行政处罚单

编号：

日期:

****年**月**日

时

分

部门:

被罚人姓名

罚款原因

罚款金额

备

注

经办人签字

行政部部长签字

（一式三联，第一联罚款部门留存，第二联处罚人留存，第三联上报财务）

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行政处罚单

编号：

日期:

****年**月**日

时

分

部门:

被罚人姓名

罚款原因

罚款金额

备

注

经办人签字

行政部部长签字

（一式三联，第一联罚款部门留存，第二联处罚人留存，第三联上报财务）

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END

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