第一篇：天津市基本医疗保险按病种付费管理办法详解（小文档网整理）

天津市基本医疗保险按病种付费管理办法详解

★按病种付费的病种范围如何确定？

答：按病种付费的病种通过遴选与自主申报相结合的方式产生。市人力社保部门依据参保人员发病情况，遴选临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，建立推荐实施病种目录。市卫生计生行政部门认定适于在日间病房开展的病种，以及定点医疗机构自行申报的其他病种，符合医疗保险按病种付费实施条件的，纳入病种目录管理。

★按病种付费的标准如何确定？

答：病种付费标准是医保基金和参保人员向医疗机构付费的预定标准，同级别医疗机构相同病种执行统一的付费标准。其中，三级医疗机构的病种付费标准通过医疗机构申报和专家论证相结合的方式确定；

一、二级医疗机构的病种付费标准参照三级医疗机构标准下调一定比例后确定。

★开展按病种付费的定点医疗机构须具备什么条件？

答：医保管理规范，以往三年内没有违规行为；基础管理扎实，诊疗服务规范，信息化程度较高；服务能力较强，病种收治例数具备一定规模。

申请日间病房诊疗服务按病种付费的定点医疗机构，应当符合卫生计生行政部门关于开展日间病房诊疗服务的相关要求。★按病种结算的医疗费用包含哪些？

答：主要包含病种一次住院或日间病房诊疗过程中，所涉及的药品费、检查费、护理费、治疗费、手术费、材料费、床位费等医疗费用，以及院内、院外的会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。超出医保支付标准的床位费用，以及临床用血互助金等费用，按规定由患者个人承担，不纳入按病种付费结算范围。★按病种付费结算的医疗费用医保和参保人员如何分担？

答：应由参保人员个人负担部分，以实际发生医疗费用、病种付费标准两者较低值为结算依据，按照我市医保住院报销有关规定计算。其中，日间病房的病种费用，不设起付标准。参保人员个人负担部分以外，与病种付费标准差额部分，由基本医保统筹基金支付。参保人员个人负担部分，按规定享受各类补充保险（包括城乡居民大病保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助、优抚对象医疗补助、残疾军人医疗补助等）待遇。

按规定应由参保人员个人支付的病种医疗费用，由患者在出院时与定点医疗机构结算；基本医保基金及各类补充保险支付部分，由定点医疗机构按规定与医保经办机构结算。

★发生变异病例费用如何处理？

答：纳入按病种付费后，因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显超出付费标准的变异病例，不再退出按病种付费。超出付费标准的费用，由定点医疗机构和医保基金按规定负担，患者本人无需额外付费。定点医疗机构应当按照医保规定和协议约定，严格控制各病种的变异率，在此基础上，可向医保经办机构提出变异病例补偿，由医保经办机构对超出付费标准的规范诊疗费用进行支付；超出变异率控制指标的变异病例，其超出付费标准的费用由定点医疗机构承担，不得转嫁给参保人员。

第二篇：天津市大力推行基本医疗保险按病种付费和收费

本市大力推行基本医疗保险按病种付费和收费

为进一步深化医疗保险支付方式改革，市人力社保局会同市发改委、市卫生计生委、市财政局，联合推出基本医疗保险按病种付费和收费改革，降低参保人员医疗负担，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。

三项举措保障参保患者负担“封顶”

医疗保险按病种付费和收费，是以病种的一次完整住院或日间病房诊疗过程为计价单位，将诊疗过程中所涉及的药品、检查、护理、治疗、手术、材料、床位等医疗费用，以及院内、院外会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等全部费用“打包”后，由医保经办机构和参保患者、医保定点医院按规定标准结算医疗费用的收付费方式。实行按病种付费和收费的病例，医院不得在病种费用标准外另行收费（超出基本医保支付标准的床位费除外）。

按病种付费改革，实行三项患者负担封顶保障举措，切实减轻参保患者医疗负担。坚持个人负担就低原则。参保人员出院结算时，实际发生费用低于病种付费标准的，个人负担按照实际发生费用计算；高于病种付费标准的，按照病种付费标准计算。

扩大按病种报销范围。将病种治疗过程中发生的医保目录外费用，纳入按病种付费范围，医院不得以患者自费形式另行收费。

建立特殊病例医保补偿机制。按病种付费患者因合并症、并发症或病情较重等特殊情况，导致实际发生费用明显超出病种费用标准的，由医保基金对医院进行补偿，参保患者不再额外付费。

首批试点病种，涵盖了心脏支架介入、膝关节置换、老年白内障、冠状动脉搭桥术、腰椎间盘突出症等110个常见手术病种，包括外科病种46个、心脏科病种22个、骨科病种17个、妇科病种17个、眼科病种8个。每个病种的费用标准，均依据临床路径和历史数据，在医院申报、科学测算、专家论证的基础上确定，并通过“三个保障”为个人负担划上“封顶线”，保障试点病种参保患者的健康就医、全面减负。以胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术为例，参保职工按病种付费的个人负担平均为3343元，比改革前全市平均水平下降70%左右。实行按病种付费后，参保患者平均个人负担比改革前平均降低30%以上。

四项激励促进定点医院成本降低

充分运用市场机制，发挥医保杠杆作用，对试点医院实行四项激励措施。

加大医保基金支持力度。从医保基金总预算中安排专项资金，支持病种付费改革，不占用医院原有医保额度。

控费结余全部留用。医院通过控制服务成本，实际发生病种费用低于病种付费标准的，结余部分由医院全额留用。

医保费用动态调整。经医院申请，可根据医药价格变动、适宜技术服务利用等因素，适时对医保付费和收费标准进行调整。日前，已对三级医院的86个病种费用标准进行了调整。调动医务人员控费积极性。鼓励医院建立内部激励约束机制，提高医务人员参与改革的积极性。

同时，实行信息公开制度，将病种付费政策、费用标准、个人负担等信息向社会公开，引导患者合理就医，畅通举报投诉受理渠道，主动接受社会监督。建立医保支付与医疗服务质量挂钩、激励与约束并重的考核奖惩机制，将医疗费用审核、日常监督管理、满意度调查、信息化建设以及质量控制指标完成情况，纳入对医院的考核范围。对考核80分以上的医院给予表彰；对考核80分以下或违规医院，扣减相应或全部质量保证金。按病种付费实施以来，试点医院在自愿的基础上，积极参与改革工作，不断扩大实施病种范围，目前全市已有27家三级医院主动加入改革试点，实际完成按病种付费和收费结算5000余例，发生医疗费用超过2亿元，累计减轻参保患者负担5千万元。试点医院通过控制医疗成本，实现结余留用1000万元，例均结余近2000元。医保基金按规定标准支付病种费用，整体支出实现可控，初步达到了患者负担减轻、医院降本增效、医保支出可控三方共赢的改革预期。

三项创新确保医保基金支出可控

从药品需求、医疗服务、制度设计等方面出发，推出三项创新举措，促进医保基金安全运行。

自主申报确定首批试点病种。按照自愿申请原则，由医院提出试点病种，通过专家论证的形式，确定首批110个常见病种先行试点，再逐步扩大病种范围。

协商谈判确定两个费用标准。病种付费和收费标准通过医院申报和专家集体协商方式产生，剔除不必要的高价、特需医药服务项目和药品，确定医疗保险付费标准和医院相应的收费标准，实现付费与收费标准的协同联动、无缝衔接。

统筹兼顾确保控费可及。病种费用标准确定过程中，充分考虑医院的控费可及性，保障多数医院的合理利益，最终标准与多数医院的实际水平基本持平、略有降低。以医保支付标准引导收费价格合理形成，实现病种付费和收费改革的同步推进。

按病种付费后，药品、耗材等费用由医疗机构的收入变为成本，试点医院纷纷采取控制不合理用药、减少不必要检查、降低高价耗材采购价格等措施，降低医疗服务成本，控制不合理医疗费用。医保基金按规定标准支付病种费用，整体支出实现管理可控，初步达到了患者减负担、医院降成本、医保控支出三方共赢的改革预期。

第三篇：医院按病种付费管理办法

医院按病种付费管理办法

为进一步完善按病种付费管理制度贯彻落实中央、省、市有关医药卫生体制改革的精神规范医疗服务行为缓解看病难、看病贵问题有效控制医药费用的不合理增长减轻群众就医负担结合我院实际现制订按病种付费管理办法。

1、各临床科室应根据本科室专业特点结合专业范围内的疾病发生情况以卫生部已经颁布的临床路径为依据对患者进行治疗。

2、按病种付费是指患者从确诊入院按治疗临床路径最终达到临床疗效标准出院的整个治疗过程所发生的各类诊治费用包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料除明确规定的“除外内容”外等。患者按病种价格支付费用后治疗费用超出部分由医院负担。

3、对于没有走完临床路径且其实际住院费用少于该病种定额费用的1/2或住院天数不足该病种平均住院日的1/2的病例按普通住院补偿方案规定的起付线和报销比例执行对当次住院医药费用超过定额2倍以上不含2倍整的 “特殊病例”其超过定额2倍以上部分的费用新农合基金可按50%追补给医院但追补的“特殊病例”须控制在医院内收治的该病种病例总数的5%以内。

4、各病种价格中血液、血制品和组织器官移植的供体均属“除外内容”在规定的“除外内容”外不得再向病人收取其它任何费用。“除外内容”为药品和特殊医用材料的其价格按照国家有关政策执行。

5、纳入按病种付费管理的病人应符合制定的病种质量控制标准。

执行病种价格时应认真遵循病种治疗临床路径确保医疗质量。实行首诊负责制、不得避重就轻、推诿病人，不得分解住院次数不得变相收取其他费用。实行按病种付费的病种不再按项目计价不再向患者出具“一日清单”但病人在治疗过程中出现变异的科室应立即报告住院处或医教科组织按病种付费质量控制小组进行分析评价，根据实际情况选择退出按病种付费管理程序。

6、凡遇病情符合按病种付费管理的患者接诊医务人员应积极宣传正确引导，使患者准确理解实行按病种付费管理的意义是为了有效缓解广大人民群众看病难、看病贵问题切实降低患者的医疗费用使病人看得起病、看的好病。要使患者明白实施按病种付费管理降低患者医疗费用但决不降低医疗服务质量。

7、各科室医务人员应当加强与患者的沟通与交流严格履行告知义务使患者正确理解按病种付费同样存在着不可抗拒的医疗风险在征得患者同意后认真签署相关医疗文书强化医疗安全意识。

8、患者住院医疗过程中医务人员应当严格掌握诊疗常规认真执行临床路径和操作规程准确把握手术和出院标准及时安排患者手术或出院努力杜绝并发症的发生降低医疗成本保证医疗效果提高医疗质量。

9、各科室医护人员要认真履行各自的工作职责。

10、医院成立按病种付费领导小组和质量控制小组。

（1）按病种付费领导小组负责全面领导按病种付费工作并加强监督管理确保按病种付费工作有序有效进行平稳健康发展。

（2）按病种付费质量控制小组负责对按病种付费工作进行评价与指导加强对按病种付费工作的质量控制确保按病种付费工作的顺利实施。

11、各科室应成立相应组织并建立完善的质量控制体系和相关规章制度与技术标准认真开展分析、评价和总结工作在实际操作过程中及时发现问题及时修正、完善保证按病种付费的工作质量。

12、各科室要建立按病种付费登记制度。

13、完善按病种付费管理奖惩机制。医院将采取定期考核的方式对所涉及的各部门、科室工作情况进行考核评价对积极开展工作成绩突出的部门、科室要给予表彰、奖励对不按要求开展工作的部门、科室将给予严肃处理。

第四篇：按病种付费采访稿

按病种付费采访稿

一、什么是按病种付费？

与按项目付费不同，按病种付费属于预付费制，突出特点是“费用包干，超支不补，结余归己”，主要是为了激励医院主动规范医疗行为，降低服务成本，防止过度医疗，从而控制医疗费用，减轻病人负担。

二、哪些病种可以按病种付费？

首批30个按病种付费试点病种为阑尾炎、小儿腹股沟斜疝、正常分娩、子宫肌瘤、甲状腺良性肿瘤、成人腹股沟斜疝、胆囊结石伴慢性胆囊炎、胎位异常分娩、慢性扁桃体炎、腹股沟直疝、慢性肥厚性鼻炎、胃溃疡、胆囊良性病变、输尿管结石、上颌窦囊肿、腰椎间盘脱出、膀胱结石、单侧下肢（大隐）静脉曲张、卵巢囊肿、单侧精索静脉曲张、肺炎链球菌性肺炎、支原体性肺炎、先天性巨结肠、风湿性二尖瓣病变、乳腺恶性肿瘤（乳腺癌）、胃体恶性肿瘤（胃癌）、贲门癌、直肠恶性肿瘤（直肠癌）、食管恶性肿瘤、肺恶性肿瘤（肺癌）。

三、按病种付费的重大意义有哪些？ 实施按病种付费试点工作是贯彻落实新医改精神，大力推行公立医院改革、解决群众看病难看病贵的一项重要举措。

（一）实施按病种付费是控制医药费用增长的有效措施。

（二）实施按病种付费是提高医疗服务质量的具体抓手。

（三）实施按病种付费是改革公立医院补偿机制的基础工作。

（四）实施按病种付费是提高医院管理水平的强劲推力。

四、贵院作为按病种付费试点医院之一，如何开展此项工作？

我院作为30家试点医院之一，全院上下进一步认清形势，更新观念，将思想和行动统一到党组的部署上来，密切协作，狠抓落实，认真履行卫生行政部门的监管协调职责，扎实推进按病种付费试点工作。

（一）科学制定并严格实施临床路径；

（二）强化医院内部管理；

（三）抓紧做好各项准备工作。

实施按病种付费是惠及民生的实事、好事，我院将积极主动地做好舆论宣传引导工作，让人民群众广泛了解、积极参与，让全体医务人员充分理解、主动工作。将充分利用报纸、电视、网络等新闻媒体，广泛宣传按病种付费的好处和试点工作的进展情况。将按病种付费的价格及新农合补助政策等相关内容在医院醒目位置进行公示，便于群众理解和社会监督。我院已在医院内部广泛宣传发动，引导广大职工积极主动地参与到试点工作中来，拥护改革、支持改革。

第五篇：按病种付费工作总结

漯河市中医院

新农合住院患者按病种付费工作汇报

尊敬的各位领导：

首先，欢迎各位领导莅临我院对我院的新农合住院患者按病种付费工作进行指导、检查。

下面，我先就我院的新农合住院患者按病种付费工作向各位领导做一简要汇报。

一、加强组织管理

按上级要求，成立了漯河市中医院新农合按病种付费领导小组，院长刘晓同志任组长，业务副院长任副组长，相关职能科室负责人为成员，指定专项办公室；领导小组下设综合协调组、临床路径组、价格谈判组、质量控制组和督查督导组。明确了院领导小组和各小组的职责和分工。为我院的试点工作顺利实施，提供了可靠的保证。

二、按计划开展准备工作

（一）动员部署、提高认识

我们自接到上级部门通知后，经过院委会讨论，组织召开了“漯河市中医院按病种付费工作动员大会”，就该项工作的目的、意义工作部署等内容在全院范围内进行了动员，要求大家务必统一思想，提高认识，把有关工作落到实处。

（二）制定优化路径及流程

根据省卫生厅印发的病种诊疗常规及路径指南，结合卫生部有关病种临床路径及我院实际情况，由试点科室进行路径修订，由院质控专家组集体研究，制定了本土化临床路径，下发各试点科室执行。

（二）麻醉科室和临床科室实行定额包干

控制费用成为较突出的问题，医院组织各试点科室和麻醉科分别按确定的临床路径测算各自费用，之后组织院质控专家组进行讨论，然后按照比例，依据总费用的标准，实行折扣定额，分别明确了临床试点科室和手术室的各个病种费用分配定额。

（三）信息系统支持

医院已经组织制订了 个病种的本土化临床路径，目前正在积极将 个病种临床路径录入信息系统，以全面实现信息化管理，包括电子医嘱、临床评估、知情同意书等，有效地减轻了医生及职能部门的工作量，对路径的执行情进行动态监控，从而有力推动按病种付费试点工作的开展。

（四）人员培训

组织多次召开院领导小组及质控专家组会议、试点科室启动会、全院动员大会等，安排布置专项工作，对医务人员进行电子版临床路径、电子医嘱、电子病历、住院流程、信息系统操作的培训，反复强调按病种付费工作的重要性，确保每一位医护人员能够熟练操作电脑信息系统。

三、制定实施方案

根据上级部门有关要求和我院的实际情况，以及前期准备，医院制订了我院按病种付费试点工作实施方案，明确了“分级定价、定额包干、变异控制、分级监管、绩效考核”的指导原则，确定了试点科室各级医护人员职责，明确了相关要求，建立了信息报告、质量控制等制度并督促临床科室严格执行。

四、宣传引导

将按病种付费价格及患者住院流程在医院醒目位置进行公示，并在LED电子屏及信息系统触摸屏上显示按病种付费价格，进行多方位宣传。

总之，通过前一阶段的工作，我们已经做好了新农合按病种付费的准备工作，并且各项工作也正在积极推进之中，同时，毕竟我院的新农合按病种付费工作刚刚起步，许多地方还有待完善、改进，欢迎各位领导给与批评、指导。

谢谢。

2014-03-17