第一篇：二级中医医院评审重点专科资料封面

二级中医医院评审

科室概况

庐江县中医院 202_年2月

目 录

4.1.1重点专科认定文件（复印件）4.1.2床位编制（医院下文文件）4.1.3中医诊疗设备

4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例≥ 70% ；

专科学术带头人在学术团体任职（提供原件）

4.1.6中医治疗率≥60%；优势病种中医治疗率≥70%支撑资料（信息科提供）

4.1.7专科服务量领先，门诊量、出院人次逐年增加，要求提供支撑资料（信息科提供）

二级中医医院评审

专科发展规划

庐江县中医院 202_年2月

目 录

4.2.1专科发展规划（中长期）

4.2.2年度重点专科工作计划（中医诊疗方案；中医药人才培养）

4.2.3本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可以体现在年度工作计划中）

4.2.4优势病种具有明显的中医药特色优势，中医疗效突出，剧本专科收治病种前列(支撑资料)

二级中医医院评审

名老中医与学术继承

庐江县中医院202_年2月

目 录

4.4.1名老中医学术继承工作有工作计划和具体措施 名老中医认定文件 学术继承人确定文件

4.4.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验（提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作资料）

4.4.3名老中医学术思想及实践经验在专科临床中应用（提供2份代表性病历）

二级中医医院评审

专科诊疗技术

庐江县中医院202_年2月

目 录

4.5.1至少有3项专科技术（特色疗法名称、适应症、操作规范、临床疗效，以及临床应用证明材料）

4.5.3制定专科中药研究计划并实施

第二篇：中医医院二级评审材料目录——重点专科

重点专科建设

4.1 重点专科建设 4.1.1 重点专科设置

1.重点专科科室设置（脑病科、肾病科、疼痛科）2.医院基本情况统计表（专科）3.重点专科申批材料

脑病科（省级重点专科，建设中）

（1）XX省中医管理局 XX省财政厅《关于开展202_全省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目考核工作的通知》

附件1：202_全省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目考核细则

附件2：全省公立中医医院“十二五”重点专科服务能力报表

（2）XX省中医药管理局《关于补充申报XX省“十二五”重点中医专科建设单位的通知》（3）XX省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目库名单（县级中医医院，拟定）

（4）附件3：XX省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目申报表（脑病科申报表）肾病科、疼痛科

（1）XXX市卫生局《关于对XXX市第一医院等17家医疗机构血液透析室审核情况的通报》

（2）XXX市卫生局《关于命名市级中医专科治疗中心的通知》

（3）XXX市上卫生局《关于对XX区中医市级重点专科复审结论的通知》 4.1.2 床位编制

重点专科床位编制表 4.1.3 设备配置

1.重点专科必配设备配置表 2.重点专科医疗设备登记本 3.设备操作规范 4.设备使用登记本 5.维修保养登记 6.发票 4.1.4 人员配置

1.重点专科人员花名册

2.脑病科专科带头人——XXX资质证书（复印件）XXX市名中医证书（复印件）

XXX市中医学会第八届理事会副理事长证书（复印件）高级专业技术职务任职资格证书（复印件）XX中医院学院本科毕业证书（复印件）其他荣誉证书、论文证书等

3.肾病科专科带头人XXX资质证书（复印件）4.专业技术职务任职资格评审材料——XXX 4.1.5 中医诊疗水平

运行病历（10份）

医院工作月报表（202_年）4.1.6 中医治疗率（上）

见：医院工作月报表（202_年）4.1.7 专科服务量（前3年）

门诊月统计表（202_、202_、202_年）

4.2 重点专科建设发展 4.2.1 制定专科建设发展规划

重点专科建设发展规划 4.2.2 制定专科工作计划 4.2.3 制定具体措施

内科、脑病科工作计划（202_-202_年）内科、脑病科工作总结（202_-202_年）

脑病科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（202_-202_年）肾病科工作计划（202_-202_年）肾病科工作总结（202_-202_年）疼痛科工作计划（202_-202_年）疼痛科工作总结（202_-202_年）4.2.4 确定优势病种

重点专科优势病种月统计表（202_年）

4.3 优势病种和常见病种中医诊疗方案

★4.3.1 制定优势病种和常见病种中医诊疗方案

4.3.4 诊疗方案的实施和临床疗效

脑病科优势病种中医诊疗方案（202_-202_）脑病科优势病种中医诊疗方案分析总结评估、优化方案（202_-202_）

肾病科优势病种中医诊疗方案（202_-202_）肾病科优势病种中医诊疗方案分析总结评估、优化方案（202_-202_）

疼痛科优势病种中医诊疗方案（202_-202_）疼痛科优势病种中医诊疗方案分析总结评估、优化方案（202_-202_）

4.3.2 访谈

★4.3.3 病历执行优势病种诊疗方案

运行病历3份 4.4 名老中医学术经验继承

4.4.1 开展名老中医学术经难继承工作

XXX市中医名医协会《关于评定“中医名医”的通知》

附：XXX市上科学技术协会、XXX市卫生局、XXX市人事局《关于评定“中医名医”的通知》 XXX市名中医工作室实施方案

XXX市名中医工作室申请书（XXX、XXX）名老中医学术经验继承工作计划和措施 中医药师承教育继承人绩效考核表

学术继承人资质证书（复印件）——XXX、XXX、XXX

师带徒，文件、合同、拜师照片 4.4.2 名老中医学术经验传承

XXX主任医师学术思想及临床经验总结——XXX、XXX 中风脑病专科之名老中医学术传承工作总结 论文：醒脑开窍针刺法治疗脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍68例（《山东中医药大学学报》）

XX省科学技术成果证书：“促红生血汤剂”（自拟方）治疗维持性血液透析尿毒症贫血的临床研究——XXX（第三完成人）

论文：促红生血汤联合促红细胞生成素治疗肾性贫血52例（中国医学论坛202_年5月第6卷第5期）

跟师原始笔记

4.4.3 名老中医学术经验应用

名老中医学术思想应用典型病历（2份）

4.5 开展专科诊疗技术及特色疗法 4.5.1 专科技术及特色疗法

专科技术及特色疗法操作规范（脑病科）4.5.3 专科中药制剂研究

专科中药制剂研究计划（脑病科）

第三篇：二级中医医院评审实施方案

沈丘县中医院关于二级中医医院等级评审工作实施细则

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局《河南省中医医院等级评审标准》及河南省中医管理局《关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见》要求，我院将正式启动二级中医医院等级评审工作，为确保评审工作有序、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照河南省中医医院评审标准、细则及中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1、成立以院长戴晓明同志为组长的二级中医医院等级评审领导小组，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，组长做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运行工作。

2、成立二级中医医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3、全院分为行政、医疗、护理、院感、医技、药事、后勤（信息）保障、财务审计（设备）、档案管理、专家自查组等十个工作组开展工作，每组由一名院领导牵头负责，按照《河南省中医医院等级评审标准》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4、各督导工作组、职能部门、各科室要根据医院评审实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

5、全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责 2 下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6、各科室须指定一名文字能力强、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。

三、目标任务

1、顺利通过省中医药管理局对我院二级中医医院的评审验收。

2、通过评审达标，进一步明确中医发展方向，发挥中医药特色优势，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进中医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠、宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段

1、召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《河南省中医医院等级评审标准》落实到相关科室责任人。

2、各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、《河南省中医医院等级评审标准》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查缺补漏、制定落实方法，迎接等级评审。

3、各临床科室重点落实核心医疗制度，落实病历及处方书写规范，加强“三基”培训。

4、各医技科室，要认真按照《河南省中医医院等级评审标准》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5、等级医院评审办公室要认真按照《河南省中医医院等级评审标准》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6、根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7、等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各督导组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议报分管院领导，各督导组、科室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。㈡、自查准备、自评整改阶段

1、各督导工作组、各职能科室按照《河南省中医医院等级评审标准》及近几年中医管理年活动反馈意见，结合医 4 院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好各项工作，每周有工作重点，每周有检查考核。

⑴、全面建设医院文化，推行“以人为本”服务理念，建立充分体现中医药文化的医院价值观念体系，建立并不断完善行为规范体系。加强职工职业道德教育和行风建设，弘扬“大医精诚”的传统医德，相关科室记录完善、文档齐全。

⑵、严格依法执业，规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，认真进行排查和调整，杜绝非卫技人员单独执业行为。

⑶、认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

⑷、院科两级质量控制小组要充分履行职责，按照《河南省中医医院等级评审标准》认真开展相应工作。

⑸、加强医患沟通，提高服务质量。加强基础医疗护理质量和安全，不断提高沟通技巧，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识。对全院知情告知落实情况进行规范管理，确保知情告知落到实处。

⑹、加强重点专科、学科建设，提升技术水平。加大新技术的引进、应用和推广，切实做好科研工作，各专业独立开展的诊疗技术项目达到标准要求。

⑺、加强财务管理，改善基础保障设施。认真按照二级医院财务管理和信息管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，不断优化门诊急诊工作流程，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

⑻、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。

⑼、开展优质服务和诚信服务，提高服务质量。以爱岗敬业精神和乐于奉献精神规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质安全医疗服务。

2、各职能科室、临床医技科室对照《河南省中医医院等级评审标准》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

⑴、各科室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照《河南省中医医院等级评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。⑵、各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、中医药特色优势、中医队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照14个核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。

⑶、各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

⑷、强化“三基三严”培训，加强中医继续教育培训，卫生技术人员“三基考核”及心肺复苏100%达标，每年的考核要有试卷，科室有计划，考核结果有反馈和处理意见。

⑸、各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外，还要负责分管范围内科室、专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。

3、各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4、各职能部门、各科室按《河南省中医医院等级评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始 材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5、各督导组按照《河南省中医医院等级评审标准》，由组长亲自带队组织进行三次督导，全面自查，排列名次，重点部门重点整改。

6、医院统一组织，邀请省内有关专家，模拟中管局评审方式，进行一次全院性评审达标内审，对医院评审达标工作进行全面考评验收。

7、评审工作办公室收集各小组亮点材料、整理全套评审达标自查资料，报医院评审领导小组审阅。

㈢、持续改进、评审迎检阶段

1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报河南省中医评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。

3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠、评审工作资料完善和准备工作重点以《河南省中医医院等级评审标准》为准。各科室要将下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《河南省中医医院等级评审标准》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。

㈡、对设置账外账、“小金库”、开单提成、收受“红包”、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各督导工作组、各部门、科室要严加管理，加强督导，认真排查，严禁以上行为发生。

㈢、将等级评审达标工作纳入年终的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督导组、职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。各督导组、职能科室将根据院内实施方案和《河南省中医医院等级评审标准》加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。各督导组、职能部门、领导小组办公室统一安排的督查，督查结果必须以书面形式或专题会议形式分析报告，报告要反映出复评达标工作的专项内容与进展情况。各质量委员会的主任委员为评审达标第一责任人，相应的工作报告由其负责上报。

㈣、医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。

㈤、评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《河南省中医医院等级评审标准》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。医院等级评审办公室与职能部门签订责任目标书。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《河南省中医医院等级评审标准》和实施方案，结合“三好一满意”活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按 照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献，促使医院健康发展。

沈丘县中医院

第四篇：二级中医医院评审实施方案

洪泽县中医院关于二级中医医院等级评审工作实施方案

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》要求，我院将正式启动二级中医医院等级评审工作，为确保评审工作有序、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照江苏省中医医院评审标准、细则及中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1、成立以院长为组长的二级中医医院等级评审领导小组，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其 责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，组长做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运行工作。

2、成立二级中医医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3、全院分为行政、医疗、护理、院感、医技、药事、后勤（信息）保障、财务审计（设备）、档案管理、专家自查组等十个工作组开展工作，每组由一名院领导牵头负责，按照《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4、各督导工作组、职能部门、各科室要根据医院评审实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

5、全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6、各科室须指定一名文字能力强、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。

三、目标任务

1、顺利通过省中医药管理局对我院二级中医医院的评审验收。

2、通过评审达标，进一步明确中医发展方向，发挥中医药特色优势，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进中医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠、宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（202_年2月8日-3月31日）

1、召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》落实到相关科室责任人。

2、各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查缺补漏、制定落实方法，迎接等级评审。

3、各临床科室重点落实核心医疗制度，落实病历及处方书写规范，加强“三基”培训。

4、各医技科室，要认真按照《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5、等级医院评审办公室要认真按照《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6、根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7、等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各督导组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议202_年3月31日前报分管职能部门，职能部门202_年4月30日前报分管院领导。各督导组、科室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。

㈡、自查准备、自评整改阶段（202_年5月1日—202_年5月31日）

1、各督导工作组、各职能科室按照《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》及近几年中医管理年活动反 馈意见，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好各项工作，每周有工作重点，每周有检查考核。

⑴、全面建设医院文化，推行“以人为本”服务理念，建立充分体现中医药文化的医院价值观念体系，建立并不断完善行为规范体系。加强职工职业道德教育和行风建设，弘扬“大医精诚”的传统医德，相关科室记录完善、文档齐全。

⑵、严格依法执业，规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，认真进行排查和调整，杜绝非卫技人员单独执业行为。

⑶、认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

⑷、院科两级质量控制小组要充分履行职责，按照《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》认真开展相应工作。

⑸、加强医患沟通，提高服务质量。加强基础医疗护理质量和安全，不断提高沟通技巧，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识。对全院知情告知落实情况进行规范管理，确保知情告知落到实处。⑹、加强重点专科、学科建设，提升技术水平。加大新技术的引进、应用和推广，切实做好科研工作，各专业独立开展的诊疗技术项目达到标准要求。

⑺、加强财务管理，改善基础保障设施。认真按照二级医院财务管理和信息管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，不断优化门诊急诊工作流程，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

⑻、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。

⑼、开展优质服务和诚信服务，提高服务质量。以爱岗敬业精神和乐于奉献精神规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质安全医疗服务。

2、各职能科室、临床医技科室对照《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

⑴、各科室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条 6 落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。

⑵、各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好202_年至今年法律法规、中医药特色优势、中医队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照14个核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。

⑶、各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，202_年开始质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

⑷、强化“三基三严”培训，加强中医继续教育培训，卫生技术人员“三基考核”及心肺复苏100%达标，每年的考核要有试卷，科室有计划，考核结果有反馈和处理意见。

⑸、各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外，还要负责分管范围内科室、专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。

3、各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4、各职能部门、各科室按《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为202_年至今，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5、各督导组按照《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》，由组长亲自带队组织进行三次督导，全面自查，排列名次，重点部门重点整改，202_年5月完成自查及督促整改。

6、医院统一组织，邀请省内有关专家，模拟中管局评审方式，进行一次全院性评审达标内审，对医院评审达标工作进行全面考评验收，于202_年6月1日前完成。

7、评审工作办公室收集各小组亮点材料、整理全套评审达标自查资料，报医院评审领导小组审阅，并向中管局递交评审请示书及相关材料，此项工作于202_年6月1日前完成。

㈢、持续改进、评审迎检阶段（202_年6月1日—202_年7月）

1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报云南省中医评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠、评审工作资料完善和准备工作重点以《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》为准。各科室要将202_年至202_年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。

㈡、对设置账外账、“小金库”、开单提成、收受“红包”、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各督导工作组、各部门、科室要严加管理，加强督导，认真排查，严禁以上行为发生。

㈢、将等级评审达标工作纳入年终的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督导组、职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。各督导组、职能科室将根据院内实施方案和《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。各督导组、职能部门、领导小组办公室统一安排的督查，督查结果必须以书面形式或专题会议形式分析报告，报告要反映出复评达标工作的专项内容与进展情况。各质量委员会的主任委员为评审达标第一责任人，相应的工作报告由其负责上报。

㈣、医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。

㈤、评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标 各项工作扎实有效。医院等级评审办公室与职能部门签订责任目标书。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）》和实施方案，结合“三好一满意”活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献，促使医院健康发展。

第五篇：二级中医医院评审细则202_年版资料目录

二级中医医院评审标准实施细则（202_年版）

药械科资料目录（完整版）

第一部分 中医药服务功能（650分）

第五章 中药药事管理（80分）资料目录

5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分）

①202_-202_年共7次监督评价的记录 ②医院内使用的中成药和中药饮片的目录

③202_-202_年药事管理委员会7次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。

5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（26分）

5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。

①中药饮片库房

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚ ③中成药库

④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚ ⑤周转库﹙备用药架﹚ ⑥中药煎药室

5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

①中药房远离各种污染源

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施

③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防 积水、消防等措施

④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施 5.2.3 中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。

中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面图

5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单 ②两个药房的设备﹙器具﹚清单

5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。①中药房人员的花名册 ②中药房人员的毕业证和资格证

5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。

①中药房负责人的资格证书

5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。

①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书 ②中药调剂复核人员的资格证书 ③煎药室负责人的资格证书

④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚

5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。中药在职教育培训

①202_-202_年的中药知识在职培训的制度和计划 ②202_-202_年培训的课件和签到表

5.3严格执行《中药饮片管理规范》。（19分）

★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。

①中药饮片采购制度

②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药 ③202_-202_年中药入库清单

④202_-202_年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录 ⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚

5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。①202_年中药饮片采购质量管理制度 ②202_年中药饮片进货质量验收记录

5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。

①中药饮片存储管理制度

②中药饮片库和中药房有除湿机等设备 ③温湿度监测记录

④中药库和中药房药品养护记录

5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。

①毒性中药饮片的管理制度 ②双人双锁管理 ③账物相符

④10张合格的毒性中药饮片处方

5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。

①中药饮片调剂制度 ②中药饮片调剂操作规范

③处方调剂复核率100%、每剂重量误差±5%以内 5.4按要求积极使用小包装中药（3分）入库、出库单

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（17分）5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。

①煎药室工作制度 ②设备的标准化操作程序

③煎药的质量控制、监测：202_-202_年 每季度医务人员对煎药室的满意度调查表 每季度住院病人对煎药室满意度调查表 每季度对煎药室进行工作质量检查记录 中药煎药室质量控制、监测评估表

5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。

①煎药室布局图、流程 ②煎药设备和辅助用具清单

5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。

①清洁、消毒规程 ②每日清洁记录 ③定期消毒记录

5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。①煎药室面积图

②202_-202_年的日平均煎药量

5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。

①煎药操作记录 ②煎药操作方法：现场提问和操作

5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分）①中药调剂给付规定

②现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分）5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。①临床药师的进修证明证件 ②中药咨询窗口、记录资料

5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

①中药安全性监测管理 ②中药不良反应事件报告制度 ③中药不良反应报告记录

5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。

①202_-202_年每月中药处方点评资料 ②点评结果公布的资料

5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。202_-202_年每季度中药及中药知识宣传资料的内容

第四章 药事管理（35分）资料目录

4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（12分）4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。

①药品采购供应管理制度 ②药品采购供应流程图 ③供应商资质：三证

④药品存储管理：通风、温湿度控制、防尘、防鼠等措施 ⑤药品处方集 ⑥医院基本用药目录

4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

①药品效期管理制度 ②处理流程图 ③处理记录

④高危药品目录：药库、各药房

⑤高危药品统一的警示标志：药库、各药房

⑥药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置并作明确标示 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。

①麻醉药品管理制度 ②精神药品管理制度 ③放射性药品管理制度 ④医用毒性药品管理制度 ⑤有防盗、防火等措施 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。

①急诊、急救、手术及各诊疗科室的急救药品的管理和使用制度 ②领用和补领流程图

③抽查3个科室﹙含急诊科、手术室﹚

4.1.5有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

①病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定 ②退药的流程及管理 ③退药的记录

4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（8分）4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

①医师处方签名或签章留样：医疗管理部门、药剂科存放 ②202_年10张处方的签字与留样要一致

4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。

①202_-202_年50张合格的西药处方﹙含麻、精处方20张﹚ ②3份使用麻醉药的门诊病历

4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。

①医院处方点评制度：组织健全、责任明确 ②处方点评实施细则 ③执行记录 ④发布结果

⑤对不合理处方进行干预（记录）4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（11分）

★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

①（药事委员会下设）抗菌药物管理小组：人员结果合理、责任明确 ②医务人员进行抗菌药物合理应用培训：资料及签到（课件、考核及结果、培训相片）

③对医务人员进行抗菌药物合理应用知识考核试卷及成绩

4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。

临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理及绩效考核指标的具体措施

4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。

①抗菌药物临床应用和管理实施细则 ②抗菌药物分级管理制度 ③20张合格的抗菌药物处方

4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。

①门诊患者抗菌药物使用率≤20%：202_年门诊抗菌药物处方统计情况 ②住院患者抗菌药物使用率≤60%：

③Ⅰ类切口﹙手术时间≤2小时﹚预防性抗菌药物使用率≤30：医院感染管理科提供数据。

4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。

①医院抗菌药物目录上报：卫生、中医药管理局备案 ②抗菌药物品种目录：35种

③目录外抗菌药物临时采购制度与程序 4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分）4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。

①药品不良反应报告制度与程序 ②药害事件监测报告管理制度与程序 ③药品不良反应报告记录

④查3份有关药品不良反应报告的病历 4.4.2 建立有效的药害事件调查、处理程序。药害事件调查、处理程序