定远县总医院静脉溶栓患者家属或组织知情同意记录

姓名:

性别:

年龄:

岁

科别:

床号:

住院号:

主要诊断：急性ST段抬高型心肌梗死

发病时间：

****年**月**日

时

分，梗死部位:，目前血压

/

mmHg

拟执行治疗名称：静脉溶栓；溶栓药物：尿激酶

急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉内血栓，血流中断，导致心肌坏死。静脉溶栓是是急性ST段抬高型心肌梗死早期重要的抢救措施，能够有效减少心肌坏死。静脉溶栓大约有70%左右机会开通闭塞血管，恢复心肌供血。

经详细询问病史及体检、检查确定无下列情况：

1.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

2.颅内肿瘤。

3.近期（2-4周）有活动性内脏出血。

4.未排除主动脉夹层。

5.入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。

6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。

7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏。

8.近期（＜3周）外科大手术。

9.近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

静脉溶栓主要存在下列风险：

1.溶栓剂过敏。

2.重要脏器出血，包括脑出血、消化道出血及其他重要内脏出血等，严重时可以危及生命。

3.再灌注心律失常包括各种快速、缓慢性心律失常，严重时可以危及生命。

其他情况：急性心肌梗死常常合并有心律失常，严重者可以导致死亡，与静脉溶栓治疗无关。心脏破裂、心力衰竭、心源性休克等为急性心肌梗死常见并发症，与静脉溶栓治疗无关。

我已了解静脉溶栓可能的益处和风险，并愿意承担风险。

签名：

与患者关系：

日期：

****年**月**日

谈话医师签名：

日期：

****年**月**日