第一篇：2019年工作总结和2020年工作思路(医疗保障局)

2019年工作总结和2020年工作思路(医疗保障局)

市医疗保障局今年成立以来，严格落实工作职责，围绕市委、市政府重要工作部署和省局工作安排，以只争朝夕的精神站在新起点、抓住新机遇、开启新征程、迎接新挑战，努力开创全市医疗保障事业新篇章。

一、2019年工作总结

(一)快速实现机构职能整合。市医保局xx月xx日正式挂牌成立后，积极承接职责划转，统筹调度工作衔接，主动推进转隶工作，认真拟定“三定”方案。方案经xx月xx日批复同意后，第一时间进行落实，以“四个结合”理念安排市局机关组织架构，人员安排平稳有序，为高效开展工作打下良好基础。在保障机关工作正常运转的同时，初步建立了党建工作、廉政建设、公文处理、会议管理、效能建设、政务公开、安全保密、干部人事、行政后勤等各类管理制度，形成规范、高效的运行机制，快速实现从“物理集中”向职能整合、人员融合的转变。

(二)打击欺诈骗保维护基金安全。今年以来，为严格落实市委市政府关于省委巡视我市发现的xx镇卫生院欺诈骗取医保基金的反面案例的指示精神，举一反三，我局强化市县区联动，通过自查整改、专项整治、飞行检查、宣传引导、违规处罚等方式加强对全市定点医药机构违规行为的治理，打击欺诈骗保，维护基金安全，净化医保环境。截止目前，全市各级医保部门共现场检查定点医药机构xx家，现场检查覆盖率达xx%。全市共查处违规定点医药机构xx家，其中定点医疗机构xx家，暂停xx家定点医疗机构的部分科室医保结算服务;定点药店xx家，暂停xx家定点药店医保结算服务;解除定点医药机构协议x家，追回医疗总费用xx万元，其中行政处罚xx万元。在全市形成强大震慑，预计今年可避免医保基金损失近x千万元。

今年x月xx日，省医疗保障局致函我市人民政府，对我市打击欺诈骗保维护基金安全专项治理工作所取得的成效予以表彰。

(三)统一我市城乡居民医保待遇。统一城乡居民医保待遇是今年医保体制改革的难点和重点，围绕破立抓落实。x月xx日上午，市政府常务会研究通过了《xx市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》，标志着xx市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇标准正式统一。x月x日新政策实施后，我局不断加强宣传，做好过渡期间各项工作，确保新旧政策平稳过渡，社会反响较好。

(四)聚力做好医保扶贫工作。一是针对中央巡视组巡视反馈政策加码、省巡视组反馈xx镇卫生院和毛集二院欺诈套保问题，成立了xx市医保扶贫工作领导小组，制定方案、召开会议，落实巡视整改工作任务，形成全市医保扶贫整改“一盘棋”格局，x月底我市“xxx”“xxx”政策加码问题彻底整改到位。二是多次督查xx镇卫生院和毛集二院督查巡视问题整改再落实情况，将其暴露出来问题举一反三，作为典型案例警示教育全市医药机构，结合开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，加大警示宣传力度。三是开展“两不愁三保障”大排查工作。逐县区摸排实情，适时掌控全市医保政策扶贫整体情况，重点摸排“xxx”“xxx”等特惠政策的执行情况，“政策加码”整改平稳过渡，按要求高质量完成巡视整改任务。四是把握细节，让医保扶贫的政策落实到位，进一步强化了贫困人口住院交押金、个人缴纳参保费用、未能鉴定慢性病等问题的解决办法，规定了具体的工作流程。及时解决了已核实的未参保贫困人口的参保问题和慢性病鉴定难的问题。五是建立监督机制，市医保局领导班子和机关科室分组到各县区开展医保扶贫走访工作，亲临一线排查问题，持续加大对医保政策的宣传力度，巩固攻坚脱贫成效，严格落实医保扶贫政策，切实保障贫困人口的医疗保障待遇，进一步推动医保扶贫工作深入开展。

相关数据：x.截止2019年x月份，全市建档立卡贫困人口计xx.xx万人，贫困人口医疗总费用xxxxx.x万元，农合基金补偿xxxxx.x万元，农合大病保险支付xxxx.xx万元，医疗救助xxxx.xx万元，政府兜底补助xxxx.xx万元，贫困人口就医总报销比例达xx.xx%，有x.xx万人次得到了政府兜底补偿。

x.贫困人口慢病患者有xx.xx万人次得到了慢性病补充医疗保障，慢性病就诊费用xxxx.xx万元，慢性病综合医疗报销xxxx.xx万元，“xxx”补充保障资金支付xxxx.xx万元，贫困人口慢性病门诊费用实际报销比例达xx.xx%。

(五)探索工作创新发展。新局成立以来，局党组多次召集系统人员围绕群众需求创新工作思路，在边学边干的基础上，积极改进工作方法，力争在工作创新发展上求突破。通过开创信息宣传工作新格局、制定集中统一的投诉咨询工作新机制(每天处理各类投诉、咨询事项约xx余件)、门诊慢性病扩围，由原xx种门诊慢性病扩为xx种、推动门诊慢性病申报鉴定工作常态化，将每年两次集中鉴定扩大到一月一次(仅x、x两个月份就受理鉴定xxxx人)、取消退休职工与在职职工待遇捆绑、做好职工生育保险和基本医疗保险整合、协调民政移交医疗救助工作、全面完成全市定点医药机构xxxx年度目标考核、加强医保基金清算和定点医疗机构2019年度定额分配、推进完成两个中心服务窗口进驻市政务服务大厅、完成两个中心迁址山南集中办公、扩大异地就医联网直接结算范围和优化结算程序、开通职工长三角地区门诊即时结算、建立医保专家库、下放部分职能到县区、强力推进城乡医保信息系统整合、修订完善我市医保定点医药机构协议文本并签订xxxx份医药协议、出台我市定点医疗机构医疗服务价格指南并分等级执行、做好“xx+xx+X”种抗癌药惠民落地工作、开展全市二级以上非公立医疗机构医疗服务项目价格备案、定期召开县区局及定点协议单位问题沟通解决会、筹建多部门合作的联席会议制度等一系列工作和创新，大力构建“暖心医保、福满社会”的工作目标和良好氛围。

(六)大力开展党建工作。x.局党组全面发挥领导作用。三月份我们建立了党组、政务管理工作制度框架，先后组织召开了xx多次局党组会和xx余次局务会。部署落实加强党建工作、加强意识形态工作、落实“一岗双责”，研究落实市医保局“三定”方案，研究机关党总支成立相关事项、通报市政府巡视整改推进会精神、传达落实省局座谈会和全省工作会议精神、研究通过局中心组学习计划、研究部署局系统主题教育、安排部署全局各项工作等。x.市局党组织建设有序推进。一是成立党总支，机关党的建设进一步增强;二是积极参与全市公益活动和志愿者活动，为党旗添彩增辉;三是按程序成立三个党支部，扎实开展标准化党支部建设;四是全局系统开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，守初心、担使命，找差距、抓落实。五是党风廉政建设进一步加强，通过组织举办全市医保系统党风廉政建设培训班、开展“三个以案”警示教育、部署党风廉政工作、签订责任书和承诺书、开展谈心谈话和强化组织文化等，促进党风廉政建设入脑入心。

二、当前存在的问题和原因

一是监管机制尚需完善。目前还存在监管手段单一、监管范围有缺失、调查取证难度大等问题，尤其是异地就医管理缺乏有效的监管，减低了对道德风险的制约和震慑力度。医疗机构虚假住院、诱导住院和定点药店留存、盗刷、冒用社保卡等欺诈骗保行为还或多或少地存在。

二是队伍体系尚需健全。市县医疗保障机构普遍存在缺编少员的问题，市局编制xx人、县(区)编制平均为x人，难以适应工作需要。基层医疗保障公共服务平台短板明显，乡镇和村级医疗保障服务体系尚未理顺。医疗保障行政部门懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力亟待提升。

三、2020年工作思路

社会保障发挥着社会稳定器的作用，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。医疗保障局的成立标志着其即承担了一部分维护社会稳定的职能，同时又肩负起一定的富国强民的重任。2020年，我局将在国家局、省局的指导和市委市政府的领导下，重点做好以下工作：

(一)继续开展专项整治行动，始终保持打击欺诈骗保高压态势

一是继续开展专项整治行动自查工作，将定点医疗机构通过虚假广告、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、空床住院、盗刷医保卡等行为;定点零售药店留存、盗刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品和生活用品等行为;参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或提取药品等行为，做为集中打击的重点。

二是从医保专家库抽取医疗、医保、财务等专家，对市区范围内重点医疗机构、问题机构开展跨区检查，督促指导工作。重点对辖区内定点医疗机构住院及门诊的过度医疗行为开展监督检查。

(二)完善监管体系，提高行政监管能力

不断提升基金监管业务能力，定期组织稽核队伍专业培训，提高稽核队伍专业能力;大力引进临床医师、执业药师、审计等专业人员，丰富稽核队伍专业人才构成，提高稽核队伍发现问题的能力，实行基金监管队伍全员培训，提升监管能力和水平。实行智能监控全覆盖，提高打击欺诈骗保的针对性，探索将智能监管由事后向事中、事前延伸。

创新监管方式。探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管;建立基金监管专家库，参与基金监督检查与政策建议，为基金监管提供专业支持。

(三)推进诚信体系建设，促进行业自律

探索医保“黑名单”制度。结合国家诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，建立失信惩戒制度。

(四)全面规范协议管理，实现定点医药机构协议管理“全覆盖”，加强对协议医药单位规范管理培训

协议管理是基金监管的第一道防线，是基金监管的重要抓手，是医保部门开展基金监管工作的重要依据。我局按照省局统一制定的定点协议范本，补充细化相关条款，增强协议管理的针对性和有效性，针对不同协议医药机构签订不同服务协议，明确违规责任与处理办法，加强基金监管力度。

(五)进一步完善医疗保障制度和政策

一是继续推进城乡居民待遇整合工作。密切关注城乡居民待遇政策统一落地后出现的各种问题，逐步消化补丁政策，推动城乡居民政策完全融合。二是加快推进生育保险与职工医保整合工作。出台整合方案，联系相关部门共同推进，做好费率整合和统一征缴工作，保障整合后待遇有效落实。三是继续规范门诊规定病种常态化鉴定工作。不断充实门诊慢性病鉴定专家队伍，规范鉴定流程。在常态化鉴定工作稳步推进的基础上，逐步扩大职工门诊慢性病病种范围。四是深入县区调查研究，制定xx市医疗救助实施细则，全面理清医疗救助工作制度流程，指导县区做好医疗救助民生工程。五是继续做好医保服务协议文本整理核查和日常管理工作。核查全市医保定点医药机构相关证件，规范医保定点医药机构基础资料，建立定点医药机构基础数据库，制定明细清册，全面掌握全市定点医药机构情况。六是开展定点医药机构新增准入评估工作和做好医药机构信息变更等工作。

(六)加强对我市医药服务及价格监管工作

一是继续完善我市协议零售药店供应国家谈判药品纳入医保结算管理工作。按照皖医保办发〔xxxx〕xx号文件要求，拓展谈判药品供应渠道，对我市“xx+xx+X”种抗癌药定点协议药店供应、结算情况进行督察，惠政与民。二是深化医保支付方式改革，重点就我市按病种付费工作开展情况进行调研，对各病种及价格实行动态管理。三是加强对我市二级以上医疗机构价格监管，对公立医疗机构实行项目目录管理，对新开展项目施行专家评审，对非公医疗机构重点以价格备案为抓手。同时通过智能监控系统、投诉举报等渠道，对部分医疗机构进行现场检查，精准打击，加强对医疗机构监管力度。

(七)优化医保经办服务

一是做好异地就医直接结算工作。推进医保领域“放管服”改革，简化证明和备案手续，方便外出农民工和外来就业创业人员备案。积极参与全省关于推进长三角地区异地门诊费用直接结算工作和省内异地就医门诊费用直接结算工作，探索开展异地就医协议管理和智能监控。二是提升医保经办服务水平。规范经办服务管理流程，进一步优化结算方式，改善服务质量，推进实施医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。三是继续做好投诉咨询受理和服务，做好政策解释，努力化解矛盾，解决老百姓实际问题。

(八)继续推进我市医疗保障信息系统建设

一是按照国家医保局和省局统一部署要求，继续推进我市医保信息化建设试点工作。二是保障医保信息系统安全运行。强化风险意识，加强医保信息系统运行维护及应用衔接工作，保障数据信息和系统网络安全稳定运行。

(九)做好规划和法制工作

一是加强项目管理和绩效考核。研究制定市级医疗保障改革发展规划，建立医疗保障重大政策措施及规范性文件运行绩效评估机制。按照市政府要求，做好2020年医疗保障民生工程项目管理及绩效考核工作。二是加强医疗保障基金预算管理。合理编制预决算，强化预算执行，提高基金使用效益。做好医疗保障基金财务和统计工作，加强医疗保障政策运行分析和精算管理工作。

(十)不断加强意识形态工作

一是高度重视医疗保障系统意识形态工作，严格落实意识形态工作责任制要求，树立“一盘棋”工作导向，进一步加强和改进意识形态工作，牢牢掌握意识形态工作的领导权、主导权。二是围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，加强宣传平台建设，创新宣传形式，提高宣传效果，把服务群众同教育引导群众结合起来，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。

(十一)扎实做好医疗保障扶贫工作

落实国家医疗保障扶贫三年行动计划部署和《xx省医疗保障扶贫三年行动实施方案(xxxx-2020年)》，按照市委市政府工作要求，继续做好医保扶贫工作。

(十二)坚持全面从严治党，切实全面高质量地深入推进“不忘初心、牢记使命”主题教育

坚持以党的政治建设为统领，深入贯彻落实《中共中央关于加强党的政治建设的意见》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》等精神。建立健全机关党的组织体系，积极开展文明机关创建、党支部标准化建设。加强党员干部日常教育监管，严肃查处违规违纪违法人员。深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，加强作风建设，营造风清气正的良好氛围。认真研究制定权力清单，坚决打击医疗保障领域黑恶现象，不断健全廉政风险防控体系，着力将新机关打造成“清机关”。

四、意见建议

应深入贯彻全面依法治国要求，尊崇法治、敬畏法律，坚持依宪施政、依法行政，把政府工作全面纳入法治轨道。一是加强和改进政府法制工作。加快经济社会发展急需的政府立法，特别是涉及到医疗保障领域关系到每个人切身利益的问题。二是推进科学民主决策。继续完善重大行政决策程序制度，强化决策法定程序的刚性约束。包括医疗保障领域在内的涉及群众切身利益的重大决策，都要认真听取各方面建议包括批评意见。

第二篇：医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路参考[范文模版]

医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路参考

xxxx年，x区医保局在区委、区政府的坚强领导下，严格按照市医保局总体部署，围绕和服务“国际化营商环境建设年”中心工作，努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局“四篇文章”，不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。现将xxxx年工作开展情况及xxxx年工作思路报告如下：

一、xxxx年工作开展情况

（一）民生为本，提高医疗保障水平。一是加强部门协作，抓好医保筹资。加强与相关区级部门和乡镇（街道）协作，全力推进城乡居民筹资工作，全面落实免收重特大疾病参保费用、降低大病互助补充保险缴费基数和费率等降费减负惠民政策。二是强化救助托底，抓好医保扶贫。认真落实扶贫攻坚三年行动计划，积极开展“两不愁、三保障”回头看，医疗救助待遇“一卡通”发放于x月顺利实施，城乡困难群众在基本医疗保险报销后政策范围内费用救助比例达xx.xx%。三是做到精准施策，抓好待遇落实。积极落实基本医疗、大病保险、互助补充、重特大疾病保险待遇，认真贯彻落实药品、耗材零加价惠民政策，推进医疗服务价格动态调整，切实提高参保群众医保待遇水平。x-xx月，全区城镇职工基本医疗保险参保人数为xxxxxx人；城乡居民基本医疗保险参保人数xxxxxx人，参保率达xx%以上；共有xxxxxxx人次享受城职医保待遇xxxxx.xx万元；xxxxxx人次享受城居医保待遇xxxxx.xx万元；xxxx人次享受生育保险待遇xxxx.xx万元，xxxx人次享受长照险待遇xxx.xx万元；xxxx人次享受医疗救助待遇xxx.xx万元。

（二）服务为先，提升医保服务能力。一是理清职能边界，夯实部门职责。主动与涉改部门对接，做好医疗保险费用征缴、工伤保险、医疗救助、医疗服务及药品价格等职能职责划转，以区政府名义出台《关于进一步加强医疗保障工作的实施意见》，夯实部门职责，确保医保惠民工程顺利推进。二是推进异地联网，方便群众就医。我区已实现定点医院异地就医联网结算全覆盖，开通门诊异地就医直接结算的定点药店和诊所扩大至xxx家，共有异地参保人员xxxx名在我区医疗机构直接结算医疗费用xx.xx万元，xxxxx人次在我区定点药店刷卡个人账户xxx.xx万元。三是搭建便民平台，提升服务水平。整合医保内部资源，实现基本、大病、补充、救助“一站式服务、一窗口办理”；深化医保业务“网上通办”服务模式，目前，已有异地就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个帐返还等xx项业务通过“x医保”微信平台办理，并与“天府市民云”x专区对接，已有xxx余人通过微信平台申请办理医保业务。

（三）监管为主，确保基金安全有效。一是构建监控体系，强化内控管理。研究制定了《稽核管理工作规程》和《审核管理办法》，构建以区级医保部门为主导，乡镇（社区）医保协管力量联动、相关区级部门互动、定点机构强化履约、第三方专家评审、媒体监督、社会监督员为补充的医保监督体系，打造“三岗定责、三权分离、一窗进出”审核内控体系，规范医保服务行为。二是建立监控系统，实施精准稽核。开发医保智能预警监控分析系统，对定点医药机构进销存、结算、总控等运行数据进行监控分析，建立医保审核、稽核联动机制，按月对比分析异常数据，为医保监管方向提供准确指引。三是加大检查力度，严格协议管理。建立打击骗取医疗保险基金联席会议机制，科学实施医保总额预算管理，深入推进医保医师管理，按照“日常巡查辐射全域，专项检查重点稽核”思路，开展“打击欺诈骗保集中宣传月”及基层医疗保险基金使用情况、医疗保障基金专项治理、医疗乱象专项整治、门诊血液透析专项检查等专项行动，确保医保监管“全天候、全覆盖、常态化”，全年共追回违规金额xx.xx万元，扣减保证金xx.xx万元，中止定点医药机构服务协议x家，对xxx人次存在违反服务协议的医保医师给予扣分处理，约谈定点医药机构xxx家/次。

（四）改革为重，引领医保创新发展。一是扎实推进药品集中采购与使用试点。按照国家、省、市对“x+x”国家组织药品集中采购和使用试点工作要求，成立工作推进小组，制定工作方案，按月细化工作任务，全面收集、及时协调解决工作推进中存在的问题。辖区xx家试点医疗机构已完成中选药品采购xx.xx万盒，占中选药品采购总量的xxx.xx%。二是深入推进长期照护保险制度试点。在全市率先建立长期照护保险评估人员管理“x+x+x”制度体系，依托微信公众号搭建“长照险论坛”评估人员学习、交流平台，切实夯实队伍建设，规范评估行为，提升评估水平。

二、经验做法及亮点

（一）推进金x“大港区”医保协同发展。一是设立“大港区医保便民服务窗口”，实现医疗费用申报、异地就医备案、城乡居民参保登记业务“大港区”“通存通兑”。二是搭建“大港区医保业务数据交换中心”，实现业务事项影像受理资料、医保审核数据等高效传输和即时办理，规范服务行为。三是建立“大港区服务事项内控管理制度”，制定《“大港区”医保便民服务“一窗办理”实施方案》，实施跨区域与本地业务事项“同质化”管理，专柜管理跨区域业务档案，严格做好业务风险防控。四是建立三地医保监管联动机制，开展“检查内容统一、检查人员联动、检查结果互认”的联合监管，组建“大港区”第三方专家库，建立专家抽调机制，解决第三方评审专家资源分布不均、技术差异和风险防控等问题。自三地签订医保事业协同发展协议以来，已开展交叉检查x家次，追回违约金额x.xx万元，扣减保证金x.x万元，暂停医保服务协议x家；开展专家交叉评审x次，审减不合理费用x.xx万元，扣减违约金xx.xx万元。

（二）推进医共体建设医保支付方式改革试点。作为全市首个医共体建设医保改革试点区县，通过试点先行，确定了“一个总额、结余留用、超支分担、共同管理”医保总控改革工作思路，被x区委、区政府《x区推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案（试行）》（青委发〔xxxx〕xx号）文件采纳，将改革医保支付方式作为医疗集体化改革重要运行机制，也为x市医共体建设积累了医保改革经验。

三、存在问题及困难

（一）医保行政执法问题：医保行政执法尚无具体流程和规范化执法文书，建议市局尽快出台医疗保障行政执法相关流程和文书模板并进行培训。

（二）数据共享问题：由于数据向上集中，区县自行建立的预警监控分析系统数据来源不够及时、全面、准确，不能自主运用大数据分析实现医保精准监管。建议在市级层面建立医保大数据云空间，向区县提供大数据查询和使用接口。

（三）区外医疗救助未实行联网结算问题：目前医疗救助区外住院费用仍采用参保群众全额垫付手工结算方式，程序繁琐、报费时间长，建议实行医疗救助全市联网结算，方便参保群众。

（四）门特期间住院费用联网结算问题：参保人员反映在门特期间发生的住院费用需全额垫付后到经办机构结算，办理过程不便捷，建议开通门特期间住院费用医院联网结算。

四、xxxx年重点工作安排

（一）以服务大局为引领，立足保障促发展。一是深入推进长期照护保险试点，强化照护机构监管，引导照护机构提能升级，逐步建立“康养、医疗”一体化机构；有效释放市场潜在需求，培育和发展照护市场，促进照护产业发展。二是贯彻落实市委十三届五次全会精神支持东部新城“五个未来之城”建设二十条医疗保障政策措施，重点推进定点医疗机构申请提速增效，扩大照护机构定点范围，助力营造良好的营商环境。三是下好紧密型医共体建设医保支付方式改革试点这盘棋，按要求推进按病组分值付费方式改革，激发医疗集团和医疗机构内生动力，实现全区医疗服务能力水平整体提升。

（二）以基金安全为核心，立足发展促规范。一是推进医保领域法治建设，理清协议、行政、司法医保管理职能边界并建立有效衔接机制，推动医保基金监管信用体系建设，发挥联合惩戒威慑力。二是丰富医保监管手段，通过委托会计师事务所、商保机构，夯实社会监督员和基层协管员队伍等，建立横到边、纵到底的监管体系，巩固基金监管高压态势。三是按照医保智能监控示范城市建设要求，完善智能监控预警系统，提升智能监控功能，丰富智能检测维度，探索异地就医监管手段，实现基金监管关口前移、高效、精准。

（三）以创新理念为抓手，立足规范优服务。一是以“大医保”思维建立“医保+医院”协同发展服务理念，提升“前端”医疗服务质量，提高“后端”医疗保障水平，实现医疗和医保服务能力双提升。二是围绕x国际消费中心建设推进“医保联盟”战略部署，树立“医保+商保”协同发展服务理念，大力推进长照险商保委托经办，强化大病保险商业化运作，积极探索有效路径实现深度合作。三是贯彻落实省委、市委“一干多支、五区协同”战略，推动成德眉资同城化发展和成巴协同发展，深化金x“大港区”医保融合发展，加快推进全域服务和全方位监管。

（四）以提质增效为目标，立足服务惠民生。一是加强部门协作，确保xxxx年城乡居民基本医疗保险参保率维持在xx%以上，圆满完成扶贫攻坚、待遇保障等民生工作目标。二是提能升级医保微信“掌上”经办平台，逐步扩大网上经办项目，做优服务群众“最后一米”。三是继续推进异地就医联网结算，进一步扩大个人账户异地直接结算医药机构范围，为外来就业创业人员就医购药提供便利。

第三篇：医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路

医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路范文

xxxx年，x县医保局在市医保局的指导下，在县委县政府的坚强领导下，坚持围绕“打造x东北部区域中心城市”的战略目标，按照“跳出医保抓医保”工作理念，站位发展全局、坚持民生优先，各项改革任务有序推进，取得一定成效，构建起x医疗保障事业发展新格局。现将有关情况简要报告如下。

一、xxxx年主要工作情况

（一）聚焦战略目标，以“三个率先”促进城市发展提能升级。我们积极发挥各类资源优势，认真思考医疗保障工作在打造x东北部区域中心城市中的定位和作用，坚定不移搭平台、优环境、促发展。一是率先在全省建立医疗保障行业党建联盟。探索建立覆盖医疗保障行业全过程主体的联盟体，发挥党建引领的作用，推动医疗保障相关的政府、市场、社会等各领域要素实现更有效的互动和融合。发挥党建联盟平台作用，积极报送招商有效项目信息xx条，并前往x拜访平安集团、腾讯科技、云飞励天等企业，邀请平安医保科技，就建设全市区域卫生健康分中心项目到我县考察交流。二是率先开展成德眉资毗邻地区医保事业协同发展。牵头发起并签署“金青新广中”五地医保事业协同发展战略合作协议，取消成德眉资异地就医备案制度，推进医保关系转移接续同城化服务，有效提升跨区域就医便捷度，并积极围绕基金监管、经办服务、交流培训等方面，为全市打造城市毗邻地带医保协同发展提供区域样本。三是率先在全市完成定点医药机构异地就医联网结算全覆盖。全县xxx家定点医药机构全部接入国家异地就医结算平台，xx家医药机构开通西南三省一市一区跨省门诊费用直接结算，xxxx年，异地就医联网结算x.xx万人次，结算金额xxxx万元，有效解决群众往返路途远、手工报销周期长、自行垫付压力大等问题。

（二）聚焦制度创新，以“三项试点”确保重点改革落地见效。我们深刻领悟“试点就是未来发展的方向”的重大论断，充分发挥x在医保领域的基础优势，千方百计对上争取，保障试点工作在x落地见效。一是稳步推进国家组织药品集中采购和使用试点。积极构建纵合横通的责任体系、“一主六辅”的政策体系、各方联动的实施体系，扎实推进集采试点工作。截止目前，xxx个中选药品平均降价xx%。二是深入推进长期照护保险试点。积极推进照护机构为失能老人提供专业服务，撬动医养和照护产业发展，截止目前，全县长期照护保险参保人员达xx万人，累计支付待遇xxx万元。三是积极推进医保智能监控示范点建设。打造智能监控系统，实施视频监控、人脸识别等新技术运用，加强对临床行为的过程监控，丰富大数据分析比较，提升监控效果，全县xxx家定点医药机构接入系统，实现诊疗数据和服务影像实时对比、同步在线监控，完善医保基金风控体系。

（三）聚焦民生福祉，以“三个全力”促进医保服务更有温度。我们努力践行“保民生就是保稳定，保民生就是促和谐”的思想，着力在提升医保服务上下功夫。一是全力推进医保领域改革。推进 “一站式”救助定点医院全覆盖，实现救助对象就医“一票制”结算，救助城乡困难群众x.x万人次，救助金额xxxx万元。推动多层次医疗保障体系建设，“惠蓉保”参保人数xx万余人。推进总控下按病组分值付费方式改革，构建以“价值付费”为核心的医保支付模式，减少群众就医负担。深入开展医保领域系统治理，检查定点医药机构xxx家，追回违规金额xxx.xx万元，处以违约金xx.xx万元，中止协议xx家，解除协议x家，行政处罚xx家。二是全力完成目标任务。城乡居民医疗保险保登记率xxx.xx%，超额完成xx%的目标任务。参保居民住院医疗费用政策范围内报销比xx.xx%，完成xx%以上的目标要求。三是全力助企纾困。疫情期间，对全县xx家医疗机构，预拨医保资金xxxx万元，减轻垫付压力。对上争取医保专项资金xxx万元，用于大学生核酸检测，做好常态化疫情防控。减征全县xxxx家企业城镇职工基本医疗保险费用xxxx万元，保障企业正常运转。

二、主要问题

回顾一年的工作，全县医疗保障水平逐步提升，医疗保障事业初现成效，但同时还存在一些问题。一是“关门做业务”的惯性思维严重，缺少“跳出医保抓医保”的思想主动性和行动自觉性，站位局限、格局不高；二是医保专业化程度不够，医疗服务监管、支付方式改革等工作缺乏人才支撑，同时，在统筹推进医保事业与经济社会发展方面衔接不够，特别在助力项目建设、产业发展上思路、方法不多。

三、xxxx年工作打算

xxxx年，x县医保局将坚决贯彻落实中央省市县精神，严格按照x市医保局的安排部署，坚持“跳出医保抓医保，走出x看x”的工作思路，聚焦“发展高质量、项目再攻坚”主题，用好医保政策、医保资源两大优势，奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，为x打造x东北部区域中心城市贡献医保力量。

（一）以医疗保障行业党建联盟为载体赋能城市发展。探索党建联盟到成德眉资毗邻地区开展跨区域党建交流合作的新路径、新机制、新模式。整合医保行业党建联盟成员单位政策、人才、市场等优势资源，聚焦应急医药产业、重大产业化项目、医保领域重大改革等领域开展务实合作。征求医保“需要清单”，发布医保“机会清单”，实现资源的有效对接，邀请葛兰素史克、x云等知名医药企业、数据企业来x考察投资环境，做好城市和产业推介。

（二）以智能监控平台为核心破解监管难题。构建“大协同、大治理、大监管”工作模式，加快推进医保实时动态场景监控在医药机构的多场景应用，实现基金监管向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，有效解决稽核力量不足，检查针对性不强，数据支撑实效性欠缺，监管效率不高等难题。探索构建实时监控、分析预警、疑点筛查、稽核检查“四位一体、互联互动、高效融合”的常态化智能化监管体系，切实推动建立医保治理现代化新格局。

（三）以医保各项改革为抓手提升群众幸福感。持续做好国家组织药品集中采购和使用试点、长期照护保险试点、按病组分值付费方式改革、医保基金智能监管等重点改革工作。落实重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保参保人员的医疗待遇。全面推进医保电子凭证应用，鼓励互联网医院建设，探索全流程“线上办”服务机制，促进“互联网+诊疗”等新经济新业态发展，满足多元化医保服务需求。

第四篇：市医疗保障局2020年工作总结及2021年工作思路

市医疗保障局2020年工作总结及2021年工作思路

XX市医疗保障局自20XX年X月XX日正式挂牌成立以来，在改革创新的新起点上，全系统切实增强责任感、使命感，以人民健康为中心，凝心聚力，干事创业，全方位推动医疗保障事业高质量发展。

一、医保部门组建以来工作情况

（一）实现城乡居民医疗保险并轨整合根据XX市《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》（通政发〔20XX〕62号），结合XX市政府工作安排及市机构编制委员会《关于整合市职工医疗保险基金管理中心和市农村新型合作医疗管理委员会办公室的通知》（启编发〔20XX〕31号）要求，20XX年10月起，原市卫生和计划生育委员会下属的市农村新型合作医疗管理委员会办公室成建制划入市医保中心。城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险，20XX年起，实现筹资标准统一，经过2年的过渡，待遇水平、医保目录逐步统一，20XX年11月，市政府出台了《XX市居民基本医疗保险实施细则（试行）》（启政规〔20XX〕8号），标志着从20XX年起，城乡居民医疗保险真正实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六个统一”。

（二）基本医疗保险实现XX市级统筹

根据XX市政府全面推进市级统筹工作要求，我市全面梳理，主动对接，从20XX年1月1日起实行基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险市级统筹制度。深入实施全民参保计划。切实加大征缴工作力度，全面推进医保征缴方式改革，协助税务部门做好征缴职能划转，推出小黄机、微信、代扣代缴、银行柜面等非现金征缴方式；切实加大医保征缴目标责任考核，政府常务会议专题研究居民医保征缴工作，市政府组织召开动员会、推进会，明确工作目标，压实工作责任；针对新冠疫情，与市税务局就居民医保征缴工作情况进行全面调查，结合疫情实际情况，在XX政务网站等媒体发出《关于20XX城乡居民补缴通知》，努力扩大参保覆盖面。截止20XX年10月底共参保100.00万人，其中职工医保、居民医保参保分别为22.69万人、77.31万人，今年以来新增参保对象10585人，参保率达98.2%。

（三）医疗保险、生育保险合并实施

遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，20XX年4月起，按照XX统一部署，医疗保险、生育保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。截止目前22.69万人的职工医疗保险参保人数中，生育保险参保人数达12.59万人。

（四）稳步提高医疗保障水平

全面落实市级统筹各项待遇政策，确保参保对象合法权益。提高门诊统筹最高限额、实施居民“两病”门诊待遇、基本医疗保险各段落报销比例稳步提高、大病保险起付线降低、报销比例提高、取消外转个人负担比例、将无转院备案手续的费用纳入异地就医报销范围。20XX年1-10月，城乡居民医疗保险参保人员中215.49万人次享受医疗保险待遇，职工医疗保险参保人员中有206.74万人次享受医疗保险待遇。职工医保、居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例分别达到83%、72%。

（五）积极推进长期照护保险和个人账户购买商业补充险

为积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模式的发展，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系。我市长期照护保险于20XX年12月起正式实施，严格按照XX市照护保险政策、经办、信息、标准、待遇、服务“六统一”要求实施，规范受理、评定、服务、稽核等工作流程，确保照护保险工作顺利开展，定点服务机构管理规范。切实加大照护保险宣传工作，提升广大群众的知晓度和参与度，20XX年以来，累计受理失能、失智待遇申请2277人，已上门评定2110人，待评150人，目前已有1677人享受居家补贴待遇，955人享受居家服务待遇，1-9月共有27家单位申请纳入照护保险定点单位，经审核验收，其中12家居家服务企业，5家照护服务机构纳入照护保险定点范围，让参保对象享受到了专业的照护服务，切实提升了人民群众的幸福感、获得感和安全感。

严格按照XX市的“七统一”相关要求，扎实推进职工医保个人帐户商业补充保险工作。目前，人保财险、阳光财险、东吴人寿、太平人寿已经全面推进业务开展，全市已有159人参保。

（六）扎实开展医保公共服务能力建设和专项治理

一是优化经办服务。为加快我市医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化建设，解决好群众反映突出的堵点痛点难点问题，实现医保经办高质量发展，制定了《XX市医疗保障公共服务专项治理年工作方案》，梳理优化医保公共服务，对医保经办窗口设置、服务事项清单和办事指南进行优化。二是推进政务改革。规范推进“不见面审批”和“一件事”改革，探索并推广“五个办”，强化部门协同、上下联动，助力我市高质量发展，牵头开展“异地就医（转诊）一件事”，配合社保部门做好“退休一件事”、配合公安部门做好“出生一件事”、缩短原农村居民零星医疗费用受理业务办理时限、缩短医保关系转移业务办理时限、缩短照护保险业务办理时限。三是实现了基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式”结算；四是持续提升异地就医直接结算水平，完善异地就医直接结算工作机制，落实异地就医经办服务规程，住院费用已实现全国联网结算，逐步实现省内及长三角区域门诊特殊病、门诊慢性病、门诊统筹等“一单制”直接结算。五是切实加强医保队伍建设。坚持政治统领，落实全面从严治党“两个责任”，扎实开展“5.10”思廉日、“七一”主题党日等活动，持续巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，推动党务业务深度融合。加强行风建设，扎实开展思想作风建设，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，深入推进机关作风建设，打造群众满意的医疗保障服务。强化能力建设，突出政治素养和专业能力培养，统筹开展教育培训，全面开展局机关干部赴行政中心医保窗口跟班学习和医保中心赴XX市医保中心培训学习制度，切实提升医保干部队伍能力。“七一”期间，医保局机关党总支被XX市级机关党工委评为先进基层党组织。

（七）加强镇级医保平台建设

各镇（园区）建立了分管社会事务的镇领导牵头，财政所和社会事务办协同负责，村级组织为基础，政府购买服务专职医保经办人员的医保基层组织架构。公开招聘录用了19名镇级医保经办人员，在镇便民服务中心开展具体经办业务，推进服务下沉，形成镇级有机构、有专人、覆盖无死角的经办网络，做到“参保登记、个人缴费、权益查询”三不出村（社区），深化服务标准化、网格化、智能化建设，为参保人群提供方便、快捷、优质的服务。

（八）推进医疗服务价格、居民医保总额付费、按药品医用耗材招采三项关键改革

1.稳妥做好医疗服务价格动态调整试点工作。按照省医保局的试点要求，组织开展XX市医疗服务价格动态调整试点工作，严格按照流程，做好方案编制、专家论证、群众座谈、网上公示、部门意见征求、社会稳定风险评估、政府常务会议上会讨论等工作，从20XX年6月1日起正式实施。同时，密切监测政策执行情况，及时解决各类实际问题，确保社会稳定。

2.扎实推进县域医共体总额付费及按病种付费工作。我市是江苏省医保局医共体总额付费制度改革试点县市，前三年我们进行了大胆探索，取得了较好成效，积累了一定的经验。今年以来，医保部门与卫健委一起商量研究，向XX市医保局汇报，进一步完善了市级统筹后我市居民医疗保险总额预付工作实施方案，并发文实施。持续推进总额控制下按病种付费为主的多元复合支付方式改革，通过召开会议、医疗机构调研督查等形式，严格要求，全面推进，进一步扩大按病种付费数量和统筹基金支出占比。

3.全面落实药品耗材招采工作。落实国家药品带量采购工作，推动集采工作落地见效；建立健全药品耗材阳光采购机制，持续推进省高值医用耗材联盟带量采购和XX市医用耗材带量采购；严格督查落实，对相关医疗机构的招采情况进行通报。

（九）聚焦疫情防控、精准扶贫、基金监管三大政治任务

1.应对新冠疫情有力高效。通过落实“两个确保”要求，解除新冠肺炎患者和定点收治医院的经济负担；通过优化医保公共服务，率先推行“五个办”制度，确保群众医保待遇享受不断档、服务不断线；通过建立医保定点药店购买咳嗽发热药物登记制度，确保防控指挥部实时掌握信息；通过实施“口罩网上预约购买”制度，历时55天、投放口罩86万只，缓解市民口罩难买的问题；通过迅速组织实施阶段性减征职工医保费，为企业减负8000多万元，惠及5400多家企业，全力帮助企业复工复产。我局党员先锋队和医保志愿者全力支持全市疫情防控工作，全系统安排专人投入一个高速出口、三个居委会、五个小区关卡，根据上级要求做好相关工作。

2.扎实抓好医保精准扶贫。一是全面落实扶贫基本医疗保障，进一步完善多层次医疗保障体系。20XX年，12类特殊困难群体共4.38万人免费参加城乡居民医疗保险，个人缴费部分计1532.93万元由财政全额补贴。二是从20XX年起，全市建档立卡低收入对象全部纳入医疗救助范围，享受医疗救助待遇。对因救助标识未及时录入而未实时享受医疗救助待遇的对象进行梳理核算，及时进行手工结报。三是我市医疗救助对象，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低50%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高5个百分点。四是认真抓好医疗救助工作。20XX年1-7月，有16.43万人次享受了1507.90万元的即时医疗救助；有632人次享受了86.52万元（20XX和20XX年1-5月）的医疗救助手工结报。20XX我市共有1327人申请因病致贫救助，目前已将初核对象名单交民政局核定可支配收入等财产经济情况，预计年底前救助费用将发放到位。

3.严格落实医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保宣传月活动。专题召开全市打击欺诈骗保维护基金安全会议，采取主分会场、视频直播的方式，村居卫生室在内的所有两定机构全部参会；深入市二院、三院等医疗机构进行巡回宣讲，开展医保政策业务辅导，提升定点医疗机构和医保医师的医保意识；通过XX日报、闹市区户外电子屏、两定机构电子屏和张贴宣传资料等多种形式，营造医保基金监管氛围。二是扎实开展“清源行动”，全面部署经办机构和定点医药机构自查自纠活动，通过集中会议、个别交流、业务辅导等多种形式，指导基层医院做好自查自纠，全市医疗机构共自查出违规金额20XX799.83万元。三是严厉打击欺诈骗保行为。今年以来对十一家定点药店违规行为进行查处，追回拒付违规金额10.50万元，扣除违约金5.13万元，暂停三家定点药店医保服务6个月；一家养老管理服务有限公司因存在虚记费用的情况，暂停派单6个月，追回违规费用625.00元，同时扣除违约金10000.00元；对六起典型案例在局微信公众号向全社会进行通报；利用医保智能监控系统对全市医药机构进行巡查。

二、存在问题

一是医疗费用快速增长，基金压力持续增加。人口老龄化水平迅速攀升，我市60岁以上老年人口比重已经达到31%；癌症等慢性病患病率显著增长，成为医疗资源和医保基金的主要消耗原因；新设备、新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，导致医疗费用不断攀升；20XX年起我市实现医保市级统筹，医保待遇政策有较大幅度增加，给基金持续平稳运行带来较大压力。

二是监管法律不够健全，查处难度仍然较大。目前，涉及到医保监管的法律主要是《社会保险法》，且大多只是原则性的表述，能够真正落地实施监管的条款较少，导致执法操作难、执行难；医保基金监管人手少，专业人员缺乏，面对全市600多家定点机构，显得力不从心。

三是医保改革难度加大，各方利益错综复杂。医疗保障改革涉及利益主体多，管理链条长，平衡难度大，特别是医改进入深水区，利益主体的多元化诉求日益明显，改革的阻力不断加大，一时难以寻找到各方均满意的改革方案。

三、20XX年及“十四五”工作思路

20XX年，医疗保障部门以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的xxx、省市委全会和国家、省市医保工作会议精神，以增强参保群众获得感、幸福感和安全感为追求，以创新医保治理为主线，深化改革，完善制度，提升服务，防范风险，夯实基础，全面推进“五个医保”建设，积极当好全省医共体医保总额付费、医疗服务价格动态调整试点示范，奋力争当全市医保治理现代化排头兵，努力开创XX医疗保障工作高质量可持续发展新局面。

（一）打造“安心医保”，强化基金监管

一是探索智慧监管模式。建立医保基金智能监管中心，充分利用医保大数据，研究建设集智能监测系统、医保实名监管系统、人脸识别信息认证系统等为一体的监管平台。

二是健全综合监管体系。完善定点机构管理办法，进一步明晰协议管理规范，严格落实责任，提高医疗保障基金使用效率；探索借助第三方力量进行监管，深化多部门联动、信用联动等机制建设，实现医保基金的全方位、全流程、全环节监管。

三是严厉打击欺诈骗保。继续开展打击欺诈骗保专项行动，利用视频监控、数据分析等技术手段，用好用实交叉检查、联合检查、飞行检查、抽查复查等检查手段，统筹多方资源，对辖区内所有定点实行全覆盖现场检查；完善医保基金日常监管办法，推行“双随机、一公开”监管，规范基金监管执法检查。

（二）打造“精准医保”，强化体系建设

一是做实医保市级统筹。全面落实基本医疗保险市级统筹，进一步夯实基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”制度，强化基金统收统支管理，保证基金安全平稳运行；深入实施全民参保计划，重点做好困难群体、在校学生、新增或流动人口的参保扩面和登记服务工作，参保率稳定在98%以上；稳步提高保障待遇，职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在85%、70%左右，大病保险政策范围内最低报销比例稳定在60%以上。

二是做优基本医疗救助。巩固深化医保精准扶贫，全面落实困难人员参保资助和优惠保障政策，建立完善信息实时对接和“一站式”即时结报制度；全面落实医疗救助市级统筹，优化因病支出型救助经办模式，不断增强医疗救助托底保障功能。

三是做精长期照护保险。进一步完善长期照护保险运行机制，精准梳理落实长期照护保险全流程服务标准规程，探索完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度，培育发展护理院、养老院等机构和居家服务企业等各类服务主体；积极推进吕四港镇社区照护经理试点，建立护理服务机构、服务人员星级管理制度，提升服务质量，促进服务向基层延伸。

四是做大商业补充保险。加快探索发展商业健康保险等补充保险，充分放大XX“全民保”、职工医保个人帐户购买商业保险效应，构建多层次医疗保障体系，满足不同人群健康需求。

（三）打造“高效医保”，强化改革联动

一是整合医保支付方式改革功能。研究实施医共体总额付费、按病种付费等复合支付方式改革，完善医保总额预算管理，建好“结余留用、超支分担”机制，引导医共体合理诊治，提高医保基金使用绩效，按病种付费的医保基金支出占住院统筹基金支出的比例达到40%以上。

二是落实药品医用耗材阳光招采。全力做好国家、省市组织药品和医用耗材集中采购使用，督促相关医疗机构全面完成集采签约、约定购量；推广实施“阳光采购”，公立医疗机构实现所有药品医用耗材在省阳光采购平台网上采购，做到网上议价、网上交易、网上监管、应采尽采。

三是放大医疗服务价格改革效应。稳慎推进医疗服务价格改革，按照“腾空间、调结构、保衔接”的思路，探索放大医疗服务价格改革正向效应，发挥在“三医联动”中的导向作用。

（四）打造“阳光医保”，强化优质服务

一是注重经办延伸最前沿。探索建立二级以上医疗机构建立医保服务站，整合异地就医转院、特病受理办理、特药申请受理、参保查询登记、医保政策宣传，实现经办服务在医疗机构就近办；全面提升镇级医保经办服务能力，进一步下放镇级医保公共服务权力，明确工作流程规范，确保基层服务质量。

二是奏响政策宣传最强音。突出宣传重点，以医保政策、经办服务、便民举措、基金监管等重点，阐述医保改革思路，解读医保惠民政策；强化载体建设，充分利用医疗机构、零售药店等医保渠道，微信公众号、电视、广播、报纸等媒体渠道，医保讲堂、圆桌会等互动渠道，全面加大医保政策宣传，形成良好舆论氛围。

三是确保公共服务最精细。统筹推进医保规范化、标准化信息化、建设，建立医保经办政务服务评价工作机制，整合医保经办功能，推进政务服务改革，全面落实服务事项清单、办事指南、负面清单、文明用语规范等工作规范，全力推动江苏政务网上办、XX医保APP掌上办，推动数据跑路；完善异地就医直接结算工作机制，大力推进省内及长三角门诊直接结算，全方位对接上海，提升异地就医直接结算质效。

（五）打造“清廉医保”，强化队伍建设

一是持续增色党建品牌。坚持政治统领，全面加强党的建设，进一步巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，做优放大“暖心医保”党建品牌，探索建立“医保+党建共同体”，推动党建业务深度融合。

二是构建廉政长效机制。加强内部防控机制建设，深入梳理排查议事决策、资金拨付、基金监管、零星结报等环节廉政风险点，着力构建“决策、执行、监督”三分开的医保管理机制；持续开展廉政警示教育，全面落实“两个责任”机制，深入推进机关作风建设。

三是提升医保治理能力。强化干部队伍建设，全面开展医保系统岗位培训、技能比武等活动，创建学习型机关，打造担当型队伍，争建示范性组织，建设清廉型团队，全力打造一支忠诚、为民、担当、实干、清廉的高素质“医保铁军”。

第五篇：医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路

医疗保障局2021年工作总结及来年工作思路

xxxx年，在区委、区政府的坚强领导下，区医疗保障局坚定以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入贯彻落实中央、省、市区决策部署，坚持“跳出医保抓医保”的理念，围绕“成于中优，华在文商”工作主题，联系医保工作实际，积极融入成渝地区双城经济圈和践行新发展理念的公园城市示范区建设，求真务实、创新创优，现将工作情况汇报如下。

一、精准施策、主动作为，有序开展疫情防控

（一）确保防控有力。全面贯彻国家、省、市、区疫情防控决策部署，第一时间召开防控工作部署会，成立疫情防控工作领导小组，制定相应的应急预案；及时调整支付范围和参保政策，同时启动对全区xxx余家药店疫情期间口罩及相关药品价格的应急监测和现场巡查，确保疫情期间市场口罩及相关药品价格稳定；协调平安和泰康两家保险公司向区内xxxx名一线医护人员免费捐赠每人xx万元额度可能因疫情导致的身故保险和高残保险，为医护人员提供医保、工伤、商保、赴鄂保障等“四重保障”，为抗击疫情贡献医保力量。

（二）优化业务经办。向医院支付收治新冠肺炎疑似患者的医疗费用合计x.xx万元，其中医保报销达xx%；新冠病毒核酸检测x.xx万人次，医保报销xxx.xx万元；医疗保险、生育保险等经办业务通过实施“延迟办”、“网上办”、“快捷办”等“不见面”服务措施，减少了人员流动带来的交叉感染风险，疫情期间共线上办理异地就医登记xxx人次；将门特患者一次性开药时限延长至x个月，并通过“门特服务专区”、快递送药、志愿者送药、药师随访等方式保障患者及时用药，有效减少患者到院聚集。

（三）助力复工复产。对全区x.x万家企业减免征收基本医疗保险费用xxxxx.xx万元，涉及人员xx.xx万人次，减免征收大病医疗互助补充保险费用xxxx.x万元，涉及人员xx.xx万人次；将门诊特殊疾病预付基金共xxxx万元划拨到我区xx家医院，缓解和减轻了医院药品垫资压力；为缓解企业资金周转压力，联合x家银行推出“医保贷”产品，促成我区x家药店直接融资xxx万元；设立医保联络专员x个，深入医院开展“送政策、帮企业、送服务、解难题”活动，收集解决医疗机构反映问题xx条。

二、深化改革、强化监管，稳步提升民生福祉

（一）提高医保保障水平。我局获评为x市xxxx城乡居民医疗保险费集中筹资工作先进单位，截至目前，我区xxxx城乡居民参保达xx.xx万人，超额完成参保率xx%目标任务，参保居民住院医疗费用政策范围内报销比例达xx%；辖区内xxx%的定点医院、xx%的定点零售药店、诊所已开通异地就医直接结算；深化国家组织药品集中采购和使用试点，已完成我区xx家试点医院的协议签订及考核工作；加强政策培训宣传，推进总额控制下按病组分值付费的支付方式改革；退役士兵基本医疗保险断保接续工作持续开展，共办理断保接续xxxx人次。

（二）发挥医保兜底作用。探索完善多层次医疗保障体系建设，推广普惠式商业健康保险“惠蓉保”，为市民提供最高报销xxx万元的补充医保，我区投保共xxxx人，位列五城区第一；高质量开展长期照护保险试点，截止目前共支付x.x万人次照护费用xxxx.xx万元，推广长照险上门服务方式，推进“社区嵌入式养老+医保长照险”的社区便利化普惠性养老服务模式；有效发挥医保精准扶贫功能，实施各类救助xxxx人次，救助费用共计xxx.xx万元。在全市率先实现了困难群众入院免交门槛费，截止目前，已实现xxx名困难群众免交门槛费共x.xx万元。

（三）维护医保基金安全。开展“打击欺诈骗保”和“机构自查自纠”专项行动，打造以医保执法力量为主，第三方审计、社会监督为辅的“三支队伍”，统筹全局力量实现现场稽核全覆盖，共追回违规费用xxx.xx万元，医疗机构支付违约金xxx.x万元；与x九龙坡区医保局签署医保战略合作协议，主动融入成渝地区双城经济圈建设，开展跨省异地就医直接联网结算、建立基金监管联动机制、案例分析机制、医保信息平台建设等方面的深度合作。

三、服务提效、潜力共享，精准赋能产业发展

（一）持续优化营商环境。建立政务服务“好差评”评价制度，以“好差评”整改反馈和回访推进政风行风建设；推行“午间不间断”、“周六延时办”等延时服务，方便企业群众不请假办事；深入推进政务服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”，优化改进结算流程，压缩医疗机构审批流程办理时限xx%，并与全区xxxx家定点医药机构签订免签同意书，实现医保费用拨付“不见面”办理；主动公开政府信息xxx条，办理信访xxx件，满意率达xxx%。

（二）协同推进政企交流。开展成华“蓉城医保客厅”系列主题活动，打造政企宣传和沟通平台，及时宣传解读最新医药医保政策，形成政企良性互动的长效机制；在全市率先将第三方社会化优质医疗检测服务纳入医保支付。

（三）全力狠抓项目攻坚。多次开展座谈交流，深化与投资企业的合作关系；转变理念，提升实效，联合市医保局和多家金融机构，赴x开展项目招引集中攻坚行动，先后拜访百度健康、平安好医、远东宏信、国药康养等企业，并实现企业回访、开展进一步交流，完成走访高层级企业x家的目标，取得有效信息x条。

四、xxxx年工作安排

xxxx年，我们将深入贯彻党的十九届五中全会精神和省市区全会精神，认真落实区委“xxxx”总体发展思路，围绕“医保不仅站在民生保障第一线，也能站在经济发展最前排”的理念，持续提升医疗保障服务能级和水平，在推进成华医保事业高标准、高质量、高效率发展中不断取得新进展。

（一）深化支付方式改革。深入开展医保支付方式改革，持续推进基本医疗保险总额控制下按病组分值付费工作。统筹推进按病组分值付费改革各项任务措施落地落实，确保政策传达及时畅通。加强与医疗机构沟通交流，建立区域帮扶、协调配合长效机制，引导医疗机构适应支付方式改革。以医保支付方式改革为契机，引导形成科学合理的分级诊疗秩序，让病情与医疗机构相匹配，节约医疗资源。实现医保基金的激励与约束机制，在分值付费基础上，超支分担，结余留用。通过奖惩机制激发医疗机构规范医疗行为，主动控制医疗成本，合理收治和转诊患者，引导医疗资源合理配置。

（二）推进药械集中采购。认真做好国家集采扩面工作，鼓励有条件的民营机构自愿纳入国家集采机构名单，xxxx年前基本纳入药械集中采购管理。做好耗材集采宣传引导工作，加强政策解读和舆论引导，充分调动各方支持和配合改革的积极性主动性。配合上级医保部门进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品，推动药械价格回归合理水平，切实减轻人民群众医疗负担。将医保机构信用评价结果与医x点资格、医保总额控制等工作挂钩，建立药械集中采购信用评价制度。

（三）完善基金监管长效机制。加强专业人才队伍建设。采取多种激励手段，鼓励医保干部考取法学、财会、医学专业相关证书，提高专业行政执法人才比例。注重“请进来”“走出去”相结合。通过组织学习考察、邀请专家举办讲座、赴基金监管先进地区交流学习等形式，帮助基金监管干部接触到更多新鲜有益经验。针对性开展分层次、分类别岗位培训。对审核、稽核、基金监管等岗位开展分层培训，着重提高案件线索初审、行政执法、证据收集、出庭应诉等能力。配合市局完成信用体系建设，开展信用体系评价，推动信用线索的来源、查处、上报、推送信息化。全面梳理医保政策文件，积极参与省、市局医保政策法规文件修订工作。聘请法律顾问，深入推进依法行政，长抓不懈严厉打击欺诈骗保。

（四）持续推进健康产业发展。深化长期照护保险试点，进一步完善服务供给、委托经办机制，着力提升制度公平化、规范化照护服务品质，促进照护服务产业发展。配合市医保局探索建立长期照护保险失能评定、服务项目、照护结构调整和人员准入管理标准体系，有效应对公民因年老、疾病或伤残丧失日常生活自理能力而带来的长期护理问题，逐步形成适合x市情的长期照护保险制度。引进一批健康照护产业头部企业，支持中小微健康养老服务企业创新服务业态模式，提高专业化、特色化服务水平。

（五）不断增进民生福祉。对辖区特困供养、低保、低收入、支出型贫困等困难人群开展医疗救助，以“民呼我应”改革为重点，保障和改善民生，兜住困难群众基本医疗底线。积极推进“医助”工作统筹衔接。以新《x市医疗救助办法》实施为契机，积极推进医疗救助与相关基本医疗保障制度的衔接，统筹协调，更好地发挥各项制度的整体效能。保持政策稳定性，积极稳妥治理过度保障，做到坚持标准、防控风险、妥善过渡。不断完善规章制度，保障医疗救助公平适度。在工作中不断优化申报流程、业务流程、审批流程，完善内控机制，明确岗位职责，确保救助资金规范合理使用；要解决群众需求，将医疗救助政策与基本医保、大病保险和社会救助政策有机联系起来，满足人民群众对“基本医疗有保障”的美好期许。

（六）持续提高医保服务质量。及时更新、掌握最新医保政策，坚持利用每周五下午开展新政策新业务集中学习，并探讨窗口接待工作中的疑难杂症，促进业务交流。在落实国家标准化建设项目的基础上。积极推进医疗保障管理服务体系标准化建设。以规范标准和业务规程促进医疗保障公共服务平台业务标准、形象标识、大厅陈列、管理规章、服务规范等从内到外、从管理到服务全流程工作业务的规范化、标准化、信息化、人性化，完善政务服务评价工作机制，按照“补短板、强基层”的发展理念，积极推动医保业务下沉、综合柜员制，强化基层医疗保障服务体系建设。

（七）强抓党风政风建设。继续加强纪律作风建设，坚定贯彻落实中央八项规定精神，严守党的政治纪律和政治规矩。定期开展纪律作风专项整治、警示教育等活动，落实意识形态工作责任制。大力纠治形式主义、官僚主义，严肃查处党员、干部违纪违法问题，坚持零容忍态度。外派业务骨干到市医疗保障事务中心业务受理科室、区社保业务经办窗口等多层级部门参加医保业务人员综合能力业务培训，继续为下一步积极开展业务下沉以及综合柜员制等工作奠定基础。通过集中理论学习和实地参与窗口业务接待，不断强化和掌握各项业务工作的规章和流程，提升业务经办能力和水平，为就近办、统一办打下扎实的工作基础。