第一篇：医院安全用药监督管理制度

医院安全用药监督管理制度

一、药品安全性监测制度

为了保障患者用药安全，根据中国医院协会患者安全目标主要实施措施，结合医院药品购销、管理、使用等实际情况，特制定本制度。

（一）药品采购、保管、存放的安全性监测

1、药剂科负责全院所有用药的采购和供应。采购药品应由药库保管员根据药品库存数量和使用情况提出采购申请，由药品采购员严格按照招标采购中标药品目录采购，制定采购计划并上报科主任审核，经科主任审核同意后由药品采购员严格按医院《药品采购制度》计划采购。药品入库前验收员应严格按医院《药品质量验收入库管理制度》仔细验收，检查药品品种、规格、批号、有效期、供应商、数量等是否与要求相符，如有不符应报采购员进一步核实情况，必要时应立即退货处理，以保证药库中无假、劣药品。同时核查药品说明书情况，若有修改及时通知临床药学人员，临床药学人员应及时在院内网上发布说明书修改情况。

2、特殊药品的管理、使用应严格按照医院《特殊药品管理制度》、《麻醉药品、精神药品管理制度》的规定执行。麻醉、第一类精神药品应严格实行“五专”管理，毒性药品、放射药品、第二类精神药品应符合管理规范，帐物相符，特殊药品管理应做到日清月结，库房、药房帐目与实物数量均应一致。由药剂科每月派人抽查临床特殊药品管理、保存及使用情况，发现问题及时与该部门护士长联系，并督促其改进，情节严重或系普遍性问题时应上报药剂科、医务科、质管科及护理部。

3、药品储存管理应严格按照医院《药品入库储存管理制度》的规定执行，不同剂型药品须严格分区放置，不同剂型区域或货柜（架）上应悬挂醒目标示。高浓度电解质制剂、肌肉松驰剂及细胞毒化等高危药品以及易串味药品必须单独存放在专门区域或专用药柜（架），并在该区域或该药柜（架）醒目位置贴分类标签，高危药品区用白底红字标明“高危药品”，外用药品区用白底红字标明“外用药”，口服药品区用白底蓝字标明“口服药”，注射药品区用白底蓝字标明“注射药”，对包装相似、药名相似、一品多规等易混淆药物用绿色三角形注明“相似”。

4、药品效期管理应严格按照医院《药品效期管理制度》的规定执行，加强

效期管理，做到先进先出。各药房、药库及各科室、病区在摆放药品时，应将效期较近的药品放在易于拿取的外侧。每个月检查所有在库或在架药品的效期，各药房效期在三个月内的、库房效期在六个月内的应挂“近效期药品目录”以提醒药师注意，各科室病区效期在三个月内的应提醒护士注意。库房内存货效期在三个月内的药品，应视药品使用情况安排退货事宜。各病区药品有效期在一个月内的即视为过期（临床必需供货紧张除外），应及时到药库报废处理并领用新批号药品，药库应做好销毁登记工作。

5、药品的养护管理应严格按照医院《药品养护管理制度》的规定执行，严格控制药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放，严防药品破损、霉变、失效，中成药及西药药品报损率<2‰，饮片<5‰。药库、各药房每天两次查看库房内各处温湿度表，并记录，如超出规定水平应及时运行除湿机或通风设备。各病区也应保持药品存放区干燥，温度适宜。药品存放区域不得存放其它无关物品，如因储存不当导致药品破损、变质、霉变、降效等情况，将对药品养护者进行处罚。

6、各科室应指定专人负责本科室药品管理及养护工作。

（二）处方开立及调配的安全性监测

1、医师开立处方应严格按照医院《处方管理办法实施细则》的规定执行，药师应在充分尊重医师的处方权的前提下，重视并坚持合理行使药师的审方权。

2、药师收到处方后应严格按照医院《处方点评管理制度》的内容对处方进行审核，经处方审核后，认为存在用药安全问题，和处方医师进行沟通，妥善解决，并按照医院《不合理用药登记及通报公示制度》内容进行登记。

3、对于抗菌药物的使用，应严格按照医院《抗菌药物临床应用和管理实施细则》的规定执行，落实抗菌药物分级使用制度，发现越级使用或超剂量使用的应暂停调配并及时与医师联系，必要时请医师双签字或请上级医师签字。

4、对于中成药，特别是中药注射剂的使用，应严格按照医院《中成药临床使用管理制度》、《中成药临床应用指导原则》的规定执行。

5、各药房应严格执行“四查十对”，力争准确率达100%，出门差错<0.01‰。药师发放药品前查处方，对科别、姓名、年龄。查药品，对药名、规格、数量、标签。查配伍禁忌，对药品性状、用法用量。查用药合理性，对临床诊断。检查药品外观性状、标签，看有无变质，是否过效期，发出的药品应注明患者姓名和药品名称、规格、用法、用量。

6、医师、药师应在处方上签字或签章。

（三）药师应及时向医务人员、患者及家属提供准确的药品使用帮助，保

障用药安全。

1、门急诊药房窗口药师在发放药品时应清晰、简要，按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。

2、门诊药房常设高年资药学人员一名，解答医务人员、患者及其家属用药咨询、提供药品信息。

3、临床药师应定期深入病房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，及时与临床医师沟通，修改用药方案，减少药疗损害，同时接受临床医师用药咨询、必要时参与制定药疗方案，保障用药合理、安全、有效。

4、药师应做好药品不良反应监测，协助临床医师及时发现和上报药品不良反应，并将相关信息实时反馈至临床一线，确保用药安全。

（四）药品使用的安全性监测

1、药品不良反应管理应根据《药品不良反应报告制度》进行监测；

2、高危药品使用应根据医院《高危药品管理制度》进行监测；

3、输注药品使用应根据医院《输注药品安全管理制度》进行监测；

4、患者用药后观察应根据医院《用药后观察制度》进行监测；

5、输注药物配伍禁忌管理应根据医院《输注药物配伍禁忌管理制度》进行监测；

6、临床科室备用药品管理应根据医院《临床科室备用药品管理制度》进行监测。

7、特殊药品的管理应根据医院《特殊药品管理制度》进行监测，重点监测三级管理和五专管理的落实情况。

8、用药相关不良事件（药害事件）的调查、处理程序：（1）发生药害事件各科室必须及时上报到医务科。（2）做好患者及家属的沟通安抚工作。

（3）医务科组织相关人员进行调查，必须时请外院专家。

（4）根据调查结果，进行分析，涉及相关人员违反操作常规的按照医院规章制度处理。

（五）安全管理责任

1、各药房、药库药品安全管理责任人为各部门负责人；

2、各科室、病房用药安全责任人为科主任及护士长；

3、对以上各项监测情况和结果应及时汇总、分析，对存在的安全隐患，应有减少（或避免）重复发生的持续改进措施；

4、医院应对临床安全用药进行宣传、教育和培训，并有相应的预警资料；

5、对发现临床用药安全隐患不及时报告、未采取有效控制措施，致使重复发生造成严重后果的，应给予处理。

第二篇：医院安全用药管理制度

安全用药管理制度

1、遵医嘱及时准确用药。

2、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时病人(或家属)参与确认。

3、口服药做到看服到口，及时收回空药杯。

4、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明病 人姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于病人。

第三篇：医院合理用药监督管理制度

医院合理用药监督管理制度

抗菌药物临床应用的管理

第一条 为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。

第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

第三条 卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

第四条 本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：

（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案 围手术期抗菌药物预防应用的管理制度

近年来，抗菌药物在预防细菌感染、治疗感染性疾病、降低病死率方面发挥着越来越重要的作用，然而在抗菌药物临床应用范围不断扩增的同时，细菌对药物的耐药性及药物临床应用的安全性问题日益突出，已成为社会广泛关注的话题。

1、外科手术预防性应用抗菌药物的目的及意义

抗菌药物在外科领域预防性应用是指给予择期手术的病人预防性使用某种抗菌药物，此病人不应有潜在的炎症或感染，预防性用药的主要目的是抑制细菌对手术野的污染或感染。换言之，是适时的抑制初次接种的微生物定植、繁殖和扩散，降低术后感染并发症。临床对照试验已证实，预防性应用抗菌药物可降低术后感染的发生，因而可减少发病率、住院时间、抗菌药物的使用，并可减少脓毒血症的死亡率。

2、抗菌药物合理使用相关政策

为促进抗菌药物的合理使用，自202_年起，卫生部先后颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔202_〕285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔202_〕38号）、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔202_〕56号）、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔202_〕32号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）等法规文件，其中都涉及到围手术期预防用药的问题。

3、围手术期抗菌药物的使用

（1）手术部位感染（SSI）的细菌学特点

SSI最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。病原菌可以是内源性或外源性的，但以内源性为主，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。其中，皮肤携带的致病菌大多为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中，SSI典型的致病菌为革兰阴性肠道杆菌，同时，在结直肠和阴道，还存有厌氧菌（主要为脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。

（2）预防性应用抗菌药物的适应证

一般的I类（清洁）切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素，如高龄（>70岁）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。

II类（清洁－污染）切口及部分污染较轻的III类（污染）切口手术是预防性应用抗菌药物的主要适应证。

已有严重污染的多数III类（污染）切口及IV类（严重污染-感染）切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，属于抗菌药物治疗的范畴，不属于预防用药范畴。

（3）预防用抗菌药物的选择

选择抗菌药物时应根据手术的常见病原菌、切口类别以及患者有无易感因素等情况综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全、价格相对低廉的抗菌药物，如：头孢菌素等。

对于各类手术，预防用抗菌药物选择如下：

①进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，大多使用第二代头孢菌素，如：头孢呋辛等。对于复杂、易引起感染的大手术则可用第三代头孢菌素，如：头孢曲松、头孢噻肟等。

②下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。

③肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。

预防用抗菌药物选择的注意要点如下：

①患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。

②氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。

③万古霉素一般不作预防用药，除有特殊适应证，如：已证明有MRSA所致的SSI流行时。④喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。

⑤对于下消化道手术，除术中预防使用抗菌药物外，术前一日需分次口服肠道不吸收或少吸收的抗菌药物（如：新霉素、庆大霉素、红霉素等），配合口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。

加强抗菌药物购用管理

一、抗菌药物由药房统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药房采购供应的抗菌药物。

二、药房采购应按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家今本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

三、按照卫生部、江苏省卫生厅的有关规定，制定本院抗菌药物供应目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格），严格控制本机构购用抗菌药物的品种数量，按规定向上级主管卫生行政部门备案。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。

四、定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15各工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生部门备案，调整周期原则上为2年，最短不得少与1年。

五、因特殊治疗需要，需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、适用对象和使用理由，经本院抗菌药物管理工作组审核同意后，由药房临时一次性购入使用。

六、严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5次，如果超过5次，应当讨论是否列入本院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

中成药临床使用管理制度

1、使用中成药，必须遵守《中成药临床应用指导原则》，合理使用中成药。

2、辨证用药依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，遗迹治法，选定适宜的中成药。

3、辨病辨证结合用药辨病用药是针对中医的疾病或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点选 用适应的中成药。可将中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的中成药，但不能仅根据西医诊断选用中成药。

4、剂型的选择根据患者的体制强弱，病情轻重缓急及各种剂型的特点，选择适宜的剂型。

5、使用剂量的确定对于有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。有使用剂量范围的中成药，老年人使用剂量应取偏小值。

6、合理选择给药途径能口服给药的，不采用注射给药，能肌肉注射给药的，不选择静脉注射或滴注给药。

7、使用中药注射剂应遵守《中药注射剂临床使用基本原则》《中药注射临床应用指南》，严格按照药品说明书使用，严格掌握功能主治和禁忌症，加强用药监测，医护人员使用中药注射剂前，应严格执行用药查对制度，发现异常，立即停止使用，并按规定报告；临床药师要加强中药注射剂临床使用的指导，确保用药安全。使用中药注射剂还应做到（1）、用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者慎用。（2）、辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。（3）、严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求，给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。（4）、严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂间隔时间以及药物相互作用等问题。（5）、加强用药监护。用药过程中应密切观察用药反应，特别是开始 30 分钟，发现异常，立即停药，必要时采取积极救治措施；尤其对老人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者慎重使用，加强监测。

联合用药原则

1、中成药的联合使用中成药的联合应用，应遵循药效互补原则，及增效减毒原则。功能相 同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。药性猛烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。要注意中成药各药味、各成分间的配伍禁忌 中药注射剂联合使用时，必须遵循：（1）、两种以上中药注射剂联合使用、符合中医传统配伍理论的要求，配伍禁忌。（2）、谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互 作用等问题。（3）需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁配合配伍，应分开使用，除有特殊说明，中药注射剂不宜两种或两种以上品种同时公用一条通道。

2、中成药与西药的联合使用制定用药方案时，要考虑中西药物的主辅地位确定给药剂量，给药时间，给药途径。（1）、中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的应分开使用。（2）、应避免副作用相似的中西药联合用药，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用 中西药注射剂联合使用时，必须遵守（A）、谨慎联合使用，如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原 则炫耀，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联合用药物的中枢和剂量，根据临床情 况及时调整用药。（B）、中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径，不惜统一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。

孕妇使用中成药的原则

1、妊娠期妇女必须用药时，应选择对胎儿无损害的中成药。

2、尽量采取口服途径给药，慎重使用中药注射剂；根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。

3、可以导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用，含有毒性较强或药性猛烈的药物组份，为妊娠期妇女禁忌药

4、可能会导致妊娠期妇女流产等副作用，如含有通经祛瘀、辛热燥烈、滑利通窍类中成药，属于妊娠期慎用药。

儿童使用中成药的原则

1、儿童使用中成药应注意胜利特性，根据不同年龄阶段儿童生理特点，选择适当的儿童药物和用药方法、剂量。

2、宜优先选用儿童专用药。

3、非儿童专用中成药应结合具体病情，在保证有效性和安全性的前提下，根据儿童年龄与体重选择相适应的药量。一般情况 3 岁以内服 1/4 成人量，3-5 岁可服 1/3 成人量，5-10 岁可服 1/2 成人量，10 岁以上与成人量相差不大即可。

4、含有较大的毒副作用成分或者含有对小儿有特殊毒副作用成分的中成药，应充分衡量其风险/收益，出没有其他治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用。

5、儿童患者使用中成药的种类不宜多，应精良采取口服或外用途径给药，慎重使用中药注射剂。

含毒性中药材的中成药临床应用管理

1、辨证使用是防止中毒的关键。还应注意因人、因时、因地制宜，辨证施治，尤其对小儿、老人、孕妇、哺乳期妇女、体弱者、更应制宜正确辨证使用中成药。

2、制宜合理配伍。利用药物间的相互作用进行合理配伍用药，即可增强功效，又可减少毒性，如配伍相杀、相畏药。

3、注意用量。含毒性中药材的中成药容易引起中毒，因而要严格控制剂量，应该从小量开始，逐渐加量，而需长期用药的还要防止中毒。处方管理办法实施细则

根据卫生部、国家中医药管理局《处方管理办法（试行）》以及国家有关法律、法规、规章制定本实施细则。

一、处方是由注册的执业医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

二、有处方权医师必须在医务科和药剂科签名留样后方可开具处方。

三、试用期的医师开具处方，须经有处方权医师认真审核并签名后方有效。

四、被责令暂停执业被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书以及退休未被医院反聘的医师，其处方权即被取消。

五、处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

六、医师应当根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

七、处方格式由三部分组成：

（一）前记：包括医疗机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室、临床诊断等。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。

（三）后记：医师开具日期、签名，药品金额以及调配、发药的药学专业技术人员签名。

八、处方书写必须符合下列规则：

（一）处方的前记和后记须清晰、完整。费别要选择。“住院号”栏不能空，门诊处方可以写“门诊”或划一斜线。

（二）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（三）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

（四）每张处方除输液处方、中药饮片外不得超过五种药品。西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。

（五）处方一律用规范的中文或英文名称书写。书写药品名称、剂型、剂量、规格、用法、用量要准确规范及完整。

（六）药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。

（七）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。

（八）开具麻醉药品或一类精神药品处方时，应详细注明身份证号码及诊断，并有病历记录。毒、剧、麻药处方的数量用中文大写。

（九）开具二类精神药品时，诊断应写明开具的原因，如焦虑、失眠症等。

（十）处方医师的签名式样必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

九、处方内容必须符合下列要求：

（一）每张处方所开药品应与其诊断相符。

（二）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况（如各类肿瘤、系统红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、慢性肾功能不全的透析治疗、器官移植后的抗排异治疗、高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等），处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。

（三）麻醉药品、精神药品处方用量管理规定。

1、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。

2、第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

3、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。

4、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶处方为一次用量。

（四）用量一般应按照药品说明书的常用剂量使用。特殊情况需超剂量使用时，医师应注明原因并再次签名。

（五）规定要做皮试的药物，必须在处方上注明。

十、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签；发出药品的药袋或标签上必须注明患者姓名、药品名称、用法用量，且清晰可辩。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

十一、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

十二、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作，非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作，药学专业技术人员签名式样应留样备查。

具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。

十三、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：

（一）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及是否有试验结果；

（二）处方用药与临床诊断的相符性；

（三）剂量、用法；

（四）剂型与给药途径；

（五）是否有重复给药现象；

（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

十四、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方。

十五、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

十六、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。

十七、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。

十八、已完成调配的处方由药剂科装订后妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。

处方的装订应符合以下要求：

（一）除麻醉药品、一类精神药品处方外，其它处方逐日装订；

（二）麻醉药品处方、一类精神药品处方、其它药品处方必须分别装订；

（三）处方装订应加封面，记录处方的类别、张数、装订日期、装订人签名等内容；

处方的保存应符合以下要求：

（一）必须有专门场所保存处方；

（二）保存的处方应按时间先后次序放置，以便查询；处方保存期满后应及时销毁，保证已完成调配的处方不再外流。

处方销毁管理要求：

（一）处方的销毁应先行登记，经药剂科主任审核后，报主管院长批准；

（二）处方必须选择焚烧、化浆等直接毁形的方法进行销毁，不得以丢弃或作为废品出售的方式进行处理；

（三）销毁过程应有二人以上在场，确保处方不外流；

（四）销毁后及时在《处方销毁登记表》上记录，并由相关人员签名。《处方销毁登记表》由药剂科保存备查，保存时间不少于5年。

第四篇：医院用药管理制度

医院用药管理制度

一、总则

（一）医院用药管理必须遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《放射性药品管理办法》、《医疗用毒性药品管理办法》等法律法规和相关规章制度。

（二）本院药事管理组织为药事管理与药物治疗学委员会，按其章程、职责和工作制度行使职能。

（三）本制度包括医院基本用药供应目录管理、新药申请程序、药品供应管理和药品价格管理、处方和医嘱管理、给药管理、用药监测。

二、基本用药供应目录管理

（一）按照国家有关法律法规及本院用药实际，药事管理与药物治疗学委员会制定、批准本院基本用药供应目录，并按照新药引进和药品淘汰有关规定定期增减目录。

（二）药剂科负责医院基本用药供应目录的编制，并根据药事管理与药物治疗学委员会的决定及时增减基本用药供应目录中的药物品种。

（三）药学部门采购和配备的药品应与医院基本用药供应目录中药品相一致。

（四）如果医疗急救、突发事件或特殊需要使用基本用药供应目录以外的一次性购入的药品，临床医师申请填写“临时用药申请表”，经临床科主任签字，药剂科主任、采购中心主任审批。必要时经主管院长批准，由采购中心按申请表的申请量购买。每季度报药事管理与药物治疗学委员会备案。

（五）药剂科负责定期编写医院药品处方集，药事管理与药物治疗学委员会审核通过后，在医院内使用。

（六）药事管理与药物治疗学委员会负责对医院基本用药供应目录和全院药物使用情况进行监督。

三、新药申请程序

新药是指本院基本用药供应目录以外的药品。医院基本用药供应目录每年增减调整药品率≦5％。新药加入医院基本用药供应目录之前，按以下程序提出申请：

（一）每科室每可提交2个新药品种。申请由具有高级职称的临床专业医师提出，并按规定格式填写新药申请单（只提交药品通用名，不必提出厂家要求），交科室

主任初审并签字后，递交药剂科。

（二）药剂科汇总所有新药相关资料，由中级药学专业人员初审后，提交药事管理与药物治疗学委员会。

（三）药事管理与药物治疗学委员会进行终审，终审为专家投票表决形式，以过半数票通过后，归入本院基本用药供应目录，准许药品在全院范围内使用。

（四）经药事管理与药物治疗学委员会同意批准的新药，由药剂科按医院药品入院相关规定，采购入库，保证临床使用。

（五）药事管理与药物治疗学委员会对批准购入的新药，药剂科摘录药品临床应用的资料和注意事项，发于医院《药讯》，供临床使用参考。

（六）药事管理与药物治疗学委员会批准购入的新药，在开始使用的半年内由提出申请的临床专业科室及时反馈药品的临床疗效、不良反应等，报药事管理与药物治疗学委员会。

（七）新药推荐专家，负责所推荐药品在院使用。药品入院一年内，因滞销、过期等，给医院造成损失者，药事管理与药物治疗学委员会下次讨论新药时，该专家提交新药取消上会资格。

四、药品供应管理

（一）采购中心采购药品以药事管理与药物治疗学委员会审核制定的“医院基本用药供应目录”为依据，按药品采购管理制度执行。

（二）新药的引进和采购由药事管理与药物治疗学委员会统一管理，并按医院有关规定执行。

（三）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易燃易爆等危险性药品，严格按国家有关法律法规采购、验收、储存保管、调剂和使用。

（四）药库应建立药品入库验收管理制度，凭采购计划、发票、随货同行逐批次验收，做到票据、实物相符。每月按时将当月发票上报财务科，由财务科相关人员与供货单位结算应付款项。

（五）库存药品应建电脑流水账册，实行库存管理，每月一次定期盘点。

（六）药品的储存按药品储存管理制度的有关规定执行。

（七）药品出库以先产先出、先进先出、易变先出、近效期先出为原则，建立“效期药品管理制度”。

（八）对滞销、近效期的药品，按相关制度执行。

（九）各调剂室按药品库存并结合临床用量情况填写领药申请单，药库按领药申请

出库并单核对实物，确认无误后发出。

（十）各调剂室按《处方管理办法》规定及部门调剂有关制度和操作程序审核、调配、核对、发放药品。

（十一）药学部门必须保障各临床科室的治疗用药。各临床科室可根据各自用药特点和实际需要填报“科室、病区急救等备用药品申请单”，申请备药。由护士长负责管理，并由药剂科、护理部监管，定期检查效期、核对数量和检查质量。

（十二）损耗备用药品，由护士长填写“科室、病区急救等备用药品报损单”，报主管院长批准后，交回采购中心，按医院药品报损的有关规定执行销毁。采购中心按报损单给科室办理出库，补齐备用存品基数。

五、药品价格管理

（一）药品价格必须严格按照国家发改委、山东省物价局、山东省药品集中挂网中标价格的有关规定执行，不得擅自更改和无依据作价。

（二）新药引进时，药库做帐人员必须确认核实价格来源，准确无误后验收入库。

（三）遇到药品调价，按药品调价有关规定执行。

六、处方和医嘱管理

（一）处方必须是由本院经注册的执业医师开具，由取得药学专业技术职务任职资格的人员审核。

（二）处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

（三）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日常用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

（四）处方书写规则遵照国家处方管理办法要求。

（五）麻醉药品和精神药品处方和医嘱管理遵照《处方管理办法》及相关规定执行。

（六）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医院主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

七、给药管理

（一）给药权：具备执业资格的专业人员由医院医务部、护理部根据相关法律和法

规确立给药权。

（二）给病人用药前，应核对病人姓名（住院病人尚需核对住院号）、药物名称、给药时间、剂量、途径，了解病人对该药物过敏史，需做皮试的药物必须查看皮试结果。

（三）给药应做好就诊日期，病人疾病描述、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量等的记录。

八、用药监测

（一）新增药品在开始使用的半年内，由提出申请的临床专业科室及时反馈药品的临床疗效、不良反应等，客观评价其疗效和不良反应。药学部门负责提供该新药的质量报告。报药事管理与药物治疗学委员会。

（二）医务科会同药剂科负责全院抗菌药物的监督管理和疗效评价工作。

（三）药品不良反应监测小组负责全院药品不良反应监测工作。

（四）药物使用过程中出现处方、医嘱、医嘱转录、配发、给药等错误时，应填写给药错误报告表，上报医务科或护理部。

（五）药剂科定期监测全院药品使用动态，对不合理用药情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理用药水平。

（六）药剂科开展处方点评工作，将不合理处方情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理处方水平。

（七）医院每年一次开展全院药物使用情况评审，通过评审发现药品使用和管理中存在的问题，分析原因，提出整改措施和建议，报药事管理与药物治疗学委员会以供医院做药事决策时参考，提高全院药事管理水平。

第五篇：医院用药管理制度

红河州第四人民医院医院用药管理制度

一、总则

（一）医院用药管理必须遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》、《放射性药品管理办法》、《医疗用毒性药品管理办法》等法律法规和相关规章制度。

（二）本院药事管理组织为药事管理与药物治疗学委员会，按其章程、职责和工作制度行使职能。

（三）本制度包括医院基本用药供应目录管理、新药申请程序、药品供应管理和药品价格管理。

二、基本用药供应目录管理

（一）按照国家有关法律法规及本院用药实际，药事管理与药物治疗学委员会制定、批准本院基本用药供应目录，并按照新药引进和药品淘汰定期增减目录。

（二）药剂科负责医院基本用药供应目录的编制，并根据药事管理与药物治疗学委员会的决定及时增减基本用药供应目录中的药物品种。

（三）药剂科采购和配备的药品应与医院基本用药供应目录中药品相一致。

（四）如果医疗急救、突发事件或特殊需要使用基本用药供应目录以外的一次性购入的药品，临床医师申请填写“急特需药品申请 表”，经临床科主任签字，药学部主任同意，医务科批准，必要时经主管院长批准，由药库按申请表的申请量购买。每季度报药事管理与药物治疗学委员会备案。

（五）药剂科负责定期编写医院药品处方集，药事管理与药物治疗学委员会审核通过后，在医院内使用。

（六）药事管理与药物治疗学委员会负责对医院基本用药供应目录和全院药物使用情况进行监督。

三、新药申请程序

（一）新药是指本院基本用药供应目录以外的药品。

（二）医院基本用药供应目录每年增减调整药品率≤5%。

（三）新药加入医院基本用药供应目录之前，按以下程序提出申请：

1、申请由具有高级职称的临床专业医师提出，并按规定格式填写新药使用申请单，交临床专业科室主任初审并签字后，递交药剂科。

2、药剂科汇总所有新药相关资料，由高级药学专业人员初审后，提交药事管理与药物治疗学委员会。

（一）药事管理与药物治疗学委员会进行终审，终审为专家投票表决形式，以三分之二以上多数票通过后，归入本院基本用药供应目录，准许药品在全院范围内使用。

（二）经药事管理与药物治疗学委员会同意批准的新药，由药库采购入库，输入电脑，保证临床使用。

（三）药事管理与药物治疗学委员会对批准购入的新药，组织医学和药学专家编写临床应用的资料和注意事项，及时发放给医师和各护理单元。

（四）药事管理与药物治疗学委员会批准购入的新药，在开始使用的半年内由提出申请的临床专业科室及时反馈药品的临床疗效、不良反应等，报药事管理与药物治疗学委员会。

（五）被否决的新药申请，须隔6个月后方可再次提出申请。

四、药品供应管理

（一）药库采购药品以药事管理与药物治疗学委员会审核制定的“医院基本用药供应目录”为依据，按药品采购管理制度执行。

（二）新药的引进和采购由药事管理与药物治疗学委员会统一管理，并按医院有关规定执行。

（三）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易燃易爆等危险性药品，严格按国家有关法律法规采购、验收、储存保管、调剂和使用。

（四）药库应建立药品入库验收管理制度，凭实物和原始单据登记入帐，做到收发有据，账物相符。每月底将当月药品发票交计财部，由计财部相关人员与各发生业务的商业公司结算应付款项。

（五）库存药品应建电脑流水账册，实库存管理，每月一次定期盘点。

（六）药品的储存按药品储存管理制度的有关规定执行。

（七）药品出库以先产先出、先进先出、易变先出、近效期先出为原则，建立“效期药品管理制度”。

（八）对质量合格但长期不用的药品，整理资料定期向临床科室征求意见，将结果提交药事管理与药物治疗学委员会讨论是否淘汰。

（九）药剂科调剂部门按药品库存并结合临床用量情况填写领药申请单，药库按领药申请单核对实物，确认无误后发出。

（十）药剂科调剂部门按国家处方管理办法规定、按本部门调剂有关制度和操作程序审核、调配、核对、发放药品。

（十一）药剂科必须保障各临床科室的治疗用药，各临床科室和护理单元可根据各自用药特点和实际需要制定备用药品清单（原则上以抢救药品为主），由护士长和值班护士负责保管，并由药学部人员监管，定期检查效期、核对数量和检查质量。

（十二）损耗药品，由相关部门负责人填写“药品报损单”，报科主任批准后，按医院药品报损的有关规定执行。

五、药品价格管理

（一）药品价格必须严格按照济南市物价局的有关规定执行，不得擅自更改和无依据作价。

（二）新药引进时，药库做帐人员和药品会计必须确认价格来源，准确无误后验收入库。

（三）遇到药品调价，按医院药品调价管理制度的有关规定执行。

（四）医院调剂制剂价格按有关规定执行。

（五）医院及科室对药品价格执行情况列入考核内容之一。

六、处方和医嘱管理

（一）处方必须是由本院经注册的执业医师开具，由取得药学专业技术职务任职资格的人员审核。

（二）处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

（三）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用多；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

（四）处方书写规则遵照国家处方管理办法要求。

（五）麻醉药品和精神药品处方和医嘱管理遵照国家处方管理办法及相关规定执行。

（六）处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

七、给药管理

（一）给药权：具备执业资格的专业人员由医院医务部、护理部根据相关法律和法规确立给药权。

（二）给病人用药前，应核对病人姓名（住院病人尚需核对住院号）、药物名称、给药时间、剂量、途径，了解病人对该药物过敏史，需做皮试的药物必须查看皮试结果。

（三）给药应做好就诊日期，病人疾病描述、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量等的记录。

八、用药监测

（一）新增药品应由申请该新药的临床专家或临床科室提供该药的新药评价小结，客观评价其疗效和不良反应。药剂科负责提供该新药的质量报告。

（二）医务部会同药学部负责全院抗菌药物的监督管理和疗效评价工作。

（三）药品不良反应监测小组负责全院药品不良反应监测工作。

（四）药物使用过程中出现处方、医嘱、医嘱转录、配发、给药等错误时，应填写给药错误报告表，上报医务部或护理部。

（五）药学部定期监测全院药品使用动态，对不合理用药情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理用药水平。

（六）药学部开展处方点评工作，将不合理处方情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理处方水平。

（七）医院每年一次开展全院药物使用情况评审，通过评审发现药品使用和管理中存在的问题，分析原因、提出整改措施和建议，报药事委员会以供医院做药事决策时参考，提高全院药事管理水平。

红河州第四人民医院

药事管理委员会、药剂科、医务科 202_年11月1日