协商选择鉴定机构委托声明

申请人：石亚卷，女，1986年12月6日生，汉族，自由职业，住陕西省西安市郭杜中祝村南结222号,身份证号码为:

被申请人：中国人寿财产保险股份有限公司西安中心支公司，所在地西安市高新区工商银行大楼10楼。

申请人石亚卷与被申请人中国人寿财产保险股份有限公司西安中心支公司机动车交通事故纠纷，因需要相关鉴定机构出具鉴定意见，故经双方协商一致，双方同意在陕西省高级人民法院入库的鉴定中心中选择鉴定机构：

1、陕西佰美司法鉴定中心£

2、陕西中金司法鉴定中心£

3、陕西正义司法鉴定中心£

申请鉴定事项:

误工期评定£

护理期评定£

后续治疗费评定£

伤残评定

£

营养期评定£

其他评定：

声明：申请人与被申请人知悉共同委托鉴定机构鉴定相关事项的法律后果，并自愿接受鉴定结论约束，该声明出自当事人真实意思表示。

申请人：

被申请人：

时间:

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