第一篇：家庭医生式服务宣传知晓率及满意度调查问卷

家庭医生式服务宣传知晓率及满意度调查问卷

1.您听说过“家庭医生式服务”吗？

A.听说过B.没听过

2.您是通过哪些途径了解到“家庭医生式服务”的？

A.新闻媒体B.网络宣传C.宣传活动D.宣传品E.医务人员

3.您知道到哪些机构可以签署《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》吗？您能说出机构名称吗？

A.知道（机构名称：）B.不知道

4.您是否愿意与社区卫生服务机构团队签署家庭医生式服务协议书？

A.愿意B.不愿意

以下为签约居民调查：

5.您签署协议书后，您的家庭医生是否给您做了家庭健康评估及个性化健康规划？

A.已做B.未做

6.您的家庭医生为您建立过健康档案吗？

A.建立过B.不清楚C.没有建立过

7.您参加过家庭医生团队组织的健康教育讲座及咨询活动吗？

A.经常参加B.参加过一次C.从未参加

8.您收到过家庭医生团队发放的健康教育材料吗？

A.收到过B.没收到过

9.请您对家庭医生服务团队的综合满意程度打分？（选一个数字）

非常不满意非常满意

（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）

10.家庭医生服务团队对您及您的家庭成员健康状况有帮助吗？（选一个数字）

无帮助非常有帮助

（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）

第二篇：家庭医生签约式服务知晓率及满意度调查问卷

家庭医生签约式服务知晓率及满意度调查问卷

1.您听说过“家庭医生签约服务”吗？

A.听说过

B.没听过

2.您是通过哪些途径了解到“家庭医生签约服务”的？

A.新闻媒体

B.网络宣传

C.宣传活动

D.宣传品

E.医务人员

F.居民区宣传栏

3.您知道到那里可以知道您的家庭医生吗？（多选）

A.中心门诊

B.居委会公示栏

C.居民楼一楼进楼处

4.您是否愿意与社区卫生服务机构签署家庭医生式服务协议书？

A.愿意

B.不愿意

5.您身体不适时首次就诊是否会首先选择社区卫生机构？

A.愿意

B.不愿意

C.根据病情

以下为已签约居民调查：

6.您签署协议书后，您的家庭医生是否给您做了家庭健康评估及个性化健康规划？

A.已做

B.未做

7.您的家庭医生为您建立过健康档案吗？

A.建立过

B.不清楚

C.没有建立过

D.以前建立过

8.您参加过家庭医生组织的健康教育讲座及咨询活动吗？

A.经常参加

B.参加过一次

C.从未参加

9.您收到过家庭医生发放的健康教育材料吗？

A.收到过

B.没收到过

10.您的家庭医生是否会经常了解您的血压、血糖情况，并会给予用药或生活方式指导？

A.经常

B.偶尔

C.从未有过

11.当您遇到社区卫生机构无法解决的问题，家庭医生是否帮助您转诊二三级医院？

A.有过

B.从未有过

12.您是否知道可以在家中上网或到服务站到XX区居民健康咨询平台（医健通）查询自己的健康档案？

A.知道

B.不知道

13.你是否知道您的家庭医生固定的门诊时间，并预约前往就诊？

A.知道，愿意

B.不知道也不愿意

C.不知道，但是愿意

14.请问您的家庭医生是谁_______________

15.请您对您的家庭医生服务的综合满意程度打分？（选一个数字）

非常不满意

非常满意

（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）

16..家庭医生服务对您及您的家庭成员健康状况有帮助吗？（选一个数字）

无帮助

非常有帮助

（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）

填写完毕，非常感谢您能配合我们完成此次调查，您的意见会是我们今后改进的方向，最后请您填写您的基本信息，谢谢！

被调查者姓名________________

调查者姓名______________

被调查者所在居委____________

调查时间________________

XX社区卫生服务中心

第三篇：居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷

居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷

为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。请问您是一位：

（1）孕产妇（2）儿童家长（5）其他（3）慢性病患者（4）老年人 服务对象知晓情况：

1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？（1）知道（2）不知道

2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选）（1）报纸（2）电视广播（3）基层医疗卫生机构宣传栏（4）社区宣传栏或告示（6）宣传单或宣传册（5）医务人员入户宣传（7）其他

3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些？（可多选）

（1）建立居民健康档案（4）儿童保健（2）健康教育（5）预防接种（3）孕产妇保健（6）慢性病管理（8）老年人管理（7）传染病和突发公共卫生事件报告和处置

4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）（1）健康体检（2）随访（3）宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：（4）免费基本公共卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）

5、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿＿

6、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务的方便程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿

7、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿

8、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分）＿＿＿＿

9、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度

（1）变得更好（2）变得稍好（（3）基本没变化（4）变得稍差5）变得更差（6）不清楚

调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡（镇、街办）＿＿＿＿村

调查人员＿＿＿＿

调查时间＿＿＿＿

第四篇：民生工程知晓率和满意度调查问卷

黟县卫生民生工程知晓率和满意度调查问卷

调查乡镇：被调查人：分值：

1、参加新农合现在个人缴费多少？

（1）10元（2）20元（3）30元

2、新农合现在门诊能报销吗？

（1）可以（2）不可以（3）不知道

3、新农合现在的最高补偿标准是多少？

（1）5万（2）8万（3）10万

4、小孩打防疫针，一类疫苗（如乙肝、卡介苗、百白破等）要收费吗？

（1）收费（2）不收费（3）不知道

5、农村孕产妇住院生小孩有多少补助？

（1）100元（2）300元（3）800元

6、婚检在哪里做？要不要收费？

（1）在医院做，要收费（2）在保健所做，不收费（3）不知道

7、得了结核病应该先到哪里去治？是否收费？

（1）在医院查治，要收费（2）在疾控中心查治，不收费（3）不知道

8、符合救治条件的晚期血吸虫病人可以免费享受多少救治费？

（1）1000元（2）5000元（3）10000元

9、你对现在乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务机构的房屋设备建设满意吗？

（1）满意（2）基本满意（3）不满意

10、你自己或亲朋好友、乡邻中有人享受了卫生民生工程的补助吗？对此是否满意？

（1）享受到，满意（2）享受到，基本满意（3）享受到，不满意享受到的项目：（4）没享受到（5）不知道（6）不满意

11、你认为我乡（镇）卫生院开展的均等化服务活动满意度为：

（1）满意（2）基本满意（3）不满意

12、你知道我县卫生民生工程的具体服务内容有几项？

（1）2项（2）3项（3）4项（4）6项

第五篇：医疗卫生服务满意度调查问卷

医疗卫生服务满意度调查问卷

1.您是否参加医疗保险？是否

2.您过去一年就医是否获得医疗保险报销？是否

3.您对现在报销费用水平满意吗？

很不满意不满意一般满意很满意

4.您对现在报销手续的便利程度满意吗？

很不满意不满意一般满意很满意

5.您过去一年是否在本院看过病？是

6.您感觉就医报销的费用水平

变低了没变化变高了说不清

7.您感觉就医费用报销的比例

变低了没变化变高了说不清

8.您感觉就医自负部分的费用水平

变低了没变化变高了说不清

9.您感觉就医药品的价格

变低了没变化变高了说不清

10.您对这次医改从总体上满意吗？

很不满意不满意一般满意很满意

11.您对医疗保险改革满意吗？

很不满意不满意一般满意很满意

12.您对基本药物制度改革满意吗？

很不满意不满意一般满意很满意

13.您对基本公共卫生改革满意吗？

很不满意不满意一般满意很满意

14.您对这家机构医疗卫生服务改革的综合满意度 很不满意不满意一般满意很满意 否