2022年XX市医疗保障基金监管工作方案

医保基金监管是维护社会和谐稳定的重大民生问题、政治问题。为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2022】1号）精神和《XX省医疗保障局转发国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》的文件要求，结合我市实际，制定本工作方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持贯彻落实新发展理念，坚持稳中求进工作总基调，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，强化忧患意识、底线思维，加强监督。进一步完善制度建设，健全协调机制，提升监管能力，聚焦监管重点，把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒强化医保基金监管。压实监管责任，堵塞制度漏洞，夯实医保基础工作，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。

二、工作目标

（一）持续强化日常监管。

完善日常监督检查工作机制，统筹

行政、经办和第三方力量，实现日常稽核、自查自纠和抽查复查”三个全覆盖”。各县（市、区）医保局制定年度工作计划，统筹好全

年基金监管工作，2022年6月中旬前完成辖区内医疗机构自查自纠工作，市医保局将于10月底前对各县（市、区）保部门检查定点医药机构的情况进行抽查复查，省医保局于11月底开展的对我市情况进行复查抽查。

（二）加大综合监管力度。

继续会同公安、卫生健康部门，聚焦专项整治重点领域和重点内容，执法科牵头组织开展一次打击欺诈骗保专项整治行动。重视欺诈骗保案件行刑衔接工作，加强重大案件的查办会商，充分发挥医保基金监管的专业性和公安机关侦查手段的权威性优势。做好行纪衔接工作，严格按照国家医保局关于向纪检监察机关移送医保基金监管中发现问题线索的范围和移送要求，做好与纪检监察机关的沟通对接和协同配合，并及时将移送问题线索作为欺诈骗保要情上报。

（三）加大欺诈骗保的惩处力度。

用足用好《医保基金使用监管管理条例》，依法依规惩处医保领域的违法违规行为。4月份以宣传贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点开展医保基金监管集中宣传月活动，做到宣传、培训全覆盖，确保条例落地见效，迅速提高全市医保系统依法行政能力和水平。

（四）加大案件曝光力度。

按照依法依规、实事求是、公开公平公正、”应曝尽曝”的原则，加大对欺诈骗保典型案例的曝光力度。执法科积极配合做好国家和省医保局的重大案件查办工作，积极配合国家和省飞行检查，落实后续处理工作。各县（市、区）医保部门要

落实要情报告制度，及时主动上报要情，依托新闻媒体和医保部门官网、微信公众号等渠道，加大案件曝光力度，持续强化对医保违法违规行为的震慑效应。

三、主要任务

（一）治理重点

对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；对基层医疗机构，重点查处挂床住院、虚计费用、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

针对定点零售药店，重点查处盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员”监守自盗”、”内外勾结”等行为。

（二）实施步骤

根据国家和省医保局通知要求，结合实际情况，专项治理总体分三个阶段：

第一阶段，明确方案，4月10前完成。各县（市、区）要开展以宣传贯彻《医保基金使用监管管理条例》为重点的医保基金监管宣传月活动，制订统一的专项治理工作方案，并报XX市医疗保障局备案。

第二阶段，自查自纠，6月底前完成。（自查自纠数据起止数据为2021年5月1日至2022年5月31日），自查结束后，两类机构（医保经办机构、定点医药机构）要向所在地医保部门书面报送自查报告。市医保经办机构（市社保局）和各县（市、区）医保局开展专项治理自查工作情况，6月底前要上报市医保局。

第三阶段，抽查复查和专项治理，12月底前完成。规划财务和基金监管科通过购买第三方服务或邀请财政、审计、卫健、市场监督等部门共同参与等方式开展对两类机构（医保经办机构、定点医药机构）进行抽查复查。执法科将对国家和省移交的线索、群众举报和第三方核查违规问题较多的定点医药机构进行专项治理行动。同时请新闻媒体参加，提高复查透明度。

四、工作措施

一是落实举报奖励措施。

根据《XX市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。

二是完善举报投诉管理。

规范举报处理流程、线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。

各级医保部门经研判后要对有价值线索逐一建立台账，认真核查，甄别真伪，限时办结，按要求报告。

三是推动行政监管体系建设。

建立健全行政执法公示制度；建立健全基金监管执法全过程记录制度；建立健全基金监管重大执法决定法制审核制度等三大制度。

各县（市、区）要结合机构改革，建立健全行政执法监管体系。要做好事权职责划分，明确市、县各级行政监管职权范围。要理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充，形成合力。要充实行政监管队伍，保障必要的行政执法力量和执法手段。规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。

四是全面开展业务培训。

统筹制定基金监管培训计划，2022年对规划财务和基金监管队伍开展一次轮训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等业务培训和交流，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力，为开展专项治理和监督检查奠定基础。

五是强化协议管理。

采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100％初审。

六是提升智能监控质量和效率。

不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。积极推广互联网＋视频监控，稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。

七是完善内控机制。

加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。各县（市、区）要制定检查方案，对辖区内经办机构全面开展内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范，各项制度是否健全，岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。

八是推进综合监管，促进部门联动。

各县（市、区）要加强协调沟通，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。加强信息交流，建立”一案多查”、”一案多处”制度。对疑似违规违法案件，要积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，要及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的，及时移

送司法机关。

五、几点要求

（一）加强组织领导。

各县（市、区）医疗保障部门要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，确保2022年基金监管任务圆满完成。要实行基金监管”一把手”负责制，主要负责同志亲自抓，加强统筹谋划和工作调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保监管工作顺利开展。

（二）建立绩效评价体系。

根据省局打击欺诈骗保绩效评价体系，建立本部门的评价体系（已检查数、追回基金数量、处理医药机构数量和质量等为考核重点的打击欺诈骗保绩效评价体系）.开展日常和定期执法督察工作。强化激励问责，对工作任务完成好的部门和个人给予表扬；对工作落实不力、慢作为、不作为的给予批评、约谈、通报；对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追究相关人员责任。

（三）加强信息报送。

各县（市、区）要加强信息统计和报送工作，按照省医保局要求上报统计数据，切实提高信息报送质量和时效性。实行要情报告制度，对已查处的涉案金额需移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，须于案件办结或移交公安机关后一周内，将发现过程、违法违规事实、处理结果、处理依据等有关情况报告市局，其他重要情况随时报送。

（四）开展飞行检查。

国家、省、市医保局将不定期通过飞行检查督促指导各地工作。各县（市、区）接到飞行检查通知后，要严肃工作纪律，积极主动配合，并按要求完成飞行检查后续查处工作。