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《煤矿事故典型案例汇编》
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阳煤职教中心（党校）安培部编
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前 言
本书对阳煤集团202_年到202_年发生的顶板、通风、瓦斯、放炮、机电、运输等45起典型事故案例进行了汇编。每起事故一般由事故经过、事故原因、事故教训、防范措施和事故点评五部分组成，参加培训人员应牢记血的教训，珍爱生命。在工作中，务必强化“红线意识”，牢固树立“三个敬畏”，认真贯彻各项管理制度，落实各项安全责任。
本书可作为阳煤集团煤矿主要负责人、管理人员、工程技术人员、职工等人员的培训教材。
本书由阳煤集团安全技术培训中心组织编写，在编写过程中得到了阳煤集团副总经理、安监局局长杨乃时等领导的大力支持，受到集团公司安监局，生产技术部、机电动力部、通风部、地质测量部、职教部的大力支持和帮助，在此表示衷心感谢！
限于编者水平及资料的局限性，恳请使用本书的老师和学员批评指正。
典型事故案例汇编
编审委员会
主
任：杨乃时
副主任：翟治红 马宏福
武学刚
路永胜
付书俊
边俊国
成员：王华平
王宝军
李建生
高寿旺
王文华
李文斌
苏宇亮
聂建国
主
编：王华平
王宝军
编
审：李文斌
王文华
苏宇亮
许东明
张世登
穆素祥
赵金晶
典型事故案例汇编
目录
第一章 顶板事故................................1 第一节 新元公司“2.19”顶板事故................1 第二节 长沟公司“11.8”顶板事故................2 第三节 元堡公司“2.15”顶板事故................3 第四节 新景公司“11.4”顶板事故................5 第五节 二矿“5.16”顶板事故....................6 第六节 一矿“9.15”顶板事故....................8 第七节 石港公司“3.26”顶板事故................9 第八节 宏厦一建“1.10”顶板事故...............10 第九节 二矿“7.22”顶板事故...................10 第二章 瓦斯事故...............................11 第一节 三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故....................12 第二节 寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故............15 第三节 新景公司“10.26”瓦斯窒息事故......................16 第四节 宏厦一建“5.5”瓦斯窒息事故..........................17 第五节 新景公司“6.19”煤与瓦斯突出事故................19 第六节 寺家庄公司“1.7”瓦斯爆炸事故......................20 第七节 五矿“5·20”违章放炮事故...............................22 第八节 赵家分区“5·13”煤与瓦斯突出事故..............23 第三章 机电事故...............................25 第一节 一矿“2.16”机电事故.........................................25 第二节 新景矿“2.27”电弧伤人事故.............26 第三节 新景矿“12.7”弧光短路伤人事故........26 第四节 五矿广场站6KV母线短路事故..............28 第五节 发供电分公司“9.5”触电、高坠事故.......29
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第四章 运输事故...............................30 第一节 三矿“7.19”运输事故.........................................30 第二节 新景矿“10.23”运输事故...................................30 第三节 三矿“11.11”运输事故.......................................31 第四节 三矿“3.30”运输事故.........................................32 第五节 新元公司“6.25”运输事故.................................32 第六节 石港公司“8.26”运输事故.................................34 第七节 二矿“9.4”运输事故...........................................34 第八节 宏厦一建“9.25”运输事故.................................35 第九节 三矿 “1·14”运输事故.....................................36 第十节 一矿“10.2”运输事故.........................................37 第十一节一矿“5.29”运输事故........................................37 第五章 水害和火灾事故.........................39 第一节 伟峰煤业“7.31”透水事故.................................39 第二节 开元公司“11.21”瓦斯燃烧事故......................40 第三节 长沟公司“7.24”火灾事故.................................40 第六章 选煤厂事故.............................42 第一节 二矿“1.30”事故.......................42 第二节 二矿“10.17”事故......................43 第三节 二矿“3.12”事故.......................43 第七章 其它事故...............................44 第一节 二矿“10.31”安装事故.......................................44 第二节 二矿“1.20”拆架崩伤事故.................................45 第三节 五林井“5.26”重伤事故.....................................46 第四节 开元公司7·30事故.............................................47 第五节 新景矿“7.16”起吊事故........................................47 第六节 二矿“3.29”事故....................................................50
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第一章 顶板事故
第一节 新元公司“2.19”顶板事故
一、事故经过
202_年2月19日早六点班，新元公司综采一队出勤53人。跟班队长李某和工长苏某对当班工作任务作了具体安排。人员到达310101工作面后，跟班队长李某、跟班安监员梁某巡查时都发现了56#到58#支架处的顶板不好，需要维护，但都没有及时安排处理。按照班前会的安排先在进风顺槽放顶。中午13点左右，跟班队长李某安排工长苏某带人对工作面56#---58#液压支架处的顶板进行维护。当时该处的空顶较高，苏某在未采取临时支护等安全措施的情况下，爬到支架上用木头构顶支护顶板，姜某和朱某负责给支架上的苏某递送木料，崔某等人负责往工作面运送木料。在姜某、朱某给苏某递了三根木料的时候，55#—58#架处煤帮空顶处发生塌顶，冒落下来的煤和矸石将姜某全身埋住，同时埋住了朱某的双腿。跟班队长李某等立即赶来组织人员把姜某抢救出来，姜某在送往医院抢救途中死亡。
二、事故原因
1、工作面构顶时没有采取临时支护等防范措施，操作人员违章进入煤帮空顶区作业，是造成事故的直接原因。
2、现场管理混乱，没有严格按照《作业规程》和技术措施组织生产，作业现场发现隐患没有及时处理，是造成事故的主要原因。
3、安全生产责任制、干部下井跟班带班制度落实不到位，安全教育和培训不力，工人安全保护意识差，是发生事故的重要原因。
4、业务部门对现场安全监督检查不到位，作业现场存在违章行为不能及时予以制止或消除，是造成这起事故的又一重要原因。
三、事故教训
工长苏某未执行敲帮问顶，在未进行临时支护的情况下带头违章进入空顶区作业，是对自己，对员工生命的不负责任。因此首先要通过加强职工岗位操作、规程措施和安全知识的培训学习，提高职工的自保互保安全意识和岗位操作技能水平，增强对安全隐患的认识，才能真正做到正规操作，安全操作。
这起事故反映出个别队干、安监员等基层管理人员明知工作面有重大隐患，却不在现场把关，导致工长带头违章，引发事故。因此要严格按照各种规章制度履行职责，执行跟班巡查和走动式管理，把握工作面现场的重点，难点，发现安全隐患及时决策、组织处理，并对实施过程进行监督管理，制止违章作业。
四、防范措施
1、人员进入煤帮作业前，必须支设可靠的临时支护，严禁空顶作业。
2、落实现场管理人员的跟班带班职责和隐患排查制度，重点抓好关键和安全薄弱环节的跟班管理。
3、加大对员工安全教育和岗位操作技能培训力度，提高员工安全意识和操作技能。
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4、加强监管部门对施工现场的监督管理力度，杜绝违章指挥，违章作业的现象。
五、事故点评
1、思想认识不到位。班前的安全预想工作安排不细，预想不周，加上现场操作人员安全意识淡薄，未意识到冒顶区的危险程度，对违章作业视而不见，忽视了安全隐患对自身安全构成的危险，自保互保意识差，蛮干，图省事。
2、技术管理不到位。构顶措施贯彻执行不到位，作业人员未掌握操作标准和程序，构顶前未检查煤壁及顶帮情况，也未及时采取有效的临时支护措施，存在随意性，盲目性。
3、现场管理不到位。跟班队干班前会虽然做了安排，但下井进入工作面后未及时安排处理冒顶区域，造成冒顶区顶板空顶时间长，加剧了煤壁的塑性破碎程度，为后面的事故埋下了伏笔；处理重大隐患没有跟班队干和安监员现场监督指挥和把关，当班工长在未进行敲帮问顶和采取临时支护的前提下，带头进入空顶区违章作业。
第二节 长沟公司“11.8”顶板事故
一、事故经过
202_年11月8日八点班，长沟公司采煤队出勤38人。工长雷某安排周某带领杜某、冯某在工作面回进风退锚放顶。到达回风落山后，发现密柱以里三排钢带顶板完整未退锚。周某安排冯某观察顶板，他和杜某在第二排密柱煤帮侧回掉一根单体柱，在第一排密柱煤帮侧回掉两根单体柱，并将回下的单体柱分别支设在第一排密柱以里第二、三排钢带下。10时左右，周某叫杜某送液，冯某在密柱外观察顶板，自己进入落山开始退锚。11时25分，在退完4个φ15.24mm锚索锁具（（落山侧第一排钢带的3个和第二排钢带巷帮的1个），准备安退锚器退第一排钢带的第一根φ17.8mm锚索时，突然发生冒顶，落山侧冒落区的碎矸涌出将周某埋压，抢救过程中又发生二次流矸，待12时03分周某被救出来时已窒息死亡。
二、事故原因
1、违章进入落山退锚放顶，被涌出的矸石埋压窒息，是造成事故的直接原因。
2、上一班违反作业规程要求，没有“先退锚、后回柱”，而是只回柱不退锚，形成2.4米长的悬顶，是造成事故的主要原因。
3、作业人员安全意识淡薄，现场隐患没有得到足够重视，是造成事故的重要原因。
4、队组劳动用工安排不合理，由参加工作未满一年的新工人负责现场安全监护，也是造成事故的一个重要原因。
三、事故教训
1、零点班未按照回采程序操作，只回柱不退锚放顶，造成落山悬顶，留下隐患。周某未严格按照作业规程在新旧密柱间进行退锚放顶，违章进入密柱以里退锚造成事故。其余两人没有制止违章，安全意识淡薄，自保互保不到位。
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2、在实际工作中，指挥生产的管理干部要对出现的隐患认识到位，巡查到位，发现违章行为要及时制止，不能抱有侥幸心理。对于重大隐患要盯在现场采取有效措施进行处理。
四、防范措施
1、继续强化操作要领、事故案例和作业规程的学习，进一步提高员工的操作技能，增强他们的安全防范意识，做到正规操作。
2、根据生产工序的要求，合理调配班组岗位用工，关键工序、关键岗位一定要安排足够的有实践经验的工人担任，防范因新工人多，技术岗位人员缺乏造成的安全隐患。
3、强化各级安全生产管理人员的安全责任落实，加强隐患排查整改力度，及时发现、整改生产作业现场安全隐患。
五、事故点评
1、本起事故我们可以看出，假如上一班按照作业规程要求退锚放顶，就不会形成2.4米长的悬顶，也不会有周某的密柱以里退锚；假若现场操作人员在操作过程中，能够按照《作业规程》要求不进入切顶密柱以里作业，这起事故就不会发生；假若当班队干、工长、安全员或是在场的其他人员，只要有一个人出来制止周某的违章行为，这起事故同样能够避免。
2、在实际工作中，从基层领导到操作人员有相当一部分人习惯了、干惯了，明知故犯违章，还有的经验少，技术素质差，瞎干胡干，很容易造成事故。从这起事故警示我们，安全意识、操作技能的学习培训力度还需加强，要想不违章，首先得学习正规作业的规范和程序。自保、互保、联保的意识也是建立在对隐患的认知基础上的。
3、安全管理的各项制度还没有真正落到实处，跟班队干、安全员以及安监员没有盯住薄弱环节，安全监督不到位。
第三节 元堡公司“2.15”顶板事故
一、事故经过
202_年2月15日八点班，元堡公司综采队出勤23人，班前会由党支部书记王某主持，安排当班主要工作是加强工作面两端头维护，搞好质量标准化，并强调了各工种的安全注意事项。随后当班人员于7点10分入井，8点整在工作面交接班后，工长葛某安排支架工、机组工机尾调架，其他人员清煤搞标化。10：30分开始机组从60架往前开始割煤，机组拉了一次机头后约12点50分，葛某发现进风端头顶板压力增大，有下沉现象，随即指挥李某、段某等8人进行维护。在打起第一架维护棚的时候，葛某发现支柱支设不合格，要求重新支设，在回撤原棚梁下最后两根柱时顶板突然垮塌，将段某、李某、葛某三人掩埋。经过全力抢救，事故最终造成葛某、李某死亡，段某受伤。
二、事故原因
1、在维护顶板时，没有严格执行“先支后回”的规定，临时支护强度不够且质量不高，是造成事故的直接原因。
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2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，施工作业规程及安全技术措施未及时变更支护形式，未采取加强支护措施，是造成事故的主要原因。
3、进风顺槽巷道超高，在超前支护难度大、顶板管理困难的情况下，未研究并采取针对性的技术措施，是造成事故的重要原因。
4、员工安全意识不强、安全培训教育不到位，未研究相应的技术措施，也是造成事故的一个原因。
三、事故教训
工长葛某对顶板隐患判断不准，且维护顶板也未严格按照规程措施执行，导致发生事故。因此，人员维护顶板前首先要在可靠的支护下操作，先支后回，保证退路畅通，并且操作期间必须设有经验的专人观察顶板。
四、防范措施
1、在维护顶板前，必须打好临时支护，并严格执行“先支后回”的规定，保证退路畅通。
2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，必须及时制定安全技术措施变更支护，明确安全操作注意事项。
3、加强基层干部及员工的岗位操作技能、安全培训力度，转变干部员工观念，提高现场管理水平和操作技能。
五、事故点评
1、认识上不到位。该工作面是元堡矿的第一个生产工作面，对地质条件、顶板、煤层特性认识不充分，元堡矿地质条件相对复杂，一是断层非常发育，落差较大，断层面附近层理节理紊乱复杂，顶板破碎；二是局部顶板有分化现象，顶板整体性差，强度低，自承载能力弱；三是煤层厚度大，原来设计的锚索未锚固在稳定层位，支护效果差，没有引起重视。
2、技术管理不到位。规程措施对于超前及端头支护的形式和要求方面，存在漏洞。一是超前支护和端头支护没有进行强度校核；二是现场顶板条件发生变化后，没有明确相应的措施；三是对于端头支护规程中没有规定采用交错跨溜抬棚支护。
3、现场管理不到位。一是这起事故发生前，顶板的压力就比较大，属于明显的隐患，但是没有引起各级管理人员的足够重视，没有及时采取加强支护措施；二是违章指挥和违章作业，没有执行“先支后回”的
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要求；三是安全监督不到位，现场安全监管人员没有盯住薄弱环节。
第四节 新景公司“11.4”顶板事故
202_年11月4日10时20分，山西新景矿煤业有限责任公司80204综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡。直接经济损失贰佰点五万元（200.5万元）。
一、事故经过
202_年11月4日零点班，新景公司采煤工区综采三队当班出勤17人。跟班队干张某和工长李某到工作面进行了检查后，安排各岗位正常开机。7:30将机组开到65#架（前滚筒）时，在63#架处的记录工刘某发现工作面56#架—60#架煤帮塌顶，随后告知队长苏某和工长李某安排停机，组织工作面作业人员和维护回、进风人员从回风往工作面运料进行顶板维护。
8:30分备好构顶材料后，队长苏某和工长李某现场指挥从56#架往机尾方向构顶维护顶板。分别在57#、58#、60#、61#架上用锚链各穿一根单体柱作为固定梁，然后，对57#、58#、60#和61#架进行蓬顶。
10时，将4架支架蓬好顶后，开始对59#、60#架进行蓬顶，先在59#架下固定好锚链，由宋某和刘某站在59#架和60#之间面向煤帮进行构顶，王某站在59#架下给宋某和刘某递板木，就在构顶过程中，从59#架顶板滚下1.2×1.0×0.9的矸石，王某躲闪不及被矸石压住，随后，队长苏某和李某立即指挥现场人员用单体柱顶开矸石，将王某救出后进行急救，在护送上井途中死亡。
二、事故原因
1、构顶时，人员违章站在空顶处作业，是造成事故的直接原因。
2、队长、跟班队干、工长现场指挥生产均未按构顶措施组织施工，是造成事故的主要原因。
3、员工自保互保意识不强，队组现场安全管理混乱，对员工违章作业未及时制止，盲目作业，是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、维护顶板时，现场指挥者必须严格按措施组织施工，要及时制止员工违章空顶作业。
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2、跟班队干、工长、安监员负责本班的安全隐患排查，发现事故隐患，须立即采取相应措施，防止事态扩大。
四、防范措施
1、生产队组处理顶板事故时，必须按照规程措施相关规定严格执行，维护顶板时，人员必须站在支架完好地点进行作业，严禁空顶作业。
2、生产队组要学习规程措施和顶板管理有关规定，使每位员工认识到顶板管理的重要性，真正吸取事故教训。
3、各队组安排工作必须先安排安全工作，现场有隐患时先排除隐患再组织生产。
五、事故点评
1、新景公司“11.4”采煤顶板事故是一起发生在靠近煤壁附近的局部冒顶。工作面56—60架冒顶片帮，片帮最大深度为1m，冒落高度约为4.5m。分析认定事故性质为责任事故。
2、现场安全管理不到位。工长、安全员对员工违章作业未及时制止。
3、技术管理不到位。队长、技术员（跟班队干），现场指挥生产未按措施组织施工。
4、区队领导对日常安全管理、员工安全培训和员工的不正规操作教育不到位。
第五节 二矿“5.16”顶板事故
202_年5月16日，阳泉煤业（集团）股份有限公司二矿西四尺区71310综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失为壹佰零伍万捌仟圆整（105.8万元）。
一、事故经过
202_年5月16日四点班，西四尺区综三队当班出勤16人。班前会上，队长安排跟班对干带领本班人员到71310工作面先过构造，然后打眼放炮。因71310工作面处于过陷落柱构造期间，队长强调了有关安全注意事项，打眼时要进行敲帮问顶，必须打贴帮柱。跟班队干苏某也强调了工作面过构造打眼放炮及各个岗位的安全注意事项。
作业人员到达71310工作面。苏某安排出矸割煤过构造。约19时30分，一共割3刀煤，把上班放炮松动的矸石割完后便停止割煤，机组停在机尾处，随后闭锁机组和工作溜。
苏某安排现场作业人员对91#-101#液压支架之间构造打眼放炮，在91#至101#液压支架下方构造岩壁打贴帮柱。打完贴帮柱后，苏某安排两组人员从工作面构造两边开始打眼。苏某带田某、刘某领一组从91#液压支架往机尾方向打炮眼，副工长王某带魏某和王某（死者）一组，从101#液压支架往机头方向打眼。副工长王某三人在施工5#炮眼过程中，魏某站在电缆槽上操作风钻，副工长王某站在溜槽和100#液压支架底座之间，手抓汽腿和风管协助魏某打钻，王某（死者）先是按眼，待钻杆进入煤壁后又站在齿轨上手扶钻机协助魏某操作钻机。约20时10分，钻杆钻进煤壁0.3m左右，此时，在距顶板0.9m的煤壁处掉落一块900×500×550mm大小的矸石，矸石将王某砸倒在齿轨上，脚伸到刮板输送机里，头靠在电缆槽上，冒 6
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落的大块矸石挤压在胸前。当时，王某脸朝上，头朝向采空区方向，脚朝向煤壁方向。
副工长王某和魏某立刻喊其他人过来救人，跟班对干苏某和其他作业人员赶来后，搬开王某身上的矸石，当时王某意识清楚、能说话。约20时20分苏某打电话汇报了西四尺调度，并组织当班人员用担架把王某抬到车场坐人车上井。21时王某被救升井，21时10分送至阳煤集团第三医院，17日0点12分经医院抢救无效死亡。
二、事故原因
1、工人在贴帮柱数量严重短缺且敲帮问顶工作不严不细的情况下施工炮眼，被滚落的矸石砸中胸部至死，是造成事故的直接原因。
2、作业现场安全管理混乱，作业人员未严格执行规程措施，工作面临时支护不到位，是造成事故的主要原因。
3、各级管理人员走动巡查不力，对工作面过陷落柱构造安全控制重点重视不够，未能及时发现和排查现场事故隐患，是事故发生的重要原因。
4、安全教育培训不够，作业人员现场安全意识淡漠，麻痹大意，自保互保意识不强，防范能力差，是事故发生的重要原因。
三、事故教训
1、现场施工人员必须严格执行安全技术措施，增强安全意识，严格正规操作。
2、各级管理人员必须严格落实各项安全生产责任制和岗位责任制，加强对矿重点区域的现场监督和检查，加强安全控制重点的管控，严格执行现场隐患排查制度。
四、防范措施
1、现场作业应严格按照规程措施规定执行，正规操作，杜绝违章指挥和违章作业。
2、强化各级安全管理人员岗位责任制的落实，严格走动巡查，加强现场隐患排查，确保安全检查不留死角、不留盲点，动态解决现场隐患。
3、强化职工安全教育和培训，提高员工安全操作素质和自保互保意识，增强安全防范能力，确保生产作业安全。
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五、事故点评
1、二矿“5.16”采煤顶板事故是一起发生在地质构造破坏带附近的局部冒顶。分析认定事故性质为责任事故。
2、未严格执行规程措施，工作面临时支护不到位，造成事故发生。
3、跟班队干、安监员现场安全监督检查不到位，没有及时发现和制止违章行为。
4、区队领导对职工正规操作要求不严，安全管理和对职工安全教育培训工作不到位。
5、矿、区、队对71310工作面过构造安全监督检查不到位。
第六节 一矿“9.15”顶板事故
一、事故经过
202_年9月15日，一矿掘进二队在8809尾巷施工，跟班队干周某到达工作面后，发现巷道顶板压力大，有网包，于是周某组织工人进行处理。处理过程中，周某让工长杜某用综掘机截割头挑起网包，自己则用钻杆将活矸捅漏。随后又让工人魏某、张某去煤头抬锚索钻准备补打锚索。此时，巷道顶板突然冒落，将魏某和正在补打帮锚杆的穆某埋压致死。
二、事故原因
1、顶板破碎产生网包后，现场人员处理网包没有由外向里逐排进行，顶板冒落将作业人员埋压致死，是造成事故的直接原因。
2、现场处理网包没有安排专人观查顶板情况，没有把危险区域的作业人员撤出，安全防护意识不强，是造成事故的主要原因。
3、隐患排查治理工作不到位，未及时处理巷道顶板隐患，是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、处理顶板隐患必须由外向里逐排进行。
2、处理顶板隐患必须安排专人观查顶板情况，安全退路必须畅通，并且危险区域严禁有其他作业人员。
3、严格落实隐患排查制度，发现隐患必须制定措施及时处理。
四、防范措施
1、要加强生产过程中的地质预测预报工作，做到及时发现、及时汇报、及时处理。
2、加强顶板管理，在遇到顶板破碎带时，现场作业必须有跟班领导指挥，并安排有经验的工人密切观察顶板的动向，严格按规程、措施作业。
3、维修巷道时，在架设好临时支护的前提下，严格执行由外到里、逐排进行的原则。
4、强化作业规程和专项措施的编制、审核工作，规程和措施内容要全面具体，具有针对性、及时性和可操作性。
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五、事故点评
1、发生事故的巷道支护强度不够，锚索排距偏大，造成顶板出现网包。按集团公司规定，15煤上层巷道，锚索排距不大于1.6米，而现场排距为3.2米，违反了集团公司规定。
2、处理顶板隐患时，没有安排专人观察顶板情况，没有撤出危险区域的作业人员，并且没有在网包下支设临时支护，造成冒顶伤人。
3、工人魏某和张某经过岗前培训，明知空顶作业的危险性，但没有拒绝跟班队干周某的违章指挥，造成魏某被埋压。
#第七节 石港公司“3.26”顶板事故
一、事故经过
202_年3月26日，石港公司开拓队在15108高抽巷施工。零点班工长岳某安排李某、刘某负责在茬岩打注锚杆和打进度眼。茬岩留有4米多的空顶，在还未支设临时支柱的情况下，李某和刘某往空顶下拉钻机和管路，做打锚杆前的准备工作，期间顶板突然出现离层，掉落一块岩石，将二人埋压致死。
二、事故原因
1、作业人员在没有支设临时支护，没有进行敲帮问顶的情况下，违章进入空顶区，顶板掉矸把人埋压致死，是造成事故的直接原因。
2、跟班队干没有落实隐患排查制度，没有及时处理茬岩的隐患，是造成事故的主要原因。
3、队组没有执行正规循环作业，没有及时支护顶板，茬岩空顶距超过规定，是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、作业人员不能进入空顶区作业，打锚杆前必须严格执行敲帮问顶制度，并支好临时支护。
2、必须严格落实隐患排查制度，发现隐患必须及时处理。
3、严禁放起身炮，放完炮必须及时支护，茬岩空顶距不能超过规定。
四、防范措施
1、规范个人操作行为，强化现场管理。本起事故暴露出个人违章行为仍然是安全管理的重点，各级干部职工要严格落实责任制，加强职工应知应会知识培训，强化现场管理，举一反三，深刻汲取事故教训。
2、严格执行规定，及时消除隐患。加强重点部位、关键工序的安全指挥和监督检查，严格执行集团公司的有关管理要求的规定，及时排查和消除隐患。对不能认真履行职责的干部和特殊岗位人员，要严肃追究责任。
3、开掘队组必须加强临时支护管理，必须保证临时支护装置安全可靠。
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4、每个班的跟班队干都要认真组织好生产，保证生产安全有序，严禁放起身炮，放完炮必须及时支护。
五、事故点评
1、队组没有坚持正规循环作业，四点班放了两次炮，放完第一炮后没有及时支护就又放了第二炮，造成茬岩处空顶距超过规定。
2、队组违章放起身炮，放起身炮一是顶板不能及时支护，空顶时间长，容易离层，二是残炮、瞎炮不能及时处理，为下一班留下重大安全隐患。
3、跟班队干接班后应先进行隐患排查工作，发现隐患及时处理。
4、工人安全意识不强，打锚杆前，应严格按照规程要求进行敲帮问顶和支设临时支护，严禁空顶作业。
5、班组安全员没有在日常工作中起到安全把关作用，默许违章操作行为；安监员现场监督检查不力，为操作人员违章蛮干提供了可乘之机，现场隐患得不到即时发现和消除。
第八节 宏厦一建“1.10”顶板事故
202_年1月10日，宏厦一建矿建二分公司71队在五矿赵家回风立井施工过程中，发生一起顶板事故，造成一死一伤。
一、事故经过
202_年1月10日，五矿赵家分区回风立井施工的矿建工程第二项目部71队零点班，当班出勤14人。跟班副队长任某对当班人员做了具体分工并安排当班任务放炮、出矸、平底、脱模、打混凝土。
凌晨1时50分井下放炮后，跟班副队长任某、当班安监员（兼瓦检工）岳某等6人开始下井扫盘，处理井帮危岩，处理完毕后凌晨2点35分开始出矸、平底。
凌晨到4时30分左右时已出矸平底13罐。由于抓岩机有一片叶片插销脱落，班长吴某（死者）、安全员王某（伤者）、张某、周某四人蹲在靠风筒帮位置开始安装插销及抓岩机叶片。约5时，一块2.2m×2.2m×0.6m的大块矸石从距底板1.2米高处片帮落下，将正在安装抓岩机叶片插销的吴某、张某、王某压在石头下。在一旁的周某立即联系跟班副队长任某、技术员陈某等人组织抢救。先将王某救出升井送往阳煤集团总医院，随后抢救吴某。由于压在吴某身上的矸石较大、较重，技术员陈某安排人员用液压千斤支起矸石救出吴某，立即升井送往五矿医院，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、放炮后作业人员对井壁检查不细，更帮不彻底，没有发现存在的离层的岩石和片帮隐患，空帮作业没有及时采取措施，发生片帮伤人，是造成事故的直接原因。
2、作业规程中没有明确临时支护的形式，现场空帮作业、各级技术管理把关不严是造成事故的主要原因。
3、现场安全管理、监督检查，以及员工的互保联保不到位是造成事故的一个重要原因。
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4、宏厦一建及矿建第二分公司各级分管领导管理、监督检查、安全教育均不到位，工程监理和项目法人单位没有严格履行安全监管责任，也是造成事故的一个重要原因。
三、事故教训
这起事故告诉我们，小隐患如溃坝的蚁穴管通，大隐患如吃人的猛虎饿狼。小隐患处理不好就可能酿成大祸，大隐患发现不了可能会殃及员工生命。作为现场施工领导、安监人员一定要把发现隐患、处理隐患作为重要职责，严密现场监控，防患于未然，为员工创造一个安全的施工环境。
四、防范措施
1、宏厦一建所有矿建施工作业地点全部停产整顿，自查隐患、完善作业规程及安全技术措施。
2、科学决策立井施工工艺，明确立井施工过程中的临时支护的形式，完善安全技术措施。
3、宏厦一建对各分公司工地要重新修订审批《作业规程》和安全技术措施。
4、加强各级的安全宣传教育及对职工的安全知识和正规操作的再培训，提高职工的安全自保互保意识。
5、严格执行敲帮问顶制度，明确专人对井帮更帮监护。
五、事故点评
1、宏厦一建“1.10”掘进顶板事故是立井围岩片帮造成的，分析认定事故性质为生产责任事故。
2、技术管理不到位。《五矿后备区赵家风井回风立井作业规程》中对临时支护形式的规定模棱两可，形成现场空帮作业。该规程汇编过程不严不细，审批把关不严。
3、现场管理不到位。现场人员对井帮检查不细，没有发现和及时消除离层片帮隐患，空帮作业没有及时采取措施。
4、安全教育培训不到位。职工的安全自保互保意识不强。
第九节 二矿“7.22”顶板事故
202_年7月12日13时42分，二矿丈八区掘四队在施工81007内错尾过程中，发生一起顶板事故，造成2人死亡。
一、事故经过
二矿丈八区掘四队掘进81007内错尾巷，在遇到陷落柱前已掘进674m，采用锚杆、锚索、金属网、钢带联合支护。
掘进工作面在7月12日遇到陷落柱。7月14日0点班陷落柱段冒落8.5m长、宽3.2m、3—7m高。队里编制了冒落段的支护补充措施。7月15日开始在冒落段套支棚距0.8m的梯形铁棚。截止7月22日8点班，陷落柱往外支设单棚4架，无炭柱段共支设对棚12架。
7月22日8点班，丈八区掘四队出勤28人。班前会由队长王俊义主持召开，安排跟班队干尚某带领4人在81007内错尾巷的第12架棚上方蓬顶。下井接班后，尚某根据现场情况安排高某往棚梁上面放板木，另外两名工人在棚下递板木。13时42分，顶板冒落将正在进行蓬顶作业的高某、宋某埋压，2人经抢救无 11
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效死亡。
二、事故原因
1、作业人员维护处理冒顶巷道时，违章在空顶下向梯形棚上蓬顶，顶板再次冒落将作业人员埋压，是造成事故的直接原因。
2、在处理冒顶过程中，采取的措施针对性不强，没有相应的强化监督检查措施，现场维护顶板指挥和作业人员经验不足，技术素质不高，没有按规定安排有经验的工人进行监护，是造成事故的主要原因。
3、掘进工作面在遇到地质破碎带时，采取的技术措施不合理，支护形式选择不当，仍采用锚杆锚索支护，且没有改变支护参数，造成7月14日巷道顶板大面积冒落（7.0米*3.0米），是造成事故的重要原因。
4、安全教育培训不够，作业人员安全意识淡薄，自保互保意识不强，防范能力差，是造成事故的重要原因。
5、岩性探测和矿压观测等基础性工作缺失，也是造成事故的重要原因。
三、防范措施
1、加强顶板管理工作，在通过地质破碎带时及时采取加强支护措施，保证支架与顶帮之间的空隙塞紧、背实，彻底消除顶板事故隐患。
2、强化重点区域的现场监督和检查，加强临时支护，严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业。
3、严格规程措施编制审批，及时对工作面顶板进行离层监测和锚固力试验，指导队组采取针对性加强支护措施。
4、强化教育和培训工作，增强安全防范意识，提高人员素质，杜绝违章指挥和违章作业。
四、事故点评
二矿的这起事故，使集团公司安全状况更加严峻，事故反映出规程措施编制审批、干部现场履行职责、隐患排查信息系统运作、管理技术人员技能素质、员工安全意识和正规操作行为等方面存在的诸多问题，这也是近年来安全事故暴露出的共性问题。集团公司要求各单位以这起事故为鉴，结合事故案例警示教育活动的开展，举一反三，吸取教训，防止类似事故发生。
第二章 瓦斯事故
第一节 三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故
202_年8月14日12点35分，山西阳泉煤业（集团）有限责任公司三矿裕公井扩二区南六正、副巷发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡，2人受伤，直接经济损失246万元。
一、事故经过
202_年8月13日下午，三矿分管采煤的副总工程师李×了解到扩二区南六第十三横贯剩3.3米掘透，次日八点班排放K7210切巷瓦斯大约需要半个班时间。为准备15日探放裕公井扩二区K7208尾巷积水，李×安排通风区防尘队队长李××14日八点班下探放水钻机，安排裕公井机电副主任高××派人，排完瓦
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斯后接火、试钻。
14日0时10分，南六第十三横贯掘透。
14日早6时，针对第十三横贯掘透的情况，通风区班前会上，区长尹××安排裕公井K7210切巷排瓦斯有关事宜，计划1个小时排完瓦斯，让防尘队队长李××乘9时30分的车下钻机。散会后，通风四队队长杨××安排7人八点班到十三横贯打板墙、二十五横贯排放切巷瓦斯；防尘队队长李××安排13人运输、安装切巷的探放水钻机。
调度站碰头后，相关队组相继召开班前会，对八点班的工作任务和安全注意事项进行安排部署，综掘四队安排11人到十三横贯进行补支护、清煤，二十五横贯清煤、连接设备和调试。机电队安排2人负责给钻机接线；准备队安排8人到南六，其中5人检修风管和连接水管，2人在副巷检修信号线，技术员1人在几个作业点之间巡查。除上述通风区21人、裕公井21人外，到南六工作的还有安监处1名安监员和生产技术科协调钻机安装工作的技术员1人，在南六正副巷作业的人员分属7个队组（单位）。
9时40分左，通风四队王××在十三横贯处看见通风四队修护工刘××（遇难者）等人正在搬运作板墙的材料。1小时后，王××到达二十五横贯，队长杨××（遇难者）等人已经在K7210工作面切巷口打开栅栏，准备排放瓦斯。
10时55分，准备队尹××等5人处理完破损风管后，离开南六，副工长李××（遇难者）、电工范××（遇难者）2人留在副巷检修信号线，技术员赵××（遇难者）巡查。
11时左右，防尘队副队长周××（遇难者）带人将钻机、钻杆等设备运到切巷口，等待排放瓦斯后，将钻机安装到切巷里，为第二天探放水做准备。30分钟后，防尘队工长杨××等8人离开南六，周××等5人继续等待。
11时50分左右，现场人员开启28KW局扇排放切巷瓦斯。12时35分，南六副巷发生瓦斯爆炸。
二、事故原因
1、K7210准备工作面切巷从 8月8日切巷停工停风后至8月14日已封闭六天，积存大量高浓度瓦斯。在排放切巷瓦斯过程中，未按规定控制瓦斯浓度，再加上人工控制风筒“三通”排放瓦斯的不均衡性，致使南六副巷风流瓦斯浓度达到爆炸界限。在该区域作业的准备队两名电工违章操作，带电检修信号电缆时，接线盒产生短路火花，引发瓦斯爆炸。这是造成事故的直接原因。
2、排放瓦斯没有严格执行停电、撤人、设警戒的规章制度。现场有多个队组同时作业，缺乏统一协调的调度指挥，工作程序紊乱，信息不畅通，各自为阵，是造成事故发生和扩大死亡人数的主要原因。
3、“一通三防”安全责任制不落实，管理制度不健全，安全第一思想树立不牢，职工安全教育不够，未处理好安全与生产的关系，重生产，轻安全，抢进度，思想麻痹松懈，是造成事故严重后果的重要原因。
三、事故教训
1、按规定排放K7210准备工作面切巷内的瓦斯至少需要3个小时以上。但当班从11点50分开始排放，13
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到12点35分发生事故时，仅用45分钟就基本排完切巷内瓦斯。由于超限排放瓦斯，致使南六副巷内风流瓦斯浓度超过规定，若干区段内达到爆炸界限，为瓦斯爆炸提供了重要条件。
2、排放瓦斯是一项危险度相当高的工作，必须事先切断电源。但是，有关人员无视安全生产有关规定，排放瓦斯时竟然没有断电，电工带电作业产生火花引爆瓦斯。
3、集团公司总经理赵石平分析指出，矿井内工作地点排放瓦斯必须事先撤离人员，这是矿井安全工作常规。但“8.14”瓦斯爆炸事故发生前，现场存在“多国部队作战”的现象。多个队组同时在排放瓦斯危险区域作业，没有统一的协调指挥，顾此失彼，现场管理混乱，为事故最终发生埋下了隐患。如果撤离与瓦斯排放无关的人员，伤亡人数即可降至最低。
四、防范措施 1、8月15日上午，阳煤集团立即召开了由公司所属单位主要负责人参加的安全紧急会议，通报了事故情况，提出了防止事故和保证矿区稳定的11条具体措施。
2、从8月15日开始，三矿全矿停产整顿，其它矿除部分采煤队为保证民用瓦斯继续生产外，其余生产队组一律进行了停产整顿。
3、阳煤集团董事长、总经理、各副总经理带领安监、生产、机电、通风等部室负责人分赴六个矿，重点对井下安全隐患和“一通三防”薄弱环节进行了督察,同时集团公司成立三个安全整顿督察组，深入各单位，对安全反思活动和井下现场整改情况进行了全面督察。4、9月2日，集团公司董事长、总经理亲自主持安全大会，要求全公司迅速开展“安全教训大反思、安全工作大整改、安全扛旗大讨论”的活动，并对开展安全生产整顿和强化“一通三防”现场管理工作进行安排部署，各矿由副总以上领导带队，组织拉网式安全大检查，对井上井下查出的工程质量问题和安全隐患进行整改。在现场检查整改的同时，层层召开安全反思会，查找思想差距和管理漏洞；认真组织员工结合“8·14”事故开展安全讨论和培训，制定个人安全生产保证；生产技术部门对现行的作业规程、安全技术措施组织全面复审和完善；各矿对加强领导值班指挥、干部跟班上岗、抓“三违”指标考核等方面进行明确规定；开展领导干部、通风管理人员《煤矿安全规程》和集团公司《通风瓦斯管理实施细则》的再学习、再培训。
5、进一步严格事故的追查分析处理制度，规定对发生轻伤的生产队组全队停产整顿；发生重伤的井区，全井区停产整顿；发生1人死亡事故的，全矿停产整顿。重伤以上的事故，由公司安监局牵头组织，按照“四不放过”原则进行扩大分析，对在“一通三防”方面严重违章指挥和严重违章作业的人员一律开除，永不再重新录用。
6、四季度全公司围绕“安全”这个中心工作以班队为单位、以现场为落脚点、以程序化和制度化为内容，制定出到年底以前的安全保证措施，努力实现井上井下、生产辅助、方方面面安全生产无事故，及早摆脱事故的阴影，扭转安全生产的被动局面。
五、事故点评
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“8.14”瓦斯爆炸事故是阳煤建企以来最大的一起瓦斯爆炸事故。这是阳煤历史上最大的一次事故，也是性质最为恶劣的一次事故。事故惊动了全国，把几代阳煤人努力的成果——全煤系统瓦斯治理的一面旗帜、25年未发生重大瓦斯事故的业绩中断了，阳煤集团的声誉受到了极大的损害。
阳煤集团对瓦斯治理工作一直是高度重视的，先后制定了一系列的通风瓦斯管理规章制度，并不断修订完善了《通风瓦斯管理实施细则》。只要落实到位，事故完全可以避免。
按规定排放瓦斯必须停电、撤人、设警戒，并控制浓度排放。但是有关人员无视排放瓦斯的有关规定，事故现场，多工种交叉平行作业、违章带电作业、排放瓦斯“一风吹”，终于酿成大祸。
“8.14”瓦斯爆炸事故暴露出从部分领导到现场操作人员对瓦斯的危害性淡漠了，对瓦斯治理的重视程度弱化了，在“一通三防”管理上也时紧时松，时好时坏，有规章不落实，有制度不贯彻，有措施不执行。
第二节 寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故
202_年6月10日5时17分，寺家庄公司井下南一盘区15201进风副巷综掘工作面发生一起较大煤与瓦斯突出事故，死亡4人，直接经济损失人民币200万元。
一、事故经过
202_年6月10日零点班，综掘三队15人和通风队2人（一人为跟班瓦检员，一人为放炮员）于零点30分到达15201进风副巷掘进工作面。当班工长何某和瓦检员等检查工作面符合安全条件后，何某安排了当班工作任务。在补打了两个卸压孔、16根锚杆和打了10个炮眼后开始放震动炮。3时40分进行第二个循环放炮。4时40分开始用综掘机刷邦出煤。5时17分发生煤与瓦斯突出，4名矿工被煤炭埋压，全部遇难。
二、事故原因 1、15201工作面进风副巷掘进头靠近地应力大、瓦斯富集的向斜轴部，掘进机刷帮作业引发了煤与瓦斯突出，是造成事故的直接原因。
2、现场施工人员对瓦斯地质构造认识不清，矿防突管理及技术人员对掘进遇地质构造后没有及时制定针对性防突措施，仍按原有防突措施执行，未能消除突出危险，是造成事故的主要原因。
3、领导对执行防突措施不够重视，防突监管责任落实不到位，对掘进揭露地质构造后未能及时上报分析，盲目施工，赶时间、抢任务，是造成事故的重要原因。
三、防范措施
1、要建立健全防突管理制度和各级岗位责任制，建立健全目标考核体系。
2、要建立区域性防突技术体系，始终坚持防突工作“区域防突措施先行，局部防突措施补充”的原则，做到“不掘突出头，不采突出面”。
3、必须构建适合防突工作需要的可靠通风系统，包括通风设施，通风构筑物局部通风和采掘工作风量充足，通风系统优化等方面。
典型事故案例汇编
4、要建立健全突出矿井培训体系。培训对象包括矿级领导干部、中层领导干部和基层工人。通过培训，提高全体职工安全意识和保安能力。
5、寺家庄煤矿要认真汲取这起事故的沉痛教训，深刻反思。要认真贯彻落实国家关于安全生产的一系列法律、法规，始终坚持安全生产方针，严格遵守依法办矿秩序，防止类似事故发生，确保社会和谐稳定。
6、要建立健全防突工作的组织体系。设立负责防突地质的副总工程师，协助总工程师完成防突地质方面的工作，建立专门的防突办公室，专门负责防突工程设计，防突工程施工监理，防突工程的验收，消除突出危险性评价；专门负责各类抽放工程的施工，防突预测和效果检验，负责防突技术参数的测试和防突技术档案管理等工作。
四、事故点评
寺家庄公司15201进风副巷掘进头已靠近向斜轴部，该区域为瓦斯富集区，地应力集中，突出危险性增大。矿防突管理部门和技术人员并没有及时研究制定针对性的防突措施，防突监管责任落实不到位。
现场对突出煤层没有严格执行两个“四位一体”综合防突措施，存在员工对煤与瓦斯突出的机理、规律、预兆和瓦斯地质构造认识不够，经验不足等问题。局部防突管理不到位，采取的措施未能有效消除突出危险，造成煤与瓦斯突出。
第三节 新景公司“10.26”瓦斯窒息事故
一、事故经过
202_年10月2日，新景公司芦北进风井由于罐笼改造需要将入风量下调，系统调改方案得到集团公司批复后，封闭了15煤二北石门采区。18日，矿副总经理许某因掘进三队的衔接问题，与总经理助理兼通风部部长张某商议准备启封二北石门采区。25日通风二队队长张某打电话告王某尽快报批排放瓦斯专项措施，并通知通风二队书记高某，让他在下午通风部碰头会联系启封闭墙排瓦斯事宜，但高某没有联系。
26日6时20分，高某参加矿衔接碰头会，许某就二北石门迟迟未排放瓦斯一事批评高某和掘进三队书记李某。会后高某对李某说准备当天排瓦斯，随后高某参加了通风部早碰头会，也没有通报二北石门排放瓦斯事宜。7时许，王某拿《二北石门采区排瓦斯安全技术措施》找到总工程师冯某审批签字后返回队部。
7时10分，张某在队部办公室安排副队长孔某带领张某、吕某等四人去二北石门启封闭墙，排放瓦斯，仅强调了先拆回风1闭墙、后拆进风2闭墙的措施要求。随后，孔某等人乘坐人车入井。约9时20分，孔某到二北石门火药库向通风部调度报到，并且询问哪个部长跟班排瓦斯。调度员郝某说没有收到排瓦斯专项措施，不能排瓦斯，孔某没有理会。郝某随即向通风部当日值班长付某汇报，说二北石门在措施未下发的情况下违章排放瓦斯，付某没有作任何安排。期间通风部主任工程师张某在审批其它措施过程中得知当班没有贯彻排放措施，也通知调度停止排放工作，但没有落实是否停了下来。
之后孔某安排密闭工吕某到二采区下料联络巷拆除进风2闭墙，并负责警戒，他带领工人张某在拆除
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回风联络巷风卡后去拆除回风侧1闭墙。吕某把进风侧2闭墙拆开后便上了井，由于进风侧闭墙先于回风侧拆开，当孔某和张某拆开1闭墙时，被封闭区涌出的高浓度瓦斯窒息，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、跟班队干现场把关不严，没有切实按照措施规定的先拆除回风闭墙，再拆除进风闭墙的施工顺序执行，导致回风闭墙在拆墙过程中密闭区内积聚的高浓度瓦斯大量涌出，使操作人员窒息当场死亡，是造成事故的直接原因。
2、作业人员安全意识淡薄，劳动纪律涣散，盲目赶时间、抢任务，违规操作是造成事故的主要原因。
3、排放瓦斯准备工作严重不足，没有提前协调安排，队组没有组织作业人员贯彻学习排瓦斯专项措施，没有按规定派通风部领导现场指挥，且二北石门回风巷局部巷道高度不够、有积水、行人不畅通，回风侧闭墙设置位置不合理等隐患没有得到及时排查和整改，是造成事故的重要原因。
4、安全教育工作不到位，也是造成事故的一个原因。
三、防范措施
1、严格执行集团公司下发的盲巷管理有关规定。
2、减少盲巷留设，盲巷必须按规定标准进行封闭。
3、严格排放瓦斯措施的审批制度、分级排放瓦斯制度、联系程序、井下排放瓦斯现场负责制度。
4、排放瓦斯现场要有领导统一指挥，协调作业，严禁队组强行冒险作业。加强职工业务及安全培训教育工作，做好自身保安和互保联保工作。
四、事故点评
这起瓦斯窒息事故主要暴露出管理层领导安全意识淡薄，没有把安全生产摆在第一位，把措施审批当成走过场形式。工作作风涣散，现场管理混乱有章不遵，没有严格执行分级排放的规定，对重点工作、重点工程不够重视，排放瓦斯地点没有负责人现场把关。员工业务素质不高，责任心不强，自保、互保意识不够。对重点瓦斯排放地点的通风系统没有进行认真研究分析，盲目赶时间、抢任务，冒险作业，致使上风侧闭墙先打开，导致回风扒开闭墙时回风闭墙内积聚的高浓度瓦斯大量涌出，使二人窒息死亡。
###第四节 宏厦一建“5.5”瓦斯窒息事故
一、事故经过
202_年5月5日，宏厦一建矿建二部发生一起瓦斯窒息较大事故，3名员工遇难。二矿北茹分区风井工程由宏厦一建施工，于202_年全部竣工，并移交二矿。本次事故地点是承建二矿+390水平15煤11采区回风配巷的开拓准备工程，为采区接替工程，由二矿自行设计，属矿成本工程。事故地点位于北茹工地15煤10—11采回风配巷2联络巷往外45—76米段。事故前回风配巷、皮带配巷、1联络巷、2联络巷，上述巷道已施工完毕，形成全风压通风系统。
5月4日8点班，北茹工地在停工五天后，由宏厦一建矿建二部对二矿13采区、11采区进行了瓦斯排
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放。排完瓦斯后，发现11采区轨道巷和回风巷风量较停工前少了260m3/min，且皮带配巷和回风配巷用机械风表测不出风量，经查11采区回风巷道积水严重，但直到5月5日上午10点才安排两名机电队电工到现场排水，当班排水水位仅下降0.3m。
5月5日4点班，宏厦一建矿建二部742队出勤23人，在二矿15#煤10—11区回风配巷施工风桥，正常掘进。17点40 分接班后，工作面开始在茬岩倒矸，工长翟某安排刘某去皮带配巷取打钻用的机油。约18点40分，茬岩清理完毕准备打钻，刘某还未取回机油，翟某便安排李某去寻找。20点10分，翟某吃过班中餐，见后刘、李二人迟迟未返回，便亲自到皮带配巷寻找。到21点35分，跟班队长段某不见3人回来，亲自到回风配巷寻找，发现瓦斯大，便将情况逐级汇报到集团公司，22点40分，集团公司总调度室接到汇报后，立即通知相关领导、各部室负责人和救护大队、总医院到现场抢险。6日2点25分，救护队员在回风配巷2联络巷往外找到了刘某、李某、翟某，三人均已死亡，实测该处瓦斯浓度为75%，氧气含量5%。
二、事故原因
1、排水不及时，安排不具体，排水人员没有认真履行职责，对排水情况没有跟踪落实，积水堵塞巷道，导致11采区回风配巷形成无风巷道，回风配巷的K3灰岩段高浓度瓦斯涌出异常，向巷道两个方向扩散漫延，人员违章穿越栅栏进入瓦斯积聚巷道找物料缺氧窒息，是造成事故的直接原因。
2、检修复工后，在11采区轨道巷、回风巷风量明显减少的情况下，没有进行检查核实，找出问题，采取措施，盲目恢复生产，是造成事故的主要原因。
3、风桥混合传感器没有设置在规定位置，相关人员没有按规定佩戴便携式瓦检仪，不能起到警示断电作用，是造成事故的重要原因。
4、建设方与施工方及有关部门协调管理不到位，安全监管不到位，是造成事故的深层次原因。作为项目法人单位的二矿没有认真履行业主的责任，没有完成施工合同、确定工程造价、审批施工单位开工报告、委托工程监理、编写施工组织设计，并报送集团公司相关部门备案的工作；作为在大矿大系统内施工的队伍，矿建二部没有主动接受二矿的监管，没有签订施工合同、报批开工报告、制定施工组织措施、制定安全管理制度、隐患排查制度、机电以及通风专项措施；作为管理部门，集团公司基建部没有对项目法人下达项目任务书、对项目工程施工预算进行审查、要求项目法人进行工程招投标、批复开工报告；作为监管部门，地产集团没有按照项目法人负责制的要求严格履行监管职能。
三、防范措施
1、巷道有积水时必须及时排除，避免堵塞巷道影响通风系统，杜绝无风和微风巷道。加强栅栏处管理，杜绝人员违章穿越栅栏进入回风巷道。
2、通风系统出现异常，风量发生变化时，必须及时查明原因，不得盲目组织生产。
3、严格执行“阳煤60条”规定，18类人员必须佩带便携式瓦检仪。
4、加强建设方、施工方及有关部门的协调管理.宏厦公司在大矿内施工的，必须服从大矿通风系统管# 18
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理。
四、事故点评
这起事故涉及到施工方和建设方两家单位协调管理不够，对通风系统管理不严，巷道积水堵塞没有及时排放，导致11采回风配巷形成盲巷，使该巷道通风系统发生了变化。通风系统不畅风量减少，没有引起领导的足够重视，也没有及时排水处理，导致回风配巷的K3灰岩段高浓度瓦斯涌出异常，向巷道两个方向扩散漫延，造成瓦斯积存。施工队组人员安全意识淡薄，对通风基本知识掌握不够，队组人员在没有佩带便携式瓦检仪也没有瓦检人员陪同下违章穿越栅栏进入瓦斯积聚巷道找物料造成缺氧窒息。
第五节 新景公司“6.19”煤与瓦斯突出事故
一、事故经过
202_年6月19日零点班，新景公司掘七队当班出勤11人，由队长崔某主持班前会，安排7人到北一出煤系统巷掘进，4人到北四搞标化，当班强调了要执行好防突措施和安全注意事项。
18日23时40分，当班7人到达北一出煤系统巷，工长蔡某带领安某、王某、张某在煤头施工局部卸压孔。约1时45分煤头30个卸压孔施工完毕，跟机瓦检工赵某查验了卸压孔，防突办主任高某及防突队技术员刘某到煤头查看了卸压孔施工情况，并安排掘进缩减循环进度为1排。准备开机前，工长蔡某安排安某开综掘机，李某看桥皮带，其余人员往外倒移钻具、到看皮带和看风机岗位。其余人员撤至北一下料巷口。约2时左右，综掘司机安某开机割煤。2时22分煤头噘炮连续响起，发生煤与瓦斯突出，造成蔡某、安某两人被埋死亡，李某抢救无效死亡。
发生事故人员位置：综掘司机安某在综掘机司机位置附近，工长蔡某距煤头4m处巷道右侧。
二、事故原因
1、该矿保安采区北一系统巷（出煤巷）遇正断层，掘进机割煤截齿触动断层上盘导致煤与瓦斯突出，是造成事故的直接原因。
2、现场作业区域和局部防突管理不到位，在施工的卸压孔不达措施规定要求深度、预留距离不足的情况下仍向前掘进；在预测前方可能遇构造的情况下，补充防突措施未重新确定超前钻孔参数，未有效探明煤层赋存状况，是造成事故的主要原因。
3、防突监管责任落实不到位，没有及时采取相应措施，职工防突安全意识差，是造成事故的重要原因。
三、防范措施
1、突出煤层严格执行两个“四位一体”综合防突措施，不同地质情况应采取不同措施，严格做到各种安全防护设施齐全。一旦发现有突出危险预兆时，必须立即停止工作，撤退人员，快速撤离危险区域。
2、现场必须严格执行区域和局部综合防突措施，施工卸压孔，并按照措施规定深度参数进行施工。
3、在遇地质构造或异常情况，不能执行所规定的防突措施时，必须停止作业，探明构造，测定突出指标，补充完善制定专项防突措施。
典型事故案例汇编
4、加强现场防突管理和防突监管，加强揭煤管理，落实防突措施和效果达标，加强瓦斯地质超前探测工作，有效地指导防治煤与瓦斯突出工作。
5、强化职工安全教育培训，认真学习煤与瓦斯突出规定及相关知识，并进行针对性的灾害预防应急演练，真正提高从业人员整体防突、防灾素质。
四、事故点评
新景保安北一系统巷掘进过程中揭露地质构造发生煤与瓦斯突出。事故现场存在通风系统不合理，防突管理不到位，区域和局部综合防突措施不落实，施工队组有制度不执行，领导对防突措施执行情况不重视，对防突工作没有做到“精细化”管理。掘进过程中遇地质构造后，矿相关领导和防突管理部门并没有及时研究制定针对性的防突措施，防突监管责任落实不到位，在煤层瓦斯赋存状况不清楚、区域和局部防突措施预留超前距不足的情况下仍向前掘进；同时现场打钻遇不明构造后，未采取探明构造、煤层变化等有效措施，在尚未有效消除突出危险的情况下扔继续进行掘进作业，从而误揭露地质构造，发生煤与瓦斯突出。
第六节 寺家庄公司“1.7”瓦斯爆炸事故
202_年1月7日15时5分，山西阳泉煤业集团晋东公司寺家庄煤业15112工作面内错尾巷发生一起较大瓦斯爆炸事故，事故共造成7人死亡。
一、事故经过
1月7日8点班，15112工作面共出勤35人，其中掘进二队30人，通风队5人。
当班施工状况：掘进二队10人在切巷掘进施工，5人在探巷施工，其余15人为辅助作业工。通风队5人在10#横贯闭墙处抹面。
1月7日15：05分，切巷内正在打锚索眼，探巷正在打锚杆，10#横贯闭墙处正在抹面堵漏。突然内错尾巷内部发生瓦斯爆炸，内错尾巷封闭区两端及7#、8#、9#、10#、11#横贯内的闭墙全部被爆炸产生的冲击波摧毁，10#横贯处闭墙料石抛出，将通风队5名工人和途经此处的掘进二队1名工人埋压，同时冲击波激起的硬物击中切巷溜煤岗位工后脑致其死亡。事故共导致7名矿工遇难，其它人员全部安全升井。
二、事故原因 1、15112工作面内错尾巷一段巷道两端和6#～12#横贯封闭。因底板底鼓裂隙、探煤孔及抽放孔释放的瓦斯，导致封闭区内瓦斯积聚。15112工作面切巷掘进施工顶板锚索钻孔时，钻杆穿空封闭区，因钻杆连接部位拧断，断裂面旋转、摩擦产生高温火源，引燃引爆内错尾巷里的瓦斯。这是造成事故的直接原因。
2、通风瓦斯技术管理能力薄弱，对调改风造成内错尾巷封闭区积存大量瓦斯这一潜在危险认识不足；切巷掘进没有对附近存在的危险因素采取必要的防范措施，施工锚索钻孔误穿封闭区；未能严格按标准封闭盲巷，闭墙施工质量差，抗灾能力弱，是造成事故的主要原因。
3、寺家庄煤矿安全生产主体责任不落实，存在抢工期、抢进度、重生产、轻安全的问题；作为大型国 20
典型事故案例汇编
有企业，精细化管理存在差距，管控能力不强，安全技术措施有缺陷，现场作业管理不严格，组织协调衔接不到位，是事故发生的重要原因。
4、集团公司、晋东公司及有关监管部门对该矿试运转期间管理不严格、专项检查缺位；监管不严、不细、不力，也是事故发生的重要原因。
三、事故教训
“安全第一”理念树立不牢，没有处理好安全与生产的关系，存在重生产、轻安全、赶时间、抢衔接的问题。部分管理干部和通风管理人员没有真正把安全第一的理念落实在岗位上和日常工作中。表现在该地点为了提早打探巷，在条件不十分具备的情况下，提前施工。
在技术管理、技术措施制定上不严、不细，现场安全预想不到位，对调整通风系统所存在的潜在危险认识不足，表现在瓦斯库的存在留下事故隐患。
现场管理薄弱，在调改风、封闭盲巷的闭墙工程施工和措施落实上未能严格执行标准、规定，表现在 “三断”不彻底、闭墙质量不高，抗灾能力差，造成闭墙全部摧毁。
掘开系统在施工中，没有对周边的危险因素进行分析判断和采取必要的防范措施；没有建立有效的现场协调管控机制，表现在生产队组打钻误穿封闭区。
“一通三防”从业人员素质差，不能满足安全生产的需求。表现在各级通风管理干部和从业人员的综合素质能力还不能适应集团公司快速发展和通风瓦斯条件变化的需要。部分在职干部的知识水平、从业经历、现场管理经验不能适应岗位需求，对关键环节、关键部位把握不准、把关不严，直接影响到瓦斯治理效果。
干部作风漂浮，深入现场不扎实，对于关键环节、关键部位，把关不严，甚至出现缺位现象。
安全监管存在漏洞，对重点安全工程监管不力，没有从技术措施、施工现场、工程质量等各个环节进行全过程有效的监管，没能及时发现重大隐患的存在。
四、防范措施
1、提高从业人员的业务素质。一是规范各区域公司总工程师、通风处长，高突矿井总工程师、通风副总工程师、通风区长的任职条件，严格准入。二是加强业务培训，首先进行事故后各项措施的学习和落实，对培训不及格的管理人员一律免职。
2、健全管理机制，理顺管理权限。严格对重大贯通、排瓦斯、调改系统等环节的管理。重大工程实施前必须由矿通风副总或总工牵头现场跟工程，组织研究制定审批安全技术措施，并由专人贯彻落实，技术措施报集团或区域公司审批。
3、提高盲巷留设审批级别，严格控制盲巷的留设。巷道掘进严格按设计顺序施工，未形成全风压通风前，不得停止掘进。严禁因风量不足等原因将全风压通风巷道封闭。严格盲巷封闭标准，切断盲巷闭墙前后1米范围内进入封闭区的一切导电体，并按规定在盲巷内全长留设风筒和抽放管路。
4、严格通风系统技术管理。严禁人为因素造成角联通风、串联通风和扩散通风；严禁顺槽未形成独立 21
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通风系统就开口掘进。
5、保障通风、抽采“两个能力”建设投入。各矿都必须严格按要求足额提取安全费用，高突矿井保证安全费用不少于50%用于“一通三防”。
6、对高突矿井实行分级督导，集团公司常务副总经理、生产副总经理、总工程师牵头组织相关副总及部门领导成立集团公司督导组，重点对突出矿井进行督导检查，各区域公司各矿均相应成立现场督导组，进行下矿下井督查，定期组织召开一次“一通三防”排查会诊会，研究解决各类现场难题。
7、控制杂散电流的产生。加强高低压供电系统管理，按规定对橡套电缆进行绝缘测试，按规定使用检漏装置。严格杜绝杂散电流进入瓦斯区，定期检查井下大巷与采区，采区与工作面的轨道绝缘，确保绝缘有效，所有闭墙施工都必须切断进入闭墙内的导电体。
8、加强采掘工作面过空巷的管理，间距小于20米的，一律按巷道贯通进行管理，必须制定专项安全技术措施，提前排除空巷内积存瓦斯。
五、事故点评
阳煤寺家庄矿“1.7”瓦斯爆炸事故是一起由于局部巷道封闭造成瓦斯积聚，在切巷施工顶板锚索钻机的钻杆穿透封闭区，钻杆接头断裂、摩擦，产生高温，引燃引爆封闭区域内高浓度瓦斯的责任事故。
反思此次瓦斯燃爆事故发生的原因，充分暴露在通风瓦斯管理上存在很大漏洞。
“1.7”瓦斯事故的发生，充分说明了“细节决定成败”、“绳子断在细处”这个道理，损失巨大、教训深刻。我们要深刻吸取此次事故教训，举一反三，加强“一通三防”隐患排查力度，以战战兢兢、如履薄冰的心态，严肃认真对待作业现场的每一项工程，落实“一通三防” 瓦斯治理各项措施制度，坚决杜绝瓦斯事故发生，确保安全生产。
第七节 五矿“5·20”违章放炮事故
一、事故经过
202_年5月20日四点班，五矿掘开工区开二队二组在南翼2#主斜井下部车场绕道贯通作业，20时左右，放炮员在没有交换警戒牌的情况下放炮，将在贯通处检查维护情况的当班工长李某、副工长穆某不同程度崩伤。
二、事故原因
1、作业人员没有严格执行放炮“三联锁”制度，违章放炮，是造成事故的直接原因。
2、对巷道贯通作业重视不够，没有安排相关人员盯在现场，是造成事故的主要原因。
3、放炮员代炮安排不合理，抢时间、赶任务，且贯通作业过程中，没有按照措施规定控制炮眼数量，是造成事故的重要原因。
4、安全培训教育不到位，也是造成事故的一个原因。
三、防范措施
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1、作业人员每次放炮必须严格按照规定距离撤人并设好警戒，并按规定程序相关签字手续。
2、井下巷道贯通要制定切实可行的措施，贯通期间要求通风区（部）必须派区干、队干盯在现场，指挥、协调，严格按措施执行，确保贯通安全。
3、放炮作业的地点，严格执行“一炮三检”及“放炮三联锁”制度，巷道贯通期间，严格执行“一头放炮，两头同时停电撤人设警戒”制度。
4、加强现场管理，规范员工的正规操作。施工队组要组织职工认真贯彻学习作业规程、操作规程及各类施工措施，跟班队干、放炮员、瓦检工、安监员严格履行责职。
5、加强职工安全培训教育工作，做好自保互保联保工作。
四、事故点评
这起放炮事故是五矿202_年5月27日放炮巷道贯通事故后的又一起巷道放炮事故，反映出事故单位对放炮管理没有引起足够的重视，尤其是对巷道贯通放炮管理混乱，巷道贯通没有领导盯在现场统一指挥，放炮员没有认真执行“一炮三检”及“放炮三联锁”制度，安全意识不够。安全管理人员现场安全管理不到位，未严格履行自身职责，对作业现场忽视管理，设警戒人员不负责任，队组班长没有尽到应尽的职责，在没有撤出人员的情况下就在放炮卡片上签字放炮，造成放炮崩人事故。
第八节 赵家分区“5.13”煤与瓦斯突出事故
202_年5月13日，阳泉煤业（集团）有限责任公司五矿赵家分区矸石装车线巷与集中胶带大巷之间的措施巷发生一起较大煤与瓦斯突出事故，承建该建设项目的山西宏厦第一建设有限责任公司矿建第七项目部死亡4人，直接经济损失肆佰伍拾陆万元（456万元）。
一、事故经过
5月13日6时30分，矿建第七项目部副经理杨某在调度站主持召开会议，会上对集中胶带大巷与矸石装车线间措施巷等六个作业面的工作进行了安排，要求措施巷停止放炮，出矸、清巷、喷浆为钻场做准备。副经理张某、赵某对安全注意事项进行了强调。
7时许，983队队长赵某对本队工作进行了安排，当班出勤9人（其中推车工4人，跟班队长、耙岩机司机、绞车司机、记核员、信号工各1人）。8时许，跟班队长李某等9人与通风队瓦检员郭某来一起到达措施巷，李某和郭某来对工作面检查后，作业人员开始卸喷浆料。8时30分，安检员李某到工作面检查，测定瓦斯浓度为0.3%。
9时许卸完车，李某安排赵某开耙岩机装矸，贾某打信号，李某开绞车，自己和其他作业人员去矸石装车线内又调来十几个空车。
10时左右，通风部主任工程师董某等人到措施巷检查瓦斯监控系统，未发现异常。
13时30分左右空车装满后停止装岩，李某出去调空车，赵某、贾某和记核员赵某在耙岩机附近等待。13时50分左右，项目部安全经理刘某和751队副队长苗某到措施巷检查工作，郭某来跟随他们一起往迎 23
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头走，李某在耙岩机处询问工作面情况。约14时，工作面发生煤与瓦斯突出，造成4人埋压窒息死亡。
二、事故原因
1、措施巷施工时揭露的15#煤层具有突出危险性，巷道迎头接近一正断层，采取的防突措施钻孔未能进入断层下盘煤层夹石以上的煤体，没有消除工作面的突出危险，煤岩体受到耙岩机导向轮的扰动，应力重新分布，工作面迎头煤岩体应力失衡后引起煤与瓦斯突出，这是事故发生的直接原因。
2、五矿赵家分区改扩建项目的措施巷布置在向斜构造轴部和矸石装车线巷道保护岩柱的应力集中区，施工过程中，防突措施制定执行不严；揭煤巷道采取的防突措施中区域钻孔设计不合理、钻孔施工不到位，揭煤段巷道的安全控制范围不足；掘进施工中探测地质构造和分析岩性变化的工作不细致，没有及时发现施工巷道临近的断层和采取相应的局部防突措施,这是造成事故的主要原因
3、宏厦一建防突管理工作不到位，区域防突预抽钻孔验收和区域效果检验工作不认真，区域验证和局部防突措施效果检验钻孔覆盖面小，措施巷揭煤防突技术措施审批不严，是造成事故的重要原因。
4、五矿赵家分区改扩建项目的设计、建设、施工、监理单位安全责任制不落实，建设项目手续不全，违反建设程序开工建设；阳煤地产集团对宏厦一建的防突管理工作监管不到位；阳煤集团通风、基建、安监等管理部门对赵家分区改矿建项目业务指导不力，是造成事故的又一重要原因。
三、防范措施
1、转变瓦斯治理观念，变风排为主，为抽放为主，完善先抽后掘，先抽后采的瓦斯治理工作体系。突出矿井的突出煤层和按突出管理的高瓦斯矿井，开拓准备大巷要布置在岩层中。树立科学的瓦斯治理理念，尽量减少应力集中的影响，避免将巷道布置在应力集中区内。石门揭煤在环节设计布置上要扩大防突预抽范围，揭煤防突措施编制审批要严格进行。两个“四位一体”防突措施执行要到位。
2、加强地质预测预报工作，对突出煤层要提前进行地质预测。建立构造区域分级预测预报体系，明确危险等级和措施，在突出矿井安装矿压动态观测实时报警系统，准确掌握区域矿压动态情况，准确掌控施工动态和围岩变化情况。施工过程中要及时验证地质资料，根据地质条件变化及时采取相应的防突措施。
3、进一步加强煤与瓦斯突出矿井管理人员和井下作业人员防突知识专项培训，提高全体职工安全意识和保安能力。
四、事故点评
1、地质勘察、预测工作不到位。未准确掌控措施巷施工动态和围岩变化情况，未及时预测地质状况。
2、技术管理不到位。各种措施编制不严谨、有漏洞，审查措施不严格，防突措施贯彻执行不力，对钻孔施工检查、验收和效果检验工作要求不严。
3、安全教育培训不到位。未组织作业人员接受防突专项培训，导致部分抽放钻孔和卸压钻孔不达标准。
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第三章 机电事故
第一节 一矿“2.16”机电事故
一、事故经过
202_年2月16日八点班，一矿综五队电工董某到皮带机开关处将进风660V分路开关停电，计划更换开关和接线盒，在既没有锁开关也没有挂停电牌的情况下，就回到进风顺槽设备列车处工作。14点左右，另一组检修人员在做完皮带头后发现皮带短，对接不上，就送电开回柱机，将正在更换接线盒的董某电击致死。
二、事故原因
1、非值班电气人员进行电气作业，违章送电，致使电气检修人员遭电击致死，这是事故发生的直接原因。
2、机电管理混乱，电气检修人员违反操作规程，未执行停电挂牌闭锁制度，是造成事故的主要原因。
3、作业人员自保互保意识不强，防范能力差，两路检修人员没有进行必要的联系、沟通是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、停电不执行闭锁开关和挂牌制度，作为专职电工董某严重违章，以身试险，终酿苦果。
2、机电管理混乱，多路检修人员缺乏必要的沟通联系和统一协调，非值班电气人员违章进行电气作业，诸多的违章环环相扣，终至惨剧发生。
四、防范措施
1、强化现场安全管理，生产指挥要统一领导、协调配合，对电气等特种作业人员岗位加强安全监管，杜绝非值班电气人员进行电气作业。
2、严格执行停送电和供电安全管理制度，坚持“谁停电、谁送电”的原则。严格执行停电闭锁开关和挂牌制度，严禁违章带电作业。
3、加强员工安全教育培训，提高员工自保互保意识。
五、事故点评
《煤矿安全规程》第四百四十五条规定“井下不得带电检修、搬迁电气设备、电缆和电线。检修和搬迁前，必须切断电源。所有开关的闭锁装置必须可靠地防止擅自送电，防止擅自开盖操作，开关把手在切断电源时必须闭锁，并悬挂‘有人工作，不准送电’字样的警示牌，只有执行此项工作的人员才有权取下此牌送电”。《阳煤集团停送电安全工作规程》对停送电工作也有详尽的规定。然而每一次事故发生，现场人员都把规章抛之于脑后，从停电不执行闭锁开关和挂牌制度到非值班电气人员违章进行电气作业，现场机电管理之混乱可见一斑，试想如果这诸多的混乱和违章，能有一环得以纠正，能够按章作业，惨剧还会发生吗？
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第二节 新景矿“2.27”电弧伤人事故
一、事故经过
202_年2月27日机电队零点班下井后，李某和荆某坐头趟接班车直接到达芦北北六口绞车处。到达地点后李某首先进行了跟线，跟到移变处的馈电开关时，叫电工荆某把馈电开关的负荷侧停电。停电后，李某就打开四通盖进行验电，验电中发现仍有电时，就喊荆某怎么还有电，荆某听到李某喊话后正准备停移变的电，此时李某在验电过程中验电不正规造成验电笔与接线柱弧光短路后烧伤右手背。后经护送上井到医院治疗。
二、事故原因
1、伤者在解四通前，跟错线、停错电、验电不正规是造成事故的直接原因。
2、荆某解火前互保联保不到位，是造成事故的主要原因，并且发生事故后没有详细检查四通烧坏情况就盲目盖上盖违章进行送电。
3、班组日常管理不到位，队组安全管理混乱是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、跟线、停电有误，验电不正规，违章送电。
2、安全管理混乱，职工互保联保意识不强。
四、防范措施：
1、今后在检修或处理事故中，必须跟好线路确认无误后方可工作，严禁带电作业，坚持谁停电谁送电的原则。
2、操作人员一定要按操作程序来操作，吸取教训。
3、电工作业必须严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。
4、要求全体井上下电气维护工吸取事故教训，杜绝同类事故发生。
五、事故点评
1、工作要严细认真，确认无误后方可工作。
2、严格执行集团公司的《停送电操作规程》，严禁带电作业，坚持谁停电谁送电的原则
3、加强互保联保安全意识。
第三节 新景矿“12.7”弧光短路伤人事故
一、事故经过
202_年12月7日8点班，工程队人员接班后，当班人员正常出矸。机电队长张某和机电助理巨某按照机电管理规定，在芦南二区北五口移变处试验630总开关停、送电工作，试验能正常断电，但复位后送 26
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不起电，随后，就在上一级800kVA移变开关停了电，停电后，打开开关，拉出本体去掉电源隔离板，跟线路检查，未查出故障原因，就到准备二队借来万用表进行检查，经过检查发现合闸按钮闭点未闭合，就用保险丝把合闸按钮闭点短接。关闭630开关盖。在移变上送电，630开关正常送电。此时，张某和巨某确认630开关合闸按钮有问题，现场商定处理合闸按钮，张某到距开关1米外找小线。这时巨某未停上一级控制开关电，只闭锁了本开关，打开开关盖后，巨某发现开关内本体倾斜，就用自制的铁改锥撬本体，在操作过程中，由于本体电源侧没有安设电源隔离板，电源侧有电，铁改锥误碰在电源侧造成短路顶闸，短路产生弧光烧伤巨某右手和右脸，随后将其护送上井。到阳煤三院诊断，伤者右手轻微2度、右脸轻微1度烧伤。
二、事故原因
１、电工巨某在处理开关故障时，未停上一级控制开关电源，打开开关盖后又没有进行检电、验电、放电、盲目作业是造成事故的直接原因。
2、处理开关故障时，电源侧没有恢复隔离板，并且在调整开关本体时，使用非电工用具作业是造成事故的主要原因。
3、现场配套人员安全意识差，未能监护巨某正规作业，互保不到位，是造成事故的重要原因。使用非电工用具作业
4、队组现场管理不到位，放松机电管理，对员工日常习惯性违章行为未加强管理教育是造成事故的又一重要原因。
三、事故教训
1、处理故障，操作程序有误，使用非电工用具作业，习惯性违章。
2、安全意识差，监护不到位。
四、防范措施
1、在检修或处理事故中，必须严格执行停送电和验电放电制度，严禁带电作业。
2、机电作业人员必须严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。
3、要求电气维护工，严禁使用非专业工具作业，认真吸取事故教训，杜绝同类事故发生。
4、生产部门管理人员要超前预想，认真查找管理漏洞，进行认真整改。
五、事故点评
1、严禁带电作业，严禁使用非专业工具作业。
2、严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。
3、杜绝习惯性违章行为。
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第四节 五矿广场站6KV母线短路事故
一、事故经过：
202_年1月23日23时41分，广场站值班员郗某、王某、温某在主控室内听到6KV室内发出有类似爆炸的的声音，发现一高压柜柜前门有火焰冒出；提示 2#主变跳闸动作，经查看，馈井下峒底配电室618开关柜前门冒火，扑灭火后，确认全站6KV系统失电； 620柜电流速断保护动作；断开6KV联络600开关后，恢复1#主变运行，6KV I段母线恢复送电。因停电时间已超过10分钟，要求井下撤人，断开井下电源，23时52分调度命令广场站拉开送井下617/618柜，命令排矸站断开送井下南翼采区612/613。
经郗某、王某检查，发现620柜后门底部因短路爆炸已吹破，并有猫的皮毛喷出。接到命令后，郗某、王某按操作规定，打开618、620开关柜后门处理故障。617、618隔断仅是一小块绝缘板，表面看617柜设备完好无异常，但因第一次失爆617柜绝缘已受到严重损坏，0时20分广场站6KV主母线北侧再次失爆，造成广场站6KV系统再次全站失电。
二、事故原因
1、猫由电缆沟进入6KV电缆室，顺电缆室620电缆进入620开关负荷侧主母线腔内，导致广场站6KV主母线相间短路，全站6KV系统失电，是造成事故的直接原因。
2、各级管理人员检查落实工作不严不细，是造成事故的间接原因。
3、现场操作人员现场应变处置能力差，是造成事故的重要原因。
4、高压柜固有缺陷造成隐患扩大，而管理人员未及时发现，是造成事故的主要原因。
5、队组日常培训教育工作不到位，现场作业人员应急意识差，也是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、猫由电缆沟进入，造成母线相间短路，全站停电。
2、管理不到位，没有及时消除隐患，导致发生事故。
四、防范措施
1、针对现有的供电方式和开关柜布置方式易造成事故扩大，立即取消618柜，保证双回路在异常状态下的安全距离。
2、吸取广场站小动物进入带电母线造成大面积短路停电事故，对五矿全部6KV以上供电岗位进行防鼠堵塞，凡小动物有可能进入的洞、口全面进行封堵。
3、对大动力、供电相关操作规程及应急预案学习及实操演练，提高应变能力。
4、对广场站供电系统不合理，矿有计划更新、优化供电系统。
五、事故点评
1、吸取事故教训，对全部6KV以上供电岗位进行全面检查，凡有小动物可能进入的洞、口全面进行封堵。
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2、加强管理，及时发现设备缺陷及隐患，提高操作人员的业务水平和现场应变处置能力。
第五节 发供电分公司“9.5”触电、高坠事故
一、事故简要经过
202_年9月5日7时50分，发供电分公司供电工区副主任丁某在本单位早碰头会上安排“刘马线2#线614线路明日送电，今日检修工段对该线路进行送电前的巡线检查”。8时10分左右，检修工段班前会上，检修工段长张某安排由他本人带领一班长陈某、二班长冯某进行614线路巡线检查。
8时20分左右，三人开始对614线路进行巡线检查。9时左右，张某和冯某到5#管塔至配电室的电缆沟去检查，安排陈某在井口外监护。张某和冯某检查完电缆出来后，发现陈某不在井口附近，便向3#管塔走去，在走到3#管塔附近厕所拐角处时，听到“哎呀”一声，随后发现陈某从3#管塔处摔了下来，头部触地。张某和冯某赶紧上前查看，发现情况严重，立即拨打了120急救电话。送至阳煤总院后，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、陈某攀爬上带有两趟6kV高压带电线路的铁塔上检查线路，右手触及615线路引流线，被电击从铁塔上摔落地面，致脑损伤死亡，是造成事故的直接原因。
2、巡检员安全意识薄弱，自保、互保意识不强；操作工登高作业未办理工作票，未采取安全防范措施，未佩戴专业防护用品，未查明线路带电情况，违章作业；监护人员不严格履行监护职责，对违章行为制止不力，是造成事故的主要原因。
3、供电工区对线路检查工作安排不细致，技术交底不清；线路验收不严不细，工作人员对线路情况不了解，线路上没有悬挂标示标牌，现场管理存在漏洞，是造成事故的重要原因。
4、安全培训教育不够，针对性不强，手指口述落实不到位，规范化、标准化操作执行不力，是造成事故的又一重要原因。
三、防范措施
1、立即对现有线路健全完善标示标牌，今后新建线路投入运行前，要按照电力规程的规定认真组织验收，确保线路标识牌和安全标志齐全，在安全运行条件符合规程要求的情况下，方可投入运行。
2、对线路巡检时，严格现场作业票管理制度，严禁在未办理工作票手续、未制定安全措施的情况下进行登高带电作业。
3、组织公司全体干部职工认真研究和深刻反思事故暴露出的问题，有针对性地建立完善和强化落实各项安全生产规章制度、操作规程，全面提升员工安全素质，夯实安全生产基础，提高安全管理水平。
4、严格落实“手指口述”工作程序，扎实开展安全标准化创建活动，切实做到岗位达标、专业达标和企业达标。
5、加强职工的安全知识和技能培训，提高职工的安全操作水平和自保互保意识，并强化联保责任制的
典型事故案例汇编
落实，使每一位职工都承担起安全管理的责任。
第四章 运输事故
第一节 三矿“7.19”运输事故
一、事故经过
202_年7月19日八点班，三矿运输工区运二队3#电机车驾驶员孟某徒步沿裕公井重车道行人巷帮往外走，准备回空车道10#煤车后面的3#煤车岗位。13时20分左右，当其行走到10#煤车机头前方道岔处，见余某驾驶的18#煤车从重车道开出，便扒乘在18#煤车机头上，当18#煤车与前方空车道停放着的10#煤车会车时，由于孟某衣物被挂，导致其被拽下，在两列车之间挤压导致死亡。
二、事故原因
1、孟某违章扒乘机头，是造成事故的直接原因。2、18#电机车司机未认真履行职责，当孟某扒乘机头时，未及时给予制止，是事故发生的主要原因。
3、对现场作业人员的正规操作教育不够重视，是造成这起事故的重要原因。
三、事故教训及防范措施
1、严禁电机车机头乘人。
2、提高机车驾驶人员监督检查意识。
3、加强职工安全教育培训，切实做到“互保联保”。
四、事故点评
1、“扒、蹬、跳”行为是集团公司明令禁止的“三违”行为。2、18#煤车司机在发现孟某违规乘坐在电机车机头上，未及时给予制止，给事故的发生埋下隐患。
3、队组对职工日常培训教育不到位，职工安全意识不强，对机车会车时的危险性认识不高，导致事故的发生。
第二节 新景矿“10.23”运输事故
一、事故经过
202_年10月23日四点班，新景矿皮带队副工长张某进入皮带机尾坑内清理浮煤。16时20分许，主斜井皮带信号响起，皮带即将启动，高某等人赶紧呐喊张某躲开，这时皮带蜂鸣器报警，皮带开始缓慢启动，正当张某转身之际，突然被卷入主运皮带，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、未和岗位工联系停机、锁开关冒险进入皮带机尾坑清理浮煤，被卷入皮带挤压致死，是造成事故的直接原因。
2、作业人员互保联保意识不强，防范能力差，对皮带机尾区域监护不力是造成事故的主要原因。
典型事故案例汇编
三、事故教训
1、清理皮带下浮煤，必须将皮带开关停好，上好闭锁，挂上停电牌，在确保安全的情况下方可作业，这是每名皮带清理工必须掌握的常识，但就是这最基本的常识却被身为副工长的张某忽视了。
2、员工互保联保观念不强，现场管理混乱，清理皮带前，未和皮带司机联系停机，违章已成习惯，看惯了干惯了，终至事故发生。
四、防范措施
1、强化现场管理，清理皮带浮煤，应提前与皮带司机联系好停机、锁开关、挂停电牌等相关事宜，只有在确保安全的情况下方可进行。
2、加强安全教育，强化员工的自保互保意识，提高自我防范能力。
五、事故点评
1、阳煤集团《机电操作规程》中关于强力胶带输送机操作规程部分第一节第三条第11小项规定“检修、处理故障或清理输送机转动部位时，必须停电闭锁控制开关并挂停电牌”。
2、作为一名皮带队副工长张某应该非常清楚这条规定，但他在工作现场依然按照自己的工作方式我行我素，习惯性违章，而其他人也是看惯了干惯了，没有一个人站出来制止，最终酿成事故。
第三节 三矿“11.11”运输事故
一、事故经过
202_年11月11日四点班，三矿裕公区南六轨道巷梁某等人将13个空车连成一列，用JD-25绞车一次上提，17时40分，由于第一辆空车在经过损坏的抓轴式阻车器时发生落道，梁某等利用阻车器将第二辆车卡住，摘开第一辆车与第二辆车的连接销，在组织第一辆车上道的过程中，第二辆以下的车列整体向下部车场滑去，将正在巷道内行走的王某、翟某撞伤致死。
二、事故原因
1、违章指挥，超挂车辆，作业人员在斜坡处理落道过程中采取的措施不当，造成串车跑车，矿车落道将巷道中的行人撞伤致死，是造成事故的直接原因。
2、运输管理制度执行不严格，行车前未设置警戒，跑车后未启动吊闸装置，是事故发生的主要原因。
3、对作业人员的安全教育培训不够，规程措施贯彻不到位，是造成事故的重要原因。
三、事故教训及防范措施
1、加强各类安全设备设施的巡查力度。当各类安全设备设施出现故障时，应立即停止其负责区域内的一切作业，待该设备设施恢复正常状态后，方可进行正常作业。
2、加强小巷运输管理工作，强化现场安全管理，严格规程措施的贯彻执行，做到“不安全不生产”。
3、强化教育和培训工作，提高现场操作人员的安全意识，督促落实好规程措施的贯彻和执行，杜绝违章指挥和违章作业。
典型事故案例汇编
四、事故点评
1、现场管理人员为了提高完成当班工作任务，违章指挥将13个空车连成一列，超出小绞车挂车数量。
2、绞车操作人员不了解绞车性能，在安全设施失效的情况下，盲目蛮干，将串车上提。
3、出现落道事故后，现场管理人员不熟悉斜坡处理上道基本程序造成事故的发生不可避免。
4、斜坡上提车辆时，没有对坡下进行警戒，造成严重后果。
第四节 三矿“3.30”运输事故
一、事故经过
202_年3月30日零点班，三矿运输工区钉道队王某，在780平硐运输大巷4500m处与同组人员共同更换一副DX638-4-1216型道岔，完成工作任务后独自一人向外走，6时15分，当有一列车路过时，王某扒乘在一辆平板车上，期间平板车落道后将其甩下后撞伤致死。
二、事故原因
1、王某违章扒乘平板车，平板车在运行中落道，将其甩下，撞伤后致死，是事故发生的直接原因。
2、作业人员违章进入封闭大巷行走，劳动组织混乱，安全管理不到位，是造成事故的主要原因。
3、对作业人员的安全教育不够，作业人员组织纪律性不强，是造成事故的重要原因。
三、事故教训及防范措施
1、规范个人操作行为，强化现场管理。本起事故暴露出个人违章行为仍然是安全管理的重点。
2、严格落实“封闭大巷”管理规定，严厉查处“扒、蹬、跳”等违章行为。
3、强化教育和培训工作，增强安全防范意识，提高人员素质，杜绝违章指挥和违章作业。
四、事故点评
1、事发地段为“封闭大巷”。“封闭大巷”是集团公司为了避免作业人员在电机车运行线路内行走，造成危险划定的严禁人员行走区域。
2、当事人违反了井下作业时，“集体下井，集体收工上井”的规定，独自一人上井。
3、当事人违章扒乘在平板车上，将自己置身于危险当中，当车辆发生落道后，被甩下撞伤致死
4、现场劳动纪律管理不到位，给事故的发生埋下隐患。
第五节 新元公司“6.25”运输事故
一、事故经过
202_年6月25日8点班，8时40分综掘四队下料员尹某到胶轮车队联系给北七送料。9时10分，工长李某安排在井上待命的张某驾驶704号CW1.8-J型胶轮车与掘四队下料员尹某一起到机电厂房装料。装完料后，因用料紧急，尹某要求司机张某随即下井送料。张某擅自驾车下井送料。在北七卸完料后，司机张某驾空车返回上井，尹某坐在副驾驶位置。15时30分左右，当车行至北区辅运巷下坡路段北一副巷 32
典型事故案例汇编
口往外100米处，张某看到前方两帮有行人，就踩刹车减速，发现刹车失灵。由于当时刹车失灵，张某又没有采取任何制动应急措施，致使胶轮车沿北辅运巷向下加速行驶。因车辆失控，在距离北一副巷口往外123 米处撞伤一人，行驶了9米又撞伤一人，情急之下司机张某又重新踩刹车，制动起效，但由于车辆只有右后轮制动起作用，造成车辆向右侧滑。滑行了24米后，其右前端撞在巷道右帮，致使尹某甩出车外，造成头部受伤，经抢救无效死亡。造成一死，两伤事故。
二、事故原因
1、胶轮车队新司机张某擅自驾驶防爆胶轮车下井送料，返回途中坡度大、车速快，在刹车失灵的情况下，没有采用应急措施，造成人员伤亡，是事故直接原因。
2、编号为704号的CW1.8-J型防爆胶轮车刹车制动系统本身存在缺陷，驾驶室没有防止人员甩出的防护设施，是造成事故的主要原因。
3、胶轮车队日常检修不到位，管理存在漏洞，下井前检查车辆不严、不细，是造成事故的重要原因。
4、新元公司对新车型（CW1.8-J型无轨防爆胶轮车）驾驶员的操作技能培训效果差，致使司机操作不熟练、应急技能差，且司机不熟悉井下行车路线路况，也是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、司机张某，在没有师傅的带领下，擅自开车下井，操作不熟练、应急技能差，且不熟悉井下行车路线路况。
2、管理漏洞，车辆的日常检查、维修工作不到位，致使车辆刹车失灵带病运行。
3、CW1.8-J型防爆胶轮车自身存在缺陷，没有及时发现并要求厂家进行技改。
四、防范措施
1、深刻吸取事故教训，加强班前会10分钟的安全预想工作，严格落实现场管理安全生产责任制，认真履行四项职责。
3、立即停止使用新购回的所有CW1.8-J型防爆柴油机无轨胶轮车，同时要求厂家对车辆进行技术整改，经有关部门认定合格，并制定专项措施后方可使用。
4、制定井下行车事故应急处置方案，加强培训和演练，使每个司机掌握车辆刹车失灵、车辆失控等紧急情况的处置应对办法。
5、严格执行集团公司“行人不行车，行车不行人”的规定，进一步明确封闭巷道区域并制定有关管理制度。
6、胶轮车队要立即完善各种车辆管理制度、落实司机责任制，司机必须驾驶所持证照对应的车型，加强对车辆的日常检查、维修工作，严禁车辆带病入井，避免类似事故的发生。
7、加强司机安全培训教育工作，提高司机的自保、互保、联保安全意识，强化司机的实际操作技能。上岗前严格签订师徒合同，学徒期满前不得单独上岗。
五、事故点评
典型事故案例汇编
1、严格执行师徒合同，学徒期满前，不得单独上岗。
2、严格执行集团公司“行人不行车，行车不行人”的规定。
3、加强管理，落实责任制，严禁车辆带病入井。
第六节 石港公司“8.26”运输事故
一、事故经过
202_年8月26日零点班，石港公司综采队工长焦某带领四人拉运支架，将已拆除的1#支架从40#架拉至88#支架处，因90#、91#支架高度不足无法通过，暂时放置于该处，随后将回柱机钢丝绳跨越1#支架去拉2#支架，同时拆除3#支架，绞车在拖移2#支架过程中由于坡度增大，支架对底板的阻力增大，回柱绞车牵引力增大，导致回柱绞车两根戗柱（木柱）和不在同一平台上的四根压柱（单体液压支柱）失效，回柱绞车将尾部两根∮16mm的地锚切断，回柱绞车发生位移侧翻，将坐靠于回柱绞车一侧休息的曹某胯部挤伤，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、违章用单体柱作为绞车压柱，牵引过程中回柱绞车发生位移侧翻，是造成事故的直接原因。
2、绞车司机在启动回柱绞车前没有将周围人员撤出，便启动绞车拖移支架，是造成事故的主要原因。
3、现场存在的隐患，整改不及时、不彻底，是造成事故的重要原因。
三、事故教训
1、工作条件发生变化，阻力明显增大，没有采取有效措施。
2、绞车司机操作经验不足，在戗、压柱失败，绞车发生移动的过程中没有采取措施。
3、绞车司机没有履行撤人措施。
4、工人自保意识不强，在绞车牵引区休息。
四、防范措施
1、加强现场管理，详细了解现场环境。
2、工作发生变化要认真分析，采取对应措施，不能蛮干。
3、认真观察设备运行情况，严格正规操作。
4、加强教育培训，做好联保互保。
五、事故点评
1、没有严格执行牵引区撤人制度。
2、没有很好地观察绞车运行情况，戗柱、压柱、地锚发生变化没有及时发现。
3、工作条件发生变化，阻力明显增大，没有采取有效措施。
4、职工自保意识淡薄。
第七节 二矿“9.4”运输事故
典型事故案例汇编
一、事故经过
202_年9月4日零点班，二矿工程区十队四组在80906瓦斯高抽巷回收轨道。5时左右，周某等推着装有轨道的1吨矿车前行10余米，到达钻机水窝上方，此时东侧轨道接头下的道木滑脱，导致水窝上方轨道悬空，一侧轨道弯曲下沉，矿车失去平衡侧翻，致使正在推车的周某躲闪不及被挤压在巷帮，造成死亡。
二、事故原因
1、作业人员违章在矿车的侧面推车，矿车在钻机窝处侧翻，将作业人员挤伤，是造成事故的直接原因。
2、作业人员违章使用固定矿车装载超长轨道，重心偏高且超重；钻机窝处轨道支垫处理不牢靠，现场安全管理不到位，是造成事故的主要原因。
3、安全教育培训不够，作业人员自保互保意识不强，防范能力差，是造成事故的重要原因。
三、事故教训及防范措施
1、严格规范专车专用，确保物料正规装车，安全运送。
2、加大培训管理力度，尤其是对工长、安全员，要特别进行安全培训，确保现场严格按规程、措施进行操作。
3、提高操作人员对事故隐患的辨识能力，严禁在危险区域作业。
4、加强跟班队干现场走动管理，发现隐患问题及时排查处理，杜绝侥幸心理。
四、事故点评
1、轨道用1吨矿车运送，严重违反了集团公司对物料运送“专车专运”的管理规定。
2、没有对车辆运行时经过的线路进行检查，给事故的发生埋下隐患。
3、井下推车作业时，未在规定操作位置推车，在危险区域作业，终致事故发生。
4、现场管理混乱，在场人员没有对违章行为进行及进制止，导致事故的发生。
第八节 宏厦一建“9.25”运输事故
一、事故经过
202_年9月25日，宏厦一建矿建工程第五项目部981队在3#胶带巷掘进工作面进行施工，副队长荆某安排白某、赵某等五人负责运输。午饭后约14时10分，上部车场白某和赵某一前一后各推了一个装满矸石的矿车，到阻车器前停下，白某手将两个车连接在一起，转身去绞车处准备松绳，赵某以为矿车已经和主绳、保险绳连接，便打开第一道挡车器，并给下部车场发出放车信号，待收到信号回复后，赵某又打开第二道挡车器，这时两个矿车开始往下溜，赵某才意识到主绳和保险绳都没有挂，急忙关闭挡车器，但为时已晚，两个矿车顺坡而下，将在下部车场的王某和电机车司机张某二人撞倒致死。
二、事故原因
1、上部车场把钩工未按操作程序操作，在未挂大钩和保险绳的情况下就打点通知坡下信号工将坡上、坡下阻车器和捞车器打开，重车自溜向坡下，将在下部车场口的王某和张某撞伤是造成事故的直接原因.35
典型事故案例汇编
2、上部车场坡度不符合要求，下部车场未按规定安设阻车器是造成事故的主要原因。
3、下部车场运输区域内未将人员撤出是造成事故的重要原因；
4、现场管理不到位、现场岗位人员安全意识淡薄、互保联保意识差，现场隐患未及时处理是造成事故的一个原因。
三、事故教训和防范措施
1、小巷运输各岗位必须密切协作配合，及时沟通，严格按程序作业，各单位对小巷运输设备、车场及现场管理进行全面细致的检查，对查出的问题认真整改。
2、小巷运输岗位要严格执行“手指口述”，进行安全确认，防止误操作。
四、事故点评
1、斜巷上部车场坡度向斜坡下方倾斜，矿车能够自行下滑，不符合集团公司规定。
2、没有按程序操作，未挂钩就发信号放车。
3、没有按规定设置跑车防护装置，下滑车辆没有被有效捕获。
4、没有很好地执行斜巷运输五联锁制度，特别是没有执行牵引区撤人制度。
第九节 三矿 “1·14”运输事故
一、事故经过
202_年1月14日零点班，三矿运输工区运输一队一班班前会对岗位分工后，富余2人。工长李某就与书记梁某、跟班队长张某商量，可否让2人在大巷搞标准化，梁、张二人认为大巷清理应在电车停运时段进行，零点班是生产班，不具备大巷清理的条件，都不同意。约23点，当班人员在澡堂更衣时，李某仍安排巩某和陈某到竖井大巷清扫水沟盖板上的浮煤杂物。约23点55分，巩、陈二人到达竖井大巷3000m处，在没有请示调度，没有通知当班该区段运行的电车司机，没有挂红色警戒灯，也没有穿反光黄马甲的情况下，开始向硐底方向清理。约2点40分，电车司机李某驾驶35号煤车行驶至竖井大巷1430米处时，发现前方约30m的重车道上有两人作业，随即鸣笛，但没有减速更没有采取紧急停车措施。陈某听到鸣笛后躲到了空车道侧的巷帮，巩某在躲避时被机车左侧车沿带倒，李某随即紧急停车，电车滑行约5m停下，但巩某已被压伤，随后送医院救治，抢救无效死亡。
二、事故原因
1、封闭大巷内违章作业，电车司机在发现前方有人的情况下没有采取紧急停车措施，将巷内人员带倒是造成事故的直接原因。
2、在没有安排和落实封闭大巷内作业安全措施的情况下，违章指挥人员进入巷内作业，是造成事故的主要原因。
3、管理人员安全责任意识不强，对各种规章制度的执行情况跟踪落实不到位，是造成事故的重要原因。
4、对运输岗位人员安全宣传教育不到位，也是造成事故发生的重要原因。
典型事故案例汇编
三、事故教训
1、违章指挥，违章作业，对规章制度的学习和落实都不到位。
2、封闭大巷施工没提前办理工作票，随意作业。
3、电车司机发现有人，没有采取紧急停车措施。
四、防范措施
1、加强对规章制度的学习贯彻，做到人人签字，强化各级干部责任意识，杜绝违章指挥，违章作业，现场加强落实各种规章制度、安全措施。
2、严格执行集团公司规定的封闭大巷内严禁行人、施工提前联系办理工作票、作业区段挂红灯设警戒、施工人员穿反光黄马甲等行之有效的规章制度。
3、对电车路大巷主要车场、道岔、弯道照明光线不足的地点立即按照相关规定进行加灯整改。
4、加强对新提拨的科队级干部和班组长的培训教育，增强安全责任意识、适应工作要求，加强员工的正规操作、事故案例培训教育。
5、严格运输治理常抓不懈，加大查隐患反“三违”力度，加大安全设施投入。
6、加强零散工程管理，严格执行规程措施及工作票有关规定，明确安全负责人。
五、事故点评
1、阳煤集团《矿井主要轨道运输大巷实施封闭式管理规定》
第四条： 凡因工作需要确需进入封闭巷道内的单位和人员，必须向矿运输主管部门申报，经同意后，由运输部门发放反光服装。身着矿统一发放的反光服装后，可进入大巷封闭区域。
第五条： 需在封闭巷道内工作的单位，向运输部门申报时，需提供人数、人员活动区段、工作时间等内容。运输调度必须登记台帐，并通知相关机车司机。
2、电车司机发现情况要反应迅速，要减速，要采取紧急停车措施。正是对规定的不落实，一意孤行，违章指挥，违章作业，终酿惨剧。
第十节 一矿“10.2”运输事故
一、事故经过
202_年10月1日四点班，一矿采煤工区综二队在新补头部皮带下料巷用回柱机下放装有强力皮带的两个平板车，先将装有200米皮带的平板车放到下部车场阻车器以里，装有300米皮带的第二个板车在下放时，由于前碰头及皮带边缘顶在轨道上受阻，使矿车未放平进入车场，在这种情况下，四点班岗位工摘掉回柱机钩头上井。2日零点班工长孟某等人接班后，推车推不动，发现板车前碰头边缘顶在轨道上，于是孟某安排职工王某到运输工区借来16吨千斤。将其他人员撤至轨道巷，自己和王某站在板车右侧拿千斤顶车。当板车碰头顶离轨道后仍然未动，于是孟某绕至左帮观察、处理时，车辆滑行侧翻，平板车上所装的皮带将孟某挤在巷道的右帮，经抢救无效死亡。
典型事故案例汇编
二、事故原因
1、处理平板车过程中，操作人员站位不当，被侧翻车辆挤伤，是造成事故的直接原因。
2、在坡上处理车辆没有采取防跑车措施及防倾倒措施是造成事故的主要原因。
3、放车不到位致使车辆停在坡上是造成事故的重要原因。
4、现场监督检查指挥不到位，用液压千斤顶车过程中没有专人监护，也是造成事故的一个重要原因。
三、事故教训
1、跟班队干、工长在处理坡上车辆时，没有采取任何防跑车措施及防倒措施，现场监管、检查不到位。
2、操作人员安全意识淡薄，没有采取任何措施就进入危险区域。
3、自保互保不到位，没有及时提醒工友注意安全。
4、交接班对存在问题没有交接清楚。
四、防范措施
1、材料运输必须使用专用车辆，装车标准必须在措施中明确，并进行必要的捆绑固定，严禁装车超长、超高、超宽、超重。
2、坡上处理事故必须采取防跑车措施及防倾倒措施，并设置警戒人员，防止他人进入危险区域。
3、临时性运输工程应当使用专业化队伍，确保运输安全。
五、事故点评
1、没有严格执行现场交接班制度，把隐患留给下一班。
2、斜巷处理事故没有防滑、防侧倒措施。
3、没有使用专用车辆且超长、超宽、超高装载。
4、对现场作业环境不熟悉，人员站位不正确。
第十一节 一矿“5.29”运输事故
一、事故经过
202_年5月29日四点班，一矿通风区二队瓦检工李某按计划图表正常巡回检查，16时50分行至8710工作面进风转载机处，不慎跌入转载机中，被破碎机伤及头部、胸部，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、瓦斯检查员违章跨越运行的转载机，不慎跌入转载机溜槽内，被破碎机击中头部致死，是事故发生的直接原因。
2、进风顺槽局部严重变形、高度不足，综采三队取消转载机行人过桥，未采用其他安全防护设施，是事故发生的主要原因。
3、隐患排查和治理工作不力，未消除巷高不足、行人不畅等隐患，有关部门监督检查不到位，是事故发生的重要原因。
典型事故案例汇编
三、事故教训
1、瓦斯检查员自保意识不强，在复杂环境下，没能及时预想到违章的后果，没能采取安全措施，违章跨越运行的转载机，最终导致惨剧发生。
2、现场管理差，隐患排查力度不足，对事故易发生区域管理不到位，未能及时发现和排除现场存在的安全隐患，为事故的发生创造了客观条件。
四、防范措施
1、加强隐患排查治理工作，保证回采工作面两个安全出口畅通，达不到标准立即停止作业。
2、进一步完善转载机前方防止作业人员跌入的安全防护设施，严格执行人员跨越转载溜必须走过桥的规定
3、加强作业人员的安全培训教育工作，提高人员素质，强化安全防范意识，杜绝违章指挥和违章作业。
五、事故点评
《煤矿安全规程》第六十七条规定“工作面转载机安有破碎机时，必须有安全防护装置”。然而从这起事故来看，正是因为工作面进风顺槽局部变形严重、高度不足，综采三队取消了转载机行人过桥，又未采用其他安全防护设施，严重违反了《煤矿安全规程》之规定，为事故的发生埋下了隐患。事故当事人在履行工作职责时，安全意识淡薄，自我保护能力不强，对违章跨越运行中的转载溜所产生的后果认识不足，心存侥幸，也是造成这起事故的主要因素。血的教训再次为人们敲响警钟：“安全不能心存侥幸，遵章方能保证安全”。
第五章 水害和火灾事故
第一节 伟峰煤业“7.31”透水事故
202_年7月31日１9时０３分山西省平定县古州伟峰煤业基建矿井井下15101掘进工作面发生透水事故，５人被困井下。事故发生后阳泉市救护队、阳煤救护队和潞安集团救护队接到救援命令后, 携带救生艇、排水设备等救援装备,先后到达事故矿井。在指挥部的科学部署和正确指挥下，经过135小时的全力抢救，将5名遇难人员全部救出，圆满地完成了这次抢险救灾任务。
一、事故经过
山西省平定县古州伟峰煤业基建矿井于202_年７月３１日29时03分，井下15101掘进工作面发生透水事故，透水后将15101工作面回风顺槽掘进巷水淹。事故发生后经矿方核查，当时井下作业人员76人，除５人被困井下情况不明，其余人员全部安全升井，当时井下积水大约5000立方米，并有透水补给。
二、事故原因
山西省平定古州伟峰煤业是由2个小煤矿整合组建，井田内采空区可能存有大量积水。该矿对井田内 39
典型事故案例汇编
采空区分布及积水情况不清，也没有严格执行探放水规定，15101回风顺槽掘进工作面掘进至采空积水区，从而最终造成透水事故的发生。
三、事故教训
1、矿井地质部门应做好矿井水文地质观测工作，查明矿井水源及其分布。
2、煤矿各级主管部门要高度重视矿井防治水工作，坚持探放水原则，加强和注重井田老空水的监测监控管理。
四、防范措施
1、查明井田内老窑、废弃井巷和采空区分布与积水情况。
2、做好水害分析预报，坚持探放水原则，做到有掘必探、有疑必探。
3、加强职工安全教育培训工作，做好自保互保联保工作。
五、事故点评
1、阳泉矿区水文地质条件简单，很少发生矿井水害事故。因此，矿井防治水工作的重要性往往被忽略。
2、井下采空区和废弃的井巷中常有大量积水。通常老空区积水水压较高，破坏力较大，而且常伴有硫化氢、二氧化碳等有害气体涌出。因此，必须引起有关部门和作业人员的足够重视。
3、随着开采深度的增加，有的矿井巷道已经掘至奥灰水位以下时，即属于带压开采。奥灰水对采掘安全有很大影响，一旦发生透水，很可能造成淹井事故。因此，必须查明奥灰水赋存规律，制定相应的安全技术措施。
第二节 开元公司“11.21”瓦斯燃烧事故
一、事故经过
202_年11月21日早六点班，开元公司采煤队在9801工作面检修作业时，第28#架和120#-122#支架里先后发生瓦斯燃烧向煤帮喷火现象，工长带领队工人采用水和灭火器同时灭火后，又发生着火，因火势难以控制，工作面所有人员全部撤离，后采取工作面封闭措施。
二、事故原因 1、9801工作面在生产过程中出现了高温火源将工作面局部积聚的高浓度瓦斯引燃，进而引燃采空区瓦斯和残余浮煤，是造成本起事故的直接原因。
2、工作面通风系统不合理，抽采系统能力不足。放顶煤工作面没有全长布置走向高抽巷、尾巷采用局扇送风未形成全风压配风系统；尾巷布置的抽放管路管径细、负压低不能解决邻近层涌出瓦斯，是造成本起事故的主要原因。
3、工作面过完构造后，监控系统显示上隅角、尾巷探头数值增大，出现报警和断电，但未引起专业人员和施工人员高度重视，未及时采取针对性措施，是造成本起事故的重要原因。
4、工作面过完构造后，条件变好，赶产量、突击任务，提高每个班的出煤刀数，出现超通风能力组织 40
典型事故案例汇编
生产，核定生产能力3800吨/日，发生事故前连续多日达5000吨/日，致使工作面落山瓦斯量骤然增大，是造成本起事故的又一重要原因。
5、“两构”管理、通风瓦斯知识培训不到位。过完构造后瓦斯涌出异常，而业务管理人员没有引起高度关注，没有按构造进行瓦斯管理，施工人员也未意识到仍处于构造影响范围盲目生产，当出现险情时毫无有效应对措施，使事故进一步恶化，是造成本起事故的又一原因。
三、防范措施
1、完善工作面通风系统，加强瓦斯检查工作，杜绝局部积聚的高浓度瓦斯。
2、加强抽采系统能力，全长布置走向高抽巷，实现抽采达标，有效处理邻近层涌出瓦斯。
3、严格监测监控系统管理，上隅角、尾巷探头严格执行报警和断电范围并加强温度监测，发现异常及时采取针对性措施。
5、加强“两构”管理和“一通风三防”知识和技术的培训，制定落实确实有效的针对性措施，当出现险情时能够有效应对，使事故消灭在萌芽状态.四、事故点评
自燃性煤层开采易于出现高温火源，如果遇到瓦斯积聚，后果可能不堪设想，所以工作面开采必须严格执行“系统可靠”“抽采达标”“监控有效”“管理到位”方针。
第三节 长沟公司“7.24”工作面火灾事故
一.事故过程
202_年7月24日四点班，长沟公司采煤队在15115工作面正常组织割煤。约3时17分，工作面第16#支架前探梁上部出现明火，并且火势快速蔓延，虽经全力组织抢险，终因火势无法控制，该工作面于7月26日实施封闭。
二.事故原因
1、滚筒割煤过程中，在工作面上部遇到黄铁矿结核产生火花,引燃松散煤体是造成火灾发生的直接原因。
2、没有在着火的第一时间发现火情，延误了最佳撤人和灭火时机，发现火情后没有在第一时间汇报，而是自行组织灭火，是造成火灾范围扩大、工作面被迫封闭的主要原因。
3、工作面煤层中存在不规则赋存的黄铁矿结核，没有制定防治截割产生火花引发火灾事故的应对措施；工作面出现煤层松软、滚帮严重，只关注了顶板和煤壁管理，忽视了对煤层燃烧的防治，是造成事故的重要原因。
4、在事故调查组调查取证期间，还发现长沟公司安全管理上存在三个方面的问题：一是应急救援预案编制内容不完善，领导组成员职责、汇报程序不明确；二是辅助救护队平时训练不到位；三是工作面从初采到发生事故，在核定风量的基础上，先后四次增加风量，均未向晋东公司备案。
典型事故案例汇编
三.防范措施
1、严格按规定.完善采煤机的内外喷雾系统,割煤过程中，遇到黄铁矿结核和坚硬夹石必须放炮处理,严防产生火花,引燃松散煤体。
2、严格监测监控系统管理，上隅角、尾巷探头严格执行报警和断电范围并加强温度监测，发现异常及时采取针对性措施。
3、加强”一通三防”知识的培训和防灭火技术的训练，制定落实确实有效的针对性措施，当出现险情时能够有效应对，使事故消灭在萌芽状态.四、事故点评
1、该事故进一步引证了在自燃性煤层工作面开采必须严格执行“系统可靠”“抽采达标”“监控有效”“管理到位”方针的必要性。
2、自燃性煤层的工作面开采，必须制定对突发火源的紧急处理预案，并使有个人员熟练掌握。
3、当出现突发火源时现场人员要正确执行“灭、报、护三同步，瓦斯超2% 撤人走“ 的井下灭火基本原则，做到能够正确、安全和有效应对.第六章 选煤厂事故
第一节 二矿“1.30”事故
一、事故经过
1990年1月30日八点班，原煤队234皮带机尾改向滚上结冰，造成皮带跑偏。候进军发现后，未和控制室取得联系，让工友按住急停按钮，便上了皮带铲冰。集空室操作工未及时了解清楚情况，便发了启车信号，起动了皮带，致使候进军卷入皮带滚，当场死亡。
二、事故原因
1、违反操作规程。
2、没有办理停机停电手续。
3、自我保安意识差，互保联保不到位。
三、防范措施
1、严格执行停送电制度。
2、重新学习《选煤厂安全规程》。
3、强调互保联保的重要性。
四、事故点评
《选煤厂安全规程》规定无论胶带输送机运转与否,都禁止在胶带上站、行、坐、卧。《胶带输送机安 42
典型事故案例汇编
全操作规程》规定处理胶带跑偏需要停机，与集控联系办理停机停电手续。集控操作工不了解停车原因，盲目发出启车信号。很显然导致这次事故的主要原因是违反了《选煤厂安全规程》和《安全操作规程》。
第二节 二矿“10.17”事故
一、事故经过
1991年10月17日八点班15时，李保柱上岗在604皮带机机头处拿上铁锹到机尾处清理时，被运行中的皮带挂住拉倒，因颅底骨折死亡。
二、事故原因
1、清理浮煤本应该在皮带停止运行的情况下进行，但李保柱违章作业，不顾运行的皮带，强行进行清理，被皮带接头挂住衣服摔倒，造成颅底骨折死亡。
2、安全教育不够，李保柱经常“三违”，队、厂未采取特殊教育手段，重点帮教不够。
三、防范措施
1、加强“手指口述”操作。
2、重新学习《岗位操作标准》。
3、加大对“三违”人员的帮教力度。
四、事故点评
违反《安全操作规程》和安全意识淡漠是造成这起事故的原因。
第三节 二矿“3.12”事故
一、事故经过
1997年3月12日，选煤厂洗水队602浓缩池运行过程突然停止工作，任云龙取下300W固定照明代替手电冒雨检查，电线被绊住，任云龙用力拉线，将灯口处接线拉脱而触电，被击掉进浓缩池中，当场死亡。
二、事故原因
1、违章作业。
2、现场监督管理不力。
三、防范措施
1、加强对员工电业知识的培训。
2、加大培训力度提高员工的自主保安意识。
3、提高队干的管理水平和现场指挥的能力。
四、事故点评
用固定照明代替手电使用是一种违章作业行为，也反映出职工安全意识淡薄。
第七章 其它事故
典型事故案例汇编
第一节 二矿“10.31”安装事故
一、事故经过
西四尺区准备队负责71310工作面的安装工作。10月31日8点班出勤34人，班前会由队长王书亮主持，安排工长刘中华、副工长许敏生带领王树青、张海文等10人负责工作面安架，副工长刘建盛带领其余21人调整顺槽皮带，跟班队长白润柱强调了安全注意事项。
会后，当班人员乘坐7时30分人车前往71310工作面，约9时到达。9时20分，白润柱、刘中华进行了现场巡查，确认无隐患后于开始正常作业。约10时20分，第一架（9#架）安装完成。约11时50分，在第二架（10#架）调架没有完全到位的情况下，白润柱便安排许敏生升架，发现两台支架咬架，于是他叫许敏生停止升架，用一根枕木掩在两支架前探梁中间距梁端0.5m处，随后指挥许敏生继续升架。约12时05分，许敏生一边观察两台支架咬架处一边升架时，突然听到嘭的一声，同时扭头看工作溜中的白润柱，发现白润柱头朝回风倒下，许敏生立即上前查看，发现白润柱口中吐血，便马上汇报工长刘中华，二人组织当班人员护送伤者上井并汇报了西四尺区调度。13时10分，白润柱被送往阳煤集团第三医院，16时10分，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、支架安装人员在处理咬架升架过程中违反措施关于操作支架时无关人员必须撤至10m范围以外的规定是造成事故的直接原因。
2、队干图省事安排采用掩道木的方式处理咬架，违章指挥，是造成事故的主要原因。
3、支架工在人员没有撤离危险区域的情况下操作支架，违章作业，是造成事故的重要原因
4、现场操作人员互保联保、协调配合不到位是造成事故的重要原因。
5、施工队组对措施规定重视不够，把安全措施当作开工护照，认识不到安全措施在安全生产工作中的重要意义，是造成事故的重要原因。
6、教育培训、“手指口诉”和日常安全监督等工作不到位也是造成事故的一个原因。
三、防范措施
1、二矿立即进行全矿停产整顿，并开展事故案例反思教育活动。
2、二矿立即开展全面隐患大排查，做到不留死角。
3、对拆除安装工作要制定针对性措施，规范现场管理，强化基础安全管理工作。
4、树立大局意识，转变干部作风，从自身做起，守岗尽责，正确地处理现场挡手的问题。
5、全矿要深入开展规程措施贯彻学习活动，深入开展正规操作、“手指口述”教育活动，做到严格把关、不走过场、注重实效。
四、事故教训
1、准备队副工长在处理支架咬架过程中未执行“手指口述” 操作法。
典型事故案例汇编
2、当班跟班队干在处理咬架过程中违章指挥，且站位不当。
3、当班安监员没有及时发现并制止违章行为，现场安全监督检查不到位。
4、对职工日常正规操作管理不到位。五.事故点评
1.综采安装战线长,吨位重.环节多,条件差,复杂多变,必须把安全措施贯彻每个具体的操作环节之中,不得有丝毫的侥幸心理
2.作为跟班队干，在处理咬架过程中违章指挥，且站位不当，不能保证自身安全,说明那些问题,需要深入思考。
第二节 二矿“1.20”拆架崩伤事故
202_年1月20日，二矿丈八区准备队在80509工作面拆除液压支架时发生一起重伤事故。
一、事故经过
202_年1月20日8点班，二矿丈八区准备队班前会由队长祁续银主持召开，当班出勤22人，工长李文喜（安全预想员）具体安排各自分工，并强调安全注意事项。下井到工作地点后，队长祁续银先安排把已拆出的116#架往外拉至109#架处，准备拆除115#架，把115#架前方的浮煤淤泥清理干净，把JM—14回柱车按装到93#架下，然后安排工长李文喜带领4人出去扛柱，安排李润平将钢丝绳通过挂在114#架前探梁上的20吨导向轮，并用∮18×64mm 型15环的锚链拴到115#架后立柱并穿过回柱机绳环。准备工作完毕后，李润平及队长祁续银躲到116#架（工作面109#架处）煤帮侧然后打点联系开车，司机张连文通过信号联系后开JM—14回柱车（在93架处安装）牵引115#架，回柱机距拆架处约33米。此时约15：30，司机张连文启动回柱车撑紧钢丝绳后继续开回柱机牵引115#架。李润平及队长祁续银在109#架前方的116#架煤帮侧观测支架的牵引情况，突然锚链连接环崩断，半截连接环弹出打伤李润平的右脸及右眼。
二、事故原因
1、绞车牵引区域内未撤离人员拉架，绞车超负荷牵引支架，造成连接环拉断弹出伤人，是造成事故的直接原因。
2、工作面拆除液压支架，不使用掩护支架维护落山侧顶板，不使用掩护架底座横梁固定变向轮，不按措施施工，违章作业，是造成事故的主要原因。
3、工作面顶板压力大，被牵引支架立柱行程不足，不按措施规定进行起底造成牵引支架阻力大；且使用磨损超限的连接环和锚链作为牵引支架的连接装置，回柱机强行牵引支架，是造成事故发生的重要原因。
4、对拆除工作面重点工程各级现场管理、监督检查不到位，是造成事故发生的重要原因。
5、自主保安和互保联保不到位，是造成事故的又一个原因。
三、防范措施
1、二矿丈八区准备队立即进行停产整顿，深刻吸取事故教训，深刻反思工作中的漏洞，排查、整改隐 45
第二篇：煤矿典型事故案例
202_年“安全生产月”活动
事故案例剖析报告
山西省于202_年开始煤炭资源整合后，关停小煤矿，扶持建立现代化的矿井，煤炭生产安全形势日趋好转，煤炭生产百万吨死亡率下降到了 202_年的 0.091，下降了85.8%。安全生产已由影响山西形象的负面标签转变为安全发展的新亮点。但是，安全生产只有起点，没有终点。近日，由山西省煤炭工业厅近日发布的信息显示，202_年1月份全省煤矿共发生安全事故5起，死亡11人。事故起数同比增加3起，上升150%；死亡人数同比增加8人，上升266.67%。截至1月底，全省煤矿百万吨死亡率为0.154，同比增加0.106，上升220.83%。这一组数据表明，当前山西省煤矿安全生产形势不容乐观。
作为煤炭大省，安全曾是山西人民的创痛。从上世纪80年代初起，山西“有水快流”的能源化工基地建设方针使乡镇煤矿雨后春笋般地出现，到新世纪初，开展“关井压产、淘汰落后、资源整合”等工作，山西减少了7000多家小煤矿，但到202_年山西省矿井数仍有约2600座，小煤矿仍占到70%以上且矿难频发。202_年，全省煤矿百万吨死亡率为0.726，而小煤矿的百万吨死亡率则是国有重点煤矿的17.8倍。今年1月份接连发生的5起事故警示我们，当前煤矿安全生产工作中仍存在着诸多问题。
为了认真贯彻落实国家、省市、集团公司、市公司关于开展202_年“安全生产月”活动的要求，以科学发展观为指导，以推进转型跨越发展为主线，宣传“崇尚安全、敬畏生命、行为规范‘自主保安”的安全文化理念。根据本人从事机电工作的实际，紧紧围绕“强化安全基础，推动安全发展”的活动主题，扎实开展“安全生产月”活动。通过观看主题宣传片《安全发展，成就辉煌》和警示教育片《伤逝》《职责》《生产安全事故典型案例盘点（202_版）》以及对近年来的煤矿典型事故案例进行了细致的分析，旨在敲响警钟：安全生产，犹如永不竣工的工程，只有起点，没有终点。
(一)【典型案例】202_年9月16日，中煤集团山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司6103回风顺槽掘进工作面发生一起重大透水事故，造成11人死亡，直接经济损失960万元。
【事故认定】在未详细查明井田范围内采(古)空区情况下，没有针对9号煤层的探放水措施，6103回风顺槽掘进致9号煤层老空高压水突破顺槽与钻场交汇处底板，冲淹巷道，造成人员伤亡。
【事故剖析】事故原因相对复杂。第一，没有探清已关闭矿井的采矿区采掘范围;第二，探水方案不到位，该矿仅探了上面的4号层，本应是物探先行、钻探验证，每隔100米做一次物探，事故发生前，恰恰发生了一次漏探;第三，事故发生后，工人逃生意识强但避险能力差，掘进工作面共有15个人，仅有4个矿工躲到钻场里得以逃生，其余11人顺水奔跑被急速而出的水冲倒而溺亡。
如何避免此类事故发生?应该查明已关闭矿井的采掘范围的积水情况;必须执行物探先行、钻探验证、有掘必探、先探后掘;透水前，巷道里有很多透水征兆，要及时撤离人员。
【事故总结】显然，这又是一起未按规程操作的安全事故。如果说，通过煤炭资源的整合，我们已经有效地遏制了恶性违规对安全生产的威胁的话，那么，这种工作不细、措施模糊之间留下的间隙，就成为目前安全生产的极大隐患。这起事故告诉我们，吸取事故教训不能只停留在口头上，还要扎实地落实到行动中去。任何所谓的疏忽和工作不到位，都是对生命的极大漠视。安全生产容不得一丝的疏忽和松懈。
(二)【典型案例】202_年2月19日，蒲县宏源集团北峪煤业有限公司发生一起顶板事故，造成7人死亡，直接经济损失约590万元。
【事故认定】2102工作面切眼巷道施工支护方案不合理，掘进工作面整体支护强度不足;顶板出现垮冒征兆时，排除隐患措施不当，造成顶板大面积冒落。
【事故剖析】这是一起责任事故。领导违章指挥、工人违章作业，操作程序不当，支护方案不合理，是这起事故的主要原因。
从围岩力学状况来看，巷道支护方案存在严重问题。水力膨胀锚杆全部打在冒落带里面，起不到锚杆的组合成梁悬吊成拱的作用;巷道断面跨度比较大，6米宽的切眼巷道，靠锚杆支护和下面的点柱支护，支护强度远远不足;出现冒顶征兆后，工人没有处理经验却进入了工作面，导致7名工人全部遇难。
要避免事故发生，首先，应该搞清楚巷道围岩与支护体之间的力学关系;其次，处理顶板事故时，矿领导应亲临指挥，搞清楚当前巷道所处状态，制订顶板支护方案;第三，有关规程明确规定，在维修巷道时，维修必须是由外向里，逐架进行支护，不允许工人在无支护条件下进入巷道。
【事故总结】7条鲜活的生命在无知和疏忽中逝去了，留下了7个陷入痛苦深渊的破碎家庭。令我们震惊的是，在大力整顿煤炭生产秩序的大背景下，竟有人敢顶风作案，未经批复擅自复工。当然，这次事故也让我们更加警觉，贪婪就像一个随时准备吞噬生命的幽灵，在我们的头顶徘徊。如果不能用科学、理性战胜贪婪，那么，这些生命的悲剧还将上演，山西人民用断臂之伤换来的安全生产大好形势就可能被断送，甚至我们每个人都会成为牺牲品。
(三)【典型案例】202_年4月13日，襄垣七一善福煤业有限公司发生重大透水事故，造成11人遇难，直接经济损失1900多万元。
【事故认定】这是一起典型的因长期非法组织生产造成的责任事故。布置12-2皮带巷，在已查明原兴安煤矿历史上越界开采范围的附近掘进，存在采空区积水威胁的情况下，未进行探放水;12-2皮带巷掘进过程中没有进行探放水作业;在12-2皮带巷工作面出现明显透水征兆时，未及时撤出人员，采空区积水冲垮顶板，冲淹巷道，造成11名矿工死亡。
【事故剖析】事故的主要原因是：
一、非法组织生产。该矿在《安全生产许可证》已注销、《煤炭生产许可证》和《企业法人营业执照》已过期的情况下，长期借维修整顿、卸压推进为名非法进行开采活动。
二、违规掘进施工。该矿在12-2皮带巷掘进过程中，从未执行防治水规定。从3月底开口掘进，到事发时共掘进约54m，掘进过程中从未进行探放水作业。
三、违章指挥作业。该矿在接到当班班长向矿调度室报告透水征兆后，矿领导违章指挥工人继续冒险架棚支护，未在第一时间下达停工撤人命令，贻误了现场人员撤离时间。
在现行整合矿井生产和掘进过程中，要防范此类事故发生，必须做到有掘必探、先探后掘;发现透水征兆时，及时采取撤离措施;提高工人避险意识，不安全不生产;提高整体管理队伍素质和作业人员素质，不违章指挥、违章生产。
【事故总结】因违章指挥、违规作业、防范措施不到位所引起的煤矿责任事故，其本质就是安全意识淡薄，麻痹松懈思想严重。近几年，全省安全生产形势之所以明显好转，其中一条重要的经验就是全省上下高度重视安全生产工作，形成了安全生产的压力和氛围，有效推动了安全生产制度措施的落实。随着安全生产周期的拉长，一些地方和单位滋生了麻痹松劲情绪，对安全生产说在嘴上，写在纸上，没有真正落实在行动上，对非法违法生产熟视无睹，对安全隐患和问题麻木不仁，这是当前全省安全生产最大的问题。
这几组煤矿典型事故案例，都是近年来我省发生的重特大事故。因事故造成遇难人数多、经济损失大，所以虽时日悠悠、人事蒙尘，但至今回忆起来犹历历在目，令人唏嘘不已。
在今年的“安全生产月”活动中专门选择这几起典型事故案例进行剖析，意在告诫后来者：安全生产，必须警钟长鸣。因为血淋淋的事故告诉我们——谁不重视安全生产，安全生产就会重视谁!
(一)【典型案例】202_年3月28日，华晋焦煤公司王家岭煤矿在基建施工中发生透水事故，153人被困井下。经全力救援，115人成功升井，38人遇难，直接经济损失4937.29万元。
【事故认定】经调查，事故发生的直接原因是：201盘区小窑越界私挖滥采情况不清;20101回风顺槽附近小窑老空位置及积水情况未探明;物探异常未进行钻探验证;发现出水征兆没有采取撤出井下作业人员等果断措施，继续掘进作业造成煤壁厚度和强度不足，在老空积水压力作用下，煤壁突然溃破大量积水迅速溃入巷道，导致井巷被淹、大量人员伤亡。
【专家解析】事故教训主要有以下几方面：
一、发现透水征兆后，没有引起高度重视，未能及时撤出井下作业人员，造成大量人员被困井下。
二、没有严格执行《煤矿防治水规定》有关要求，井下实际超前探查只采用物探探测方法。
三、矿井充水水文地质条件认识不清，没有充分认识到老空水害防治的重要性。
四、赶工期、赶进度，劳动组织管理混乱。
如何防范?一是坚持 “预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则，尤其对小窑破坏区要严格执行我省“有掘必钻”的探放水规定，要坚持物探先行、钻探验证的工作程序。二是按照有关规定设立矿井防治水组织机构，配备专业人员及探放水专用设备，保证防治水工作有序开展。三是加强防治水制度建设，切实落实防治水责任制。四是深入开展水情水害预测预报工作，加大水害隐患排查治理力度。加强基本建设矿井的施工管理。
【记者点评】遇难人数：38。这冰冷冰冷的数字背后，是38个家庭生疼生疼的悲痛。在噩耗面前，家属们没有幸福可言，没有希望可言，所有的解释都是苍白无力的，所有的事故责任处理都是轻如鸿毛的。假如，早点按规施工，事故可以避免;假如，早点撤离险境，38条生命可以挽留。但历史没有“假如”，逝者长已矣。而“安全”这两个大字，仍如泰山一般重压在每一个生者的心口。希望生者时刻铭记：安全，关联着千家万户的幸福。希望生者时刻铭记：安全，从己做起。
(二)【典型案例】202_年2月22日，山西焦煤西山煤电集团公司屯兰矿井下发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成78人死亡，直接经济损失2386.94万元。
【事故认定】12403工作面1号联络巷处于微风或无风状态，造成瓦斯局部积聚达到爆炸浓度;联络巷内的风机开关失爆产生火花，引爆瓦斯;瓦斯爆炸能量又致使专用回风巷中抽采管路破坏，管路内高浓、高当量瓦斯参与爆炸。
【专家解析】主要教训是：
一、现场管理不严格。局部通风机由10号联络横贯轨道巷里移至1号联络巷里，未考虑联络巷长度由20米增加到37米、密闭由板墙改为料石砌墙、联络巷与轨道巷垂直交叉改为锐角等细节问题，并采取相应措施。
二、规程措施不落实。屯兰矿12403工作面设计和作业规程规定局部通风机要安设在轨道巷，但现场人员违反规程和设计把局部通风机安设在1号联络巷里。安装通风机和开关后，只在风机吸风口处检查瓦斯,未检查开关电器附近瓦斯。
三、通风管理有漏洞。
四、生产系统过于集中。
五、瓦斯治理不彻底。-
;一通三防”安全技术会诊，并科学制定了 《山西焦煤集团202_-202_年瓦斯彻底整治方案》，确定了“一年攻坚、两年提升、三年彻底整治”的瓦斯治理方略。
【记者点评】事实再次证明，煤矿是高危行业，设备再现代化、制度再完备、基础再好的国有大矿也会发生重特大事故，一个小小的管理疏忽就能酿成严重的后果。不幸的事故背后有幸运的收获。有专家参与事故现场勘查后提出，这次事故发生时井下四采区大量宣传牌以及铝合金等吊顶装饰材料破坏严重，对矿工撤离造成了影响，所以提醒煤矿企业在质量标准化上不要过分追求华丽、搞花架子，要从实际出发，把功夫下到更新工艺设备和加强细节管理上。
(三)【典型案例】202_年11月5日，轩岗煤电公司焦家寨煤矿发生瓦斯爆炸事故，造成47名矿工遇难，直接经济损失1213万元。
【事故认定】51108进风掘进工作面，局部通风机无计划停电停风造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限;由于瓦斯-电不闭锁，在未采取排放瓦斯措施的情况下，违章送电、送风;距巷口630m处的动力电缆接线盒失爆产生火花，引爆瓦斯。
【专家解析】主要教训有：一是机电管理不到位。采区供电系统不稳定，无计划停电停风频发。表现在擅自甩开瓦电闭锁、停电后未查明原因就盲目送电、小型电器存在失爆现象等。二是通风管理有漏洞。表现在采区无专用回风巷未能实现分区通风、在两顺槽间不合理布置了两条联络巷、未按规定排放瓦斯等负面。三是现场管理不严谨。比如，同一区域多地点、多工种平行作业，无统一指挥;在停电停风情况下，现场管理人员未及时组织人员撤离，盲目安排强行送电;员工存在在停电停风状态下不及时撤离的习惯性违章行为等。
【记者点评】安全管理工作到位，很重要;安全装备设施完善可靠，很重要;提高员工安全素质、规范员工现场安全行为，也很重要。这起事故给我们带来了不少警钟长鸣的教训和启示，但细究起来，最关键的一条还是落实责任。抓落实，就是抓安全理念的落实，每时每刻都要绷紧安全生产的弦;抓落实，就是抓安全规程的落实，要过细过细再过细;抓落实，就是抓问责结果的落实，要真正落实执行不力的处罚政策。
铭记教训，警钟长鸣!
第三篇：煤矿典型顶板事故案例
煤矿典型顶板事故案例(133例)
1、某矿某采煤工作面煤层倾角大，采用俯斜式开采，不利于支护。由于处在初采阶段，在加强支护上考虑欠周，工作面初次放顶后，顶板岩石层、节理发育，且有小断层隐伏，形成不稳定状态，同时工作面用于支护的单体液压支柱不同程度的存在漏液、卸压、失效等现象(由于日常管理不到位，对单体液压支柱的检测、维修不及时，使部分支柱不符合标准)，致使对工作面顶板的支撑力不均，失去平衡，在顶板来压时，造成支撑薄弱点局部冒落。
2、某矿某采煤工作面顶板岩性较好，不易随时垮落，回采后采空区内悬顶面积过大，导致突然垮落，产生强大气流，顺槽内作业人员受到强烈的冲击而伤亡。
3、某矿对采煤工作面形成的三角形顶板(顶板较硬不易垮落)实施强制放顶效果不好，没有发现顶板变薄的情况，也未进一步采取针对性措施，现场管理水平低;应用壁式采煤法没有先进的矿压检测手段，顶板管理技术力量和技术水平不高，未能预见复杂生产条件下可能出现的意外情况。致使工作面采空区大面积悬顶，在继续推进过程中对顶板压力变化情况没有掌握，前方煤体顶板有原生裂隙，断裂的直接顶将变薄的工作面煤壁压垮，瞬间摧毁工作面支护。
4、某矿作业人员不顾采面变化带顶板破碎和支架不稳的重大隐患，违章放炮，造成采面局部冒顶，使上部采面采空区大量矸石沿急倾斜采面迅速冒落，导致采面上部空顶、支架受力不均被急剧下落的矸石摧垮，将采面上部躲炮的矿工全部埋住。
5、某矿作业人员进入无支护区，违章打眼放炮，造成采空区矸石下窜推垮抬棚，被堵埋在空顶下。
6、某矿采煤工作面大面积悬顶，已达到自然垮落极限，但无明显来压征兆，因支护稳定性相对较差，直接顶突然冒落横向推垮工作面支护。
7、某矿采煤工作面长时间空顶作业，顶板突然冒落,造成事故。
8、某矿与相邻煤矿同层开采，两个采面重合，上面没有事先与下面联系就起底放炮，造成上面透底，下面冒顶。
9、某矿综采工作面在松散顶板下扩帮超宽，支柱失效，翻腿来压，导致推垮型冒顶。
10、某矿采煤工作面在没有现场监督和编制安全措施的情况下进行初次放顶，且初次放顶距离超过规定，造成大面积冒顶。
11、某矿采面上部三角带悬顶面积过大，工作面处于周期压力显现状态，没有采取加强支护措施，并且机组违章超前回柱割煤，采面超过最大控顶距造成冒顶。
12、某矿采煤工作面施工组织不当，条件好的地方先采完，顶板破碎处后生产，造成断层处应力集中，加之断层支护不力，造成冒顶。
13、某矿开采布局不合理，采面严重超宽，不按规定进行支护，控顶距不达规定要求，发生顶板事故。
14、某矿某采煤工作面回柱放顶时不按规程执行，且周围无关人员多，造成机尾端头顶板冒落，发生多人顶板事故。
15、某矿采煤工作面初次放顶措施未严格落实，现场没有直接指挥者;未使用液压升柱器，导致支柱初撑力不足，支柱受压卸载发生漏顶。
16、某矿工作面推进至老空附近，老空压力大，顶板破碎难以控制，不按照规程和措施要求操作;且在放炮后未及时进行支护，以致发生漏顶。
17、某矿掘进工作面在断层处作业时，违反作业规程“加密支护、给长梁、放零炮”的规定，未采取任何措施，而且放炮拉底崩倒支柱，使支护强度降低，造成直接顶冒落。
18、某矿对地质构造复杂、断层、褶曲情况缺乏认识，对顶板应力变化规律不了解，采取措施不当，支设的支柱柱距过大，发生顶板事故。
19、某矿采煤工作面属于复合型顶板，在工作面开采后形成了离层，冒顶区顶板实际上已经形成了三面空间的孤石，处理冒顶时缺乏有力的支护措施，加之煤层倾角大，发生推垮型顶板事故。
20、某矿采煤工作面作业规程规定为俯斜开采，但实际上工作面下部多进9米，形成了6°的仰斜开采，且工作面局部超高。在顶板离层、硬帮出现断裂的情况下，不按规程规定支设戗柱，且在45米范围内分7个作业组，形成了密集作业，严重违反作业放顶间距不得小于15米的规定。在违章放顶的同时放震动炮，造成顶板活动加剧，导致事故的发生。
21、某矿采煤工作面工人在回柱作业时，违反回柱操作程序，在工作面中上部留有51棚未分茬的情况下，上下同时回柱，造成复合顶板压力集中，致使翻茬回柱时发生冒顶。
22、某矿采煤工作面顶板由低强度的直接顶与高强度的老顶相结合，以及直接顶本身软硬相间而形成的复合顶板，容易在复合的弱面发生离层，且工作面倾角较大、支柱稳定性差，又受到某种推力或震动，导致发生推垮型冒顶事故。
23、某矿某采煤工作面上部距回风巷18米处，先冒落一块长4.6米，宽1.8米，厚0.6米，重约7吨的石块，石块下滑将工作面中下部支柱推倒，顶板冒落，扩大了冒顶区域，造成大面积冒顶伤亡事故。
24、某矿顶板属于复合型顶板，下部岩石不易水解，上部岩石易于水解，上部岩石水解后内部破碎，给工人造成一种假象，放松了对顶板特性的警觉，工人在回金属摩擦支柱时，人工击锁，导致大块矸石垮落，打倒支柱，诱导顶板大面积推垮。
25、某矿采煤工作面回柱作业时，加强柱支设不全，造成局部范围棚子稳定性和支撑力削弱，致使发生推垮型冒顶事故。
26、某矿采煤工作面放处理伞檐炮后，没有认真进行检查，也未敲帮问顶，崩倒的4颗支柱没有及时扶正，同时崩倒的支柱上方形成5米左右的空顶，加之煤壁附近存在与其平行的裂缝，造成顶板垮落伤人。
27、某矿采煤工作面第一次放顶尚未结束，就进行跳跃式放炮，放炮震动破网带抽顶，未及时采取停止放炮进行刹顶的措施，抽顶面积不断扩大，网上松散岩石下滑，支柱失去稳定性，造成推垮型冒顶。
28、某矿采煤工作面作业规程中规定先移动机头，后串抬棚的工艺程序不合理，操作人员违章作业，因顶板压力大，发生顶板伤人事故。
29、某矿采煤工作面放炮崩倒棚子后，未采取任何护顶措施。工作面断层处没有按规定做超前挡，也没有按规定用2米长的半圆木支护断层面，现场在处理倒棚时，违反由上向下的操作顺序，而是在空顶下冒险作业，导致发生事故。
30、某矿采煤工作面过地质带时震动炮打的过高、过深、留下不安全隐患，放炮后，对顶板及煤壁产生破坏，没有引起注意，煤壁片帮砸伤人员。
31、某矿采煤工作面缩溜子机尾时，将维护顶板的戗柱碰倒，虽重新打上，但促使顶板松动离层。缩溜子机尾后，没有按规定在溜子机尾里侧打木垛，只是打了戗柱，抵抗不住顶板动压的冲击，导致冒顶伤人。
32、某矿某综采工作面违反作业规程关于“出口棚保持3～5米，且必须一梁三柱”的规定，现场下出口只有2.1米，而且是一梁两柱，现场降柱时，未打替柱，且操作失误，同时缺少监护人，顶梁下落砸伤人员。
33、某矿采煤工作面顶板较为完整，在推采时出现较大面积的悬顶。顶板周期来压时，沿煤壁切开，下沉量达500-600毫米，发生压垮型冒顶事故。
34、某矿采煤工作面顶板倾角由23°突然增大约50°，呈背斜构造，煤厚增到6-7米，随着采面的推进，回柱放顶次数增加，背斜构造部位的护顶煤经矿压作用，破碎间歇性的充填到采空区。从采面支架的第4-5根扛子的位置开始，棚顶逐渐形成空顶。顶板悬露面积依次增大，最终产生离层，当工作面第三次放顶时，可能正处于离层运动较强烈的阶段，所以由下到上回柱时发生从上往下的推垮型冒顶。
35、某矿采煤工作面违章放炮，在剩余22米没有正规支护的情况下，仍继续放炮4次，在放炮过程中，发现顶板抽条、掉渣、掉块没有认真处理，只打了几颗临时支柱，又强行放炮，放炮总长度达35米。违反作业规程规定，支柱稳定性遭到破坏发生冒顶。
36、某矿采煤工作面顶板上部的硬岩即老顶有两端煤体支撑，不易变形，而较软的煤矸互层的顶板下沉量大，与老顶之间产生了离层，工作面在一次局部冒顶后发生大面积冒顶。(开切眼附近及局部漏冒顶区附近，属于复合顶板推垮型冒顶事故)
37、某矿采煤工作面停采时间长，顶板下沉量大，直接顶已经与老顶离层，在回收木柱时产生动压，在支护强度减弱的情况下，致使直接顶局部冒落造成事故。
38、某矿采煤工作面移溜子过程中没有按规定的操作程序进行，错误的先回掉了中间柱，再打斜撑。在准备移溜子时，各茬都动手回掉了部分中间柱，每隔三、四棚仅留一根中间柱，斜撑也不是每根都打，在移溜子时不是边移边迅速补齐中间柱，而是当溜子移动至七、八茬交界处，缺中间柱长达24米的情况下，继续指挥移溜子，使工作面的支护密度显著减少，支撑不住顶板，发生压垮型冒顶事故。
39、某矿工作面接近向斜轴部，受拉伸挤压作用造成断裂构造较多，但在掘进送巷道时看不到明显标志，支护方式按照常规进行，当老顶大面积整体脱落时，工作面支护强度不够，支架整体性差，造成冒顶推垮工作面事故。
40、某矿采煤工作面机尾处混合作业，人员集中，又在未打起新木垛的情况下，强行拆移受压木垛，造成顶板松动，来压;加之副巷机尾处支护不力，缺口无支架，造成冒顶事故。
41、某矿采煤工作面在推进9米处的中、下段第三次放顶时发生冒顶，冒落高度3.6米，其矸石不能充满采空区，形成采空区悬顶。上次的小冒顶将工作面顶板切断，而顶板由于开采后下沉，形成离层。冒顶区顶板实际已经形成了四面切断的孤石。又由于工作面内三个断层和一个冒顶区都没有一个管理顶板的特殊措施，在另外一个小冒顶的动压牵动后，造成大面积冒顶。
42、某矿采煤工作面在作业过程中私自改变作业规程中对初次放顶时特殊支架的相关规定，消弱了控顶能力，发生顶板事故。
43、某矿采煤工作面在回柱前，沿采空区边没有打临时支柱或增加木垛，原打的木垛打的不实。当回柱工叫采煤工人撤退时，未等人撤退完就用锤打，结果顶板来压，加上木垛没有支撑作用造成冒顶。
44、某矿采煤工作面放炮方法错误，造成压力集中，工作面放了12个底炮，1个腰炮，使额头煤严重，另外在14米的范围内只挂了4根梁，造成空顶，使该处发生金属网下拖，形成顶板压力的突破口，加之初次放顶后，大顶未下来，金属网也未按作业规程规定要求剪破，造成受压后网兜整体向采空区侧移动，造成推柱冒顶事故。
45、某矿采煤工作面采宽达12米，经过两次放顶，仅伪顶和直接顶部分冒落，老顶一直未下，不但没有采取措施，反而将作业规程上用双排密集支柱改为单排，加上支柱支设质量不好，顶板来压时支撑不住顶板，密集起不到切顶的作用，推垮工作面。
46、某矿采煤工作面回柱作业时乱开口，规程规定从中间往两头回，现场却在机尾部多头回柱，最后导致在只有几根支柱支撑顶板的中间横洞收尾时，顶板压力集中而塌落。
47、某矿采用严重丧失承载力的不合格支柱，而且支柱型号不一，混合使用，使支柱承压不均，支柱支设不到位，迎山角不够，柱距过大，发生局部漏顶事故。
48、某矿综采工作面割煤机与移输送机距离长，远远超过规程规定。且输送机巷缺少支柱多，空顶长度达56米，落山侧放顶不彻底，加之工作面顶梁铰接率不达要机使掘进工作面高浓瓦斯排入回采工作面，由于回采工作面接线盒失爆，产生火花引起瓦斯爆炸。
第四篇：煤矿事故典型案例分析课件
煤矿事故典型案例分析课件
授课班级 安全技术管理0605班 第 30 授课时间 202_年6月5日 星期四 次 授课地点 科技楼301多媒体教室 课课题内容： 典型事故案例分析与讨论 某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故教学目的： 使学生熟悉事故分析程序与内容。教学方法：讲授法、问答法、讨论法重 点：事故原因分析、事故责任划分及处理难 点：事故原因分析能力培养： 培养学生分析事故的能力。课堂类型：新授课、讲授课教 具：投影仪、多媒体设备某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故
一、事故经过 某年某月某日，某煤矿某采区发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成162人死亡，37人受伤（其中重伤14人），直接经济损失1227.22万元。1．矿井概况 该矿于20世纪60年代中期建设，井田走向长8km，倾斜宽0.9～1.9km，面积约12.65km2。矿井可采储量9946万吨，设计年生产能力90万吨，服务年限为79年。井田采用平峒开拓，单水平上、下山开采。水平标高为1800m，沿走向划分为8个采区。该矿通风方式为抽出式，采用2台 TZK58N928型轴流式风机，1台运转，1台备 用。总排风量为5078M3 /min，负压 1930Pa。该矿为高瓦斯矿井。据有关文件规定，按 突出煤层管理。矿井绝对瓦斯涌出量为 29.93m3/min，相对瓦斯涌出量16.63m3/min（1999年瓦斯鉴定结果）。煤尘爆炸指数为 27％～36％，具有煤尘爆炸危险。煤层自然 发火期8～12个月。该矿该采区走向长3 km，倾斜宽1.4km。采区内沿11号煤层布置皮带、行人和轨道3条 下山。皮带下山和行人下山进风，轨道下山回 风。该采区开采的11号煤层厚2～3．2m，平均倾角9°，有41112综采和41114高档普采2 个工作面生产，41114综采工作面正在安装； 41116工作面回风巷、运输巷、开切眼，41118工作面运输巷，采区进风行人下山和皮 带运输下山6个掘进工作面在施工。该矿于20世纪70年代中期投产。事故发 生当年1～8月份实际产量为52.3万吨。全矿有 职工202_人，井下分3班生产。2．事故经过 事故发生时，当班井下有244人作业。41116回风 巷掘进工作面因更换局部通风机停电造成瓦斯超 限，20：00开始通风排瓦斯。20：38该矿调度室接 到电话汇报：1740水平车场有股浓烟出来。矿调度 立即通知井下作业人员立即撤出，同时向矿领导、矿务局调度汇报，通知救护队进行抢救。23：40，矿务局有关领导到达该矿，成立了抢险指挥中心，矿务局局长和该矿矿长任总指挥。事故调查领导小组认为这是一起因矿井生产布局 不合理，通风、瓦斯、机电等管理混乱，违章排放 瓦斯，现场人员违章拆开矿灯，产生火花，引起瓦 斯爆炸、煤尘参与爆炸的重大责任事故。
二、事故原因分析 1．事故直接原因 经现场勘查、取证和综合调查分析认定，这 起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116回 风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，在重开局 部通风机排放瓦斯过程中，由于安设在41114 运输巷的4台局部通风机同时运转，且41116 回风巷因积水回风不畅，41114运输巷局部通 风机以里部分巷道内风流不稳定发生循环风，致使41114运输巷第四联络巷附近巷道内的瓦 斯浓度达到爆炸界限。加之现场人员违章拆卸 矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而导致煤尘 参与爆炸。2．事故间接原因（1）采区生产布局不合理。发生事故的某采区一 翼11号煤层中就布置了2个采煤工作面、1个综采准 备工作面和6个掘进工作面，采掘作业过于集中。将 41114工作面分成两段回采，即在41114综采工作面 前又布置一个41114高档普采工作面，造成通风系统 不合理。（2）企业轻视安全工作。该矿较长时间以来没有 按规定召开“一通三防”安全例会，研究解决矿井“一 通三防”方面存在的问题。违反《煤矿安全规程》，超通风能力组织生产。（3）作业现场违反《煤矿安全规程》第一百四十 六条等规定，违章排放瓦斯。在排放瓦斯过程中，未在排放瓦斯影响的区域设置警戒，也未采取停 电、撤人等措施。矿山救护队员作业时未佩戴呼吸器。（4）该矿“一通三防”管理混乱。正在开采的11号 煤层具有煤与瓦斯突出危险，在未开采保护层，也未 进行瓦斯预抽的情况下，进行采掘作业，违反了《煤 矿安全规程》第一百七十六条和《防治煤与瓦斯突出 细则》第二条的规定；未按规定配备隔绝式自救器和 便携式瓦斯检测仪；在用矿灯数量不足，经常出现过 放电使
用的情况；局部通风机更换后不及时调换机电 设备管理的牌板，造成误开、停局部通风机；采掘工 作面瓦斯超限和局部通风机无计划停电停风频繁，事 故当月27天，有据可查的瓦斯超限达23次，无计划 停风达17次，采掘工作面安装的甲烷断电仪发生故障 15次；对防尘工作不重视，掘进工作面遇到断层时，便将防尘水管改成压风管使用。致使煤尘高浓度参与 瓦斯爆炸。（5）该矿规章制度不健全，不落实。矿领导值班不认真履行职责；没有定期召开安全办公会；重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，针对性不强，如通风行人下山延伸掘进工作面在未编制作业规程的情况下就安排开工掘进。（6）企业对职工缺乏必要的培训和教育，职工安全意识淡薄，素质低。该矿一线职工70％是农民协议工。由于缺乏安全知识培训，都不具备起码的安全常识，甩掉煤电钻综合保护装置作业、用新鲜风流吹瓦斯监测探头和在井下拆卸矿灯等严重违章现象屡见不鲜。（7）矿务局安全管理松弛，监督 不力。矿务局对该矿布置41114高档 普采工作面、不合理过度集中生产等 问题，没有及时采取措施予以制止。对矿井风量不足、瓦斯经常超限等重 大事故隐患没有引起足够重视，认真 对待。有关业务部门监督检查不力。
三、事故责任划分及处理 依据事故调查组对有关责任人给予处 罚的建议，经请示国务院同意，对22位 与事故责任有关的人员作出了处理。（1）该矿通风工区技术员，负责制定 排放瓦斯措施和指挥现场瓦斯排放工 作，违章排放瓦斯，对事故负有直接责 任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究 责任。（2）该矿主管通风工作副总工程师，对矿井“一通三防”存在的问题和隐患未组织整改，对41116回风巷排放瓦斯措施未认真审批和组织落实，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究刑事责任，并建议给予开除党籍处分。
（3）该矿主管机电管理工作副矿长（事故当天值班矿长），该矿机电设备管理混乱，事故当天没有履行值班矿长职责，未召集有关部门人员对瓦斯排放措施进行认真研究，也没有对停电换风机和瓦斯排放措施认真组织落实，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究刑事责任，并建议给予开除党籍处分。（4）该矿矿长，作为全矿安全生产第一责任人，重生产、轻安全，使全矿安全生产管理混乱；决定布置和开采41114高档普采工作面，造成采区生产布局和通风系统不合理，导致事故伤亡人数扩大，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究刑事责任，并建议给予开除党籍处分。（5）该矿机电工区区长，对机电设备管理混乱状况监督不力，工作失职，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分，建议给予党内严重警告处分。（6）该矿通风工区党支部书记，对职工安全生产教育不力，安全管理和检查不到位，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。（7）该矿通风工区区长，对井下瓦斯经常超限、局部通风设施混乱等严重隐患监督管理不到位，对事故负有重要领导责任。给予行政撤职处分，建议给予留党察看一年处分。（8）矿务局总工程师，负责全局技术管理及“一通三防”工作。对该煤矿“一通三防”存在的问题和隐患整改不力，对事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分，建议给予党内严重警告处分。（9）矿务局局长，作为全局安全生产第一责任 人，对党的安全生产方针和国家安全生产法律法规 贯彻不力，安全生产责任制不落实，安全生产管理 混乱，对事故负有主要领导责任。给予行政撤职处 分，建议给予撤销党内职务处分。（10）省煤炭工业局局长，在撤销省煤炭工业厅 后，受该省人民政府委托继续管理全省煤矿的安全 生产工作，对党和国家有关安全生产方针政策和法 律法规贯彻不力，对该矿务局安全生产中存在的问 题监督整改不力，对事故负有重要领导责任。给予 行政降级处分，建议给予党内严重警告处分。责成省主管安全生产工作的领导向国务院作出深 刻全面检查。
四、整改措施（1）各级领导一定要牢固树立“安全第一” 的思想，正确处理好安全与生产、安全与效益 的关系，确保必要的安全投入，提高矿井的抗 灾能力。（2）建立健全并认真落实各项安全管理制 度。各级领导干部要切实转变工作作风，深入 井下，及时研究解决安全生产中存在的问题，在排放瓦斯、巷道贯通等重
要措施的实施过程 中矿领导必须现场指挥，确保安全生产。（3）合理布置采区巷道，使生产系统合理，保证通风系统稳定、可靠。对采区和工作面通 风稳定性起重要作用的风门必须设连锁装置，防止风流短路。加强防止煤尘飞扬和积聚的综 合措施。（4）进一步提高对瓦斯灾害的认识，严格坚 持“瓦斯超限就是事故”的原则。坚持“先抽后 采、先抽后掘、以风定产”，加强矿井瓦斯抽 放工作。做到合理安排矿井和采区的采掘工 程，合理分配矿井风量，坚决防止超通风能力 生产。（5）建立健全矿井安全监控系统，保证监控系统所有功能的正常使用。加强局部通风管理，必须配齐“三专两闭锁”。（6）加强技术管理，建立健全管理制度，及时研究矿井存在的技术问题。特别是排放瓦斯、风量调整、巷道贯通等必须建立会审制度，并严格落实责任制。（7）严格现场管理，强化监督机制，把好现场管理的各个环节，堵塞各种漏洞，对“三违”人员要严肃处理。要充分发挥群众安全检查的作用，做到专检与群检相结合，依靠广大职工做好安全生产工作。（8）强化培训和安全教育，有针对性地加大对全体职工的培训和教育力度，切实提高职工的安全意识和技术水平，增强职工的自主保安意识。
第五篇：吉林省202_年煤矿典型事故案例材料
和龙市庆兴煤业有限责任公司南阳二井 “2.24”较大瓦斯爆炸事故案例
一、事故简况
事故时间：202_年2月24日11时45分
事故单位：和龙市庆兴煤业有限责任公司南阳二井 经济类型：私营企业
事故地点：+210米水平开切眼掘进工作面 事故类别：瓦斯事故 事故性质：责任事故
人员伤亡情况：死亡5人，伤6人 直接经济损失：410.6万元
二、矿井概况
和龙市庆兴煤业有限责任公司南阳二井位于和龙市福洞镇境内，始建于1989年，1991年投入生产，隶属于和龙市庆兴煤业有限责任公司，私营企业，矿井证照齐全。
该井为低瓦斯矿井，核定生产能力为5万吨/年，截止202_年底可采储量约为2.7万吨。202_年初，公司已安排矿井回撤材料设备，回收井筒煤柱，截止事故发生时，已回收至+210m水平。
矿井采用双斜井片盘开拓方式，中央并列抽出式通风。主井入风兼提升，副井回风。矿井安装有KJ19N型安全监控系统。
事故前有二个生产作业水平，分别是+210m水平（以下简称“+210”）和+251m水平（以下简称“+251”）。其中在+210 布臵有1个采煤工作面，在+251布臵有二个掘进工作面。
+210采煤工作面因煤层倾角大，该井便擅自决定采用淘汰的仓储式方法进行采煤，需在距原开切眼5米再掘送一条开切上山。截止2月24日，已掘进24米。事故爆源点位于+210掘进开切眼工作面内。
三、事故发生经过
202_年2月24日8点班，井长王连荣安排了当班生产任务。当班入井33人，其中+251 两个掘进工作面有5人，+245回风巷道回撤铁轨及管路有5人，+210掘进工作面有6人，其他作业地点及辅助工有15人，带班负责人是技术副井长王云峰，安全科长兼瓦斯检查员是丁金清。8点30分，4201采煤队长姜树和来到+210开切眼掘进工作面发现片帮严重，空顶距离有2米，风筒出口风量小，此时班长杨平和工人王玉录正往工作面运圆木准备支护作业。11时左右，准备打炮眼时，发现煤电钻两相电，姜树和就出去找电工来维修。11时45分，电工宋学伟带电维修煤电钻时产生电火花引起了瓦斯爆炸。
四、事故主要原因
+210m水平开切眼掘进工作面风量不足，瓦斯积聚，浓度达到瓦斯爆炸界限，电工带电维修煤电钻，电缆接线端短路产生电火花，引起瓦斯爆炸。
五、事故教训
反思事故发生，原因是多方面的，但主要原因还是南阳二井在安全生产管理上存在的问题严重，应吸取的教训深刻。
（一）安全管理混乱
1、无视国家法律法规，擅自采用淘汰的仓储式采煤法进行采煤生产。
2、重生产、轻安全，忽视安全管理。
该井为即将生产结束的矿井，公司安排回采井筒煤柱及回撤材料设备。在此期间，矿井注重煤炭生产、回撤材料设备，疏于安全管理，这是造成事故发生的主要原因。
3、不落实瓦斯检查制度。《煤矿安全规程》第一百四九条规定，瓦斯检查人员必须执行瓦斯巡回检查制度和请示报告制度，并认真填写瓦斯检查班报；矿长、班组长、工程技术人员、流动电钳工下井时，必须携带便携式甲烷检测仪。
该井没有专职瓦斯检查人员，为逃避检查，违章指挥，安排无证人员上岗从事瓦斯检查作业，瓦斯检查时漏检、填写假检查记录和假检查人员。事故当班入井的技术副井长、采煤队长、班长、电钳工、安全检查员等未携带便携仪。
4、不落实入井带班制度。《煤矿领导带班下井安全监督检查规定》第九条、第十条规定，煤矿领导下井带班时，应履行加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况，及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止违章违纪行为的职责。煤矿领导带班下井实行井下交接班制度。
事故当班下井带班人员入井3小时便升井，没有对+210通风及掘进作业地点进行检查巡视，未能及时发现并消除瓦斯超限等事故隐患，带班人员工作严重失职。
5、不落实隐患排查治理制度。《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第八条规定：“生产经营单位是事故隐患排 查、治理和防控的责任主体”。
南阳二井隐患排查治理流于形式，对排查出的+210水平进、回风联络巷未安设风门；+210开切眼掘进工作面风量不足等隐患没有及时整改和如实上报。长期带隐患组织生产作业。
6、公司对南阳二井的安全生产工作重视不足，管理不到位。公司有关领导对这类即将生产结束的矿井，在安全管理上存在麻痹大意，得过且过的思想。
事故前，有关人员对该井检查时发现+210通风系统不合理等重大隐患没有采取有效措施督促整改；对该井没有专职瓦斯检查员，安排安全员兼任瓦斯检查员的违规行为没有予以制止，导致瓦斯检查制度长期得不到落实。
这些问题，充分暴露出企业及员工法律意识淡薄，不落实安全生产主体责任，违法违规生产。
（二）矿井通风管理混乱
1、矿井通风系统不合理。《煤矿安全规程》第一百零九条规定，进、回风井之间和主要进、回风巷之间的每个联络巷中，必须砌筑永久性风墙；需要使用的联络巷，必须安设2道连锁的正向风门和2道反向风门。
南阳二井在+210采煤工作面形成后，未及时安设该水平进、回风联络巷风门，导致风流短路；+251掘进人员为便于推车，将+251进、回风联络巷两道风门连锁装臵人为拆除，两道风门同时打开时，导致风流短路。
2、局部通风管理混乱。《煤矿安全规程》第一百二十八条第一款规定，局部通风机必须由指定人员负责管理，保证正常运转。
该井掘进工作面局部通风机未指定人员负责管理，风筒漏风；对旋式局部通风机一段电机故障，不能正常运转供风，导致+210掘进开切眼工作面风量不足，造成瓦斯积聚并达到爆炸界限浓度，这是事故发生的直接原因之一。
3、未按规定安设隔爆设施。《煤矿安全规程》第一百五十五条规定，开采有煤尘爆炸危险煤层的矿井，必须有预防和隔绝煤尘爆炸的措施。
该井+210掘进工作面回风巷道（+245）内未安设隔爆设施，致使瓦斯爆炸产生的冲击波和火焰在此处没能得到有效抑制和隔绝，导致冲击波和火焰波及至+251水平，造成该区域5人死亡2人受伤的悲剧发生。
（三）安全监控系统管理混乱
1、甲烷传感器安设位臵不全。《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》规定，掘进工作面及其回风侧必须安设甲烷传感器。
该井在+210开切眼掘进工作面回风侧未设臵甲烷传感器。
2、安全监控设备未按规定进行调试校正。《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》规定，甲烷传感器每隔10天必须调校1次。
南阳二井甲烷传感器在事故发生前瓦斯超限情况下显示数据均不超限，说明甲烷传感器已经失灵。经调查，至事 故发生时甲烷传感器已有46天没有调校，因此就不能全面准确监控甲烷浓度，配电网络瓦斯超限断电功能失灵，致使掘进工作面瓦斯浓度超限时没能及时报警和切断供电电源。
（四）机电管理混乱
1、电工违章带电维修作业。《煤矿安全规程》第四百四十五条规定，井下不得带电检修、搬迁电气设备、电缆和电线。
南阳二井 +210掘进工作面煤电钻故障，根据规定，电工维修作业前本应先切断电源，检查瓦斯，具备条件后方可作业。但是电工将此规定全部抛与脑后，没有检查瓦斯、带电维修、产生电火花引爆瓦斯，这是造成事故发生的另一直接原因。
2、电气开关失爆现象严重。《煤矿安全规程》第四百八十九条规定，井下防爆电器设备的运行、维护和修理，必须符合防爆性能的各项技术要求。防爆性能遭受破坏的电器设备，必须立即处理或更换，严禁继续使用。
南阳二井+210掘进工作面煤电钻负荷线有多处不合理接头，煤电钻综保开关内的保护装臵被人为拆除，熔断器用铜线代替，井下配电网路保护装臵失灵，失去保护作用。
通过案例分析可以看出，我们公司南阳二井如果能认真贯彻执行瓦斯检查、入井带班、隐患排查治理等其中一项制度，严格安全管理，依法依规组织生产，这起事故就完全可以避免。
这起事故造成5人死亡、6人受伤，有8名企业人员被追究刑事责任，事故矿井被关闭，后果惨痛，教训深刻。事 故给遇难矿工家属造成了无法弥补的伤痛，给企业造成了两千余万元的经济损失，在社会上造成了严重影响。这些都是无法挽回的。
各位领导、同志们，愿以我们南阳二井发生的这起事故作为全省煤矿企业的反面教材，认真吸取事故教训，严格落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针以及煤矿企业的主体责任，牢固树立以人为本、安全发展 的理念，自觉做到遵纪守法、安全生产。吉林省白山市浑江区通沟煤矿 “3．24”重大瓦斯爆炸事故案例
一、事故简况
事故时间：202_年3月24日８时36分 事故单位：吉林省白山市浑江区通沟煤矿 经济类型：私营企业
事故地点：井下+428.5m回风巷与第一小川的交叉口处事故类别：瓦斯事故 事故性质：责任事故
人员伤亡情况：死亡13人，伤6人 直接经济损失：892.5万元
二、矿井概况
通沟煤矿位于白山市浑江区通沟街道，原为通化矿务局八道江煤矿小井公司一号井，1997年建井并投产,设计生产能力2万吨/年。后几经转卖，现由吕春和独自经营，属乡镇煤矿。矿井核定生产能力4万吨/年，法定代表人、矿长为吕春和。该矿井“五证一照”齐全，均在有效期内。
通沟煤矿井田内含煤两层，即3A层和3B层，3B层全区发育，为主采层，煤层平均厚度为2.91米。该矿属低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量0.29立方米/分钟，相对瓦斯涌出量5.9 立方米/吨；煤尘无爆炸性，属自燃煤层。
矿井开拓方式为两斜井一立井联合开拓，通风方式为边界抽出式（斜井入风、立井回风），主要通风机为FBCZ№10/15 型，安装有 KJ-19N安全监控系统，采用斜井串车提升。
该矿地面标高为+485米，井下最低开采标高为+421米。新鲜风流通过主井进入井下后在+421入风巷分成两股，一股流向井田东侧，通过设在第一回风巷外侧的两台局部通风机向井田东侧的两个掘进工作面强制供风。
另一股新鲜风流流向井田的西侧，通过设在+422米的一台局部通风机向井田西侧掘进工作面强制供风。
井下乏风最后在+432米回风巷汇合，经回风立井排到地面。
事故前，该矿井下有三个掘进工作面，没有正规回采工作面。井田的西侧一个，叫第二掘进工作面，当时正常掘进；在井田的东侧两个，叫第一、三掘进工作面，当时正在进行巷修作业。
在井田的东侧沿煤层底板平行掘送了两条下山，分别叫一号下山、二号下山，在这两条下山之间平行布臵了五条联络小川。
202_年春节前后，省、市、区政府及相关部门均对煤矿春节放假和节后复工工作做出安排，要求所有煤矿都必须经政府有关部门验收合格后方可复产，但该矿今年春节放假后，在未经政府有关部门验收的情况下擅自复产。
全国“两会”前，省政府办公厅于2月28日发出明传电文（吉政办明电„202_‟28号），要求全省小煤矿在“两会”期间一律停产排查隐患，按安全标准进行整改，不经政府有关部门验收坚决不准复产。白山市及浑江区政府安委会 根据上级对小煤矿的要求，在“两会”前相继下发紧急通知，要求所属煤矿“两会”期间（3月1日至16日）停止井下全部作业，只允许通风、排水，并要求各有关部门要加强监管，“两会”结束后必须经验收合格方可复产。浑江区安委会办公室还专门下发文件，要求“两会”期间对全区煤矿等高危行业实行安全生产责任包保，明确了包保人员、包保对象和责任分工。
“两会”期间，通沟煤矿只是在3月6～7日、3月13～14日期间进行了停产，其余时间则一直在违规生产。“两会”结束后，该矿在未经政府有关部门验收允许复产的情况下，继续违规生产。
事故发生前，该矿井有3个掘进作业面，其中第二工作面正常掘进，第一、第三作业面在巷道后部进行巷修作业。该矿井下共设有3个甲烷传感器，其中主井侧在第一、第三工作面回风巷设有2个甲烷传感器。浑江区安全监管部门对所辖煤矿的安全监控系统均已进行区域联网，并有专门机构和人员负责日常监控。
该矿202_年生产原煤约1.2万吨，202_年至事故发生前共出煤3378吨。该矿有职工90人，分三班作业。
三、事故经过及抢救、善后处理情况
3月24日白班约7时30分，当班跟班矿长李长春（也是当班该矿带班领导）根据该矿生产矿长纪波的布臵，安排17人在主井一侧第一、第三掘进面后方进行巷道翻修作业。生产矿长纪波安排副井一侧16人的工作是8人入井维修巷道、另外8人先在地面修理副井轨道之后再下井到第二掘进面正常掘进。由于零点班主井一侧第一掘进面后部的调度绞车开关和潜水泵出现故障，纪波还安排机电矿长邹吉祥和机修工入井进行维修。大约8时左右，入井人员分别从主、副井入井，其中，从主井一侧入井19人（含机电矿长和机修工2人），从副井一侧入井12人（含生产矿长纪波、跟班矿长李长春、负责矿井技术工作的吴恩生和刘世贵），合计入井31人。
8时31分，浑江区安全监控中心值班员发现通沟煤矿第二工作面瓦斯超限报警（甲烷值为1.12%），当即给通沟矿调度室打电话，但无人接听。此时，正好通沟街道安监站长关忠山到区里开会来到监控室，关忠山便给该矿的矿长吕春和的弟弟吕春会打电话通知瓦斯超限、要求撤出人员。8时33分，瓦斯浓度升至1.82%，值班员又给吕春会打电话，叫其马上撤出人员。吕春会在该矿办公室接到二人电话后，立即报告矿长吕春和，随后吕春会赶到绞车房向井下打电话，因无人接听，吕春会、吕春和二人便一起往主井口赶去，还没等到达主井口，便看见从主井口冒出一股黑烟，意识到已经发生了事故。
事故发生时，在井下副井一侧的人员听到了很大的爆炸响声，都意识到发生了事故，有的直接从副井升井，有的随 同生产矿长纪波直接沿主副井联络巷从副井赶往主井一侧事故区域进行抢救。矿里自行组织的抢救先后救出3名烧伤人员。
9时15分，第一支救护队入井到达灾区并开始探险搜救。救护队先后抢救出3名受伤人员，发现11名遇难人员，确认还有2人失踪。根据抢救指挥部安排，由救护队排放井下瓦斯，并在第二掘进工作面后方冒落处修复已冒落巷道，至28日11时，冒落区处理完毕，在冒落区里侧发现已遇难的2名失踪人员，抢险救灾工作结束。
白山市和浑江区政府积极开展善后工作，迅速的落实国家相关赔偿政策，遇难矿工家属得到妥善安抚，受伤矿工得到积极救治，保持了当地社会稳定。
四、事故主要原因
第一、第三掘进工作面无风造成瓦斯积聚，违反规定排放瓦斯，导致+428.5m水平回风巷与第一小川交汇处瓦斯浓度达到爆炸界限，电工带电维修调度绞车开关产生电火花，引爆瓦斯。
五、事故教训
这起事故的原因是多方面的，教训也是十分深刻的。在这起事故中，5人被移送司法机关处理，4人由检察机关立案侦查，9人受到党纪政纪处分。
通过对这起事故原因分析，得到以下一些教训：
（一）是事故矿井无视政府安全监管指令
202_年春节前，省、市、区各级政府就对煤矿节后复产做出了具体安排，要求：所有煤矿在春节后必须经政府有关部门验收合格后方可复产。
但该矿未经验收擅自复产，从202_年春节后的正月初六就开始安排人员下井生产。
在202_年的国家“两会”期间，各级政府要求地方煤矿一律停产排查隐患，按照安全标准进行整改，国家“两会”结束后不经有关部门验收坚决不得复产。
但该矿臵政府安全指令于不顾，受利益驱动，采取隐瞒等手段，逃避政府监管检查，继续违规组织井下生产。
国家“两会”期间，该矿仅在3月6—7日、13—14日期间进行了停产，其余时间一直在违规组织井下生产。
该矿也为自己的行为付出了沉重的代价，造成了13人死亡6人被烧伤的瓦斯事故，矿井最后也被关闭了。
试想，如果该矿能够认真落实各级政府的安全指令，不我行我素安排人员入井生产，就不会造成人员伤亡；如果该矿在春节和国家“两会”之后能够先向政府有关部门申请验收，消除安全隐患后再复产，更不会酿成这次瓦斯事故。
（二）是煤矿以掘代采违规生产出煤。
该矿在井田东部较小的区域内布臵了两个掘进工作面、两条下山、五条小川。两条下山间距约10米,长度40～50 米，坡度为17度；五条小川长约6～7米，每两个小川之间间隔最小的仅3～5米。
这显然不是在布臵正规回采工作面，而是靠掘进出煤,是一种典型的以掘代采违规生产出煤行为,属于巷柱式旧法采煤。
采用这种采煤方法布臵的巷道，不能形成负压通风，无法合理设臵通风设施，容易造成瓦斯积聚，发生瓦斯事故。
这种采煤方法是国家明令禁止和淘汰的。
（三）是企业安全管理混乱。
1、表现在局部通风管理上。
一是该矿没有按照《煤矿安全规程》第128条第一款的要求，指定人员负责管理局部通风机，维修通风设备。事故前，工人翻修巷道时为了干活方便，随意停开风机、随意断开风筒，造成井田东部的第一、第三掘进工作面无风，导致掘进工作面瓦斯积聚。
二是局部通风机设臵不符合规定。《煤矿安全规程》第128条第二款规定：“局部通风机和启动装臵距掘进巷道回风口不得小于10米”。而该矿井下第三掘进工作面局部通风机吸风入口距离+428.5米回风巷的回风入口仅4.4米。这样设臵局部通风机，会形成循环供风，容易造成瓦斯在掘进工作面的积聚，如果掘进工作面风流中瓦斯的浓度达到爆炸界 16 限，在风流重新进入局部通风机时，遇到局部通风机产生的机械摩擦火花或电气失爆火花，也会引起瓦斯爆炸。
2、是在矿井瓦斯管理上。
一是该矿没有配备专职瓦斯检查人员。有证的瓦斯检查员实际从事巷道维修或采掘工作；没有经过培训的跟班井长兼任瓦斯检查工作；因为没有经过培训，不会使用光学瓦斯检定器，所以在检查瓦斯时违规使用便携仪进行检查；不认真执行瓦斯检查“三对口”制度。
二是井下随意排放瓦斯。3月24日白班人员入井后，发现向井田东部第一、第三掘进工作面供风的风筒被冒货埋压断开，于是就很随意地将落在地上被埋压的风筒连接起来，开始恢复第一、第三掘进工作面的供风。
供风前，既没有检查瓦斯积聚情况，也没有考虑回风区域内的电气设备是否应该先断电，回风风流中人员是否应该先通知撤出，更没有请求矿山救护队现场监护，几乎是在毫无安全措施情况下就恢复了掘进工作面供风，这在客观上形成了“一风吹”方式排放瓦斯。
这种排放瓦斯的做法与《煤矿安全规程》第141条中“要控制风流进行排放”的规定是截然相反的。
仅仅过了5分09秒就使+428.5m回风巷与第一小川交汇处附近区域瓦斯浓度达到了爆炸界限，发生了瓦斯爆炸事故。该矿在3月17日、20日，第三掘进工作面就出现过瓦斯超限现象，因为是低瓦斯矿井，当时没有引起企业的足够重视，没有及时查找瓦斯超限原因，瓦斯事故隐患也没有及时消除，最后演变成“3.24”瓦斯爆炸事故。
假设该矿能够重视瓦斯管理，按照要求配备专职瓦斯检查人员，按照规定检查、排放瓦斯，树立“瓦斯超限就是事故”的理念，出现瓦斯超限情况，比照事故调查处理，将事故隐患消灭在萌芽状态，就不会发生这次瓦斯爆炸事故。
3、是在机电管理上。
该矿不配备专职电工，由机电矿长负责电气维修工作，在工作中违章带电检修回风巷道中的绞车开关，产生电火花，引爆了瓦斯。
这种行为严重违背《煤矿安全规程》第445条中关于“井下不得带电检修”的规定。
4、是在安全监控系统管理上。
一是设臵在回风流中的机电设备，没有安装瓦斯电闭锁装臵，该矿在井下+428.5米回风巷道内设臵了绞车及其开关，按照规定应该安装瓦斯电闭锁装臵，当瓦斯超限时可以自动切断电气设备的电源，但该矿却没有安装，因此当这里瓦斯超限时绞车开关仍然带电，在检修时就产生了电火花，为瓦斯爆炸提供了火源。
二是地面监控室无专职值班人员。《煤矿安全规程》第 164条规定：“矿井安全监控系统中心站必须实时监控全部采掘工作面瓦斯浓度变化及被控设备的通、断电状态”，《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》（AQ1029—202_）中规定：“地面中心站……，实行24小时值班制度”。
但是该矿却没有安排专人值班，地面监控室监视器显示的甲烷传感器位臵与井下实际的不符，所以就无法及时接收市、区两级监测中心下达的撤人指令，井下瓦斯超限时也不能及时断电撤人，使这次本可能避免的事故没有避免而是发生了。
5、是企业安全管理人员配备不齐全，人-“证”不统一。该矿为了减少费用，降低安全投入，降低成本，没有按照《煤矿安全规程》第4条的要求设臵安全矿长和技术负责人，没有明确“一通三防”的管理责任和技术责任人员。名义上的安全矿长实际为跟班矿长，而干技术工作的实为井下测量人员，生产矿长、实际技术负责人没有取得安全管理人员资格证书。
这就造成了相关安全法律、法规和国家标准、行业标准得不到很好的落实，井下巷道布臵、通风和瓦斯管理处于混乱状态。
（四）是部门监管责任落的不实，有关人员没有认真履职尽责。
对该矿地面监控室无专人值守、发现瓦斯传感器不按规 定设臵等问题，不下达执法文书；发现通风管理混乱等安全隐患后虽下达了责令改正的执法文书，但没有跟踪整改，没有按照规定组织复查。
安全生产包保人员在包保煤矿期间未认真履行包保职责，发现该矿有违规生产现象也未采取有效措施进行处理。
因为这起事故,有18名人员受到了行政和刑事责任的追究，本人也在这起事故中受到了处分。
这起事故给我们带来的警示太深刻了，教训更是刻骨铭心。
回想起来，这起事故真的不应该发生。假设该矿能够认真执行政府安全生产指令，不擅自组织生产,这次事故就不会发生；假设该矿能够配齐安全管理人员和特种作业人员，认真落实法律法规和国家标准、行业标准，加强通风、瓦斯和机电管理，就不会酿成这次瓦斯事故；假设监管人员和安全包保人员能够尽职尽责，发现隐患跟踪整改，发现违规生产有效处理，更不会发生这次事故。
但是，假设毕竟是假设，本不应该发生在低瓦斯矿井的瓦斯事故却发生了，本来只是较小的隐患却演变成了重大事故，本来可以避免的事故却没有避免而是发生了。
在这里也提醒我们的监管人员要引以为戒，认真吸取事故教训，在工作中要尽职尽责，不要让同类事故再次发生，不要让历史重演，要为矿工生命安全负责，也要为自己负责。
2m+43作面掘进工第二 第三掘进工作面白山市浑江区通沟煤矿“3.24”重大瓦斯爆炸事故号第N下四 通风系统示意图山小第五小川+485.5m第三小川二川第一A+4掘24副 井第二.5川小进m+4T第28.5m一小川一号下山工作面+485m回风巷第一回风巷+456m二第21
+452m53m+4T主 FF爆源 井+422mFA回风立井T主扇FBCZ N0 10/15备扇FBCZ N0 11/22仓水+4监控分站321mT水监控分站4+404m泵房+489m图风筒F局扇例新风乏风主扇风门风量门立井T甲烷传感器冒顶区爆源N多功能电动提升机第二白山市浑江区通沟煤矿“3.24”重大瓦斯爆炸事故 采区机电设备位臵示意图第三掘进工作面绞第二二号下山第四5.5x2kw开开F开F2.2x2kw内齿轮小绞车绞开+428.5m一号下山+421大巷图例爆源第一掘进工作面F局扇绞绞车开开关潜水泵冒顶区爆源 22
第一开第五第三回风回风巷第一小川巷小川小川小川小川+424.5m白山市浑江区通沟煤矿“3.24”重大瓦斯爆炸事故A____A剖面图+428.5m第一回风巷+421m大巷+421m底板大巷第二回风巷爆源一小川二小川 下 山三小川四小川五小川第一掘进工作面+424.5m 23
一 号
N白山市浑江区通沟煤矿“3.24”重大瓦斯爆炸事故 伤亡人员位臵示意图第三掘进工作面吕金有迟少平二号下山第四郭克柱第二第一徐明炯回风回风第五第三第二第一巷小川小川小川王德伟洪成浩左都军王福洪+428.5m郭成财刘立强邹吉祥顾发庆张振山一号下山李斌盖春成单洪武李军+421大巷爆源第一掘进工作面图例受伤者遇难者冒顶区爆源 24
巷赵本小川小川张传军松+424.5m吉林舒兰市平安煤业有限责任公司宝源煤矿
“6·5”较大瓦斯爆炸事故案例
一、事故简况
事故时间：202_年6月5日14时
事故单位：吉林舒兰市平安煤业有限责任公司宝源煤矿 经济类型：私营企业
事故地点：井下主井筒第二联络巷以下 事故类别：瓦斯事故 事故性质：责任事故 人员伤亡情况：死亡4人 直接经济损失：241.25万元
二、矿井概况
舒兰市宝源煤矿为资源整合建设矿井，设计生产能力21万吨/年。矿井持有采矿许可证、企业法人营业执照、煤矿矿长资格证和矿长安全资格证。
煤矿采用斜井片盘开拓方式，于202_年6月10日开始施工。事故前主井筒已施工399米、副井筒已施工358米。主副井之间设有两条联络巷，长度均为30米。事故前，因井筒底板出水，矿井处于停建状态，正在进行排水清沙工作。
三、事故发生经过及抢险救援情况
事故当班，井下出勤6人。其中3人在副井绞车道清理淤泥，3人在主井正下进行排水清沙工作。3名排水清沙人员在工作过程中发现主井正下排水的潜水泵被泥沙掩埋，不 能正常排水，便从地面重新下了一台潜水泵，欲更换被泥沙掩埋的潜水泵，由于3人无法将被泥沙掩埋的潜水泵移出，于是给施工队长打电话，施工队长接到电话后入井。14时许，井上人员听到爆炸声并发现主井井口门有浓烟涌出，矿井安全管理人员立即组织了10余人的救援队伍入井救援，救出4人，3名排水清沙人员已经死亡，施工队长在送往医院途中死亡。
四、事故主要原因
由于向主井正下供风的局部通风机串联循环通风致使主井正下瓦斯积聚；从业人员井下吸烟，导致瓦斯爆炸事故的发生
五、事故教训
宝源煤矿属于低瓦斯矿井，处于建井期间，系统非常简单，只有两条井筒，两条联络巷，谁都想不到会发生瓦斯事故，结果是一声巨响，付出了失去4条鲜活生命的巨大代价，让人震惊、令人痛心，使人深思，发人深省！
（一）通风管理混乱
1.局部通风机安设位臵不合理，串联、循环供风。矿井原来在地面设有两台2×11Kw对旋轴流式局部通风机，分别为主井正下和副井正下供风。事故前3天，为了解决风筒不足问题，在通风系统未形成的情况下，擅自将原来由地面向主井正下供风的局部通风机弃用，在副井筒第二联络巷以上17.4米处安设一台2KW局部通风机，经第二联络巷向主 井正下供风，该局部通风机吸入的是副井正下的回风，串联通风，将副井正下的瓦斯导入主井正下。与此同时，由于第二联络巷内未设风门，主井正下的回风又返回该局部通风机，造成部分循环通风，致使主井正下瓦斯积聚不能有效排除，导致事故发生。《煤矿安全规程》第一百二十八条规定：“压入式局部通风机和启动装臵，必须安设在进风巷道中”。如果能够认真执行这一规定，即使瓦斯涌出后，也能被及时排出，这起事故可能避免。
2.不执行瓦斯检查制度。我矿副井筒第二联络巷以下底板有含水砂岩层，202_年3月21日井筒底板出水，矿井采用帷幕注浆加固底板，向底板共打44个钻孔，孔深6米左右，钻孔打到了井筒底板炭页岩层。事故发生后，经现场检测发现，未封闭的疏水泄压钻孔孔口瓦斯浓度高达100%。说明井筒底板的炭页岩层含有大量瓦斯。由于矿井未执行瓦斯检查制度，没有及时发现并消除副井正下瓦斯大量涌出的安全隐患，瓦斯超限作业，导致事故发生。如果认真执行瓦斯检查制度，发现瓦斯超限，立即撤出人员，采取措施进行处理，这起事故就可以避免。
3.弄虚作假，害人害已。矿井雇用了3名当地农民工参加瓦检员培训班，培训合格后未在本矿工作，瓦检员有证无人，致使矿井不按规定检查瓦斯，伪造瓦斯检查日报，应付检查，结果是丢了西瓜捡芝麻，省了小钱赔了大钱，害人又 害已。
（二）安全管理不到位
1.企业安全生产主体责任不落实。
建设方在与工程承包方签订的《安全管理协议书》中指出“工程承包方是安全责任主体，对施工中的安全生产工作负全责”。建设方不掌控承包单位施工作业人员的培训情况、入井人员检身制度执行情况，承包方施工，承包方自己说了算，实质上就是“以包代管”，致使承包方安全管理失控，为事故的发生埋下了隐患。
2.安全生产责任制不落实。
安全管理人员不履行安全管理职责，矿长不审阅瓦斯检查日报表；技术矿长负责测量工作，不负责技术管理工作；生产矿长负责编制作业规程；安全矿长负责通风管理工作。安全管理人员岗位责任制形同虚设，致使各项安全管理制度得不到落实。这样的安全管理机制，不出事故是偶然的，出事故是必然的。
3.入井检身制度不落实。
《煤矿安全规程》第十条规定“入井人员严禁携带烟草和点火物品、煤矿企业必须建立入井检身制度”。该矿从业人员携带烟火入井，把隐患直接带入了井下，矿井没有把住人员入井第一关。
4.安全教育培训工作不到位。如果认真执行了《安全生产法》第二十一条规定, “生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能”，从业人员掌握了必要的入井安全常识，就不会把烟火带入井下，更不会在井下吸烟，即使瓦斯超限，也不会爆炸，事故就不会发生。如果安全教育培训工作到位，从业人员增强了自保互保意识，发现他人井下吸烟及时加以制止，事故也可能避免。
5.领导干部下井带班制度不落实。
事故发生时，带班领导没在井下，提前升井。安监总局30号令：“煤矿必须实行领导带班制度，领导必须与工人同入井同升井”。如果现场有带班领导，从业人员就不可能吸烟，这起事故也可以避免。
（三）项目承包人不具备相应资质。
宝源煤矿设计能力21万吨/年，是吉林地区乡镇煤矿中能力较大的矿井，把这样一座矿井的施工项目承包给了个人，承包人私刻浙江中宇实业发展有限公司公章，假借该公司的名义与宝源煤矿签订主副井筒工程施工承包合同，违反了《安全生产法》第四十一条明确规定“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”且承包方未认真履 行《安全管理协议书》中规定的安全管理职责，违章指挥，违章作业。用这样的人去承包管理，注定是要出事故的。
六、事故启示
启示之一：“风”是矿井的血液，血液出了问题是要危及生命的，“风”出了问题矿井是要可能出事故的。
启示之二：瓦斯是煤矿的“头号杀手”，无论是高瓦斯矿井还是低瓦斯矿井，如果瓦斯管理不到位，照样发生瓦斯事故。
启示之三：系统简单安全管理不能简单，建设矿井不认真执行《煤矿建设安全规范》及有关规定。不落实“三同时”，事故就有可能发生。
启示之四：人的不安全行为、物的不安全状态，管理的缺陷，归根到底是人的问题，是人的管理问题，因此，必须加强安全管理，完善并认真执行煤矿各项安全管理制度。
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