病历评审制度

(一)科内病历评审制度

1．在病人出院前，主管医生应对病历进行一次认真的自检，发现不足及时修改。

2．上级医生对下级医生书写的病历要认真审阅，有不妥之处进行修改。修改较多的病历住院医师应重新抄写，对有重大书写缺陷的病历责令重新书写，直至书写合格方能鉴字。

3．科主任负责全科病历评审，平时可进行抽检，及时发现问题及时解决。对出院的病历逐份评审考核，不合格病历不许出科。

（二）病历终末评审制度

1．病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务科通知科室去病案室修改。每月未经评审病历不得入档。

2．医院病历评审：每季度每科室随机抽5份，全院共抽查病历90份；病历评审采用双盲法：内科组专家评审后评分，外科组专家再评审再评分，然后对照综合评分。医院病历评审由医务科组织监督执行。

3.病历评审标准采取百分计分法，满90分以上的病历为甲级病历，80分-89分为乙级病历，79分以下为丙级病历。原则上不允许出现丙级病历，若出现应将病历退回科室重新书写，审查合格后方能入档。

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