第一篇：中国保监会关于消费者购买机动车辆保险注意事项的公告(保监公告41号)

中国保监会关于消费者购买机动车辆保险注意事项的公告（保监公告41号）

2005-12-13

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为促进我国机动车辆保险市场的健康发展,中国保险监督管理委员会决定从2003年1月1日起,在全国范围内实施新的机动车辆保险条款费率管理制度。新制度要求各保险公司自行制订机动车辆保险条款费率，报经中国保监会审批后公布实施。新的机动车辆保险条款、费率为广大消费者提供了更广的选择空间。因种类增加，价格不同，中国保监会提示消费者在购买机动车辆保险时，应注意以下事项：

一、购买渠道的选择

（一）合理选择保险公司

消费者应选择具有合法资格的保险公司营业机构购买机动车辆保险。机动车辆保险的售后服务与产品本身一样重要，消费者在选择保险公司时，应了解各公司提供服务的内容及信誉程度。部分保险公司还对直接在其营业机构购买机动车辆保险的消费者提供优惠。

（二）合理选择代理人

消费者可以通过代理人购买机动车辆保险。选择代理人时，应选择有执业资格证书、展业证及与保险公司签有正式代理合同的代理人；应当了解机动车辆保险条款中涉及赔偿责任和权利义务的部分，防止个别代理人片面夸大产品保障功能，回避责任免除等条款内容。

二、购买机动车辆保险的选择

（一）根据实际需要购买

消费者选择机动车辆保险，应了解自身的风险和特征，根据实际情况选择个人所需的风险保障。对于机动车辆保险市场现有产品应进行充分了解，以便购买适合自身需要的机动车辆保险。

（二）了解机动车辆保险内容

条款。消费者应当询问所购买的机动车辆保险条款是否经保监会批准，认真了解条款内容，重点关注保险责任、除外责任和特别约定，被保险人权利和义务，免赔额或免赔率的计算，申请赔款的手续，退保和折旧的规定。保险公司是否对于除外责任做出说明，是否提供附加险对除外责任进行承保等。

保险费的计算。保险公司或代理人应当向消费者公布费率表及费率表说明并进行解释。消费者应当关注其费率是否与保监会批准的费率一致，了解保险公司的费率优惠规定和无赔款优待的规定。通常保险责任比较全面的产品，保险费比较高；保险责任少的产品，保险费较低。

赔偿金额的计算。消费者应当了解保险公司机动车辆保险赔款的计算规定和方式。

消费者对于条款内容或保险费计算如果有疑问，可以要求保险公司销售人员或者代理人进行解释。

三、其他注意事项

（一）对保险重要单证的使用和保管。消费者在购买机动车辆保险时，应如实填写投保单上规定的各项内容，取得保险单后应核对其内容是否与投保单上的有关内容完全一致。对所持有的保险单、保险卡、批单、保费发票等有关重要凭证应妥善保管，以便在出险时能及时提供理赔依据。

（二）如实告知义务。消费者在购买机动车辆保险时应履行如实告知义务，对与保险风险有直接关系的情况应当如实告知保险公司。

（三）购买机动车辆保险后，应及时交纳保险费，并按照条款规定，履行被保险人义务。发生赔案，应按照条款规定的程序向保险公司提出索赔。

（四）合同纠纷的解决方式。对于保险合同产生的纠纷，消费者应当依据在购买机动车辆保险时与保险公司的约定，以仲裁或诉讼方式解决。

（五）投诉。消费者在购买机动车辆保险过程中，如发现保险公司或中介机构有误导或销售未经批准的机动车辆保险等行为，可向保险监督管理部门投诉。

中国保险监督管理委员会 2002年12月18日

第二篇：中国保监会关于购买人身保险新型产品有关注意事项的公告

中国保监会关于购买人身保险新型产品有关注意

事项的公告

（第３２号）

为保护广大消费者的合法权益，规范保险公司信息披露行为，中国保险监督管理委员会已于２００１年１２月６日颁布了《人身保险新型产品信息披露管理暂行办法》（以下简称《办法》），该《办法》将于２００２年１月１日起实施。对于此前已经在我会备案的人身保险新型产品将于２００２年３月１日起遵照此《办法》进行信息披露。

现就《办法》中涉及到的消费者在购买分红保险、投资连结保险、万能保险等人身保险新型产品中有关注意事项公告如下：

为使消费者充分了解新型产品的特性及其风险，中国保监会要求保险公司在销售人身保险新型产品时，向客户出具经中国保监会备案、用非专业语言表述的产品说明书。消费者在购买前，一定要认真阅读产品说明书，详细了解产品的保险责任、不保障的内容等事项，理解保险合同双方的权利义务。消费者应明确了解该产品哪些利益是保险公司保证的，哪些项目是不保证的，哪些是根据保险公司未来的经营情况的好坏确定的，并在投保单上签字确认。

对于投资连结类保险产品，消费者应重点了解该类产品投资收益与投资帐户的关系、投资帐户的情况、对投资帐户收取的各项费用的情况、投资账户面临的主要风险、投保人退保时保险公司要扣除的费用和投保人可退还份额等事项。我会要求开办投资连结保险的保险公司至少每月一次在公众媒体上公告投资帐户的单位价值，投保人可以注意阅读，掌握投资单位价值的变动情况。

对于万能保险产品，消费者应全面了解万能产品的保证利率、费用扣除情况、风险保费扣除情况、死亡保险金和保单价值等的变动情况、投保人退保时保险公司要扣除的费用和投保人可退还份额等事项。消费者购买万能保险产品后，还应掌握自己的保单状况，及时缴纳保费，避免因保单现金价值不足而影响合同的效力。

对于分红保险产品，消费者应了解该产品的保险责任、特征、红利及红利分配方式等事项，由于各种分红保险的设计有一定差异，分红保险所能提供的保障和收益程度各有不同，消费者应全面把握分红产品的保障和投资作用，不要将不同分红保险产品的红利多少作简单、片面的比较，更不能与其他类型的产品收益作比较。

特此公告

第三篇：中国保监会保险统计现场检查工作规程(保监发〔2005〕101号)

【发布单位】中国保监会

【发布文号】保监发〔2005〕101号 【发布日期】2005-11-02 【生效日期】2005-11-02 【失效日期】 【所属类别】政策参考 【文件来源】中国保监会

中国保监会保险统计现场检查工作规程

(保监发〔2005〕101号)

各保监局、各保险公司、保险资产管理公司：

为使保险统计现场检查工作规范化、制度化，确保保险统计信息质量，充分发挥保险统计服务保险监管和保险业发展的作用，我会制定了《中国保监会保险统计现场检查工作规程》，现予以印发，并提出以下要求，请遵照执行。

一、各保监局今后在对保险机构开展保险统计现场检查时，应严格按照《中国保监会保险统计现场检查工作规程》执行。执行中如有什么问题，请及时与我会统计信息部联系。

二、各公司在中国保监会及其派出机构开展的保险统计现场检查工作中，应积极给予配合和支持。

二○○五年十一月二日

中国保险监督管理委员会保险统计现场检查工作规程

第一章 总 则

第一条第一条 为使保险统计现场检查工作规范化、制度化，确保保险统计信息质量，充分发挥保险统计服务保险监管和保险业发展的作用，根据《 中华人民共和国统计法》、《 中华人民共和国保险法》、《 中华人民共和国统计法实施细则》、《 保险统计管理暂行规定》和《中国保监会现场检查工作规程》等法律、法规、规章及其他规范性文件，结合保险统计工作实际，特制定本规程。

第二条第二条 中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）及其派出机构（以下简称“保监局”）根据统计法规，依法对保险机构开展保险统计现场检查。

第三条第三条 保险统计现场检查分为检查准备、检查实施、检查报告、检查处理和检查档案整理五个阶段。

第四条第四条 中国保监会负责对全国范围内的保险机构进行保险统计现场检查，保监局负责对本辖区内的保险分支机构进行保险统计现场检查。

根据中国保监会的授权，保监局可以对商业保险总公司、保险集团公司、保险控股公司、政策性保险公司、保险资产管理公司和外资保险公司进行保险统计现场检查。

第五条第五条 本规程中所称保险统计现场检查的保险机构，是指经中国保监会或者保监局批准设立，并依法登记注册的商业保险公司及其分支机构、保险集团公司、保险控股公司、政策性保险公司、保险资产管理公司和外资保险公司。

对保险中介机构及其分支机构的保险统计现场检查参照本规程执行。

第二章 检查机构和检查内容

第六条第六条 中国保监会及保监局应当按年制定检查计划，综合运用全面检查、专项检查等方式开展检查工作。

第七条第七条 中国保监会统计管理部门负责组织和实施全国性的保险统计现场检查工作。保监局统计管理部门负责组织和实施辖区内的保险统计现场检查工作。

第八条第八条 保险统计现场检查的内容包括：统计法规和保险统计规章制度贯彻落实情况和保险统计管理情况；保险统计信息质量情况；保险统计信息化建设情况；涉及保险统计的其他内容。

国家安排的统计检查，其检查内容按有关要求执行。

第九条第九条 保险统计现场检查的具体内容可以涵盖下列部分或全部内容：

（一）统计法规、保险统计规章制度贯彻落实情况和保险统计管理情况

1.统计法规贯彻执行情况

重点检查是否按照《中华人民共和国统计法》、《中华人民共和国统计法实施细则》和《保险统计管理暂行规定》，制定了符合要求的本单位的保险统计管理制度或具体实施办法，是否组织过专门的学习培训。

2.保险统计制度执行情况

重点检查是否存在保险统计违法违规行为：是否存在被检查单位负责人强令或授意统计机构、统计人员篡改或编造虚假保险统计信息的行为；是否存在对拒绝、抵制篡改或编造虚假保险统计信息的统计人员进行打击报复的行为；是否存在拒绝提供情况或提供虚假情况及转移、隐匿、毁弃原始统计记录、统计台账、统计报表以及与统计有关的其他资料的行为。

3．保险统计信息的管理情况

（1）保险统计数据管理体制是否完善，是否积极推进数据集中化管理工作；

（2）是否建立保险统计数据质量管理责任制，是否定期对本单位的保险统计工作进行检查和总结，被检查单位的总公司对分支机构统计数据质量的管控是否得力，是否采取有效措施确保统计数据的真实性和准确性；

（3）是否建立、健全了保险统计数据报表的管理制度，包括是否明确了数据的收集、加工、整理、分析和反馈流程，并建立了相应的约束和管理规定，是否建立健全保险统计信息的审核制度；统计报表内容是否完整、准确；

（4）是否分门别类地建立了以统计表形式整理的统计资料、以统计报告形式整理的统计资料和以出版物形式整理的统计资料，是否以电子方式保存上述统计资料；

（5）是否依法公布有关统计信息，公布的统计信息是否损害其他单位或者个人的合法利益；其他有关情况。

4．统计部门设置和统计队伍建设情况

（1）是否按照《保险统计管理暂行规定》的要求设置统计部门或者指定职能部门负责统计工作，是否明确具体责任人；

（2）是否配备了相应的统计人员，统计人员是否保持相对稳定，是否设置了经办、复核岗；

（3）统计人员的综合素质是否胜任现有工作；

（4）是否对统计人员进行了有针对性的培训。

（二）保险统计信息质量情况

保险统计信息包括两类：一类是通过中国保险统计信息系统报送的统计信息（包括数据和信息）;另一类是通过纸制报表等方式采集的统计信息。

保险统计信息质量检查的主要内容：主要是检查保险统计信息的真实性、完整性、准确性和及时性。

1.保险统计信息的真实性

（1）报送的保险统计信息是否存在漏报、瞒报、虚报、拒报或者伪造、篡改统计信息等行为；

（2）报送的保险统计信息是否与其账、证、表、实相符；

（3）业务报表和会计报表在相同口径下数据是否一致；

（4）报送的保险统计信息是否存在误导性陈述。

2.保险统计信息的完整性

主要检查是否按照中国保监会的要求报送全科目数据和统计分析等材料，是否存在漏报等情况。

3.保险统计信息的准确性

（1）是否按照中国保监会（或保监局）的统计标准采集、报送保险统计信息；

（2）是否按照中国保监会的有关要求，将财务处理系统和业务处理系统数据转换到中国保险统计信息系统；

（3）数据来源是否准确和可靠，数据来源的范围和提供时间是否清晰和明确，数据来源是否能完整覆盖和准确反映各项统计要求；

（4）采集、报送的保险统计数据的计算方法是否符合有关规定，计算数据是否正确。

4.保险统计信息的及时性

主要检查是否按照中国保监会（或保监局）规定的时间报送保险统计数据；是否按照中国保监会（或保监局）的规定编写并报送保险统计分析。

（三）保险统计信息化建设情况

1．是否为统计部门配置了计算机软硬件设备；

2．是否建立了有效和可靠的统计信息系统，包括是否按照中国保监会要求，完成与监管部门的网络连接以及各项对接系统的开发、建设与对接调试工作；是否满足监管部门数据采集的要求；能否与机构内部的相关业务系统紧密联合，业务、财务系统数据是否实现无缝连接；

3．是否制定了保证统计信息系统安全、稳定运行的规章制度；是否采用授权访问的安全管理措施，是否指定专门的系统管理员对信息系统进行管理维护，系统管理员是否对用户创建、权限分配、口令设置等实行严格管控，以防止非法使用系统和破坏该系统安全的情况发生;

4．是否制定统计信息系统突发情况处置预案；

5．是否建立统计信息系统日常维护制度和数据信息备份方案。

（四）涉及保险统计管理的其他内容

第三章 检查准备阶段

第十条第十条 申请立项。中国保监会（或保监局）开展保险统计现场检查，应先填写《保险统计现场检查立项申请表》（格式详见附件1），经中国保监会（或保监局）分管统计工作的领导批准后，方可组织实施。

第十一条第十一条 成立检查组。中国保监会（或保监局）根据检查任务和对象，选定检查人员，组成检查组。检查组人数按需确定，但不得少于2人。设组长1人，主查1人，其他检查人员若干。检查人员在进行检查时应当出示证件。

检查组成员的基本职责：检查组组长负责对现场检查工作实施领导和有关重要事项的协调，包括确定主查人，组织与被检查单位的进场会谈和总结会谈等；主查人负责检查方案的制定、检查工作的实施，复核、确认检查中发现的事实，检查报告的撰写和处理决定的起草工作；一般检查人员应按照规定要求，做好工作底稿、检查情况的填写等检查工作。

第十二条第十二条 制定检查方案。检查组应当根据保险统计现场检查任务制定《保险统计现场检查方案》(格式详见附件2)。

第十三条第十三条 收集相关资料。现场检查前，检查组应收集与本次检查有关的资料：中国保监会颁布的有关保险统计的规章和规范性文件；被检查单位的基本情况，包括机构名称、主要负责人、主要业务及财务情况、保险统计信息报送情况、以往的被检查情况等。

第十四条第十四条 开展检查前培训。检查组成立后应当根据现场检查的有关内容进行检查前培训。

第十五条第十五条 发出检查通知。开展现场检查前原则上应提前5个工作日向被检查单位发出《保险统计现场检查通知书》(格式详见附件3)。现场检查通知书可以提前以传真方式发出，正式件在进场会谈时出具。

特殊情况，检查组可直接进场进行检查。

第四章 检查实施阶段

第十六条第十六条 进场会谈。检查组进驻被检查单位后，应当举行由全体检查人员和被检查单位主要负责人、保险统计部门负责人、相关部门负责人及相关人员参加的会谈。

检查组组长向被检查单位出示《保险统计现场检查通知书》正式件，说明此次检查的目的、内容、范围、检查工作安排以及被检查单位配合检查的工作要求；向被检查单位的主要负责人或统计部门负责人或相关人员提出询问，听取汇报。

会谈结束后，检查组应当形成《保险统计现场检查进场会谈记录》(格式详见附件4)。

第十七条第十七条 调阅资料。检查组根据拟检查的内容，确定需要调阅的有关资料文件。

可调阅的常规资料主要包括：公司领导分工的文件；有关保险统计管理的制度和文件（包括明确保险统计联系部门及联系人的相关文件或会议记录）；有关统计数据报表管理的规章制度；有关统计部门设置以及人员配备的规章制度、具体落实文件；有关统计工作人员岗位职责的规章制度；统计培训工作记录；关于统计检查的制度文件以及检查报告；有关统计信息系统运行管理的规章制度；各类保险会计、统计报表及报表说明、分析、文件和资料；原始凭证、会计账簿、业务台账；保险合同及附约、理赔记录案卷；相关的电子文档等；

检查组调阅书面资料和电子文档时，应当填写《保险统计现场检查调阅资料清单》(格式详见附件5)一式两份，由检查组和被检查单位双方签名确认后保存。检查组办理调阅、退回资料的工作应当由专人负责。

资料调阅可根据工作进度和现场作业的实际需要逐次调阅。必要时可委托当地保监局调查。

检查组应当妥善保管调阅的资料。调阅的资料使用完毕后，应及时归还被检查单位；对确需留存取证的资料，可进行复印留存。

第十八条第十八条 执行检查。

（一）检查：根据检查方案，运用专业知识和各种检查方法分别对有关资料进行审查。

保险统计现场检查方法主要包括抽样、核对、审阅、计算、实地观察、听取汇报、询问调查等。抽样比例由检查组根据具体情况决定。

需要查看业务、财务系统的，检查组可要求被检查单位及其数据库管理员或操作人员配合，按照需要查阅、调阅、核对数据。

（二）分析：对检查中发现的问题和需要查实的情况，检查组应通过查阅有关文件资料、实地察看或向有关单位和个人调查询问等方法进行核对、分析。

（三）评价：对查明的事实进行综合判断，依照有关法律、法规和规章作出检查结论。

（四）编制工作底稿：检查组实施现场检查时，应当对所检查的事项及时记录，制作《保险统计现场检查工作底稿》(格式详见附件6)。

1、工作底稿应对检查情况进行真实准确的表述，与问题或事实有关的附件材料或检查工作附表应当列于工作底稿之后，并在工作底稿中予以编号注明。附件材料包括凭证、报表、文件、谈话记录、有关当事人的说明等对检查事实和结论提供支持的其他材料的原件或复印件。

2、对单证、报表等有关资料进行计算、分析、比较后，应将认定事项内容填入工作底稿。

3、编制工作底稿应当做到内容完整、真实；工作底稿应简洁、清晰，符合文档规范，便于统一装订。

（五）复核：主查人或由其指派的其他检查人员应对检查期间的所有工作底稿进行复核并签字认可。通过复核，判断工作底稿是否符合检查工作需要、是否足够支持检查结论。

在整个现场检查期间，检查组组长和主查人要及时掌握检查工作进度和检查情况，判断有关检查是否达到要求，及时解决疑难问题，确保按时保质完成现场检查任务。

第五章 检查报告和检查处理阶段

第十九条第十九条 形成检查情况。检查组应当根据《保险统计现场检查工作底稿》，针对现场检查发现的情况与问题，进行分析、整理核对和集体讨论后，对检查事项进行实事求是、客观公正的评价，形成《保险统计现场检查情况》(格式详见附件7)。

第二十条第二十条 进行总结会谈。检查情况形成后，检查组应与被检查单位举行总结会谈，通报《保险统计现场检查情况》，与被检查单位交换意见。检查组应提前将拟进行总结会谈的时间通知被检查单位。总结会谈由检查组组长主持，由被检查单位的法定代表人或主要负责人、统计部门和相关部门负责人及有关人员参加。

当被检查单位对检查情况有异议时，检查组应当进行核对，确有差错应予以更正。

检查情况中未能达成共识的意见，检查组应通过核查、咨询、讨论、请示等方法，进一步论证，形成最终意见，并反馈被检查单位。

第二十一条第二十一条 退出现场。现场检查结束后检查组应当适时退出。检查组退场前应当告知被检查单位，并归还调阅的全部资料。

如现场检查需要延期，检查组应将延期时间通知被检查单位，原则上应通知被检查单位负责人。

第二十二条第二十二条 编制检查报告。检查组应当在确认检查事实后15个工作日内完成《保险统计现场检查报告》(格式详见附件8)，并经检查组组长签字后，报有关领导审定。

检查报告应客观反映被检查单位的基本情况和存在问题，根据法律法规提出初步处理建议。检查组应对现场检查报告保密。

第二十三条第二十三条 检查处理。

1、被检查单位不涉嫌违法但需整改的，检查组应提出检查处理意见，出具检查意见书(格式详见附件9)。检查意见书应当载明检查事实、检查评价以及整改意见，并提交中国保监会（或保监局）主管领导签发。

2、被检查单位涉嫌违法，拟被行政处罚的，按照中国保监会有关行政处罚的规定处理。

第二十四条第二十四条 在现场检查中，中国保监会（或保监局）认为被检查单位及其工作人员的违法行为已经涉嫌构成犯罪的，应当依照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》向公安机关或人民检察院移送案件。

第二十五条第二十五条 实施补充或后续检查。处理决定下发前，如有必要对有关问题进行重新认定或进一步了解的，检查组可实施补充现场检查。

处理决定下发后，为监督被检查单位的整改情况，如有必要，检查组可实施后续现场检查。

第六章 检查档案整理阶段

第二十六条第二十六条 在保险统计现场检查过程中，检查组应当及时整理现场检查情况档案。档案包括：现场检查立项申请表、部署检查的文件、现场检查通知书、检查方案、会谈记录、工作底稿、证明材料、检查情况、被检查单位的书面反馈意见、检查报告、以及记录反映检查过程和检查结果的文件及数据资料、检查意见书、行政处罚事先告知书和行政处罚决定书、被检查单位执行处理决定的报告等。

第二十七条第二十七条 归档的案卷应当编写案卷目录，卷内材料目录、案卷目录一律用统一格式打印，卷内文件资料目录应当放在卷首，检查档案整理完毕后，制作保险统计现场检查档案封面(格式详见附件10)，封装成册，按档案管理的有关规定妥善保管。

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。

第四篇：浙江保险消费者投诉调查研究分析-中国保监会

浙江保险消费者投诉调查研究分析

【摘 要】 采用问卷调查法、数理统计法和访谈法，对浙江省(不含宁波，下同)70家保险公司省级分公司2009年-2011年接到的消费者投诉的数量、内容类型、地区分布、投诉销售渠道、投诉方式、投诉系统建设等进行调查研究，分析保险业在处理消费者投诉中存在的主要问题，提出解决对策、建议。【关键词】保险 投诉 调查 分析

一、研究对象与方法

（一）研究对象

本文以浙江省70家保险公司省级分公司2009年-2011年接到的消费者投诉作为研究对象。

（二）研究方法 1.问卷调查法

针对调查研究对象，设计了浙江省保险消费者投诉统计调查问卷，在征集部分保险公司意见并对调查问卷进行修订后予以实施。共发放调查问卷70份，回收有效问卷70份，有效回收率100%。问卷经过了信度和效度检验。

2.数理统计法

利用SPSS统计软件对所收集的数据进行处理、分析，为本课题研究提供数据和论据。

3.访谈法 选取了辖内不同规模的七家保险公司省级分公司进行走访调研，主要针对省级保险公司分管投诉处理部门班子成员、投诉处理部门负责人以及具体经办人就本课题相关问题进行了访谈和意见征集。

二、调查研究结果

（一）浙江保险业基本情况

浙江保险业在中国保监会和省委、省政府的正确领导下，全行业坚持以科学发展观为统领，围绕“转风险、调结构、防风险、促发展”的工作要求，深入实施“二次创业”，全面建设“三大保险”，在近三年中不断稳步向前发展，保险机构数量和保费收入均逐年上升。截止2011年底，共有保险公司省级分公司70家，其中产险32家，寿险38家（详见表1）。2011年，全省保费收入（不含宁波，下同）730.7亿元，其中产险310.3亿元，寿险420.4亿元（详见表2）。

（二）浙江保险消费者投诉基本情况 1.投诉总量逐年上升

2009-2011年，随着辖区保险公司数量和保费收入的上升，保险消费者投诉也呈逐年上升趋势。2009年浙江保险业接到各类保险消费者投诉共计11598件，其中产险投诉9901件，寿险投诉1697件。2010年保险消费者投诉总量为13776件，较2009年上升18.8%，其中产险投诉11630件，寿险投诉2146件。2011年保险消费者投诉总量为14503件，较2010年同比上升5.3%，其中产险投诉11599件，寿险投诉2904件。涉及产险公司的投诉在投诉总量中占比较高，远高于寿险公司，三年来分别占到投诉总量的85.4%、84.4%、80.0%（详见表3）。

2.投诉内容分析

（1）产险投诉内容分析

本次调查将产险投诉分为四大类：违法违规、合同纠纷、内部管理、其他投诉。将合同纠纷分为四类：承保纠纷、理赔纠纷、保全纠纷、合同纠纷其他。2009年-2011年，产险消费者投诉共33130件，占首位的是理赔纠纷共27458件，占到了产险投诉总量的82.9%，远高于其他纠纷（详见表4）。在产险理赔纠纷中，涉及损失核定的达到了13323件，占到了全部理赔纠纷的48.5%（详见表5）。损失核定纠纷主要集中在两方面的问题：一是定损金额，反映车险理赔核损无统一标准，定损的价格与实际损失存在较大差距，特别是部分汽车4S店配件和维修价格高于市场价较多，导致部分消费者产生“保险无用”的印象。二是定损时间，反映赔案久拖不决，有的公司在收取索赔材料后，以报上级公司审批、索赔材料不齐全等各种理由，一直拖延赔付，短则数月，长则几年，甚至有的公司对于法院判决仍拒不执行，引起消费者的强烈不满。当前理赔纠纷出现的新情况是投诉范围已从以往的车险定损差价、拖延理赔等问题扩大到企财险、货运险、等理赔纠纷。这类案件往往涉及金额较大，协调难度较大，极易引起群访、闹访，需要在下一步工作中予以关注。

产险消费者投诉数量占第二位的是承保纠纷，共2878件，占到了产险投诉总量的8.7%。承保纠纷主要表现在以下几种情况：一是拒保或者变相拒保摩托车、拖拉机交强险。浙江地区的交强险呈现亏损且幅度较大，部分保险公司为了效益或上级考核指标，常常以各种理由拒保或推诿承保交强险。有的保险公司要求投保人同时购买商业险或人身伤害意外保险，有的甚至直接以没有保单或机器损坏为由拒保。二是拒保商业车险。近几年保险公司越来越重视承保效益，部分保险公司对上一出现较多的车辆采取拒绝承保商业车险或上浮较大比例变相拒保，这类投诉主要针对出租车、高档车等特殊车辆。三是拒保亏损险种。保险公司在承保时往往拒绝承保类如划痕险等效益较差的险种。消费者投诉自己买不到真正需要的保险产品，认为保险公司只管效益，忽视自身社会责任。

（2）寿险投诉内容分析

本次调查将寿险投诉分为四大类：违法违规、合同纠纷、内部管理、其他投诉。将合同纠纷分为四类：承保纠纷、理赔纠纷、保全纠纷、合同纠纷其他。2009年-2011年，寿险消费者投诉共6747件，占首位的是承保纠纷共1741件，占到了寿险投诉总量的25.8%（详见表6）。寿险承保纠纷中，最多的是投诉保险公司未尽说明义务，也就是通说的销售误导，占到了全部承保纠纷的43.1%（详见表7）。销售误导集中表现为两种情况：一是通过银行等兼业代理渠道销售保险时，营销员利用老年人、家庭妇女等对金融保险知识了解不够，故意将保险介绍成银行理财产品，有的甚至以购买理财产品赠送保险的名义销售保险产品。二是保险公司营销员销售投资类保险时，以高额回报引诱客户投保，片面强调高收益，不进行风险提示，对长期险、终身险承诺一至三年可提取，甚至代替投保人、被保险人签名等。最近，寿险销售误导投诉出现了以下几种新情况值得关注：一是销售误导从营销员个人行为扩展到公司行为，有的公司在产品说明会、客户联谊会等场合进行公开误导，个别公司甚至对营销员直接进行包含误导内容的培训；二是误导产品从保障性产品转向投资型产品，投资型产品往往更容易让消费者产生非理性的回报预期而大量购买；三是误导人群从农村居民、老年人等扩展到有一定经济基础的储户和有投资需求的高学历客户，部分营销员正是利用了这部分人群投资理财需求进行误导。这类人群往往具有较强的维权意识具备一定的法律意识，处理此类投诉难度更大。

除承保纠纷外，寿险消费者投诉退保纠纷、保全纠纷、内部管理和理赔纠纷分别为1354、867、494、375件，占到了寿险投诉总量的20.1%、12.9%、7.3%和5.6%。退保纠纷主要表现为三种情况：一是投诉退保金低，消费者对现金价值不理解，特别是缴费期限较短时退保现金价值较低损失大；二是投诉退保手续繁杂，退款时间慢；三是投诉分红收益少，消费者往往在退保时才发现保险分红收益低且需要收取一定的管理费用。保全纠纷主要集中在以下两类问题：一是消费者向保险公司提出变更资料、生存领取、解除保险合同等请求时，保险公司未及时处理或提出过高要求；二是在收付费环节，保险公司没有将打印交款或领款通知书送达客户或没有及时通知其在规定时间内交纳或领取相应款项。内部管理投诉主要是消费者反映保险公司工作人员服务态度差、业务不熟悉等。理赔纠纷主要是保险公司以消费者在承保时未如实告知疾病史或者消费者所患的疾病不在保险公司保险责任条款理赔范围内而拒赔。前者主要反映在保险公司业务员在展业时未仔细询问投保人以前患病情况。目前投保单上告知内容多以打钩的形式出现，有的业务员为方便不进行询问，帮助投保人填写、打钩投保书上的内容后让投保人简单在最后签名。后者主要表现在保险条款对于疾病的描述较专业，业务员在展业时往往较为笼统的介绍保险责任范围，导致消费者发生疾病时认为能够理赔而对照条款却发现不在能够理赔的疾病范围内。

3.投诉销售渠道分析

投诉销售渠道是指保险消费者反映的其购买保险是通过什么渠道。根据保险展业的主要方式将保险销售渠道分为六类：直销、个人代理、银邮代理、专业代理、电销、其他。直销方式是保险公司通过营业场所销售保险，个人代理方式是保险公司通过营销员销售保险，专业代理方式是保险公司通过保险代理公司、保险经纪公司销售保险，银邮代理方式是保险公司通过银行、邮政储蓄销售保险，电销是保险公司通过电话呼出销售保险，其他方式主要是保险公司通过除银行、邮储以外的兼业代理单位和网络销售保险。

产险投诉销售渠道分布中，最多的是直销渠道投诉，共计12882件，占到了所有产险投诉的38.9%。个人代理渠道投诉在产险投诉中所占的比例也较高，占到了总量的26.7%。电销渠道投诉在近三年中呈逐年上升趋势，已占到了产险投诉总量10.9%。专业代理和银邮代理渠道投诉数量较少，合计占产险投诉总量的9.4%（详见表8）。

寿险投诉销售渠道分布较为集中，个人代理和银邮代理渠道的投诉占到了寿险投诉总量的90.9%。其中，银邮代理渠道投诉共计3088件，占到了寿险投诉总量45.8%；个人代理渠道投诉共计3042件，占到了寿险投诉总量45.1%。电销、直销、专业代理渠道的投诉数量较少，合计占寿险投诉总量的5.6%（详见表9）。

4.投诉方式分析

消费者投诉方式就是消费者通过哪种途径进行投诉，将消费者主要投诉方式分为以下几类：来电投诉、来信投诉、网络投诉、向保监局投诉、向保险行业协会投诉、直接向总公司投诉、向其他单位转办投诉。电话投诉因其便捷性成为消费者投诉的首选，占到了所有投诉的80.2%，远高于其他投诉方式（详见表10）。有将近11.7%的消费者向总公司投诉，这部分投诉主要有两种情况：一是消费者对省公司处理不满意向总公司再次投诉，二是部分投诉超过省分公司的处理权限。有3.6%的消费者选择通过信件的方式向保险公司投诉，通过信件投诉往往是因为需要同时寄送相关材料，如身份证明、理赔单据等。消费者向保险行业协会和保监局的投诉分别为682和593件，占消费者投诉总量的1.7%和1.5%。其他单位转办主要是由信访局、市长公开电话、新闻媒体等单位接到消费者投诉后转给保险公司处理，此类投诉占到了投诉总量的0.8%。消费者选择网络方式对保险公司投诉的数量最少，占比0.5%。

5.投诉区域分析

据统计，消费者投诉最为集中的地区为杭州，投诉最少的地区为舟山。投诉地区在杭州有17567件，占到了投诉总量的44.1%；其次是温州和台州，分别为5906和3515件，占到了投诉总量的14.8%和8.8%。投诉总量居后三位的地区是衢州、丽水和舟山，三地合计占投诉总量的5.6%。

产险消费者投诉中，杭州地区产险消费者投诉13934件，占产险投诉总量的42.1%。除杭州外，温州地区产险投诉5443件，占产险投诉总量的16.4%，高于其他地区。投诉总量居后三位的地区是衢州、丽水和舟山，分别为1005、597、302件，合计占产险投诉总量的5.7%（详见表11）。

寿险消费者投诉中，杭州地区寿险消费者投诉3633件，占寿险投诉总量的53.8%。嘉兴、台州、温州、金华、绍兴、湖州六地投诉量较为接近。投诉量最少的三个地区是衢州、丽水和舟山，分别为168、122、48件，合计占投诉总量的5%（详见表12）。

6.投诉信息系统建设分析

在70家保险公司中，49家保险公司拥有投诉处理信息系统，占全部保险公司70%。其中，产险公司22家，占全部产险公司68.8%；寿险公司27家，占全部寿险公司71.1%。寿险公司投诉信息系统使用率略高于产险公司。对49家已经运用投诉处理信息系统保险公司进行了启用时间的统计（详见表13），结果如下：在2008年以前，仅有8家保险公司建立了投诉信息系统，这八家保险公司都是成立时间较久的大中型保险公司。2008年以后，各保险公司开始逐渐加强对投诉信息系统的建设，建立投诉信息系统的保险公司明显增多。2008年以后建立投诉信息系统的保险公司占到了83.7%。究其原因一方面是随着保费收入不断上升，保险公司投诉数量上升从客观上要求建立投诉信息系统，另一方面保险公司在经历初期规模扩张后，也逐渐注意到消费者投诉处理工作方面的重要性，开始在投诉信息系统方面加大投入。

三、做好保险消费者投诉处理对策

（一）多元化方式解决保险合同纠纷

保险合同纠纷是保险消费者投诉的主要类型。目前，保险消费者解决保险合同纠纷采用最多方式是诉讼。但是随着保险合同纠纷数量的快速增加，大量保险合同纠纷在法院判决后难以实现“案结事了”，审判效率也不尽如人意，而且由于诉讼成本相对较高，对解决涉及弱势群体的小额纠纷显得过于奢侈。实践中，应当根据保险合同纠纷解决的总体有效需求，合理配置资源，构建以多元化解决机制为核心的多方式、多层次的保险合同纠纷解决机制。一是要充分发挥行业协会主导的合同纠纷快速处理机制。其基本思路是在保险行业协会框架下成立保险合同纠纷调处机构，各保险公司通过签订自律协议的形式承诺积极参加调处程序，履行调解协议或裁决决定。另外，诉调对接是对合同纠纷调解处理机制的有效扩展。诉调对接就是保险行业协会主导的调解组织与地方人民法院就保险纠纷诉讼与非诉讼调解建立对接机制，实行司法调解与行业调解相结合，这种模式有利于保险业与地方人民法院优势互补、资源共享，提高保险纠纷诉讼与非诉讼调解的时效性、有效性，降低保险合同纠纷成本。二是建立专门的人民调解机构。其实，在处理保险合同纠纷方面，人民调解机制一直在发挥作用，尤其是对一些因交通事故、治安纠纷案件引发的保险理赔，人民调解委员会在调解侵权纠纷时，往往对保险合同纠纷一并进行调解处理。2010年颁布的《人民调解法》使人民调解这项具有中国特色化解矛盾、消除纷争的非诉讼纠纷解决方式更加法制化、规范化。保险行业可以建立专门的人民调解机构，广泛聘用一批素质高、能力强的调解员，利用人民调解的便利性和灵活性，快速解决一批保险合同纠纷。三是利用仲裁解决保险合同纠纷。从法律效力上看，仲裁具有准诉讼的性质。运用仲裁机制促进保险法律纠纷解决，既能提高解决效率、有效维护消费者合法权益，也有利于保险机构降低解决成本、塑造保险业良好形象。实践中，仲裁的适用条件比较严格，需要在保险合同中约定有效的仲裁条款，仲裁机构方能受理。保险公司要努力实现仲裁机制运用环节前移至保险合同签订环节，在“争议的解决办法”合同条款中明确“提交XX仲裁委员会仲裁”的字样内容，便于日后一旦出现纠纷时引入仲裁机制；同时保险行业也要进一步了解仲裁、熟悉仲裁，进而学会运用仲裁手段维护自身和消费者合法权益。

（二）多措并举解决销售误导

根据调查数据，寿险消费者投诉纠纷主要集中在未尽说明义务即销售误导。销售误导因其法律界定难、事实取证难、查证虚假资料难一直以来成为保险业难以解决的顽疾。保险行业需要从以下几个方面创新机制才能在治理销售误导方面有所进步。一是进一步强化公司自律约束。保险公司首先要完善制度建设，在业务考核中把规范销售误导作为重要事项纳入业务品质、销售流程、客户回访、责任追究等内控管理中与考评紧密挂钩；其次要加强技术支持，建立健全电话回访录音、产说会录像、教育培训记录、业务员信用记录查询等数据库；最后还需要各部门加强配合协作，逐步建立协调前线、后援各方面共商解决销售误导事前分工预防、事中关注跟随、事后责任追究、及时反馈改进机制。二是保险监管部门要从行业发展角度引领寿险业走出误区。当前寿险公司主体虽多但普遍缺乏特色经营等核心竞争力，实际操作中往往采取拼手续费、商业贿赂、误导宣传等恶意竞争行为，这种偏差如果长期存在必将威胁到行业形象信誉和公司健康发展。今后一个时期要鼓励批设与当前保险实际需求相适应的有特色的保险机构的同时，也可引导有竞争力的保险公司对行业弱质主体并购重组，整合保险资源改善行业良性发展格局。三是保险监管部门要加大监管力度。保险监管部门可以组织开展新型产品销售误导问题的专项检查，如在销售环节应进一步明确需要出示保险退保现金价值表，免责条款明确说明书等。同时综合利用信访投诉、暗访巡查、日常监管、现场检查等多种方式，对销售误导问题进行严格检查，并对查实的问题从严从重处理。

（三）完善营销员管理体制 不论是产、寿险消费者投诉，个人代理销售渠道产生的纠纷都占了投诉总量较大的比例。通过代理人销售保险经常会发生投诉，主要有以下几方面的原因：一是营销员准入门槛过低，客观上造成营销员学历素质较低，部分营销员无法全面、客观、准确地理解保险合同条款内容；二是人员缺乏归属感，医疗、养老等社会保障不健全，导致营销员稳定性较差容易流动甚至是脱离保险行业，导致对长期寿险保单无法保障产生做一单是一单的倾向；三是佣金制度不合理，公司考核佣金以保费规模为向导，首期佣金过高，导致营销员急功近利，为达成目标夸大利益追逐新保单。对于以上存在问题，在营销员管理上应该从以下几个方面进行完善：一是要努力探索个人代理制度的改革创新，明确和完善营销员的法律地位，完善营销员的福利保障，升级营销员选人标准，实现激励机制合理化，提高营销员队伍积极性、责任心和凝聚力。二是加强信息化监管，在全国联网的营销员信息平台记录营销员从业相关的重要信息，如学历、工作经历、违法违规信息等内容并向社会公开，便于社会公众实时查询及时监督。三是开展诚信、合规教育，将每年的后续教育培训制度化、规范化，特别重视培训电销产品等新兴保险产品的知识，逐步培养专业性强、复合能力高、诚信状况良好的营销员人才。四是建立营销员分级分类制度，确定不同等级的营销员在产品销售资质上予以区分。保险监管部门可以组织保险理财师等级别更高的销售资格考试。如销售投连、万能等专业性较强的险种就需要保险理财师才能销售。

（四）加大投诉信息系统建设

目前，只有70%的保险公司建立了专门的投诉处理信息系统，其它保险公司投诉处理仍依靠电话、纸质文件转办或合并在办公系统中。实践中，运用专门的投诉处理系统具有以下几点优势：一是快速，保险公司总公司客服热线在接到消费者投诉后能及时转到各分支机构具体经办人进行处理；二是准确，通过系统处理投诉可以有效避免遗漏或错误同时可以对重复投诉进行判定以免下级分支机构对投诉进行重复、多头办理；三是高效，有利于保险公司在处理投诉时严格实施限时督办和责任到人，有效避免产生拖沓、扯皮的现象；四是便于统计，有利于保险公司对消费者投诉件数、被投诉机构、投诉处理时间等进行有效分析。部分保险公司也反映了公司投诉处理系统使用过程中存在的问题，主要有以下几方面：一是操作界面不够人性化，查询、统计等功能不健全；二是无法与保监局、行业协会投诉处理系统实现对接；三是系统无法延伸至三、四级机构。下一阶段，加强保险公司投诉处理系统工作应该从以下几方面着手：一是未建立专门投诉处理系统的保险公司要尽快设计建立，可以参照成熟公司系统模式；二是已经建立专门投诉处理系统的保险公司要在充分听取一线操作人员建议的基础上不断改造升级，特别是加紧与保监局、保险行业协会投诉处理系统建立对接，加快将系统向三、四级机构延伸；三是加强系统操作人员的培训。保险公司总公司要定时对操作人员进行系统培训，充分熟悉系统功能熟练操作技能，确保各分支机构投诉处理人员能够有效解决消费者反映的问题。

（五）加强电话投诉处理能力

目前，保险消费者选择投诉的主要方式是电话，占到了所有投诉的80.2%。加强电话投诉处理工作最有利于保险公司有效提升消费者权益保护工作。保险公司应该不断完善电话投诉处理服务，更多地以消费者服务为中心，缩短服务历时，提供更加灵活多样的服务方式，努力将电话投诉处理向银行、电信等成熟部门看齐。一是要确保投诉电话24小时畅通，节假日休息日应该有专人负责接听。深夜致电保险公司电话中心，反映的问题亦能得到妥善答复，往往会使消费者对保险公司服务态度起到大幅度的提升作用。二是提高接听人员素质。接听人员应该具有基本的保险常识，且对本公司保险办理事项相当熟悉，能够一次性告知投诉人保全、理赔所需的材料。三是规范流程。在投入完成电话中心基础建设后，急需规范电话服务中心各项基本业务的流程，加强基础数据的动态管理，最大限度地减少冗余的中间环节，减少人为干涉。四是扩展电话服务内容。建立服务消费者一站式中心，消费者通过电话即可完成投保、变更、理赔等一系列保险服务。五是完善考核指标。除了建立如服务态度、电话接听数量、电话接听时长等常规考核指标，更要将首次来电即获解答率即接听人员能否在接电时就判断问题并即时提供答复作为投诉处理人员考核的重要指标。

作者：袁冠祺 浙江保监局

第五篇：保监会反保险欺诈指引-保监发〔2018〕24号

反保险欺诈指引

第一章 总 则

第一条 为提升保险业全面风险管理能力，防范和化解保险欺诈风险，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国刑法》等法律法规，制定本指引。

第二条 本指引所称保险机构,是指经中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）及其派出机构（以下简称派出机构）批准设立的保险集团（控股）公司、保险公司及其分支机构。保险专业中介机构、再保险公司和其他具有反保险欺诈职能的机构参照本指引开展反欺诈相关工作。

第三条 保险欺诈（以下简称欺诈）是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。除特别说明，本指引所称欺诈仅指保险金诈骗类欺诈行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

本指引所称保险欺诈风险（以下简称欺诈风险）是指欺诈实施者进行欺诈活动，给保险行业、保险消费者及社会公众造成经济损失或其他损失的风险。

第四条 反欺诈工作以保护保险消费者合法权益，维护保险市场秩序，促进保险行业健康发展为目标。

第五条 保监会及其派出机构依法对保险机构的欺诈风险管理工作实施监管。

第二章 保险机构欺诈风险管理

第六条 保险机构应当承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，妥善处置欺诈风险，履行报告义务。第七条 保险机构欺诈风险管理体系应包括以下基本要素：

（一）董事会、监事会、管理层的有效监督和管理；

（二）与业务性质、规模和风险特征相适应的制度机制；

（三）欺诈风险管理组织架构和流程设置；

（四）职责、权限划分和考核问责机制；

（五）欺诈风险识别、计量、评估、监测和处置程序；

（六）内部控制和监督机制；

（七）欺诈风险管理信息系统；

（八）报告和危机处理机制。

第一节 制度体系与组织架构

第八条 保险机构应制定欺诈风险管理制度，以明确董事会及其专门委员会、监事会（监事）、管理层、相关部门在欺诈风险管理中的作用、职责及报告路径，规范操作流程，严格考核、问责制度执行。

第九条 保险机构董事会承担欺诈风险管理的最终责任，董事会主要职责包括：

（一）确定欺诈风险管理战略规划和总体政策；

（二）审定欺诈风险管理的基本制度；

（三）监督欺诈风险管理制度执行有效性；

（四）审议管理层或风险管理委员会提交的欺诈风险管理报告；

（五）根据内部审计结果调整和完善欺诈风险管理政策，监督管理层整改；

（六）审议涉及欺诈风险管理的其他重大事项；

（七）法律、法规规定的其他职责。董事会根据公司章程和董事会议事规则，可以授权其下设的风险管理委员会履行其欺诈风险管理的部分职责。

第十条 保险机构管理层承担欺诈风险管理的实施责任，主要职责包括：

（一）制定欺诈风险管理制度，报董事会批准后执行；

（二）建立欺诈风险管理组织架构，明确职能部门、业务部门以及其他部门的职责分工和权限,确定欺诈风险报告路径；

（三）对重大欺诈风险事件或项目，根据董事会授权进行处置,必要时提交董事会审议；

（四）定期评估欺诈风险管理的总体状况并向董事会提交报告;

（五）建立和实施欺诈风险管理考核和问责机制;

（六）法律、法规规定的或董事会授予的其他职责。

第十一条 监事会（监事）应对董事会及管理层在欺诈风险管理中的履职情况进行监督评价。

第十二条 保险机构应当指定欺诈风险管理负责人（以下简称负责人），并以书面形式告知保监会。负责人应由能够承担欺诈风险管理责任的高级管理人员担任，职责包括：

（一）分解欺诈风险管理责任，明晰风险责任链条；

（二）组织落实风险管理措施与内控建设措施；

（三）监督欺诈风险管理制度和程序的实施；

（四）为保险机构欺诈风险管理战略、规划、政策和程序提出建议；

（五）审核反欺诈职能部门出具的欺诈风险报告等文件；

（六）向保监会报告，接受监管质询等。

保险机构应当为负责人履行职责提供必要的条件。负责人未能履行职责或者在履行职责过程中遇到困难的，应当向保监会提供书面说明。负责人因岗位或者工作变动不能继续履行职责的，保险机构应在10个工作日内另行指定负责人并向保监会报告变更。

第十三条 保险机构应在总部指定内设机构作为反欺诈职能部门，并设立专职的反欺诈管理岗位，负责欺诈风险管理措施的执行。反欺诈职能部门应当履行下列职责：

（一）拟定欺诈风险管理的具体政策、操作规程和操作标准，报董事会或管理层批准后执行；

（二）建立并组织实施欺诈风险识别、计量、评估、监测和报告流程；

（三）建立并管理反欺诈信息系统；

（四）组织开展反欺诈调查和风险排查；

（五）协调其他部门执行反欺诈操作规程；

（六）监测和分析欺诈风险管理情况，定期向公司管理层、董事会和保监会提交欺诈风险报告；

（七）提供反欺诈培训，开展反欺诈经验交流，建设欺诈风险管理文化，进行反欺诈宣传和教育；

（八）与欺诈风险管理相关的其他工作。

第十四条 保险机构应保障欺诈风险管理工作的有效开展，并配备适当的资源，包括但不限于提供必要的经费、设置必要的岗位、配备适当的人员、提供培训、赋予欺诈风险管理人员履行职务所必需的权限等。保险机构的其他部门应在职责范围内为反欺诈职能部门提供支持。

第十五条 保险省级机构应指定内设机构作为反欺诈职能部门，负责本地区欺诈风险管理措施的执行，并按照赔案数量、保费规模、风险特征、机构数量等指标配备一定比例的专职工作人员。保险省级机构应以书面形式将反欺诈组织架构和负责人告知所在地派出机构。

第十六条 保险机构应建立重大欺诈风险监测预警、报告、应急处置工作机制，明确不同层级的应急响应措施。

第十七条 保险机构应在综合考虑业务发展、技术更新及市场变化等因素的基础上对欺诈风险管理策略、制度和程序及时进行评估，并根据评估结果判断相关策略、制度和程序是否需要更新和修订。评估工作每年最少进行一次。

第二节 内部控制与信息系统

第十八条 保险机构应基于全面风险管理框架构建反欺诈管理体系，合理确定各项业务活动和管理活动的欺诈风险控制点，明确欺诈风险管理相关事项的审核部门和审批权限，执行标准统一的业务流程和管理流程，将欺诈风险管控覆盖到机构设立、产品开发、承保和核保、理赔管理、资金收付、单证管理、人员管理、中介及第三方外包服务等关键业务单元。

第十九条 保险机构在开发新产品、引入新技术手段、设立新机构和新业务部门前，应在可行性研究中充分评估其对欺诈风险产生的影响，制定相应欺诈风险管理措施，并根据需要及时进行调整。

第二十条 保险机构应将员工道德风险可能引发的职务欺诈作为欺诈风险管理的重要部分，营造诚信的企业文化,健全人员选任和在岗履职检查机制,明确岗位责任,设置内部控制和监督措施等。

第二十一条 保险机构应审慎选择中介业务合作对象或与保险业务相关的第三方外包服务商，重点关注对方的资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程等。

第二十二条 保险机构应将欺诈风险管理纳入内部审计范围。内审部门应定期审查和评价欺诈风险管理体系的充分性和有效性，并向董事会报告评估结果。内部审计应涵盖欺诈风险管理的所有环节，包括但不限于以下内容：

（一）管理体系、内部控制制度和实施程序是否足以识别、计量、监测和控制欺诈风险；

（二）欺诈风险管理的信息系统是否完善；

（三）欺诈风险管理报告是否准确、及时、有效；

（四）相关机构、部门和人员是否严格执行既定的欺诈风险管理政策和程序。审计工作每年应至少进行一次。鼓励业务复杂程度较高和规模较大的保险机构委托专业机构对其欺诈风险管理体系定期进行审计和评价。

第二十三条 保险机构应当为有效地识别、计量、评估、监测、控制和报告欺诈风险建立信息系统或将现有信息系统嵌入相关功能，其功能至少应当包括：

（一）记录和处理与欺诈风险相关的数据；

（二）识别并报告疑似欺诈客户及交易；

（三）支持不同业务领域、业务类型欺诈风险的计量；

（四）采用定量标准和定性标准评估欺诈风险并进行风险评级，监测欺诈风险管理执行情况；

（五）为行业反欺诈共享平台和保险业征信系统提供有效数据和信息支持；

（六）提供欺诈风险信息，满足内部管理、监管报告、信息披露和共享要求。第二十四条 保险机构应对欺诈案件信息或疑似欺诈信息实行严格管理，保证数据安全性和完备性。反欺诈职能部门应制定欺诈或疑似欺诈信息的标准、信息类型，根据数据类型进行分级保存和管理，并准确传递给核保、核赔、审计等部门。

第二十五条 保险机构应依据保险业标准化和保险业务要素数据规范等规定的要求，建立基础数据质量管理和数据报送责任机制，确保欺诈风险管理相关数据的真实、完整、准确、规范。

第三节 欺诈风险识别、评估与应对

第二十六条 保险机构应建立欺诈风险识别机制，对关键业务单元面临的欺诈风险进行收集、发现、辨识和描述，形成风险清单。欺诈风险识别流程包括：

（一）监测关键的欺诈风险指标，收集风险信息；

（二）通过欺诈因子筛选、要素分析、风险调查等方法，发现风险因素；

（三）对识别出的风险因素按照损失事件、业务类别、风险成因、损失形态和后果严重程度等进行合理归类，形成风险清单，为风险分析提供依据。

第二十七条 保险机构应在风险识别的基础上，对欺诈风险发生的可能性和危害程度进行评估。欺诈风险评估基本流程包括：

（一）对识别出的欺诈风险的发生概率、频率、损失程度等因素进行综合分析；

（二）对应欺诈风险威胁，对公司制度、流程、内部控制中存在的薄弱点进行分析与评价；

（三）对公司已采取的风险控制措施进行分析与评价；

（四）依据欺诈风险计量的方法及风险等级评价原则，结合行业标准，确定风险的大小与等级；

（五）确定公司承受风险的能力；

（六）对公司欺诈管理投入的资源、经济效益做出总体评估，决定是否需要采取控制、缓释等相应措施。

第二十八条 保险机构应针对欺诈风险事件，综合考虑欺诈风险性质和危害程度、经营目标、风险承受能力和风险管理能力、法律法规规定及对保险行业的影响，选择合适的风险处置策略和工具，控制事件发展态势、弥补资产损失，妥善化解风险。

第二十九条 保险机构发现风险线索可能涉及多个案件或团伙欺诈的，应对线索进行串并，必要时应提请上级机构或总公司在全系统范围内进行审核与串并。涉及其他机构或其他地区的，应报请各地保险行业协会或反欺诈中心、中国保险行业协会对风险线索进行审核与串并。针对发现的趋势性、苗头性问题，各保险机构应积极组织开展风险排查，做好风险预警。

第三十条 各保险机构发现违法事实涉嫌犯罪需要依法追究刑事责任的，应及时向公安机关报案。保监会及其派出机构发现违法事实涉嫌犯罪需要依法追究刑事责任的，应依据案件线索移送的相关规定，及时向公安司法机关移送。

第三十一条 保险机构应当建立欺诈风险管理报告制度，明确报告的内容、频率、路径。保险机构应及时报送欺诈风险信息和报告,包括:

（一）欺诈案件和重大欺诈风险事件报告。对于已经由公安、司法机关接受处理的欺诈案件或危害特别大、影响范围特别广的欺诈事件，应根据保险案件相关的监管规定向保监会及其派出机构进行报告。

（二）欺诈线索报告。保险机构通过风险识别发现欺诈风险和线索，可能引发保险欺诈案件的，应依据相关规定及时向上级机构或保监会及其派出机构进行报告。

（三）欺诈风险定期报告。保险机构应定期分析、评估本机构的欺诈风险情况、风险管理状况及工作效果。保险法人机构应当于每年1月31日前向保监会报送上一欺诈风险报告。报告内容应包括但不限于以下内容：公司反欺诈风险管理设置和董事会、经营管理层履职情况；公司反欺诈制度、流程建设情况；反欺诈自主评估和审计结果；重大欺诈风险处置结果；其他相关情况等。保险分支机构按照派出机构的要求报送欺诈风险定期报告。

（四）涉及重大突发事件的，保险机构应当根据重大突发事件应急管理相关规定进行报告。

第三十二条 保险机构应定期分析欺诈风险趋势、欺诈手法、异动指标等，指标分析应包括：

（一）总体情况指标。反映在公司制度、流程、内部控制等方面欺诈风险应对能力的总体情况指标，包括欺诈案件占比、欺诈金额占比、欺诈案件的追诉率、反欺诈挽损比率等，用以衡量公司欺诈整体状况。

（二）分布特征指标。主要包括行为分布特征、险种分布特征、人员分布特征、地区分布特征、金额分布特征等，用以更好地制定欺诈风险的防范和识别措施，提升欺诈风险管理的经济效果。

（三）趋势性指标。将不同时期同类指标的历史数据进行比较，从而综合、直观地呈现欺诈风险的变化趋势和变化规律。

统计分析至少应每季度进行一次。

第三十三条 保险机构在依法合规前提下，可适当借助公估公司等机构力量开展反欺诈工作。

第四节 考核、宣传教育及举报

第三十四条 保险机构应针对欺诈风险管理建立明确的内部评价考核机制。第三十五条 保险机构应当通过开展案例通报和警示宣传、发布风险提示等方式，提高保险消费者对欺诈的认识，增强保险消费者防范欺诈的意识和能力。

第三十六条 保险机构反欺诈职能部门应定期向公司管理人员和员工提供反欺诈培训，培训内容应包括公司内部反欺诈制度、操作流程、职业操守等，针对承担反欺诈职能的员工还应进行欺诈监测方法、欺诈手法、关键指标、内部报告等培训。

第三十七条 保险机构应当建立欺诈举报制度，向社会公众公布欺诈举报渠道、方式等,并采取保密措施保证举报信息不被泄露。

第三章 反欺诈监督管理与行业协作

第三十八条 保监会及其派出机构应当在行业反欺诈工作中承担以下职责：

（一）建立反欺诈监管框架，制定反欺诈监管制度；

（二）指导保险机构和行业组织防范和应对欺诈风险；

（三）审查和评估保险机构反欺诈工作；

（四）依据保险公司偿付能力监管规则中的风险综合评级规则，对保险机构欺诈风险进行评价和监管；

（五）通报欺诈案件、发布风险信息，定期对行业整体欺诈风险状况进行评估；

（六）推动建立行业合作平台，促进反欺诈协作；

（七）加强与其他行业主管部门、司法机关的合作、协调和信息交流；

（八）普及反欺诈知识，提高消费者对欺诈的认识。

第三十九条 保监会及其派出机构应定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评估，包括但不限于：

（一）对反欺诈监管规定的执行情况；

（二）内部欺诈风险管理制度的制定情况；

（三）欺诈风险管理组织架构的建立和人员履职情况；

（四）欺诈风险管理流程的完备性、可操作性和运行情况；

（五）反欺诈系统的建设和运行情况；

（六）欺诈风险报告情况；

（七）风险应对和处置情况。

保监会及其派出机构通过监管评级、风险提示、通报、约谈等方式对保险机构欺诈风险管理进行持续监管。

第四十条 保监会及其派出机构应致力于完善反欺诈协作配合机制，包括但不限于：

（一）健全与公安部门和司法机关的案件移交、联合执法机制，深化案件联合督办机制；

（二）将欺诈行政处罚、刑事处罚记录纳入企业个人信用记录和诚信档案，实行失信联合惩戒，提高打击欺诈行为的震慑力；

（三）完善与公安、司法、人民银行、工商等部门的案件信息和执法信息通报制度，加强信息共享和交流互训；

（四）会同有关部委推动反欺诈立法，协同司法机关完善惩治欺诈犯罪的司法解释，明确欺诈的认定标准和处理规范；

（五）探索建立与其他行业主管部门共同打击欺诈案件的联动机制；

（六）构建与港、澳、台地区的反欺诈合作机制，在信息查询通报、组织委托调查、调查程序与文书认证标准、开展技术交流等领域进行协作，并建立反欺诈工作的日常联络机制；

（七）推动国际合作。建立健全国际交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与国际反欺诈组织的沟通联络，在跨境委托调查、提供司法协助、交流互访等方面开展反欺诈合作，形成打击跨境欺诈的工作机制。

第四十一条 保监会及其派出机构应指导保险机构、保险行业协会和保险学会深入开展行业合作，构建数据共享和欺诈风险信息互通机制，联合开展打击欺诈的行业行动，深化理论研究和学术交流，强化风险处置协作，协同推进反欺诈工作。

第四十二条 保险行业协会应在保监会及其派出机构的指导下，发挥行业自律作用，开展以下工作：

（一）建立反欺诈联席会议制度；

（二）建立欺诈风险警戒线标准和欺诈风险关键指标；

（三）组织欺诈案件协查和风险排查；

（四）通报欺诈案件、发布风险信息；

（五）推动行业数据及信息共享，组织建立反欺诈警示名单及不良记录清单等；

（六）加强与国际反保险欺诈组织的沟通联络；

（七）开展反欺诈培训、专题教育和公益宣传活动等。

第四十三条 派出机构应在保监会的领导下，指导辖区行业协会、保险分支机构根据实际情况健全反欺诈组织，如设立或与公安机关共同成立反欺诈中心、反保险欺诈办公室等，完善案件调查、移交立案、证据调取等机制。第四十四条 中国保险信息技术有限公司应在保监会的指导下，探索建立多险种的反欺诈信息管理平台，充分发挥大数据平台集中管理优势，为保险行业欺诈风险的分析和预警监测提供支持。

第四章 附 则

第四十五条 本指引的配套应用指引另行制定。第四十六条 本指引由保监会负责解释、修订。第四十七条 本指引自2018年4月1日起施行。