第一篇：内镜室规章制度

内镜室规章制度

一、凡进内镜室人员，必须按规定着工作服，戴口罩、帽子，更换拖鞋或穿鞋套。

二、内镜室必须保持卫生，无灰尘，一律采用湿性打扫，不准会客，不准高声喧哗，禁止吸烟。

三、凡是做内窥镜检查的病人，应由医生逐项填写申请单，各项操作前必须查对姓名、年龄，注意有无禁忌症，并谈话、签字。各项操作必须配备主治医生以上人员。

四、内窥镜检查预约时，要向病人详细交待检查日期和注意事项，并指导病人携带已有的病案材料，以便参考。

五、非本室人员未经科主任允许不得使用本室仪器，使用时须严格按照说明书规定操作，为弄清楚前不得随意使用，均应建立使用方法，履历卡机故障排除纪录。

六、爱护仪器设备，每次用完后必须擦洗干净，妥善保管仪器，按规定进行维护，急救药品、器械必须随时做好准备，以便及时取用；所有器械、用物必须随时检查，及时修理补充。

七、严格无菌操作，遵守操作规程，掌握医院感染诊断标准，操作力求做到快、准、轻，确保医疗安全，严防医疗事故的发生。

八、镜检后要及时做好记录，填写膀胱镜检查记录单和病理申请单，送往病理科；认真做好登记将全部资料归档，妥善保存。

九、发现医院感染病例，及时上报，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。

十、爱护室内一切设备，避免损坏或丢失，室内物品不得外借。

十一、每日工作完毕打扫卫生，物品放置整齐，注意节约，不开长流水、长明灯，做到随手关灯、关水，离室时必须检查关锁全部门窗。

十二、从事内窥镜工作人员须持岗位培训证，参加预防、控制医院感染知识的培训。

第二篇：内镜室规章制度

内镜室的医院感染管理

一、内镜室基本设施的要求

1、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行。２、不同部位内镜的诊疗工作应分室进行；如胃镜、肠镜的诊疗工作不能分室进行的，也可分时间段进行。

３、不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

４、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按手术区域要求进行管理。

５、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗漏围裙、口罩、帽子、手套等。

６、内镜及附件如活检钳等的数量，应与接诊病人数相适应，以保证做到一患一灭菌。

７、基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽4-5槽（水洗槽、酶洗槽、清洗槽、消毒槽加盖、冲洗槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施等。

二、内镜室的基本管理要求

1、负责内镜清洗的工作人应严格按照卫生部2004年颁发的《内镜清洗、消毒技术操作规范》要求，认真做好内镜的清洗、消毒、储存及管理工作，保证医疗质量和医疗安全。

2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作人员必须接受相关的医院感染管理知识培训，熟悉掌握内镜的清洗消毒技术操作规范。

3、工作人员在诊疗清洗消毒过程中，要增强防护意识，戴好防护用品，严格按照标准预防原则进行各项操作。

4、建立各类内镜清洗消毒登记本，登记内容齐全：并按要求定期做好消毒灭菌效果监测，消毒液浓度监测，并做好各项监测记录。

5、院感科负责对全院内镜的清洗消毒质量及储存方法进行监督管理。

6、每日工作结束后，必须按《内镜规范》要求对内镜清洗消毒的设备，物品和环境进行彻底清洗消毒，待备用。

内镜及附件的清洗、消毒或灭菌的原则

1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌。

２、凡穿破粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。

３、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜如喉镜、气管镜、胃肠镜等应按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

４、内镜及附件用后应立即清洗、消毒或者灭菌。清洗消毒、灭菌时间应当使用计时器控制。５、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

内镜及附件的清洗、消毒或灭菌流程表

水洗

硬式内镜的清洗消毒方法与步骤

一、硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括：

1、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物资，并擦干。

2、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡刷洗，时间按使用说明。

3、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗5-10分钟。

4、器械的轴节部、弯曲部及管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。

二、硬式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括：

1、适用于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书要求选择温度和时间。

2、环氧乙烷灭菌方法适用于各种内镜及附件的灭菌。

3、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可使用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。

4、达到消毒要求的硬式内镜如喉镜、阴道镜等，可用煮沸消毒20分钟的方法。

5、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。

6、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合《消毒管理办法》的规定。具体操作方法严格按使用说明。

7、采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。

8、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。

内镜消毒灭菌效果的监测

一、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

二、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录；灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。

消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；

灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。

三、采样方法：检测采样部位为内镜的腔面。用无菌注射器抽取10mi含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15mi无菌试管从活检口收集，及时送检，2小时内检测。

四、使用酸性氧化电位水全自动消毒机时必须在氧化还原电位（orp）≥1100mv，酸性水ph值≤2.7及酸性氧化电位水中含有25~60mg/l有效氯的条件下进行操作。

内镜室护士工作职责

一、负责指导和监督内镜室工作人员严格执行标准预防的原则，正确防护，有效预防医务人员职业暴露的发生。

二、熟悉掌握内镜清洗、消毒、储存的工作程序及要求，熟练掌握内镜清洗消毒设备的操作规程、程序、性能及注意事项，确保内镜安全使用。

三、工作中正确掌握内镜持镜和悬挂法，对内镜和附件要轻拿轻放，避免意外损害。

四、负责使用、维护、管理好清洗、消毒的各种设施及设备，定期检查保养，设备出现故障要及时检修。

五、做好各类内镜的清洗、消毒登记工作，登记内容包括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

六、按《内镜规范》要求每季对消毒后的内镜进行生物学监测：每月对灭菌后的内镜进行生物学监测；消毒剂的浓度必须每日定时监测并做好各项监测记录，保证消毒效果。

七、每日工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽内镜清洗消毒的设备按《内镜规范》要求，彻底清洗消毒，待备用。每日对室内环境进行彻底清洁和消毒，地面和物品用300-500mg/l含氯消毒剂进行拖擦。篇二：内镜室管理制度 内镜室管理制度

内镜室是内镜检查操作的场所，为使内镜检查顺利进行减少并发症，避免差错事故，保证病人安全，特定如下制度：

一、内镜检查必须保持环境安静整洁，室内严禁吸烟及高声谈笑。

二、检查前须核对检查申请单，注意有无检查标忌症，对待病人态度应和蔼亲切，关心体贴，做好术前的宣传解释工作，尽量消除患者的恐惧心理。

三、工作人员在进行检查操作时，必须严肃、认真、细心，以高度负责的工作态度对待每一位病人，检查过程中必须思想高度集中，即要认真检查脏器的病变，又要注意患者的反应，注意保护性医疗制度。

四、检查完毕，应当向患者嘱咐术后注意事项，根据患者的病情及检查结果，指导患者支有关临床科室进一步作相应的治疗和处理。

五、内镜检查时除个别危重病人或行动不便的病人，需家属陪护外，其他情况非本室人员一律不得进入内镜操作室。

六、做好日常登记预约工作，内镜检查的预约时间，应由内镜室护理人员负责。若病员因故需要更改检查日期（如提前或推迟）者，须事先通知内镜室护理人员，以便作相应调整。

七、所有内镜检查申请单必须交费后方能登记预约，不得赊欠。

八、负责登记预约的护理人员，在患者或家属预约时，必须作好内镜检查的各项术前准备的交待解释工作，以保证内镜检查的顺利进行。

九、逐日登记检查人次，各种内镜的使用次数，按时上报各种统计报表。

十、每次内镜检查结束后，必须整理好各种器械、物品，并作好内镜室的卫生工作，使内镜室始终保持整齐、清洁。

十一、各种检查记录应保管员好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。篇三：内镜室制度

内镜室仪器保养制度

内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。l、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案．并由专人负责：禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。

2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能足否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防奎置。

3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取、轻操作：洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰掩与过度扭曲，以免损坏内镜。

4、净：即洁净。内镜及其附什要严格按到2004版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。

5、冲：即冲洗。内镜及附什在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，耍尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3—5个病人要冲洗一次。

6、存：即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。

内镜室工作制度

1、接诊病人要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。

2、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。

3、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；接诊病人时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。

4、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

5、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。内镜室护士每日工作流程 l、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相当时间做好检查前的相关准备，如仪器的准备，一次性用品及清洗消毒等准备。

2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询问患者是否做好了术前准备，如胃镜的空腹或肠镜检查的清肠，是否愿用术前药物如胃镜胶等；并做好签署患者知情同意书等相应准备。

3、协助病人摆好体位，宽衣解带，胃镜时取左侧卧位躺于诊查床上，头部与床成一水平线，头下垫一治疗巾，嘴对弯盘，下肢屈曲，张嘴咬住牙垫，做深呼吸的动作。肠镜时按相应的体位及相关配合。

4、术中协助医师插镜，取活检、息肉摘除及各种内镜治疗；随时注意观察患者情况，发现异常及时报告，协助医师处理病人。

5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004”进行清洗、消毒。

6、收集病理标本并及时送检。

7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→电视显示屏→冷光源→吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒。

8、把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，整理用物，关水闸。储镜柜应每周消毒一次。

9、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜室l小时、门窗安全上锁。

10、相应资料的登记归档。

内镜室清洗消毒灭菌制度

1、内镜室内要合理分区：应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等；不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。

2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用、检测与登记。

3、严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。对穿破粘膜的内镜附件，如活检钳等须灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。

4、严格按内镜及附什的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如当天工作前对要使用的内镜再次消毒：每检诊一位病人要按规范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒。当日不再继续使用的内镜行终末消毒。内镜附件如活检钳等在按规范清洗、干燥的基础上行灭菌处理。

5、规范清洗、消毒及使用内镜诊疗相关用品：治疗单、检查床单、枕套、口圈、弯盘、活检钳、内镜注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗纱布、吸引瓶与吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、内镜贮存柜。

6、工作人员在操作、消毒内镜时应做好个人防护。

内镜的清洗与消毒规程

每次镜检结束后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气送水（10秒以上），然后取下内镜送清洗消毒室清洗与消毒。

清洗消毒的步骤、方法及要点：

1、水洗：用槽式流水神洗、一次性纱布擦洗镜身、操作部：用清洁毛刷清刷各按钮及活检通道与导光软管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反复抽吸。内镜附件用后先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，洗后擦干。

2、酶洗：将水洗后且擦干的内镜与附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡时间见说明书），用注射器抽吸100ml酶洗液冲洗送气送水管道：用吸引器吸引酶洗液以酶洗活检钳与吸引管道。

3、清洗：将酶洗后的内镜用水枪或注射器彻底冲洗各管道及镜身外表以去除残留的多酶洗液及污物，然后用50ml注射器冲干各管道水分，以免稀消毒剂。

4、消毒：一般病人用2%碱式戊醛浸泡10分钟以上（泡前内镜要擦干水分、各孔道用注射器注满消毒液、非全浸式内镜操作部必须用清水擦拭后再用75%乙醇消毒）即可；结核杆菌等特殊感染病人使用后的内镜要浸泡45分钟以上。当日不再使用的内镜应延长消毒时问至30分钟。附件的消毒：活检钳等要一用一灭菌（压力蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上）；弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌；非一次性口圈、注水瓶、连接管可用高水平无腐蚀化学消毒剂消毒，消毒后无菌水冲洗干燥备用；注水瓶用水为无菌水，每天更换。灭菌后的物品按无菌物品储存。

5、冲洗与干燥：内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手套，用注射器向各管道注入空气以去除消毒液；然后将内镜放于冲洗槽，反复用流水冲洗与抽吸；再用纱布擦干内镜外表，抽干各管道水分，取下清洗时用的各种专用管道及按扭，换上诊疗用的各种按扭及附件即可用于下一病人。

6、存储：每曰诊疗结束后行终末消毒（2%戊二醛浸泡30分钟），最后用75%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，存贮专用洁净柜内（悬挂、稳当）；镜柜每周消毒一次。

7、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/l含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用500ml/l含氯消毒剂擦拭。每日工作前，必须对当日使用的内镜再次消毒（2%碱式戊醛浸泡20分钟以上）。方可用于病人检查。篇四：内镜室护理工作制度

内镜室护理工作制度 1.内镜室工作人员必须履行岗位职责，严格左手各项工作规范，进入工作区需按规定着装。

2.预约检查时应详细交代检查注意事项。3.检查前应详细阅读申请单，熟悉病史和检查项目，了解病人是否按要求做好准备。传染病患者，应给予最后检查。

4.检查期间，严密观察病情变化。5.准确保留活检标本，严格管理，杜绝差错。6.检查结束后，做好健康教育工作，交代检查后相关注意事项，做好临床随访工作。7.检查完毕严格消毒仪器和用具，并妥善保管。8.各种检查记录应保管好，建立档案。严格遵守操作规程，执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测、9.急救药品、物品齐全，抢救设备性能良好，班班清点，处于备用状态。10.按照医院感染管理规范，做好内窥镜的清洗、消毒工作。

第三篇：内镜室规章制度

严格的管理制度是执行各项规章制度的重要保证，亦是保证内镜工作质量的生命线。内镜室护士应严格掌握内镜清洗消毒知识、医院感染控制知识、内镜规范化操作、附件的准确使用方法，切实落实消毒隔离制度，并做好内镜及附件的消毒效果监测，严防院内感染。

1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应掌握内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，遵循标准预防的原则，严格遵守各项规章制度。

2、设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室。内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室通风良好。

3、不同部位内镜的诊疗工作分室进行；上消化道、下消化道内镜的清洗消毒设备分开。

4、工作人员清洗消毒内镜时，穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。酸性氧化电位水浸泡消毒内镜时常规消毒时间应达到3-5分钟。

5、配备基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器，与50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

6、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，必须灭菌；凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌；凡进入人体消化道的胃镜、肠镜等，按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

7、活检钳、细胞刷、网篮、异物钳、高频电刀等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。事项。

8、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等。

9、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用酸性氧化电位水浸泡，消毒时间3-5分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

10、每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用镜房内，镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。储镜柜应每周消毒一次。

11、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒；清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

12、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。

13、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒后的内镜每季度进行生物学监测并做好监测记录。灭菌后的内镜每月进行生物学监测并做好监测记录（消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜（合格标准为：无细菌检测合格）。

14、内镜室在接受申请单时，必须按“常规”审查该检查是否具有禁忌证，从源头上杜绝发生事故的隐患。内镜检查“告知”：签署内镜诊疗知情同意书。术前准备：包括病人术前准备是否做好；各种设备、器械性能是否良好；必备的抢救药物及设备是否准备；医护人员检查前须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其它影像资料，必要时可再次询问病情，以掌握病人病情；

15、术中既要协助医生做好护镜、送镜、退镜及活检等工作；又要注意患者的不良反应，胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸；肠镜检查时要特别注意心血管不良反应。

16、检查完毕向患者及家属嘱咐术后注意事项，整理床单位，清洗消毒内镜，为下一病人作好准备。全部检查结束后将各种物品归位，进行清理核对病理申请标本瓶上姓名块数是否正确，确定无误后交家属送病理室。

17、每日空气消毒机消毒两次，每次1小时。

18、下班前检查门窗是否关好，切断水和电源。

第四篇：内镜室文字材料

内镜室文字材料

1、需要上墙的制度

内镜室工作制度

内镜室医院感染管理制度

医务人员职业暴露防护处置操作规程

2、需要印刷的文字资料

手术风险评估表

手术安全核查表

授权委托书

内镜下肿瘤切除术前谈话

内镜下治疗知情同意书

电子结肠镜检查预约通知单及知情同意书

电子胃镜检查通知单及知情同意书

第五篇：内镜室制度

内镜室制度

目录

1.内镜检查室消毒隔离制度 2.内镜室感染管理制度 3.内镜室消毒责任制度

4.内镜室病理标本管理与交接制度 5.内镜室医疗安全管理制度及措施 6.特殊检查室工作制度 7.新技术准入制度 8.首诊负责制度 9.疑难病例讨论制度 10.术前讨论制度 11.新技术准入制度

内镜室制度

内镜检查室消毒隔离制度

一、内镜室应设检查区、洗涤消毒区、清洁区，洗涤消毒区应设臵专用的洗涤水槽清洗内窥镜及其附件。

二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜及其附件、必须灭菌，操作应在手术室进行。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应无菌处理。

五、进行内窥镜诊治前需对病人进行乙肝表面抗原(HBsAg)等过筛检查，有条件的医院应进行抗一HCV等过筛检查。

六、HbsAg阳性者，已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应用专内窥镜或安排在每日检查的最后。

七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后进行消毒。

八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用2％戊二醛浸泡10小时。

九、HbsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜 2

内镜室制度

应先消毒，再常规清洗消毒。

十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，手套一人一用一换。

十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

内镜室制度

内镜室感染管理制度

一、严格执行卫生部卫医发(2004)100号文件《内镜清洗消毒技术操作规范》

二、设候诊区、检查区、洗涤消毒区、内镜贮藏室。保持室内清洁，操作结束后严格讲行消毒处理。

三、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

四、进入人体无菌组织或器官的内镜及附件必须灭菌；进入人体消化道，与粘膜接触的内镜及附件必须进行高水平消毒。

五、用后的内镜及附件应立即去污、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应沥干水分后再进行消毒。

六、内镜的消毒须使用高效消毒剂，可使用2％碱性戊二醛，胃镜、肠镜浸泡时间不少于10分钟；结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟(当日不再继续使用的需消毒的内镜应延长消毒时间至30分钟；每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，浸泡时间不少于20分钟)。内镜及附件消毒或灭菌后处理、贮存按卫医发(2004)1 00号文件的规定执行。

七、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器 4

内镜室制度

控制。

八、浸泡内镜用的消毒剂每周更换，使用频繁时3-5天更换一次。每周用2％戊二醛浓度试纸监测内镜消毒用的戊二醛浓度，不合要求时立即更换。消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，以上均应做好记录。

九、操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套、防护镜和面罩，工作人员应该接种乙肝疫苗。

内镜室制度

内镜室消毒责任制度

一、科室人员必须高度重视本科消毒工作，将消毒质量纳入医疗管理和安全管理中来，预防因其引起的医院感染。

二、工作人员必须严格按照要求，对上、下消化道诊治的病人分室进行检查，术前认真查对HbsAg.三、操作中严格按“规范’’中要求，对所用内镜及附件进行清洁、高效消毒、灭菌等。

四、定期对消毒液进行更换、检测；每日对科室进行相关室内空气及物品消毒，并做好记录。

五、工作中衣帽整齐，消毒人员必须佩戴防护用具。

六、做好一次性医疗用品的用后处理工作。

七、消毒责任及管理方法、消毒、灭菌要求等根据上级文件要求及时进行更新。

内镜室制度

内镜室病理标本管理与交接制度

一、取检的病理，无特殊情况下必须当天送病理科；

二、申请单字迹清楚，所填项目完整、真实，准确；

三、申请单上的标本部位和块数必须与送检标本相符合；

四、送检标本应及时固定，防止自溶，腐败或干涸；

五、送检标本必须由送检人员及病理科接收人员双签字；

六、由于交接不完整，发生任何纠纷，应追究送检人责任；

七、对于拒绝取检的病理标本应有家属或本人签字后，交付患者或家属自行处理。

内镜室制度

内镜室医疗安全管理制度及措施

一、内镜室是高风险科室之一，人人要高度重视，加强责任心，并要熟知安院长及杨局长的讲话精神。

二、严格执行操作规程制度及洗消制度。

三、严格掌握各类内镜检查的适应症、禁忌症及并发症。

四、认真做好术前准备工作，做好术中、术后处理工作，实行首诊负责制，需要住院治疗的病人医护人员必须护送病房交至接诊医生后方可离开。

五、认真执行内镜检查及无痛内镜八防制度：

一防患者坠床 二防患者跌倒 三防重复检查

四防检查项目漏检 五防检查项目做错

六畴饭看无痛检查 七防经期肠镜检查

八防胶浆未服检查

六、内镜下治疗及微创手术住院的患者，一定要执行查房制度及随访制度。

七、加强医院感染管理工作，定期监测，专人专管。

八、科室实行定期考核，奖罚分明。

九、严谨行业法规和劳动纪律，禁止在患者面前乱议论。

内镜室制度

特殊检查室工作制度

一、定期讨论在贯彻医院(特殊检查方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

二、特殊检查包括心电图、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。

三、需作检查的患者，由临床医师填写申请单，必要时经上级医师同意，检诊医师在检查前应当详细阅读申请单，了解患者是否按要求做好准备；危重患者检查时应当有医护人员护送或到床边检查；需预约时间的检查应当详细交待注意事项：发现有患传染病患者，应当排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。

四、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。

五、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应当与临床医师联系，共同研究解决。

六、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。

七、各种检查记录应当保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。

八、按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。进修或实习医师应当在上级医师指导下工

内镜室制度

作，不得独立执业。

九、内窥镜及附设器材要经分类清洗、消毒、贮存与使用，必须严格执往医院感染的规定与要求。

建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系，有条件的科(室)实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片图制度，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

内镜室制度

新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。

三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组挈会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录

内镜室制度

首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症 治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

内镜室制度

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、人院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊 讨论。

二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容

包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发

言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

内镜室制度

术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能

发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记人病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，疴隋复杂需相关科室配合者，应提前2_3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

内镜室制度

新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。

三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

内镜室制度