移动式压力容器充装许可申请书

申

请

单

位

：

××××有限公司

申

请

日

期

：

XXXX年XX月XX日

申请类别

：

(首次、第X次复审、增项)

国家质量监督检验检疫总局制

申请单位基本情况

单位名称

××××有限公司（加盖公章）

所

在国

中

国

所

在省

四川省

所在市(地)

×××市（州）

所在区(县)

XXX区（县）

单位地址

×××市（州）×××区（县）×××路××号

组织机构代码

XXXXXXXX-X

法定代表人

×××

行政区划代码

XXXXXX

邮政编码

610000

电

话

08XX-XXXXXXX

传

真

08XX-XXXXXXX

电子邮箱

XXX@XXX.COM

互联网网址

xxxxxx.com

所属行业

×××

单位性质

（经济类型）

有限责任（公司）

批准成立机关

××××工商管理局

成立日期

XXXX年XX月XX日

营业执照登记机构

XXXX年XX月XX日

营业执照注册号

5100000000000-1

固定资产

×××万元

注册资金

×××万元

技术负责人

×××

总

人

数

×××人

取得相关认证

认证项目

认证机构

认证日期

认证有效期

（填写已有认证项目）

申请代理机构（由代理机构填写）

机构名称

机构地址

组织机构代码

法定代表人

代理负责人

电

话

电子邮箱

传

真

申请许可项目

（在原有的资格栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√）

序号

移动式压力容器品种

充装介质类别

充装介质名称

充装介质参数

原有许可

新申请许可

备注

（长管拖车等）

压缩气体

压缩天然气

（具体填写介质参数）

○

√

申请人声明与签署

在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。

申请单位法定代表人：

（签字）

职务：

日期：

（单位公章）

****年**月**日

注：(1)移动式压力容器品种，按照申请单位申请的具体充装项目分别填写

“铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”等；

(2)充装介质类别，分别填写“压缩气体“、”高（低）压液体气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等；

(3)充装介质名称，填写申请充装的所有介质；

(4)充装介质参数，填写最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体填写最低工作温度。

近几年工作情况

年份

充装介质类别

数量（吨或者立方米）

产值(万元)

（换证单位填写许可周期内工作情况）

申请单位资源

占地面积

XXXXm2

厂房总面积

XXXXm2

充装场地面积

XXXm2

年

产

值

XXXX万元

管理和技术人员数

XXX人

持证充装人员数

XXX人

各部门人员组成部

门

部门负责人

部门人员数

加油加气部

×××

××人

安全部

×××

××人

增压部

×××

××人

后勤部

×××

××人

管理、操作人员情况

序号

姓名

身份证编号

学历

所学专业

职务/职称

特种设备作业持证情况

作业项目、类别

证书编号

XXX

51XXXXXXXXXXXXXXXX

中专

站长

A3

51XXXXXXXXXXXXXXXX

XXX

51XXXXXXXXXXXXXXXX

大学

工商管理

技术负责人

A3（工程师）

51XXXXXXXXXXXXXXXX

XXX

51XXXXXXXXXXXXXXXX

大学

燃气工程

安全员

A3

51XXXXXXXXXXXXXXXX

XXX

51XXXXXXXXXXXXXXXX

大学

燃气工程

增压工

R1

51XXXXXXXXXXXXXXXX

XXX

51XXXXXXXXXXXXXXXX

高中

机械制造

增压工

R1

51XXXXXXXXXXXXXXXX

XXX

51XXXXXXXXXXXXXXXX

中专

计算机

增压工

R1

51XXXXXXXXXXXXXXXX

XXX

51XXXXXXXXXXXXXXXX

高中

加气工

P5

51XXXXXXXXXXXXXXXX

XXX

51XXXXXXXXXXXXXXXX

高中

加气工

P5

51XXXXXXXXXXXXXXXX

XXX

51XXXXXXXXXXXXXXXX

高中

加气工

R2

51XXXXXXXXXXXXXXXX

－23－

注：“作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书中的具体项目等。

主要充装设备和设施状况

序号

设备名称

设备能力

数量

储气井

CQJ-3.0-25

天然气缓冲罐

1000*3180

天然气回收罐

980*3180

天然气污水罐

JGR2K10-11-29

脱水装置

BWD-202_/25

售气机

HQHP-GQG-2

主要检验与化验仪器设备状况

序号

仪器设备名称

仪器设备能力

数量

（填写主要检验与化验仪器设备状况）

自行校验仪器设备能力

序号

仪器设备名称

校验范围

（填写自行校验仪器设备能力情况）

提交的文件资料

序号

文件资料名称

篇幅或者页数

公司营业执照复印件

1页

组织机构代码证复印件

1页

《特种设备制造许可申请书》

4份

备

注

单位主管部门意见

1、有主管部门时，主管部门签意见、加盖公章；

2、无主管部门时，填写“本单位不存在主管部门”并加盖申请单位公章。

主管部门负责人：

日期：

（单位公章)

****年**月**日

受理机关意见

（此栏不填）

负责人：

日期：

（专用章）

****年**月**日