第一篇：医疗保障局2021年工作总结和来年工作安排

医疗保障局2021年工作总结和来年工作安排

今年以来，x区医疗保障局按照区委、区政府及市局要求稳步推进各项工作，较好地完成了年度目标任务，开创了“公平医保、阳光医保、智慧医保、责任医保”的工作局面。现将xxxx年工作总结如下。

一、主要工作开展情况及取得的成效

（一）以机构改革为契机，抓好班子队伍建设

自xxxx年x月xx日挂牌成立以来，全局上下始终保持良好精神状态，积极做好人员接替、业务培训、建章立制、健全组织等工作，部署开展党建水平、业务能力、干部素质“三大提升行动”，实现了机改后各项工作平稳运行。坚持把开展主题教育作为重大政治任务，聚焦“学深悟透、对标检视、查改贯通”的目标要求，集中开展“初心是什么、使命干什么、为民做什么、廉洁靠什么”专题学习研讨，广泛听取医保服务对象、“两定”机构代表和群众意见呼声，研究形成调研方案、问题清单和整治台账，局党组成员坚持宣传政策、现场办公、调查研究、解决问题“四个到一线”，切实把学习成效体现到强党性、提能力、改作风、促工作上。“七·一”前夕，我局x人被评为“香城建设先锋奖先进个人”，受到区委、区政府表彰。

（二）以规范管理为重点，夯实医保基础工作

1.医保基金监管不断加强。成立工作领导小组，制定治理工作方案，组织开展“集中宣传月”活动，与各定点医药机构签订医保服务承诺书。委托第三方会计师事务所，重点对定点医疗机构的药品、医用耗材进销存管理和医保费用开展第三方专项审计。围绕“x个xxx%”对全区定点医药机构开展季度巡查，季度巡查覆盖率xxx%，截止目前，共现场检查定点医药机构xxxx家，实现了全覆盖现场检查。查处违约医药机构数量xxx家次（医院类xx家，门诊诊所类xxx家，零售药店xxx家），较去年同期增幅达xx.xx%，其中约谈xxx家次，限期整改xxx家次，拒付医保费用xxx家次，中止协议xx家次，解除协议x家，挽回基金损失xxx.xx万元，较去年同期增长xx.xx%。

2.定点机构管理服务能力持续提升。结合“三大提升行动”，通过优化服务、强化管理，不断提高定点医药机构的管理服务能力。分批次组织区内xxxx余家定点医药机构进行年度协议培训，并签订xxxx年医保服务协议。优化协议定点体系，完善进入和退出机制，加强定点机构监管和考核，全年新增定点医药机构xxx家，退出xx家，较去年同期增加x.x%。定点医疗机构新增医保医用设备xxx台，定点医药机构基础信息变更xxx家，医保基础信息库数据变更xxxx余条。

3.医疗待遇审核效率显著提高。重点加强医疗专家库的建立及运用、推进支付方式改革、全区门诊特殊疾病专项检查、智能审核规则的培训和运用。严格审核定点医疗机构住院、门特费用，及时扣除各定点医疗机构不合规费用；认真做好中心端医疗费用手工审核工作，不断改进工作方式，提高审核效率。截止目前，各医疗机构申报住院费用xxxxx.xx万元，通过一、二阶段可疑扣款费用xxx.xx万元。审核门诊特殊疾病x.xx万人次，各定点医疗机构申报金额xxxx.xx万元，扣减不合规申报金额xx.xx万元。中心端手工费用审核的接件量大约为xxxx份/月。

（三）以保障民生为核心，推动医保工作高质量发展

1.国家组织药品集中采购试点扎实推进。成立试点工作推进小组，组织xx家试点医疗机构召开部署会，深入进行政策传达、业务指导和宣传引导。建立项目化台账，对各个环节进行全程核查、跟踪、问效。截至目前，全区完成中选药品采购量达xxx.xx万片/支，占年度采购任务总量的xxx.xx%，超额完成全年采购任务。

2.长期照护保险试点深入开展。组织力量深入街道（社区）、医院和养老机构开展精准宣传，持续扩大新政策的知晓度和覆盖面。严格相关资质评定标准，设立xx家失能评估机构、x家复评机构、x家失智评估点位。建立以“评估专家库”“评估员库”“评估员储备库”为核心的评估队伍，成立失能评估考核小组，对评估员进行日常监督考核，同时邀请评估专家开展技能培训。完善照护机构照护质量管理、照护风险管理、费用结算、照护技能培训等方面的管理规范，形成行业统一标准，保持良性竞争。严格实行工作周报、月度例会机制，建立了以商业保险经办机构负责按月上门回访，医保经办机构随机抽查的照护服务质量监督管理制度，定期组织双向测评，实现了对照护服务质量的常态化监督。目前，全区共有xxxx名重度失能人员及失智人员享受长期照护保险待遇，累计失能评估培训xxx余人次、照护回访（包括居家回访和机构回访）xxxxx次，实现了长照险在我区顺利推开、精准落地和平稳运行。

3.医疗救助工作全面启动。主动适应医疗救助工作职能划转新形势，通过强化业务学习、与民政部门协同办公、建章立制规范流程等有序推进工作，同时着眼救助困难群众人数多、城乡医疗救助申请数据量大的实际，率先建立了医疗救助智能服务平台，实现了救助资格实时验证、救助费用自动核算和历史记录自动比对，进一步方便了群众，提高了医疗救助管理服务水平。目前全区医疗救助基金共拨付xxxx人次，拨付金额xxx.x万元。

4.城乡居民医疗保险参保登记工作稳步推进。为确保职责划转过程中业务办理无缝衔接，参保缴费不中断，医保服务更便捷，在完成集中筹资期外征收移交的基础上，率先推出新生儿”一站式线上参保缴费平台”，实现了群众足不出户即可在手机上全程办结。针对城乡居民医疗保险费全部移交税务部门征收的实际，利用公布咨询热线、张贴宣传资料、借助微信平台、设立群众意见箱等方式，多层次、立体式、全方位做好政策引导工作。与税务部门建立常态化工作协调机制，从工作对接、情况通报、筹资摸底、对口调研、联合办公等方面加强协作配合，按时高质完成系统建设、权益登记、舆情应对、宣传服务等工作。积极与教育、残联、民政等部门和在区高校沟通对接，实地走访辖区内各镇（街道），了解筹资期内主要风险点，畅通问题反映渠道，扩大政策知晓率，全力做到应保尽保。对内建立健全在岗学习机制，确保业务骨干及一线人员“懂政策、善辅导、会操作”；对外联合税务部门对各镇（街道）、社区及在区学校等开展政策解读及系统操作培训，确保各级经办机构、经办人员在工作开展过程中做到统一标准、统一流程、统一操作，为完成xxxx年城乡居民医疗保险筹资工作目标奠定坚实的基础。目前，我区共完成参保登记xx.xx万人。

5.医疗保险综合信息平台系统建设成效显著。积极转变服务理念和思维方式，自主设计并建设了区级医疗保障综合信息平台，从标准设定、痕迹管理、流程控制入手，实现内部职能的风险筛查和防控。运用大数据分析预警监控系统，通过关联化分析、智能化筛查、可视化展示等技术手段，实现从区级基金的宏观模式到具体患者、药品、诊疗等微观形态的实时监控和异常筛查。在微信上搭建“x医保”微信公众服务号，实现了医保常见的信息查询、业务办理和公共监督的线上服务，相关经验做法受到市局肯定。

6.异地就医工作水平稳步提升。全面落实“三个一批”要求，深入开展政策宣传、创新线上服务平台、发挥大数据分析功能，直接结算智能水平持续提升、经办流程更加优化，异地就医群众垫付资金、往返跑腿等看病难看病贵问题得到有效化解。目前，x区已开通跨省异地就医直接结算医疗机构xx家、省内异地就医直接结算医疗机构xx家、定点零售药店及诊所xxx家，完成异地就医备案xxxx余人，异地就医直接结算x.x万余人次，基金支付约xxxxx万元。x月xx日至xx日，x区医保局受省、市医保局委托，全程协办xxxx年全省异地就医年度总结暨运行分析会，并作为全省唯一区（县）级代表参会，同其他x个市（州）医保局在大会上作了交流发言。今年x月，我局异地就医工作开展情况报告得到市局主要领导肯定性批示。

二、xxxx年工作安排

xxxx年，我局将紧紧围绕区委、区政府中心工作，坚持“织密网、兜底线、建机制”的总体要求，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，创新推进医保工作持续高质量发展，重点抓好四个方面工作：一是持之以恒加强医保基金管理。贯彻落实打击欺诈骗保十六条工作措施，健全联席会、全覆盖检查等工作机制，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，聚焦医疗机构、零售药店和参保人员三个重点，深入开展专项整治。二是显著提高医保服务水平。持续加强医疗保障系统行风建设，精简证明材料，优化服务流程，创新服务方式，打造明星窗口，继续方便群众办事，着力提高医疗保险经办服务水平。高标准推进医保总额控制下按病组分值支付方式改革工作，持续扩大异地就医住院直接机构和个人账户异地结算机构范围，配合税务部门做好征缴制度改革，提供高效高质量经办服务。三是深入抓好标准化和信息化建设。进一步完善“x区医疗保险信息综合平台”系统建设，重点在围绕便民、内部控管等方面制定阶段性建设目标，确保建设经费来源，确定各项功能的技术标准，逐步实现全局“经”“控”“管”“防”信息化数据的全覆盖。四是协同推进金青新“大港区”医疗保障事业。共建委托受理报销合作制度，建立三地数据共享机制和医保监管联动机制，组建“大港区”第三方专家库和专家联合抽调制度，在“大港区”构建“参保人员异地就医备案全域通办，微信公众平台、天府市民云全域办理，城乡居民参保登记一窗通办”的医保服务格局。

第二篇：医疗保障局关于2021年工作总结和来年工作安排的报告

医疗保障局关于2021年工作总结和来年工作安排的报告

一、xxxx年重点工作推进情况

（一）坚持重履职强保障，助力疫情防控效果明显

一是落实疫情医疗保障政策。对医疗机构诊治新型冠状病毒感染的肺炎产生的费用，实施不纳入医保总额控制，相关药品、诊疗项目、耗材不受使用范围限制，患者选择就诊医疗机构不受医x点限制、核酸检测医保支付等医保支持政策，已结算我区治疗的新冠肺炎确诊（疑似）患者医保费用xx人次x.xx万元。二是预拨医保基金减轻垫付压力。向区内x家新冠肺炎定点收治医院和xx家门诊特殊疾病定点医院拨付预付金xxxx万元，并按照网上申请、线上审核、先行拨付、事后清算的原则为xx家定点医院拨付医保周转金xxxx万元，确保正常运行。三是强化定点机构监督管理。对辖区内定点医药机构销售新冠肺炎防疫物资、价格执行、个人账户使用及购买退烧药实名登记情况开展全覆盖检查，对损害参保群众利益的违规行为从严处置，共下达《限期整改通知书》x份，暂停x家定点零售药店医保服务协议x个月，追回违规金额x.xx万元，扣减保证金x.xx万元。四是助力企业复工复产。落实阶段性减征职工基本医疗保险费惠企政策，共为我区xxxx余家各类参保企业、个体工商户等减征收城镇职工基本医疗保险、大病医疗互助补充保险xxxx余万元。

（二）坚持保基本促公平，医保治理水平不断提高

一是全面推进医疗保险参保工作。xxxx年，全区城镇职工基本医疗保险参保xxxxxxx人；城乡居民医疗保险参保xxxxxx人，参保率达xx%以上。二是切实保障参保人员待遇。xxxx年，全区共有xxxxxxx人次享受城镇职工医疗保险待遇x.xx亿元；xxxxxx人次享受城乡居民医疗保险待遇x.xx亿元；参保居民医疗费用政策范围内报销比例达xx.xx%；xxxx人次享受生育保险待遇xxxx.xx万元；xxx人次享受离休、二残待遇xxx万元。三是推进医保扶贫攻坚。建立城乡医疗救助区级部门联席会议制度，制定《x市x区城乡困难群众医疗救助实施细则》，区域内基本医疗定点医疗机构纳入医疗救助“一站式”结算定点全覆盖，全年共有xxxx人次享受医疗救助待遇xxx.xx万元。四是深入推进长期照护保险试点。落实长期照护保险试点各项政策，严格失能评估管理，规范提升照护服务品质，确定x家长照险定点培训机构和x家社会支持类居家上门照护服务机构，全年共有xxxx人次享受长照险待遇xxx.xx万元。

（三）坚持抓监督强管理，医保基金运行安全有效

一是严格定点机构管理。优化新增定点医药机构受理评估流程，实行“线上+线下”并行受理，全年共新增xx家医药机构纳入医保协议管理。二是强化基金监管体系建设。制定《x区医疗保障基金案件会审办法（试行）》和《x区医疗保险稽核管理工作规程》，健全第三方参与基金监管工作机制，聘请社会监督员xx名参与医保社会监督，委托第三方机构开展医保系统满意度测评，引导定点医药机构自觉规范服务行为。三是强化区域联动。建立“金青新广中”医保基金监管联动机制，全年共开展医保基金交叉检查x次，现场检查定点医药机构xx家次，互调第三方专家xx人评审病历xxx份，共追回违规金额xx.xx万元，扣减违约金xx.xx万元，中止x家零售药店医保服务协议。四是深入开展系统治理。持续开展医保基金专项治理、重点行业领域突出问题医保系统治理工作、打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动和规范使用医保基金专项治理等“三治理一行动”，全年共检查定点医药机构xxxx家次，对xxx家违反协议规定的定点医药机构下达整改通知书，暂停协议x家，解除协议x家，约谈医疗机构xxx家次，追回医保基金xx.xx万元，处违约金xx万元。

（四）坚持优服务促创新，医保改革高质量推进

一是优化跨区域医保经办服务。与金堂、新都、广汉、中江、乐至医疗保障局签订《成德眉资同城化“金青新广中”五地医疗保障事业协同发展战略合作协议》和《“金青新广中乐”医疗保障系统党建联盟共建协议》，设立便民服务窗口，实施参保群众个人全额垫付医疗费用跨参保地结算报销、异地就医备案等便民举措，受理并办结跨区域医保业务xx件次。持续推进异地就医直接结算扩围，全区xxx家定点医药机构开通省内异地就医直接结算率达xxx%。二是深入推进国家组织药品集中采购和使用。按照国家、省、市对“x+x”国家组织药品集中采购和使用试点工作要求，已于x月完成采购中选药品xx.xx万盒，超额完成了试点阶段采购量任务。积极推进药品扩围扩面，全年采购扩围中选药品xx.x万盒，完成量采购量任务的xxx.xx%，扩面中选药品xx.x万盒，完成采购总量的xxx.xx%。三是创新推进医共体建设医保改革试点。按照“集团打包、自主分配”原则，将总控指标额度打包xxxxx.xx万元分配给区内医疗集团，占全区总额度的xx.xx%，由医疗集团根据发展规划自主确定成员单位总控指标额度，切实满足医疗集团化改革发展需求，为合理配置全区医疗卫生资源、促进分级诊疗提供医保政策保障。四是探索推进总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革。以区政府名义印发《关于成立x区总额控制下按病组分值付费改革领导小组的通知》，统筹推进按病组分值付费工作；分批分类组织区内定点医疗机构开展总额控制下按病组分值付费研讨会，并及时收集各定点医疗机构的问题建议，建立台账管理，逐一研判处置，全年向医疗机构预拨付金额x.xx亿元。

二、存在问题

（一）医保行政执法水平有待提高。由于医疗保障领域

行政执法的上位法尚待出台，导致医保监管从协议管理向行政执法的规范化、法制化、精细化过渡需处于探索阶段，医保行政执法人员的水平和能力亟待提高。

（二）跨区域通办便民服务知晓率不高。“金青新广中”五地医疗保障局实施了跨区域办理医保业务便民举措，但由于宣传力度不够、参保群众的惯性思维等因素，通过区域联合便民服务窗口办理业务的人数较少。

（三）按病组分值付费改革推进还需强化。部分定点医疗机构还未及时调整医疗服务观念，存在对改革政策理解偏差问题，对负向差异的重视力度不够，没有根据改革导向及时调整诊疗服务模式。

三、xxxx年工作安排

（一）惠民生，提升医疗保障水平

一是进一步扩大医疗保险覆盖面。推进xxxx年我区城乡居民医疗保险筹资，加强与区税务、教育、民政、残联、退役军人等部门及镇（街道）的协同配合，确保参保率保持在xx%以上。二是继续做好新冠肺炎医疗保障工作。指导医疗机构进行门诊核酸检测费用医保结算，并及时支付相关费用。做好延、缓缴期间医保政策解释，落实放宽医疗保险相关业务事项申报时限的相关政策。三是持续推进长期照护保险试点工作。严格按照x市深化长期照护保险试点安排部署，做好培训机构管理、社会支持类居家上门服务机构管理、委托经办服务监督管理、风险防控管理等工作，落实城乡居民纳入长期照护保险范围保障工作。四是深入推进医保扶贫。探索总额控制下按人头付费的城乡特困人员门诊医疗救助模式，提升城乡特困人员医疗救助诊疗服务质量和健康服务水平；加强“一站式”医疗救助定点医疗机构管理，推进市域内住院医疗救助联网结算，减轻特殊困难群体就医垫付压力。

（二）强监管，守住基金安全底线

一是探索医疗保障领域诚信体系建设。按照全市医保领域诚信体系建设工作安排，建立定点医疗机构、定点零售药店、参保人员的失信和守信清单，将不诚信两定机构、医保医师、参保人员纳入“黑名单”管理，发挥联合惩戒威慑力，正向引导医保参与者诚信守法。二是开展医疗保障领域行政执法工作。推进医保领域法治建设，落实举报奖励制度，用好打击欺诈骗保联席会议制度，通过开展案例交流、组织联合检查、召开工作会议等方式提升打击欺诈骗保部门配合力度，探索运用行政手段查处违反医保法律法规行为。三是做优定点医药机构管理服务。优化新增医x点机构、修改变更定点信息、新增医疗服务项目、新增医疗设备申报等定点机构管理业务的流程，推行“容缺承诺制”和网上经办模式，实现线上线下并行受理，提升管理服务效能。四是强化基金监督管理。发挥合作商业保险机构、第三方审计机构、第三方专家优势，引入多方力量参与医保监督管理；继续推行医保基层协管员管理机制，提升医保监管覆盖面和精细化监管水平；开展定点医疗机构设备使用、异地就医、医疗救助资金使用况等专项检查，切实规范医疗机构服务行为。五是探索实施定点医药机构考核机制。对区内定点医疗机构、定点零售药店进行分类别分批次考核，引入奖励和淘汰机制，促进定点医药机构管理水平和技术能力提升。

（三）优服务，提升经办能力水平

一是提升医保便民服务水平。全力推行“互联网+医保服务”，深化医保业务“全域通办”“网上通办”服务模式，继续扩大区内定点医药机构异地就医结算开通范围，确保全区定点医药机构异地就医结算和定点医院跨省结算开通率动态全覆盖。二是推进成德眉资医保事业深度合作。深化与金堂、新都、广汉、中江、乐至医疗保障领域合作，积极争取相关政策和技术支撑，推进医保服务水平和效率提升强化医疗保障公共服务共建共

享共治，确保医保关系无障碍转移、异地就医无障碍结算、异地报销全域受理、异地医保协同监管、异地专家联合抽调等举措落地落实。

（四）勇创新，深化医疗保障改革

一是推进国家组织药品及高值耗材集中采购和使用工作。督促区内xx家公立医疗机构和x家民营医疗机构继续采购和使用中选药品，推进高值耗材集中采购和使用工作，确保按时实现采购量、使用量任务“双完成”，实现药价、耗材价格明显降低，减轻患者就医负担；二是推进总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革。按照全市医保付费方式改革安排部署推进改革工作，及时收集成员单位意见和建议，加强分析研判；严格执行按月预拨制度，鼓励医疗机构探索符合医保付费方式改革的薪酬制度改革，推进医保支付更加科学合理。

第三篇：医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路参考[范文模版]

医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路参考

xxxx年，x区医保局在区委、区政府的坚强领导下，严格按照市医保局总体部署，围绕和服务“国际化营商环境建设年”中心工作，努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局“四篇文章”，不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。现将xxxx年工作开展情况及xxxx年工作思路报告如下：

一、xxxx年工作开展情况

（一）民生为本，提高医疗保障水平。一是加强部门协作，抓好医保筹资。加强与相关区级部门和乡镇（街道）协作，全力推进城乡居民筹资工作，全面落实免收重特大疾病参保费用、降低大病互助补充保险缴费基数和费率等降费减负惠民政策。二是强化救助托底，抓好医保扶贫。认真落实扶贫攻坚三年行动计划，积极开展“两不愁、三保障”回头看，医疗救助待遇“一卡通”发放于x月顺利实施，城乡困难群众在基本医疗保险报销后政策范围内费用救助比例达xx.xx%。三是做到精准施策，抓好待遇落实。积极落实基本医疗、大病保险、互助补充、重特大疾病保险待遇，认真贯彻落实药品、耗材零加价惠民政策，推进医疗服务价格动态调整，切实提高参保群众医保待遇水平。x-xx月，全区城镇职工基本医疗保险参保人数为xxxxxx人；城乡居民基本医疗保险参保人数xxxxxx人，参保率达xx%以上；共有xxxxxxx人次享受城职医保待遇xxxxx.xx万元；xxxxxx人次享受城居医保待遇xxxxx.xx万元；xxxx人次享受生育保险待遇xxxx.xx万元，xxxx人次享受长照险待遇xxx.xx万元；xxxx人次享受医疗救助待遇xxx.xx万元。

（二）服务为先，提升医保服务能力。一是理清职能边界，夯实部门职责。主动与涉改部门对接，做好医疗保险费用征缴、工伤保险、医疗救助、医疗服务及药品价格等职能职责划转，以区政府名义出台《关于进一步加强医疗保障工作的实施意见》，夯实部门职责，确保医保惠民工程顺利推进。二是推进异地联网，方便群众就医。我区已实现定点医院异地就医联网结算全覆盖，开通门诊异地就医直接结算的定点药店和诊所扩大至xxx家，共有异地参保人员xxxx名在我区医疗机构直接结算医疗费用xx.xx万元，xxxxx人次在我区定点药店刷卡个人账户xxx.xx万元。三是搭建便民平台，提升服务水平。整合医保内部资源，实现基本、大病、补充、救助“一站式服务、一窗口办理”；深化医保业务“网上通办”服务模式，目前，已有异地就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个帐返还等xx项业务通过“x医保”微信平台办理，并与“天府市民云”x专区对接，已有xxx余人通过微信平台申请办理医保业务。

（三）监管为主，确保基金安全有效。一是构建监控体系，强化内控管理。研究制定了《稽核管理工作规程》和《审核管理办法》，构建以区级医保部门为主导，乡镇（社区）医保协管力量联动、相关区级部门互动、定点机构强化履约、第三方专家评审、媒体监督、社会监督员为补充的医保监督体系，打造“三岗定责、三权分离、一窗进出”审核内控体系，规范医保服务行为。二是建立监控系统，实施精准稽核。开发医保智能预警监控分析系统，对定点医药机构进销存、结算、总控等运行数据进行监控分析，建立医保审核、稽核联动机制，按月对比分析异常数据，为医保监管方向提供准确指引。三是加大检查力度，严格协议管理。建立打击骗取医疗保险基金联席会议机制，科学实施医保总额预算管理，深入推进医保医师管理，按照“日常巡查辐射全域，专项检查重点稽核”思路，开展“打击欺诈骗保集中宣传月”及基层医疗保险基金使用情况、医疗保障基金专项治理、医疗乱象专项整治、门诊血液透析专项检查等专项行动，确保医保监管“全天候、全覆盖、常态化”，全年共追回违规金额xx.xx万元，扣减保证金xx.xx万元，中止定点医药机构服务协议x家，对xxx人次存在违反服务协议的医保医师给予扣分处理，约谈定点医药机构xxx家/次。

（四）改革为重，引领医保创新发展。一是扎实推进药品集中采购与使用试点。按照国家、省、市对“x+x”国家组织药品集中采购和使用试点工作要求，成立工作推进小组，制定工作方案，按月细化工作任务，全面收集、及时协调解决工作推进中存在的问题。辖区xx家试点医疗机构已完成中选药品采购xx.xx万盒，占中选药品采购总量的xxx.xx%。二是深入推进长期照护保险制度试点。在全市率先建立长期照护保险评估人员管理“x+x+x”制度体系，依托微信公众号搭建“长照险论坛”评估人员学习、交流平台，切实夯实队伍建设，规范评估行为，提升评估水平。

二、经验做法及亮点

（一）推进金x“大港区”医保协同发展。一是设立“大港区医保便民服务窗口”，实现医疗费用申报、异地就医备案、城乡居民参保登记业务“大港区”“通存通兑”。二是搭建“大港区医保业务数据交换中心”，实现业务事项影像受理资料、医保审核数据等高效传输和即时办理，规范服务行为。三是建立“大港区服务事项内控管理制度”，制定《“大港区”医保便民服务“一窗办理”实施方案》，实施跨区域与本地业务事项“同质化”管理，专柜管理跨区域业务档案，严格做好业务风险防控。四是建立三地医保监管联动机制，开展“检查内容统一、检查人员联动、检查结果互认”的联合监管，组建“大港区”第三方专家库，建立专家抽调机制，解决第三方评审专家资源分布不均、技术差异和风险防控等问题。自三地签订医保事业协同发展协议以来，已开展交叉检查x家次，追回违约金额x.xx万元，扣减保证金x.x万元，暂停医保服务协议x家；开展专家交叉评审x次，审减不合理费用x.xx万元，扣减违约金xx.xx万元。

（二）推进医共体建设医保支付方式改革试点。作为全市首个医共体建设医保改革试点区县，通过试点先行，确定了“一个总额、结余留用、超支分担、共同管理”医保总控改革工作思路，被x区委、区政府《x区推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案（试行）》（青委发〔xxxx〕xx号）文件采纳，将改革医保支付方式作为医疗集体化改革重要运行机制，也为x市医共体建设积累了医保改革经验。

三、存在问题及困难

（一）医保行政执法问题：医保行政执法尚无具体流程和规范化执法文书，建议市局尽快出台医疗保障行政执法相关流程和文书模板并进行培训。

（二）数据共享问题：由于数据向上集中，区县自行建立的预警监控分析系统数据来源不够及时、全面、准确，不能自主运用大数据分析实现医保精准监管。建议在市级层面建立医保大数据云空间，向区县提供大数据查询和使用接口。

（三）区外医疗救助未实行联网结算问题：目前医疗救助区外住院费用仍采用参保群众全额垫付手工结算方式，程序繁琐、报费时间长，建议实行医疗救助全市联网结算，方便参保群众。

（四）门特期间住院费用联网结算问题：参保人员反映在门特期间发生的住院费用需全额垫付后到经办机构结算，办理过程不便捷，建议开通门特期间住院费用医院联网结算。

四、xxxx年重点工作安排

（一）以服务大局为引领，立足保障促发展。一是深入推进长期照护保险试点，强化照护机构监管，引导照护机构提能升级，逐步建立“康养、医疗”一体化机构；有效释放市场潜在需求，培育和发展照护市场，促进照护产业发展。二是贯彻落实市委十三届五次全会精神支持东部新城“五个未来之城”建设二十条医疗保障政策措施，重点推进定点医疗机构申请提速增效，扩大照护机构定点范围，助力营造良好的营商环境。三是下好紧密型医共体建设医保支付方式改革试点这盘棋，按要求推进按病组分值付费方式改革，激发医疗集团和医疗机构内生动力，实现全区医疗服务能力水平整体提升。

（二）以基金安全为核心，立足发展促规范。一是推进医保领域法治建设，理清协议、行政、司法医保管理职能边界并建立有效衔接机制，推动医保基金监管信用体系建设，发挥联合惩戒威慑力。二是丰富医保监管手段，通过委托会计师事务所、商保机构，夯实社会监督员和基层协管员队伍等，建立横到边、纵到底的监管体系，巩固基金监管高压态势。三是按照医保智能监控示范城市建设要求，完善智能监控预警系统，提升智能监控功能，丰富智能检测维度，探索异地就医监管手段，实现基金监管关口前移、高效、精准。

（三）以创新理念为抓手，立足规范优服务。一是以“大医保”思维建立“医保+医院”协同发展服务理念，提升“前端”医疗服务质量，提高“后端”医疗保障水平，实现医疗和医保服务能力双提升。二是围绕x国际消费中心建设推进“医保联盟”战略部署，树立“医保+商保”协同发展服务理念，大力推进长照险商保委托经办，强化大病保险商业化运作，积极探索有效路径实现深度合作。三是贯彻落实省委、市委“一干多支、五区协同”战略，推动成德眉资同城化发展和成巴协同发展，深化金x“大港区”医保融合发展，加快推进全域服务和全方位监管。

（四）以提质增效为目标，立足服务惠民生。一是加强部门协作，确保xxxx年城乡居民基本医疗保险参保率维持在xx%以上，圆满完成扶贫攻坚、待遇保障等民生工作目标。二是提能升级医保微信“掌上”经办平台，逐步扩大网上经办项目，做优服务群众“最后一米”。三是继续推进异地就医联网结算，进一步扩大个人账户异地直接结算医药机构范围，为外来就业创业人员就医购药提供便利。

第四篇：医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路范本

医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路范本

xxxx年我局医疗保险工作扎实推进，基金运行平稳，各项业务工作正常开展，全面完成目标任务，现将工作情况如下：

一、日常业务及时结算

xxxx年x-xx月共审核结算城职、城乡基本医疗保险住院及门特费用xx.xx万人次，基金支付xxxxx.xx万元；结算大病补充保险xx.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元；结算两定机构个人账户xx.xx万人次，基金支付xxxx.x万元；结算城乡大病保险xxx人次，基金支付xx.xx万元；审核结算工伤保险待遇xxx人次，基金支付xxxx.xx万元；审核结算生育保险待遇xxxx人次，基金支付xxxx.xx万元；审核结算城乡居民基本医疗保险门诊统筹及一般诊疗费分别为xxxx人次、基金支付xx.xx万元，一般xxxx人次、基金支付x.xx万元；审核结算大学生门诊统筹xx.x万人次，基金支付xxx.xx万元；办理医疗保险关系转移接续xxxx人次，其中转入我区参保人员xxxx人次，转出我区参保人员xxxx人次。

xxxx年城乡居民基本医疗保险筹资工作目标任务圆满完成。参保总人数为xx.xx万人，完成了市上下达的参保率达xx%的民生目标任务。

二、重点工作顺利推进

（一）深入开展医保稽核工作

我区现有定点医药机构共xxx家，其中定点医疗机构（医院、社区卫生服务中心）共xx家，定点医疗机构（诊所、门诊部）共xxx家，定点零售药店xxx家。目前已完成现场检查数量xxx家，现场检查率xxx%。到xxxx年x月xx日今年查处违约医药机构xxx家（医院类xx家，门诊诊所类xx家，零售药店类xxx家），其中约谈xxx家次，限期整改xxx家次，追回违约医疗费用xxx家次，中止协议xx家，解除协议x家，查处追回违约医疗费用xx.xx万元，要求违规医药机构支付违约金xxx.xx万元。行政处罚x家，行政处罚金额x万元。移送司法x家。目前我区诊所药店已检查全覆盖，现正处于核查处理阶段。我区近期统计定点医药机构数量与上年同期比较减少xx家，增幅-x.xx%；查处违约医药机构增加xxx家，增幅达xxx.xx%；查处违规金额xx.xx万元，增长xx.xx%，要求违约医药机构支付违约金xxx.xx万元，增长xxx.xx%。

（二）国家组织药品集中采购和使用试点工作顺利开展

按照x市人民政府办公厅《关于印发落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案的通知》（成办发〔xxxx〕xx号）等文件要求，作为区级承办牵头机构，高度重视，提高站位，分层级、分阶段稳步推进辖区内xx家公立医疗机构x+x药品集中采购和使用试点工作。

（三）xxxx年基本医疗保险付费总额控制工作圆满完成按照《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔xxxx〕xx号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔xxxx〕xxx号）、《x市医疗保险管理局关于做好xxxx年基本医疗保险付费总额控制工作的通知》（成医发〔xxxx〕x号）等文件要求，我区采用“基础数据+病种分值”方式，通过数据求证、意见征求、方案制定、总控协商等环节积极扎实推进完成辖区xx家定点医疗机构x.xx亿元付费总额控制工作。

（四）长期照护保险工作继续推进

xxxx年x一xx 月累计签订居家失能人员协议xxx人，协议机构x家，协议机构失能人员xx人，同时做好了长期照护人员和评估专家的实名制登记管理和工作开展情况的回访工作；将失能失智评估专家xx名，评估员xx名纳入评估专家库，组织照护人员培训xx次，累计参加培训xxxx人次，成华区第六人民医院成为x市首家区级长照险培训基地。

（五）服务经济社会能力持续提升

按照使医保工作既能站在“保障民生的第一线”，又能站在“经济发展的最前排”的总体要求，不断提高“挖掘资源、整合资源、撬动资源”的站位，多次到辖区内重点项目进行调研，积极进行指导和协调，顺利实现了新生堂、鹰阁医院等优质项目在我区落地；搭建微信公众号服务平台，在强化医保政策宣传的同时，积极回应群众关心的热点问题，取得了较好的效果。

三、xxxx年工作思路

（一）丰富监管手段，维持打击欺诈骗保高压态势

一是加大打击力度，推进第三方协同监管。按照x市统一部署和我区专项治理方案，扎实实施七类全覆盖，做到三个结合，创新使用现有政策和制度，扩大专项治理范围，对发现的问题及时形成稽核任务，实施精确管理，提升专项治理质效。加快推进定点医药机构药品购销存管理，试点推行医保费用第三方专项审计、第三方协同巡查、第三方专家评审，建立起有第三方参与的协同监管机制，推动医保监管多元治理，形成“医保为核，多方参与，共同治理”的医保监管新模式。

二是健全监管机制，发挥多部门联动效应。建立医保局牵头，法院、检察院、公安、人社、卫健、审计、市场监管等部门为成员单位的成华区打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度。定期召开联席会议，开展专项检查、通报工作进展、审议相关事项、推动监管结果应用，形成部门联动、齐抓共管的医保治理格局。联合卫健、市场监管等部门，探索建立医疗、医保、医药数据共享系统，加快推进医保数据实时上传工作。开展医保数据实时上传试点，推动数据采集规范化和数据上传标准化。

三是采取多种形式，确保宣传培训取得实效。要加强对定点医药机构的培训，通过持续开展定点医药机构分类培训，加深定点医药机构自律管理与协议服务管理。加强医保政策宣传，引导医药机构、参保人员正确使用医保基金，强化医保基金红线意识。通过现场演示、以案说法、政策宣讲等多种形式，大力开展医保监管警示教育，增进各类监管对象法制意识和规范共识，形成主动防范、协同监督的医保监管氛围。

（二）完善服务体系，助力全区经济社会发展

一是提升服务能力，推动成华医疗产业的发展。加强对拟建设项目前期准备、协议签订、信息系统建设等方面的指导和协助，积极与拟建项目沟通协调，开启绿色通道加速项目推进，推动优质医疗项目在我区落地。积极谋划构建以顾连医疗、新生堂医院和即将入住的百汇医疗等形成的“高端医养示范园区”，利用园区的集聚效应吸引更多的优质医疗项目入驻园区，争取纳入x市“国家医疗消费中心”总体规划。

二是发挥纽带作用，深化长期照护险试点。积极推广区六医院养老、医疗和长照险并行的“医养护结合”的管理模式，实现“医中有养，养中有护，护中有医”的医养护融合目标，解决符合条件的失能、半失能老人的医养护需求。以区六医院（全市首家区级长照险评估人员培训基地）为中心，辐射全区，更好、更规范的开展长期照护保险评估人员业务培训、经验交流的工作，进一步提升评估业务水平和经办质量。积极探索“社区嵌入式养老+医保长照险”等社区便利化普惠性养老服务模式，将上门服务作为新的长照险服务方式，促进医养服务多方式优质均衡发展。

三是回应群众诉求，满足基本医疗服务需要。推进行业作风建设，不断提高医疗保障公共服务水平，全面推进国际化营商环境先进城市医疗保障改革行动。全面梳理医疗保障政务服务事项清单，精简证明材料，规范办事流程，简化办事程序，压缩办事时间，加快制定标准化工作规程，让医疗保障服务更加透明高效、让群众办事更加舒心顺心。全面落实异地就医相关政策，完善异地就医监管机制，切实解决异地就医、购药刷卡难的问题。

（三）狠抓业务工作，确保各项医改政策贯彻落实

一是推进总额控制下按病组分值付费工作落地。积极推进总额控制下按病组分值付费工作，完善监管配套措施、考核目标及考核方式等具体工作内容；加强病种收付费相关管理工作，定期分析按病种收付费的运行情况，加强与全区定点医疗机构之间的沟通协调，完善按病种收付费信息系统。

二是推进医保基金AI视频与静脉认证监控系统落地。在我区试点开展医保基金AI视频与静脉认证监控系统工作，便于开展医保病人身份验证，用于住院真实性和在床情况的稽核，以加强医保监管工作。

三是深化国家组织药品集中采购和使用试点工作。督导辖区内定点医疗机构完成“国家组织药品集中采购和使用试点工作”药品余量的采集工作，按照市政府要求扩大采购和使用试点范围，力争将部分设备采购纳入采购和使用试点范围，进一步深化“x+x”工作在我区贯彻。

第五篇：医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路

医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路范文

xxxx年，x县医保局在市医保局的指导下，在县委县政府的坚强领导下，坚持围绕“打造x东北部区域中心城市”的战略目标，按照“跳出医保抓医保”工作理念，站位发展全局、坚持民生优先，各项改革任务有序推进，取得一定成效，构建起x医疗保障事业发展新格局。现将有关情况简要报告如下。

一、xxxx年主要工作情况

（一）聚焦战略目标，以“三个率先”促进城市发展提能升级。我们积极发挥各类资源优势，认真思考医疗保障工作在打造x东北部区域中心城市中的定位和作用，坚定不移搭平台、优环境、促发展。一是率先在全省建立医疗保障行业党建联盟。探索建立覆盖医疗保障行业全过程主体的联盟体，发挥党建引领的作用，推动医疗保障相关的政府、市场、社会等各领域要素实现更有效的互动和融合。发挥党建联盟平台作用，积极报送招商有效项目信息xx条，并前往x拜访平安集团、腾讯科技、云飞励天等企业，邀请平安医保科技，就建设全市区域卫生健康分中心项目到我县考察交流。二是率先开展成德眉资毗邻地区医保事业协同发展。牵头发起并签署“金青新广中”五地医保事业协同发展战略合作协议，取消成德眉资异地就医备案制度，推进医保关系转移接续同城化服务，有效提升跨区域就医便捷度，并积极围绕基金监管、经办服务、交流培训等方面，为全市打造城市毗邻地带医保协同发展提供区域样本。三是率先在全市完成定点医药机构异地就医联网结算全覆盖。全县xxx家定点医药机构全部接入国家异地就医结算平台，xx家医药机构开通西南三省一市一区跨省门诊费用直接结算，xxxx年，异地就医联网结算x.xx万人次，结算金额xxxx万元，有效解决群众往返路途远、手工报销周期长、自行垫付压力大等问题。

（二）聚焦制度创新，以“三项试点”确保重点改革落地见效。我们深刻领悟“试点就是未来发展的方向”的重大论断，充分发挥x在医保领域的基础优势，千方百计对上争取，保障试点工作在x落地见效。一是稳步推进国家组织药品集中采购和使用试点。积极构建纵合横通的责任体系、“一主六辅”的政策体系、各方联动的实施体系，扎实推进集采试点工作。截止目前，xxx个中选药品平均降价xx%。二是深入推进长期照护保险试点。积极推进照护机构为失能老人提供专业服务，撬动医养和照护产业发展，截止目前，全县长期照护保险参保人员达xx万人，累计支付待遇xxx万元。三是积极推进医保智能监控示范点建设。打造智能监控系统，实施视频监控、人脸识别等新技术运用，加强对临床行为的过程监控，丰富大数据分析比较，提升监控效果，全县xxx家定点医药机构接入系统，实现诊疗数据和服务影像实时对比、同步在线监控，完善医保基金风控体系。

（三）聚焦民生福祉，以“三个全力”促进医保服务更有温度。我们努力践行“保民生就是保稳定，保民生就是促和谐”的思想，着力在提升医保服务上下功夫。一是全力推进医保领域改革。推进 “一站式”救助定点医院全覆盖，实现救助对象就医“一票制”结算，救助城乡困难群众x.x万人次，救助金额xxxx万元。推动多层次医疗保障体系建设，“惠蓉保”参保人数xx万余人。推进总控下按病组分值付费方式改革，构建以“价值付费”为核心的医保支付模式，减少群众就医负担。深入开展医保领域系统治理，检查定点医药机构xxx家，追回违规金额xxx.xx万元，处以违约金xx.xx万元，中止协议xx家，解除协议x家，行政处罚xx家。二是全力完成目标任务。城乡居民医疗保险保登记率xxx.xx%，超额完成xx%的目标任务。参保居民住院医疗费用政策范围内报销比xx.xx%，完成xx%以上的目标要求。三是全力助企纾困。疫情期间，对全县xx家医疗机构，预拨医保资金xxxx万元，减轻垫付压力。对上争取医保专项资金xxx万元，用于大学生核酸检测，做好常态化疫情防控。减征全县xxxx家企业城镇职工基本医疗保险费用xxxx万元，保障企业正常运转。

二、主要问题

回顾一年的工作，全县医疗保障水平逐步提升，医疗保障事业初现成效，但同时还存在一些问题。一是“关门做业务”的惯性思维严重，缺少“跳出医保抓医保”的思想主动性和行动自觉性，站位局限、格局不高；二是医保专业化程度不够，医疗服务监管、支付方式改革等工作缺乏人才支撑，同时，在统筹推进医保事业与经济社会发展方面衔接不够，特别在助力项目建设、产业发展上思路、方法不多。

三、xxxx年工作打算

xxxx年，x县医保局将坚决贯彻落实中央省市县精神，严格按照x市医保局的安排部署，坚持“跳出医保抓医保，走出x看x”的工作思路，聚焦“发展高质量、项目再攻坚”主题，用好医保政策、医保资源两大优势，奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，为x打造x东北部区域中心城市贡献医保力量。

（一）以医疗保障行业党建联盟为载体赋能城市发展。探索党建联盟到成德眉资毗邻地区开展跨区域党建交流合作的新路径、新机制、新模式。整合医保行业党建联盟成员单位政策、人才、市场等优势资源，聚焦应急医药产业、重大产业化项目、医保领域重大改革等领域开展务实合作。征求医保“需要清单”，发布医保“机会清单”，实现资源的有效对接，邀请葛兰素史克、x云等知名医药企业、数据企业来x考察投资环境，做好城市和产业推介。

（二）以智能监控平台为核心破解监管难题。构建“大协同、大治理、大监管”工作模式，加快推进医保实时动态场景监控在医药机构的多场景应用，实现基金监管向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，有效解决稽核力量不足，检查针对性不强，数据支撑实效性欠缺，监管效率不高等难题。探索构建实时监控、分析预警、疑点筛查、稽核检查“四位一体、互联互动、高效融合”的常态化智能化监管体系，切实推动建立医保治理现代化新格局。

（三）以医保各项改革为抓手提升群众幸福感。持续做好国家组织药品集中采购和使用试点、长期照护保险试点、按病组分值付费方式改革、医保基金智能监管等重点改革工作。落实重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保参保人员的医疗待遇。全面推进医保电子凭证应用，鼓励互联网医院建设，探索全流程“线上办”服务机制，促进“互联网+诊疗”等新经济新业态发展，满足多元化医保服务需求。