公司盲板抽堵安全作业证

分厂(车间)：

编号：

设备名称

介质

温度

压力

盲板

实施时间

作业人

监护人

材质

规格

编号

堵

抽

堵

抽

堵

抽

盲板位置图：

项目负责人：

危害辨识、安全措施：

措施编制人：

分厂（车间）负责人：

盲板抽堵作业人确认意见：

作业负责人：

审批意见：

审批人：

结束确认：

作业单位签字：

分厂（车间）签字：

注：本票一式二联，盲板抽堵作业单位、分厂各持一联，作业结束后，盲板抽堵作业单位将《盲板抽堵安全作业证》交生产管理部门留存。