第一篇：治理现代化应突破利益藩篱

尊敬的党组织：

十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，明确提出“完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化”，并将之作为全面深化改革的总目标。这一全新政治理念，表明我们党对社会政治发展规律有了新的认识，是马克思主义国家理论的重要创新。

治理改革是政治改革的重要内容，国家治理体系的现代化也是政治现代化的重要内容。国家治理体系是规范社会权力运行和维护公共秩序的一系列制度和程序，其现代化是社会政治经济现代化的必然要求，它本身也是政治现代化的重要表征。国家治理体系和治理能力是一个有机整体，推进国家治理体系的现代化与增强国家的治理能力，是同一政治过程中相辅相成的两个方面。

中国能在社会基本稳定的前提下保持经济的长期发展，很大程度上得益于中国治理改革的成功。经过35年的改革开放，中国特色的社会主义现代化进入一个新的发展阶段，我们在国家治理体制和能力方面，正面临诸多新的严峻挑战。如果不采取突破性的改革举措解决国家治理中存在的紧迫问题，那么我们目前局部存在的治理危机有可能转变为全面的执政危机。而化解治理危机的根本途径，就是以巨大的政治勇气，沿着民主法治的道路，坚定地进行政治体制改革，推进国家治理体系的现代化。

治理体制的改革属于政治改革的范畴，比起其他改革更具有政治敏感性，解放思想尤其重要。《决定》指出，“实践发展永无止境，解放思想永无止境，改革开放永无止境”。只要是有利于“促进社会公平正义、增进人民福祉”的新观念和新实践，都值得重视和探索。反之，凡是束缚社会政治进步的体制机制都应当破除。

加强顶层设计，从战略上谋划国家治理体系的现代化。应加强对国家治理体系现代化的战略研究，分阶段制定国家治理体制改革的路线图和任务表。一方面，要站在国家和民族根本利益的高度，超越部门和地区利益，进行全局性的统筹规划，挣脱既得利益的束缚;另一方面，既不能“头痛医头脚痛医脚”，也不能草率从事，应当广泛讨论，从长计议，避免短期行为。此外，还应注重总结地方治理改革创新经验，及时将优秀的地方治理创新做法上升为国家制度。同时，结合我国具体国情，学习借鉴国外政府治理和社会治理的先进经验。

国家治理体系的现代化，最重要的还是体制机制的现代化和人的现代化。制度更具有根本性，因为制度可以改造人的素质，可以制约治理者的滥权和失职。因此，国家治理体系现代化的关键在于制度的改革和创新，既有“破”又有“立”。一方面，要像全会《决定》所说的那样，“以促进社会公平正义、增进人民福祉为出发点和落脚点”，“坚决破除各方面体制机制弊端”;另一方面，要根据社会发展和人民群众的新要求，健全和完善政府治理和社会治理制度。良好的国家治理，制度是决定性的，但治理者的素质也至关重要。三中全会《决定》正式把“破除‘官本位’观念”列为改革的重要任务，可谓切中要害。

《决定》指出，“到202_年，在重要领域和关键环节改革上取得决定性成果”，“形成系统完备、科学规范、运行有效的制度体系”。在7年内要初步实现国家治理体系的现代化，其艰巨性可想而知。实现这项艰巨的战略任务，不仅需要坚定的决心、坚强的领导和果断的措施，同样也需要宽广的胸怀、高度的智慧和正确的道路。国家治理体系的现代化必须超越任何组织和群体的局部利益，而以中华民族和全体人民的整体利益和长远利益为着眼点;不仅要集中全党的智慧，还要集中全国人民的智慧;不仅要有政治精英的参与，也要有普通民众的参与;不仅要依靠党组织强大的政治动员能力，更要严格遵循民主执政、依法执政、科学执政的基本方略。

汇报人：teniu

第二篇：以刚柔相济之策突破利益藩篱

以刚柔相济之策突破利益藩篱（评论员观察）

尽管利益暗礁无处不在，触动利益也许比触动灵魂还难，但是改革勇气不应裹足，改革行动不能止步，只要因地制宜、遭时为法、随事而制，总能在纷繁复杂的利益矩阵中找到出路

有人说，改革走到今天，已经进入“利益政治的时代”。与改革之初不同，如果说那时改革阻力主要是思想束缚和观念禁锢，那么今天，还多了利益固化的藩篱。一些改革举措之所以决而难行、久推不转，主要是因为利益关系的羁绊、利益固化的阻碍。

那么，我们就只能屈从于既有的利益格局，在利益固化面前偃旗息鼓，坐看改革机会付诸东流？显然不是。虽然人人受益的帕累托改进越来越难，但是利益的阻碍也远非铁板一块，办法总比困难多。前不久，笔者在广东进行了为期一周的采访调查，改革先行者正经历着成长的烦恼、调整的阵痛，也努力在利益丛林中披荆斩棘、寻找出路。从广东的探索中，至少能总结出三种突破利益固化的路径模式。

第一种是“敢做减法”，概而言之，就是坚决打掉不合理的既得利益。广州市率先推进商事登记制度改革，将大多数审批事项从前置改为后置。本为简化登记手续、激发市场活力，但执行过程却阻力重重。原因很简单：前置审批才是货真价实的权力，后置审批只是监管责任，剥夺权力、明确责任，不就是要动一些人的奶酪吗？

一些部门先是不愿意改革，后来则表示“改可以，但是本部门要放在前置审批”。关键时刻，广州市政府以快刀斩乱麻的速度、动真碰硬的力度，坚决把该改的改到位，使广州成为第一个实现“先照后证”的省会城市。可见，对于那些妨碍发展的体制机制弊端，看准了就要坚决地破、坚决地改，没有商量和妥协的余地。面对不合理的利益诉求，敢于义无反顾地予以破除，这就是改革勇气。

第二种是“善用增量”。改革固然是对既有利益格局的调整，但是改革同样会创造利益增量，如何利用利益增量减少改革阻力，有着巨大的作为空间。中山市率先建立社会征信与金融服务一体化系统，打造广东首个综合型“网上信贷大厅”，需要整合工商、质检、地税等30个政府部门的政务信息。突破部门隔离、连通信息孤岛，其难度可想而知。

然而随着社会征信系统的大数据效用逐渐显现，不同职能部门意识到，自己掌握的企业征信信息一旦与银行贷款这个“撒手锏”相关联，本部门对企业行为的规范就有了更有力的抓手，无论是征税还是环卫检查，企业都不敢再敷衍。虽然不再“信息独享”，但是各部门的权威性大大增强、行政效率大幅提升，改革阻力因之骤减。这启发我们，善用改革带来的利益增量，就能够形成“补偿效应”，进而降低利益阻碍的烈度。

第三种是“优化分配”，如果利益总量不变，优化分配有助于弥合分歧、凝聚共识。广东区域发展不平衡，催生出产业转移的战略抉择。然而，发达城市的企业如果短时间成规模外迁，势必带来GDP回落，更令人忧心的是，如果笼子腾出来了，鸟却没飞来，又该怎么办？产业转移固然是大势所趋，但如何把风险降到最低？这正是产业转移在一些地方遭遇的现实处境。

破题的关键，就在于如何走出你得我失的零和困局，既能让落后地区获得红利，又能让发达城市降低风险。在此思路下，“飞地”模式应运而生：企业设在粤东西北欠发达地区，为当地解决就业、拉动生产，但是产值、税收仍然算到输出产业的城市账上，从而实现双方的互利共赢。由此可见，一些改革举措看似零和博弈，其中仍然有足够的腾挪空间，调节分配方式，就能让利益调整“一子落而全盘活”。

上述探索在全国的改革浪潮中只是沧海一粟，但它们所体现的改革思路则具有普遍的启示意义：尽管利益暗礁无处不在，触动利益也许比触动灵魂还难，但是改革勇气不应裹足，改革行动不能止步，只要因地制宜、遭时为法、随事而制，总能在纷繁复杂的利益矩阵中找到出路。

第三篇：半月评论丨全面深化改革须突破利益固化藩篱

半月评论丨全面深化改革须突破利益固化藩篱

4月10日,总书记在博鳌亚洲论坛202_年年会开幕式上表示,在新时代,中国人民将继续自强不息、自我革新,坚定不移全面深化改革,逢山开路,遇水架桥,敢于向顽瘴痼疾开刀,勇于突破利益固化藩篱,将改革进行到底。在中央全面深化改革委员会3月28日召开的第一次会议上,总书记亦指出,全面深化改革进入了一个新阶段,改革将进一步触及深层次利益格局的调整和制度体系的变革,改革的复杂性、敏感性、艰巨性更加突出。

何谓“利益固化藩篱”?简而言之,就是某些既得利益者,为保障已有的利益好处,并使其具有持久性和延续性而设置的屏障壁垒。既得利益的获取往往来自于公共权力的运用,或者说是来自某些具有自然垄断性的行业和机构。利益主体为维持其所得利益的持久性和延续性,往往程度不一地反对改革、阻碍改革,千方百计拖延改革。既有的体制机制成为既得利益者的“保护伞”和“护身符”,而这些既得利益者往往是现有体制机制的设计者和构建者。也就是说,如果要打破既有的利益格局,就必须改革利益者本身,就必须从现有“蛋糕”中切分出一部分来与既得利益者之外的人共享,这无疑相当于“割自己的肉”,这个特点决定了改革的难度必然大乎想象。

利益固化藩篱作为一种体制机制上的顽瘴痼疾,作为一种改革历史上遗留下来的现实难题,已广泛渗透并存在于城乡之间、地区之间、行业之间、国有经济与民营经济之间、不同社会群体之间,成为横亘在改革路上的险滩路障。比如,妨碍投资积极性的各种审批制度、挫伤创新创业的各种不合理规定条款、阻碍司法公正的各种法文条例等。调查研究表明:不少群众反映,中央改革力度确实很大,但他们实实在在获得的改革红利还不显著。中央层面对改革的决心大、动作大,但一些部门和地区还或多或少存在着对改革担心多、动作小、跟进不力等现象。

与此同时,在改革进程中,流于形式、敷衍了事、上有政策下有对策等问题依然比较突出。比如,在行政审批体制改革领域,一些部门和地区将“含金量”低的事项取消和下放,对那些真正“含金量”高的审批事项却抱着不放。还有的只是提出取消和下放一些行政审批事项的总量,仅满足于召开会议、下发会议纪要等方式来“落实”,使理应扎扎实实落到实处的改革举措流于形式,既有的利益格局难以被打破。当前,改革已经进入攻坚期和深水区,触及利益比触及灵魂更难。无可置疑,要对既得利益群体有清醒的认识和足够的估计。既得利益群体绝不会轻易做出妥协,其反弹是必然的甚至是剧烈的,我们必须以更大的政治智慧和勇气全面深化改革,打好攻坚战。

破除利益固化藩篱必须坚持“以人民为中心”的发展思想。总书记多次强调:“要让全体人民有更多获得感、幸福感、安全感。”我们要从人民的利益、国家的利益、长远的利益出发,克服地区利益保护主义,形成全国一体的竞争市场,解决城乡和区域利益固化问题。改革不仅要激发活力,更重要的是让人民群众普遍过上幸福生活,着力解决好百姓最关心的问题和难题,以此增强民众对改革的认同感和参与度。“发展为了人民,发展依靠人民,发展成果由人民共享”的发展理念,应该成为当下破除利益固化藩篱必须坚持的改革观。

破除利益固化藩篱必须全面整顿党风政风和规范政府职能。要真正做到把权力关在笼子里,把利益规范在制度里,把资本约束在善治和市场竞争中。还要处理好政府、市场和社会的关系,加快政府职能转变,清理压减行政审批事项,切实发挥市场在资源配置中的决定性作用,清除一切阻碍合理竞争的市场壁垒,纠正部门利益、地方利益、行业利益、阶层利益对公共利益的侵害,调动社会各方面力量参与社会治理,推进国家治理体系和治理能力的现代化。

破除利益固化藩篱必须进一步解放思想,动真碰硬,推进每项改革落地生根。领导干部要做解放思想的表率,要有自我革新的勇气和胸怀,跳出条条框框的限制,正确对待利益格局调整,坚决克服地方和部门利益的掣肘,敢于啃硬骨头,大胆试、大胆闯,坚决破、坚决改。在全面深化改革的进程中,要求每一项改革都应该是一个包括“计划、执行、检查、改善”在内的完整、闭合的回路,而每一个改革的回路又将更好地推动下一个改革回路的运行。必须用好督查这根“指挥棒”,坚持改革推进到哪里,督查就跟进到哪里,打通改革落实“最后一公里”。

第四篇：治理体系现代化

“治理体系现代化”主要是指处理好政府、市场、社会的关系。在经济治理体系中，就是要按照政府调控市场、市场引导企业的逻辑深化经济体制改革，发挥市场在配置经济资源中的决定性作用；在政治治理体系中，就是要按照党的领导、人民当家作主、依法治国有机统一的逻辑深化政治体制改革，发挥法治在配置政治资源中的决定性作用；在社会治理体系中，就是要按照党和政府领导、培育、规范社会组织，社会组织配置社会资源的逻辑深化社会体制改革，发挥社会组织在配置社会资源中的决定性作用。

“治理能力现代化”是要把治理体系的体制和机制转化为一种能力，发挥其功能，提高公共治理能力。

“治理体系现代化”和“治理能力现代化”的关系是结构与功能的关系，硬件与软件的关系。治理体系的现代化具有本质属性，是治理结构的转型，是体制性“硬件”的更换。只有实现了治理体系的现代化，才能培养治理能力的现代化。同时，治理能力又反作用于治理体系，执政者、行政管理人员的能力强不强，作用发挥得好不好，对治理结果会产生积极或消极的影响。治理体系和治理能力现代化作为全面深化改革的总目标，定位明确，内涵丰富。

实现国家治理现代化的根本路径毫无疑问是改革，就是要以问题为导向，拿体制、机制、制度方面存在的突出问题“开刀”。由于我们现在的改革属于“刺激—反应”式改革，就是揭露了问题再去解决问题，这也容易导致两个问题：一是改革的“碎片化”。如何解决这个问题，需要全面深化改革。《决定》提出的60个领域的改革，就是全面改革。二是如何进行“自我革命”，改革的内生动力来自哪里。解决政府改革动力不足的问题，需要从法制和制度来“硬约束”

实现国家治理现代化的任务十分繁重，其中最关键的一点是解放思想。要从建设学习型政党、学习型政府、学习型社会入手，打开解放思想这个总开关，为全面深化改革、扩大开放营造良好的社会氛围，形成吸引最广大人民群众参与改革的理论体系、制度体系和政策体系，从而广泛凝聚共识，增强改革的信心，形成改革合力。

其中一个重要原因就是地方利益、部门利益的执拗，本位主义从中作祟。今天通过“套开”会议的形式进行顶层设计，重要的考虑就是要下好城市工作的全国一盘棋，尤其是放到经济工作的主战场中去下精、下细，既要考虑区域经济发展的不平衡，又要顾及到资源环境的承载力，既要把危房改造基础设施建设做扎实，又要把市民参与公共治理的“软件”搞上去，这样才能够将城市的“成长坐标”落到实处，落到百姓的心坎上。

第五篇：打破利益藩篱阻挠推进医保事业发展

打破利益藩篱阻挠 推进医保事业发展

——来自齐鲁大地的启示

作者手记：我国的山东省，因是古代齐国、鲁国所在之故，人们将这方物华天宝、人杰地灵的沃土，亲切地称为齐鲁大地。齐鲁大地上不仅有令人神往的 “一山一水一圣人”，而且有让人称道的“该出手时就出手、风风火火闯九州”的英雄好汉。山东人的豪情、胆识、勤勉、智慧与担当，闻名遐迩，也使得他们在推进中国特色的社会保障体系建设中敢攻难关、涉险滩，敢啃硬骨头，敢为天下先。他们率先划转国有企业部分资产充实社保基金，在全国开风气之先；他们按照党的十八大和十八届三中全会精神，果敢地理顺医保管理体制，整合城乡居民医保制度；他们全面系统地深化医保支付制度与支付方式改革；他们从实际出发建立健全重特大疾病保障和救助机制；他们积极探索建立长期照护保险制度以化解新的社会风险，等等。尽管在推行这些改革举措过程中，遭遇到陈旧观念、利益藩篱的阻挠，来自上下左右的干扰和指责，但他们硬是“咬定青山不放松，任尔东西南北风”“大胆地往前走，不回头”，实现了新的突破，开创了新的局面，创造了新的经验。在不少地方对上述改革还在东张西望、举棋不定、裹足不前的背景下，山东省这一系列改革举措显得更加突出，更具有现实意义。

为了探究所以，增进教益，今年5月19日至22日，医疗保险评估专家组部分成员和山东省人社厅、山东省医疗保险研究会的同志一道赴青岛、东营两市进行专题评估调研。专家组在听取了省厅综合情况介绍后，在青岛市和东营市分别召开座谈会，与市政府领导、人社部门和经办机构的负责同志讨论交流，搞清楚了许多在媒体报道中尚未说清讲透的内在缘由和核心问题，获益匪浅，不虚此行。笔者愿将来自齐鲁大地的启示与广大读者分享，于是欣然命笔，拟此拙文。

关于整合城乡居民基本医疗保险制度

整合制度与统一管理必须统筹谋划、同步推进，不能各唱各的调，各吹各的号

整合城乡居民基本医疗保险制度（以下简称 “城乡居民医保”）是党的十八大和十八届三中全会作出的重大决策和明确要求。表面上，相关部门对 “整合” 都是赞成的，但为什么又迟迟整合不了呢？

山东的同志告诉我们，如果单讲整合，相关部门的积极性都很高，而问题的关键是怎么整合，往哪里整合？ 一方坚持管理体制必须适应制度模式的原则，整合到人社部门，即由“第三方” 管理（这也是国际通行做法）； 一方却坚持 “一手托两家的大健康” 理论，整合到卫生部门，即由医疗服务的提供方既当运动员又当裁判员，既是 “会计”，又是 “出纳”。据介绍，后者在上级领导的支持下已拟好了方案，准备施行。但是，东营、青岛、淄博、威海等市人社部门的同志据理力争，由于他们理由充足、管理精细，相关数据全面、完整、准确等，赢得了发改委、财政、编办等十几个部门的认可与支持。于是，东营市政府顺理成章地作出决定，从202_年起，将城镇居民医保和新农合整合为城乡居民医保，以人力资源社会保障部门管理为主，卫生部门配合。在东营等几个市开展整合实践并取得良好效果的基础上，山东省政府以坚定的政治信念和勇于担当的精神，果敢地作出决定，从202_年起，全面实施整合城乡居民医保，并由人社部门负责管理（由于有关部门的干预，他们只好在 “纪要” 中的“由人社部门” 之前加上一个 “暂”字以应对，而整合照样进行）。

实践是检验真理的唯一标准。到202_年底，山东省、市、县三级全部完成了新农合管理职能、编制机构、工作人员、基金资产等的移交工作，全省人社系统共接收新农合工作人员2134名。收到 “665” 的良好效果，达到了整合的预期目的。

具体地讲就是： “6个统一”： 统一管理体制，统一保障范围，统一筹资办法，统一待遇标准，统一信息系统，统一基金管理政策； 6个规范：规范了参保登记、缴费流程、就医结算、定点管理、基金监督、平台建设；5个方面的成效： 一是解决了人员重复参保、系统重复建设问题。据统计，全省共剔除重复参保253.96万人，减少财政重复补助8.3亿元/年（东营剔除8.2万人，减少补助2952万元/年； 青岛剔除25.41万人，减少补助1.12亿元/年，同时还清理新农合基金潜亏1亿多元）。二是打破了城乡户籍壁垒，提高了保障水平，增强了制度的公平性。原新农合的药品目录品种只有1100余种，整合后增加到2400多种，诊疗项目和门诊大病病种也有所增加，保障水平大大提高。东营市整合后城乡居民住院报销水平提高了9.3%，普通门诊提高了10.6%，门诊慢性病提高了22.1%； 青岛市总体比原新农合提高了3个百分点，其中在三级医院就医提高了11个百分点。三是全部实现了市级统筹，增强了基金的共济能力和抗风险能力。四是方便了群众就医，特别是农村居民就医有了更大的选择空间。五是促进了城乡统筹协调发展，杜绝了过去城乡重复建设造成的巨大浪费。实践雄辩地证明，整合城乡居民医保是大得人心、大快人心的善政、德政，尽管有的部门在年终考评投票中给人社部门投了 “0分”，然而在政府的民意调查中，群众对人社部门负责的城乡居民医保整合工作的满意率高达98%。有句话说得好，“群众心里有杆秤”，“民心是最大的政治”。当初给人社部门工作投 “0分” 的官员，如果公道良心未泯，在民意面前，该是多么不堪啊！

山东在整合城乡居民医保方面的做法和经验，给我们的启示是多方面的，也是极其深刻的，任何不抱偏见的人都会从中获得推进这项改革的正能量：

启示一： 整合城乡居民医保是大势所趋，整合的要害是由谁管理。因此，整合制度与统一管理必须统筹谋划、同步推进。不然还会各唱各的调，各吹各的号，结果必然是 “整”而不 “合”。

启示二： 社会保障部门管理基本医疗保险虽然是 《社会保险法》 上明确规定的，但社保部门必须主动作为、奋发有为。有为才有位，有为才会得到各部门的支持，有为才会为领导决策提供坚实的依据。

启示三： 整合城乡居民医保，理顺管理体制的关键取决于党政主要领导的政治定力和勇于担当的责任意识。

启示四： 整合城乡居民医保不仅是必要的，而且是可行的。早整合早主动，早整合早受益，越拖越被动，越拖给国家和人民造成的浪费损失就越大。（如若不信，不妨到山东实地走一走、听一听、看一看，准保你狐疑顿消）。

关于医保支付制度与支付方式的改革

这一改革是确保医保制度平稳运行、可持续发展的总抓手 山东省从上到下都十分重视医保支付制度与支付方式的改革。全省全面推行总额预算管理基础上的 “总额控制” 制度，不断完善按病种、按床日、按人头等复合式支付方式，在规范医疗服务、控制医疗费用过快增长和促进医疗机构健康发展方面发挥了重要作用。目前，全省医疗保险制度运行平稳，医保基金收支平衡、略有结余。202_年，全省职工医保统筹基金收入306亿元，支出252亿元，当期结余54亿元； 居民医保基金收入269亿元，支出262亿元，当期结余7亿元。

东营市按照 “以收定支、总额控制” 的原则，建立了以病种分值结算为主，按人头付费、床日付费、定额付费、项目付费为辅的复合式付费机制。其中，普通门诊按人头付费，精神病按床日付费，肾透析按病种定额付费，肿瘤放化疗按项目付费。职工住院按定额标准结算，居民住院实行病种分值结算。

在按病种分值结算中，重点抓住三个关键环节： 一是根据本市近三年定点医疗机构出院病人的病种和费用，参照国际标准分类拟定了 《病种分值表》，确定病种分值及医院等级系数。二是组织医疗专家进行科学评估，合理确定分值。三是医疗机构之间开展互审，既加强相互监督，又促进公平竞争。支付制度与方式的改革，使医疗机构主动控费的意识明显增强，过度医疗得到了较好控制，虚高的费用得到压缩，医疗总费用明显下降。据测算，改革前的202_年－202_年，全市医疗费用年增长平均为28%左右，202_年、202_年两年基金出险，分别亏空8265万元、1.63亿元。今年一季度，基金结余1112万元，实现了收支平衡、略有结余的目标。该市针对城乡居民医保整合后参保居民（特别是农村居民）医疗需求空前释放、给基金造成巨大压力的新情况，打算通过深化、细化医保支付方式改革，化解新的风险，确保全民医保制度稳健运行。

青岛市经济实力强，医疗保障水平高。职工医保政策范围内的医疗费用平均报销比例达到90.64%，居民为69.54%，基金运行总体平稳。同样是城乡居民医保整合后医疗需求的大量释放，给基金平衡带来新的压力和风险。该市人社、卫计、财政、物价等部门联合出台了 《关于深化医疗保险支付方式改革的意见》，按照医保基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基金预算管理为基础，实行总额控制下的按人头付费、病种付费、项目付费等多种方式相结合的复合式结算办法，并与医疗服务质量和绩效考核挂钩，建立 “结余奖励、超支分担” 的激励约束机制，以此化解新的风险，确保新制度平稳运行、持续健康发展。

山东省在医保支付制度与方式方面的改革，给我们的启示同样是深刻的：

启示一： 必须把医保支付制度与方式的改革作为确保制度平稳运行、可持续发展的总抓手、总闸门，作为发挥医保基础性作用，促进医疗机构降低成本、提高效率的重要杠杆牢牢抓在手上，任何时候都不可有丝毫放松和懈怠。

启示二： 医保支付制度与方式的改革必须以坚守医保基金以收定支、收支平衡、略有结余为主线和底线，以总额预算管理为基础，多种付费方式相结合，打好 “组合拳”，建立起激励约束机制，激发起医疗机构降成本、提效率的内在动力。启示三： 医保支付制度与方式的改革是永恒的主题，是一个不断博弈的过程，不可能一劳永逸，要不断根据制度运行的新情况、给基金带来的新风险，研究新对策、新办法。

启示四： 医保支付制度与方式改革是对医保经办机构（队伍）能力与智慧的挑战和考验，只有不断深化经办机构自身改革，提高经办队伍的综合素质和业务能力，同时加强信息网络建设，实现 “数字医保”，这项改革才能收到实效。

关于重特大疾病保障和救助机制

基本点是 “雪中送炭”，而不是 “锦上添花”

山东省高度重视重特大疾病保障和救助机制的建设。各地普遍建立了职工大额医疗补助制度，对超过统筹基金最高支付限额的医疗费用再给予补偿。山东省出台了《关于开展居民大病保险工作的意见》，在全省建立了覆盖城乡的居民大病保险制度，在一定程度上减轻了居民的大病医疗负担。

青岛市的重特大疾病保障和救助很有特色，它不是单一的 “大病保险制度”，而是一个多种办法相结合，共同解决居民因病致贫、因病返贫的保障救助机制体系。以前主要由大额医疗补助和大病医疗救助构成，整合城乡医保后，该市将制度进行了合并、梳理，现在主要通过大病医疗保险和大病医疗救助两项制度保障重特大疾病。

资金来源有以下渠道：（1）职工大病医疗保险资金，一部分按每人每月5元的标准从职工个人账户中代扣代缴，另一部分按职工月缴费总额的0.2%的标准，从职工医保基金中划转，全市每年最多可筹集3.4亿元。（2）居民大病保险资金，按不超过当年居民医保筹资总额的10%，从居民医保基金中划转，全市每年最多可筹集3亿元。（3）大病医疗救助由财政预算安排资金，市、区（市）两级按1∶1的比例分担，另外接受社会捐助和赞助，每年可筹集3亿元。

保障与救助方式：（1）超限补助，即超过基本医保封顶线以上的费用，职工补助90%，居民80%。一个内最高补助40万元。（2）大额补助，即在一个内职工个人自付费用超过1.5万元，居民超过2万元以上的部分，分别补助75%、60%。（3）特病补助，对尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗等特病患者，职工补助75%，居民补助60%。一个内最高补助20万元。此外，还有特药特材救助、大额救助和特殊救助等。从202_年7月施行至今，该市大病救助累计支出2.4亿元，共救助8950人次（3193人），平均每人3万多元，重特大疾病患者的个人负担从几十万元降至目前平均不足2万元。

东营市重特大疾病保障和救助机制主要包括大病保险、大病救助和临时救助、应急救助和道路交通事故社会救助基金等。资金来源和补助标准包括：（1）大病保险制度按照全省每人每年35元的统一标准，由居民医保基金和财政共同承担，分档、分病种、分段给予补偿，一年最高补偿20万元。截至目前，为2.28万人次补偿6463.95万元（商保公司已报出亏空202_.26万元）。（2）大病救助主要由财政安排，对城镇 “三无”人员、农村“五保”对象、孤儿等政策范围内的住院医疗费用全部免除，最高限额3万元，对低保对象按70%救助，最高限额2万元。（3）临时救助，主要针对因病、因灾人员给予临时救助，最高救助限额2万元。（4）由市卫生部门联合财政、人社、民政、公安等部门审核拨付医疗机构应急救助基金和道路交通事故社会救助基金，确保伤者得到及时救治。山东省重特大疾病保障和救助机制建设，既有 “规定动作”（如居民大病保险），又有 “自创动作”（如青岛、东营的一些举措），虽然还不够规范，甚至有 “叠床架屋”或“大饼卷手指——自己咬自己” 之虞，但同样能给人以深思和启示：

启示一： 基本医保是解决 “大众” 的基本医疗需求，重特大疾病保障是解决 “小众” 的特殊医疗需求。前者是普惠的制度安排，后者是对特定群体的举措，基本点是 “雪中送炭”，而不是 “锦上添花”。因此，不能以简单的 “二次报销” 异化重特大疾病保障和救助。

启示二： 重特大疾病保障和救助是社会政策的底线。政府应负托底的责任，而不能通过从基本医保基金中划拨资金的办法，把责任转嫁给全体参保者，而这样划拨医保基金的做法与 《社会保险法》 和社保基金管理办法都是相悖的。

启示三： 重特大疾病保障和救助的经办（实施）主体，应该根据成本效益原则选择，可以是现有医保经办机构，也可以购买商保服务，而不要强行推行某种 “模式”。

启示四： “突破在地方，规范在中央”，这是我国既往改革的一条重要经验。在建立健全重特大疾病保障和救助机制中仍然具有现实意义。坊间有句话说得好，“下边盼上边出文件，上边等下边出经验”。中国特色的重特大疾病保障和救助机制到底应建成什么样子，现在已经到了 “规范” “出文件”的时候了。

关于建立长期照护保险制度

走以社区为依托、以家庭为主体、机构为辅的路子

山东省为了应对人口老龄化带来的新的社会风险，出台了 《关于开展职工长期护理保险工作试点的指导意见》，在东营、潍坊、日照、聊城4市开展试点，以解决失去生活自理能力的老年人的护理为重点，以基层医疗机构和老年护理机构为依托，采取多渠道筹资方式，探索建立社会化的职工长期护理保险制度。目前，东营等市已按计划启动了试点工作。

青岛市对长期照护保险制度的探索起步比较早，现已基本成型。早在202_年，他们就依托社区医疗机构和养老护理机构，开展家庭病床和老年医疗护理试点，后来又扩大试点，建立医疗 “专护”。202_年7月，市政府办公厅转发了人社局等部门 《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）的通知》，正式启动了建立长期护理保险制度的工作。202_年1月，又以235号政府令的形式，正式实施建立长期护理保险制度。

青岛市长期护理保险制度有四个基本点： 一是着眼于公平、公正，强调制度的全覆盖； 二是着眼于可持续，建立来源稳定且相对独立的护理保险基金； 三是着眼于保基本，合理确定护理保险待遇标准和结算方式；四是着眼于专业化服务，建立严格的护理服务机构准入制度。该市这项制度的最大特点是，既依托医保，又与基本医保制度相对分离，即单独的制度架构、基金单独管理、保障内容相对独立。

青岛市长期护理保险制度实施两年多来，取得了良好的社会效果： 一是切实保障了失能、半失能老人的医疗护理权益。该制度以集中解决失能、半失能老人的医疗护理需求为重点，“医、养、康、护” 相结合，分级分类实施，建立起医疗机构、社区、家庭等多层次医疗护理体系，既有专业护理，又有养老机构护理，还有家庭护理和巡回护理。二是通过搭建以社区为依托、家庭为主体的 “医养康护” 四位一体护理平台，有效缓解了住院难、看病贵的问题。三是通过专项资金支持，培育壮大了一批专业护理服务机构。四是进一步提高了医保基金的使用效益。譬如 “专护”，按床日费170元定额包干结算，仅为同期同类医疗机构重症监护病房床日费用的1/27； “家护” 按床日费50元包干结算，仅为普通住院治疗床日费的1/18到1/8； “巡护” 的日均费用仅为 “家护” 的1/17到1/3。总之，青岛市的长期护理保险制度（经过座谈讨论，专家称，Long－Term Care这个词，包括生活照料和医疗护理两层意思，该市有关同志同意今后统称 “长期照护保险制度” 更准确），收到了 “患者减负担，医保少支付，机构得发展，家庭免忧愁” 的社会实效，为满足失能、半失能老人的照护需求，化解老龄化带来的新的社会风险，探索了一条切实可行的新路，给予我们深刻的启示和信心。

启示一： 应该从完善社会保障体系的战略高度，考量构建一个相对独立的长期照护保险制度，解决失能、半失能老人的照护需求，化解老龄化带来的新的社会风险。

启示二： 长期照护保险制度应以照护需求为基础，以尊重失能、半失能人群的照护权益为中心，走以社区为依托、以家庭为主体、机构为辅的路子，重点解决好筹资方式、照护类别和标准、照护方式、护理人才培养等问题。

启示三： 制度建设应以政府为主导，照护服务的提供可以交由社会、市场。政府要给予一定的财力与支持，但政府的投入只能是补充。

启示四： 青岛等先期探索试点的做法与经验，具有推广价值和借鉴意义，只要进一步加以总结、完善、规范，就可以作为建设中国特色的长期照护保险制度的基础。这又应了改革实践中那句名言 “突破在地方，规范在中央”。（来源：中国劳动保障报202_-06-05，作者：中国医疗保险研究会会长 王东进）