第一篇：领导干部遍访贫困村贫困户工作表

领导干部遍访贫困村访谈问卷

县 乡（镇）村

访 问 者：姓名： 单位: 职务： 被访问者：姓名： 性别: 年龄：

身份（村干部或村民）： 联系电话：

访谈日期： 年 月 日

一、贫困村基本情况

（一）有自然村 个，户 人。劳动力 人，其中外出务工 人。贫困人口 户 人，贫困发生率 %。低保人口 有呢 人，其中五保户、低保户 户 人。

（二）国土面积平方公里，田 亩，土 亩，林地面积 亩，林业果园 亩，荒山荒坡 亩。主要产业，发展产业的贫困户有 户。

（三）填（“有”或“无”）村集体经济组织（即农民合作户）？如有，有 个，参加合作社的贫困户有 户，上年村级集体经济收入 元。

（四）基础设施建设情况

1、行政村到乡镇所在地是否通沥青（水泥）路？

□通 □不通 如通，有 公里。

2、有 个自然村道路硬化。

3、行政村是否有卫生室

□有 □无

4、行政村是否有文化室？

□有 □无

5、行政村是否通广播电视？

□是 □否

6、行政村是否通宽带？

□是 □否

7、没有实现安全饮水的有 户。

8、无住房或住危房的有 户。

（五）村里是否发生过以下影响社会稳定的问题？

□没有 □经济类 □安全生产类 □治安类 □刑事类 □其他

（六）驻村和结对帮扶工作开展情况

1、村里是否有驻村工作组

□有 □没有

2、驻村干部是否帮助村里拟定发展思路？

3、驻村干部是否帮助村里解决实际问题？

□是 □否

4、是否村里的所有贫困户都有干部结对帮扶？

□是 □否

如选“是”，结对干部每年来 次；如选“否”，请 有呢没有干部结对帮扶。

二、致贫原因

（七）导致本村贫困的原因（可多选）

□交通不便 □饮水困难 □社会事业落后 □用电困难 □通讯设施落后 □缺少劳动力 □缺少致富办法 □缺技术 □看病不方便 □自然灾害或突发事件 □其他

三、帮扶需求

（八）六个村到户和六个小康建设（或多选）

□结对帮扶 □产业发展 □工业化劳动 □城镇化劳动 □旅游业带动 □山地高效农业带动 □建筑建材业带动 □第三产业 □教育培训 □村组道路硬化 □产业路 □便民桥建设 □安全饮水 □生态移民搬迁 □电网升级改造 □解决电话或宽带 □村寨整治

（九）其他需求（可多选）

□村级集体经济组织建设 □学校建设 □卫生室建设 □文化室建设 □农家书屋建设 □其他

四、本村基本图片资料（与扶贫办对接上传“贵州省精准扶贫信息平台”）

4□生活 □生产 □教育 □其他

12、您家的口粮是怎么解决的？

□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济

13、您家有多少欠债

□没有 □5000元以及 □5000—10000元 □10000—20000元 □20000元以上

（三）家庭基础设施情况

14、您家吃的是什么水？（可多选）

□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

15、您家的电费是多少钱一度？

□未通电 □0.5元以下 □0.5-1元 □1-2元 □2元以上

16、您家住房的通路情况？

□没有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路 □通水泥路

17、您家的住房是什么结构？

□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 砖混房 □钢筋水泥 □危房 □其他

18、您家用什么燃料做饭（可多选）

□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他

（四）家庭成员社会保障情况

19、您家是否享受农村低保？

□没有享受 □享受了（□1人，□2人，□3人及以上）

□全部享受

20、您家人几个人参加了养老保险？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

21、您家有几个人参加了新型农村合作医疗

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（五）享受惠农政策情况

22、您家享受过哪些惠农补贴（可多选）

□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林 □培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐 □小额贴息贷款 □其他

23、如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）

□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就汪 □县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他

二、致贫原因

24、您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）

□缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法 □交通不便 □饮水困难 □家庭成员患重病或残疾 □子女上学负担重 □除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 □自然灾害或突发事件 □其他

第二篇：领导干部遍访贫困户访谈问卷

甘龙镇帮扶干部遍访贫困户访谈问卷

村 组

访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄：

民族： 身份证号： 访谈日期： 年 月 日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况

1、你家有几口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上

2、你家有几个劳动力（16-60岁）？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

3、家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人 □2人及以上（2）小 学：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中职以上：□1人 □2人及以上

4、您家有没有常年病人或残疾人？

□无 □1人 □2人 □3人及以上

5、您家有几个孩子读书？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6、您家有几人在外务工？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情况

7、您家有多少耕地和林地（按群众表示的习惯亩填写）？ □5亩以下 □5-10亩 □10亩及以上

8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上

9、您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展

□种植 □养殖 □加工（2）务工

□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（3）其他

10、您家每年总支出大约多少？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元以上

11、您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他

12、您家的口粮是怎么解决的？

□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济

13、您家有多少欠债？

第三篇：望谟县领导干部遍访贫困村访谈问卷

附件4 望谟县领导干部遍访贫困村访谈问卷

乡镇（街道)

村

访问者：

单位：

职务：

被访问者：

单位：

职务：

身份(村干部或村民)

联系电话

访谈日期：

****年**月**日

一、贫困村基本情况

(一)有自然组

个，户

人。劳动力

人，其中外出务工

人。贫困人口

户

人，贫困发生率

％。低保人口

户

人，其中五保户、低保户

户

人。

(二)国土面积

平方公里，田

亩，土

亩，林地面积

亩，林地果园

亩。荒山荒坡

亩。主要产业

，发展产业的贫困户有

户。

(三)(填“有”或“无”)村集体经济组织(即农民合作社)，如有，有

个，参加合作社的贫困户有

户，上年村级集体经济收入

元。

(四)基础设施建设情况

1.行政村到乡镇所在地是否通沥青(水泥)路?

□通

□不通

如通，有

公里。

2.有

个自然村道路硬化。

3.行政村是否有卫生室?

□有

□否

4.行政村是否有文化室?

□有

□否

5.行政村是否通广播电视?

□是

□否

6.行政村是否通通宽带?

□是

□否

7.没有达到安全饮水的有

户。

8.无住房或住危房的有

户。

(五)村里是否发生过以下影响社会稳定的问题?

□没有

□经济类

□安全生产类

□治安类

□刑事类

□其他

(六)驻村和结对帮扶工作开展情况

1.村里是否有驻村工作组?

□有

□没有

2.驻村干部是否帮助村里拟定发展思路?

□是

□否

3.驻村干部是否帮助村里解决实际问题?

□是

□否

4.是否村里的所有贫困户都有干部结对帮扶?

□是

□否

如选“是”，结对干部每年来

次：如选“否”，有

户没有干部结对帮扶。

二、致贫原因

(七)导致本村贫困的原因(可多选)

□交通不便

□饮水困难

□社会事业落后

□用电困难

□通讯设施落后 □缺少劳动力 □缺少致富办法 □缺技术

□看病不方便

□自然灾害或突发事件

□其他

三、帮扶需求

(八)六个到村到户和六个小康建设(可多选)

□结对帮扶

□产业发展

□工业化带动

□城镇化带动

□旅游业带动

□山地高效农业带动

□建筑建材业带动

□第三产业

□教育培训

□村组道路硬化

□产业路

□便民桥建设

□安全饮水

□生态移民搬迁 □村寨整治

□电网升级改造

□解决电话或宽带

(九)其他需求(可多选)

□村级集体经济组织建设

□学校建设

□卫生室建设

□文化室建设

□农家书屋建设

□其他

四、本村基本图片资料(与扶贫部门对接上传“贵州省精准扶贫信息平台”)

附件5 望谟县领导干部遍访贫困户访谈问卷

乡镇（街道)

村

组

访问者：姓名

单位

职务

被访问者：姓名

性别

年龄

民族

身份证号

访谈日期：

****年**月**日

一、家庭基本情况

(一)家庭成员基本情况

1.您家有几口人?

□1人

□2人

□3人

□4人

□5人及以上

2.您家有几个劳动力(16-0岁)?

□无

□1人

□2人

□3人

□4人及以上

3.家庭劳动力文化程度。

(1)未上学：□1人

□2人及以上

(2)小

学：□1人

□2人及以上

(3)初

中：□1人

□2人及以上

(4)高

中：□1人

□2人及以上

(5)中职以上：□1人 □2人及以上

4.您家有没有常年病人或残疾人?

□无

□1人

□2人

□3人及以上

5.您家里有几个孩子读书?

□无

□1人

□2人

□3人

□4人及以上

6.您家有几人在外打工?

□无

□1人

□2人

□3人

□4人及以上

(二)家庭收支基本情况

7.您家有多少耕地和林地(按群众表述的习惯亩填写)?

□5亩以下

□5-10亩

□10亩及以上

8.您家每年总收入大约多少(毛收入)?

□5000元以下

□5000-10000元

□10000-15000元

□15000-20000元

□20000元及以上

9.您家收入来源有哪些?(可多选)

(1)产业发展

□种植

□养殖

□加工

(2)务工

□就近务工

□县城打工

□县外省内打工

□省外打工

(3)其他

□其他

10.您家每年总支出大约多少?

□5000元以下

□5000-10000元

□10000-15000元

□15000-20000元

□20000元及以上

11.您家支出主要用于哪些方面?(可多选)

□生活

□生产

□教育

□看病

□其他

12.您家的口粮是怎么解决的?

□完全自产，够吃

□借或买一点，基本够吃

□吃国家季节性粮食救济

13.您家有多少欠债?

□没有

□5000元以下

□5000元一10000元

□10000-20000元

□20000元及以上

(三)家庭基础设施情况

14.您家吃的是什么水?(可多选)

□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

15.您家的电费是多少钱一度?

□未通电 □0.5元以下 □0.5-1元

□1-2元

□2元以上

16.您家住房的通路情况

□没有路

□通毛路(泥巴路)□通砂石路

□通水泥路

17.您家的住房是什么结构?

□无住房

□杈杈房、茅草房

□木板房

□砖混房

□钢筋水泥

□危房

□其他

18.您家用什么燃料做饭?(可多选)

□煤 □煤气 □沼气 □电

□柴

□其他

(四)家庭成员社会保障情况

19.您家是否享受农村低保?

□没有享受

□享受了(□1人，□2人，□3人及以上)

□全部享受

20.您家有几个人参加了养老保险?

□无

□1人

□2人

□3人

□4人及以上

21.您家有几个人参加了新型农村合作医疗?

□无

□1人

□2人

□3人

□4人及以上

(五)享受惠农政策情况

22.您家享受过哪些惠农补贴?(可多选)

□粮食直补

□良种补贴

□农资综合补贴

□油菜补贴

□扶贫资金

□能繁母猪补贴

□农机补贴

□退耕还林

□培训

□扶贫生态移民搬迁 □危房改造

□儿童营养餐

□小额贴息贷款

□其他

23.如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么?(可多选)

□小城镇就业 □产业园区就业

□重点景区(旅游型)就业

□县城、县城规划区就业

□自主创业

□其他

二、致贫原因

24.您认为导致您家贫困的主要原因是什么?(可多选)

□缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法

□交通不便 □饮水困难

□家庭成员患重病或残疾

□子女上学负担重

□自然灾害或突发事件

□其他

□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源

三、帮扶需求

25.您家希望得到哪些扶贫政策的支持?

(1)六个到村到户和六个小康建设

□种植

□养殖

□乡村旅游

□教育培训

□农村低保□干部结对帮扶 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □安全饮水

□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助

□提高通电质量

□硬化串寨(户)道路

□解决电话或宽带

□村寨建设

(2)其他需求

□转移就业

□小额贴息贷款

□参加合作社

□其他

四、本户基本图片资料(与扶贫部门对接上传“贵州省精准扶贫信息平台”)

附件6 望谟县领导干部遍访贫困村第一次回访问卷

乡镇（街道）

村

回访者：姓名：

单位：

职务：

被回访者：姓名：

性别：

年龄：

身份（村干部或村民）：

联系电话：

回访日期：

****年**月**日

一、驻村和结对帮扶工作开展情况

(一)村里是否有驻村工作组?

□有

□没有

如选“有”，驻村工作组是否帮助村里解决实际问题?

□是

□否

(二)是否村里的所有贫困户都有干部结对帮扶?

□是

□否

如选“是”，结对干部每年来

次；如选“否”，有

户没有干部结对帮扶。

二、受扶持情况

(三)六个到村到户和六个小康建设(可多选)

□结对帮扶 □产业发展 □工业化带动 □建筑建材业带动□城镇化带动 □教育培训 □安全饮水 □产业路

□第三产业 □生态移民搬迁 □旅游业带动 □村组道路硬化 □便民桥建设□山地高效农业带动 □电网升级改造 □村寨整治 □解决电话或宽带

(四)其他措施(可多选)

□村级集体经济组织建设

□学校建设

□卫生室建设 □文化室建设

□农家书屋建设

□其他

三、行政村发展现状

(五)本村是否已出列(脱贫)?

□是

□否

(六)有自然组

个，户

人。劳动力

人，其中外出务工

人。贫困人口

户

人，贫困发生率

％。低保人口

户

人，其中五保户、低保户

户

人。

(七)国土面积

平方公里，田

亩，土

亩，林地面积

亩，林地果园

亩，荒山荒坡

亩。主要产业的贫困户有

户。

(八)(填“有”或“无”)村集体经济组织(即农民合作社)?如有，有

个，参加合作社的贫困户有

户，上年村级集体经济收入

元。

(九)基础设施建设情况

1.行政村到乡镇所在地是否通沥青(水泥)路?

□通

□不通，如通，有

公里。

2.有

个自然村道路硬化。

3.行政村是否有卫生室?

□有

□否

4.行政村是否有文化室?

□有

□否

5.行政村是否通广播电视

□是

□否

6.行政村是否通通宽带?

□是

□否

7.没有达到安全饮水的有

户。8.无住房或住危房的有

户。

(十)村里是否发生过以下影响社会稳定的问题? □没有

□经济类

□安全生产类

□治安类

□刑事类

□其他

四、本村回访图片资料(电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台”)附件7 望谟县领导干部遍访贫困户第一次回访问卷

乡镇（街道）

村

回访者：姓名：

单位：

职务：

被回访者：姓名：

性别：

年龄：

身份（村干部或村民）：

联系电话：

回访日期：

****年**月**日

一、受扶持情况

1.您家已经得到哪些扶贫政策的支持?

(一)六个到村到户和六个小康建设

□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □教育

□培训

□村寨建设 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保

□乡村旅游

□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水

□提高通电质量 □硬化串寨(户)道路

□解决电话或宽带

(二)其他措施

□转移就业

□小额贴息贷款

□参加合作社

□其他

二、家庭发展现状

2.您家是否已经脱贫?

□是

□否

(三)家庭收支基本情况

3.您家当年总收入大约多少(毛收入)?

□5000元以下

□5000-10000元

□10000-15000元

□15000-20000元

□20000元及以上

4.您家收入来源有哪些?(可多选)

(1)产业发展

□种植 □养殖 □加工 □乡村旅游

(2)务工

□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工

(3)其他

□其他

5.您家是否还有欠债?

□有

□没有

如选“有”，还有多少欠债?

□5000元以下

□5000元一10000元

□10000-20000元

□20000元及以上

(四)家庭基础设施改善情况

6.您家现在吃的是什么水?(可多选)

□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

7.您家现在的电费是多少钱一度?

□未通电 □0.5元以下 □0.5-1元

□1-2元

□2元以上

8.您家住房现在的通路情况?

□没有路

□通毛路(泥巴路)□通砂石路

□通水泥路

9.您家的住房现在是什么结构?

□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房 □钢筋水泥

□危房

□其他

10.您家现在用什么燃料做饭?(可多选)

□煤

□煤气

□沼气

□电

□柴

□其他

(五)家庭成员社会保障改善情况

11.您家现在是否享受农村低保?

□没有享受

□享受了(□1人，□2人，□3人及以上)□全部享受

12.您家现在参加养老保险情况?

□无

□1人 □2人

□3人 □4人及以上

13.您家现在参加新型农村合作医疗情况?

□无 □部分参加(□1人，□2人，□3人及以上)□全部参加

(六)享受惠农政策情况

14.您家已享受哪些惠农补贴?(可多选)

□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □能繁母猪补贴

□油菜补贴 □扶贫资金 □农机补贴 □退耕还林

□危房改造□培训 □扶贫生态移民搬迁 □儿童营养餐 □小额贴息贷款 □其他

15.如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么?(可多选)

□小城镇就业 □产业园区就业

□重点景区(旅游型)就业

□县城、县城规划区就业

□自主创业

□其他

三、本户回访图片资料(电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台”)

第四篇：贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷

贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷

毕节

市（州）金沙 县 安底乡（镇）

村 组

访 问 者：姓名：

单位：

职务：

被访问者：姓名：

性别：

年龄：

民族：

身份证号：

访谈日期：

****年**月**日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况

1、您家有几口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上

2、您家有几个劳动力（16—60岁）？ □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

3、家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人 □2人及以上（2）小 学：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中职以上：□1人 □2人及以上

4、您家有没有常年病人或残疾人？ □无 □1人 □2人 □3人及以上

5、您家里有几个孩子读书？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6、您家有几人在外打工？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情况

7、您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）？ □5亩以下 □5—10亩 □10亩及以上

8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

9、您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展

□种植 □养殖 □加工

（2）务工

□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工

（3）其他 □其他

10、您家每年总支出大约多少？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

11、您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他

12、您家的口粮是怎么解决的？

□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济

13、您家有多少欠债？

□没有 □5000元以下 □5000元—10000元

□10000—20000元 □20000元及以上

（三）家庭基础设施情况

14、您家吃的是什么水？（可多选）

□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

15、您家的电费是多少钱一度？

□未通电 □0.5元以下 □0.5—1元

□ 1—2元 □ 2元以上

16、您家住房的通路情况？

□没有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路 □通水泥路

17、您家的住房是什么结构？

□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房

□钢筋水泥

□危房 □其他

18、您家用什么燃料做饭？（可多选）□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他

（四）家庭成员社会保障情况

19、您家是否享受农村低保？

□没有享受 享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受 20、您家有几个人参加了养老保险？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

21、您家有几个人参加了新型农村合作医疗？ □无 □1人 □2人 □ 3人 □4人及以上

（五）享受惠农政策情况

22、您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）

□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林 □培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐

□小额贴息贷款 □其他

23、如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）

□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就业 □县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他

二、致贫原因

24、您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）□缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法

□交通不便 □饮水困难 □家庭成员患重病或残疾 □子女上学负担重 □除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 □自然灾害或突发事件 □其他

三、帮扶需求

25、您家希望得到哪些扶贫政策的支持？（1）六个到村到户和六个小康建设

□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保 □新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水 □提高通电质量 □硬化串寨（户）道路 □ 解决电话或宽带 □村寨建设

（2）其他需求

□转移就业 □小额贴息贷款 □参加合作社 □ 其他

四、本户基本图片资料（与扶贫部门对接上传“贵州省精准扶贫信息平台”）

第五篇：干部遍访贫困户访谈问卷

干部遍访贫困户访谈问卷

县

镇 村 组

访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 访谈日期： 年 月 日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况 1.您家有几口人? □1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2.您家有几个劳动力(16—60岁)? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3.家庭劳动力文化程度。

（1）未 上 学： □1人 □2人及以上

（2）小 学： □1人 □2人及以上

（3）初 中： □1人 □2人及以上

（4）高 中： □1人 □2人及以上

（5）中职以上： □1人 □2人及以上 4.您家有没有常年病人或残疾人? □无 □1人 □2人 □3人及以上 5.您家里有几个孩子读书? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6.您家有几人在外打工?

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情况

7.您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）? □5亩以下 □05--10亩 □10亩及以上 8.您家每年总收入大约多少（毛收入）?

□5000元以下 □5006--10000元 □10000--15000元□15000—20000元 □20000元及以上 9.您家收入来源有哪些?(可多选)（1）产业发展

□种植 □养殖 □加工（2）务工

□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（3）其他 □其他

10.您家每年总支出大约多少?

□5000元以下 □5000--10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面?（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他 12.您家的口粮是怎么解决的?

□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济 13.您家有多少欠债?

□没有 □5000元以下 □5000元--10000元

□10000-20000元 □20000元及以上

（三）家庭基础设施情况

14.您家吃的是什么水?（可多选）

□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 15.您家的电费是多少钱一度? □未通电 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元以上16.您家住房的通路情况? □没有路 □通毛路(泥巴路)□通砂石路 □通水泥路 17.您家的住房是什么结构? □无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房 □钢筋水泥 □危房 □其他 18.您家用什么燃料做饭?（可多选）

□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他

（四）家庭成员社会保障情况 19.您家是否享受农村低保? □没有享受 □享受了(□1人，□2人，□3人及以上)□全部享受

20.您家有几个人参加了养老保险? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 21.您家有几个人参加了新型农村合作医疗? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（五）享受惠农政策情况

您家享受过哪些惠农补贴?(可多选)□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林

□培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐

□小额贴息贷款 □其他

23.如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么?（可多选）

□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区(旅游型)就业 □县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他

二、致贫原因

24.您认为导致您家贫困的主要原因是什么?(可多选)□缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法 □交通不便 □饮水困难 □家庭成员患重病或残疾 □子女上学负担重 □除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 □自然灾害或突发事件 □其他

三、帮扶需求

25.您家希望得到哪些扶贫政策的支持?（1）六个到村到户和六个小康建设

□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保 □新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水 □提高通电质量 □硬化串寨(户)道路 □解决电话或宽带 □村寨建设（2）其他需求

□转移就业 □小额贴息贷款 □参加合作社 □其他

四、本户基本图片资料

(与扶贫部门对接上传“贵县省精准扶贫信息平台”)

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