第一篇：医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路范本

医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路范本

xxxx年我局医疗保险工作扎实推进，基金运行平稳，各项业务工作正常开展，全面完成目标任务，现将工作情况如下：

一、日常业务及时结算

xxxx年x-xx月共审核结算城职、城乡基本医疗保险住院及门特费用xx.xx万人次，基金支付xxxxx.xx万元；结算大病补充保险xx.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元；结算两定机构个人账户xx.xx万人次，基金支付xxxx.x万元；结算城乡大病保险xxx人次，基金支付xx.xx万元；审核结算工伤保险待遇xxx人次，基金支付xxxx.xx万元；审核结算生育保险待遇xxxx人次，基金支付xxxx.xx万元；审核结算城乡居民基本医疗保险门诊统筹及一般诊疗费分别为xxxx人次、基金支付xx.xx万元，一般xxxx人次、基金支付x.xx万元；审核结算大学生门诊统筹xx.x万人次，基金支付xxx.xx万元；办理医疗保险关系转移接续xxxx人次，其中转入我区参保人员xxxx人次，转出我区参保人员xxxx人次。

xxxx年城乡居民基本医疗保险筹资工作目标任务圆满完成。参保总人数为xx.xx万人，完成了市上下达的参保率达xx%的民生目标任务。

二、重点工作顺利推进

（一）深入开展医保稽核工作

我区现有定点医药机构共xxx家，其中定点医疗机构（医院、社区卫生服务中心）共xx家，定点医疗机构（诊所、门诊部）共xxx家，定点零售药店xxx家。目前已完成现场检查数量xxx家，现场检查率xxx%。到xxxx年x月xx日今年查处违约医药机构xxx家（医院类xx家，门诊诊所类xx家，零售药店类xxx家），其中约谈xxx家次，限期整改xxx家次，追回违约医疗费用xxx家次，中止协议xx家，解除协议x家，查处追回违约医疗费用xx.xx万元，要求违规医药机构支付违约金xxx.xx万元。行政处罚x家，行政处罚金额x万元。移送司法x家。目前我区诊所药店已检查全覆盖，现正处于核查处理阶段。我区近期统计定点医药机构数量与上年同期比较减少xx家，增幅-x.xx%；查处违约医药机构增加xxx家，增幅达xxx.xx%；查处违规金额xx.xx万元，增长xx.xx%，要求违约医药机构支付违约金xxx.xx万元，增长xxx.xx%。

（二）国家组织药品集中采购和使用试点工作顺利开展

按照x市人民政府办公厅《关于印发落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案的通知》（成办发〔xxxx〕xx号）等文件要求，作为区级承办牵头机构，高度重视，提高站位，分层级、分阶段稳步推进辖区内xx家公立医疗机构x+x药品集中采购和使用试点工作。

（三）xxxx年基本医疗保险付费总额控制工作圆满完成按照《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔xxxx〕xx号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔xxxx〕xxx号）、《x市医疗保险管理局关于做好xxxx年基本医疗保险付费总额控制工作的通知》（成医发〔xxxx〕x号）等文件要求，我区采用“基础数据+病种分值”方式，通过数据求证、意见征求、方案制定、总控协商等环节积极扎实推进完成辖区xx家定点医疗机构x.xx亿元付费总额控制工作。

（四）长期照护保险工作继续推进

xxxx年x一xx 月累计签订居家失能人员协议xxx人，协议机构x家，协议机构失能人员xx人，同时做好了长期照护人员和评估专家的实名制登记管理和工作开展情况的回访工作；将失能失智评估专家xx名，评估员xx名纳入评估专家库，组织照护人员培训xx次，累计参加培训xxxx人次，成华区第六人民医院成为x市首家区级长照险培训基地。

（五）服务经济社会能力持续提升

按照使医保工作既能站在“保障民生的第一线”，又能站在“经济发展的最前排”的总体要求，不断提高“挖掘资源、整合资源、撬动资源”的站位，多次到辖区内重点项目进行调研，积极进行指导和协调，顺利实现了新生堂、鹰阁医院等优质项目在我区落地；搭建微信公众号服务平台，在强化医保政策宣传的同时，积极回应群众关心的热点问题，取得了较好的效果。

三、xxxx年工作思路

（一）丰富监管手段，维持打击欺诈骗保高压态势

一是加大打击力度，推进第三方协同监管。按照x市统一部署和我区专项治理方案，扎实实施七类全覆盖，做到三个结合，创新使用现有政策和制度，扩大专项治理范围，对发现的问题及时形成稽核任务，实施精确管理，提升专项治理质效。加快推进定点医药机构药品购销存管理，试点推行医保费用第三方专项审计、第三方协同巡查、第三方专家评审，建立起有第三方参与的协同监管机制，推动医保监管多元治理，形成“医保为核，多方参与，共同治理”的医保监管新模式。

二是健全监管机制，发挥多部门联动效应。建立医保局牵头，法院、检察院、公安、人社、卫健、审计、市场监管等部门为成员单位的成华区打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度。定期召开联席会议，开展专项检查、通报工作进展、审议相关事项、推动监管结果应用，形成部门联动、齐抓共管的医保治理格局。联合卫健、市场监管等部门，探索建立医疗、医保、医药数据共享系统，加快推进医保数据实时上传工作。开展医保数据实时上传试点，推动数据采集规范化和数据上传标准化。

三是采取多种形式，确保宣传培训取得实效。要加强对定点医药机构的培训，通过持续开展定点医药机构分类培训，加深定点医药机构自律管理与协议服务管理。加强医保政策宣传，引导医药机构、参保人员正确使用医保基金，强化医保基金红线意识。通过现场演示、以案说法、政策宣讲等多种形式，大力开展医保监管警示教育，增进各类监管对象法制意识和规范共识，形成主动防范、协同监督的医保监管氛围。

（二）完善服务体系，助力全区经济社会发展

一是提升服务能力，推动成华医疗产业的发展。加强对拟建设项目前期准备、协议签订、信息系统建设等方面的指导和协助，积极与拟建项目沟通协调，开启绿色通道加速项目推进，推动优质医疗项目在我区落地。积极谋划构建以顾连医疗、新生堂医院和即将入住的百汇医疗等形成的“高端医养示范园区”，利用园区的集聚效应吸引更多的优质医疗项目入驻园区，争取纳入x市“国家医疗消费中心”总体规划。

二是发挥纽带作用，深化长期照护险试点。积极推广区六医院养老、医疗和长照险并行的“医养护结合”的管理模式，实现“医中有养，养中有护，护中有医”的医养护融合目标，解决符合条件的失能、半失能老人的医养护需求。以区六医院（全市首家区级长照险评估人员培训基地）为中心，辐射全区，更好、更规范的开展长期照护保险评估人员业务培训、经验交流的工作，进一步提升评估业务水平和经办质量。积极探索“社区嵌入式养老+医保长照险”等社区便利化普惠性养老服务模式，将上门服务作为新的长照险服务方式，促进医养服务多方式优质均衡发展。

三是回应群众诉求，满足基本医疗服务需要。推进行业作风建设，不断提高医疗保障公共服务水平，全面推进国际化营商环境先进城市医疗保障改革行动。全面梳理医疗保障政务服务事项清单，精简证明材料，规范办事流程，简化办事程序，压缩办事时间，加快制定标准化工作规程，让医疗保障服务更加透明高效、让群众办事更加舒心顺心。全面落实异地就医相关政策，完善异地就医监管机制，切实解决异地就医、购药刷卡难的问题。

（三）狠抓业务工作，确保各项医改政策贯彻落实

一是推进总额控制下按病组分值付费工作落地。积极推进总额控制下按病组分值付费工作，完善监管配套措施、考核目标及考核方式等具体工作内容；加强病种收付费相关管理工作，定期分析按病种收付费的运行情况，加强与全区定点医疗机构之间的沟通协调，完善按病种收付费信息系统。

二是推进医保基金AI视频与静脉认证监控系统落地。在我区试点开展医保基金AI视频与静脉认证监控系统工作，便于开展医保病人身份验证，用于住院真实性和在床情况的稽核，以加强医保监管工作。

三是深化国家组织药品集中采购和使用试点工作。督导辖区内定点医疗机构完成“国家组织药品集中采购和使用试点工作”药品余量的采集工作，按照市政府要求扩大采购和使用试点范围，力争将部分设备采购纳入采购和使用试点范围，进一步深化“x+x”工作在我区贯彻。

第二篇：医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路参考[范文模版]

医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路参考

xxxx年，x区医保局在区委、区政府的坚强领导下，严格按照市医保局总体部署，围绕和服务“国际化营商环境建设年”中心工作，努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局“四篇文章”，不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。现将xxxx年工作开展情况及xxxx年工作思路报告如下：

一、xxxx年工作开展情况

（一）民生为本，提高医疗保障水平。一是加强部门协作，抓好医保筹资。加强与相关区级部门和乡镇（街道）协作，全力推进城乡居民筹资工作，全面落实免收重特大疾病参保费用、降低大病互助补充保险缴费基数和费率等降费减负惠民政策。二是强化救助托底，抓好医保扶贫。认真落实扶贫攻坚三年行动计划，积极开展“两不愁、三保障”回头看，医疗救助待遇“一卡通”发放于x月顺利实施，城乡困难群众在基本医疗保险报销后政策范围内费用救助比例达xx.xx%。三是做到精准施策，抓好待遇落实。积极落实基本医疗、大病保险、互助补充、重特大疾病保险待遇，认真贯彻落实药品、耗材零加价惠民政策，推进医疗服务价格动态调整，切实提高参保群众医保待遇水平。x-xx月，全区城镇职工基本医疗保险参保人数为xxxxxx人；城乡居民基本医疗保险参保人数xxxxxx人，参保率达xx%以上；共有xxxxxxx人次享受城职医保待遇xxxxx.xx万元；xxxxxx人次享受城居医保待遇xxxxx.xx万元；xxxx人次享受生育保险待遇xxxx.xx万元，xxxx人次享受长照险待遇xxx.xx万元；xxxx人次享受医疗救助待遇xxx.xx万元。

（二）服务为先，提升医保服务能力。一是理清职能边界，夯实部门职责。主动与涉改部门对接，做好医疗保险费用征缴、工伤保险、医疗救助、医疗服务及药品价格等职能职责划转，以区政府名义出台《关于进一步加强医疗保障工作的实施意见》，夯实部门职责，确保医保惠民工程顺利推进。二是推进异地联网，方便群众就医。我区已实现定点医院异地就医联网结算全覆盖，开通门诊异地就医直接结算的定点药店和诊所扩大至xxx家，共有异地参保人员xxxx名在我区医疗机构直接结算医疗费用xx.xx万元，xxxxx人次在我区定点药店刷卡个人账户xxx.xx万元。三是搭建便民平台，提升服务水平。整合医保内部资源，实现基本、大病、补充、救助“一站式服务、一窗口办理”；深化医保业务“网上通办”服务模式，目前，已有异地就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个帐返还等xx项业务通过“x医保”微信平台办理，并与“天府市民云”x专区对接，已有xxx余人通过微信平台申请办理医保业务。

（三）监管为主，确保基金安全有效。一是构建监控体系，强化内控管理。研究制定了《稽核管理工作规程》和《审核管理办法》，构建以区级医保部门为主导，乡镇（社区）医保协管力量联动、相关区级部门互动、定点机构强化履约、第三方专家评审、媒体监督、社会监督员为补充的医保监督体系，打造“三岗定责、三权分离、一窗进出”审核内控体系，规范医保服务行为。二是建立监控系统，实施精准稽核。开发医保智能预警监控分析系统，对定点医药机构进销存、结算、总控等运行数据进行监控分析，建立医保审核、稽核联动机制，按月对比分析异常数据，为医保监管方向提供准确指引。三是加大检查力度，严格协议管理。建立打击骗取医疗保险基金联席会议机制，科学实施医保总额预算管理，深入推进医保医师管理，按照“日常巡查辐射全域，专项检查重点稽核”思路，开展“打击欺诈骗保集中宣传月”及基层医疗保险基金使用情况、医疗保障基金专项治理、医疗乱象专项整治、门诊血液透析专项检查等专项行动，确保医保监管“全天候、全覆盖、常态化”，全年共追回违规金额xx.xx万元，扣减保证金xx.xx万元，中止定点医药机构服务协议x家，对xxx人次存在违反服务协议的医保医师给予扣分处理，约谈定点医药机构xxx家/次。

（四）改革为重，引领医保创新发展。一是扎实推进药品集中采购与使用试点。按照国家、省、市对“x+x”国家组织药品集中采购和使用试点工作要求，成立工作推进小组，制定工作方案，按月细化工作任务，全面收集、及时协调解决工作推进中存在的问题。辖区xx家试点医疗机构已完成中选药品采购xx.xx万盒，占中选药品采购总量的xxx.xx%。二是深入推进长期照护保险制度试点。在全市率先建立长期照护保险评估人员管理“x+x+x”制度体系，依托微信公众号搭建“长照险论坛”评估人员学习、交流平台，切实夯实队伍建设，规范评估行为，提升评估水平。

二、经验做法及亮点

（一）推进金x“大港区”医保协同发展。一是设立“大港区医保便民服务窗口”，实现医疗费用申报、异地就医备案、城乡居民参保登记业务“大港区”“通存通兑”。二是搭建“大港区医保业务数据交换中心”，实现业务事项影像受理资料、医保审核数据等高效传输和即时办理，规范服务行为。三是建立“大港区服务事项内控管理制度”，制定《“大港区”医保便民服务“一窗办理”实施方案》，实施跨区域与本地业务事项“同质化”管理，专柜管理跨区域业务档案，严格做好业务风险防控。四是建立三地医保监管联动机制，开展“检查内容统一、检查人员联动、检查结果互认”的联合监管，组建“大港区”第三方专家库，建立专家抽调机制，解决第三方评审专家资源分布不均、技术差异和风险防控等问题。自三地签订医保事业协同发展协议以来，已开展交叉检查x家次，追回违约金额x.xx万元，扣减保证金x.x万元，暂停医保服务协议x家；开展专家交叉评审x次，审减不合理费用x.xx万元，扣减违约金xx.xx万元。

（二）推进医共体建设医保支付方式改革试点。作为全市首个医共体建设医保改革试点区县，通过试点先行，确定了“一个总额、结余留用、超支分担、共同管理”医保总控改革工作思路，被x区委、区政府《x区推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案（试行）》（青委发〔xxxx〕xx号）文件采纳，将改革医保支付方式作为医疗集体化改革重要运行机制，也为x市医共体建设积累了医保改革经验。

三、存在问题及困难

（一）医保行政执法问题：医保行政执法尚无具体流程和规范化执法文书，建议市局尽快出台医疗保障行政执法相关流程和文书模板并进行培训。

（二）数据共享问题：由于数据向上集中，区县自行建立的预警监控分析系统数据来源不够及时、全面、准确，不能自主运用大数据分析实现医保精准监管。建议在市级层面建立医保大数据云空间，向区县提供大数据查询和使用接口。

（三）区外医疗救助未实行联网结算问题：目前医疗救助区外住院费用仍采用参保群众全额垫付手工结算方式，程序繁琐、报费时间长，建议实行医疗救助全市联网结算，方便参保群众。

（四）门特期间住院费用联网结算问题：参保人员反映在门特期间发生的住院费用需全额垫付后到经办机构结算，办理过程不便捷，建议开通门特期间住院费用医院联网结算。

四、xxxx年重点工作安排

（一）以服务大局为引领，立足保障促发展。一是深入推进长期照护保险试点，强化照护机构监管，引导照护机构提能升级，逐步建立“康养、医疗”一体化机构；有效释放市场潜在需求，培育和发展照护市场，促进照护产业发展。二是贯彻落实市委十三届五次全会精神支持东部新城“五个未来之城”建设二十条医疗保障政策措施，重点推进定点医疗机构申请提速增效，扩大照护机构定点范围，助力营造良好的营商环境。三是下好紧密型医共体建设医保支付方式改革试点这盘棋，按要求推进按病组分值付费方式改革，激发医疗集团和医疗机构内生动力，实现全区医疗服务能力水平整体提升。

（二）以基金安全为核心，立足发展促规范。一是推进医保领域法治建设，理清协议、行政、司法医保管理职能边界并建立有效衔接机制，推动医保基金监管信用体系建设，发挥联合惩戒威慑力。二是丰富医保监管手段，通过委托会计师事务所、商保机构，夯实社会监督员和基层协管员队伍等，建立横到边、纵到底的监管体系，巩固基金监管高压态势。三是按照医保智能监控示范城市建设要求，完善智能监控预警系统，提升智能监控功能，丰富智能检测维度，探索异地就医监管手段，实现基金监管关口前移、高效、精准。

（三）以创新理念为抓手，立足规范优服务。一是以“大医保”思维建立“医保+医院”协同发展服务理念，提升“前端”医疗服务质量，提高“后端”医疗保障水平，实现医疗和医保服务能力双提升。二是围绕x国际消费中心建设推进“医保联盟”战略部署，树立“医保+商保”协同发展服务理念，大力推进长照险商保委托经办，强化大病保险商业化运作，积极探索有效路径实现深度合作。三是贯彻落实省委、市委“一干多支、五区协同”战略，推动成德眉资同城化发展和成巴协同发展，深化金x“大港区”医保融合发展，加快推进全域服务和全方位监管。

（四）以提质增效为目标，立足服务惠民生。一是加强部门协作，确保xxxx年城乡居民基本医疗保险参保率维持在xx%以上，圆满完成扶贫攻坚、待遇保障等民生工作目标。二是提能升级医保微信“掌上”经办平台，逐步扩大网上经办项目，做优服务群众“最后一米”。三是继续推进异地就医联网结算，进一步扩大个人账户异地直接结算医药机构范围，为外来就业创业人员就医购药提供便利。

第三篇：医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路

医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路范文

xxxx年，x县医保局在市医保局的指导下，在县委县政府的坚强领导下，坚持围绕“打造x东北部区域中心城市”的战略目标，按照“跳出医保抓医保”工作理念，站位发展全局、坚持民生优先，各项改革任务有序推进，取得一定成效，构建起x医疗保障事业发展新格局。现将有关情况简要报告如下。

一、xxxx年主要工作情况

（一）聚焦战略目标，以“三个率先”促进城市发展提能升级。我们积极发挥各类资源优势，认真思考医疗保障工作在打造x东北部区域中心城市中的定位和作用，坚定不移搭平台、优环境、促发展。一是率先在全省建立医疗保障行业党建联盟。探索建立覆盖医疗保障行业全过程主体的联盟体，发挥党建引领的作用，推动医疗保障相关的政府、市场、社会等各领域要素实现更有效的互动和融合。发挥党建联盟平台作用，积极报送招商有效项目信息xx条，并前往x拜访平安集团、腾讯科技、云飞励天等企业，邀请平安医保科技，就建设全市区域卫生健康分中心项目到我县考察交流。二是率先开展成德眉资毗邻地区医保事业协同发展。牵头发起并签署“金青新广中”五地医保事业协同发展战略合作协议，取消成德眉资异地就医备案制度，推进医保关系转移接续同城化服务，有效提升跨区域就医便捷度，并积极围绕基金监管、经办服务、交流培训等方面，为全市打造城市毗邻地带医保协同发展提供区域样本。三是率先在全市完成定点医药机构异地就医联网结算全覆盖。全县xxx家定点医药机构全部接入国家异地就医结算平台，xx家医药机构开通西南三省一市一区跨省门诊费用直接结算，xxxx年，异地就医联网结算x.xx万人次，结算金额xxxx万元，有效解决群众往返路途远、手工报销周期长、自行垫付压力大等问题。

（二）聚焦制度创新，以“三项试点”确保重点改革落地见效。我们深刻领悟“试点就是未来发展的方向”的重大论断，充分发挥x在医保领域的基础优势，千方百计对上争取，保障试点工作在x落地见效。一是稳步推进国家组织药品集中采购和使用试点。积极构建纵合横通的责任体系、“一主六辅”的政策体系、各方联动的实施体系，扎实推进集采试点工作。截止目前，xxx个中选药品平均降价xx%。二是深入推进长期照护保险试点。积极推进照护机构为失能老人提供专业服务，撬动医养和照护产业发展，截止目前，全县长期照护保险参保人员达xx万人，累计支付待遇xxx万元。三是积极推进医保智能监控示范点建设。打造智能监控系统，实施视频监控、人脸识别等新技术运用，加强对临床行为的过程监控，丰富大数据分析比较，提升监控效果，全县xxx家定点医药机构接入系统，实现诊疗数据和服务影像实时对比、同步在线监控，完善医保基金风控体系。

（三）聚焦民生福祉，以“三个全力”促进医保服务更有温度。我们努力践行“保民生就是保稳定，保民生就是促和谐”的思想，着力在提升医保服务上下功夫。一是全力推进医保领域改革。推进 “一站式”救助定点医院全覆盖，实现救助对象就医“一票制”结算，救助城乡困难群众x.x万人次，救助金额xxxx万元。推动多层次医疗保障体系建设，“惠蓉保”参保人数xx万余人。推进总控下按病组分值付费方式改革，构建以“价值付费”为核心的医保支付模式，减少群众就医负担。深入开展医保领域系统治理，检查定点医药机构xxx家，追回违规金额xxx.xx万元，处以违约金xx.xx万元，中止协议xx家，解除协议x家，行政处罚xx家。二是全力完成目标任务。城乡居民医疗保险保登记率xxx.xx%，超额完成xx%的目标任务。参保居民住院医疗费用政策范围内报销比xx.xx%，完成xx%以上的目标要求。三是全力助企纾困。疫情期间，对全县xx家医疗机构，预拨医保资金xxxx万元，减轻垫付压力。对上争取医保专项资金xxx万元，用于大学生核酸检测，做好常态化疫情防控。减征全县xxxx家企业城镇职工基本医疗保险费用xxxx万元，保障企业正常运转。

二、主要问题

回顾一年的工作，全县医疗保障水平逐步提升，医疗保障事业初现成效，但同时还存在一些问题。一是“关门做业务”的惯性思维严重，缺少“跳出医保抓医保”的思想主动性和行动自觉性，站位局限、格局不高；二是医保专业化程度不够，医疗服务监管、支付方式改革等工作缺乏人才支撑，同时，在统筹推进医保事业与经济社会发展方面衔接不够，特别在助力项目建设、产业发展上思路、方法不多。

三、xxxx年工作打算

xxxx年，x县医保局将坚决贯彻落实中央省市县精神，严格按照x市医保局的安排部署，坚持“跳出医保抓医保，走出x看x”的工作思路，聚焦“发展高质量、项目再攻坚”主题，用好医保政策、医保资源两大优势，奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，为x打造x东北部区域中心城市贡献医保力量。

（一）以医疗保障行业党建联盟为载体赋能城市发展。探索党建联盟到成德眉资毗邻地区开展跨区域党建交流合作的新路径、新机制、新模式。整合医保行业党建联盟成员单位政策、人才、市场等优势资源，聚焦应急医药产业、重大产业化项目、医保领域重大改革等领域开展务实合作。征求医保“需要清单”，发布医保“机会清单”，实现资源的有效对接，邀请葛兰素史克、x云等知名医药企业、数据企业来x考察投资环境，做好城市和产业推介。

（二）以智能监控平台为核心破解监管难题。构建“大协同、大治理、大监管”工作模式，加快推进医保实时动态场景监控在医药机构的多场景应用，实现基金监管向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，有效解决稽核力量不足，检查针对性不强，数据支撑实效性欠缺，监管效率不高等难题。探索构建实时监控、分析预警、疑点筛查、稽核检查“四位一体、互联互动、高效融合”的常态化智能化监管体系，切实推动建立医保治理现代化新格局。

（三）以医保各项改革为抓手提升群众幸福感。持续做好国家组织药品集中采购和使用试点、长期照护保险试点、按病组分值付费方式改革、医保基金智能监管等重点改革工作。落实重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保参保人员的医疗待遇。全面推进医保电子凭证应用，鼓励互联网医院建设，探索全流程“线上办”服务机制，促进“互联网+诊疗”等新经济新业态发展，满足多元化医保服务需求。

第四篇：医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路

医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路

xxxx年，在区委、区政府的坚强领导下，区医疗保障局坚定以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入贯彻落实中央、省、市区决策部署，坚持“跳出医保抓医保”的理念，围绕“成于中优，华在文商”工作主题，联系医保工作实际，积极融入成渝地区双城经济圈和践行新发展理念的公园城市示范区建设，求真务实、创新创优，现将工作情况汇报如下。

一、精准施策、主动作为，有序开展疫情防控

（一）确保防控有力。全面贯彻国家、省、市、区疫情防控决策部署，第一时间召开防控工作部署会，成立疫情防控工作领导小组，制定相应的应急预案；及时调整支付范围和参保政策，同时启动对全区xxx余家药店疫情期间口罩及相关药品价格的应急监测和现场巡查，确保疫情期间市场口罩及相关药品价格稳定；协调平安和泰康两家保险公司向区内xxxx名一线医护人员免费捐赠每人xx万元额度可能因疫情导致的身故保险和高残保险，为医护人员提供医保、工伤、商保、赴鄂保障等“四重保障”，为抗击疫情贡献医保力量。

（二）优化业务经办。向医院支付收治新冠肺炎疑似患者的医疗费用合计x.xx万元，其中医保报销达xx%；新冠病毒核酸检测x.xx万人次，医保报销xxx.xx万元；医疗保险、生育保险等经办业务通过实施“延迟办”、“网上办”、“快捷办”等“不见面”服务措施，减少了人员流动带来的交叉感染风险，疫情期间共线上办理异地就医登记xxx人次；将门特患者一次性开药时限延长至x个月，并通过“门特服务专区”、快递送药、志愿者送药、药师随访等方式保障患者及时用药，有效减少患者到院聚集。

（三）助力复工复产。对全区x.x万家企业减免征收基本医疗保险费用xxxxx.xx万元，涉及人员xx.xx万人次，减免征收大病医疗互助补充保险费用xxxx.x万元，涉及人员xx.xx万人次；将门诊特殊疾病预付基金共xxxx万元划拨到我区xx家医院，缓解和减轻了医院药品垫资压力；为缓解企业资金周转压力，联合x家银行推出“医保贷”产品，促成我区x家药店直接融资xxx万元；设立医保联络专员x个，深入医院开展“送政策、帮企业、送服务、解难题”活动，收集解决医疗机构反映问题xx条。

二、深化改革、强化监管，稳步提升民生福祉

（一）提高医保保障水平。我局获评为x市xxxx城乡居民医疗保险费集中筹资工作先进单位，截至目前，我区xxxx城乡居民参保达xx.xx万人，超额完成参保率xx%目标任务，参保居民住院医疗费用政策范围内报销比例达xx%；辖区内xxx%的定点医院、xx%的定点零售药店、诊所已开通异地就医直接结算；深化国家组织药品集中采购和使用试点，已完成我区xx家试点医院的协议签订及考核工作；加强政策培训宣传，推进总额控制下按病组分值付费的支付方式改革；退役士兵基本医疗保险断保接续工作持续开展，共办理断保接续xxxx人次。

（二）发挥医保兜底作用。探索完善多层次医疗保障体系建设，推广普惠式商业健康保险“惠蓉保”，为市民提供最高报销xxx万元的补充医保，我区投保共xxxx人，位列五城区第一；高质量开展长期照护保险试点，截止目前共支付x.x万人次照护费用xxxx.xx万元，推广长照险上门服务方式，推进“社区嵌入式养老+医保长照险”的社区便利化普惠性养老服务模式；有效发挥医保精准扶贫功能，实施各类救助xxxx人次，救助费用共计xxx.xx万元。在全市率先实现了困难群众入院免交门槛费，截止目前，已实现xxx名困难群众免交门槛费共x.xx万元。

（三）维护医保基金安全。开展“打击欺诈骗保”和“机构自查自纠”专项行动，打造以医保执法力量为主，第三方审计、社会监督为辅的“三支队伍”，统筹全局力量实现现场稽核全覆盖，共追回违规费用xxx.xx万元，医疗机构支付违约金xxx.x万元；与x九龙坡区医保局签署医保战略合作协议，主动融入成渝地区双城经济圈建设，开展跨省异地就医直接联网结算、建立基金监管联动机制、案例分析机制、医保信息平台建设等方面的深度合作。

三、服务提效、潜力共享，精准赋能产业发展

（一）持续优化营商环境。建立政务服务“好差评”评价制度，以“好差评”整改反馈和回访推进政风行风建设；推行“午间不间断”、“周六延时办”等延时服务，方便企业群众不请假办事；深入推进政务服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”，优化改进结算流程，压缩医疗机构审批流程办理时限xx%，并与全区xxxx家定点医药机构签订免签同意书，实现医保费用拨付“不见面”办理；主动公开政府信息xxx条，办理信访xxx件，满意率达xxx%。

（二）协同推进政企交流。开展成华“蓉城医保客厅”系列主题活动，打造政企宣传和沟通平台，及时宣传解读最新医药医保政策，形成政企良性互动的长效机制；在全市率先将第三方社会化优质医疗检测服务纳入医保支付。

（三）全力狠抓项目攻坚。多次开展座谈交流，深化与投资企业的合作关系；转变理念，提升实效，联合市医保局和多家金融机构，赴x开展项目招引集中攻坚行动，先后拜访百度健康、平安好医、远东宏信、国药康养等企业，并实现企业回访、开展进一步交流，完成走访高层级企业x家的目标，取得有效信息x条。

四、xxxx年工作安排

xxxx年，我们将深入贯彻党的十九届五中全会精神和省市区全会精神，认真落实区委“xxxx”总体发展思路，围绕“医保不仅站在民生保障第一线，也能站在经济发展最前排”的理念，持续提升医疗保障服务能级和水平，在推进成华医保事业高标准、高质量、高效率发展中不断取得新进展。

（一）深化支付方式改革。深入开展医保支付方式改革，持续推进基本医疗保险总额控制下按病组分值付费工作。统筹推进按病组分值付费改革各项任务措施落地落实，确保政策传达及时畅通。加强与医疗机构沟通交流，建立区域帮扶、协调配合长效机制，引导医疗机构适应支付方式改革。以医保支付方式改革为契机，引导形成科学合理的分级诊疗秩序，让病情与医疗机构相匹配，节约医疗资源。实现医保基金的激励与约束机制，在分值付费基础上，超支分担，结余留用。通过奖惩机制激发医疗机构规范医疗行为，主动控制医疗成本，合理收治和转诊患者，引导医疗资源合理配置。

（二）推进药械集中采购。认真做好国家集采扩面工作，鼓励有条件的民营机构自愿纳入国家集采机构名单，xxxx年前基本纳入药械集中采购管理。做好耗材集采宣传引导工作，加强政策解读和舆论引导，充分调动各方支持和配合改革的积极性主动性。配合上级医保部门进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品，推动药械价格回归合理水平，切实减轻人民群众医疗负担。将医保机构信用评价结果与医x点资格、医保总额控制等工作挂钩，建立药械集中采购信用评价制度。

（三）完善基金监管长效机制。加强专业人才队伍建设。采取多种激励手段，鼓励医保干部考取法学、财会、医学专业相关证书，提高专业行政执法人才比例。注重“请进来”“走出去”相结合。通过组织学习考察、邀请专家举办讲座、赴基金监管先进地区交流学习等形式，帮助基金监管干部接触到更多新鲜有益经验。针对性开展分层次、分类别岗位培训。对审核、稽核、基金监管等岗位开展分层培训，着重提高案件线索初审、行政执法、证据收集、出庭应诉等能力。配合市局完成信用体系建设，开展信用体系评价，推动信用线索的来源、查处、上报、推送信息化。全面梳理医保政策文件，积极参与省、市局医保政策法规文件修订工作。聘请法律顾问，深入推进依法行政，长抓不懈严厉打击欺诈骗保。

（四）持续推进健康产业发展。深化长期照护保险试点，进一步完善服务供给、委托经办机制，着力提升制度公平化、规范化照护服务品质，促进照护服务产业发展。配合市医保局探索建立长期照护保险失能评定、服务项目、照护结构调整和人员准入管理标准体系，有效应对公民因年老、疾病或伤残丧失日常生活自理能力而带来的长期护理问题，逐步形成适合x市情的长期照护保险制度。引进一批健康照护产业头部企业，支持中小微健康养老服务企业创新服务业态模式，提高专业化、特色化服务水平。

（五）不断增进民生福祉。对辖区特困供养、低保、低收入、支出型贫困等困难人群开展医疗救助，以“民呼我应”改革为重点，保障和改善民生，兜住困难群众基本医疗底线。积极推进“医助”工作统筹衔接。以新《x市医疗救助办法》实施为契机，积极推进医疗救助与相关基本医疗保障制度的衔接，统筹协调，更好地发挥各项制度的整体效能。保持政策稳定性，积极稳妥治理过度保障，做到坚持标准、防控风险、妥善过渡。不断完善规章制度，保障医疗救助公平适度。在工作中不断优化申报流程、业务流程、审批流程，完善内控机制，明确岗位职责，确保救助资金规范合理使用；要解决群众需求，将医疗救助政策与基本医保、大病保险和社会救助政策有机联系起来，满足人民群众对“基本医疗有保障”的美好期许。

（六）持续提高医保服务质量。及时更新、掌握最新医保政策，坚持利用每周五下午开展新政策新业务集中学习，并探讨窗口接待工作中的疑难杂症，促进业务交流。在落实国家标准化建设项目的基础上。积极推进医疗保障管理服务体系标准化建设。以规范标准和业务规程促进医疗保障公共服务平台业务标准、形象标识、大厅陈列、管理规章、服务规范等从内到外、从管理到服务全流程工作业务的规范化、标准化、信息化、人性化，完善政务服务评价工作机制，按照“补短板、强基层”的发展理念，积极推动医保业务下沉、综合柜员制，强化基层医疗保障服务体系建设。

（七）强抓党风政风建设。继续加强纪律作风建设，坚定贯彻落实中央八项规定精神，严守党的政治纪律和政治规矩。定期开展纪律作风专项整治、警示教育等活动，落实意识形态工作责任制。大力纠治形式主义、官僚主义，严肃查处党员、干部违纪违法问题，坚持零容忍态度。外派业务骨干到市医疗保障事务中心业务受理科室、区社保业务经办窗口等多层级部门参加医保业务人员综合能力业务培训，继续为下一步积极开展业务下沉以及综合柜员制等工作奠定基础。通过集中理论学习和实地参与窗口业务接待，不断强化和掌握各项业务工作的规章和流程，提升业务经办能力和水平，为就近办、统一办打下扎实的工作基础。

第五篇：医疗保障局2021年工作总结和来年工作计划

医疗保障局2021年工作总结和来年工作计划范文

xxxx年，x市医保局在市医保局的指导下，围绕和服务x市委市政府中心工作，认真落实关于医疗保障工作的各项决策部署，积极推进改革，完善措施，加强监管，圆满完成目标任务。现将工作总结报告如下。

一、攻坚克难，主动作为，目标任务圆满完成

征收工作平稳过渡。今年在城乡医疗保险征管职责划转后，采用“医保部门负责参保登记和权益记录，税务部门负责集中征收”的筹资模式。以“平稳有序、便民利民，尽量不改变参保人现有缴费渠道和缴费习惯”为指导，稳定征收方式，协助税务部门拓宽缴费渠道，建立税务、医保、基层征收单位三级联动工作机制，完善参保数据共享交换机制，保障征收工作顺利开展。截至目前，我市xxxx年城乡居民医疗保险参保登记人数xx.xx万人，参保登记率达xxx.xx%。医保基金平稳运行。今年，共向全市xxx家定点医疗机构（含门诊部、诊所、社区卫生服务站）和xxx家定点零售药店以及各参保单位和个人医保待遇支付xxxxxx.xx万元。其中，城镇职工基本医疗保险门诊刷卡和住院费用报销xxx.xx万人次，基金支付xxxxx.xx万元；城乡居民基本医疗保险门诊和住院费用报销xxx.xx万人次，基金支付xxxxx.xx万元；大病医疗互助补充保险报销xx.xx万人次，基金支付xxxxx.xx万元；工伤保险报销x.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元；生育保险报销x.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元。定点范围持续扩大。全年新增定点医疗机构xx家，定点零售药店xx家，截至目前，全市共有定点医院xx家，定点诊所xx家，定点零售药店xxx家，覆盖了全市所有乡镇和社区，让老百姓在家门口就可以方便享受医保服务。医疗救助精准实施。建立以重点救助对象为主、低收入救助对象为辅，以资助对象参保为基础、门诊和住院医疗费用救助相结合、其他救助制度相衔接的医疗救助体系，让贫困群众“看得起病、看得好病、看得上病”。今年，全额资助xxxxx名救助人员参加城乡居民医疗保险，参保率达xxx%，支出救助资金xxx.xx万元。住院医疗救助xxxx人次，支出救助资金xxx.xx万元。补充医疗救助xxx人，支出救助资金xxx.xx万元。

二、强化服务，开拓创新，重点工作取得实效

（一）持续深化医药卫生体制改革

一是积极推进国家组织药品集中采购和使用试点。为确保集采试点工作落地实施，我市按照上级试点方案出台了《x市贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案》，明确工作目标和任务要求，制定风险防范和应对预案，开展分层级、多形式、全覆盖的医务人员培训，充分利用各种媒体手段宣传相关政策。截至目前，我市参与试点的xx家公立医疗机构已完成试点采购任务的xxx%，采购资金xxx万元，节约医保基金xxxx万元，中选药品在试点医疗机构广泛使用，与试点城市xxxx年同种药品最低采购价相比，中选价平均降幅xx%，最高降幅xx%，降价效果明显，患者反映良好。二是深化医保支付方式改革。推进总额控制下按病组分值付费的医保支付方式改革，按步骤有序推进总额控制下按病组分值付费有关专家论证工作，根据市局的模拟分析结果不断调整和完善有关工作方案，继续加强对定点医疗机构医保数据上传规范管理，加强对机构提交医疗费用审核，督促指导机构按照国际疾病分类ICD-xx标准要求，规范参保患者病历首页和病种编码数据上传。三是进一步加强医保基金监管。开展联合检查，举办第三方审计，持之以恒强化医保基金监管。截止目前，共开展“两定”机构巡查xxx次，举报投诉调查处理x次，接收x市局移送处理案件x件，查处违规违约等各类问题xxx起，机构违约问题约谈xxx次，针对稽核巡查中发现的问题，对照协议规定，责令机构限期整改xxx家次，暂停医疗费用拨付xxx家次，追回违规费用xxx.xx万元，收缴违约金xxx.xx万元，x家医院被中止中医项目x个月，x家医院、xx家定点药店被暂停医保刷卡业务x-x个月，x家定点医院、x家定点诊所被解除医保协议。四是全力推进异地就医联网结算。大力宣传、推广异地就医联网结算政策，通过政策引导、鼓励全市各定点医药机构积极申请开通异地就医联网结算功能，主动上门服务帮助指导其完成信息系统的整改、测试和做好备案信息数据的上传。截至目前，全市xx家定点医疗机构开通异地就医直接结算，其中xx家定点医疗机构开通全国异地结算；xx家定点诊所，xxx家定点零售药店开通了省内异地个人账户刷卡功能。实现住院联网结算xxxx人次，报销金额xxx.xx万元。五是深化长期照护保险国家试点。加强照护质量监督，优化照护培训方式，建立失能人员定期回访和照护方式动态调整机制。截至目前，接受长期照护保险现场失能咨询 xxxx人，受理xxx单，评估xxx人；享受待遇人数xxx人。开展失能失智宣传xx场，接受咨询人数xxx人，发放宣传资料xxxx份。举办居家个体服务人员培训xx场，对已享受待遇的人员上门指导服务xxxx人次。

（二）着力推进医药健康产业发展

一是积极研判医保药品采购新政策对我市医药产业的影响，主动充当医药企业的政策咨询“顾问”。举办“蓉城医保客厅”座谈会，邀请x市局分管领导和政策专家到医药企业开展上门服务，帮助医药企业摸清国家医改政策发展脉络。二是配合天府中药城出台多项促进生物医药产业发展的具体举措，从增强医药产业政策支撑、强化医保政策培训、支持药企药品医保准入等方面为本地医药产业发展全力提供保障服务。三是搭建沟通反馈渠道，积极争取省医保局政策支持，配合成一制药做好其产品氢溴酸山莨菪碱注射液纳入药品公开招标采购目录和美辛唑酮红古豆醇脂栓调整省医保挂网目录名称工作。四是全面深化营商环境综合改革，从工作作风、办事效率以及需要协调的困难三个方面入手，全面深化“放管服”改革。做好减税降费工作，合理降低参保人员和企业的基本医疗保险缴费基数，切实减轻企业负担、优化营商环境。

强化医保经办服务

一是优化业务经办流程。精简参保登记管理、医疗生育费用结算等环节，修定xx项业务经办流程和xx项业务经办流程图，更新xx项群众办事指南并对外公开，明确办事路径和前置要件，做到从前台接件到后台审核拨付有迹可循，切实提高经办效率，减少参保群众“乱碰门，跑累腿，站痛脚”。二是完善基金审付程序。结合我市实际报销水平，印发《医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付审批办法》，实行报销费用阶梯式多级审批，减少审批时间，确保基金拨付风险最小化的同时力求医保报销费用快速到账。三是建立业务转办员制度。为了实现报销资料在后台流转无缝连接，窗口增设了业务转办员制度，指定专人对报销资料进行保管、分类、汇总，并及时将报销资料按照业务经办流程移交相关科室处理，确保窗口每一件报销资料能及时审核处理拨付。四是强化政风行风督查机制。严格按照省市医保系统加强政风行风建设工作要求，围绕工作纪律、工作堵点、风险漏洞等重点，开展窗口作风行风巡查，针对查出的问题及时督促整改，强化督查效果落地落实。

三、“监”“管”并举，与时俱进，基金监管亮点频出

营造高压态势，着力推进行政监管。

借助打击欺诈骗保专项治理和新一轮机构改革契机，积极推动医保协议管理、行政监管有效衔接，联动综合执法局、卫健局成功开展x港川医院违规违约查处工作。xxxx年x月，接群众匿名举报“x港川医院到x市某小区开展免费健康体检，招揽患者住院”。在突击检查、疑点数据筛查、住院病历检查、现场走访调查等基础上，x市医保局协同x市综合执法局、卫健局开展行政执法调查，查实x港川医院存在伪造病历资料、使用非卫生技术人员开展中医康复理疗、使用未取得相关资质的医护人员开展诊疗护理工作、医务人员使用他人账号制作病历资料等违规违约行为，涉及违规费用xx.xx万元。x市医保局根据服务协议，给予该医院拒付违规费用xx.xx万元、要求医院支付违约金xx.xx万元、解除服务协议、自解除服务协议之日起三年内不予签订服务协议的处理。x市综合执法局给予该医院警告、行政罚款x.x万元等处理。

集中力量攻坚，开展重点领域整治。

一方面，扎实开展中医诊疗规范。针对温针、灸法等中医康复理疗项目各医院操作随意、规范性差、违规行为高发等问题，x市以规范中医诊疗项目医保服务内涵为抓手，选定部分常见的中医诊疗项目，通过收集整理医院操作流程、聘请医保专家审核，最终形成统一、明确的中医诊疗医保服务内涵，确保参保患者能够充分享受医保服务。另一方面，加大中医诊疗行为专项检查力度。重点排查中医操作人员资质和中医项目对码收费情况，对中医诊疗耗材消耗量和项目申报量开展专项审计，确保医保基金安全支出。

前移监管触角，加强医保医师监管。

x市扎实推进医保医师监管。一是落实医疗机构主体责任。明确定点医疗机构为医保医师日常管理、违规行为处理的第一责任主体。要求定点医疗机构具体开展违规医保医师的记分、暂停医保结算资格和注销医保医师信息等工作。二是有序开展医保医师管理。x市医保局通过出具《定点医疗机构医保医师违规行为告知书》，将相关医师违规情况、处理意见书面告知医院，要求医院对违约行为进行确认或申述，并在规定时间内上报《医保医师违规行为处理结果反馈表》或申述材料。三是指导开展医保医师考核。督促并指导医疗机构出台本院医保医师考核管理制度，细化对违规医保医师的考核管理办法。据统计，今年以来，x市已有xx家定点医疗机构的xx名医保医师因违规被记分。其中，有x名医保医师被一次性记x分、暂停医保结算资格x个月。

四、xxxx年工作计划

（一）全面落实医保支付方式改革政策。一是国家医疗保障标准化建设试点工作（简称贯标）。完成全市定点医药机构和医药企业的贯标工作培训，指导机构与企业完成国家医保平台注册。二是全面启动总额控制下按病组分值付费改革工作，建立信息交互沟通机制，实时跟踪改革进程，及时评估改革成效。

（二）进一步加强医保服务监管。一是加大行政处罚力度。按照医保基金监管条例，加强与执法部门的合作，组织开展联合执法检查和做好案件移送处罚。二是继续开展中医诊疗医保服务内涵规范，对常见中医项目进行规范，加大监督检查力度。三是创新监管手段，探索引入人脸识别等新技术，提升监管效能。

（三）全面落实医疗救助政策。一是加大对医疗救助资助金管理力度，严格落实惠民惠农资金发放程序要求，对未经医院“一站式”结算医疗救助资金，实行“一卡通”监控平台管理。二是优化医院“一站式”费用结算流程，加强与民政部门人员信息交互管理维护，确保各类资助对象住院医疗费用实现联网结算。三是启动实施低保对象和特困人员定额门诊救助工作，由民政部门提供登记在册城乡困难群众人员信息，申请财政专项资金解决城乡困难群众门诊救助需求。

（四）持续推进长期照护保险试点。一是探索将城乡居民纳入长期照护保险，进一步扩大长期照护保险覆盖面。二是建立居家照护人员培训制度，加强居家照护人员的责任心教育，提高照护人员的照护水平及医护知识，提升失能人员的照护质量和满意度。三是是建立失能人员定期回访和照护方式动态调整机制。通过对已享受待遇失能（失智）人员进行不定期上门走访，核实了解本人照护情况，减少基金流失。

（五）实行生育保险和城镇职工医疗保险并行。按照x市统一安排部署，于xxxx年x月开始推行我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作。