第一篇：自主实习保证书范文

机电系自主实习申请书

根据学院教学计划安排，学生第三学年顶岗实习是机电工程系所有学生必修课程之一，是学院落实国家职业教育理念和方针的重大举措。学院统一安排企业顶岗实习，为保证课程的顺利完成，及学生顶岗实习期的安全问题，机电工程系不赞成学生自主实习，考虑到有利于就业，若家庭原因可以提前安排就业，并且愿意承担顶岗实习期的相应责任，机电工程系将不反对自主安排实习。就自主实习本人及家长做出如下承诺：

1、在自主实习期间，本人财物及人身安全等由本人及家长负责；

2、在自主实习期间，本人发生的违法犯罪行为，由家长及本人承担全部责任；

3、在自主实习期间，本人保证与用人单位或企业签订用工合同，要求用人单位购买意外伤害保险、工伤保险等相关保障。发生伤害，由所在单位或企业承担保险事宜；

4、在自主实习期间，本人按照学校要求上交学习资料，完成毕业前的一切准备工作；

5、本人保证一周向班主任做一次实习工作、思想各方面汇报，确保第一时间掌握自主实习动态；

6、班级建立健全各项联系方式如电话、qq、电子邮箱等，以便及时了解学校相关通知，如考试信息、毕业相关的其他通知，自主实习人员有义务提供相关个人信息，确保学院随时联系到本人，两周不主动联系指导老师或指导老师联系不到本人的将按高校学籍管理规定予以开除学籍处理。

申请人签名：

本人联系电话：

家长签名：

家长联系电话：

年月日

第二篇：自主实习保证书

潍坊康达技工学校

****年**月**日

自主实习生家长意见暨安全保证书

本人同意____________不参加集中实习，到_______________单位进行自主实习，实习时间为

****年**月**日至

****年**月**日。愿为其实习期间的安全负全责，如有意外，与学校无关。1． 本人自觉遵守学校有关安全方面的规定；

2． 本人保证在自主实习期间，按潍坊康达技工学校的相关规定严格规范自己的行为；保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。认真实习，安全生产。不从事与实习工作无关，有损学校形象的活动；

3． 本人承诺对本人在自主实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任；

4． 本人保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与校内指导教师及班主任保持联系。自主实习期间，如学校需返校参加正常的教育教学活动，必须保证正常返校特此保证。

学生签字：

学生家长意见：（必须明确是否同意）

签字：

（盖章）

****年**月**日

本协议一式三份，本人、班主任、学院各留一份

说明：自主实习系指未参加学校统一组织实习的学生。

第三篇：校外自主实习保证书

校外自主实习保证书(精选多篇)

本人系大学学院班的，于年月——年月申请参加校外自主实习。

在外实习期间，本人愿遵守学院相关的实习责任事项，保证做到：

1.遵守国家法律、社会公德和校纪校规，遵守实习纪律，言行不损坏学校形象;

2.遵守交通法规，注意公路交通安全。

3.一切行动要服从带队教师的管理，听从带队教师的指挥;尊重实习单位的领导和指导教师;

5.不擅自到非游泳区游泳。实习期间不发生外宿、酗酒、寻衅闹事、打架斗殴等现象;

6.实习期间不擅自离开实习地点到外地游玩;

7.在实习期间，提高安全防范意识，提高自我保护能力。注意自身的人身和财物安全，防止各种事故的发生;

8.发生突发事件或重大情况应迅速及时向指导老师报告;

9.由实习接收单位负责本人实习期间的安全管理，本人向学校指定教师定期汇报实习情况;

10.本责任书安全责任的主体是本人，我应该自觉全面遵守执行有关规定;我的家长会主动配合学校对本人进行安全教育;如本人违反上述规定，所造成的后果和损失，由本人及本人家长承担安全责任;

11.本责任书经学校鉴章、学生签字后生效。有效期至学生实习结束安全返校为止;

保证人：

家 长：

日 期：

校外实习保证书

本人自愿到校外实习，并保证在实习期间遵守以下规定：

1．遵守学院有关校外实习的规定；

2．遵守实习单位的规定；

3．维护学院声誉，树立个人良好形象；

4．不许到经营性歌舞餐厅、酒吧、洗浴中心等地进行娱乐或服务；

5．定期与指导教师保持联系、沟通，如不沟通按旷课处理，每天按8学时，每周40学时计算；

6．注意人身安全，有防范及自我保护意识，如出现意外由个人承担相应责任和后果。

保证人：

年月日

实习是高等教育的重要教学环节。为使自己能顺利地完成实习任务，提高实际操作技能，我特向学院作保证，在实习期间：

1.服从校外实习指导老师和实习

单位的管理，认真学习专业知识，苦练专业技能。

2.坚决服从学院的实习安排，不擅离实习岗位。未经学院批准，不另找实习单位，如有违反，本人承担全部责任。

3.遵守国家政策，法令，不参与任何黄，赌，毒活动，不参与传销活动。严格遵守社会治安管理条例。如有违反，愿按学籍管理规定及国家有关规定接受严肃处理。

4.在实习过程中，坚持文明作业和安全操作，若本人在实习期间因违规操作引发安全事故，自行承担责任。

5.在实习过程中，保证严格遵守实习单位的纪律和管理规定，接受实习单位指导人员的教育和工作安排，若违反单位和规定，受到处罚，一切责任由自己负责。

6.服从管理，团结同学，同事，定期与学院保持联系，按要求返校参加学院安排的活动。

7.在实习中做到刻苦学习，任劳任怨，勤奋敬业，认真配合学院和实习单位做好实习成绩评定和考核工作。

保证人：

班级：

手机：

家长签名：

家庭电话：

年 月 日

本人系级专业毕业生，经与单位联系，定与年月日至年月日前去该单位进行毕业实习暨毕业论文工作。

为了确保我院毕业生离校外出实习、应聘、工作期间的安全，严格学院与毕业生之间的责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及有关政策文件精神，结合本人的实际情况，特向学院作如下安全保证：

一、本人在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及规章制度，不做任何违纪违法的事情。

二、在离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防护措施，保证自身的安全，如出现意外，一切后果自己承担。

三、以一名合格的大学毕业生的标准严格要求自己，遵守学校的规章制度，不作出任何有违校规校纪的言行，在外树立我校的良好形象。

四、经常与学院保持联系，若需更换实习或工作单位必须及时向原实习或工作单位和学院报告，并告知学院新的实习或工作单位及联系方式。

五、严格按照学院的时间安排自己的毕业论文进度，保证在规定时间内完成论文试验及撰写工作，并如期回学校进行答辩。

六、本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学院对此概不负责。

七、本保证书一式两份，院、学生本人各执一份。

保证人：

学生家长：

年 月 日

校外实习安全保证书

本人系级专业毕业生，经与单位联系，定与年月日至年月日前去该单位进行实习。

为了确保我院学生校外实习期间的安全，严格学院与学生之间的责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及有关政策文件精神，结合本人的实际情况，特向学院作如下安全保证：

一、本人在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及规章制度，不做任何违纪违法的事情。

二、在离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防护措施，保证自身的安全，如出现意外，一切后果自己承担。

三、以一名合格的大学生的标准严

格要求自己，遵守学校的规章制度，不作出任何有违校规校纪的言行，在外树立我校的良好形象。

四、经常与学院保持联系，并告知学院所在实习或工作单位的联系方式。

五、严格按照学院的时间安排自己的实习任务，保证在规定时间内完成实习工作，并如期回学校进行答辩。

六、本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学院对此概不负责。

七、本保证书一式两份，院、学生本人各执一份。

保证人：本人联系方式:

学生家长：家长联系方式:

年月日

第四篇：校外自主实习保证书

本人系大学学院班的，于年月——年月申请参加校外自主实习。

在外实习期间，本人愿遵守学院相关的实习责任事项，保证做到：

1.遵守国家法律、社会公德和校纪校规，遵守实习纪律，言行不损坏学校形象;

2.遵守交通法规，注意公路交通安全。

3.一切行动要服从带队教师(指导教师)的管理，听从带队教师(指导教师)的指挥;尊重实习单位的领导和指导教师;

5.不擅自到非游泳区(塘、水库、江河)游泳。实习期间不发生外宿、酗酒、寻衅闹事、打架斗殴等现象;

6.实习期间不擅自离开实习地点到外地游玩;

7.在实习期间，提高安全防范意识，提高自我保护能力。注意自身的人身和财物安全，防止各种事故的发生;

8.发生突发事件或重大情况应迅速及时向指导老师报告;

9.由实习接收单位负责本人实习期间的安全管理，本人向学校指定教师定期汇报实习情况;

10.本责任书安全责任的主体是本人，我应该自觉全面遵守执行有关规定;我的家长会主动配合学校对本人进行安全教育;如本人违反上述规定，所造成的后果和损失(包括人身伤害事故)，由本人及本人家长承担安全责任;

11.本责任书经学校鉴章、学生签字后生效。有效期至学生实习结束安全返校为止;

保证人：

家 长：

日 期：

第五篇：自主实习保证书

自主实习保证书

在社会一步步向前发展的今天，保证书不再是罕见的东西，保证书的具体保证内容一般是用分项的方式一条条地列出的。相信许多人会觉得保证书很难写吧，以下是小编整理的自主实习保证书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

作为自主实习学生的家长，本人同意子女同学自主实习，我已熟知相关的实习规定，了解学生的实习单位，同意学生的自主实习安排，并督促其完成实习任务。我保证自主实习期间发生的安全责任事故及所产生的所有费用(包括通讯费、交通费、食宿费等)均由学生本人和家长承担，学院不承担任何责任和费用。

家长签字：

________年____月____日

作为自主实习学生，我已熟知相关的实习规定，将认真完成各项实习任务。保证实习期间发生的安全责任事故及所产生的费用由本人承担，按时返校参加学习考试，完成毕业设计任务，按时上交《毕业实习手册》。

学生签字：

________年____月____日

本人同意xx不参加集中实习，到xx单位进行自主实习，实习时间为年月日至年月日。愿为其实习期间的安全负全责，如有意外，与学校无关。

1.本人自觉遵守学校有关安全方面的规定;

2.本人保证在自主实习期间，按潍坊康达技工学校的相关规定严格规范自己的行为;保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。认真实习，安全生产。不从事与实习工作无关，有损学校形象的活动;

3.本人承诺对本人在自主实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任;

4.本人保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与校内指导教师及班主任保持联系。自主实习期间，如学校需返校参加正常的教育教学活动，必须保证正常返校特此保证。

保证人：XXX

XXXX年XX月XX日

为适应教学改革的发展，实现教学方式的多样化，________________________学院同意学生到校外有关单位完成毕业实习和毕业设计阶段的学习任务。为规范校外毕业实习、毕业设计形式，确保顺利完成学校的教学任务，特制定本协议。________学院_______班________学生同意以下管理条例：

1.本人书面申请、经指导教师和研究所同意学院批准，到校外_______________(单位)进行①毕业实习/②毕业设计/③专业实习，在此期间，自觉遵守毕业实习、专业实习、毕业设计所在单位的一切规章制度(包括劳动制度和保密制度等)。

2.毕业实习、专业实习、毕业设计期间，与毕业实习、专业实习、毕业设计所在单位或其它第三方引起的纠纷，由学生本人自己负责，学院不承担任何责任。

3.毕业实习、专业实习、毕业设计期间，因在校外引起的人身安全问题，由学生本人自己负责，学院不承担任何责任。

4.学生必须根据各专业规定要求按时到校注册，否则按学校规定处理。

5.自觉遵守中国计量学院科技学院的有关规定，按学校毕业实习、专业实习、毕业设计的要求，提交开题报告、课题中期进展情况报告、实习日志、实习周记、实习报告及毕业设计论文等。

6.本人遵守学院的规定，按时回校参加毕业设计答辩，否则成绩按零分计。外出实习期间，应每一周主动向校内指导老师联系并汇报设计进展状况，按系规定定期回校接受检查或汇报。

7.期间所涉及的差旅费等由本人自理或由用人单位报销，学院不承担任何费用。

8.对违反学校规定者立即中止校外毕业设计或毕业实习，并视情况给予纪律处分。

9.本保证书一式三份，本人自己、学院、单位各执一份，经本人和担保人(家长)签字、盖章后有效。

本人签字(盖章)：

担保人签字(盖章)：

单位盖章：

日期： 年 月 日

本人系 大学 学院 班的，于 年 月—— 年 月申请参加校外自主实习。

在外实习期间，本人愿遵守学院相关的实习责任事项，保证做到：

1、遵守国家法律、社会公德和校纪校规，遵守实习纪律，言行不损坏学校形象。

2、遵守交通法规，注意公路交通安全。

3、一切行动要服从带队教师（指导教师）的管理，听从带队教师（指导教师）的指挥。尊重实习单位的领导和指导教师。

5、不擅自到非游泳区（塘、水库、江河）游泳。实习期间不发生外宿、酗酒、寻衅闹事、打架斗殴等现象。

6、实习期间不擅自离开实习地点到外地游玩。

7、在实习期间，提高安全防范意识，提高自我保护能力。注意自身的人身和财物安全，防止各种事故的发生。

8、发生突发事件或重大情况应迅速及时向指导老师报告。

9、由实习接收单位负责本人实习期间的安全管理，本人向学校指定教师定期汇报实习情况。

10、本责任书安全责任的主体是本人，我应该自觉全面遵守执行有关规定。我的家长会主动配合学校对本人进行安全教育。如本人违反上述规定，所造成的后果和损失（包括人身伤害事故），由本人及本人家长承担安全责任。

11、本责任书经学校鉴章、学生签字后生效。有效期至学生实习结束安全返校为止。

保证人：

家 长：

日 期：

为适应教学改革的发展，实现教学方式的多样化，xx学院同意学生到校外有关单位完成毕业实习和毕业设计阶段的学习任务。为规范校外毕业实习、毕业设计形式，确保顺利完成学校的教学任务，特制定本协议。xx学院xx班xx学生同意以下管理条例：

1.本人书面申请、经指导教师和研究所同意学院批准，到校外xx(单位)进行①毕业实习/②毕业设计/③专业实习，在此期间，自觉遵守毕业实习、专业实习、毕业设计所在单位的一切规章制度(包括劳动制度和保密制度等)。

2.毕业实习、专业实习、毕业设计期间，与毕业实习、专业实习、毕业设计所在单位或其它第三方引起的纠纷，由学生本人自己负责，学院不承担任何责任。

3.毕业实习、专业实习、毕业设计期间，因在校外引起的人身安全问题，由学生本人自己负责，学院不承担任何责任。

4.学生必须根据各专业规定要求按时到校注册，否则按学校规定处理。

5.自觉遵守中国计量学院科技学院的有关规定，按学校毕业实习、专业实习、毕业设计的要求，提交开题报告、课题中期进展情况报告、实习日志、实习周记、实习报告及毕业设计论文等。

6.本人遵守学院的规定，按时回校参加毕业设计答辩，否则成绩按零分计。外出

实习期间，应每一周主动向校内指导老师联系并汇报设计进展状况，按系规定定期回校接受检查或汇报。

7.期间所涉及的差旅费等由本人自理或由用人单位报销，学院不承担任何费用。

8.对违反学校规定者立即中止校外毕业设计或毕业实习，并视情况给予纪律处分。

9.本保证书一式三份，本人自己、学院、单位各执一份，经本人和担保人(家长)签字、盖章后有效。

保证人：

日期：XX年XX月XX日

根据学院教学计划安排，学生第三学年顶岗实习是机电工程系所有学生必修课程之一，是学院落实国家职业教育理念和方针的重大举措。学院统一安排企业顶岗实习，为保证课程的顺利完成，及学生顶岗实习期的安全问题，机电工程系不赞成学生自主实习，考虑到有利于就业，若家庭原因可以提前安排就业，并且愿意承担顶岗实习期的相应责任，机电工程系将不反对自主安排实习。就自主实习本人及家长做出如下承诺：

1、在自主实习期间，本人财物及人身安全等由本人及家长负责;

2、在自主实习期间，本人发生的违法犯罪行为，由家长及本人承担全部责任;

3、在自主实习期间，本人保证与用人单位或企业签订用工合同，要求用人单位购买意外伤害保险、工伤保险等相关保障。发生伤害，由所在单位或企业承担保险事宜;

4、在自主实习期间，本人按照学校要求上交学习资料，完成毕业前的一切准备工作;

5、本人保证一周向班主任做一次实习工作、思想各方面汇报，确保第一时间掌握自主实习动态;

6、班级建立健全各项联系方式如电话、qq、电子邮箱等，以便及时了解学校相关通知，如考试信息、毕业相关的其他通知，自主实习人员有义务提供相关个人信息，确保学院随时联系到本人，两周不主动联系指导老师或指导老师联系不到本人的将按高校学籍管理规定予以开除学籍处理。

保证人：

日期：20xx年XX月XX日

本人 系 级 专业毕业生，经与 单位联系，定于 年 月 日至 年 月 日前去该单位进行毕业实习工作。

为贯彻落实学院的安全管理有关规定，确保我们的生命和财产安全，维护学院的教育教学秩序，维护自主实习单位的工作管理秩序，进一步明确责任，根据国家有关法律、法规及学院的相关文件要求，在自主实习期间，特签订此安全保证书：

1.本人自觉遵守学校及学院有关安全方面的规定;

2.本人保证在自主实习期间，按兰州职业技术学院的相关规定严格规范自己的行为;保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。认真实习，安全生产。不从事与实习工作无关，有损学校形象的活动;

3.本人保证对本人在自主实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的`后果负完全责任;

4.本人保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及辅导员保持联系。自主实习期间，如学校需返校参加正常的教育教学活动，必须保证正常返校。

家长签字：

学生签字：

年 月 日

为适应教学改革的发展，实现教学方式的多样化，________________________学院同意学生到校外有关单位完成毕业实习和毕业设计阶段的学习任务。为规范校外毕业实习、毕业设计形式，确保顺利完成学校的教学任务，特制定本协议。________学院_______班________学生同意以下管理条例：

1.本人书面申请、经指导教师和研究所同意学院批准，到校外_______________(单位)进行①毕业实习/②毕业设计/③专业实习，在此期间，自觉遵守毕业实习、专业实习、毕业设计所在单位的一切规章制度(包括劳动制度和保密制度等)。

2.毕业实习、专业实习、毕业设计期间，与毕业实习、专业实习、毕业设计所在单位或其它第三方引起的纠纷，由学生本人自己负责，学院不承担任何责任。

3.毕业实习、专业实习、毕业设计期间，因在校外引起的人身安全问题，由学生本人自己负责，学院不承担任何责任。

4.学生必须根据各专业规定要求按时到校注册，否则按学校规定处理。

5.自觉遵守中国计量学院科技学院的有关规定，按学校毕业实习、专业实习、毕业设计的要求，提交开题报告、课题中期进展情况报告、实习日志、实习周记、实习报告及毕业设计论文等。

6.本人遵守学院的规定，按时回校参加毕业设计答辩，否则成绩按零分计。外出

实习期间，应每一周主动向校内指导老师联系并汇报设计进展状况，按系规定定期回校接受检查或汇报。

7.期间所涉及的差旅费等由本人自理或由用人单位报销，学院不承担任何费用。

8.对违反学校规定者立即中止校外毕业设计或毕业实习，并视情况给予纪律处分。

9.本保证书一式三份，本人自己、学院、单位各执一份，经本人和担保人(家长)签字、盖章后有效。

本人签字(盖章)：担保人签字(盖章)：单位盖章：日期： 年 月 日

本人已完成在校期间的理论课学习，将自主联系单位进行实习。在此，本人承诺遵守以下有关规定：

1、实习期间，我将严格遵守学校和实习单位的各项规章制度和劳动纪律。

2、服从实习单位领导、实习指导老师和学校的管理，严格遵守《荆楚理工学院师范生实习守则》，明确实习目的，端正实习态度，保证完成实习任务。

3、实习期间的工作时间按有关行业规定执行。实习期间，保证与实习单位员工及其他实习生保持良好工作关系。

4、穿着打扮符合实习单位对员工仪表仪容的要求，并符合学生身份。

5、保持与学校及实习指导教师的联系，按照规定时间及时向学院上交实习报告和实习鉴定册。

6、学生本人、学生家长承诺对学生本人在自主实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任。

7、遵守国家法律法规，明辨是非。如发生违法违纪行为，后果由本人自负。

8、学生本人保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及辅导员保持联系，因通讯不畅产生的一切后果由学生本人负责。

学生本人（签字）： 本人联系方式：

学生家长（签字）： 家长联系方式：

本人系大学学院班的，于xx年xx月—xx年xx月申请参加校外自主实习。

在外实习期间，本人愿遵守学院相关的实习责任事项，保证做到：

1、遵守国家法律、社会公德和校纪校规，遵守实习纪律，言行不损坏学校形象；

2、遵守交通法规，注意公路交通安全。

3、一切行动要服从带队教师（指导教师）的管理，听从带队教师（指导教师）的指挥；尊重实习单位的领导和指导教师；

4、不擅自到非游泳区（塘、水库、江河）游泳。实习期间不发生外宿、酗酒、寻衅闹事、打架斗殴等现象；

5、实习期间不擅自离开实习地点到外地游玩；

6、在实习期间，提高安全防范意识，提高自我保护能力。注意自身的人身和财物安全，防止各种事故的发生；

7、发生突发事件或重大情况应迅速及时向指导老师报告；

8、由实习接收单位负责本人实习期间的安全管理，本人向学校指定教师定期汇报实习情况；

9、责任书安全责任的主体是本人，我应该自觉全面遵守执行有关规定；我的家长会主动配合学校对本人进行安全教育；如本人违反上述规定，所造成的后果和损失（包括人身伤害事故），由本人及本人家长承担安全责任；

10、本责任书经学校鉴章、学生签字后生效。有效期至学生实习结束安全返校为止；

保证人：

家长：

日期：

经学生本人申请，学生家长同意，学生所在系审核，批准 班 同学到 进行为期()周的自主实习，自主实习学生保证书。为明确责任、避免纠纷，经学生所在系、学生本人及家长共同协商，三方自愿达成如下承诺：

第一条 学生本人及家长保证所提交的《学生自主分散实习申请表》中，学生信息、实习单位信息、实习内容安排等所填写信息真实可靠，并保证在上述单位自主实习。如有不实，本人愿意承担一切后果。

第二条 学生本人保证在自主实习期间，按《亳州师范高等专科学校学生管理规定》和《亳州师范高等专科学校非师范学生专业实习的管理规定》的规定严格规范自己的行为;保证遵守实习所在单位的工作制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度，保证书《自主实习学生保证书》。认真实习，安全生产。不从事与实习工作无关，有损学校形象的活动。

第三条 学生本人、学生家长承诺对学生本人在分散实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任，并与学校或本系无关。

第四条 学生本人保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及辅导员保持联系。不论何种原因，一旦中止实习，保证及时返校办理相关手续。保证按时返校。

第五条 学校建议学生本人购买自主实习期间人身意外伤害保险。

第六条 本承诺书有学生本人、学生家长签字同意及学生所在系盖章后方可生效。

第七条 本承诺书一式两份，学生所在系及学生本人各执一份。

本人联系方式： 电话：

学生本人(签字)： 年 月 日

学生家长(签字)： 年 月 日

学生所在系(盖章)： 年 月 日

本人同意子女xx同学自主实习，本人将积极协助学校做好以下工作：督促子女按时完成实习任务;加强子女遵纪守法教育;加强子女的安全教育;保证子女的人身安全;子女在实习期间的一切安全问题及所产生的费用由本人承担。

保证人：

日期：20xx年XX月XX日