第一篇：超全的超声诊断学课件

超声诊断学

第一章

绪论

超声诊断学(Ultrasonic Diagnosis)：包括超声显像、普通X线诊断学、X线电子计算机体层成像

（CT）、核素成像、磁共振成像（MRI）等，是以电子学与医学工程学的最新成就和解剖学、病理学等形态学为基础，并与临床医学密切结合的一门比较成熟的医学影像学科，（既可非侵入性地获得活性器官和组织的精细大体断层解剖图像和观察大体病理形态学改变，亦可使用介入性超声或腔内超声探头深入体内获得超声图像，从而使一些疾病得到早期诊断。

超声诊断学的主要内容 ：

1、脏器病变的形态学诊断和器官的超声大体解剖学研究；

2、功能性检测；

3、介入性超声(Interventional ultrasound)的研究；

4、器官声学造影检查；

超声诊断学的特点 ：

1、超声波对人体软组织有良好的分辩能力，有利于识别生物组织的微小病变。

2、超声图像显示活体组织可不用染色处理，即可获得所需图像，有利于检测活体组织。

3、超声信息的显示有许多方法，根据不同需要选择使用，可获得多方面的信息，达到广泛应用。

超声诊断学的优点：

1、无放射性损伤，为无创性检查技术；

2、取得的信息量丰富，具有灰阶的切面图像,层次清楚，接近解剖真实结构；

3、对活动界面能作动态的实时显示，便于观察；

4、能发挥管腔造影功能，无需任何造影剂即可显示管腔结构；

5、对小病灶有良好的显示能力；

6、能取得各种方位的切面图像，并能根据图像显示结构和特点，准确定位病灶和测量其大小；

7、能准确判定各种先天性心血管畸形的病变性质和部位；

8、可检测心脏收缩与舒张功能、血流量、胆囊收缩和胃排空功能；

9、能及时取得结果，并可反复多次进行动态随访观察，对危重病人可床边检查；

10、检查费用低廉，容易普及。（优势：无创，精确，方便）

超声诊断发展简史

：探索试验阶段：1942年（连续穿透式）

临床实用阶段：50年代（脉冲反射式）A型、B型、M型、D型 开拓性前进阶段：60年代

飞跃发展阶段：70年代产生两个飞跃，灰阶成像和实时成像

现代超声的里程碑—软组织灰阶成像（第一次革命）80年代数字扫描变换（DSC）、数字图像处理（DSP）等；彩色多普勒血流显像（CDFI）研究成功。反映功能的基础。（第二次革命）

90年代心脏和内脏器官的三维超声成像、彩色多普勒能量图（CDE）、多普勒组织成像(DTI技术)、血管内超声、实时超声造影技术、介入性超声和超声组织定征等均有显著的新进展。

气泡造影剂的分布状态及灌注全过程（第三次革命）

超声诊断总的发展趋势是：在显示空间上从单维空间探测发展到二维超声显示—三维空间的立

体超声图像。实时（real—time）：使静态―――动态图像，其扫描速度超过24帧。

第二章

超声诊断的基础和原理

1超声 ： 为物体的机械振动波，属于声波的一种，其振动频率超过人耳听觉上限阈值[20000

赫（Hz）或20千赫（kHz）]者。<20Hz ： 次声波

20--20000Hz：可闻波

>20000Hz：超声波(ultrasound)诊断用超声频率范围为2MHZ—10MHz，1MHz=106Hz

2、声波（defintion）： 物体的机械性振动在具有质点和弹性的媒介中传播，且引起人耳感觉的波动。

3、振源：声带，鼓面。

介质：空气，人体组织

接收：鼓膜，换能器

4、超声诊断： 应用较高频率超声作为信息载体，从人体内部获得某几种声学参数的信息后，形成图形（声像图，血流图）、曲 线（A型振幅曲线，M型心动曲线，流速频谱曲线）或其他数据，用于分析临床疾病。在声像图等引导下，可作各种穿刺、取活检、造影或作治疗（介入性超声），亦属于广义的超声诊断范畴。

二、声源、声束、声场与分辨力 声源（sound source）：能发生超声的物体，又名超声换能器（transducer）—探头。声束（sound beam）：是指从声源发出的声波。声束的聚焦（convergence）：平面型声源无论在近场区还是在远场区中的束宽过大，为提高图像

质量，在探头表面加置声透镜聚焦。

声场 ：超声场是在介质中有声波能量存在的范围，其强弱用声压和声强来表示。

不同的超声源和传播条件形成不同的能量分布。

近场： 在邻近探头的一段距离内，束宽几乎相等，称为近场区，此区内声压和声强起伏变化大，是超声诊断中的死区。

近场的长度与声源的尺寸、频率和介质有关。

远场： 在远离探头的一段距离内，声束开始扩散，远场区内声场分布均匀。

分辨力（resolution power）：分为两大类

1、基本分辨力：指根据单一声束线上所测出的分辨两个细小目标的能力。

1）轴向分辨力（axial resolution）：指沿着声束轴位方向上不同深度超声仪可以区分的两个

目标的最小距离。通常用3－3.5MHe探头，分辨力在1mm。探头的频率越高，分辨力越高，但穿透力越低。

2）侧向分辨力（lateral resolution）：指在与声束轴位方向垂直的平面上，在探头长轴方向的分辨力，即是可区分两个点目标的最小距离，取决于声束的宽窄，声束越窄，分辨力越高。

3）横向分辨力（transverse resolution）：指在与声束轴位方向垂直的平面上，在探头短轴方

向的分辨力。横向分辨力越好，图像上反映组织的切面情况越真实。

2、图像分辨力：是指构成整幅图像的目标分辨力。

1）细微分辨力： 用于显示散射点的大小。

2）对比分辨力： 用于显示回声信号间的微小差别。

3、多普勒超声分辨力：是指多普勒超声系统测定流向、流速及与之有关方面的分辨力。

1）多普勒侧向分辨力 ： 与基本分辩力相同。

2）多普勒流速分布分辨力 3）多普勒流向分辨力 4）多普勒最低流速分辨力

4、彩色多普勒分辨力 ：1）空间分辨力

2）时间分辨力

三、人体组织的声学参数：密度（ρ）

声速（c）

波长：声波在完成一次完全振动的时间内所传播的距离。声特性阻抗（Z）：表示介质传播超声波的能力。介质中某点的声压

P与质点振动速度V之间的比位该点的声阻抗Z，Z=ρ*C(kg/m2s)

界面（boundary）：两种声阻抗不同的物体接触在一起时，形成的界

面。

四、人体组织对入射超声的作用 散射（scattering）：小界面对入射超声产生 反射(reflection)折射（refraction）

全反射total reflection)

绕射（diffraction）会聚（convergence)

发散(pergence)衰减（attenuation）

多普勒效应（Doppler effect）：

反射与散射的区别：大介面

回声强

有方向性及角度依赖

显示脏器轮廓外形和内部粗大的管道结构

吸收衰减原因： 介质的粘滞性、导热性、温度等，超声波机械能变为热能被组织吸收（absorption）

声束发散，能量的散射及反射，使声能损耗，衰减（attenation）

会聚和发散：声束在经越圆形低声速区后，可致声束会聚。(高速区—发散)

超声特性：多普勒效应（血流中的红细胞时多普勒超声检测血流的基础。）

声强（acoustic intensity）：空间峰值时间平均声强（SPTAI）,在生物效应中最重要，<100mW/cm2

EDA510(k)超声诊断声强使用数据

名称

声强使用极限值（SPTAImW/cm2）心脏

430 周围血管

720 眼球

胎儿及其他

超声诊断的安全因素： 在人体组织中对超声敏感者有中枢神经系统、视神经、视网膜、生殖腺、早孕期胚芽及3个月内早孕、孕期胎儿颅脑、胎心等。

对这些脏器的超声检查，每一受检切面上其固定持续观查时间不应超过1分钟。

超声的生物效应：高能量的超声波作用于生物组织，由于机械、热、空化等效应导致生物组织特性的改变称超声生物效应。

机械、热效应—用于细胞按摩，理疗0.5—5w/cm2 空化效应—— 用于碎石、治疗肿瘤 50W/cm2

一、脉冲回声式（pulsed echo mode）

基本工作原理：发射短脉冲超声—接收放大—数字扫描转换技术（使各种任何扫查型式的超

声图转换成通用的电视制扫描模式）—显示图形。A型（Amplitude modulation）：振幅调制型 B型（Brightness modulation）：辉度调制型 M型(time-motion mode)：活动显示型

二、差频回声式：D型（Doppler mode）

差频示波型

彩色多普勒型（Color Doppler flow Imaging）

三、时距测速式：不用多普勒原理，而直接用短脉冲超声测定一群红细胞在单位时间内所流动的距离，从而算出流速。

四、非线性血流成像：超声造影

Ｍ型超声基本原理 ： 将回波强度加到显示器的控制极上作辉度调制，代表深度的时基线加到垂直偏转板上，而在水平偏转板上加一慢变化的时间扫描电压，使深度的时基线以慢速沿Ｘ方向移动，故静止目标的显示像是一条水平亮迹，摆动着的单Ｍ型显像为一正弦曲线。

Ｍ型超声诊断仪： 将沿声束方向各反射点位移随时间变化而显示，是一种以光点亮度来表示反射声信号强弱的仪器。

将立体图象以投影图或透视图表现在平面上的显示方式，可从各个角度来观察该立体目标。

1、三维表面成像

2、三维透明成像

3、三维多平面成像

4、三维血管成像

频谱多普勒：多普勒超声脉冲波进入人体后，将产生一系列复杂的频移信号，这些信号被接收器接收并处理之后，还必须经过适当的频率分析和显示，方能转变为有用的血流信息。

1、多普勒频谱分析：利用数学的方法对多普勒信号的频率、振幅及其随时间而变化的过程进行实时分析的一种技术。

2、多普勒频谱显示：多普勒信号经过频谱分析之后，通过两种方式加以输出，一种是音频输出，另一种是图象输出。

3、多普勒音频输出： 多普勒的发射和接收频率均为超声，但其频移的数值常为1--20干赫，恰为可闻声。故频移信号被放大后输入扬声器中，成为音频信号。

4、多普勒图像输出： 频谱显示是多普勒频移信号图象输出的主要方式。

(一)连续多普勒(CW)：探头用双晶片，一个连续发射脉冲波，另一个连续接收并转换成电信号和放大，经过基本电路的处理，即可在显示器上得到多普勒频移随时间变化的图谱。

(二)脉冲多普勒(PW)：其超声脉冲波的发射与接收均以一个探头进行，它是在一选择性的时间延迟后，才开始接受回声信号。

彩色多普勒血流显像：由脉冲多普勒系统、自相关器和彩色编码及显示器等主要部分组成，它在频率分析和显示技术方面作了重大改进。

彩色编码显示：彩色编码就是用不同的颜色来表示声信号的幅度的一种显示方式，所显示的彩色并不反映目标真实的颜色，是伪彩色。

彩超的概念

狭义上指彩色多普勒血流显像（CDFI)广义上包括：彩色多普勒速度图（CDV)

彩色多普勒能量图（CDE)

彩色多谱勒能量速度图（CCD)

彩色多普勒组织成像（CDTI)

经颅彩色多普勒血流显像(TCD）

彩阶B超（CSBU)

彩超和伪彩的区别：伪彩—灰阶到彩色变换，对二维灰阶图像进行彩色编码处理，用于彩色增强，可以提高图像的分辨力，丰富影像层次，增加实感，提高B型超声对病理组织变化的可视度。

彩超主要对血流，伪彩主要对灰阶图像。

超声新技术：自然组织谐波成像(Native tissue harmonic imaing,NTHI)多普勒组织成像：（Doppler tissue imaing,DTI)三维超声成像

超声造影：可以增强图像的显现力。

原理：声波在组织中非线性转播时产生多倍于发射频率（基波）的信号。

应用：增强心肌和心内膜显示

增强细微病变的显示力

增强心腔内声学造影剂回声 增强彩色多普勒信号

帮助鉴别肝内血管，了解肝内细小血管病变

组织多谱勒超声

多普勒组织速度图(DTV)：是对室壁运动的速度快慢及方向进行彩色编码。将朝向探头方向运

动的速度信息编码成暖色。运动速度由低到高依次被编码成红色、橙色和白色；背离探头运动的心肌被编码成冷色，运动速度由低到高依次被编码成蓝色、浅蓝色和白色。无色表示无心肌运动。

多普勒组织能量图(DTE)：是对心肌组织反射回来的多普勒信号强度(振幅)的显示。以多普勒信

号振幅的平方值表示能量。频率曲线，将曲线下的面积进行彩色编码，形成二维彩色心肌组织运动的图像，即能量图。多普勒信号强度与心肌内反射体的数量有关，而与多普勒的频移值大小无关。因此，能量显示方式不受心肌运动的速度和角度的限制

DTI能量图：主要用于识别心肌多普勒信号的强度和范围，在心肌造影超声心动图检查时，根

据能量信号的强弱，有助于观察心肌造影剂的分布，从而了解心肌的灌注状态。

多普勒组织M型(Doppler tissue M-mode)：是把心肌的运动方向和速度用彩色M型的形式表现

出来，其彩色编码的原理与彩色二维DTI相同，它利用M型描记的高帧率提高心肌运动速度的时间分辨率，把心动周期不同阶段心肌运动的方向、速度和持续时间表示出来。

多普勒组织脉冲型：是把心肌的运动方向和速度用脉冲形式表现出来，把心动周期不同位置和不同阶段心肌运动的方向、速度和持续时间表示出来。并可进行定量分析。对心室局部和整体功能进行评价。

超声声学造影：是经静脉注射超声造影剂进入人体，其主要优势在于能清晰显示组织的微循环血流灌注。基于此特点，超声诊断医生根据良恶性肿瘤血流灌注的差异对肿瘤的良恶性做出更准确的鉴别诊断，同时也极大地提高了早期肿瘤以及恶性肿瘤卫星病灶的检出率。它的应用是目前国际最先进的医学影像技术之一，是超声成像的一次革命性进步。它具有实时动态观察、分辩率高、无创、无X线辐射、重复性好等其他影像医学成像技术无法比拟的独特优势。

作为目前最先进的超声成像技术，超声造影被誉为无创性微循环血管造影。

它能提供比普通超声及彩色多普勒超声更丰富、更明确的诊断信息肿瘤定性诊断。

肿瘤血流灌注的差异是良恶性肿瘤临床鉴别诊断的一个极其重要的生物学特征。

超声造影能清晰显示肿瘤的微循环血流灌注特性，因此能对肿瘤良恶性做出明确的定性诊断。并可用于肿瘤介入治疗后残余活性部分的判断以及外科治疗后的随访。

微小病灶的发现：由于达到了对肿瘤微循环显影的水平，超声造影能清晰显示微小肿瘤或其他微小占位。大量研究表明其显示率甚至优于增强CT，这对早期发现癌瘤有特别重要的临床意义，尤其是肝硬化或者有恶性肿瘤病史的患者。

外周血管病变的诊断：超声造影能清晰显示血管狭窄、闭塞以及血管畸形等病变。

外伤的快速诊断 ：由于超声造影能清晰显示微循环的灌注，因此对于外伤引起的创伤性出血，能清晰显示出出血部位和范围。基于同样原理，超声造影亦能对手术后脏器切口处的愈合情况进行监测。

心脏功能的准确评估： 因造影剂能增强整个心腔的显影，故此心内膜边缘会描绘得更加清晰，这些正是评价左心功能以及室壁节段运动功能的重要前提，同时造影剂也可以进入冠状动脉微循环。

超声造影的适应症：腹腔实质性脏器、小器官（甲状腺、乳腺）以及腹膜后肿瘤的定性诊断以及早期发现。如肝脏肿瘤术前检查可以判断卫星病灶的数目、位置，避免“抓大放小”，提高治疗效果。

血管狭窄、闭塞或血管畸形等的明确诊断，以及血栓子良恶性的判断。外伤性疾病的明确诊断，腹部闭合性床上怀疑肝脾非完全性破裂时行超声造影可通过观察肝脾实质内是否有造影剂异常灌注、聚集进行判断。

引导和监测肝脏等实质脏器的微创介入治疗，有助于选择合适的介入治疗窗，避免直接穿刺损伤肝包膜下肿瘤而造成难以控制的出血；肾脏囊肿介入治疗前行超声造影检查可疑明确判断囊性暗区与集合系二者之间的关系。

心脏二维图像不理想、缺血性心脏病的诊断以及心脏占位病变如肿瘤、血栓等的检测。

声像图伪差（artifact)概念：是指超声显示的断层图像与其相应解剖断面之间存在的差异。表现

为声像图中回声信息特殊的增添、减少或失真。

超声伪像的重要性：避免伪像可能引起的误诊或漏诊；

利用某些特征性的伪像帮助诊断，提高对特殊病变或结构的认别能力。常见的十种：

一、混响效应：（reverberation efffect）声束扫查体内平滑大界面时产生，是多次反射的一种。

多见于膀胱前壁及胆囊底、大囊肿前壁。

可被误认为壁的增厚、分泌物、或肿瘤。

二、振铃效应（声尾）：(ringing effect)：声束传播途中，声能在平薄界面与薄层气体之间的来回

多次反射，逐渐衰减而使振幅下降所致的图像伪差。

彗星尾征：超声遇到金属节育器、胃肠内气体、胆囊气体等，表现为致密回声及后方多条平行的条状回声或彗星尾状反射波的征象。

三、镜面像效应：（mirror effect）：表面光滑的强反射大界面因超声反射而产生镜面（虚像）的伪差，如在横膈膜的上方即肺的部位可显示类似在肝内病灶的回声图像，这时称¡°膈肌效应伪差¡±。

四、侧壁失落效应：(lateral wall echo drop-out)：即边缘回声失落。当界面与声束间角度很小或

接近平行时，反射的声波常不能返回而被接收，造成图象中回声消失。

五、后壁回声增强效应：（posterial wall enhancement effect）在囊性组织或病变，后壁回声增强。

六、声影(acoustic shadow)

七、侧方声影：(posterio-lateral shadowing due to refraction)：脏器或肿块后方两侧出现暗带，亦称假声影，这是由于声波穿过圆球形脏器或病灶时，入射声束其两侧边缘发生折射或全反射，而后方两侧部无回声透感过，产生暗带。

八、旁瓣效应：(side lobe effect)旁瓣与主瓣同时检测物体，两者回声相互重叠所形成的伪差。

因旁瓣传播途径较主瓣长、能量又小，故可对同一界面产生在主瓣回声图形的两侧具有淡的浅拱形延长线。

九、部分容积效应：邻近的两个目标并列于超声束下，在声像图上可出现两者相互重叠的图像伪差。

十、折射重影效应：(duplicated imaging effect due to refraction)声束经过梭形或圆形，低声速区时，产生折射现象。由于折射致使实物与图像间产生了空间位置的伪差。由于双侧的内向折射，显示两个同样的图像，并列一起，如同两个真实的结构。

思考题

1、超声诊断学的主要内容和优点？

2、超声反射与散射的鉴别？

3、超声显像的回声来源？超声鉴别物理性质的依据是？

4、超声诊断仪的类型和特点？

5、彩超的概念？伪彩与彩超的区别？

第三章

腹部超声检查的方法学

检查前准备：

1、病人准备

2、检查者的准备

一、超声诊断仪器的类别：常规B型超声诊断仪（通常称黑白超声仪）

彩色多普勒血流显像仪（color doppler flow imaging,CDFI)

二、探头的种类与功能：电子扫描式和机械扫描式

线阵型

凸阵型

电子相控阵

机械扇型（摆动式和旋转式）

穿刺式探头

腔内探头：（经直肠、经阴道、经食道探头）

术中探头

换能器的分类

一、根据工作原理1．脉冲反射式 ：有A超、M超和B超，B超探头包括 ： 线阵、凸阵、相控阵、环阵等。

2．多普勒式：有连续波和脉冲波多普勒探头。

二、根据控制扫查方式： 1．电子式 ：线阵型、相控阵型、凸阵型及环阵式探头。

2．机械式 ： 摆动式、旋转式探头。

三、根据晶片：1．单晶片：A超、M超及摆动式机械探头。

2．多晶片：线阵型、凸阵型、相控阵型和环形阵型等。

几种常用探头的应用特点

摆动式机械扇扫探头： 构成：由一块晶片组成；

原理：微型电机驱动晶片，作来扇形回摆动； 优点：成本低，容易修复； 缺点：噪声大，磨损严重。

旋转式机械扇扫探头： 构成：由多块晶片组成；

原理：微型电机驱动晶片，作360度旋转； 优点：噪声小，磨损较轻； 缺点：成本高，修复较难。

线阵型探头： 构成：由6-8个阵元沿一直线排列组合；每个阵元分割成若干窄条振子。

原理：阵元组依一定顺序工作，用电子开关轮番地接通，形成线性扫描。评估：近场视野大，易受肋骨、气体影响。

凸阵型探头： 构成：阵元的窄条振子被均匀分布在凸形圆弧上；

原理：同线阵，只是其波束是作扇形扫描；

评估：能避开胸骨和肋骨遮挡，无噪音，可替代机械扇扫探头。

相控阵探头： 构成：与线阵类似，仅阵元数少些，故结构紧凑。

原理：通过适当调整、控制各单元激励信号的相延(或时延)，以实现声速偏转。评估：优点与凸阵相似，但旁瓣较明显。

环形相控阵探头： 构成：由一系列同心的圆环形晶元体组成。

原理：适当调整、控制圆环形晶元体的激励信号和接收信号的相延(或时延)，使声束聚焦的焦距作连续或步进式移动。评估：全程横向分辨力高。

掌握四个环节：

1、熟悉仪器的性能，正确地调节各个按钮，发挥其功能；

2、掌握一些基本操作手法和程序，以获得某些理想的，规范化的图像；

3、全面地、正确地描述、记录和分析图像，确立诊断依据；

4、临床思维，综合分析提示诊断结论。

一、探测方式与途径：

1、直接探测法

2、间接探测法

3、体表及腔内途径

二、探测的基本程序与操作方法

三、超声图像方位的标识方法

四、多普勒超声检测技术

五、器官声学造影 ：如同CT和MRI中使用增强剂一样，成为重要的检查手段之一。

Ｂ型超声诊断仪的调节应该达到的基本要求为：(1)在实质性脏器探查时全幅图形匀称；

(2)光点细密；

(3)灰阶充分，辉度与对比度调节适宜，即荧光屏上光栅刚消隐时，微弱信号出现，光点普遍较细，能显示微小病灶和微小变化。

(一)消除或避免气体干扰：某些空腔脏器检查前，需使之充盈液体方可详细观察，如胃内病变；

而另一些深部脏器的检查，需其浅部的一个空腔脏器充盈，以此作透声窗，使深部脏器或病变显示清晰，如检查妇产科病变时，充盈膀胱等；同时，为了消除声路中的气体于扰，还须使用偶合剂。

(二)利用生理特点进行观察：某些脏器的检查，如配合呼吸活动，可更清晰地显示。如观察腹

腔内脏器静脉系统，利用Valsalva动作使肺内压与胸内压升高，以减少静脉回流，使肝静脉和下腔静脉显示清晰；利用脂餐试验可清楚观察胆囊和胆道系统。

(三)用不同切面进行观察：无论在横向或纵向切面时，探头移动的手法主要有四种：

1．顺序连续平行法

2．立体扇形断面法

3．十字交叉法

4.对比加压扫查法

(一)腹部常用切面 ：

1、纵向扫查 ： 即扫查面与人体的长轴平行。

2、横向扫查 ：即扫查面与人体的长轴相垂直。

3、斜向扫查 ： 即扫查面与人体的长轴成一定角度。

4、冠状面扫查 ：即扫查面与人体的额状面平行。

(二)图像方位的标准： 超声图像反映人体某一断层的图像，因而应准确说明它的空间位置，参照目前国内外通用的标准，表述如下：

1、仰卧位扫查

(1)横断面 ：图像左侧示被检查者右侧，图像右侧示被检查者左侧。(2)纵断面 ：图像左侧示被检查者头侧，图像右侧示被检查者足侧。

(3)斜断面 ：①左侧卧位时图像左侧示被检查者右上方，图像右侧示被检查者左下方。

②右侧卧位时图像左侧示被检查者左下方，图像右侧示被检查者左上方。

(4)冠状面 ：左、右侧冠状断面图像左侧均示被检查者头测，图像右侧示被检查者足侧。

2、俯卧位扫查

(1)横断面 ：图像左侧示被检查者左侧，图像右侧示被检查者右侧。(2)纵断面 ：图像左侧示被检查者头侧，图像右侧示被检查者足侧。

1、回声强弱的命名：强回声（strong echo)

高回声(hyper

echo)

等回声(medium echo)

低回声(pypoecho)

弱回声(poor echo)

无回声(anecho)

反射系数大于50%上，灰度明亮，后方常伴声影 反射系数大于20%，灰度较明亮，后方不伴声影 灰阶强度呈中等水平—如肝脾等实质脏器 低回声灰暗水平的回声—如肾皮质等均质结构 表现为透声性较好的暗区—如肾椎体和正常淋巴结

均匀的液体内无声阻差异的界面—如正常充盈的胆囊和膀胱。人体组织器官的超声类型

(一)全反射 ：生理：气体

骨骼

； 病理：结石

(二)多反射 ：生理：包膜

内膜

； 病理：葡萄胎

纤维化(三)少反射 ：生理：心肌

淋巴结

；病理：甲减

肿瘤

(四)无反射 ：

1、液性无回声：生理：羊水，血液，尿液 ；

病理：脓液

2、衰减性无回声：生理：骨骼后

病理：纤维化

脂肪变性

声影

3、均质性无回声：生理：眼球玻璃体

病理：神经鞘膜瘤

2、回声分布的描述

按图像中点状回声分布情况分为：均匀或不均匀（随机性不均、规律性随深度递减 病灶内部的回声分布可用均质性或非均质表述。

3、回声形态的命名：

一、点状回声 ： 通常指声像图中形成小于lcm的明亮部分的回声图像。小于0.5cm者为小光点，小于0.1cm者为细小光点。

二、斑状回声 ：指声像图上回声密集呈明亮的小片状,大小在0.5cm以下的不规则的片状明亮部分。见于炎症及融合的肿瘤组织等。

三、团状回声 ：在声像图上大于１cm的实质性占位所形成的球形亮区。常提示肿瘤、结石或结缔组织重叠等。

四、环状回声 ：在声像图上呈圆环形或类似圆环形回声的亮环，分强回声环和弱回声环。

强回声环： 强回声环多为包膜或被压缩的组织内结缔组织增多所致并构成肿块明亮的边界 弱回声环 ：弱回声环多见于肝内肿瘤的膨胀性生长对周围组织压缩所致的暗圈。

五、带状回声 ：呈条带形的明亮部分。多为韧带、重叠的血管壁、脏器包膜以及眼球内膜样回声的断面所形成，亦可能为钙化表现。

六、实性回声 ：在声像图中有回声，且无后壁和后方回声明显增强效应，表示实质的区域。

七、液性回声 ：病灶或组织内不产生回声的区域。

八、混合性回声 ：在声像图中，即有实质又有囊性的图像。

九、透声 ：指超声能良好地穿透组织或病灶，有时指透过时无回声的现象。透声区呈带状者，称“透声带”。

十、暗区 ：在声像图中范围超过１cm的无回声或仅有低回声的区域，通过加大灵敏度可区分为实质性暗区和液性暗区。

十一、声晕：指位于肿瘤边缘的低回声带形成的透声环，多见于转移性肝癌。

4、某些特殊征像的描述 “靶环征”(targetsign)

“牛眼征”(bull seye confiuration)“驼峰”征(hump sign)“双筒枪管”征(shotgun sign)“平行管道”征(parallel channel sign “假肾征”(pseudo-kidney sign)“彗星尾”征(comet-tailsign)

5、病灶后方回声的描述 ： 在某些圆球形病灶声像图后方出现的回声

回声增强效应

侧后声影

中心声影 外形

边界和边缘回声

内部结构特征

后壁和后方回声

周围回声强度

周邻关系

量化分析

功能性检测

谱分析

医学超声的诊断依据

超声的临床基础： 声阻差相差0.1%的界面即可反射不同的组织、器官，其声阻不同。

脏器与脏器

表面与内部

组织与组织

正常组织与异常组织

脏器与其他组织

不同病理之间

同一病理不同程度

超声诊断的观察指标：超声诊断疾病是通过对脏器或病变的以下指标进行的：

外形

境界

内部回声

后方回声

毗邻关系

生理活动

血流参数

(一)形态轮廓： 包括脏器的轮廓有无形态失常，如局部边缘的膨出或明显隆凸。如系肿块，则其外形为圆形、椭圆形或不规则形。边界或边缘回声清晰或模糊。有无包膜显示，光滑或粗糙，完整或有中断；或为浮雕状、蟹足状等。如系结节状或团块状，周围有无“声晕”。

(二)周边回声： 人体脏器的表面多包有被膜，同样某些病变也有被膜或假性被膜，部分没有被膜的病变，因病变与周围组织的声阻抗差较大，故能够显示其周边回声。

根据周边回声可以判断人体脏器或病变的大小、形态、所在部位和病变性质。

1、判断大小： 由于Ｂ型超声显像能显示人体脏器或病变的周边回声，这就为超声测量人体脏器和其内部病变的大小提供了可靠的标志。超声测量的临床意义在于：测量值偏小提示可能有萎缩性病变，普遍性增大可能有弥漫性病变，限局性增大可能为占位性病变，通过了解各脏器内占位病变的大小以决定治疗方针等。

2、观察形态： 人体每个脏器都有其固有的解剖学形态，在Ｂ型超声检查中通过周边回声显示出相应的声像图形态，如：肝脏呈楔形，胆囊呈长茄形，胰腺呈亚铃形或腊肠形，肾脏呈蚕豆形，前列腺呈栗子形，子宫呈倒置的梨形，卵巢呈扁卵圆形等。如系病变则可明确是弥漫性或占位性，占位性可以分清是结节状、团块状、分叶状等。

3、明确部位： 借助于周边回声可以明确人体脏器或病变所处的部位，以此判断脏器有无下垂、移位、异位甚至转位等。病变部位的判断，可以明确肝脏占位病变是在那一叶；胰腺占位病变是在胰头，胰体或胰尾；泌尿系结石是在肾脏、输尿管或膀胱；子宫肌瘤是在浆膜下、粘膜下或肌壁间等。

4、区分性质： 借助于回声的特点可以区分病变的性质，如肝硬化的肝被膜呈锯齿状；某个脏器周边回声失落或有限局性膨出提示局部有占位性病变存在。浸润性病变无周边回声，形态不规则；占位性病变多有周边回声，外形较规整、光滑。单纯性囊肿囊壁回声较薄；包虫囊肿囊壁回声较厚肝血管瘤周边回声较强，而肝癌周边回声则较低，有时呈现“声晕”。

(三)内部回声： 人体每个脏器，无论在生理状态和病理状态，其声像图的内部回声，在回声强弱、均匀程度、结构状况及声学形态上都具备有一定的特点和规律，熟悉和掌握这些特点和规律，能为疾病的诊断提供重要依据。

1、回声强弱： 内部回声根据其回声的强度可分为无回声、低回声、等回声及强回声。

2、均匀程度： 人体组织器官内部结构粗细不等，回声表现各不相同。粗结构的组织，如正常的乳房、肝脏及分化程度较低的肿瘤等，在声像图上表现为强度不同的点状回声呈随机样分布。细结构组织，如正常的脾脏、甲状腺、肾实质及大部分良性肿瘤等，其声像图表现是点状回声强度相同，分布均匀一致。

3、内部结构：Ｂ型超声显像能清楚地显示脏器的内部结构，如心脏的各个腔室、肝内较大的血管和胆管、胰腺的胰管、肾脏的肾盂肾盏、子宫的内膜及宫腔等都可以明确显示出来，一旦发生了病理变化，这些结构的声像图表现也随之发生变化。

4、回声形态： 内部结构，特别是一些异常结构，由于其性质、形状的不同，在声像图上表现出不同的形态和特征，如斑点状、结节状、团块状、条索状、乳头状、分叶状、星芒状、云雾状、靶环状、峰窝状及面团状等，了解和掌握声像图上这些带有规律性的形态和特征，将有助于对疾病做出正确的超声诊断。

(四)后方回声： 人体脏器及病变的后方回声有增强、衰减的不同和内收、外展的差别。后壁及后方回声由于人体各种正常组织和病变组织对声能吸收衰减不同，故表现后壁与后方回声的“增强”效应或减弱乃至形成后方“声影”。如病变组织和脏器的声波传播速度不同，则其后方回声可形成内收或外展。

1、脏器和病变后方回声强于同深度的周围组织回声称为后方回声增强，其形成原因系该脏器和病变声阻抗较低，声衰减系数较小。后方回声增强见于含液性脏器、囊性占位病变和内部回声弱而均质的实性占位病变。

2、脏器和病变后方回声低于同深度的周围组织回声称为后方回声衰减，其脏器和病变本身的高声阻抗，高衰减系数是形成原因。内部结构致密而粗糙的实性占位病变常有后方回声衰减现象，人体骨路、含气脏器以及结石、钙化和纤维疤痕组织等后方产生的声影也属后方声衰减范畴。

3、后方回声增强的脏器和病变因其声波传播速度、声阻抗低于周围组织，其后方回声多有内收。

4、后方回声衰减的病变，因其声传播速度、声阻抗高于周围组织，其后方回声多有外展。

5、后方回声的增强、衰减以及内收、外展和仪器的扫查方式有密切关系。后方回声的增强和衰减仅见于单次扫查成像中，而复合扫查成像因声束从多方投照，则无此现象产生。

6、后方回声的内收和外展在线形扫查成像时显示明显，而在扇形、凸形扫查中，由于声线本身有扩散现象，后方回声多呈外展状态，使内收现象不易观察。

(五)毗邻关系： 正常人体脏器都有其固有的解剖学位置和毗邻关系。根据局部解剖关系判断病变与周邻脏器的连续性，有无压迫、粘连或浸润。

B型超声显像一方面可以通过对脏器的寻访发现其位置的改变，如心脏的转位、肝脏的下移、肾脏的游离及血管走行的异常等。还可通过对毗邻脏器的位置以及受压推移情况的观察，分析判断体内占位性病变的来源。如当左上腹发现一实性包块，可以通过对肝脏左叶、脾脏、胃肠、胰腺尾部以及左侧肾脏和肾上腺的全面探查，判断肿物来自其中某个脏器或是游离于和这些脏器相邻的腹腔。

(六)活动功能：正常人体器官具有一定的活动规律和活动功能。通过实时超声检查可观察到心脏的收缩舒张和瓣膜的关闭开放、动脉大血管的搏动、胃肠的蠕动、肝肾随呼吸的上下移动、妊娠子宫内胎体及胎心的活动以及胆囊的收缩—胃和膀胱的排空等正常的活动和功能状态。

(六)活动功能： 我们还可以观察到如心脏及大血管赘生物的摆动、体内游离液体的漂移和流动、胆囊与膀胱结石的滚动及胆道蛔虫的活动等病理状态的特有活动情况。

(七)谱分析应用：多功能超声诊断仪采用一种规律的谱线或光点表示某一个点上、线上或区域内回声群区中，或在某一点、某一段时间间隔中回声群体内某一信息参数的分布图形。主要包括回声振幅(灰阶)谱分析，即灰阶直方图分析。常用的为超声多普勒频谱分析，诊断心血管疾病。

彩色多普勒血流成像，对判断血流方向、血流速度和血流性质等有重要意义。

同时，对血管形态学的显示也有一定价值包括血管的管径、走行、分布和血管的丰富程度等。高性能的彩色多普勒超声仪能显示直径为2mm以下的细小血管以及2-3mm以下低流速、低流量的血流。可用以评价脏器血流灌注和病灶血供特点。

对流速定量的研究或血流动力学的测定需依据频谱多普勒的检测。

血流的多普勒表现形式

一、根据血流状态分类

1、层流：颜色单纯，中心鲜亮，旁侧依次变暗。

2、湍流：血流彩色明亮，正向血流红中带黄，负向血流蓝中带青，无五彩镶嵌现象。

3、涡流：血流颜色呈红蓝绿黄杂乱分布，五彩镶嵌的特异图像。

4、旋流：血流在管腔内一侧呈红色，另一侧呈蓝色，其间界线明确互不渗透。

二、根据血流分布分类

1、周边型：血管呈篮边状包绕在肿块周围。

2、分支型：血管在肿块内部呈树支状分布。

3、散在型：彩色血流信号在肿块内部呈点状分布。

4、混合型：周边型与分支型或散在型同时存在。

三、根据血流强度分类 0级：无彩色血流信号。

I级：偶尔出现一点短暂的彩色血流信号，或在其中心见到一根血管。II级：出现四点以内的彩色血流信号或有管壁清晰的血管穿过病灶。III级：出现七点以内的彩色血流信号或两根管壁清晰的血管穿过病灶。IV级：极易见到大量的血流信号或大血管。

腹部及周围血管血流动力学的检测中常用下列指标：

收缩期最大血流速度（SP）

舒张末期速度（Ed）平均血流速度(mv)

加速度(av)

加速时间(at)

阻力指数（RI）搏动指数(PI)

充血指数(CI)

超声诊断的报告方法

(一)诊断报告的主要内容

1、一般项目 ：病人姓名、性别、年龄、住(门)诊号、超声编号(ID)、临床诊断、检查日期。

2、超声检查所见 ：包括脏器或病变的形态、大小、边界、内部回声、边界是否清楚，边缘是否规则，后方回声有无增强或衰减，血管分布、有无异常的局限性回声区，活动情况及功能状态如何，邻近脏器关系，有无受压变形等相关的改变。

2、超声检查所见：对于占位性病灶需作更精确的定位，如肝内占位在那一叶或那一段；同时作定量分析，如估测孕龄、预产期，预报胎儿出生体重等等。必要时附以有代表性的超声切面图像示意图，图中应注明扫查切面的位置、图题及图注。

3、超声诊断

(1)物理性质：据被扫查区域内部回声类型，考虑为混合性肿块、囊性和实质性病变

(2)病理性质：根据疾病后各种组织声学特性的改变，可作出良恶性肿瘤、炎症、积液、纤维化、结石、钙化、金属异物及气体的诊断。

(二)超声诊断报告的印象

1、诊断 ：①肯定性诊断：有典型图像，如胆结石、囊肿、多囊肝或肾，妊娠等。

②提示性诊断：有明显异常，如肝占位性病变（提示肝癌）等。

③描述性诊断：有异常所见，如盆腔实性占位等。

2、提示 ：①因某种原因，脏器显示不清。

②暂时不能明确诊断，建议随访。

③超声诊断困难者，建议其它检查。

思考题

图像伪差的定义是？常见的伪差有哪些？ 超声探头的种类和功能? 超声探测的基本程序及操作方法？ 超声图像方位的识别？ 回声强弱的描述分哪几级? 图像分析的内容包括哪些？

彩色多普勒及频谱多普勒观察的内容及指标？

掌握肝脏超声解剖及正常声像图, 掌握肝占位性病变及弥慢性疾病的典型声像图表现和临床价值 熟悉肝占位性病变及弥慢性病变的病理、临床表现及鉴别诊断； 了解肝脏其它病变的超声诊断要点及介入性超声的应用。

第八章

肝

脏(liver)正常肝脏解剖：肝脏是体内最大的实质性器官，重量约为1500克。主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。肝脏上界与膈同高，平右侧第五肋间，下面一般不超右侧肋弓。

肝内血管（肝静脉、门静脉、肝动脉、胆管系统）

（一）肝脏基本矢状切面图

肝—肾纵断：显示肝脏，肾脏和结肠。

肝—胆囊纵断：显示肝脏，胆囊，肾脏。

经下腔静脉纵断：显示下腔静脉，肝脏，肾脏，胰头等结构。

经腹主动脉纵断：显示左肝脏，胃，胰体。

（二）肝脏基本横断面 高位肝脏横断面

经第一肝门横断面

经胰腺水平近肾门部横断面

低位肝脏横断面

（三）右肋缘下斜断面：

右肋缘下斜断面1（第一肝门）

右肋缘下斜断面2（第二肝门）

门静脉彩色血流及频谱显示

一、肝脏超声扫查方法

（一）操作手法

1、体位

2、探头部位

3、声束扫查切面

4、系统性扫切

5、声路“死角”、易漏区、复杂区：

1）死角：肝右前叶上段及后上段的隔顶部,左外侧叶角区沿肝脏表面的肋骨下区 2）易漏区：右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶等 3）复杂区：第一肝门、第二肝门区等

6、辅助显示：1）改变体位

2）呼吸动作

吸气后屏气

呼气后屏气 3）尽量侧角搜索

（二）纵切扫查

（三）右肋间扫查

（四）右肋缘下扫查

（五）剑突下斜-横断扫查

二、正常声像图及正常测值

1、正常肝脏形态、轮廓、大小、表面、边缘状态

2、肝实质

3、肝内血管

包膜光滑，边缘锐利，膈面呈园顶形回声较强； 肝实质呈弥漫中低水平点状回声，分布均匀；

肝静脉，门静脉清晰可见，亦可显示胆囊和肝外胆管声象;肝静脉、门静脉、肝动脉彩色多普勒血流显像及频谱多普勒特征。超声肝脏各径线正常测值：肝上界：大多数第六肋间，少数第五肋间

左肝厚 < 6cm

右肝斜厚 < 15cm 锁中线厚 < 13cm

右肝下缘角<750

左肝下缘角<450 肝内血管：肝固有动脉内径（0.33±0.12）cm，峰值流速﹤50cm/s 门静脉主干：内径 0.9—1.4cm，流速值15-25cm/s 肝静脉、左肝静脉较细，内径0.5cm左右；肝中静脉及右肝静脉内径均在1cm左右。

超声分叶分段(五叶四段）

肝裂分区法:：肝中裂（胆囊-下腔静脉）左右半肝

左叶间裂（门静脉左支矢状部）

左内、外叶（上下段）

右叶间裂（门静脉右前、后支间）

右前、后叶（上下段）

尾状叶

肝静脉分区法 ：中肝静脉—左、右叶

右肝静脉—右前叶、右后叶 左肝静脉—左内、外叶叶

肝脏分区：S1尾状叶

S2左外上区

S3 左外下区

S4左内叶 S5右前下区

S6右后下区 S7右后上区

S8右前上区

三、临床价值：对肝大小位置的判断较临床准确可靠、方便；（特别是肥胖、腹水病人）

四、肝脏超声分叶分段有利于占位性病变的定位诊断

原发性肝癌(Primary Hepatic Carcinoma)：分原发性肝细胞性肝癌、原发性胆管细胞性肝癌和其

他原发性癌肿。主要介绍肝细胞性肝癌。以30-50岁多见，男：女约2.6：1

原发性肝癌的大体分型：巨块型

77.78%

结节型

18.84%

弥漫型

1.45%

小肝癌型

1.93%

1、声像图表现：（1）癌结节声像图普遍表现：包膜(capsule)

内部回声（internai echo）：低回声型、高回声型、混合回声型

周围暗环（Surrounding dark ring）

后方回声（posterior echo）

2、肝癌声像图五大特征：1）膨胀性生长

2）多形性 3）多变性

4）迅速生长

倍增时间89天 5）常有肝硬化基础

80%

3、肝癌的扩散及转移：1）癌栓

2）肝内扩散及侵入邻近脏器 3)转移

周围组织的继发征象：1）癌肿肝内转移征象：卫星癌结节

2）癌肿肝内挤压征象：肝包膜局限性膨隆（驼峰征）

肝内血管压迫征、绕行征

肝内胆管扩张

3）肿块肝外挤压征像

4、小肝癌的声像图特征：单个癌结节最大直径不超过3cm,多个结节数目不超过两个。分型：（根锯肿瘤增大为二倍大小所需的时间划分）：快速生长型（肿瘤倍增时间<3个月）

中速生长型（肿瘤倍增时间3—8个月）慢速生长型（肿瘤倍增时间>8个月）

基本回声特征：1）基本形态 ：以圆形或卵圆形多见，癌肿边界均较清楚

2）基本回声类型： 低回声结节（多见）

90%

高回声结节

10%

分隔型结节

1%

等回声结节

3）声像图与直径的关系小肝癌回声水平的变化一般是：

低回声型（<2cm）

等回声型（2.5cm左右）

高回声型（3cm）

混合回声型（3.5cm以上）

4）生长速度与声像图的关系：生长速度慢者，常显示为低回声型；

生长速度较快者，多数有明显的声晕环绕；

生长速度中等者，上述两种回声类型兼有。5）重要特征： 声晕 ；

后方回声增加 ； 侧方声影

小肝癌的血流多普勒特征： 彩色多普勒为彩点或彩斑组成的彩带或彩环，呈花蓝样；

频谱为动脉型低阻血流。小肝癌的超声导向穿刺诊断 小肝癌的术中超声检查

提高小肝癌诊断质量的主要措施： 采用更高频率探头检查

彩色多普勒血流显像检查和超声导向穿刺诊断 超声血管造影

重视对肝癌高危病人的超声检查

5、弥漫型肝癌：肝明显肿大中度致重度肝硬化易见门静脉或肝静脉内癌栓常伴AFP极度升高

6、超声诊断肝癌的准确性：B超的敏感性88.3% ；

特异性77.27%；

确诊率85.37%

7、超声彩色血流成像： 多血管型肝癌

少血管型肝癌

肝动脉—门静脉瘘

流入血管与流出血管

8、超声造影显示：肝肿瘤灰阶超声造影诊断及鉴别诊断

9、少见的原发性肝恶性肿瘤：

1、原发性胆管细胞癌

2、肝胚胎性肉瘤

3、肝血管平滑肌肉瘤

临床价值： 超声诊断肝癌的准确率：对＞5cm的肝癌超过90%，与CT和血管造影等其它影像诊断的准确率相似；对＜5cm的肝癌也可达80%以上，仅次于血管造影，而优于其它影像检查技术。

超声对肝癌的定位诊断：符合率87%—93%，但仍劣于CT和血管造影。

超声对肝癌癌肿数目的评估：不及肝血管造影和CT检查。血管内癌栓的检测：最为简单、易行和可靠的诊断方法。

小肝癌的影像诊断方法主要有超声、CT、血管造影和磁共振。

肝血管造影为灵敏度最高的诊断方法，但为创伤性诊断法，不能作为首选诊断方法。

小肝癌的影像诊断方法主要有超声、CT、血管造影和磁共振。肝血管造影为灵敏度最高的诊断方法，但为创伤性诊断法，不能作为首选诊断方法。

CT和超声检出率相妨，磁共振对小于2cm的肝癌检出率仅为33%，明显低于CT和超声，而且CT和磁共振检查设备及检查费用昂贵。超声检查是早期诊断小肝癌最有效，最常用的手段。

二、转移性肝癌（Metastatic Hepatic Carcinoma)声像图特征

乳癌（牛眼征或声晕样）

胃癌（高回声结节或囊实质性）胰腺癌（弱回声小结节或囊实质性）

结肠癌（高回声结节或钙化型强回声结节）肺癌（高回声结节或分隔型囊实性）肾癌（高回声结节，肾盂癌低回声结节）胆囊癌（低回声结节，边缘不规则）

十二脂肠肉瘤（低回声、高回声环状分层）卵巢癌（高回声、囊实性结节）

恶性淋巴瘤（弱回声结节，包膜十分清晰）

黑色素肉瘤（低回声结节，包膜十分清晰，中心较多点状高回声；较大的实质性高回声结节，中心为小型无回声区）

超声彩色血流成像超声造影显示

临床价值：超声诊断转移性肝癌具有无损伤，方法简便易行和费用低廉的特点，为首选的诊断方法。

三、肝血管瘤(Hepatic Hemangioma)：发病率0.32—2%，占良性血管瘤的41.6%，女性多于男性，单发90%，多发10%。海绵状血管瘤（多见）

声像图表现（1）肝血管瘤声像图一般表现

（2）小型（<3cm)高回声型多见，低回声型少见。

（3）中型及大型> 10cm)高回声型较少低回声较多占1/3混合型占50%加压后形变（4）肿瘤生长速度（5）超声彩色血流成像（6）超声造影显示

肝血管瘤与原发性肝癌鉴别： 对血管瘤的检出率几乎高达100%，但准确率仅72%—79%之间。

对微小的（直径2cm)高回声型血管瘤，准确率很高，对低回声性、混合回声型(5cm以上）血管瘤，常常不能作出肯定性判断。对拟手术切除的病例，可精确测定血管瘤的大小、部位及肝内重要结构间的关系；

超声介入性治疗，对小、中型（<5cm）的血管瘤可在超声监视下治疗。

四、肝囊肿(Hepatic cyst)：发病率1.4—5.3%，分潴留性和先天性两大类

多囊肝(polycystic liver)：典型声像图特征 ： 肝肿大，肝内多个大小不等相互联系的液性

暗区，常伴多囊肾或多囊脾。

临床价值 ：超声对肝囊肿诊断准确率可达98%以上。超声引导下的经皮穿刺抽吸和硬化治疗的疗效满意，为肝囊肿的治疗开创了一种非常简便而有效的新方法。

对多囊肝具有很高的敏感性和特异性，是确诊的首选方法。

五、肝脓肿(Hepatic abscess)分细菌性和阿米巴性。声像图表现：脓肿前期（炎症期）

脓肿形成期

脓肿吸收期

临床价值： 对肝脓肿诊断准确率在95%—98%之间。超声引导下经皮穿刺和置管引流的治疗成功率85%。且组织损伤小，穿刺所得脓液可进行细菌学检查等，有助于脓肿的病因诊断和选择敏感的治疗药物。

六、肝包虫囊肿（Hepatic hydatid cyst)： 主要发生于肝、肺、脑、骨骼等组织，以肝脏最

多，约占70%左右。

声像图特征：囊性和类实质性两种回声特征

血清学检查具有重要鉴别诊断价值

临床价值 ：超声显像对肝包虫病具有很高检出率，诊断符合率达97.2%。对治疗病人进行随访其疗效具有重要价值。

一、脂肪肝(Fatty liver)：肝内脂肪的含量增加至40%—50%或全肝脏1/3肝小叶脂肪沉积。

原因 ：弥漫型脂肪肝

非均质性脂肪肝

酒精性肝病

诊断价值 ：弥漫型脂肪肝敏感性90%，诊断准确率可达85%—97%。局限型脂肪肝易与血管瘤混淆。超声可以随访肝内脂肪浸润的消除情况。

二、肝硬化（Hepatic Cirrhosis)分型： 门脉性肝硬化；

坏死后性肝硬化； 胆汁性肝硬化

声像图特征 ：肝脏轮廓形态变化 ：肝肿大或缩小，表面出现高低不平的小结节；

肝实质回声变化 ：肝实质回声粗强不均质

肝内管道结构变化 ：肝静脉变细，弯曲，肝静脉消失；

门脉高压征象：（脾肿大、腹水、门静脉及其侧支循环变化）

脾肿大，脾静脉内径大于0.8cm；

脐静脉重新开放；腹水，胆囊壁水肿呈“双边”影 门静脉扩张内径大于1.4cm；

其它：胆囊壁水肿呈“双边影”

彩色多普勒及频谱多普勒 ：肝静脉扭曲粗细不等以蓝色为主的五彩血流；

肝

动脉血流显示桔红色；门静脉肝内深红色，肝外呈深蓝色，脾静脉扩张呈蓝色，侧支循环形成红、兰混合色。

诊断价值 ： 门静脉高压症可提供可靠的客观诊断依据，多普勒评价门脉高压时门静脉血流流速、流量和方向。

三、肝血吸虫病（schistosomiasis)声像图表现 ：急性期

慢性期及晚期

诊断价值 ：血吸虫肝病光斑型具有特异性，典型的晚期肝硬化敏感性84%，特异性100%,准确性94%。

四、淤血肝(Cogestive Liver)声像图表现 ：早期淤血肝，淤血肝发生肝硬化

肝肿大和肝静脉系统扩张，下腔静脉内经可扩大至3cm以上，肝静脉直径达2cm；

多普勒频谱曲线—下腔静脉、肝静脉血流频谱形态失常

心脏超声检查可发现相应的心脏或心包导致心力衰竭的原发性病变

临床价值 ： 对淤血肝可诊断和评价治疗效果,超声易于将淤血性肝硬化同其它类型肝硬化相区别，可作为临床诊断的主要依据。

其他：肝炎(Hepatitis)肝破裂（hepatorrhexis)超声引导下肝穿刺（介入性超声诊断

和治疗）

肝炎(Hepatitis)：急性肝炎： 肝脏肿大，表面光滑，实质回声减低，后方回声轻度增强。

胆囊缩小，壁增厚，其内充盈不佳或充满弱至中等的点状回声。

重症肝炎 ：急性肝萎缩，初期肝实质呈均匀、细小的强回声，后期约1/3的病

人表现为不规则的强弱相间回声，肝静脉狭窄，门静脉多呈扩张。

胆囊缩小，充盈不佳。脾肿大，少量腹水。

超声引导下肝穿刺（介入性超声诊断和治疗）：肝囊肿、肝脓肿穿刺引流，抽液、脓，注药或酒

精注射治疗；

细针抽吸细胞学检查，切割针组织学检查； 经皮肝胆道造影，导管留置胆汁引流术

巴德—基亚里综合征（budd-chirar syndrome)：是由于肝段下腔静脉或肝静脉，部分或完全性阻塞引起下腔静脉高压和门脉高压的综合症状。以肝脾肿大、腹水、门脉高压、腹壁静脉曲张，或下肢浮肿，与肝硬化相似。

思考题

肝脏超声诊断的重点是？包括哪些病变？ 肝癌与血管瘤的鉴别要点？

小肝癌的声像特征？提高小肝癌诊断的措施？

掌握胆道的超声解剖及正常声像图；

掌握胆道疾病典型声像图表现及临床价值；

熟悉胆囊及胆道疾病的病理、临床表现及鉴别诊断； 了解胆道系统介入性超声诊断。

第九章

胆

道

肝内胆道 ：左右肝管可显示<0.2cm 二级分支（沿门静脉分支分布）正常情况下不能显示

肝外胆管：总肝管长约3-4cm，直径0.4-0.6cm 总胆管长约4-8cm，直径0.6-0.8cm，管壁厚0.2-0.3cm，上段显示率95%，下段50%-75%，改变体位、饮水、探头加压、脂餐试验可使显示率提高到84%。

1、胆囊结石(gallstone)

2、胆管结石(bile duct stone)：肝外胆管结石（55%—86%）

肝内胆管结石（15%）

异常图像：充满型胆结石与慢性萎缩性胆囊炎并结石同样形成WES征

前者强回声范围大，声影宽，较规则；

后者强回声范围小，声影窄，不规则。

鉴别诊断：肝内钙化灶或局灶性结节增生

胆道积气 正常肝圆韧带

肝内血管瘤

263页表9-2

急性胆囊炎临床病理分三种类型：单纯性胆囊炎

化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎

鉴别诊断

某些慢性胆囊炎可以表现为囊壁增厚、壁内出现暗带、囊腔内出现类似急性胆囊炎的表现，但壁厚而腔小，张力状态不大，超声墨菲征为阴性；肝硬化低蛋白血症和某些急性肝炎的病例，胆囊壁增厚、腔内可出现回声，但是胆囊并不肿大，超声墨菲征阴性，病史与临床表现亦不同。

胆囊内沉积物的鉴别：病理性（脓液或脱落的细胞屑等）。功能性（淤滞浓缩胆汁内形成胆色素钙颗粒或胆固醇结晶）多发生在胆道梗阻患者。此外应注意与泥沙样结石和胆囊内伪像相鉴别。

胆囊壁增厚的鉴别：常见的非胆囊病变所致的胆囊壁增厚是低蛋白血症，以肝硬化腹水最显著。右心衰竭、肾脏疾病患者亦可见胆囊壁增厚呈“双边影”，多为胆囊壁水肿所致。

化脓性胆管炎

（三）、胆系肿瘤

1、胆囊息肉样病变（PLG)（胆囊小隆起性病变）：包括胆固醇性、炎性息肉、腺瘤样增生、腺

瘤（乳头状腺瘤）及腺癌。50%为胆固醇性。

2、胆囊癌（gallbadder

cancer)

常见胆囊小隆起性病变超声表现

胆固醇息肉

腺瘤样增生

腺瘤

腺癌 好发部位

体部

底部

颈部

数目

多发

单发

单发

单发 大小(mm)

多数<10

多数10-20

10-20

15-20 形态

基底窄

宽基底

宽基底

宽基底 胆囊壁改变

无

明显

不明显

增厚

胆囊癌早期诊断：大于1cm的胆囊隆起性病变或动态监测中生长迅速者；

结石周围的胆囊壁有局限性增厚； “陶器样胆囊”；（11%—61%）胆囊和胆管畸形；

胆囊萎缩纤维化。应高度警惕发生胆囊癌的可能。

（四）、先天性胆系疾病：先天性胆囊异常：位置异常；数目异常；形态异常。

先天性胆管囊状扩张症 先天性胆总管囊状扩张

先天性肝内胆管囊状扩张症（Caroli氏病）

临床表现：三大特征：腹痛、黄疸和肿块

超声检查：胆总管部位显示局限性无回声区，多呈球形、椭圆形或纺锤形；

囊壁薄而清晰，囊内无回声，后方回声增强。囊肿的大小和张力状态常有改变； 囊肿与近端肝管相连（重要的特征性改变）肝内胆管一般正常或轻度扩张 囊肿内可有结石。

囊肿沿左、右肝管分布，并与肝管相通；

肝内出现多个圆形或梭形透声暗区，亦可表现节段性或较均匀的扩张；

（五）、胆道蛔虫（biliary ascariasis)：胆囊内蛔虫；胆管内蛔虫（80%）

（六）、阻塞性黄疸(obstructive jaundice)超声表现：肝内胆管扩张（可靠指标）肝外胆管扩张（敏感指标）胆囊肿大

胆管疾病诊断方法：诊断要点为肝外胆管管径正常值的测量。

肝外胆管管径正常标准为≦6mm。目前国际上采用的统一标准为7～11法则，即≧7mm提示轻度扩张，≧11mm提示梗阻。

胆管轻度扩张分类

胆管疾病：结石、早期癌、良性肿瘤、蛔虫、感染、Caroli病、出血、乳头部良性狭

窄、医源性损伤、吻合口狭窄

胆囊疾病：结石、萎缩性胆囊炎、胆囊周围脓肿、胆囊切除后

其他疾病 ： 胰腺炎、胰腺囊肿或肿瘤、十二指肠重度溃疡、十二指肠乳头部憩室、乳头或周围淋巴结结核、外压病变

高龄者：60岁以上

胆管轻度扩张分为病理性、代偿性或生理性。

判断胆管轻度扩张病理意义的附加方法：腹压法

患者深吸气，用探头压迫胆管扫查

脂餐法

食两只油煎鸡蛋，45-60分钟后复查 利胆法

利胆剂肌注，15-50分钟后复查

梗阻病因判断 ：

最常见的是胆管结石，其次为胰腺癌、壶腹癌及胆管癌，约占90%以上。

病因诊断的主要环节是结石和肿瘤的鉴别。

结石和软组织肿瘤的鉴别

结石多呈形态较规整的强回声团，后方有声影，与管壁分界清楚，脂餐后或改变体位可见移动，胆管壁平直完整。

软组织肿瘤多为等回声或弱回声团，形态不规整，后方无声影，无移动性，与管壁分界不清、无界限或管壁高回声线残缺、不平整。其它检查方法：PTC（经皮经肝胆道造影）；CT；ERCP（逆行胰胆管造影）；胆道镜检查

临床价值：超声诊断已被公认为胆道系统疾病首选的检查方法。

检查目的 ：

1、肯定胆道疾病的存在及其性质；

2、排出胆道疾病，缩小临床鉴别诊断的范围。

胆囊结石诊断准确率95%以上；肝外胆管结石的诊断准确率约60-90%，肝内胆管结石检出率多在95%以上。

临床价值

1、对胆囊炎能为临床诊断提供可靠依据，估计严重程度；

2、化脓性胆管炎病情危重，能迅速作出诊断；

3、超声能早期准确诊断硬化性胆管炎。

4、清楚显示胆囊息肉样病变的部位、数目、大小、形态和附着囊壁的改变；

5、对胆囊癌诊断的准确率达63.5%—82%；胆管癌上段及肝门附近准确率90%，下段胆总管60%—80%。

6、容易发现先天性胆囊异常，同时还可以发现并发的胆系疾病；

7、肝外胆管有无合并结石或继发感染等，为临床选择合理治疗方案提供可靠依据。

8、胆道蛔虫病是最常见的急腹症之一。超声显像是诊断本病最简便而准确的有效方法，能对95%以上的病例作出可靠诊断。

9、对胆管有无梗阻及梗阻部位的诊断准确率达95%以上；

病因诊断符合率为73%-81%。对黄疸的鉴别有重要价值；是无创性诊断胆管梗阻的理想方法。

1、胆道疾病的典型声像图特征？

2、胆囊息肉样病变的鉴别要点？

3、胆道超声检查的临床价值？

4、阻黄的常见病因？鉴别要点？

掌握胰腺、脾脏的超声解剖及正常声像图；

掌握胰腺、脾脏疾病典型声像图表现及临床价值； 熟悉胰腺、脾脏疾病的病理、临床表现及鉴别诊断； 了解胰腺介入性超声的应用。

第十一章

胰

腺（Pancreas)胰腺位于腹膜后，前方有胃肠道气体干扰，后方有脊柱的影响，较难获得清晰的图像。胰腺本身并没有清晰的包膜，回声较强时与周围脂肪组织不易区别，因而常影响超声对胰腺疾病的诊断率。

胰头：埋在十二指肠弯内，上方是门静脉及肝动脉，前方及右侧为肝脏，右前方为胆囊，后方为下腔静脉。

胰颈：位于正中线的右侧，前方是胃幽门，后方为门静脉（肠系膜上静脉与脾静脉的汇合处。胰体：前方有胃、小网膜囊，后方腹主动脉。

胰尾：位于脾静脉的前方，前方为胃，胰体向的左延伸部，末端直达脾门。胰管：位于胰腺实质内，从胰头至胰尾贯穿整个胰腺。分主胰管及副胰管。

正常声像图

胰腺形态分为三种：蝌蚪形

44%；

哑铃形

33%；

腊肠形

23% 胰腺的切面与毗邻：横切扫查；纵切扫查；斜切扫查

胰腺周围的大血管标志：腹主动脉；下腔静脉 ； 脾静脉；

肠系膜上动静脉

胰腺回声：正常胰腺实质的回声强度较正常肝脏稍强或相似，内部回声呈均匀、细小光点。

与周围脏器回声作相对比较

肾窦回声>胰腺肝>脾>肾实质回声

老年人胰腺组织萎缩而脂肪结缔组织和纤维组织增加，胰腺回声增强； 肥胖者脂肪侵润引起腺体回声增强。

胰腺大小测量：前后径（厚度）反映其大小的改变较为准确实用。测量标志：下腔静脉的前方测量胰头

腹主动脉的前方测胰体 主动脉或脊柱左缘测量胰尾 胰腺实用正常值

胰腺疾病

胰腺良性弥漫性病变 急性胰腺炎 慢性胰腺炎

胰腺良性占位病变 胰腺囊肿 胰腺囊腺瘤

胰岛细胞瘤

胰腺恶性肿瘤

胰腺癌 壶腹癌

1、胰腺炎

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis)水肿型占90% 出血坏死型

慢性胰腺炎(Chronic Pancreatitis)

2、胰腺囊肿

（Pancreatic Cyst）

真性 ：先天性、潴留性、寄生虫性和

增生性

假性（多见）：炎症、外伤

3、胰腺癌

（Pancreatic Carcinoma）

胰腺癌近年来发病率有增高的趋势

发生在胰头占75%，体、尾部约占25% 直接征像 间接征像 一块四管征

位于胆总管壶腹部，肿瘤来自主胰管末端、胆总管末端或十二脂肠乳头部。

声像图表现 癌瘤较小，位于胰头及下腔静脉之右侧； 内部回声多数增高；

胰头正常，有时可见胰头内胆管扩张，管内可见肿瘤回声； 胆管扩张较重，但胰管扩张相对较轻。

胰头癌与壶腹癌的鉴别要点

超声观察

胰头癌

壶腹癌

肝内外胆管扩张

中度或重度

轻或中度

肿瘤回声

减弱

增高

下腔静脉

受压

正常

胰头

肿大

正常

胰管扩张

中度或重度

轻度 胰腺超声的进展

介入性超声 超声内镜检查 彩色多普勒超声 三维超声

胰腺肿瘤彩超应用

彩色多谱勒超声诊断方法胰腺肿瘤性病变的实用价值在于诊断胰腺癌与周围血管的侵润； 胰岛细胞瘤多血管性肿瘤、胰腺周围的动脉瘤、假性囊肿内突起动脉的鉴别

临床价值

急性胰腺炎是常见的急腹症之一，超声显像有助于与其他急腹症如上消化道溃疡急性穿孔、急性胆囊炎、肠梗阻等的鉴别，能够提示或除外某些疾病；超声诊断急性胰腺炎的符合率为89.2%；可作为作为胰腺炎疗效的评价手段 临床价值

慢性胰腺炎的诊断较困难，超声能显示胰腺的形态结构，其诊断符合率为80%，不如CT，但对假性囊肿和确定伴发的结石较准确；

对慢性胰腺炎的诊断灵敏性较高，为一项有价值的诊断方法。

临床价值

胰腺假性囊肿多为急性或慢性胰腺炎的并发症； 较大的囊肿超声引导下穿刺引流或手术切除。

临床价值

对胰腺癌的诊断正确率83%—92%； 胰腺癌的早期诊断

胆总管扩张早于黄胆的出现，应用超声筛选，注意胆总管径线是否扩张，可早期发现胰腺癌。第十章

脾（Spleen)

10.1 脾超声解剖

10.2 超声扫查方法和正常声像图

10.3 脾超声测量和正常值

10.4 脾疾病

脾脏是人体最大的淋巴器官。具有淋巴细胞和网织内皮细胞系统的功能，在全身发生感染和血液性疾病、肝脏疾病时，其大小形态变化可反映上述病变的程度，并提供相关信息。脾脏的超声解剖

脾脏多呈橘瓣形，分隔面和脏面、前后缘、上下端。脏面的脾门有脾动、静脉及神经淋巴管出入；前缘有2-3个切迹。

脾位于腹腔内左季肋部后外侧，前方与胃底相邻，后方与左肾相贴，下与结肠脾曲相接，脾门部与胰尾部相连。正常脾静脉内径5-8mm，脾动脉管径4-5mm。正常声像图

脾外形及轮廓 脾实质

彩色多普勒血流显像

正常脾脏断面略呈半月形，长轴与左第10肋平行。

正常脾脏被膜轮廓清晰，表面光滑整齐，前缘可探及脾切迹，外侧缘呈弧形，突向隔肌；内侧缘中部向内凹陷为脾门。

脾实质呈弥漫均匀细点状弱回声，回声强度常稍低于正常肝组织。彩色多谱勒血流显像脾门处显示脾动、静脉彩色血流及脾内较大血流。

脾超声测量及正常值

脾径线测量

厚径 < 4cm 长径 8—10cm 宽径（5.44±1.55)cm 脾面积测量和容积测定

0.8长径厚径

（正常值<36—38cm2）简易测量法

长径≦10cm,厚径≦4cm 需参考患者的性别、身高及脾脏厚度综合判断。

弥漫性脾肿大（Diffuse Slenomegaly)脾囊肿(Splenic Cyst)脾血管瘤(Splenic Hemangioma)脾淋巴瘤（Splenic lymphoma)

脾外伤(Splenic Trauma)脾梗塞(Splenic Infarction)脾结核(Splenic Tuberculosis)脾脓肿(Splenic Absces)

脾肿大病因

急性和亚急性感染性疾病（传染性肝炎、细菌性心内膜炎、败血症、传染性单核细胞增多症、伤寒等）

慢性感染（慢性肝炎、粟粒性结核、疟疾、血吸虫病等）

门静脉高压症（肝硬化、门脉血栓形成等）和脾静脉阻塞综合征 脾肿大病因

血液病（白血病、淋巴瘤、贫血、血小板减少性紫癜等）代谢性疾病（高-雪病、糖原沉着病等）

结缔组织疾病（红斑狼疮、结节性动脉周围炎等）

脾肿大程度的分类

轻度 中度 重度

脾肿大超声分型

感染性脾肿大（“软性”脾肿大）充血性脾肿大

增生性脾肿大（“硬性”脾肿大）

脾肿大病因及声像图表现 274-275页（表10—1）

鉴别诊断

腹膜后巨大肿物

左叶肝脏巨大肿瘤或肿大 左肾肿物

脾下垂和游走脾

临床价值

超声有助于迅速诊断弥漫性脾肿大及其程度，有助于与左上腹部其它肿物的诊断和鉴别诊断。超声检查无放射性辐射，操作方便、实用，成为影像学检查中的首选方法。

脾囊肿

真性和假性两类 单纯性脾肿大 表皮样囊肿 脾包虫囊肿 假性脾囊肿

脾肿瘤

脾血管瘤 脾淋巴瘤

脾破裂原因

外伤性 自发性 医源性

类型

真性脾破裂 中央性脾破裂 包膜下破裂

声像图表现

迟发性脾破裂

外伤后48小时至数日，因病人活动或用力过度，可在发生被膜破裂出血。称“迟发性脾破裂”。因此对无临床症状及出血征像的病人应密切随访复查。

脾梗塞原因

心瓣膜病的赘生物 附壁血栓脱落

慢性粒细胞性白血病等

声像图表现

脾肿大

急性期脾梗塞 彩色多普勒超声 陈旧性脾梗塞

为全身性血行播散性结核的一部分。

临床价值

超声有助于迅速诊断弥漫性脾肿大及其程度，有助于左上腹其它肿物的诊断和鉴别诊断。超声检查无放射性辐射，操作方便、实用，是首选的影像学检查方法；有助于提示多种原因引起的充血性、增生性及某些代谢障碍所致的脾肿大。

超声检查是脾囊肿首选的影像学检查 方法，可提供重要的诊断和鉴别诊断 信息；

彩色多普勒超声还有助于确定或除外 与脾囊肿的少见病—脾动脉瘤； 超声引导下穿刺对较大的囊肿可进行 治疗。

临床价值

脾淋巴瘤临床表现缺乏特异性，约1/3的 病人患者并无明显的脾肿大，易漏诊。超声能提示脾内部局限性的低回声病变，有助于诊断；

超声引导下穿刺组织学活检可获得病理 诊断依据。

临床价值

超声检查可迅速显示腹盆腔内有无积液，有助于脾外伤的诊断并确定其类型；

对无临床症状及出血征象的病人应密切随访，以防在外伤后经过一段时间（48小时或数日），因病人活动或用力过度，可再发生被膜下破裂出血；对暂时采取保守治疗的患者，超声可作为随访的手段。

脾梗塞的声像图和彩色多普勒检查有 特征性表现，结合病史诊断不难，超 声检查是诊断该病的首选影像检查方 法；

对于接受导管术和有栓塞病史的患者，需提高警惕。

脾结核的声像图无明显特征性表现，不易与脾脏其他局限性病变鉴别； 确诊需由手术或穿刺活检病理诊断。

临床价值

脾脓肿早期未液化时，声像图无特异性表现，超声诊断困难，需结合临床及实验室检查进行综合分析。

脓肿形成后出现典型液性占位性病变特征，诊断无困难； 超声引导下穿刺有助于诊断及治疗。

思考题

1、胰腺的血管定位标志是哪些？

2、胰腺假性囊肿及胰腺癌的好发部位

分别是？

3、胰头癌与壶腹癌的鉴别要点？

4、脾肿大的病因及声像图表现？

第五章 心脏(Heart)教学目的和要求

掌握正常M型、切面超声心动图，多谱勒和彩色多普勒超声心动图的声像图特点； 熟悉心脏功能的超声测量指标及正常值；

了解心脏超声解剖，声学造影及经食道超声心动图的临床应用。

超声心动图

(Ultrasonic Cardiogram,UCG)

是研究心脏结构的形态、走向、空间关系、活动情况及血流状态的科学。

造影超声心动图

(contrast echocardiography)经食道超声心动图

（transesophageal echocardiography ,TEE)三维超声心动图

（three dimensional echocardiography)四维超声心动图（实时三维）

超声心动图已成为诊断各种心脏 病不可缺少的重要手段，其中多普勒、彩色多普勒被誉为 80年代的非侵入性心血管造影。

第一节心脏超声解剖

心脏位于胸腔内纵膈的前下部，其前方是胸骨体及第2～6肋软骨。两侧是肺与胸膜，前方大部分被肺与胸膜遮盖，仅下部有一三角形区与胸骨体下半部和左4～5肋软骨相邻。

心脏前面大部由右心室和右心房构成，左侧一小部分由左心耳和左心室构成。

心脏的长轴由右上指向左下，短轴则由左上指向右下。

主动脉发自左心室，向右前上方行走。肺动脉起至右心室，向左后上行，位于肺动脉的前方，发出5cm处，在主动脉弓上方分叉为左右肺动脉。

心包是包裹心脏和大血管根部的锥形囊，分为纤维性心包和浆膜性心包，后者又分为脏、壁两层，其间的狭窄腔隙为心包腔，内含20~30ml浆液起润滑作用。

成人常用2.0～3.5MHz的探头，儿童和瘦小者可适当提高频率。探头类型选用 扇形或相控阵探头。

探头的放置部位

胸骨旁位 心尖位 剑突下位 胸骨上窝位

二维超声心动图

是应用多晶体发出的多声束或单晶体声束加快机械扫描器对心脏与大血管探查所取得的切面声象图，对观察心脏结构与心壁各部分的运动功能更为直观。

心脏切面

心脏前后位长轴观(粉红色)心脏前后位短轴观(绿色)心尖水平位长轴观(黄色)

室间隔膜部与主动脉前壁相连，二尖辩前叶与大动脉后壁相连。左室长轴观

自前向后依次为右室前壁、右窒腔、前室间隔(室间隔的前部)、左室流出道和左室腔、二尖瓣前后叶及其腱索与乳头肌和左室后壁。于心底部分则为右室流出道、主动脉根部、主动脉辩和左心房。

心底部自前向后分别为右室流出道、主动脉根部及左心房，正常三者内径基本相同。

中部由前向后依次为右室前壁、右室流出道、室间隔、左室流出道、左室流入道(二尖瓣前、后叶及腱索)。心尖部自前向后依次为室间隔、左室腔及左室后壁。

1)右室流出道：评价右窒流出道有无狭窄、扩大等。

2)主动脉根部：评价主动脉根都病变，包括有无管壁增厚、夹层，管腔扩大、狭窄;窦部扩大、瘤样膨出或破口;瓣叶(右及无冠瓣)增厚、纤维化或钙化、赘生物、脱垂、梿枷样运动、开放受限或关团不全等，并可分别测量瓣环、窦部、嵴部及开主动脉径，3)左心房；观察并测量左心房大小、左房内有无血栓、肿瘤、隔膜、左房下后方冠状静脉窦有无扩大，后方异常管道结构(肺总静脉)。

4)右室前壁：评价右室前壁有无液区(心包积液)，心室壁有无增厚、右室腔大小。

5)室间隔：测量室间隔厚度(肥厚或变薄)及运动幅度(减弱或不运动)、回声;室间隔中都连续中断(肌部间隔缺损)，上部与主动脉前壁连续中断(膜周或嵴下型室间隔缺损)，主动脉骑跨于室间隔上(法洛四联症或永存动脉干)，心尖部室间隔连续中断(室壁穿孔)等。

6)左室腔及左室后壁：测心腔大小、后壁厚度及运动幅度、观察心腔形态，有无心尖圆钝(扩大)、室壁膨出(室壁瘤)及附壁血栓等。

7)二尖瓣及瓣器；观察二尖瓣叶的厚度、回声强度弹性、开闭活动、有无增厚、钙化、赘生物等异常，键索有无增厚、粘附着于室间隔等，二尖瓣前叶根部与主脉后壁的纤维连续是否正常，有无肌性连续（右室双出口、大血管转位）。

正常值

①主动脉内径：胸旁左室长轴切面，收缩末期径，环部前后径为1.6-2.6cm，窦部为2.4-3.9cm，主动脉窦上（嵴部）为2.1-3.4cm，升主动脉为2.2-3.4cm，主动脉弓径为2.2-2.7cm。②左房内径：前后径（收缩末期径、主动脉窦后方垂直距离）为2.4-3.3cm。③右室内径: 前后径（舒张末期径，腱索水平测）为2.0cm 以下 ④左室内径：前后径（腱索水平）：舒张末期为3.7-5.2cm；收缩末期为2.3-3.6cm。⑤室间隔厚度（舒张末期，腱索水平测）：(9.4士0.9)mm。⑥左室后壁厚度（舒张末期，腱索水平测）：(9.4士0.8)mm。

系超声束与心脏长轴垂直所作的横切面。根据探查平面的不同高度，由心底向心尖可分别探到以下切面。心底短轴观

显示主动脉根部横切面，其中有三个随心动周期开放与关闭的半月瓣，舒张期瓣膜关闭呈“Y”字型关闭线，主动脉根部后方为左右心房，中间有房间隔。还可显示肺动脉及肺动脉瓣,右室流出道及三尖瓣

应用范围

1)测量主肺动脉及左右肺动脉径，评价肺动脉有无狭窄或扩大。

2)测量肺动脉瓣环径，观察肺动脉瓣开、闭运动，评价有无狭窄（法洛三联症、四联症等）、闭锁（肺动脉闭锁、假性共干等）。3)观察主、肺动脉的空间位置关系。

4)测量右心室流出道内径及前壁厚度，评价有无狭窄、扩大及增厚，有无异常结构（隔膜、下移的三尖瓣或肿瘤）。

5)观察主动脉瓣叶数目（二瓣或多瓣畸形），厚度及三个瓣叶的关系及交界处有无粘连，瓣叶有无狭窄及关闭不全。

6)观察主动脉窦病变（主动脉窦瘤或窦瘤破裂）。

7)观察左右冠状动脉开口及主干有无病变（冠状动脉开口异常、扩大、狭窄或闭塞）。8)观察右房大小及三尖瓣有无病变（狭窄、关闭不全、Ebstein 畸形、三尖瓣闭锁）。正常测值

1)右室流出道径（自室上嵴至流出道前壁垂直距离）:舒张末期为1.9-2.5cm。2)主肺动脉径（胸旁主动脉根部短轴切面，瓣上1cm 处）：舒张末期为1.5-2.5cm。3)肺动脉瓣环径为1.1-2.2cm，右肺动脉径0.8-1.6cm，左肺动脉径l.0-1.4cm 二尖瓣水平短轴观

可见二尖瓣菲薄纤细，前后叶镜向运动，于舒张朋呈鱼口样张开，有足够的开放面积，收缩期关闭。左室呈圆形，于收缩期呈一致性向心性收缩。

乳头肌水平短轴观

可显示左室腔内约在时钟3和8点的位置上二个突起的前外侧与后内侧乳头肌，于收缩期随心壁增厚而增厚。

1)正常结构的超声心动图表现：图右侧依次显示左室前壁、侧壁、后壁，中部为室间隔。右前方为右室前壁、右室腔及右室后壁。2)此切面选用范围：

①测量左室腔径（前后及左右径），评价左室大小，观察左室壁厚度及室腔形态（正常左室腔呈圆形），腔内显示乳头肌上缘或键索。

②右室腔大小、位置及形态，有无扩大、转位。

3)正常测值：左室横径舒张末期为3.3-5.3cm，收缩末期为2.4-4.2cm 心尖短轴观

可探及规则协调的向心性收缩与舒张的圆形图像即左室心尖部

心尖四腔观

超声束由心尖向右上心底方向作额面扫查时，可显示左右心室、左右心房、后室间隔与房间隔和二组房室瓣即二尖瓣与三尖瓣。

心尖在图像上，心室在上方，心房在下方，还可看到肺静脉引流人左心房。

应用范围 1)观察与测量心室及心房大小及形态；

2)观察房、室间隔连续情况；

3)观察室壁厚度及运动、有无局部运动异常（心肌缺血、梗死）或膨出（室壁瘤）；

4)观察二尖瓣与三尖瓣数目、形态及开闭情况，测量两隔叶根部附着位置间距离（Ebstein)；

5)观察心腔内有无肿物（附壁血栓或心内肿瘤）及其附着位置、大小、活动情况； 6)观察三条（左上、左下、右上）肺静脉是否均回入左房（肺静脉异位引流）； 7)左心房内有无隔膜（三房心）； 8)评价心功能

正常测值 

①左室长径：舒张末期为7.0～8.4cm，收缩末期为5.0～6.4cm。

②左房内径：上下径为3.1～5.3cm（收缩末期，二尖瓣环联线中点至左房顶部），横径为3.0～5.3cm。（收缩末期，心房中部）。

③右室内径：横径为2.5～4.2cm（舒张末期径），长径为5.8～7.8cm（舒张末期径）。④右房内径为3.4～4,9cm , 横径为2.9～4,5cm（心尖四腔切面，收缩末期上下径）。

心尖五腔观

在心尖四腔观的基础在图像上，将探头略向心底部上抬可同时显示左室流出道与主动脉根部称心尖五腔观。

心尖两腔观

在四腔观位置上，将探头旋转90度，即可获得此图像，显示左房与左室。

M型超声心动图

是指超声以光点辉度显示心脏与大血管各界面的反射，本质为一维超声。

在其X轴偏转板上加慢扫描系统，使代表界面反射的前后跳动的光点顺时间而展开，其轨迹在示波屏上形成曲线，称超声心动图曲线。

可取得心脏大血管的径线、搏动幅度、瓣膜活动度及心功能或血流动力学数据。

心尖波群

曲线依次代表右室前壁、右室腔、空间隔、左室腔、后乳头肌及左室后壁。此区通常不作为特殊测量的部位。心室波群

此区由右室前壁、右室腔、空间隔、左室腔与左室后壁组成。该区系测量左室腔内径，室间隔与左室后壁厚度与搏幅的标准区。

二尖瓣前后叶曲线

左室腔内有二尖瓣前后叶曲线，前叶曲线呈“M”样，后叶似“w”样曲线，与前叶呈镜向运动。此区主要用于测量右心室内径及观察二尖瓣前后叶的运动关系。

二尖瓣前叶曲线

正常人为双峰，曲线上各段依次为A、B、C、D、E、F、G。

声束依次通过右室前壁、右室腔、室间隔、左室流出道、二尖瓣前叶与左房后壁。此区主要测量二尖瓣搏幅及左室流出道的宽度．

心底波群

由前至后声束依次通过右室流出道、主动脉根部和左心房。此区主要测量主动脉瓣搏幅及主动脉和左房的宽度。

主动脉根部曲线

两条明亮且同步的活动曲线

上线代表右室流出道后壁与主动脉前壁 下线代表主动脉后壁与左房前壁

两线收缩期向前，舒张期向后，多数可 见重搏波

主动脉瓣曲线

两线之间可见六边盒样结构的主动脉瓣活动曲线 右冠瓣及无冠瓣

收缩期主动脉瓣开放曲线分离出称K点，心脏舒张期主动脉瓣关闭，前后两条线闭合此点称G点

多普勒超声心动图

是利用超声反射的频移信号组成灰阶频谱和图像，提供心血管系统的血流信息，结合二维超声提供的心血管系统的解剖信息，为心血管疾病无创诊断开辟了新途径。

原理

当声源与接受器之间出现相对运动时，接受到的声波频率与声源发射的频率间有一定的差异，这种频率的改变称为频移（frequency shift)，此现象称为多普勒效应。多普勒效应

在人体心脏内，心壁、瓣膜及血液均可产生多普勒效应。

血液中的红细胞是很好的散射源。类型

脉冲多普勒（PW)连续多普勒(CW)彩色多普勒(CDFI)组织多普勒(TDE)血流多普勒的分析

血流时相 血流方向

血流速度与彩色辉度

频谱离散度与多彩镶嵌图像 血流范围

临床应用

探测血流状态（层流、湍流、涡流）探测血流速度 测量血流容量 估测压力差

狭窄瓣口面积测量 判断反流与分流

由肺静脉、左心房、二尖瓣和左室流入道组成左室流入道血流。主要在心尖四腔、五腔和二腔观切面中观察。

整个左室流入道血流均成红色血流。左房内红色血流持续整个心动周期，而二尖瓣则仅在收缩期可见。

二尖瓣口血流呈双峰图形，前峰出现于舒张早期的左室快速充盈期，以后逐渐减慢。至舒张期心房收缩而产生第二峰(后峰)，与二尖瓣前叶M型曲线一致。

因声束与二、三尖瓣和主动脉瓣口的血流几乎平行，血流显像较好，舒张期血流经二、三尖瓣流向心室，朝向探头呈红色.收缩期则有一股蓝色血流背离心脏流向主动脉。

心尖探查时，左室流出道的血流于收缩期背离探头而去，频移向下，可记录到零线下的狭带形降支与升支曲线。

右室流入道血流与左室流入道相似，呈红色血流，只是三尖瓣口血流较二尖瓣口暗淡。

右室流出道于收缩期呈兰色血流，舒张期无血流信号。

右室流出道血流与主动脉瓣口的血流显像很类似、因肺循环具有低压、低阻力的特点，所以曲线较圆钝，流速峰值较低，出现也较迟。

心脏功能的超声测量

（Heart Function)心脏收缩功能的测定

心脏舒张功能的测定

M型超声心动图指标

左室后壁运动幅度（PWE)0.9～1.4cm 室间隔运动幅度(IVSE)0.4～0.8cm 左室短轴缩短率（FS%)30% 下限25%

左室后壁增厚率（ΔT%）大于30%

室间隔增厚率（ΔIVS%）大于30%

射血分数(EF%)45%～75% 每次搏出量（SV）35～95ml 每分输出量（CO）3～6L 心脏指数（CI）2～3L

二维超声心动图评价

声学定量技术（AQ）可自动分析

左心室面积或容积变化

通过分析血液和心肌组织的背向散射积分，计算机实时地勾划出心内膜轮廓，自动计算心腔容积等一系列参数，从而对心功能进行评价。心内膜的勾划是根据组织返回的能量信号而显示，在二维图中用手动描划更为准确。面积时间曲线和面积变化率（dA/dt)容积时间曲线和容积变化率（dV/dt）

自动计算出心脏容积、心输出量和射血分数等有关心功能参数。

彩色室壁动态显示技术（CK）

是以彩色编码显示心动周期中室壁运动幅度的一种声学定量方法。

将心内膜的位移逐帧进行彩色编码，获得对应于每个心动周期各不同时相的彩色显示。通常以橙色表示收缩期的开始，至收缩末期逐帧显示的彩色顺序为橙—黄—绿—蓝。

左室舒张功能

M型

二尖瓣前叶EF斜率（MVV)二尖瓣—室间隔间距（EPSS）二维（声学定量技术AQ)脉冲多普勒（主要方法）

二尖瓣血流舒张早期最大流速（EVmax)二尖瓣心房收缩期最大流速（AVmax)E/A，左室等容舒张时间（IVRT）左室舒张早期减速时间（EDT)

肺静脉血流 返流速度（AR）组织多普勒（DTE)轻度（心肌松驰减慢）E/A <1IVRT EDT延长>200ms，PVs>PVa，PVa 正常或加深

中度（+心肌顺应性下降）E/A>1（假正常）

IVRT EDT 缩短, PVs

35cm/s 重度（心肌顺应性严重降低）E/A>2, EDT<150ms,PVs降低，明显小于PVa

超声心动图的发展

80年代以来，超声诊断技术的发展尤为迅速，主要表现为超声仪器的发展和临床应用范围的扩大。超声诊断仪器从最早的A型（一维）发展到B型（二维）再发展到三维和动态三维（四维）。

90年代以来超声仪器的新发展使图像的质量明显提高。谐波成像技术亦使二维图像的质量有了很大的飞跃。频谱和彩色多普勒测量低速血流的灵敏度有极大提高，多普勒技术还用于观察组织运动情况，即多普勒组织成像。

探头的小型化、微型化进一步深入到体腔内和手术中乃至血管内。

超声造影剂发展到观察心肌和器官灌注情况，可望进一步发展到利用微泡包裹药物在靶组织部位将微泡用超声打破，使药物释放以达到局部给药治疗的目的。

声学密度定量分析技术、彩色室壁运动技术、计算机自动边缘检测技术、背向散射技术等进一步使声学定量技术得到了完善。

解剖M型克服了传统M型超声心动图的缺点。

负荷超声心动图用于评价心肌灌注及左心功能。

彩色多普勒冠状动脉血流成像为冠状动脉血流动力学的研究提供了一无创性检测手段。

组织多谱勒超声心动图

组织多普勒超声心动图（tissue Doppler Doppler echocardiogrhy,TDE),又称多普勒组织成像（Doppler tissue imaging,DTI）系一种较新发展的室壁运动分析技术。

原理和应用

是通过减少总增益并使用低通滤波器，删去来自血流运动的信号，提起来自组织运动的信号输送到自相关和速度计算模式中进行彩色编码，通过数模转移器，以而二维和M型等形式，将心脏室壁运动的信息实时展现在荧光屏上。

多普勒组织速度图(DTV)是对室壁运动的速度快慢及方向进行彩色编码。将朝向探头方向运动的速度信息编码成暖色。运动速度由低到高依次被编码成红色、橙色和白色；背离探头运动的心肌被编码成冷色，运动速度由低到高依次被编码成蓝色、浅蓝色和白色。无色表示无心肌运动。

多普勒组织能量图(DTE)是对心肌组织反射回来的多普勒信号强度(振幅)的显示。以多普勒信号振幅的平方值表示能量。频率曲线，将曲线下的面积进行彩色编码，形成二维彩色心肌组织运动的图像，即能量图。多普勒信号强度与心肌内反射体的数量有关，而与多普勒的频移值大小无关。因此，能量显示方式不受心肌运动的速度和角度的限制

DTI能量图主要用于识别心肌多普勒信号的强度和范围，在心肌造影超声心动图检查时，根据能量信号的强弱，有助于观察心肌造影剂的分布，从而了解心肌的灌注状态。

多普勒组织M型

(Doppler tissue M-mode)是把心肌的运动方向和速度用彩色M型的形式表现出来，其彩色编码的原理与彩色二维DTI相同，它利用M型描记的高帧率提高心肌运动速度的时间分辨率，把心动周期不同阶段心肌运动的方向、速度和持续时间表示出来。

图示左室短轴切面DTI-M型可见室间隔和左室后壁的色彩变化，能精确反映出室壁运动的时相和方向的变化。多普勒组织脉冲型

是把心肌的运动方向和速度用脉冲形式表现出来，把心动周期不同位置和不同阶段心肌运动的方向、速度和持续时间表示出来。并可进行定量分析。对心室局部和整体功能进行评价。

造影超声心动图

(contrast echocardiography)心肌对比声学造影

1984年Feinstein首次报导采用声振的方法制作声学造影剂,将人血白蛋白进行振荡，产生小而稳定的气体微泡，并且能够顺利通过肺循环毛细血管网进入到左心室，开创了新型超声对比造影剂的时代。

造影剂的微气泡直径为2-8um，且有足够的稳定性和坚固性，其载体溶液要有很好的渗透性，粘稠性和适当的表面张力，并与人体渗透压相似，使微泡在人体中能够维持足够长的时间，利用二次谐波等成像技术，超声心动图探查，记录造影剂依次出现在心室和心肌内的充盈情况。

二次谐波心肌对比造影

静脉注射造影剂利声显，利用二次谐波成像技术加触发激动，超声心动图探查，四幅图像分别是造影前、右室、左室和心肌内的造影剂进入情况。

静脉注射利声显后造影剂出现的顺序是：右房、右室、左房、左室，最后充满心肌。

能量对比心肌造影

能很好地勾画出心肌灌注的轮廓，本图为正常人经静脉注射利声显，应用能量条件，采用T波4：1间歇式触发，完整清晰地显示心肌灌注的图像。

左室对比谐波造影彩色多普勒显像技术明显增强了彩色多普勒信号，完整地勾画出左室的轮廓。

采用相干成像技术实时心肌造影,克服了间歇触发显像的缺点。实时超声对比造影成像。图为注射声学造影剂后心肌灌注和闪烁全过程。

心脏瓣膜病 先天性心脏病 心肌病及心包积液 冠状动脉疾病

心脏肿瘤及心内异常回声 高心病及肺心病

第三节 心脏瓣膜病

(Valvular Heart Disease,V H D)教学目的和要求

掌握心脏瓣膜病超声诊断标准鉴别诊断及诊断价值 熟悉心脏瓣膜病变的病理、血流动力学及临床表现 了解瓣膜病进展、早期诊断的重要意义。

二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 一、二尖瓣狭窄

（Mitral Stenosis ,MS)

MS是心脏瓣膜病中最常见的疾病，主要见于风湿性心脏病、先天性畸形和老年人。

发病率 95%—98% 病理

隔膜型

漏斗型

（常伴二尖瓣关闭不全）

血流动力学特点

左房血流受阻→左房压↑（左房扩大、血栓）

↓

肺循环阻力↑（肺动脉高压）

↓

右心负荷过重↓（右房室大）临床表现

中度以上时开始出现明显症状

重度二尖瓣狭窄“二尖瓣面容”

重要体征

心尖区舒张期隆隆样杂音 超声检查

检查方法

声像图表现

声像图表现 切面超声心动图 M型超声心动图 多普勒超声心动图

切面超声心动图

主要观察切面左室长轴观、心尖四腔观和二尖瓣水平短轴观。观察瓣膜形态及功能改变、房室大小。左室长轴观

主要观察二尖瓣前后叶活动 主动脉瓣

右室、左室、左房等结构

二尖瓣狭窄

二尖瓣叶回声增粗、增强；

后叶随前叶同向运动，还可有腱索增粗、缩短等改变

二尖瓣狭窄

瓣尖粘连辩体活动尚可时，二尖瓣前叶于舒张期呈气球样向左室流出道突出，圆顶状（dome）运动，失去正常的柔软度及二次开放运动

心尖四腔观

主要显示二、三尖瓣 左右房室

二尖瓣口短轴观

主要观察二尖瓣口开放关闭情况 测量瓣口面积

二尖瓣水平短轴观显示二尖瓣开放面积缩小

M型超声心动图

主要观察二尖瓣前叶及前后叶曲线 心底波群

二尖瓣狭窄

二尖瓣前叶于舒张期呈“城墙样”改变

舒张期二尖瓣后叶与前叶同向运动 二尖瓣曲线回声增粗，反光增强

多普勒超声心动图

观测二尖瓣所致血流动力学改变，计算二尖瓣瓣口血流速度、压差及二尖瓣口面积等。

彩色血流显像示经二尖瓣口多色镶嵌型彩色湍流．似喷泉样

瓣口面积测量

二尖瓣口短轴切面

二尖瓣血流频谱

压力降半时间

(pressure half time , PHT)

狭窄程度 轻度1.5—2.0cm2 中度1.0—1.5cm2 重度<1.0cm2 极重度<0.5cm2

肺动脉压估测方法

肺动脉收缩压(mmhg)三尖瓣返流压差+右房压 肺动脉舒张压(mmhg)肺动脉瓣返流压差+10 平均肺动脉压mmhg=79-0.45AT

90-0.62AT 肺动脉瓣血流加速时间（AT）

肺动脉收缩压

三尖瓣返流速度为3.02m/s 压差（PG）36.5mmHg+10mmHg=46.5mmHg 如无肺动脉狭窄，此压力可代表肺动脉收缩压。

肺动脉压正常值

PAPs

18-30 mmhg PAPd

6-12 mmhg PAPm

10-18 mmg 肺动脉压力程度（单位mmhg）

轻度

中度

重度

MPAm

21-30

31-50

>50

PAPs/BPs 0.25-0.45

0.46-0.75

>0.75

PAPs

30-49

50-70

>70 诊断要点

左房增大，肺静脉增宽

二尖瓣增厚，回声增强，瓣叶活动受限，瓣口明显减小，舒张期瓣体呈气球样向左室流出道膨出。

彩色多普勒血流显像显示舒张期二尖瓣口五彩射流束。频谱多普勒二尖瓣口血流速度明显增快。连续多普勒测量跨瓣压差增大，二尖瓣口面积减小。

鉴别诊断

与二尖瓣血流量增多的疾病鉴别

室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂、二尖瓣关闭不全等。

二尖瓣口面积减小的疾患

主动脉瓣反流

左房粘液瘤

舒张期在二尖瓣前叶曲线的下有云雾状或线点状异常回声，收缩期消失，而出现在左房； 二尖瓣前叶曲线呈城垛样改变，但曲线纤细，回声也不强，前后叶仍呈镜向运动。左心房稍增大。

胸骨旁左室长轴切面和心尖四腔切面可见到一异常回声团往返于左房和二尖瓣口之间，舒张期由左房坠入二尖瓣口，收缩期又返回左房。

临床价值

超声心动图对MS诊断正确率达100%。

定量诊断

包括二尖瓣面积、血流速度和跨瓣压差。

对选择合适治疗方案、手术方式的选择及手术效果的评价具有重要临床意义。二、二尖瓣关闭不全(Mitral Regurgitation,MR)

MR可由多种原因引起,常见为风湿性心脏病占34%,多合并狭窄；此外有二尖瓣脱垂、腱索断裂等

病理

正常二尖瓣关闭取决于瓣环、瓣叶、乳头肌和左室的结构与功能的完整性，这些结构的任一异常均可导致MR。血流动力学

二尖瓣关闭不全血液返流→左房血容量↑

↓

左房压↑左房大

↓

左室扩大

↓

左心功能不全

临床表现

重要体征

心尖收缩期吹风样杂音 二尖瓣脱垂

心尖部喀喇音后的收缩期杂音 超声检查

多普勒及彩色多普勒 确诊 切面及M型超声心动图

对二尖瓣返流缺乏特异性，可观察 二尖瓣结构及心腔大小的变化，对返流的病因诊断具有重要价值

检查方法

主要选用左室长轴观、心尖两腔观和心尖四腔。观察房室腔大小、二尖瓣叶、腱索、乳头肌情况。

彩色多普勒观测左房内异常返流束。

声像图表现

切面超声心动图 M型超声心动图 多普勒超声心动图

二尖瓣脱垂

(Mitral Valve Prolapse,MVP

二维超声心动图

二尖瓣形态松软稍肥厚、增大、运动活跃；

二尖瓣前后叶收缩期接合异常，于收缩期瓣叶向左房脱出并超过瓣环线； 合并二尖瓣关闭不全时，左室高容量。

M型超声心动图

二尖瓣前叶CD段于收缩期有吊床样下垂；

当合并二尖瓣关闭不全时有左室高流量改变：即二尖瓣前叶、室间隔与左室后壁搏幅增大，还可有左房、左室增大。

心底波群可见左房内可见返流血液冲击左房扩张形成的C凹。

彩色血流显像示左房内收缩期以蓝色为主的多色镶嵌型彩色返流束。

对二尖瓣关闭不全时的诊断具有特异性。在左房内可探及收缩期宽带湍流。

二尖瓣返流程度半定量诊断

异常返流束长度法

异常返流束面积法 1.5cm

2轻度返流

1.5～3cm2

中度返流

3.0～4.5cm2

中～重度返流

大于4.5cm2

重度返流

返流束面积与左房面积比值法

20%

轻度返流 20%～40%

中度返流 大于40%

重度返流

诊断要点

左房、左室扩大，室壁运动增强。二尖瓣活动幅度增大。

二尖瓣脱垂时可见说收缩期瓣叶脱入左房，CD段呈吊床样改变。严重二尖瓣病变所致关闭不全时，CD段可呈水平状双线结构。

多普勒超声检查于二尖瓣左房侧测及返流。

鉴别诊断

左房、左室增大疾患 舒张期返流 生理性返流

临床价值 病因确定

确定是否存在二尖瓣关闭不全，区别生理性与病理性返流，并可进一步半定量及定量MR的超声诊断的准确性 多普勒超声具有无创伤性，操作简单迅速等优点，为首选方法。

四、主动脉瓣关闭不全(Aortic Regurgitation,AR)病理

血流动力学特点

主动脉瓣关闭不全→血液返流入左室

↓

左室负荷↑

↓

左室容量↑ →左室扩大

临床表现

体征

胸骨左缘三、四肋间舒张早期哈气样杂音

超声检查

主要选用胸骨旁左室长轴观或心尖两腔观，心底短轴观和心尖五腔观。M型超声心动图可观察心底波群、二尖瓣波群和心室波群。

彩色多普勒检查应注意左室流出有无舒张期主动脉瓣返流信号，并观察其方向和范围。连续多普勒检查应选用心尖五腔观，尽量减少取样线与返流束的夹角以获得满意的血流频谱曲线。脉冲多普勒应将取样容积置于主动脉瓣下左室流出道，探测返流信号并进行多点探测以标测返流信号的范围。

诊断要点

主动脉瓣开放幅度增大，开放速度增快，关闭时可见双线。左室增大，左室流出道增宽，室壁活动幅度增大。主动脉增宽，主波增高，重搏波减低或消失。

二尖瓣舒张期开放时可呈半月形，M型超声心动图可见舒张期扑动。

彩色多普勒超声检查在左室流出道内测及起自主动脉瓣的舒张期返流束。脉冲或连续多普勒可见正向的返流频谱曲线。鉴别诊断

主动脉瓣关闭不全常合并主动脉瓣狭窄或联合瓣膜病变，应注意详细分析，避免漏诊及误诊。生理性主动脉瓣返流特点

二尖瓣狭窄：在左室内或测及舒张期射流，射流方向与主动脉瓣返流束方向相似。二者鉴别要点见表5-2 主动脉瓣关闭不全

临床价值

超声诊断主动脉瓣关闭不全的可靠性已被公认，利用着这一技术不仅可观察心脏大小及主动脉的宽度，而且还可显示主动脉瓣口的结构，对其返流程度进行估测。多普勒诊断主动脉瓣关闭不全的敏感性为88～100%，特异性为96～100%。对于无临床体征或无心脏形态变化的患者，多普勒超声成为唯一的诊断依据。对于返流程度的评价，多普勒超声和放射性核素心血管造影、心导管检查时心血管造影术比较，有良好的相关性。

五、联合瓣膜病

二尖瓣狭窄并关闭不全 主动脉瓣关闭不全

心脏瓣膜病 先天性心脏病 心肌病及心包积液 冠状动脉疾病

心脏肿瘤及心内异常回声 高心病及肺心病

教学目的和要求

掌握先天性心脏病，扩张型、肥厚型心肌病超声心动图诊断要点，临床价值； 掌握心包积液超声心动图的特点及心包积液的定量

熟悉先天性心脏病的血流动力学特点及鉴别诊断； 熟悉心肌病变的分型、病理、临床表现及鉴别要点

了解先天性心脏病超声扫查方法与注意事项;了解限制型心肌病超声心动图特点。

第五章

第四节

先天性心脏病的发病率随着年龄增长而有所不同，儿童期高于成年者。近年来由于其他类型心脏疾患的控制与减少，先天性心脏病在所有心脏病的比例中已由第6位上升到第3位。随着心血管外科的飞速进步，绝大多数先心病已能通过手术治疗而获得痊愈或改善，因而对其术前诊断提出了更高的要求。

超声心动图能较全面地观察心脏形态的变化，探查各结构有无畸形，尤其是彩色多普勒血流成像技术的出现能清楚了解其血流动力学的改变，为观察心内血流提供直接依据，大大提高先心病的诊断率，并对于正确诊断病理分型、判断病变严重程度等有重要意义，也为手术治疗提供重要的依据。

房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 法洛四联症

一、房间隔缺损

（Atrial Spetal Dfect,ASD)

ASD为常见的先心病之一，发病率约占先心病的18%，女性较多见。

病理

分原发孔型与继发孔型。分四型

中心型（卵园孔型）76% 下腔型

12% 上腔型（静脉窦型）3.5% 混合型 8.5%

血流动力学改变

房水平左向右分流

右心容量负荷过重（右房室扩大）

肺动脉高压

临床表现 体征

胸骨左缘2、3肋间吹风样收缩期杂音 超声检查

四个主要切面观可显示ASD 剑下四腔观(最佳切面）主动脉根部短轴观 胸骨旁四腔观（成人）心尖四腔观

切面超声心动图

房间隔局部回声失落或中断（诊断ASD的直接征象）

剑突探查可见房间隔上或中部连续中断，有时可见缺损残端的飘动或房间隔瘤； 心尖或肋骨旁四腔观显示的房间隔连续中断可能为薄弱的卵团孔导致的回声失落，属于假象。

右心负荷过重表现

右房、右室及右室流出道增大；

室间隔呈异常运动；即室间隔与左室后壁呈同向运动。

右房、右室及右室流出道增大； 室间隔呈异常运动；即室间隔与左室后壁呈同向运动，系右室容量负荷过重的超声表现。

过隔血流

红色左向右分流 肺动脉内及三尖瓣口彩色返流

置取样容积于房间隔缺损处或缺损处右房侧偏右下，显示正向（左向右分流）湍流频谱。收缩早期持续至舒张末期，速度100cm/s左右。

超声对比造影

房水平左向右分流，右房内出现负性造影区 房水平右向左分流，左房内有造影剂。

诊断标准

切面超声心动图多个切面显示房间隔局部回声失落。

多普勒超声心动图显示房水平有左向右分流 常伴有或不伴右心容量负荷过重表现

鉴别诊断

卵园孔未闭

肺静脉畸形引流

临床价值

二维超声心动图对1cm以上缺损有确诊价值，检出率可达100%。

1cm以下小缺损，右房、室扩大不明显者，回声失落显示不清楚者，可作多普勒超声检查，脉冲多普勒的敏感性约93%，特异性94%。彩色多普勒可直观显示过房间隔缺损口的分流血流，诊断迅速，特异性好。

二、室间隔缺损

（Ventricular Septal Defect,VSD)VSD发病率约占先天性心脏病的23%。

第二篇：超声诊断学

------名解---------①超声诊断---是指运用超声波的反射原理,对人体软组织的物理特性、形态结构及功能状态作出判断的一种非创性检查方法。

②多普勒效应----Doppler effect当声源与接受器之间出现相对运动时,接收到的频率与声源发射的频率间就有一定的差异,这种频率的改变称为频移,发生的这种现象称为多普勒效应。

③双管结构---纵断时，在门静脉腹侧可找到与之平行的肝外胆管，位于左肝动脉之前的肝外胆管即肝总管与门静脉形成“双管结构”。④米老鼠征---指在肝门附近横断层时，肝外胆管有时和肝动脉、门静脉共同显示为三个圆形的管腔结构，门静脉是“头”，肝外胆管和肝动脉分别为“左耳”和“右耳”。

⑦射血分数----每搏搏出量占心室舒张期容量的百分比，反应左心室的排血效率。正常位50-80%，为目前左心室功能指标评价心功能的重要指标。

⑧SAM----收缩期CD段靠拢IVS（二尖瓣前叶收缩期前向运动），出现SAM现象，严重时引起功能性二尖瓣关闭不全 ⑨摆动征---大量心包积液时，心脏在心腔内呈钟摆样运动或者整个心脏随着每一次搏动。移至不同的位置－－心脏摆动征（swinging heart）。⑩城墙波---由于左室面向左房漂浮二尖瓣的压力变小，是二尖瓣前叶靠近室间隔，舒张中期向左房的运动速度减慢，故二尖瓣曲线显示二尖瓣前叶与舒张期呈“城墙样”改变，ef斜率减低，a波消失。

⑩①心包填塞：腔V回心血量减少---心脏充盈不足---心排出量减少---动脉压降低----周围循环灌注差----循环休克----心脏填塞综合症。⑩②阻力指数（RI）--指在多普勒超声谱图中，最大流速与舒张流速的差值与最大流速之比。⑩③法乐四联症----主要包括室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨、右心室肥厚。肺动脉狭窄和室间隔缺损是基本的病理解剖改变，右心室肥厚及主动脉骑跨是肺动脉狭窄和室间隔缺损的结果。

⑩④心包填塞--是一组由于大量心包积液尤其是快速增加的积液导致的静脉压增高、心搏量减少的临床综合征。

⑩⑤三尖瓣下移畸形---是一种三尖瓣叶未附着于正常三尖瓣环位置的先天性心脏畸形。多数为后叶和隔叶的下移，下移的瓣叶附着于房室环以下的室间隔和右心室壁上。三尖瓣前叶较长，似蓬帆状，与下移的隔叶和后叶形成流入口，这样，三尖瓣环至三尖瓣口形成房化右室，与固有心房形成功能右房，功能右房扩大。

①⑥WES征---胆囊充满结石，胆囊的液性暗区消失，在胆囊窝内可见胆囊前壁弧形增强回声伴声影，如胆囊炎症明显伴有胆囊壁增厚，则表现为弱回声的胆囊壁包绕结石的强回声后方伴有声影，称为囊壁结石声影三合征（WES征）

①⑦超声莫非氏征阳性---胆囊炎时将探头压迫胆囊体表区，触痛加重，即~ ①⑧胆囊双边征---胆囊壁水肿增厚时形成胆囊壁内外膜分离成双边的征象，多见于化脓性胆囊炎

①⑨牛眼征---转移性肝癌的典型表现；肿瘤周边呈较宽低回声，中心呈高回声，即~ ⑩⑩明亮肝---脂肪肝时肝脏近场回声呈较亮的密集增强回声，称为~ ②①旁瓣伪像---遇到强回声反射界面时，旁瓣回声能产生重影或虚影所致。常出现在液性暗区中。如在胆囊或膀胱结石强回声两侧呈现的狗耳样或披纱样图像 ②②马蹄肾---为较常见的双肾融合畸形，融合部位多发生在双肾下级。双肾位置比较靠内前方，双肾下级越过中线以实性组织相连。②③孤立肾---在胚胎时期，一侧面在生肾组织或输尿管芽因生长的紊乱不能发育，结果该侧面肾缺如，对侧只有一个孤立肾，致使对侧面肾增生，体积增大，肾盂亦增大。这类畸形临床上常无症状。

②④脓肾---为肾脏严重化脓性感染，肾实质广泛破坏，使全肾成为一脓囊，此症多发生于肾结石，肾结核，肾盂肾炎及感染性肾积水

②⑤膀胱憩室---为盆腔内膀胱近旁另外的囊性物，囊性物有与膀胱连通的开口，在排尿后囊性物体积缩小

②⑥面团征---良性囊性畸胎瘤声像表现的一种，贴附于囊壁的大团块，内有弥漫性均匀分布的点状强回声，常无声影，边缘圆钝，与囊内液体境界分明，称为~ ②⑦处女膜闭锁---处女膜发育异常，无孔道交通内外即为处女膜闭锁，因处女膜褶发育旺盛所致。因月经血不能流出，积存于生殖器官腔内形成经血潴留，时间短者，形成阴道经血潴留，时间久者，则形成阴道，子宫或输卵管经血潴留。②⑧先兆流产---指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符，妊娠有希望继续

②⑨胎盘早剥---妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为~ ③⑩植入性胎盘---胎盘植入子宫肌层为植入性胎盘，甚者胎盘还穿透子宫肌层

③①火海征---彩色多普勒超声检查甲状腺见整个腺体内布满搏动性的红黄色相间的血流信号，密集如火海，称为~。常见于毒性甲状腺肿，在慢性淋巴结细胞性甲状腺炎中叶可以出现

③②湍流---当血流遇到阻塞时，障碍物对流体将产生加速度，甚至带有瀑乱的漩涡喷射，此种血流称为~ ③③层流---血流在血管中以单一方向运动，其横断面上各点的流速分布不同，轴心快，靠管壁慢，此种血流称为~ ③④驼峰症---癌肿相映部位的肝包膜可因癌肿的生长作用而是隔面或脏面凸起，形成“驼峰”症。

③⑤声影---遇到强反射界面或声衰减很大的组织时候，其后方出现超声不能达到的暗区。③⑥三相波形---开始为心脏收缩引起的高速向前血流，接着为舒张早期的返相血流，最后为舒张中晚期的前向低速血流。舒张早期的返相血流的存在时正常四肢动脉最重要的特征。

-----大题-----------①原发性肝癌----Ⅰ、1、膨胀性生长：癌组织受压变性，产生声晕。

2、多形性：可出现不同强度、不同形态的图形。

3、多变性：癌肿生长快，形态增大，内部回声也可改变，呈低、等、强回声改变。

4、迅速生长：原发性肝癌生长迅速，在3厘米以下生长级，其直径超过3厘米后程倍增。

5、常具肝硬化基础：80%病人有肝硬化，表现为肝实质的现状、网状回声增强，肝静脉变细、扭曲，及肝外静脉增宽以及脾大、腹水等。Ⅱ、肝癌的声像特点 〈1〉直接声像：肝内出现一个或多个异常回声团块,形态不规则,边界不清晰,可呈低回声型、等回声型、强回声型或混合型, 部份大的肿块中心坏死可出现暗区。2〉间接声像A：位于肝表面的肿块可有“驼峰征”声像。B ：压迫血管使血管扭曲、绕行。C ：压迫第一肝门胆管出现黄疸。D ：门静脉、腔静脉栓塞声像。E ：腹水声像。〈3〉CDFI ： 全肝供血增加,表现为肝动脉和门静脉供血均增加。肿瘤周边和中心均有丰富的彩色血流信号,多有动—静脉漏频谱。

③肝硬化的声像特点----〈1〉肝脏形态失常,左肝及尾叶肿大而右肝相对缩小,包膜呈“锯齿状〈2〉肝实质回声光点增多、增粗。3〉肝静脉变细、分支数量减少、扭曲甚至消失。〈4〉门脉高压的声像表现：A、PV ≥1.4Cm、SPV≥0.8Cm B：脾脏肿大,厚度≥4.5Cm,门至尖积＞20C：腹水。〈5〉胆囊水肿,壁增厚。〈6〉CDFI：肝静脉血流信号减少,三相频谱消失,近似门静脉化。门静脉血流量↑。

④肝囊肿的声像特点----1〉可存在于肝内任何部位。〈2〉囊肿的三大特征声像：A ：呈圆形或椭圆形,有完整的囊壁,且囊壁光滑。B ：囊肿内为无回声暗区。或有光点或光带回声。C ： 囊肿的后壁回声增强,侧壁回声失落。

⑤肝血管瘤----Ⅰ、病变形态；类圆形或不规则形，常为单个，亦可多发。大多在1-2cm直径，与周围肝组织间境界清晰，可出现凹入性缺损。病变区回声：2cm以上者常可显示边缘裂开征。周围血管环绕完整者甚少见。Ⅱ、超声表现：（1）、高回声型；回声分布略欠均匀，内部有针头状圆形及细管状无回声区，构成筛状结构像，肝组织与病变区有小管道（血管）相通。血管进入，血管穿通征（图示）。（2）、边缘高回声型：病变处边缘呈光滑线状高回声，内部回声可等于或稍低于正常肝组织。（3）、低回声型：病变处回声呈细小光点，分布散在，较周围肝组织回声低。此型常可见较粗的血管进入或者血管穿通征。

3、病变位置：常位于靠近肝脏边缘或邻近血管处。尤其是肝静脉旁。

4、彩色多谱勒：（1）、中、小型肝血管瘤的外周无血管围绕；（2）、多数肝血管瘤结节内部无彩色血流显示；约17%左右可出现结节内彩点状、短线状或树枝状。频谱多谱勒中RI＜0.50，PI＜0.70。Ⅲ、鉴别诊断：（1）、小肝癌：多呈低回声区，包膜较薄，无小管状结构与肝组织相通，可出现筛状图像。可有声晕征，多发生迅速。（2）、肝错构瘤：罕见，具细薄包膜，内部回声较均匀。亦可分区分布，在某些区域具强回声而另一区域为液性暗区。

⑥急性胰腺炎---（Acute Pancreatitis）直接征象：

1、胰腺肿大，形态正常或有改变。急性胰腺炎时胰腺增大，主要表现为全胰腺均匀性增大，形态变化不大，极度增大时。其体积增大3—4倍，此时可失去正常形态。也可表现为胰头或胰尾局限性增大，增厚。

2、胰腺轮廓：胰腺弥漫性肿大时，其边界清晰，边缘光滑。当胰腺呈局限性肿大时，其轮廓不规则。当胰腺液漏出引起胰周发炎时，胰腺轮廓往往模糊不清。

3、胰内回声：一般可分为弱回声、强回声和混合性回声三种。整个胰腺回声减低为主要特征，胰腺后方回声往往增强。胰内也可出现弥漫性分布不规则的强弱不等回声，见于急性出血坏死性胰腺炎。

4、胰腺局限性炎性肿块：肿块一般呈低回声，可逐渐缩小或自行吸收消失。

⑥急性胆囊炎----分型：单纯性胆囊炎，化脓性胆囊炎。坏疽性胆囊炎。病初可见胆囊轻度增大，囊壁略增厚等特异性改变，形成化脓性胆囊炎时，声像：胆囊增大，轮门廓模糊 胆囊壁慢性增厚，呈“双边影”，厚>0.3厘米 胆囊内胆汁透声差，出现弥散分布的点状回声呈云雾状，常伴有胆囊结石 胆囊收缩功能差或丧失

急性穿孔时，可显示壁局部膨出或缺损，以及胆 囊周围积液

⑦典型胆囊结石声像三大主要征像----

1、胆囊腔内出现形态稳定的强光团（一个或多个）。后方伴有声影：

2、在光团后方有与光团直径相应的清晰的直线形声影。

3、改变体位时，结石回声依重力方向移动。

⑧胆囊癌----

1、蕈伞型：超声显示肿瘤产生的强光团从囊壁向腔内突出，肿块基底的胆囊壁局限性增厚隆起。

2、浸润性（又混合型），整个胆囊壁均匀性增厚，明显不规则，但仍能见到不规则的囊腔无回声区。

3、实变型，癌块充满胆囊、囊腔消失，仅在胆囊区见形态不规则的异常回声团，内部呈不均匀的中等强回声。其他还有小结节型、厚壁型。

⑨胆管结----A 肝外胆管结石声像：为有结石的胆管近端扩张，管壁增厚，回声增强，管腔内可见到固定不变的强光团，后方伴声影（且能在2个相互垂直的断面中得到证实）。鉴别诊断：

1、胆囊颈部或胆囊管结石。

2、肝门部的肿大钙化淋巴结。

3、肝动脉右支的横断面。

4、胆管外的术后的瘢痕组织。B 肝内胆管结石声像：沿胆管内走行的条索状、圆形或边界不规则的片状区域，后方伴声影。结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门脉分支形成“平行管征”，肝内合并胆汁淤积或炎症感染。

⑩梗阻部位的判断----首先探测扩张的胆管,梗阻的部位一般在扩张胆管的下端〈1〉：一叶肝内胆管扩张, 另一叶肝内胆管不扩张 ,常提示前者肝管梗阻。〈2〉：双肝内胆管扩张, 肝外胆管不扩张,胆囊 不充盈,常提示肝门梗阻。〈3〉：肝内外胆管扩张, 胆囊肿大,而胰管不扩张,常提示胆总管梗阻。〔胰头平面梗阻〕〈 4〉：肝内外胆管扩张, 胆囊肿大,胰管扩张,常提示壶腹部 梗阻。〔十二指肠乳头平面以上梗阻〕

①①正常肾声像图---肾脏失状扫查的长轴切面类似长椭圆形或豆状形。肾包膜呈线状高回声，实质部分的回声稍低于肝脏。肾椎体显示圆形或三角形更低回声，椎体与椎体之间是肾柱。肾脏切面中心部位的高回声是肾盂肾盏和血管的声像，又称肾集合系统。肾脏中部很断面扫查的切面图像最大，探头向头部或足部端扫查是，其图像会浞渐变小。彩色多普勒显示肾实质内动脉与静脉伴行，花色血流分布均匀，肾动脉、段动脉、叶间动脉和弓形动脉均能清楚显示。

①②前列腺癌----前列腺不规则增大，左右不对称，较大的病变科向外突出。被摸回声出现间断或不规则，不完整，不整齐。内部回声不均，局部出现点状团装回声或大小不等的低回声暗区，后方常有回声衰减。病变常位于腺外，晚期癌肿可向精囊-前列腺周围和膀胱浸润。①③早期妊娠---子宫大小；宫内有无妊娠囊5W。妊娠囊内有无胚胎6-7w。胚胎内有无原始心管或胎心搏动6w末。胎动声像7W。

①④子宫内膜癌----早期无特殊改变。中晚期表现有：（1）、子宫体积增大，其轮廓尚规则。如合并子宫肌瘤时形态可不规则呈分叶状；2）、宫腔内为不规则强、中、弱回声或杂乱分布，粗糙不整的点状，小线状及团块状回声；3）、宫腔内有积液，积脓时可见弱回声或无回声区。子宫体癌声像图改变可分为四种类型：Ⅰ型：在子宫体内部没有特征性的异常回声，多见于极小的体癌；Ⅱ型：在子宫体中央可看到线状回声，小部分子宫内膜存在癌组织，而大部分内膜均正常，弥漫性宫体癌也呈现此回声； Ⅲ型：子宫腔内有液体潴留，周围包绕癌组织，多呈强回声；Ⅳ型：癌组织形成肿块，可看到子宫腔内有块状强回声。超声检查时子宫体癌呈Ⅲ型和Ⅳ型着占多数癌瘤的2/3。CDFI：病灶内部或周边均见彩色血流，有点状、条带状或呈团块状，RI＜0.5cm为诊断指标，但癌肿的不同部位其血流RI值 不尽相同，因此要探测几个部位。显著的低阻血流。①⑤输卵管妊娠----（1）、子宫大小：子宫正常大小或略增大。2）、胎囊：宫腔内无胎囊光环。（3）、子宫内膜变化：a、子宫内膜肥厚：呈蜕变样变，肥厚，回声增强，增厚有时可达1cm以上。b、宫内膜回声增多：胚胎死亡，内膜迅速蜕变、坏死、出血，呈碎片脱落。c、假胎囊（Pseudogestionalsac）：表现为宫腔内液体聚集，周围绕以单的回声环。是由于液体在宫腔内，周围是分离的子宫蜕膜构成的单回声环。4）、附件包块：约需于孕6周时，包块内较易见到胎囊样结构。若包块内能见到胚胎、胎心、卵黄囊时，诊断更可靠。出现率约为10%。破裂出血形成的血肿包块若时间短常呈低回声，边界不规则。有时呈囊实性混合型。若出血时间长，血块凝结则似实质性回声。（5）、子宫直肠陷凹积液：内出血是，血液流向身体最低部位即子宫直肠窝。表现为子宫直肠凹出现暗区，这一表现在诊断上很重要，如果超声图像宫腔内无胎囊而伴有子宫直肠窝积液，加上HCG阳性，宫外孕的可能性很大。（6）、腹腔积血：有时子宫直肠凹无积液，此时应扫查两侧下腹髂窝部，常可见液性。若出血良多，在肝肾间隙中可见到液性暗区。大量出血时，腹内可见大片液性暗区，肠管及子宫漂浮其中。

①⑥卵巢恶性肿瘤的常见超生表现----多呈多膈多房性囊实性包块，内壁有不规则较大实质光团，分隔。囊壁厚薄不均。或呈实性包块，形态不规则，边界欠清，内部回声不均匀。常伴腹水。

①⑦甲状腺腺----

1、甲状腺实质内单个或多个圆形、椭圆形的低回声、高回声、无回声的肿块影像，边界清晰，有包膜光滑

2、如果瘤体内有液化，可见强回声或低回声的团块中见液 性暗区。

3、瘤体内可见条状彩色血流显像，血管增粗；

4、非瘤体部分的甲状腺组织回声正常、呈均匀细密的点状强回声。

①⑧乳腺癌----

1、乳腺内可见圆形、不规则形态的弱回声、中等回声或强回声肿块影像，边界不规整、凹凸不平、无包膜

2、肿块中心可出现不规则的暗区

3、肿块内可见散在分布的小光点、或粗大的光斑伴声影

4、肿块后壁及后方可见回声衰减现象

5、肿块内可见较丰富的条状彩色血流显像、频谱多谱勒探查可见动脉血流信号

6、部分病人可探及腋窝淋巴结肿大

7、乳头状癌在扩张的导管内可见高回声团；硬癌体积较 小、后方声衰减；髓样癌体积较大、回声较低。

②0甲状腺腺瘤----声像图表现：

1、甲状腺实质内单个或多个圆形、椭圆形的低回声、高回声、无回声的肿块影像，边界清晰，有包膜光滑。

2、如果瘤体内有液化，可见强回声或低回声的团块中见液性暗区。

3、瘤体内可见条状彩色血流显像，血管增粗；

4、非瘤体部分的甲状腺组织回声正常、呈均匀细密的点状强回声。

②①乳腺纤维腺瘤---声像图：乳腺内圆形、椭圆形低回声肿块，边界清晰，活动度大，内部回声均匀，可见后方回声增强效应

②②动脉瘤声像图表现：真性动脉瘤：动脉管腔呈梭形或囊性扩大、两端分别与动脉相同；瘤体内壁可见团状低回声影像附着；管腔内可见红兰镶嵌的涡流血流信号，频谱多谱勒探查为动脉血流信号、流速较低。假性动脉瘤：在血管的周围可见搏动性的无回声肿块、周围包绕低回声的血栓影像；无回声区中可见红兰相间的彩色血流显像，频谱多谱勒探查为低速的动脉血流。可见彩色血流信号穿过破口，频谱多谱勒在该处可探及高速的湍流血流信号。②③动脉血栓--血管腔内有团状或椭圆形低回声肿块影像；如果完全阻 塞，彩色血流显像显示血流在有血栓的部位完全中断，如果 是部分栓塞可见变窄的彩色血流束绕过血栓，PW探及该处 血流呈高速湍流、速度超过1.0m/s。

②④二尖瓣狭窄----超声表现：

1、M型(1)、MV前叶曲线呈城墙波改变, 瓣膜增厚、回声强(2)、MV后叶靠向前叶呈同向运动, E-E间距缩小。(3)、LARV增大, 肺A增宽, LV相对小2.DE（LL；LSMV；4CV）多切面声像图特点：二尖瓣游离缘增厚、回声强、运动僵硬，瓣口开放受限。

3、CDFI舒张期二尖瓣下显示红色为主的多色镶嵌彩色血流束呈喷射状通过狭窄的二尖瓣口

4、频谱多普勒（PW）取样容积置于二尖瓣下1㎝处，显示基线上方舒张期高速、宽带、填充频谱（湍流）。

1、诊断① 应用M型、2DE定性，DOP技术定量，诊断MS准确率高达98％－100％。② 测量MV口血流量准确判靠近室间隔断MS程度（轻、中、重、极重）。③ 显示左房血栓（MS常见并发症）附着部位、大小、形态、数量等(TTE图像显示不佳可选用TEE)。

②⑤主动脉瓣狭窄

1.M型1）心底波区主动脉瓣回声增粗、增强、或多条回声，开放受限瓣间距<15mm(正常15-20mm)。先天性二叶瓣可见主动脉瓣关闭线偏心.2）IVS与LVPW对称性增厚。3）严重者可出现左房及左室增大。2.2DE 因病因不同而二维声像图各异：多切面显示：AV明显增厚，回声增强，开放受限，收缩期瓣叶不能靠近相应的主动脉管壁（开放瓣间距不同程度狭窄）。先天主动脉瓣畸形者尤其主动脉二叶瓣、开放小口状、关闭Y字形消失、偏心。主动脉瓣上或瓣下环状组织、及瓣膜上附着异常回声（赘生物）均可导致局部狭窄。IVS与LVPW对称性、向心性增厚

3、彩色血流显像左室长轴、心尖五腔切面：收缩期主动脉瓣口探及以蓝色为主的多色 镶嵌花血流。

4、频谱多普勒CW：取样声束置放在主动脉瓣上可探及收缩期湍流频谱大动脉短轴上看不见基部

②⑥房 间 隔 缺 损---M型（1）RV和RVOT增宽

2、IVS与LVPW运动异常，IVS可LVP呈同向，或IVS运动低平。2DE血流动力学改变：右房（RA）、右室（RV）增大;右室流出道（RVOT）和肺动脉（PA）增宽;室间隔（IVS）运动异常（运动低平，甚至与LVPW呈同向)。3.CDFI（特征性表现）（1）频谱多普勒:取样容积置于IAS右房面可探及IAS缺损部位舒张期湍流频谱（临床意义不大）。肺动脉干内频谱峰值流速增高（肺循环血量增加），晚期出现PH时可见肺动脉瓣返流频谱。三尖瓣口血流量增大，流速增大2）彩色血流显像:可见一束鲜艳以红色为主的血流从LA穿过IAS入RA。肺动脉高压时可出现右向左分流 ②⑦室间隔缺损---分型：

1、漏斗部缺损（干下型、嵴内型）；

2、膜部缺损（嵴下型、单纯膜部缺损、隔瓣下缺损）；

3、肌部缺损。超声表现： 1.M型1）室间隔与左室后壁运动增强。（2）左室增大。2.2DE（1）直接显示诊断的主要依据，根据IVS的回声失落（IVS 连续中断）的解剖部位及超声显示切面可分为以下几型：干下型<嵴上型>：RVOT长轴，主动脉短轴1点左右紧贴肺动脉瓣下，嵴内型：主动脉短轴12点左右，膜周部：五腔切面IVS膜部，主动脉短轴9-12，单纯膜部：五腔切面IVS的膜部，主动脉短轴9，隔瓣下型：心尖四腔，三尖瓣隔瓣下，肌部缺损：左室长轴，左室各短轴2）左右室容量负荷征，IVS以LVPW搏幅增强，中等以上VSD双室大，PH时MPA增宽，肺动脉瓣关闭时，瓣膜膨向右室流出道。

3、CDF1：（1）彩色多普勒显像:红色为主多彩血流束穿越IVS进入RV或RVOT，双向分流时，可见收缩期左向右分流为红色，舒张期右向左分流为蓝色。2）PW:收缩期高速正向或双向湍流频谱。（3）CW:左向右的高速血流频谱，可达3-5m/s，压差增大，呈单峰或双向单峰形。（4）肺动脉压：收缩压分流－峰值压差

②⑧动脉导管未闭---分型：管型、漏斗型、窗型

超声表现：

1、M型：LA及LV增大，左窒壁运动增强。

2、2DE：⑪直接征像主动脉短轴或肺动脉长轴切面：左右PA分叉处或左肺动脉近端与降主动脉之间可见管状回声，肺动脉主干及左右肺动脉扩张。⑫间接征像：LA、LV增大

3、频谱多普勒：取样声束置放于PA(L)与DAO异常通道处，显示收缩、舒张双期频谱。彩色多普勒显像：显示经导管进入主肺动脉以红色为主的血流束沿主肺动脉内、外侧上行。分流束多出现在双期或以舒张期为主。肺动脉高压时，分流束可仅出现在舒张期 ②⑨法乐氏四联---定义：发病率约占先心病的12%，在紫绀型先天性心脏病中占首位，综合畸形包括，肺动脉狭窄、室间隔缺损、升主动脉骑跨、右心室肥厚。1.M型1）RVOT狭窄。（2）主动脉内径增宽，骑跨于IVS上，主动脉前壁与IVS连续中断。（3）RV增大，RV前壁肥厚。2DE1）左室长轴:主动脉根部增宽骑跨于IVS骑跨率大于30%.2）主动脉的前壁前移与IVS连续中断,有较大 的IVS缺损。3）右室前壁增厚，右室流出道（RVOT）狭窄。4）右心室肥大。5）肺动脉主干内径变窄或肺动脉瓣回声增强，开放受限，互相粘连融合似圆拱状。CDFI(1)肺动脉狭窄部位可见五色镶嵌血流，并可探及收缩期湍流频谱。③⑩三尖瓣隔瓣下移---二维超声表现1.心尖四腔可显示三尖瓣隔瓣下移的位置，并准确测量三尖瓣隔瓣附着点与二尖瓣前瓣附着点之间的距离（正常两者之间不超过10mm）。

2.右心房增大：右心房和房化右室均明显扩大，形成一个巨大心房腔，甚至呈瘤样扩张。功能右心室通常比正常右心室明显缩小。3.三尖瓣运动幅度明显增大，瓣膜关闭可见裂隙。4.三尖瓣同时合并房间隔缺损时，胸骨旁四腔心、剑突下四腔心均可见房间隔回声中断。1.彩色多普勒：几乎所有的患者均有三尖瓣返流，右心房内可见大量蓝色为主的五彩镶嵌的返流信号，返流程度较重。2.连续多普勒：三尖瓣口（右房面）可探及充填的返流频谱。（三尖瓣负向湍流频谱）

③①扩张型心脏病---1.M型1）主动脉壁博幅明显降低，瓣膜提前关闭。（心脏泵血功能降低）（2）.左、右心腔增大，绝大多数以左心增大明显；右心型以右心增大为主。3）.IVS与LVPW厚度正常或变薄，搏动明显的减弱，IVS 收缩增厚率<30%。4）.二尖瓣开放口小，呈钻石样双峰图形。特点是大心腔小瓣（5）.左心功能减退，二尖瓣E峰到IVS的距离(EPSS)>10mm以上2·DE 心脏普大而（2）左室腔大，二尖瓣口小，大心腔小瓣口的特点。安静：各房室内径都增大以左心更明显。运动明显减低（3）各房室壁活动幅度明显下降，但节段收缩不明显。（4）部分病人可在左室发现血栓。cdfi

1.彩色显示：

二、三尖瓣返流（左、右心房以蓝色为主的多色镶嵌的返流束）。1）主动脉收缩期峰值流速低，流速积分减少。（2）二尖瓣血流频谱除了基底部变窄，还可见收缩期负向湍流频谱。

③②左房粘液瘤与左房附壁血栓---好发部位：房间隔卵圆窝；左心耳，肺静脉入口处。团块与房间隔的关系：常有蒂链接；附着房、室壁，且附着面较大。团块活动性：随心动周期往返于左房室之间；无明显运动。瓣膜本身病变：无；有，常为本病的基本病变。瓣口血流：沿肿瘤与瓣叶间狭缝流入左室；瓣口出狭窄射流。

③③左房粘液瘤---超声表现：1.M型（1）假性Ms图形：二尖瓣膜本身形态结构改变不明显。但舒张期二尖瓣前叶曲线呈墙波，后叶呈逆向，前后叶间可见点片状或团块状异常回声，收缩期异常回声消失。（2）左房增大，右室增大。2.2DE（1）

二尖瓣形态结构正常。（2）多切面均显示左房腔内异常回声（团块状或椭圆形），有蒂，多数附着在房间隔卵园窝处，活动度大，舒张期进入左室堵塞二尖瓣口，收缩期退回左房，随心动周期来回运动。（3）瘤体所至继发性二尖瓣关闭不全病变。（4）右房粘液瘤超声表现同左房粘液瘤，但部位在右房。3.多普勒（1）彩色多普勒：舒张期因瘤体进入左室堵塞二尖瓣口，造成二尖瓣口血流不畅形成窄束射流。收缩期见沿瘤体的蓝色返流束。（2）频谱多普勒；二尖瓣舒张期血流速度加快，收缩期二尖瓣上探及返流频谱。

③④心肌梗塞常见并发症----

1、室壁瘤

心肌梗死常见并发症之一。常发生心肌梗塞处，室壁局部变薄呈瘤样向外膨凸，局部运动异常（消失或反常）

（二）左室附壁血栓发生率较高，好发室壁瘤处。其次左室心尖部。异常回声附着在心室腔某一部位，基底部宽，附着面大，无明显运动。三）心室壁穿孔、破裂

室间隔穿孔及心室破裂常发生于心肌梗塞后两周左右。穿孔多见单发于室间隔肌部，少数为多发。心室外壁穿孔-心脏破裂，心包积血，心包填塞，病人迅速死亡-猝死。

③⑤心内膜垫缺损----ECD 超声表现：

（一）M型：二尖瓣曲线穿越IVS而进入右室。

（二）二维超声： 取心尖四腔、胸骨旁四腔：房间隔下部及室间隔上部均有明显的回声失落，房室共瓣位于两者之间，前共瓣叶分为两部分，也可融合一回声增强的膜样结构，悬浮于室间隔缺损上方。舒张期前共瓣分别向两侧开放，房间隔与室间隔连成一较大缺损，心十字交叉完全消失。心内分流大，房与房、室与室、房与室之间血流完全自由交通

心腔均增大

肺动脉增宽

肺动脉高压

（三）频谱多普勒及彩色多普勒：频谱多普勒：可检测房缺和室缺的分流频谱，无肺高压时左向右分流，肺动脉高压时右向左分流。彩色血流图：直观显示心内收缩期起源于房室瓣的返流进入心房，舒张期心房内血流经巨大的缺损处进入心室。

③⑦心脏声学造影---Ⅰ、定义：又称造影超声心动图，是指将声学造影剂注入外周静脉或经心导管注入大血管，心腔货冠状动脉内，在心腔，大血管或心肌组织产生云雾状或片状强回声反射，是心腔大血管及心肌组织显影。Ⅱ、适应症：

1、右心，确定分流（左右右左双向）测右心循环t滞留T。

2、瓣膜口返流。

3、左心，确定分流，识别左心解剖结构（心内膜），瓣膜口返流。

4、心肌，定量评价局部心肌血流量；

5、判断心肌存活预后；

6、评价冠脉侧枝循环，检测危险区；

7、评价PCI及CABG疗效；

8、评价冠脉血流储备；

9、评价心肌梗死前心绞痛对心肌的影响；

10、评价心功能不全的心肌微循环；

11、协助肥厚性梗阻性心肌治疗。

③⑧经食道超声心动图----Ⅰ、定义：TEE将超声探头镶嵌于食道镜顶端，放入食道或胃底，从心后方探查与常规比，图像更清晰，显示深层解剖结构，不受肺气肿，肥胖，胸廓畸形，确定心房心耳血栓，术中检测瓣膜成型，替换及先心病矫正具有重要意义。Ⅱ、适应症：

1、各种先心病；

2、各种后天获得性心脏病的诊断；

4、心脏肿瘤的诊断；

5、感染行心内膜炎的诊断；

6、心脏介入前评估、术中监测与引导、术中心脏功能及心脏病术疗效的即刻评估；

7、介入性心脏病治疗中监测引导及评估疗效；

8、非心脏病术中监测及并发症的评估；人

9、工瓣膜功能及并发症的评估；

10、对于存在下列情况之一：

11、中心静脉压升高，心房扩大，发绀加重或者出现心律失常的患者进一步评估是否存在房间隔病变，作为潜在栓塞时间的循环内容；

12、长期血管内或心腔内置管或置入起搏电极，封堵器等患者，怀疑血栓或赘生物形成；

13、人工瓣膜置换术患者，心脏病监护病房及急诊室中应用。

③⑩乳腺增生良﹠恶性：

1、轮廓及边缘：整齐、光滑、多有侧方声影；不规则、边缘锐利、侧方声影少见。

2、包膜：有；无。

3、内部回声：无回声暗区或均匀细回声；不均、不规则、有实质衰减暗区。

4、后壁回声：整齐、增强、清晰；不整齐、不清楚，后壁有生声影。

5、肿物后回声：增强或正常；多有衰减。

6、皮肤浸润：无；有。

7、组织浸润：无；有。④⑩血栓急性﹠慢性：

1、回声水平：无或低回声；中-强回声。

2、表面：光滑；不规则。

3、稳定性：漂浮；固定。

4、管径：扩张；缩小。

5、血流信号：无或少量；再通后有。侧支循环血管：无；有。

③常用心脏超声检查技术

M型：心底波群从前至后

（右室流出道：主动脉：左房内径=1:1:1）此时主动脉瓣为正6边形关闭时为一条线2尖瓣波群：前叶为M型后叶为W型两者为镜像

3、心底波群：可以测量心腔、心脏功能、室璧搏幅 1、2维超声的6个切面左室长轴上可以看见主动脉瓣右关、无关瓣（解剖结构:右室前壁、右室内径、主动脉前壁、主动脉内径、主动脉右瓣、后瓣、主动脉后壁、左房内径、室间隔、左室内径、二尖瓣前叶、后叶、左室后壁）

2、三个短轴切面：大动脉短轴切面可以见主动脉瓣3个瓣左右无关瓣

二尖瓣短轴切面可以见前后叶，用于测量风心病瓣膜大小和面积

3、心尖四腔：解剖结构：左、右心室；室间隔；左右心房；房间隔；二尖瓣前、后叶；肺静脉（左上、左下、右上、右下）；三尖瓣前叶、隔叶、（用于2、3尖瓣血流的测量）

4、心尖5腔：多了左室流出道（主动脉瓣血流的测量）② 主动脉短轴

AV关闭呈“Y”形

解剖结构(从上至下、从左至右)：右室流出道、主动脉内径、主动脉瓣右（R）、左（L）、无冠瓣（N）、左房腔、三尖瓣隔叶、右房腔、房间膈、肺动脉总干、肺动脉瓣 ④

二尖瓣水平

解剖结构:左室短轴、左

室腔、二尖瓣前叶、后叶⑤ 乳头肌水平解剖结构：左室短轴

左室腔前、后乳头肌⑥ 心尖水平解剖结构：左室乳头肌以下 主动脉弓长轴（肺动脉短轴）

解剖结构：升主动脉；主动脉弓（无名动脉、左颈总、左锁骨下）、降主动脉、------------其他-----------㈠室间隔缺损膜部缺损在大动脉短轴看不见。

㈡肥厚型心肌病主要累及室间隔上中部。室间隔厚度大于15mm，与左室后壁厚度比值大于1.3。

㈢（舒张期）LVPW暗区 右前壁暗区 液体量 微量 <0.5cm（－）<50 ml 少量 <1cm（－）100-300 ml 中量 1-2cm <1cm 500-1000 ml 大量 >2cm 1cm 1000-2000 ml 极大量 2cm-4cm >1cm 2000-4000 ml ㈣胆囊大小长7.0-12.0厘米，宽3-4厘米，前后径3厘米。呈梨形或椭圆形，胆囊壁厚约0.2-0.3厘米。

㈤正常肝圆韧带在横断或斜断时为肝左叶的高回声团块。㈥前列腺內叶好发前列腺增生，外叶好发前列腺癌。

㈦多普勒频谱正常肢体静脉：自发性、周期性、乏氏反应、血流信号增强、单向回心血流。㈧肾集合系统：又称肾窦，包括肾盏、肾盂、肾动脉、肾静脉、脂肪。

㈨肝内胆管：毛细胆管、小叶间胆管、左右肝管。肝外胆管：胆总管、肝总管、胆囊、胆囊管。

㈩眼轴23—24mm；前房深度2—3mm；晶状体厚度3.5—5mm；玻璃体厚度11—17mm；球壁厚度2.0—2.2mm.㈩㈠颈总动脉内膜中层厚度《1.0mm，分叉处小于1.2mm.

第三篇：超声诊断学教案

超声诊断学

一、定义：

研究和应用超声的物理特性来诊断疾病的科学。

超声是指振动频率每秒在20000次以上，超过人耳听觉阈值上限的声波。超声的物理特性主要有：

良好的指向性：超声波与一般的声波不同，频率极高，波长很短。在介质中呈直线传播具有良好的指向性。这便是可用超声对人体器官进行定向探测的基础。

反射、折射、散射和绕射：超声在介质中传播，当传经两种声阻抗不同的相邻介质的界面时(声阻抗差大于0.1%)，声阻抗(Z)=密度(ρ)?声速(C)。即可产生反射、折射、散射和绕射。超声仪正是通过对反射和散射回来的信号进行接受、分析来诊断疾病。

吸收与衰减：超声在介质中传播时，随着距离的增大，声能逐渐减弱，这除了与声束的扩散、界面的反射、散射使声能衰减外，还有介质吸收导致的衰减。不同生物组织对入射超声的吸收衰减程度不一，如：恶性肿瘤和脂肪肝等吸收衰减程度就非常大，借此我们可用来诊断这些疾病。在同一种组织中又随超声频率的增大而增大。故检查深部脏器病变时，我们可采用低频探头来检查以增大穿透力。

多普勒效应：指由于声源和接受体之间的相对运动而引起声波频率改变的现象。这种发射声波与接受声波间频率的差值称频移。由于频移的大小与运动速度成正比，故超声仪通过计算频移的大小，即可计算出声源和接受体之间的相对运动速度。这一物理特性已广泛应用于心脏血管等活动脏器疾病的检测。

二、超声诊断原理：

超声诊断仪主要由主机和探头(换能器)组成。

目前临床用于检查的声波频率一般为2.5~10MHz。频率越高，分辨力越高，图像越清晰，但穿透力下降，检查深度变浅。频率越低，穿透力越好，检查深度增大，但分辨力下降，图像越不清晰。

三、超声设备： 1.A型超声仪(A超)：

超声仪发射一束声波，并对反射回来的声波在示波屏上以波的形式显示出来的诊断方法。反射回来的声波越多，波幅越高，反之越低。可以用来测量组织界面的深度，其缺点是遇有复杂病变，一维图像难以解释。目前已基本淘汰。2.B型超声仪(B超)：

B型诊断法是在A型基础上发展起来的。其特点是回波信号不是以幅度的形式显示，而是以明暗不同的光点显示。即反射回来的信号强则亮，反之则暗。由于采用多条声束连续方式进行扫描，故可显示脏器的断面图像。具有形象化、直观性能好等优点，是现代超声诊断设备的核心组成部分。

3.M型超声心动图(M超)：

M型诊断法是将一束超声的回声信号以明暗不同的光点显示出来，并描绘出这些光点随时间不同的运动曲线。反应了体内各层组织与体表(探头)间距离随时间变化的曲线。其横座标代表时间，纵座标代表距离。主要用于详细观察运动脏器的运动情况。如用于心脏时，其可以形成一系列与心脏同步的心脏深度变化曲线，能用于诊断多种心血管疾病，具有较高的应用价值。

4.D型超声仪(D超)：

根据多普勒效应原理，当探头和反射体之间有相对运动时，回波的频率会有所改变。前后两种频率之差称为频移。D型诊断法就是通过对运动的脏器和血流发射一束超声波，获得多普勒频移，组成频谱图，通过分析频谱图，获得运动的脏器和血流的速度、方向等血流动力学参数，从而对疾病作出诊断的方法。常见的频谱图横座标代表时间，纵座标代表频移或速度。在心血管疾病的诊断上具有极高的应用价值。

5.彩色多普勒血流现像(CDFI)：

CDFI诊断法是依据多普勒原理，在二维图像的基础上，以实时彩色编码显示血流及血流方向的方法，增强了对血流的直观感。一般血流朝向探头显示成红色，离开探头显示成蓝色，高速血流呈五彩血流。在腹部各脏器，尤其是心血管方面具有极高的应用价值。

四、超声诊断的范围及主要用途：(一)超声诊断的范围： 几乎涉及全身各个脏器。

1.经颅彩色多普勒血流检测诊断脑血管病 2.各种心脏疾病的超声检查及心功能测定 3.肺部及胸腔检查

4.腹部检查：肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱、胃、肠、腹膜腔、腹膜后等疾病检查

5.妇科超声检查：子宫、卵巢、输卵管、盆腔等部位的疾病检查 6.经阴道超声检查：可检出子宫及附件部位的微小病变

7.产科超声检查：可评价胎儿的生长发育情况、测定胎盘功能、检出各种胎儿畸形及胎儿先天性心脏病

8.小器官超声检查：甲状腺、乳腺、腮腺、颌下腺、舌下腺、眼睛等

9.周围血管超声检查：可对周围血管病变进行详细评价，是一种无创的血管造影检查方法，其准确性可与有创的X线血管造影相比美

10.前列腺经直肠高分辨率超声检查：可检出前列腺内4毫米大小的微小癌症 11.经食道超声检查：可进行复杂的心脏畸形检查及评价食道静脉曲张的严重程度 12.介入超声：活检进行病理确诊、肿瘤的介入治疗、囊肿硬化治疗、及各种造影诊断

13.术中超声：进一步明确病变范围，指导手术(二)超声诊断的主要用途：

1.检测实质性脏器的大小、形态及物理特性； 2.检测囊性脏器的大小、形态、走向及某些功能状态； 3.检测心、大血管及外周血管的结构、功能与血流动力学状态； 4.鉴定脏器内占位性病变的物理特性，部分可鉴别良、恶性； 5.检测积液的存在与否，并对积液量进行初步估计； 6.随访经药物或手术治疗后各种病变的动态变化；

7.超声引导下穿刺、活检或导管置入，进行辅助诊断和治疗。(三)超声诊断的局限性：

1.超声对骨骼、肺和肠管等强反射的组织器官检查受限。

2.声像图表现所反映的器官和组织声阻抗差的改变只有一定的规律性，而缺乏病源上的特异性，需注意结合其他资料综合分析。

3.超声成像中的伪像较多。

4.显示范围较小，图像的整体性不如CT、MRI。

五、临床应用：(一)肝脾声像图：

使用高分辨率超声诊断仪，可探及肝脾内3mm直径的液性病灶及5mm直径的实质性病灶。对液性与实质性病灶的鉴别正确率接近100%。

1.正常声像图：

正常肝脏轮廓光滑、整齐。轮廓呈强回声带而且清晰，实质回声中等，光点细，分布均匀。肝内门静脉和肝静脉显示清晰。

2.病理声像图：(1)肝囊肿：

①肝内可见呈圆形或卵圆形的薄壁无回声区。②无回声区边界清晰，可有侧壁声影。③后方回声增强。(2)肝血管瘤：

①肝内可见高回声(少数为低回声)肿块声像。②肿块与正常肝组织分界清晰，但无包膜回声。③肿块内部光点分布尚均匀，其内可见筛网状无回声区。④随访观察，短期内肿块无明显增大现像。(3)肝癌：

①肝内可见一个、数个或弥散的肿块声像。②肿块与正常肝组织分界清晰，形态不规则或规则。

③肿块内部回声可表现为：强回声、中等回声、低回声及混合回声。内部回声多不均匀。

④许多肿块周围常可见晕环声像。⑤肿块周边肝内血管和胆管常受压移位。⑥门静脉内常可见癌栓声像。

⑦肝门和腹膜后可见肿大的淋巴结声像。(二)胆囊、胆道及胰腺声像图： 1.正常声像图：

胆囊、胆道及胰腺检查前需禁食早餐。

正常胆囊切面呈椭圆形或茄性，囊壁为轮廓清晰的光环，厚度不超过3 mm。囊内为无回声区。胆囊长度不超过90 mm，前后径不超过4 0mm。

正常胆总管表现为管状无回声带，内径小于8 mm。上段位于门静脉前方，下段位于下腔静脉前方。肝内胆管与门静脉并行，内径不超过2mm，一般不易显示。

正常胰腺边界光滑整齐，内部回声近似肝脏或高于肝脏。光点细，分布均匀。胰腺中部可见主胰管通过，其内径一般不超过2mm。

2.病理声像图：(1)胆囊结石：

①胆囊腔内有一个或数个强回声光团； ②光团可随体位改变而移动； ③光团后方伴明显声影。(2)胆管结石：

①胆管分布区域可见大小、形态不一得强光团，后伴明显声影； ②近端胆管因受阻而扩张。(3)急性胰腺炎：

①胰腺轮廓不清，呈弥漫性或局限性增大；

②急性水肿性胰腺炎时，胰腺实质呈不均匀低回声，有时甚至接近无回声，如胰腺实质内出现不规则斑片状强回声，则提示为出血坏死性胰腺炎。

③胰腺周围及腹腔内因渗出可出现腹水无回声区。

（三）妇产科声像图： 1.正常声像图：

膀胱适度充盈是妇科疾病超声检查的基本条件，妊娠中晚期超声检查无须充盈膀胱。子宫位于膀胱后方。位置可分为前、中、后三种。子宫纵切面呈倒犁形，横切面呈椭圆性。轮廓清晰、光滑。肌层呈中等回声，宫腔线呈线状回声，宫腔线周围为内膜回声，其厚度、回声随月经周期呈规律性变化。

正常卵巢切面呈卵圆形，位于子宫两侧外上方或宫体侧后方，位置不定。正常卵巢约3cmx2cmx1cm大小，内部回声约高于子宫。其内常可见多个卵泡回声。

2.病理声像图：(1)子宫肌瘤： ①子宫增大。

②子宫内可见低回声或中等回声肿块声像，肿块内部光点分布一般尚均匀，部分可见旋涡状声像改变。

③肿块体积较大时，可使宫腔线移位。(2)早孕： ①子宫增大。

②一般在妊娠5周，宫腔内即可见一中央为无回声，周边为一圈环形强回声胚囊声像。③妊娠6周，即可见胚芽及胎心搏动。

④妊娠12周，可显示成形的胎儿及椭圆性的抬头声像。(3)葡萄胎： ①子宫增大。

②子宫腔内充满蜂窝状回声。

③宫腔内一般无妊娠囊、胎体及胎心搏动。

④部分患者子宫两侧可见黄素囊肿，呈圆形或椭圆性无回声区，内有分隔。

（四）超声心动图： 1.正常超声心动图：

(1)M型超声心动图：取样五个标准区域，分别是：心底波群、二尖瓣前叶波群、二尖瓣前后叶波群、心室波群或腱索水平波群、心尖波群。心底波群主要用于观察和测量主动脉壁及主动脉瓣的运动情况。二尖瓣前叶波群主要用于观察和测量二尖瓣波幅及左室流出道德宽度。二尖瓣前后叶波群主要用于观察和测量右室流出道内径及二尖瓣前后叶的运动关系。心室波群或腱索水平波群是测量左室内径，室间隔与左室后壁厚度与搏动幅度的标准区域。心尖波群通常不作为特殊测量的部位。

(2)二维超声心动图：能较直观的观察心脏结构与心壁各部分得运动情况。常用切面有以下几种：胸骨旁左室长轴切面、胸骨旁心底短轴切面、心尖四腔切面、心尖五腔切面。

(3)多普勒超声心动图：是指应用多普勒效应得原理来测定心脏大血管内的血流方向和速度。与二维超声心动图结合可检测和确定心内分流与反流性、狭窄性病变，并可作出定量估价。各瓣口正常频谱如下：

①二尖瓣口血流：多采用心尖四腔切面进行探测。频谱呈向上的双峰图形。第一峰(E峰)出现于舒张早期的左室快速充盈期；第二峰(A峰)出现于舒张晚期心房收缩期。

②主动脉瓣口血流：多采用心尖五腔切面进行探测。频谱呈向下的三角形。③肺动脉瓣口血流：多采用心底短轴切面进行探测。频谱呈向下的抛物线形。④三尖瓣口血流：同二尖瓣。(4)彩色多普勒血流显像：

①二尖瓣口血流：多采用心尖四腔切面进行探测。呈现舒张期红色血流束。②主动脉瓣口血流：多采用心尖五腔切面进行探测。呈现收缩期蓝色血流束。③肺动脉瓣口血流：多采用心底短轴切面进行探测。呈现收缩期蓝色血流束。④三尖瓣口血流：同二尖瓣。2.异常超声心动图：(1)二尖瓣狭窄： M型：

①二尖瓣前叶呈城垛样改变。②二尖瓣前叶与后叶呈同向运动。③左房、右室增大。B型：

①二尖瓣叶增粗、回声增强，舒张期二尖瓣前叶瓣体向左室膨出，呈圆顶状凸起。②二尖瓣开放面积缩小。

③左房、右室增大，左心耳可有附壁血栓的异常回声团。D型：

①二尖瓣口舒张期可探及湍流频谱，峰值流速增快。CDFI：二尖瓣口舒张期可探及五彩镶嵌彩流信号。(2)房间隔缺损(继发孔型)： M型：

①右房、右室及右室流出道增大。

②室间隔呈异常运动，即室间隔与左室后壁呈同向运动。B型：

①房间隔上或中部回声中断，断端回声增强。②右房、右室及右室流出道增大。

D型：置取样容积于缺损口右房侧，可探及以舒张期为主的正向三峰湍流频谱，分流速度通常可达1-1.5cm/s。

CDFI：以红色为主五彩血流束自左房经缺损口流向右房。(3)Fallot四联征： M型：

①主动脉前壁与室间隔连续性中断，主动脉骑跨于室间隔上。②主动脉及右室内径增宽。③右室流出道狭窄。B型：

①主动脉增宽，骑跨于室间隔上。

②动脉前壁与室间隔连续性中断，有较大的室间隔缺损。③右室流出道狭窄。④右室肥大。D型：

①室间隔缺损处，可见双向血流频谱。②右室流出道狭窄处可见收缩期湍流频谱。CDFI：

①室间隔缺损处，可见红蓝双向血流信号。②右室流出道狭窄处可见收缩期以蓝色为主五彩血流束。

心脏超声检查

一、正常心脏解剖

（一）正常心脏位置

心脏位于胸腔中纵隔内，正面观心脏约2/3位于身体正中线的左侧，1/3在正中线的右侧。

前方大部分被肺和胸膜遮盖，后方有食管、气管、胸主动脉等。两侧是肺与胸膜。

上方有主动脉、肺动脉及上腔静脉的出入口，下方为膈肌。

（二）心脏的内部结构

四个腔：左室、左房、右室、右房 两个隔：室间隔、房间隔 两条大动脉：主动脉、肺动脉 四组瓣膜：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣

（三）正常心脏超声表现

1、正常心脏超声切面图

⑴胸骨旁声窗：左室长轴图、右室流入道长轴图、右室流出道长轴图、左室心尖短轴图、左室乳头肌短轴图、左室二尖瓣腱索水平短轴图、左室二尖瓣口水平短轴图、左室流出道短轴图、大动脉短轴图(主动脉短轴图)、肺动脉分叉短轴图等。

⑵心尖区声窗：心尖四心腔图、心尖五心腔图、心尖区冠状窦五腔图、心尖区左室长轴图、心尖区两心腔图。

⑶剑下区声窗：剑下区下腔静脉长轴图、剑下四心腔图、剑下五心腔图、剑下左室长轴图、剑下右室流出道长轴图、剑下主动脉短轴图、剑下心房两腔图。

⑷胸骨上窝声窗：胸骨上主动脉弓长轴图、胸骨上主动脉弓短轴图。

2、正常M型超声心动图

⑴主动脉根部波群：用胸骨旁左室长轴图为标准切面，使M型取样线通过主动脉根部，可显示胸壁、右室流出道前壁、右室流出道、主动脉前壁、主动脉瓣、主动脉后壁、左房腔、左房后壁等M型曲线。

⑵二尖瓣水平波群：

①把M型取样线移动至二尖瓣前瓣瓣尖处，可显示胸壁、右室前壁、右室腔(部分)、室间隔、左室腔、二尖瓣前瓣、左室后壁等M型曲线。

②如M型取样线移至二尖瓣前、后瓣的瓣尖处，则可同时显示二尖瓣前后瓣的M型曲线，其后方为左室后壁。

⑶心室波群：把M型取样线移至二尖瓣腱索水平。可显示胸壁、右室前壁、右室腔(一部分)、室间隔、左室腔、二尖瓣腱索、左室后壁等M型曲线。

3、心脏正常血流频谱特点

⑴二尖瓣： 二尖瓣口血流的多普勒频谱特点为从基线向上的窄带脉冲波型。舒张早期(快速舒张期)及舒张末期(心房收缩期)分别有一脉冲波，分别称为E峰、A峰。E峰〉A峰。

⑵三尖瓣： 与二尖瓣相似，但E峰、A峰值均小于二尖瓣。⑶主动脉瓣：从心尖五心腔图检查：主动脉瓣口血流的多普勒频谱为从基线（零位线）向下的负向窄带脉冲波。略呈三角形，收缩期出现，其血流速度大于肺动脉瓣口血流速度。

⑷肺动脉瓣：从胸骨旁主动脉短轴图检查，肺动脉瓣口血流的多普勒频谱特点与主动脉瓣口的相似，呈窄带状三角形或抛物线形脉冲波，但血流速度小于主动脉瓣口。

⑸主动脉： 从胸骨上主动脉弓长轴图检查，升主动脉血流的多普勒频谱为正向频谱，降主动脉血流为负向频谱，主动脉弓血流为正向频谱。

⑺腔静脉： 上下腔静脉为静脉血，其多普勒频谱呈连续的起伏波形。受呼吸影响大，深吸气血流速度增大，深呼气时血流速度减低。

⑻肺静脉： 肺静脉血流的多普勒频谱为双峰波形。收缩期有一个正向脉冲波(S波)，舒张期也有一个正向脉冲波(D波)。

二、心脏瓣膜病

1、二尖瓣狭窄：

⑴瓣增厚、开放受限、瓣口开放幅度小于2.0cm，二尖瓣口面积变小(≤2.5cm2)。左心房明显扩大。

⑵前后瓣同向运动。

⑶瓣口血流速度明显升高，E峰大于1.5m/s，舒张早期瓣口血流平均减速度明显减慢。

2、二尖瓣关闭不全：

⑴二尖瓣轻—重度增厚，重症者可显示二尖瓣口不能合拢，左心扩大。

⑵彩色多普勒显示在收缩期有从左室倒流向左房的血流信号，测返流分数(RF)大于25%~30%。

3、主动脉瓣狭窄：

⑴主动脉瓣口血流速度明显升高,可大于2.5~3.0m/s,瓣口面积小于2.0cm,瓣口开放幅度小于15mm。

⑵彩色多普勒显示瓣口有高速射流，左室肥厚，左室收缩压增高，可达150mmHg或以上，跨瓣压差增大，大于30mmHg。

4、主动脉瓣关闭不全： ⑴主动脉瓣可增厚(增厚程度不等)，左室舒张末压升高，左心扩大，二尖瓣叶有舒张期振动运动，左心、主动脉扩大。

⑵舒张期显示从主动脉口倒流到左室的彩色多普勒血流信号，返流分数大于或等于25%。

三、心包积液

1、检查方法：

常用胸旁左室长轴、短轴切面图进行检查测量。

2、超声表现：

在心包腔内显示无回声区即为有心包积液。如心包积液量较大，则前后心包都能显示无回声区。在心尖短轴图可以测量心包积液的最大量。

3、半定量法：

少量心包积液：积液量小于100ml。左室后方心包腔无回声区小于10mm。中量心包积液：积液量为100—500ml。整个心脏被液暗区所包绕，心室前方无回声区宽度小于10mm时。

大量心包积液：积液量为500ml以上。整个心脏被液暗区所包绕，心室前方及后方的无回声区宽度达10mm时，积液量约800ml。心室前方及后方的无回声区宽度为20mm时，积液量约1250ml。

四、先天性心脏病

1、房间隔缺损：

⑴病理分型(继发孔房缺)：

中心型：在卵圆孔处，最多见，缺损一般较大。下腔型：在下腔静脉入口处，即房间隔后下方。上腔型：位于房间隔后上方，与上腔静脉入口相连。混合型：即兼有两种以上类型的大缺损。⑵超声诊断： 二维超声： 显示房间隔中断(以剑下心房两腔图的显示最准确)。右房、右室增大，肺动脉增宽。

彩色多普勒： 显示血流信号从左房经中断处(缺损)流向右房，这是最准确的诊断依据。频谱多普勒： 显示持续双期的血流频谱。

2、室间隔缺损： ⑴病理分型： 干下型 嵴上型 嵴下型

单纯膜部型(多见)隔瓣下型 肌部缺损(少见)⑵超声诊断：

二维超声： 从多个切面图均可检出室间隔中断。左室、右室扩大，肺动脉增宽。彩色多普勒：显示从左室经缺损处到右室的血流信号(确诊的方法)。

频谱多普勒：收缩期在缺损口的右室侧可探及高速血流信号，分流血流速度一般均可达3m/s以上。

⑶超声定位：

干下型缺损可显示在肺动脉瓣下方，隔瓣下型缺损可显示在三尖瓣隔瓣下方或其附近。

胸旁左室长轴图显示的缺损多为嵴下型或嵴上型。

3、法乐四联症： ⑴病理： 主动脉骑跨 肺动脉狭窄(漏斗部狭窄、瓣狭窄、主肺动脉狭窄)室缺(多为嵴下型)右室肥厚

⑵超声诊断：

二维超声： 主动脉增宽、上移，骑跨于室间隔上；肺动脉显示瓣口狭窄及/或漏斗部狭窄，或主肺动脉狭窄；室间隔缺损；右室壁增厚。此外，左室变小。彩色多普勒：心室水平有右向左分流或双向分流

第四篇：超声诊断学各章总结

超声波：是指声波振动频率超过20000Hz的机械波，进入人体不同的组织会遇到不同的声特性阻抗，正是各种不同的声阻抗差别构成了人体组织超声显像的基础。

超声诊断学：研究和应用超声波的物理特性并结合解剖学，病理学及临床医学的相关知识对疾病进行诊断的科学。

超声诊断的临床应用，优点和局限性：见书本的第1，2页（一定要看一下）

A型诊断法：幅度调制显示法（现在多不用,眼科）B型诊断法：辉度调制显示法,获取器官断层解剖图像

M型诊断法：获取距离时间曲线图（心脏检查）D型诊断法：获取血流方向，估计速度大小

朝向探头的血流为红色，背向的为蓝色，判断动静脉需要用频谱多普勒显像

第六章、肝超声诊断

一、肝脏的超声解剖----肝脏的五叶八段： 五个肝叶：右前叶、右后叶、方叶、左外叶、尾状叶

八个肝段：左外叶上（S2）、下段（S3），右后叶上（S7）、下段（S6），右前叶上（S8）、下段（S5），方叶（S4）和尾状叶（S1）肝内血管：

1、Glisson系统----肝门静脉、肝固有动脉、肝管在肝内逐级分支并始终走行在一起，外有Glisson鞘包绕，共同组成Glisson系统

2、肝静脉系统-----（肝左、中、右三支肝静脉会注入下腔静脉）

3、肝门的解剖 肝门是指肝内大血管、胆囊等结构进出肝的部位。第一肝门：亦称肝门，位于肝脏面横沟处，为门静脉、肝动脉、胆管、淋巴管及神经出入口。

第二肝门：位于肝膈面下腔静脉沟，是三支肝静脉与下腔静脉汇合处，人体直立时约高于第一肝门5cm。

二、肝脏的超声检查方法

体位：仰卧位、左侧卧位、右侧卧位坐位、半卧位 扫查方法：沿肋骨间隙、沿肋缘下、剑突下

三、正常肝脏的超声表现

形态及大小在上腹部作纵断层，肝脏为类三角形，膈面圆钝而下缘成锐角，左叶小于45°，右叶小于75°。正常肝脏的轮廓清晰，光滑而平整。

肝内结构：肝内的液性管腔结构与韧带，编称为肝内的纹理结构。正常时肝内纺理清晰而均齐，门静脉（PV）内径小于1.4CM，总胆管（CBD）内径小于０.６CM。

肝内回声特点：正常肝实质呈中等或弱回声光点，其强度和频率皆均匀。

正常肝脏声像图：M型超声（右图）示靠近第二肝门附近的肝实质随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软。

正常肝彩色多普勒血流图：肝的血管系统包括门静脉、肝动脉和肝静脉。门静脉和肝动脉为入肝血流，呈红色；肝静脉为引流血管，内为出肝血流，呈蓝色。

四、肝脏疾病的超声诊断与鉴别诊断：

（一）肝脏占位性病变超声诊断-----病史、体征；病变回声特性；彩色血流表现；超声造影

（二）肝硬化------病因、病理及临床表现

一、声像图特点

1肝脏外形及大小改变； 2肝脏包膜回声改变； 3肝脏实质回声改变

4出现门静脉高压时声像图改变：脾脏肿大；门静脉系统血管增宽；脐静脉重新开放

5胆囊壁的改变（增厚、双边影）； 6腹水（低蛋白血症引起）； 7肝静脉系统肝内胆管的改变

（三）脂肪肝声像图特点-------肝实质回声增强；门脉管壁回声纹理模糊；回声均匀细腻；后壁回声衰减

（四）肝囊肿声像图

1、肝内可见单个或多个圆形或椭圆形无回声区；

2、囊壁薄，呈细光带回声，边缘整齐光滑

3、囊肿侧壁可出现回声失落效应；

4、位置较浅的囊肿，由于混响效应，前部出现低回声

5、由于囊液透声性好，囊肿后壁及深部的肝组织回声增强；

6、囊肿位置较浅时，超声可见压缩征

7、合并感染时，囊内可见微弱回声和漂浮的光点。

（五）多囊肝声像图：

1、肝内各切面可见很多大小不等的无声回声区，边界清晰；

2、病灶具有肝囊肿所具有的囊肿特征

3、肝脏增大，表面不规则，以受侵犯的肝叶为主，肝实质回声增强；

4、多数合并多囊肾,多囊脾,多囊胰

脂肪肝：非均匀性脂肪肝肝内低回声需与肝癌相鉴别。前者低回声无包膜，无球体感，肝癌的低回声，肿块有包膜，且有球体感。肝硬化：肝硬化除了慢性肝病相鉴别外，主要需与弥漫性肝癌鉴别。鉴别要点主要是肝脏体积变化及甲胎蛋白测定值。

肝囊肿：肝囊肿与肝内血管及扩张的胆管的断面相鉴别，肝内血管的形态随超声切面的不同而变化，彩色多普勒检查肝内血管内被彩色血流信号充填。扩张肝内胆管在某些切面与胆道相通。

肝脓肿：未液化的早期肝脓肿及肝脓肿液化不全期应与肝癌鉴别，结合病史及短期随访复查是鉴别二者的主要方法。完全液化的肝脓肿与肝囊肿鉴别。

肝血管瘤：本病与肝癌鉴别，肿瘤内部的回声特点、质地，甲胎蛋白化验是二种疾病鉴别诊断的主要依据。第七章胆囊和胆管超声诊断

一、探测体位 常规 仰卧位 右前斜位

二、正常胆囊超声图表现

1呈梨形,长茄行或椭圆形； 2胆囊轮廓清晰光整,呈明亮的线状,囊内无回声,胆囊后壁及后方回声增强

3胆囊长径一般不超过9cm,前后径为2-3cm,一般不超过4cm； 4囊壁厚度为1-2cm 5胆囊颈和门静脉或门脉右支根部之间有一线状强回声带连结，这是识别胆囊位置的重要标志

三、胆囊结石

1.典型表现：胆囊内强回声，后方伴声影，强回声可随体位的改变而发生移动（同时具备以上3点特征为诊断胆囊结石的可靠依据）2.胆囊内充满结石：典型者呈“囊壁-结石-声影”三合征简称“WES” 征 第八章脾

适应症：1 先天性脾脏异常 无脾综合症或多脾腺综合征 右位脾 副脾 游走脾

脾肿大，脾萎缩（常见）3 脾肿瘤（原发，转移）4皮囊肿 5脾外伤

6脾血管病变 脾梗塞 脾动脉瘤 脾静脉阻塞综合症 7脾脏介入超声应用 脾占位病变 探头频率为3.5—5.0Hz检查无需准备，但空腹图像更加清晰 体位一般右侧卧位；危重不宜翻动的患者仰卧位

脾超声测量 长径8——12cm 后径3------4cm 男性 <4cm 女性<3.5cm 第九章胰腺超声-------判断胰体：其后上缘可以看见穿行的脾静脉 胰腺是腹膜后位器官分为三型----蝌蚪型 腊肠型 哑铃型 胰腺的大小随年龄而增加，50岁以上胰腺则逐渐萎缩回声增强老年人的胰腺较年轻人的小。

头 体尾

正常 <2cm <1.5cm 可疑 2.1—2.5 1.6---2.0 异常 >2.6 >2.1(肿瘤 炎症)急性胰腺炎病因和诱因------胆系疾病和酗酒饱食

急性水肿型胰腺炎 出血坏死型胰腺炎

胰腺肿大 65%轻中度为主 重度 边缘 实质 光滑，清晰呈低回声 不规则模糊回声较粗 胰管扩张 少见 常见 并发症 少见 常见 声像图恢复时间 较快 较慢 第十章、泌尿及男性生殖系统超声诊断

（一）肾

1.正常: 肾脏左右各一，呈扁豆状，位于腹膜后脊柱两侧肾窝中，两肾呈“八”字型分开，肾长约10~12cm，宽约5~6cm，厚约3~5cm。超声：一般不需检查前准备，若同时检查膀胱，输尿管，前列腺或盆腔其它结构时，检查前60分钟饮水500ml并憋尿。仰卧位冠状切面最常用，皮质回声略高于髓质。

2.肾囊肿：肾实质内有一个或多个无回声区，壁薄，光滑，多呈圆形或椭圆形，无回声区的后壁及后方回声增强，可见回声影。注：肾囊性病变根据形态可分为孤立性肾囊肿，多发性肾囊肿和多房性肾囊肿

3.多囊肾（先天性遗传性疾病）：肾体积明显增大，轮廓不规则，表面凹凸不平，肾实质可见多个大小不等的无回声区，呈圆形或椭圆形，相互不沟通，常同时合其它器官多囊性病变。

4.肾积水：由尿路梗阻引起肾盂肾盏尿液滞留，肾盂肾盏扩张及肾萎缩的病理改变。

轻度肾积水，前后经宽度<3cm;中度肾积水前后径宽度3~4cm;重度肾积水 前后径宽度>4cm。

5.恶性肿瘤 成人肾细胞癌最多，小儿肾母细胞瘤多见。

6.肾结石：肾集合系统内强回声亮点或团状，其后方伴声影，结石小于3mm时后方无声影，“贝壳症”，“泥沙症”是典型表现。多见于肾下盏且常位于肾后部。

（二）输尿管 1.正常 长为24~32cm，内径5~7mm，三个狭窄肾盂输尿管连接部，输尿管跨髂血管处，输尿管膀胱连接部。

超声：一般不显影，大量饮水或膀胱充盈时，表现为中间无回声的明亮条带状回声且有蠕动

2输尿管结石 强回声，后方有声影，可随体位改变

（三）膀胱

1.正常 成年容量为350~500ml，排尿后残余量少于10ml，膀胱三角是结核肿瘤的好发部位。

超声：膀胱内尿液无回声,膀胱壁呈光滑带状回声,充盈少时呈三角形或四边形，充盈多时呈圆形或椭圆形 2.膀胱结石：大致与输尿管结石相同

3.膀胱憩室：膀胱壁周围无回声区，无回声区与膀胱有交通口，排尿前后大小会变，伴结石时表现为强回声伴声影

（四）前列腺

1.临床上分为周缘区（外腺区）前列腺癌的好发部位，中央区及移行区（内腺区）前列腺增生的好发部位。前列腺的左右径为4cm，上下径3cm，前后为2cm 2.前列腺增生：以前列腺前后径增大最为重要

3.前列腺癌：前列腺特异性抗原PSA的检查具有早期诊断意义。第十一章产科超声

（一）子宫及附件的超声途径

经腹超声：要求排便检查；检查前充盈膀胱以暴露子宫底，充盈膀胱既是腹壁与子宫间的透声窗，又可推开周围肠曲。

经阴道超声：适用于已婚妇女急腹症患者，早早孕检查，膀胱无法充盈者，盆腔有较小肿物的等，对处女禁用。检查前需排空膀胱。经直肠超声：适用于未婚妇女，及已婚妇女但阴道有畸形腔内探头不能进入者。

（二）正常超声声像图

（1）子宫：纵切面时为倒置梨形。根据宫腔线与宫颈管线所成夹角，可分为前位，中位，后位子宫。

正常子宫浆膜层为光滑的强回声带，肌层为中低回声带，内膜回声及厚度随月经周期变化。

（2）卵巢：生发上皮及白膜为光滑的线状回声，内有无回声的卵泡。（3）随月经周期变化的子宫及卵巢声像图变化：

卵泡早期：月经1—7天，只见宫腔线；卵泡数个，边缘模糊，增长慢，但无优势卵泡。

卵泡中期：月经6—7天，子宫内可见三线征，卵巢内可见直径大于10mm的优势卵泡。

卵泡晚期：月经13—14天，子宫内膜厚12—13mm，卵泡直径大于20mm。

排卵期：卵泡消失60%，塌陷。子宫内见清晰三线两区。

黄体早期：内膜回声增高，三线变模糊。

黄体晚期：三线消失。

（三）子宫及附件疾病超声表现 子宫肌瘤：为子宫平滑肌组织增生而成。根据肌瘤与子宫肌层关系分为：肌壁间，浆膜下和粘膜下肌瘤。

超声表现：（1）子宫大小 根据肌瘤数目，可正常，饱满或增大。

（2）子宫形态 根据肌瘤位置，可正常，饱满或不规则。（3）子宫内部回声 可有高，中，低回声。

子宫内膜癌 卵巢肿瘤 纤维瘤 成熟畸胎瘤 库肯勃瘤（特殊的卵巢转移性肿瘤）

第十二章产科超声诊断 超声检查时间

1、第一次 妊娠及孕周（是否怀孕）

2、第二次 11~14W 测量NT

3、第三次 18~22W 胎儿畸筛查（产前筛查最重要的时机）

4、第四次 28~30W 估计胎儿生长发育及发现孕晚期出现的畸形

5、第五次 37W后AFI、EFW（羊水、胎盘）

可以确定宫内妊娠，是妊娠良好的标志------

1、妊娠囊

2、卵黄囊 超声估计孕龄

1、孕龄GS（周）：妊娠囊最大直径（cm）+3；

2、胎儿顶臀长CRL 孕龄（周）=CRL（cm）+6.5

3、双顶径BPD<31W,增大3mm/w 31~36W,增大1.5mm/w >36W，增大1mm/w

4、头围HC；

5、腹围AC ；

6、腰围FC 羊水的测量 异位妊娠：部位多位于输卵管；临床表现为不规则出血、腹痛 类型及超声图像：未破裂型宫外孕，破裂流产型宫外孕，陈旧型宫外孕

未破裂型宫外孕：

① 子宫小于闭经月份； 子宫直肠窝及腹腔无异常所见 ② 内腹回声增粗，增强，子宫内见不到妊娠囊光环，或仅见到假妊娠囊

③ 根据输卵管妊娠放入部位不同，用于子宫旁或子宫体显示不完整的非均质肿块假象 破裂流产型宫外孕

① 子宫与未破裂型相同； 自宫周围及附体区呈不均质肿块，界限不清

② 子宫直肠窝及腹腔见到的无回声区 陈旧型宫外孕

① 子宫大小多属正常； 侧腹不显示无回声区

② 子宫后方出现不规则肿块，呈“盆弧形”，边缘壁厚，其内部回声不均匀 前置胎盘

胎盘早期剥离病理变化

1底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盆附着处剥离 2剥离小，血液即凝固，临床无明显症状

3底蜕膜下继续出血，胎盆剥离面不断扩大，可出现以下三种情况：外出血型、内出血型、混合出血型 临床表现

1腹痛突然发作，为持续性，随宫腔积血越多，腹痛越剧烈 2内出血型无痛性阴道流血：混合型出血型阴道流血量不定，贫血程度和出血量成正比 声像图特点

1胎盆与子宫之间出现无回声区，暗区不规则； 2剥离处胎盆增厚，可见像腹腔突出；

3如有血液破入羊膜腔时，则羊水暗区内可见较多的光环回声；、4前壁胎盆早剥时，胎儿多靠近子宫后壁；后壁胎盆早剥时，胎儿多靠近子宫前壁；

5严重胎盆早剥时，胎儿较多死于宫内； 6外出血型胎盆早剥时，可无明显剥离暗区显示 第十三章 正常心脏超声诊断

心脏的解剖位置:位于胸腔中下纵隔的前面其外有心包包裹。心脏的大小和本人的拳头相当大小，心脏前方为胸骨，肋软骨以及肺组织，后方与支气管，试管，胸主动脉相邻。

体位：患者一般选择平卧位或者左侧卧位。探头频率：成人：2.5~3.5MHz，儿童3.5~5.0MHz 超声窗和标准切面

1、胸骨左缘窗：左侧胸骨旁区，一般在3~5肋间

2、心尖窗：一般位于心尖冲动处

3、剑下窗：位于剑突下方

4、胸骨上窝窗：位于胸骨上窝

5、食管内窗：当探头置于食管内时

切面：1长轴切面 2 短轴切面 3 四腔切面

1、食管超声的优点：能更为清晰地观察心脏后部的心内结构与室壁运动，对房室隔，房室瓣和心脏大血管

疾病，如房间隔缺损，左右心耳血栓，感染性心内膜炎赘生物，主动脉层夹瘤，敏感性和特异性均较好。

2、M型超声心动图适应症：

1、测量腔室的大小；

2、了解分析室壁及瓣膜的运动幅度和运动形态

3、心底波群（4区）：主要显示主动脉瓣和左房后壁运动曲线，在心前区胸骨左缘第2，3肋间可探及，解剖结构自前至后依次为胸壁、右室流出道、主动脉根部及左房。

4、二尖瓣波群（2b及3区）：主要显示二尖瓣和腱束运动曲线。在胸骨左缘3~4肋间可探测。

5、心室波群（2a区）：主要显示室壁和室间隔运动曲线，在第4肋间可探测。自前至后解剖结构依次为：

胸壁，右室前壁，室间隔，左室腔（及其腱索）与左室后壁。

6、心尖波群（1区）：主要显示心尖部室壁运动曲线。第十四章 心脏疾病超声诊断-----心脏瓣膜病

二尖瓣狭窄-----二尖瓣狭窄多数是风湿性；正常二尖瓣口面积约4～6cm2 轻度狭窄：瓣口面积1.5～2.0cm2 中度狭窄：瓣口面积1.0～1.5cm2 重度狭窄：瓣口面积小于1.0cm2 A、二维超声心动图：

1风湿性二尖瓣狭窄的典型病变为二尖瓣交界处（瓣尖）及腱索增厚粘连，从而出现特征性瓣叶开放受限；

2左室长轴切面二尖瓣前叶呈“钩样”，四腔切面呈“气球状”或“圆顶状”；

3左室短轴二尖瓣水平切面瓣叶呈“鱼嘴征”； 4严重二尖瓣狭窄，左方腔可见“自发造影”。

继发性改变----左房扩大：二尖瓣狭窄首先出现的腔室改变，左房扩大与瓣口狭窄程度成正比；晚期可有 右心房、右心室扩大，肺动脉增宽；心房纤颤；肺动脉高压；左房血栓：心耳常见。

B、M型超声心动图：瓣叶回声增强，活动度减低，前后叶开放受限； 二尖瓣前叶波群曲线呈现“城墙波”；

二尖瓣后叶与前叶呈同向运动。注：二尖瓣前叶运动曲线正常呈M型 C、多普勒超声心动图

1.彩色多普勒：舒张期二尖瓣口见以红色为主的五彩镶嵌的血流信号；

2.频谱多普勒：于心尖二腔或四腔心观将取样门置于二尖瓣口左室侧，显示舒张期宽大的湍流频谱。二尖瓣关闭不全-----彩色多普勒

收缩期从二尖瓣口向左房方向的以蓝色为主的五彩镶嵌的反流束，方向为垂直左房顶部或斜向左房侧壁。主动脉狭窄---二维与M型超声心动图

典型的主动脉瓣先天性发育异常为二叶式畸形，瓣膜在收缩期呈“圆顶状”膨隆，左室心肌肥厚，主动脉根部狭窄后扩张。主动脉正常瓣距16mm～22mm，有的呈“纽扣孔”样改变。

主动脉瓣狭窄分度：1.轻度狭窄：峰速小于3.5m∕s但大于或等于2.0m∕s 2.中度狭窄：峰速小于4.0m∕s但大于或等于3.5m∕s 3.重度狭窄：峰速大于4.0m∕s 频谱多普勒：峰值速度大于2.0 m∕s，为湍流频谱。二尖瓣脱垂-----M型超声心动图

二尖瓣前叶脱垂时，CD段在收缩中晚期，或全收缩期向后移位，呈“吊床样”改变。

先天性心脏病

房间隔缺损---按照房间隔缺损部位的不同，可分为五型：1.继发孔型房间隔缺损 2.原发孔型房间隔缺损

3.静脉窦型房间隔缺损 4.冠状窦型房间隔缺损 5.混合型房间隔缺损

二维及M型超声心动图：

1.房间隔回声中断是诊断房间隔缺损的直接征象，表现为正常房间隔线状回声带不连续，缺损两端房间隔稍增厚（俗称“火柴头征”）； 2.右房，右室扩大，肺动脉及肺动脉瓣环增宽，搏动增强，室间隔与左室后壁呈同向运动，这是诊断房间隔缺损的间接征象。多普勒超声心动图：彩色多普勒显示房间隔中断处以左向右分流的红色为主的中央为亮黄色的穿隔血流，频谱多普勒呈低速的双峰或三峰波形，最大血流速度常在1.0～1.3 m∕s。

室间隔缺损----根据室间隔缺损的解剖特点及缺损部位，分为四大类型：1.膜周部室间隔缺损（最常见）2.流入道型室间隔缺损 3.双动脉型室间隔缺损 4.肌部室间隔缺损 二维及M型超声心动图：

1、典型的室间隔回声中断是诊断室间隔缺损的直接征象；

2、间接征象：左房左室扩大。

动脉导管未闭----病理改变：连续性机械样杂音 法洛四联症-----是复合性心脏畸形，包括：

1.肺动脉狭窄（包括肺动脉瓣上、瓣下及瓣膜本身）2.室间隔缺损 3.主动脉骑跨 4.右室肥厚

第十六章 浅表器官超声-----诊断重点 火海征（存在于甲亢和甲低）甲状腺癌 乳腺癌 第一节 甲状腺超声诊断

一、甲状腺的解剖概要

甲状腺是成人体内最大的内分泌腺，分为左右两侧叶，一般右侧叶稍大于左侧，中间由较狭窄的狭部连接，呈H行或蝶形横跨于气管上端。甲状腺一般位于颈前下方软组织内，后方为气管。甲状腺的血供非常丰富，主要由双侧甲状腺上下动脉及少数个体存在的甲状腺最下动脉构成，并形成甲状腺动脉网。甲状腺上动脉绝大多数来自颈外动脉起始部的前壁，甲状腺下动脉绝大多数起自锁骨下动脉的分支甲状颈干。

二、甲状腺的探测方法和途径（略）

三、正常甲状腺声像图表现和超声测值 正常甲状腺声像图：

甲状腺轮廓线超声为一条包绕整个甲状腺的薄层高回声带，表面比较光滑，整齐，边界清晰，外周明显，而近气管侧不明显。

甲状腺实质回声为甲状腺轮廓线所包绕，一般呈细而密集的点状回声，分布均匀，高于颈前肌群回声，而低于轮廓线回声，呈中等回声。正常甲状腺超声侧值：

甲状腺侧叶三个径线中，上下径意义最小，而前后径意义最大，左右径次之，因此甲状腺侧叶测量时，一般只测量前后径和左右径，而无需测上下径。

甲状腺大小：侧叶前后径和左右径为10~20mm,上下径为40~60mm,狭部厚度不超过5mm。

四、甲亢又称毒性弥漫性甲状腺肿，只甲状腺肿大,伴有甲状腺激素分泌过多的状态，好发于20~40岁女性。

彩色多普勒显示甲状腺周边和实质内布满弥漫的点状和分支状血流信号，呈火海征；如果血流信号局限性增多，则可称“海岛征”

五、单纯性甲状腺肿:又称弥漫性非毒性甲状腺肿或地方性甲状腺肿，大多数因缺碘导致甲状腺代偿性增生引起，不伴有甲状腺功能亢进。一般分为三个时期: 增生期（弥漫性增生性甲状腺肿），胶质储积期（弥漫性胶样甲状腺肿）和结节期（结节性甲状腺肿）一般超声表现：

1甲状腺一般表现为不同程度弥漫性对称肿大较甲亢明显，可达正常甲状腺3—5倍甚至10倍以上。

2中早期呈对称性均匀肿大，表面光滑，形态饱满，内部回声可类似正常

3.边界清晰或欠清晰，绝大多数无晕环回声

还有一种表现为单个或多个薄壁的无回声，其壁上或内部见单个或多个伴有“彗星尾”征的点状强回声，成为甲状腺滤泡囊中（结节性甲状腺肿）

彩色血流显像示甲状腺实质內散在的点状和少许分支状血流信号，与正常甲状腺相比血流信号无明显增多。

六、甲状腺腺瘤：多见于20~40岁女性，包括滤泡状腺瘤，乳头状腺瘤及非典型腺瘤等，占所有甲状腺结节的5%~10%。超声表现：

甲状腺大小，外形正常，或在肿瘤部位成局限性增大。腺瘤多为单发，瘤体呈圆形、类圆形或椭圆形实质性结节，边界清楚，大部分有包膜，包膜回声纤细，较完整。部分可由钙化，腺瘤的钙化通常为粗糙的块状或弧状的粗大的钙化。

七、甲状腺癌----是最常见的甲状腺恶性肿瘤，可分为以下四大类： ① 乳头状癌，最多见，约占甲状腺癌的60%~70%。多见于女性，好发于20岁以下和70岁以上者，恶性程度较低，生长缓慢，预后良好。② 滤泡状癌 约占甲状腺癌的5%~15%，多见于中，老年女性，恶性程度较高，易转移。

③ 未分化癌 约占甲状腺癌的5%~10%，主要发生于老年人，具有高度侵袭性，5年死亡率超过95%。

④ 髓样癌 约占甲状腺癌的5%，起源于甲状腺C细胞（滤泡旁细胞），各年龄均有，但多见于中年以后，恶性程度中等，生长缓慢，通过淋巴结转移是其特征，预后比滤泡状癌差。超声表现：

①一般认为甲状腺癌以单发性为多，通常形态不规则边界欠完整，边界模糊，呈蟹足样向周围组织浸润。多无包膜回声和晕环，但滤泡状癌可有厚而不规则包膜，且不完整。

②乳头状癌，髓样癌和未分化癌以实质不均质低回声为主，滤泡状癌大多呈质地均匀的高回声或等回声。囊性乳头状癌表现为中央无回声囊壁上有实质性突起，可见微钙化。

③病灶内沙粒样钙化是超声诊断甲状腺乳头状癌的高度可靠的特征，乳头状癌的主要扩散途径是经颈淋巴结转移；最先扩散途径是颈部淋巴结转移，因此淋巴结肿大常是甲状腺乳头状癌的最初表现。

甲状腺瘤 甲状腺癌 边缘 完整光滑 多见 不完整 模糊少见 回声 无变化 或增强 无变化或衰减 浸润 无 有 转移 无 有 第二节 乳腺超声诊断

一、乳腺的解剖概要

乳腺轮廓均匀，呈半球形或圆锥形，两侧大小相似。其表面是皮肤，皮肤下面是脂肪组织，再下面才是乳腺腺体组织。乳腺是从大汗腺衍生而来的副管状腺，由腺管，乳腺小叶及腺泡所组成。乳腺位于胸前，附着于两侧胸壁肌肉和胸大肌筋膜上，范围一般在第2~6肋之间，内起胸骨旁，外达液前线或液中线。

二、乳腺癌：为妇女最常见的恶性肿瘤之一，男性亦偶有发生，其发病年龄以45~55岁和60~65岁者两个年龄段最常见；临床上多以偶然触及单侧乳腺无痛性肿块为首发症状，肿块质硬，表面不平整，生长较快。超声表现：

1多数乳腺癌多表现为实质性低回声肿块，少数表现为混合性肿块或乳腺弥漫性回声改变。

2乳腺癌形态不规则，无包膜，边缘不整齐，多呈毛刺状，蟹足样表现，但小乳腺癌多呈椭圆形，肿块内部多呈低回声，分布不均，部分可见伴声影的点状强回声。肿块后方回声多衰减。

3同侧腋下或锁骨上可见圆形或椭圆形的低回声，是乳腺癌淋巴结转移的表现。

4彩色多普勒显示肿块内的血流信号可丰富，脉冲多普勒显示为高速高阻为主。

第五篇：超声诊断学教程重点

超声诊断学教程

第一章 总 论

超声医学（ultrasonic medicine）是利用超声波的物理特性与人体器官、组织的声学特性相互作用后得到诊断或治疗效果的一门学科。向人体发射超声，并利用其在人体器官、组织中传播过程中，由于声的透射、反射、折射、衍射、衰减、吸收而产生各种信息，将其接收、放大和信息处理形成波型、曲线、图像或频谱，籍此进行疾病诊断的方法学，称为超声诊断学（ultrasonic diagnostics）；利用超声波的能量（热学机制、机械机制、空化机制等），作用于人体器官、组织的病变部位，以达到治疗疾病和促进机体康复的目的方法学，称为超声治疗学（ultrasonic therapeutics）。

超声治疗（ultrasonic therapy）的应用早于超声诊断，1922年德国就有了首例超声治疗机的发明专利，超声诊断到1942年才有德国Dussik应用于脑肿瘤诊断的报告。但超声诊断发展较快，20世纪50年代国内外采用A型超声仪，以及继之问世的B型超声仪开展了广泛的临床应用，至20世纪70年代中下期灰阶实时（grey scale real time）超声的出现，获得了解剖结构层次清晰的人体组织器官的断层声像图，并能动态显示心脏、大血管等许多器官的动态图像，是超声诊断技术的一次重大突破，与此同时一种利用多普勒（Doppler）原理的超声多普勒检测技术迅速发展，从多普勒频谱曲线能计测多项血流动力学参数。20世纪80年代初期彩色多普勒血流显示（color Doppler flow imaging,CDFI）的出现，并把彩色血流信号叠加于二维声像图上，不仅能直观地显示心脏和血管内的血流方向和速度，并使多普勒频谱的取样成为快速便捷，80 ~ 90年代以来超声造影、二次谐波和三维超声的相继问世，更使超声诊断锦上添花。

第一节 超声成像基本原理简介

．一.二维声像图（two dimensional ultrasonograph, 2D USG）

现代超声诊断仪均用回声原理（图1-1-

1、图1-1-

2、图1-1-

3、图1-1-4），由仪器的探头向人体发射一束超声进入体内，并进行线形、扇形或其他形式的扫描，遇到不同声阻抗的二种组织（tissue）的交界面（界面，interface），即有超声反射回来，由探头接收后，经过信号放大和信息处理，显示于屏幕上，形成一幅人体的断层图像，称为声像图（sonograph）或超声图（ultrasonograph），供临床诊断用。连续多幅声像图在屏幕上显示，便可观察到动态的器官活动。由于体内器官组织界面的深浅不同，使其回声被接收到的时间有先有后，借此可测知该界面的深度，测得脏器表面的深度和背面的深度，也就测得了脏器的厚度。

回声反射（reflection）的强弱由界面两侧介质的声阻抗（acoustic impedance）差决定。声阻抗相差甚大的两种组织（即介质，medium），相邻构成的界面，反射率甚大，几乎可把超声的能量全部反射回来，不再向深部透射。例如空气— 软组织界面和骨骼 — 软组织界面，可阻挡超声向深层穿透。反之，声阻抗相差较小的两种介质相邻构成的界面，反射率较小，超声在界面上一小部分被反射，大部分透射到人体的深层，并在每一层界面上随该界面的反射率大小，有不同能量的超声反射回来，供仪器接收、显示。均匀的介质中不存在界面，没有超声反射，仪器接收不到该处的回声，例如胆汁和尿液中就没有回声，声像图上出现无回声的区域，在排除声影和其他种种原因的回声失落后，就应认为是液性区。

界面两侧介质的声阻抗相差0.1%，即有超声反射，声阻抗为密度和声速的乘积，所以在病理状态下，超声检查是一种极为灵敏的诊断方法。

超声成像（ultrasonic imaging）还与组织的声衰减（acoustic attenuation）特性有关。声波在介质中传播时，质点振动的振幅将随传播距离的增大而按指数规律减小，这种现象称为声波的衰减。造成声衰减的主要因素为：声吸收（acoustic absorption）、声反射（acoustic reflection）、声散射（acoustic scattering）和声束的扩散。声衰减系数（α）的单位为dB/cm，在人体中，超声的弛豫吸收引起声衰减系数α与频率近似地成正比，即α＝βf，式中β也为声衰减系数，但其单位为dB/cm·MHz。（式中f为所用的超声频率）

超声成像中因声衰减而需用种种办法作图像处理，使近程回声不致过强，远程回声不致过弱，虽然用了种种图像处理办法，仍不免出现因声衰减而引起的伪差。

二．多普勒频谱（spectrum）

多普勒频谱是利用多普勒效应（Doppler effect，）提取多普勒频移（Doppler shift）信号，并用快速富立叶变换（fast Fourier transform，FFT）技术进行处理，最后以频谱形式显示。

多普勒频移可用下列公式得出：

2ＶCosθ

fd = ± ——————fo

C 式中fd = 频移；V = 血流速度；C = 声速（1540m/s）；fo = 探头频率，Cosθ= 声束与血流方向的夹角余弦值。

测得了多普勒频移就可用上述公式，求得血流速度：

fd C

V = ± ——————

2fo Cosθ

图1-1-5为颈动脉的多普勒频谱，频谱的横轴代表时间，纵轴代表频移的大小（用KHz表示），中间水平轴线代表零频移线，称为基线（base line）。通常在基线上面的频移为正，表示血流方向迎着换能器而来；基线下面的频移为负，表示血流方向远离换能器而去。

频谱幅值

即频移大小，表示血流速度，其值在自动测量或手工测量时，可在屏幕上读出。频谱灰度（即亮度）表示某一时刻取样容积内，速度相同的红细胞数目的多少，速度相同的红细胞多，则散射回声强，灰度亮；速度相同的红细胞少，散射回声弱，灰度暗。

频谱宽度

即频移在垂直方向上的宽度，表示某一时刻取样血流中红细胞速度分布范围的大小，速度分布范围大，频谱宽，速度分布范围小，频谱窄。人体正常血流是层流，速度梯度小，频谱窄；病变情况下血流呈湍流，速度梯度大，频谱宽。频谱宽度是识别血流动力学改变的重要标志。

从超声多普勒实时频谱上，可以得到许多有用的血流动力学资料。如：① 收缩期峰速（Vs）；② 舒张末期流速（Vd）；③平均流速（Vm）；④ 阻力指数（RI）；⑤ 搏动指数（PI）；⑥ 加速度（AC）和⑦ 加速度时间（AT）。

多普勒频谱的获得有脉冲波和连续波二种。脉冲多普勒的换能器兼顾超声的发射和接收，换能器在发射一束超声后，绝大部分时间处于接收状态，并利用门电路控制，有选择地接收被检测区血流信号，其优点是有深度的定位能力，但它的缺点是受尼奎斯特极限（Nyquistlimit）的影响，在测量高流速血流时，产生频谱的混迭（aliasing）现象（图1-1-6）。连续波多普勒的换能器由二片相邻的晶片组成，一片发射超声，另一片接收超声，其优点为可测量高速血流而不发生频谱的混迭，但无深度定位功能，故只在测量高速血流时用。

三．彩色血流成像（color flow imaging）或称彩色超声血流图（简称彩超）有三种：(一)彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging, CDFI）（图1-1-7）是利用Doppler原理，提取Doppler频移（Doppler shift），作自相关处理，并用彩色编码成像（频域法 frequency domain）。常规把迎着换能器方向（即入射声束方向）而来的血流显示为红色，远离换能器（入射声束）而去的血流为蓝色。血流速度快（即Doppler频移值大），彩色显示亮而色淡；血流速度慢（即Doppler频移值小），彩色显示暗而色深。

把上述彩色血流叠加在二维声像图上能确定血流的方位、与周围组织器官的关系，从而作出疾病的诊断或帮助多普勒取样，以显示频谱作进一步对血流动力学的分析。彩色多普勒血流显示的不足之处，主要是：① 显示的信号受探测角度的影响较大；② 当显示的频移超过Nyquist极限时，图像色彩发生混迭，出现五彩镶嵌的血流信号。

(二)彩色多普勒能量图（color Doppler energy, CDE）（图1-1-8）又称彩色能量血管造影图（color power angio, CPA）

彩色多普勒能量图利用血流中红细胞散射的能量成像（能量法），即提取多普勒回波信号的能量（即强度），用积分法计算，然后也用彩色编码成像。彩色多普勒能量图有以下几种优点：① 不受探测角度的影响；② 灵敏度提高3 ~ 5倍，能显示低流量、低流速的血流；③血流可以显示平均速度为零的肿瘤灌注区；④ 显示的信号动态范围广；⑤ 不受尼奎斯特极限频率（Nyquist limitfrequency）的影响，不出现混迭（Aliasing）现象。

彩色多普勒能量图的不足是怕组织移动，本法显示信号的动态范围广，故对组织的微小移动也会出现闪烁伪像，对近心、近膈部位的诊断，闪烁伪像干扰尤为明显。

(三)彩色血流速度成像

此法不用多普勒原理，而是由计算机根据反射回声中红细胞群在某一时间内的位移（时域法, time domain），用互相关原理计算出血流的方向和速度，再把信号伪彩色编码，成为彩色血流图。此法可消除血管壁搏动回声的干扰，且不出现混迭。

四．三维超声成像 三维超声成像为20世纪90年代面世的新方法，近年来随着计算机技术的发展，三维超声成像不断改进，已有实时三维成像面世，但目前三维超声成像的实用价值尚待开发。

三维超声成像是在二维超声的基础上，用机械的或电子的方法，甚或手动的方法采集立体的回声数据，用计算机加以重建显示。其显示方式有：

(一)表面三维显示

在液体 — 非液体界面作计算机识别，钩边、数据采集，最后显示其表面景观，如胎儿的脸面（图1-1-9）等。

(二)透视三维显示

对体内灰阶差别明显的界面（如胎儿骨骼），由计算机界面识别，经数据采集、重建作三维显示。透视三维可选取高回声结构作为成像目标，也可选取低回声区域作为成像。(三)血管树三维显示

用彩色血流图法显示脏器内的血管树并加以数据采集，经计算机处理，显示为三维血管树。

(四)多平面重投影

从三维数据中沿任何倾斜角度提取切面二维图，或显示三个轴向的任何平面切面图和与之相应的一幅立体图。

第二节 超声诊断仪

一．超声诊断仪的组成

超声诊断仪基本的结构由三个部分组成：

(一)探头（probe）

探头由换能器（transducer）、外壳、电缆和插头组成，换能器是探头的关键部件。通常由压电陶瓷构成，担负电↔声转换的作用，也即发射超声和接收超声的作用（图1-2-1）。

(二)电路和显示器

由发射电路、接收电路、扫描电路和显示器（显像管）组成。

(三)记录器

采用照相机、多幅照相机、视频图像记录仪（video printer）、录像机、彩色打印机或磁光盘记录，也可存储在工作站，以便在科内、院内或远程联网。

二．超声诊断仪的种类

(一)A型（A-mode）

这是一种幅度调制（amplitude modulation）超声诊断仪，把接收到的回声以波的振幅显示，振幅的高低代表回声的强弱，以波型形式出现，称为回声图（echogram）（图1-2-2），现已被B型超声取代，仅在眼科生物测量方面尚在应用，其优点是测量距离的精度高。(二)B型（B-mode）

这是辉度调制型（brightness modulation）超声诊断仪，把接收到的回声，以光点显示，光点的灰度等级代表回声的强弱。通过扫描电路，最后显示为断层图像，称为声像图（ultrasonograph或sonograph）（图1-2-3）。B型超声诊断仪由于探头和扫描电路的不同，显示的声像图有矩形、梯形和扇形。矩形声像图和梯形声像图用线阵探头（linear array probe）实现，适用于浅表器官的诊断；扇形声像图用的探头有多种，机械扇扫探头（machanical sector probe）、相控阵探头（phased array probe）和凸阵探头（convex array probe）均显示扇形声像图。前二种探头可由小的声窗窥见较宽的深部视野，适用于心脏诊断；后一种探头浅表与深部显示均宽广，适用于腹部诊断，有一种曲率半径小的凸阵探头，也可用小的声窗，窥见深部较宽的视野。

(三)M型（M-mode）

M型超声诊断仪是B型的一种变化，介于A型和B型之间，得到的是一维信息。在辉度调制的基础上，加上一个慢扫描电路，使辉度调制的一维回声信号，得到时间上的展开，形成曲线（图1-2-4）。用以观察心脏瓣膜活动等，现在M型超声已成为B型超声诊断仪中的一个功能部分不作为单独的仪器出售。

(四)D型（Doppler mode）

在二维图像上某点取样，获得多普勒频谱加以分析，获得血流动力学的信息，对心血管的诊断极为有用（图1-2-5），所用探头与B型合用，只有连续波多普勒，需要用专用的探头。超声诊断仪兼有B型功能和D型功能者称双功超声诊断仪。

(五)彩色多普勒超声诊断仪

具有彩色血流图功能，并覆盖在二维声像图上，可显示脏器和器官内血管的分布、走向，并借此能方便地采样，获得多普勒频谱，测得血流的多项重要的血流动力学参数，供诊断之用（图1-2-6）。彩色多普勒超声诊断仪一般均兼有B型、M型、D型和彩色血流图功能。(六)三维超声诊断仪

三维超声是建立在二维基础上，在彩色多普勒超声诊断仪的基础上，配上数据采集装置（专用探头或静态磁场发射器及磁场定位器），再加上三维重建软件，该仪器即有三维显示功能。(七)C型

C型超声仪也是辉度调制（brightness modulation）型的一种，与B型不同的是其显示层面与探测面呈同等深度。三维超声可以获得这一切面图。

第三节

声像图的阅读

一．声像图是断面图（也称切面图）

现用超声诊断仪的声像图是人体沿超声扫查方向的断面图。纵向扫查获得纵断面声像图，横向扫查获得横断面声像图，各种斜向扫查获得相应的斜断面图。对病灶的定位,一般是用经过病灶的二幅互相垂直的断面声像图来完成，也可用邻近血管、韧带作为标记, 定出病灶的方位。例如膀胱肿瘤可用一幅纵断面图和一幅横断面图定出肿瘤所处的方位；又如一幅沿肋间断面图和一幅肋下斜断面图定出肝肿瘤的位置，肝肿瘤的位置也可用肝内血管、韧带等结构定出。二．声像图的方位

声像图有一定的方位

(一)体位标志和探头位置

阅读一幅声像图，先要了解是哪一部位的何种断面图。一般声像图照片均有体位标志和超声扫查线（或探头）位置的示意图（图1-3-1），以此知道是哪一个脏器和哪一种断面图。

(二)腹部脏器声像图方位

1．腹面纵断面图

图左为头端，图右为足端，图上为腹，图下为背（图1-3-2）。

2．腹面横断面图

图左为人体右侧，图右为人体左侧，图上为腹，图下为背（图1-3-3）。

3．肝肋缘下斜断面图

肝左叶在图右，肝右叶在图左，图上为腹，图下为背（图1-3-4）。

4．右肋间断面图

胆囊、胆总管、门静脉主干在图右，肝右叶在图左，图上为腹，图下为背（图1-3-5）。

5．左肋间断面图

脾在图右，脾门在脾的左方，图上为腹，图下为背（图1-3-6）。6．背面纵断面图

7．背面横断面图

8．右肾区冠状断面图

1-3-7）。

1-3-8）。

图左为肾上极，图右为肾下极，图上为肾凸缘，图下为肾凹缘（图1-3-9）。图左为头端，图右为足端，图上为背，图下为腹（图 图左为人体左侧，图右为人体右侧，图上为背，图下为腹（图

9．左肾区冠状断面图

图左为肾上极，图右为肾下极，图上为肾凸缘，图下为肾凹缘（图1-3-10）。

(三)胎儿声像图方位

胎儿整体声像图的方位根据母体定上下、左右、前后。(四)其它器官声像图方位

眼、甲状腺、乳房、阴囊等声像图的方位，同腹部器官。经直肠前列腺声像图的方位是：前列腺横断面图，图左为前列腺右侧。图右为前列腺左侧，图上为腹侧（前），图下为背侧（后）（图1-3-11）。

前列腺纵断面图，前列腺底部在图左，前列腺尖端在图右，图上为腹侧（前），图下为背侧（后）（图1-3-12）。

三.声像图的标尺

一般声像图中的肿块、结石或其他至关重要的结构，均用游标测出其大小，注于图旁容易明了。在没有测量游标指明时，可根据声像图周边附有的标尺，用二脚规测得其大小。须要注意的是，图中X轴与Y轴的标尺有时会有差别，所以测量时，X轴方向的线度要用X轴的标尺，Y轴方向的线度要用Y轴的标尺。

第四节

伪像的识别和利用

伪像（artifact）又称伪差，在超声成像中常会出现多种伪像，诊断者和声像图阅读者不仅要识别伪像，避免误诊，而且要利用伪像，帮助诊断。

一.混响（reverberations）

超声照射到良好平整的界面而形成声在探头与界面之间来回反射，出现等距离的多条回声，其回声强度渐次减弱。腹部探测时，腹壁的筋膜和肌层都是平整的界面，常出现混响伪像，出现在声像图的浅表部位，尤其在胆囊和膀胱等液性器官的前壁，更为明显（图1-4-1）。

二.多次内部混响（multiple internal reverberations）

超声在靶（target）内部来回反射，形成彗尾征（comet tail sign），利用子宫内彗尾征可以识别金属节育环的存在（图1-4-2）。

三.部分容积效应（partial volume effect）

又称切片厚度伪像（slice artifact），因声束宽度引起，也就是超声断层图的切片厚度较宽，把邻近靶区结构的回声一并显示在声像图上，例如在胆囊内出现假胆泥伪像（图1-4-3）。

四.旁瓣伪像（side lobe artifact）

由超声束的旁瓣回声造成，在结石等强回声两侧出现“狗耳（dog ear）”样图形（图1-4-4）。

五.声影（acoustic shadow）

由于具有强反射或声衰减甚大的结构存在，使超声能量急剧减弱，以致在该结构的后方出现超声不能达到的区域，称为声影区，在该区内检测不到回声，在声像图中出现竖条状无回声区，紧跟在强回声或声衰减很大的靶体后方，称为声影。声影可以作为结石、钙化灶和骨骼等的诊断依据（图1-4-5）。

六.后方回声增强（enhancement of behind echo）

当病灶或组织的声衰减甚小时，其后方回声将强于同等深度的周围回声，称为后方回声增强。囊肿和其他液性结构的后方会出现回声增强，可利用它作鉴别诊断（图1-4-6）。

七.折射声影（refractive shadow）

有时在球形结构的两侧壁后方会各出现一条细狭的声影，称为折射声影，也称为折射效应（refractive effect）、边界效应（side effect）或边缘声影（edgeshadow），这是因为超声照射到球体的边缘，因折射关系，使后方有一小区失照射，没有回声所致，不可误诊为结石或钙化结构（图1-4-7）。

八.其他

伪像种类颇多，如镜面伪像（图1-4-8）、声速失真、彩色血流图中因心脏或大血管搏动使组织移动，出现闪烁彩色，因探测角度过小，使该处血管有血流而不出现彩色，均属伪像范畴，阅读者应予注意。

第五节

超声检查（ultrasound examination）的主要用途

一．检测脏器的大小、形态、内部结构、血管分布和活动度，判别正常或异常情况，对部分脏器可估测其硬度；

二．检测囊性器官的充盈和排空情况； 三．检测心脏和血管的血流动力学状态；

四．检出体内占位性病灶（除中央性肺占位病灶外）；

五．鉴别占位性病灶的物理性质、内部血液供应情况，部分可鉴别良恶性； 六．对部分脏器的恶性肿瘤作出临床分期； 七．检查体腔积液的存在与否和液量的估计； 八．药物或手术治疗后疗效的随访；

九．引导穿刺活检、导管置入引流、注药及肿瘤消融。