第一篇：我国医疗保险费用支付方式的分析

我国医疗保险费用支付方式的分析

近年来，随着经济的飞速发展，人类的健康需求日益增多，但医疗费用的过快增长一定程度上影响了人类的医疗需求，“看病难、看病贵”现象成为当前制约我国经济发展的瓶颈难题，更成为我国医疗保险制度重点探索改革的政策问题。为了有效减少医疗供方的过度供给和医疗需方的过度消费，医疗保险经办机构需要改变传统、单一的付费方式，探索建立科学、合理的多元化付费方式，将医疗费用控制前移，实现“医疗资源配置合理化”和“医疗保障有效化”的双重目标。

本文主要部分共计四个章节，第一章阐述了选题意义，文献阅读等方面的问题，第二章阐述现行的医疗保险费用支付方式，并比较优缺点。第三章通过对我国和典型西方国家医疗保险费用支付的对比，得出我国现行医疗保险支付方式的问题所在，并总结出经验教训。第四章则是尝试构建我国的新型医疗保险费用支付体系，并完善配套的管理及监督体系，同时提出应该予以注意的其他问题。

关键词：医疗费用，支付方式

In recent years, with the rapid development of economy, the demand of human health is increasing, but the excessive growth of medical expenses to a certain extent, affected the human medical needs, “medical treatment is difficult, expensive” phenomenon has become a bottleneck problem restricting China's economic development, more become China's medical insurance system reform focuses on policy issues the.In order to reduce the excessive consumption of medical service providers over supply and demand of medical treatment, medical insurance agencies need to change the traditional, single payment methods, explore the establishment of a persified science, reasonable pay, the medical expense control forward, to achieve “the dual goals of medical resources allocation rationalization” and “medical security effective”.The main part of this paper a total of four chapters, the first chapter elaborated the selected topic significance, the literature reading and other issues, the second chapter of the present medical insurance payment, and compare the advantages and disadvantages of.The third chapter through to the comparison between our country and the typical Western countries medical insurance payment, the current medical insurance payment problem, and summed up the experience and lessons.The fourth chapter is a new medical insurance costs to the construction of China's payment system, and improve management and supervision system, and puts forward the other issues should be paid attention to.Keywords: medical expenses, payment mode

一．绪论

1.1 选题意义及研究目的

随着1998 年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节。

随着2005 年《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心报告的“医改不成功”———主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，我国开始了新一轮的医疗卫生体制改革。2012 年3 月14 日，国务院发布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11 号，以下简称新医改方案），明确了2012 年至2015 年医药卫生体制改革的阶段目标和主要任务，提出了要“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用”。本课题的研究目的在于通过我国医疗保险费用支付方式的分析，结合我国医疗保险支付的特点，在医疗保险费用支付方式理论的基础上，尝试构建我国医疗保险费用新的支付方式，对我国医疗保险基金管理具有一定的借鉴意义。

1.2 文献综述

医疗保险制度是筹集、开发、配置和利用卫生资源的一种制度，支付系统就是在这种制度下利用卫生经济学理论促进资源的公平利用，被保险人在获得医疗服务后，由被保险人或社会医疗保险机构向服务提供方支付费用，以对被保险人所消耗的医疗医院进行经济补偿。医疗保险分担和抵御风险的功能主要是通过医疗保险费用的支付来实现的。社会医疗保险改革的重要职能之一就是取得医疗保险基金的平衡。而影响基金平衡的因素很多，如筹资水平、管理水平、医疗提供者和参保者的规范和控制，等等。而医改中最为困难的问题之一即是支付方式或称之为结算方式。有文献支出，目前在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。医疗消费的质量与数量主要是由是由医疗服务的供给方决定的，而医疗保险机构对医疗服务供给方的控制又是通过选择合理有效的医疗费用支付方式实现的。因此，费用控制的关键在于如何选择一个合理有效的医疗费用支付方式。

目前世界上各国的医疗保险费用支付方式可以大体分为预付制和后付制两种。预付制包括总额预付制，按人头付费，按病种付费，工资制等。其中，按病种付费是美国医疗保险制度中花样繁多的医疗费用结算支付方式中最具典型代表性的支付方式，同时也是是美国医疗保险制度的重要组织部分。而后付制的典型就是按服务项目付费，这也是最早出现同时也是最广泛常见的医疗保险付费方式。

我国医疗之前的医疗保险费用支付采用按服务项目付费的方式。这种支付方式比较符合当时的市场的常规，比较易于理解和掌握，操作也比较直观，适用范围广，病人选择余地大，服务要求容易得到满足等。但是这种支付方式在实际操作中存在着医疗服务量过度提供，医疗服务水平降低，医疗机构控制意识差，不良的医患关系长期难以消除，医疗保险机构管理成本过高等问题。而这些问题的存在使得我国的医疗保险费用长期居高不下。目前，我国的国医疗费用主要有三大来源：政府的财政性拨款、医保机构的第三方支付、患者自负的费用。医疗保险的费用居高不下导致看病难，看病贵的问题一直得不到切实的解决。虽然在根本上解决这个问题还是要加大政府的财政性拨款，但目前的形式是政府的资源有限，短时间内难以大量的增加这方面的财政预算性拨款，所以优化保险费用的支付方式成了缓解这一问题的比较切实有效的方法。目前我国大部分地区仍旧是按传统的服务项目收费制度，但有部分地区已经开始尝试总额预付制（如上海，杭州），也有部分地区在探索按病种付费的方式（如北京，成都）。事实上，保险支付方式供方支付方式选择的难度远高于需方支付方式。按病种付费（diagnostic related group.DRG），又称按疾病诊断分类定额预付制，即根据疾病分类法，将疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种制定不同价格，并按该价格向医院一次性支付。其优点是有利于医院控制每次住院的费用、提高效率、减少诱导性医疗费用支出，缺点是医院可能缩短病人住院日期、编码过度(up-coding)、通过分解住院和再入院来增加病例数量等。目前，美国、德国、澳大利亚等30 多个国家和地区采用这种付费方式，2007 年，德国在所有医院中推广DRG，德国之前的DRG 试点效果显著：750 家医院的平均医疗费降低了35%，平均住院时间降低了30%。目前，我国黑龙江、北京、宁夏等地都在尝试DRG 系统的建立，黑龙江省牡丹江市已经将DRG 病种扩展到了600 种，但是，病种名称缺乏全国统一的标准和规划仍是DRG 发展的主要瓶颈，在全国范围内规范病种名称，是我国实现DRG 的第一步。在这里，也可以借鉴吉林省长春市的做法，社保局首批拿出单纯性阑尾炎、白内障、疝气等10 个病种，通过引入民营医院参与竞价，实现了10 个病种医药费的大幅下降，平均降幅达53％，并且针对一些就诊率高和一次性根治的病种推出了“双向定额”（统筹基金支出和患者自付同时定额）的单病种支付办法，完全将超标费用转嫁给医院，有效减少了医院的诱导需求。建立医保经办机构与医。

当然，按病种付费也是存在相当问题的。其一，如何为一个病人进行恰当的DRG分组。通常情况下，病人具有多个诊断，DRG分组受主要诊断的严重影响。医学研究所的一项研究指出，诊断的次序是造成错误分组的主要原因。该研究发现，在主要出院诊断中存有35％的误诊率。如果依据医院获取补偿最大化的标准进行主要诊断和次要诊断分类的话，则其对医院补偿有何影响？一项研究对此问题进行了调查，结果发现如果在实际中利用这种再分类方式作为补偿的目标，那么医院的病例组合费用将上涨14％，医院将获得意外的收益。在许多情况下，诊断的次序是可以适当更改的。而医院所应用的商业软件程序，其是根据医院要求，可对主要诊断或次要诊断给以适当交换的软件，因此，该程序可以选择补偿价格高的诊断进入DRG分组。一般来说，病人的诊断常常存在不确定性。在诊断不确定性条件下，医生们可以受到“教育”，从而有意识地去挑选某种DRG分类。随着适度的诊断再分类，“DRG蠕变”现象（指医生根据自身的利益和受到的“教育”对DRG分类缓慢调整变化的一种现象。）将变得合理化。若此，则医院针对DRG所采取的一种措施，就是将病人重新分类到高补偿价格的DRG分组中。

其二，现行的分类表没有考虑病人疾病的严重程度。由于DRG用来标识特定病人服务的资源费用，它并没包含某些病人特征的影响（如疾病的严重程度），这将导致对那些治疗危重病人的医院补偿不足。一项研究发现，病人病情严重程度在各医院间差异极大。一些医院治疗的重症病人比例很高。医院针对DRG支付体系的第二项措施就是不愿接受重症病人，对其挑三拣四。

此外，针对DRG支付体系，医院还相应采取了许多对付措施，这些均值得考虑。DRGｓ并非是以生产已知DRG下的效率最高医院的最小成本来作为制定基础的，相反，它是以提供一种DRG服务的众多医院平均成本来作为制定的基础。因此，对于任一医院，其DRG价格有可能高于实际成本，也可能低于实际成本。如果某种DRG的价格高于某一医院的实际成本，该医院可能将扩大该种DRG服务量。为了使利润最大化，一个企业会将产量点定在边际成本等于边际收益的水平上。在DRG支付情况下，该点则是指DRG价格。为了增加盈利性DRG的数目，医院可能情愿增加成本来吸引病人或医生。如果医院间可以进行价格竞争，以争夺老年医疗保险计划病人，则医院可以通过免收老年医疗保险计划患者的住院起保额而降低价格。然而，由于医院不能进行价格竞争，那么它们只能进行非价格性竞争，非价格性竞争造成了医院成本费用的上涨。

如果医院具有垄断权，并且不需要竞争病人的话，医院就可保留住DRG价格与其费用之间的差额，该“利润”如何花销，则由医院经营者决定。

当DRG价格低于医院成本费用时，医院可能采取如下措施。如果因为效率低，而造成医院成本高于DRG价格，则医院可以提高其效率。然而，由于医院收治了重症病人（其病例组合中的病人病情较严重），而DRG价格又末能反映病情严重程度方面的差异，所以医院的成本将超过DRG价格。那么，这就促使医院不愿接收重症病人，将重症病人推给其他医疗机构，这被称为“推诿病人”。由于DRG价格是根据一个DRG分类组中病人病情的平均程度而定，因此接收轻症病人的医院，将获得额外收益。医院扩大其DRG补偿的另一方法被称为“转嫁服务”。这里“转嫁服务”是指医院将部分治疗任务转移给了其他医疗机构，却依然收取全部DRG支付价格的一种行为（它代表了医院降低边际成本曲线的又一方法）。例如，病人可能被要求提前出院，转入护理院或自己家中，然后，病人则要购买附加服务（通过老年医疗保险计划部门），诸如家庭护理或附加的医院门诊服务。“转嫁服务”降低了那些受管理服务的成本，并且通过将部分费用推给末受管理的服务，以此增加了这些服务市场的支出额。让病人提前出院，这亦等于将部分费用以额外现金自付的形式，转嫁给了病人以及负责照顾这些早出院病人的家属。在医院支取全部DRG支付费用的同时，老年医疗保险计划部门却为护理院和家庭卫生服务再次付费，而这些服务本应是由医院一并提供的。因而，这种“转嫁服务”造成了老年医疗保险计划总费用的上涨。DRG价格既可促使医院提高内部效率，又可促使医院在服务供给中充分利用规模经济的效益。此时，有些医院或许更趋于专治某些复杂的DRGｓ分组中的病人，而有些医院则可因这类病源量太少，以致于放弃此项服务。在对医院实行价格管理的体系下，医院所面对的激励，很少能促使其提供医疗服务费用最小化；相反，却促使其将部分费用推向那些未受价格管理的服务市场，由此导致总医疗服务不可能是最低费用组合。

DRG体系仍处于发展中，许多问题尚有待于解决。

包括依据病人病情的严重程度修正DRG；是否存在诊断时，依据疾病编码的支付费用高低，将其就高而不就低的现象；对治疗质量和推诿病人进行监控；某些医生专业的支付是否应包括在DRG价格中；建立关于门诊服务的DRG；以及在扩大支付基本单位过程中，DRG是否是一个过渡性步骤等。随着各种管理价格体系的应用，管理的范围均有可能进一步扩大，从而能够获得其最初的目标。

根据国内外的经验、教训，对于我国的供方支付方式，有三点已达成基本共识：（１）必须改革单一的按服务付费的支付方式；（２）按病种付费支付方式基础工作投入大，操作难度大、管理费用高，短期内在我国难以全面实行，只能做一些初步的试验；（３）支付方式作用的发挥是一个系统工程，需要卫生服务价格改革、建立质量保证体系等多项配套措施。但是按病种付费的支付方式同样有着相当优势。不同医院间的相似类型病人，应使用相似数量的医疗资源；治疗相似病人的费用差异，要么是由医院效率差异引起的，要么就是由治疗方式的差异而造成。当医院面对固定价格时，就促使其治疗病人的费用最小化；医院可以缩短病人住院时间，或以门诊服务替代住院服务，以及在治疗过程中，尽量不使用超量的附加服务（或其他服务），依据不同的病例组合，医院接受补偿，这也促使医院更热衷于他们能够按DRG支付要求提供最有效的服务。所以按病种付费的支付方式的建设工作同样不能放松建设。

就目前情况来看，各种支付方式对医疗服务提供方产生不同的刺激，因此很多国家采用了混合支付制度，以求达到既能较好的控制医疗费用，提高医疗服务效率，又能改进医疗服务质量，满足病人多层次需求的目的。

新医改方案明确提出要明显提高基本医疗卫生服务可及性，切实缓解“看病难、看病贵”问题。“看病难”主要是指由于优质医疗资源相对于居民需求的不足，造成患者去大医院看专家“难”，突出表现为许多人看小伤小病也涌到大医院，大医院人满为患。可通过如下方式来解决这个问题：一是根据医院级别不同设定不同的报销比例，医院级别越高，报销比例越低；二是实施社区门诊首诊制，病人看病首先必须去社区，社区解决不了的才逐级转诊。

综上所述，没有一种支付方式能解决所有问题，各地可考虑多种支付方式混合使用，如江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，也可以根据医疗服务机构的不同类别使用不同的支付方式，如对外科专科医院实行按病种支付，对社区卫生服务中心实行按人头付费，另外，由于各地的医疗保险制度不同、财政能力有别，因而付费方式不能简单地照搬照抄，要因地制宜。目前，各地正在积极探索付费方式的改革，改革是否能够成功还有待时间的检验，我们要在实践中不断的摸索和总结，尽可能地完善支付制度，为我国的医疗卫生体制改革贡献力量。

1.3 论文研究思想、研究方法

研究方法

（1）理论联系实际。在理论分析的基础上，结合我国医疗保险费用支付方式的具体情况提出相关的对策和建议。

（2）采用实证研究。在论证过程中，采取一定的实证研究，结合国外的医疗保险支付方式的经验和教训和目前我国部分地区的改革经验，对我国医疗保险费用支付方式的现状进行研究，找出其缺陷，完善支付方式建设。二．医疗保险支付方式

医疗保险结算方式是指社会保险经办机构支付属于基本医疗保险范围内的医疗服务实际发生费用的方式，即对医疗服务提供方的付费方式。它不是一成不变的，恰恰相反，它是随着医疗改革的不断深入而不断变化的。目前比较常见的支付方式有按服务项目付费，总额预付制，按服务单元付费，按人头付费，按病种付费等。下面我简单的介绍下各种医疗保险付费方式。2.1 按服务项目付费

这是最传统的医疗保险付费方式，是病人在接受医疗服务时，所花费的费用直接和服务项目挂钩，病人接受了各种医疗服务后，保险人按照所患者接受的服务项目（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）和接受服务的数量的单据去进行报销，所得的偿付费用的数额与服务项目的数量和服务价格直接挂钩。这种方式按付费的先后顺序来讲属于后付制。

最为最传统的医疗保险支付方式，按服务项目收费有着其自身的优势。首先这种操作方式最为简单易行，适用范围广，比较适合大面积的推广。这就是它最大的优势了吧。而后，病人在接受医疗服务时也有较大的选择空间，服务要求比较容易得到满足。而在此支付方式下，医疗机构的收入与提供服务数量挂钩，在项目价格合理的情况下，可以比较有效的调动医疗工作者的积极性。

同样，有利有弊，这种支付方式的弊端同样明显。因为医疗机构的收入和提供服务的数量和价格挂钩，所以容易导致医疗机构提供过度的服务来谋取更高的收入。这也是为什么有时候去医院看病什么都没干呢就检查了一堆有的没的项目，开取药品时专挑贵的不挑最实惠的原因吧。同样，因为患者和医疗工作者在信息上的不对称性，使得患者在接受医疗服务时，大部分都在被动的接受提供者（同时也是参谋）的服务。而为追求利益而开大处方，做不必要的检查，延长治疗时间固然符合医疗工作者的利益，而这个是建立在患者的自身利益被侵犯的基础上的。这种长期的类似于剥削和被被剥削的关系使得医患关系的主题基调就不会很和谐，一旦遇到导火索，例如医疗事故等，极容易引发激烈的医患纠纷。同时医疗机构为追求利益的行为也使得医疗费用居高不下，看病贵的问题很大程度来源于此。2.2总额预付制

这种付费方式是由医疗保险机构（有时会是政府）和医疗机构协商来确定预算总额。在这种付费方式下，预算额一旦确定，医疗机构所能获得的保险费用的最高上限也就意味着同时确定了。以预算额为最高上限，结余则留用，超支则不补。

改付费方式关键在于预算总额的确定。预算的确定要考虑以下因素：实际发生的医疗费用总和，医疗机构规模，医疗服务质量，服务地区人口密度，上年度预算执行情况，通货膨胀率等，一般以一年为期限，逐年制定预算总额。

这种付费方式的最大的优点为费用结构简单，医疗机构既是医疗服务的提供方又是医疗费用支出的控制者，可以激励医务工作者和医疗机构控制成本，有效降低医疗费费用。

不过这种支付方式的优势都是建立在合理和有效的总额预算上的。如果预算总额不合理，多则可能导致医疗服务过剩，少则影响正常的医疗机构运转。同时这种付费方式下监管力度必须加强，不然又可能导致医疗机构利用信息不对等的优势减少正常的医疗服务以控制成本，亦或减少对医疗服务新技术的开发费用以增加结余等现象。2.3按服务单元付费

也称为按定额付费。具体而言就是医疗保险机构按事先确定的数额支付住院病人的每日费用，同时规定门诊病人每次费用标准。这是一种预付制和后付制相结合的一种支付方式。

因为这种支付方式同样与实际治疗费用无关，医疗机构只能获得定额的费用能激励医疗工作者降低成本，从而降低医疗费用。同时这种支付方式同样会出现医疗机构拒接重症患者的现象，同时会使得医疗机构通过分解服务人次，处方和延长住院时间的方式来增加收入。2.4按人头付费

按人头付费是指医疗保险机构按医疗机构提供医疗服务的患者总数，定期提供一笔固定的数目的费用。这种支付方式下，医疗合同上规定的服务项目均由医疗机构无偿提供，不在收取任何费用。按付费先后，这属于预付制。

该支付方式下，医疗机构的收入与提供服务的人数呈正比，提供服务的人数越多，医疗机构的收入越多；反之，则医疗机构的收入越少。其优点是管理成本低，医疗机构在激励下，会提前展开对定点人群患病的预防工作以减轻未来的工作压力，降低医疗费用支出。

不过在这种支付方式下，会使得医疗机构选择低风险的患者，对重病情的参保人员推诿以降低费用支出。同样，在医疗机构提供服务时，为了控制成本，降低成本，会选择减少必要的医疗服务项目或者降低医疗服务质量，同时缺乏开发新技术的动力。这都会影响医疗保险参保人员的利益。2.5按病种付费

按病种付费是以国际疾病诊断分类标准为标准将疾病按不同的标准（如诊断，年龄，性别等）分为不同的小组。同组之中又根据病情的轻重，并发症的诊断情况等，同时结合循证医学的标准划分更详细的医疗费用，并且按照这一标准将医疗费用提前支付给医疗机构。同样的，这种付费方式属于预付制。

按病种付费的方式是按患者所患疾病的分类和等级来定额偿付医疗费用，这个数额只和病种及其诊疗规范，以及制定的医保合同有关，所以医疗机构的收入与治疗该病种的实际费用无关。该支付方式在世界很多国家都有实行的实例。实践初步证明，它能比较有效的控制按项目付费所导致的医疗费用过高这一现象。它与单纯的按项目收费，有以下好处：（1），可以通过预算约束控制成本，提高经济效益同时降低医疗费用。（2），能促进医疗机构及其工作人员主动规范医疗行为，提高服务质量，减少不必要的医疗服务，同时可以使得不同医疗机构间的服务差异减少。（3）参保人员亦可以通过医保协议了解可享受的医疗服务，有利于打破医患双方信息的不对称性。

但是这种付费方式同样可能导致比较严重的后果。目前的疾病分类方式由于在实际医疗资源的消耗上并未予以太多的重视，使得同一种疾病可能医疗费用迥然不同，从而引发医患纠纷。同样，医疗机构可能拒绝接受同一种病种的重症患者来减少费用支出。同时也存在着医疗机构同过多次住院和出院的方式获得多次补偿的漏洞。而且这种支付方式需要大量的病种费用测算和完善的信息系统作为后盾，而且管理成本较为高昂。

三．我国医疗保险费用支付方式情况的分析与国外的保险费用支付方式对比 3.1 我国医疗保险费用支付方式情况

目前，我国已经初步建立了覆盖全民的基本医疗保险体系。城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险和新型农村医疗保险相结合组成了我国的基本医疗保险体系。

以城镇职工医疗保险为例，它是在原来公费医疗的基础上探索完善而来的。其医疗保险的费用结算主要包括住院费用和门诊费用两部分的结算。其覆盖范围包括企业（包括国有企业，集体企业，私有企业等），政府机构，各事业单位，社会团体职员，个体及私营经济的从业人员，自由职业者，理论上也包括进城务工的农民工。不过因为进城务工农民工身份定位问题，会导致可能无法覆盖全部进城务工人员的情况。资金的筹集一般由用人单位和职工共同筹集。具体比例根据情况不等。

目前为止，我国主要保险费用结算方式依旧是最传统的按服务项目付费。前文也曾提到过，这种结算方式容易引发医疗服务量过度提供，医疗服务水平降低，医疗机构控制意识差，不良的医患关系长期难以消除，医疗保险机构管理成本过高等问题。医疗改革实行以来，各地纷纷结合自身实际情况，完善自身的付费方式。以天津为例，天津市医疗保险制度建立之初付费方式采用的是传统的按项目付费的方式。随着保险结算工作的延续展开，各种问题随之而来。于是天津市决定改革医疗保险费用的结算方式。2003年，天津市尝试性的在精神病院住院结算实行了按日付费的结算方式。2004年，根据自身实际情况，尝试经验和以往的经验总结，天津市开始实行总额预付制的付费方式。随后推行到全市的主要医院。而北京市则在尝试按病种付费这一种付费方式。

虽然各地的付费方式改革初步见效，但毕竟覆盖面相对较小，无法真正解决问题。目前我国面临的主要问题有

3.1.1，医疗服务提供过度。按项目付费的结算方式因为收入和医疗服务提供量直接挂钩，为了自身的利益，医疗机构有过度提供医疗服务的倾向。开大处方，做大量不必要的检查，延长患者的住院时间等做法屡见不鲜。笔者曾经因为感冒（貌似是吧，不过肯定问题不大）而感到头疼，去医院看看顺便开点药。结果医生先是建议我去做个ct，然后验血，随后还有什么的都忘记了。有必要么？这一切都导致着医疗费用不合理的增长。看病难，看病贵的原因，很大程度上来源于此。

3.1.2，医疗服务水平降低。过度提供医疗服务势必会挤占有限的医疗服务资源，使得资源无法有效使用，不可避免的会造成医疗服务水平降低。

3.1.3，医患关系紧张。医疗服务机构自身谋取不正当的利益的同时势必会损害患者的正当利益，而医疗服务水平的降低使得医疗事故发生概率随之上升，花了更多的钱而无法得到良好的服务，而且医患双方的信息天然的不对称性导致双方的信任很难建立，医患关系紧张。

3.1.4，管理成本较高。现行付费方式属于后付制，保险经办机构在事后审核支付，需要投入大量的人员精力。

3.1.5,医疗机构控制成本意识差。现行的按服务项目收费使得医疗机构一方所承担的风险几何可以忽略，由于收入与患者所接受的医疗服务数量与质量直接相关，所以为增加盈利，开大处方，做过多无用的检查，成本意识很难在这种情况下培养。

1.2 外国保险费用支付方式情况 医疗保险支付方式的改革不光是我国进行，实际上，早在上世纪70年代起医疗费用不正常的增长就已经开始困扰西方各国，成为一个社会难题。西方各国为解决这一难题做过不少的努力和尝试，其中不乏我们可以借鉴的医疗费用支付方式改革。在这里我简单介绍下外国的改革情况。

3.2.1美国

美国是比较典型的西方国家，市场处于竞争状态，消费者有自由选择的机会，包括选择医疗服务。美国那繁多的医疗保险付费方式中最具有代表性的当属按诊断相关分类付费（DRGs)按诊断相关分类付费最早可以追寻到上世纪70年代末至80年代初。当时，美国开始提出一种叫做“病例组合”的模式，将患者按病情轻重，疾病的预防等特征进行分类归组。很快，这种“病例组合”模式得到了扩展，按诊断相关分类付费（DRGs）就是其中的扩展之一。DRGs最初是被用来评价医疗机构质量和效率的标准，在上世纪80年代初被改革用在医疗保险费用支付管理。

DRGs根据国家疾病诊断分类标准，结合已有的划分经验，将疾病分为若干组，然后根据医疗服务机构的实际情况，分别制定各组疾病的医疗费用，然后预付医疗费用。新的医疗费用支付方式的实行，加上为达到控制医疗费用效果而建立的配套监督制度，对降低医疗费用起到了不小的作用。有资料统计，在实行DRGs后，效果相当明显。5年内，美国65岁以上的老人住院率平均每年下降2.5%，1982年住院的平均天数为10.2天，而到了1987年，这个数字下降到了8.9天。而据统计，在其他控制价格方式的联合作用下，15年平均年住院天数已经降低到6.7天左右。

3.2.2德国

西方国家中，社会医疗保险模式应用最具有代表性的国家是德国。德国是世界上最早建立并实施了社会医疗保险制定的国家。1883年，德国颁布《疾病保险法》，宣布了社会医疗保险模式在这个国家建立。作为先行者，德国在社会医疗保险的尝试是值得我们借鉴的。

德国的社会医疗保险分为法定与自愿两类。绝大部分的德国人参加的是法定医疗保险。法定医疗保险的管理方式是自主管理，也就是政府并不直接管理经办医疗保险，而只是制定和完善法律法规，建立严格的监督制度间接规范保险管理。真正直接管理经办医疗保险的，是那些不以盈利为目的基金会。医疗保险的基金则按照“以收定支，收支平衡”的原则，由国家，雇主和雇员共同支付。

和国内的情况不同，德国对门诊和住院服务是严格分开，实行不同的的医疗保险付费方式。这也是我们可以借鉴的地方

3.2.2.1德国住院医疗费用支付方式

在德国，住院的医疗费用结算方式并不是单一的，而是按照床日付费方式与按病种付费方式相结合的。

其实德国最早的住院医疗费用支付方式并不是复合收费方式，而是单一的按床日付费。但是这一情况并不是一成不变的。1986年，德国就在次基础上引入了弹性预算制度，确定了预期付费额度，医疗机构以该标准为参考，实际发生的费用按照盈余自留，亏损自补的方针进行。90年代中期，根据当时的医疗保险基金增长率和结余等情况，确定了医疗保险预算的上限。随后不久，再次对外科手术根据不同的情况分布实行统一付费和总额付费两种方式。21世纪出，德国政府出台了新的健康保险改革法案。法案明确表示，自2003年1月1日起，德国对住院医疗保险引入全新的全覆盖时候的DRG付费体系。

3.2.2.2德国的门诊医疗费用的支付方式

德国的门诊医疗费用支付方式比较有趣，是在总额预付制的条件下实行按项目付费。具体方式就是按照参保人数确定费用总额并拨付，然后以点数法确定支付给医疗工作者的费用。所谓点数法，就是由代管费用的基金组织和医师协会根据当时的情况，比如物价水平，疾病轻重，当地医疗资源等，确定每个门诊服务所对应的的点数，比如透视100点，挂号1点等，然后将这个点数与该服务的点值相乘得到的积就是要支付的费用总和。因为一切的实行都是在总额预付制的条件下进行的，所以医疗工作者提供过度的医疗服务也不会带来更显著的收益，所以医疗费用虚高的问题能够得到一定的控制。同时总额预付制度结余自留的特点使得医疗工作者会比较积极的改进工作，促使医疗服务质量提高。而按项目付费的方式也能够在一定程度上降低拒绝接受重症病人的事情发生几率，毕竟按项目付费方式下并不会频繁出现拒接重症病人的情况，重症病人要消耗更多的医疗服务资源，对医疗工作者来说这通常意味着更多的收益。3.3 比较启示 以上简单介绍了西方国家比较典型的两个国家的改革经验。通过和其他各国的比较我们不难发现以下几点

3.3.1，从后付制向预付制发展。我国大部份采用的按服务项目付费属于后付制。这种付费方式容易刺激医疗机构为谋取经济利益而过度提供医疗服务。而预付制则可以较好的促使医疗机构自行控制成本，从而降低医疗费用。

3.3.2，从单一付费方式向混合付费方式发展。任何一种付费方式都有其自身难以克制的缺陷，而多种付费方式共同运用则有可能充分发挥优势，同时规避自身的劣势，从而达到较好的效果。

3.3.3，注重费用支付方式的成本控制作用。目前我国医疗费用高涨的问题使得看病难，看病贵的现象无法得到较为有效的解决办法。而以我国目前的情况短时间内投入大笔财政资金来缓解这一问题显然并不太现实，而通过费用支付方式的杠杆作用来促使当事人自发的控制成本，从而降低医疗费用是个不错的选择。3.3.4，在构筑新的费用支付体系的同时，相应的监督体系建设也应该健全。没有相应的监督体系进行监督，再好的体系都可能变得不那么美好。

四。我国医疗保险费用支付方式的构建 前文提过，解决医疗费用居高不下的最根本方法政府提供足够的拨款。但是现实情况的制约使得这一做法短期内难以实现。而构建新的医疗费用支付方式，通过支付方式的成本控制作用使得医疗费用增长的节奏得以控制明显是不错的选择。

我国国土广阔，民族多样，地区发展不平衡，情况复杂，显然不能一刀切，而是应该因地制宜，结合我国的实际情况构建富有中国特色的医疗保险费用支付体系。

不过，几项基本原则还是要坚持的。一是坚持混合支付制度。单一的付费体系被证明均有不可回避的缺点，所以坚持混合支付制度就成了必然。二是做好医患双方利益平衡工作。新的医疗费用支付体系的建立是本着降低本就高昂而且仍旧逐年增加的医疗费用，以维护患者的正当利益。但是这个并不是建立在损害医疗工作者正当利益的情况下的。医疗工作者的正当利益应该得到同样的尊重，但不正当利益应该予以坚决的取缔。三是加强配套的监督管理工作。新的医疗费用支付体系操作难度应该会远高于目前国内普遍使用的按项目付费体系，所以相应的监督管理难度上升，不予以重视很可能会适得其反。

4.1我国新的医疗费用支付体系 4.1.1以总额预付制为基础

目前我国大部分地区采用的医疗保险支付方式为按项目付费，属于预付制，很容易造成医疗服务提供过度，医疗服务质量下降等问题，是导致医疗费用居高不下的主要原因之一。总额预付制下则可以激励医疗服务机构的自主性，并杜绝过度提供医疗服务就能提高收入的路径，从而对降低高昂的医疗费用有相当的积极作用。同时德国的经验也告诉我们，在总额预付制的基础上，可以结合其他付费方式的，这样一来就减少了改革对现行制度的影响。同时总额预付制度有较强的计划性，与我国医疗卫生公共事业契合度较高，同时操作难度较低。先实行总额预付制度与现行的按项目付费结合来过渡，相信可以取得相较其他直接构建全新的医疗保险费用支付体系会更适合中国国情。

4.1.2总额预付制基础上，因地制宜的选择其他付费方式。

中国的国情复杂，凡是都不能一刀切，因此具体的付费方式不能一概而论，但大体思路还是可以确定的。

4.1.2.1门诊医疗保险费用支付方式

门诊的医疗保险费用支付方式，基本思路就是在总额预付制的基础上，探索实行按人头付费的方式。实行按人头付费，就要保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。要通过签订定点服务协议，将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。

4.1.2.2住院及门诊大病医疗保险费用支付方式

住院及门诊大病医疗保险费用支付方式，可以考虑在总额预付的基础上，逐渐转变为按病种付费为主。按病种付费需要大量的基础工作（如疾病分组，信息系统的全面覆盖等），贸然实行殊为不智。有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可以结合基金预算管理将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。如，正常生育分娩住院费用、阑尾炎手术费用等。同时，还要兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。

4.2医疗保险费用支付体系的配套管理体系

新体系的建立同时也意味着旧体系将逐步退出历史舞台，那么与新的医疗费用支付体系相匹配的管理体系建设也应该提到日程上来。用旧的管理体系去管理新的医疗费用支付体系只会妨碍新体系的运行。

4.2.1确定合理的预算总额。

新体系的基础是总额预付制，总额预付制的关键就是确定预算总额。总额度的确定主要取决于四点因素：预期的医疗服务工作量；预期平均每项医疗服务的收费标准；统筹医疗基金费用负担率；预期影响医疗服务费用的诸因素的变化。但实际工作中前两项因素往往很难预测，所以一般采用前三年所发生的实际医疗费用的平均总额来代替前两项因素的乘积。

预算总额的控制在总额确定后就显得尤为重要了。4.2.2.1结合基金预算管理加强付费总额控制

加强医疗保险基金收支预算编制，并进行具体细化，有利于统筹了解医疗保险基金总体运行状况。结合支付方式现状，分解支出预算；按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额预付控制指标，再参照定点医疗机构级别、特点及承担服务量等因素，明确每一定点医疗机构、每一结算周期的总额预付标准，并体现在医疗保险经办机构和医疗供方的服务协议中。

4.2.2.2建立新型价格体系

在政府宏观调控的价格管理的基础上，结合各地的实际情况，通过医疗保险经办机构与医疗服务机构的协作，可以建立一个有效的保险新型价格体系。新型的价格体系的建立，不仅可以提高医疗服务机构的技术与服务效率，同时也有利于刺激医疗服务机构提高成本控制意识，用最适宜的服务量和最小的医疗服务成本提供医疗服务，从而达到控制医疗费用的目的。

4.3医疗保险费用监控体系的建立 运行新型的支付体系，不仅配套的管理体系要加快建设，新型的监控体系的建设也不能被忽视。

4.3.1完善医疗保险相关法律法规

依法治国是我国的基本国策。新的医疗保险费用支付体系的建立背后必定要有完善的法律法规作为约束与规范。《社会保险法》的出台，有效弥补了社会保险制度改革的法律缺位，提高了社会保障的法制效力。但是具体的法律法规仍旧有些难以照顾到的漏洞，所以以《社会保险法》为基准，制定一系列相关的配套详细法规等成了不可或缺的一环。医疗保险药品的采购标准，医疗服务机构的行为准则，医疗保险基金费用的管理等各方面法规都要一一完善。4.3.2对医疗服务机构的监控

我国医疗保险定点机构分布广，数量多，监督的困难程度较大。对医疗服务机构实行分类分级管理可以比较有效的实现医疗资源的有效配置。对不同级别定点医疗机构实行的总额预付，设立不同比例的奖罚资金比例，对定点医疗机构进行考核，考核结果与奖励分配挂钩。在社区医疗机构设康复医疗床位，引导参保患者向社区卫生机构转移，缩短二级以上定点医疗机构的平均住院天数，有效降低住院医疗服务的平均费用。

4.3.3对医疗保险经办机构的监督

医疗保险费用流通的环节中，医疗保险经办机构起着不可估量的作用。在新的医疗保险费用支付体系中，医疗保险经办机构的监管也将必不可少。4.4其他一些补充

4.4.1加强对特殊群体的覆盖

我国现行的医疗保险基本由城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险，新型农村医疗保险组成。但有些特殊群体的定位感概使得本应该覆盖全民的医疗保险出现空缺。典型的例子就是进程务工的农民工。他们本身是农村户口，无法参加城镇居民医疗保险。而农村户口和城市务工的双重身份使得他们有可能即无法参加新型农村医疗保险有无法参加城镇职工医疗保险。本就昂贵的医疗费用失去了保险的支持就变得更加高不可攀。于此类似的如流浪人员等也存在相近的问题。新型医疗保险支付体系的建设主要目的是降低医疗费用使得更多的人能看得起病。但特殊人员的覆盖问题也是必须解决的问题。新的体系的受益方理应由这些特殊群体。

4.4.2不能放松按病种付费的建设速度 就目前情况看，按病种付费的成本控制作用更明显，但按病种付费体系需要大量前期工作，注定不能快速的投入使用。但是在有条件的地区试行还是应该提倡的，一方面积累经验，完善前期工作，一方面总结教训。即使不能全面推广按病种付费体系，但相信付费方式必将成为我国新型支付体系的重要组成部分。5 结束语

随着经济的飞速发展，加之人口老龄化、疾病谱多变、医疗服务垄断等因素影响，医疗费用持续、快速上涨，影响社会和谐、稳定和发展。作为社会公平的调节器和维护社会稳定的安全网，社会医疗保险面临的形势愈来愈严峻。其中，医疗保险付费体系是保证医疗保险稳健运行、可持续发展的关键环节，是关系医疗保险各方经济利益的最直接、最敏感环节，是医疗保险体制改革的重点与难点环节。只有充分了解各类付费方式的优点、缺点，并结合我国基本国情，才能综合运用各种医疗保险付费方式，建立适合我国的总额付费、单病种付费、按人头付费等复合式医疗保险费用支付组合。为充分发挥复合式付费方式的优势，必须在加强基金预算管理前提下，建立完善协商机制、分担机制和奖惩机制，不断健全信息管理监控体系、价格体系等全方面的监管配套系统。只有真正将医疗保险经办机构做大做强，提高基金统筹能力，完善国家法规法则，才能真正建立管理式医疗服务体系，维护社会权益的公平合理。

近年来，社会保障体系不断完善，但医疗保险付费方式改革是一个长期的、循序渐进的系统工程，需要社保工作者长期不懈的努力和探索创新。

五、参考文献：

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第二篇：大连市职工医疗保险费用支付和不予支付范围（小文档网推荐）

【发布单位】80608 【发布文号】

【发布日期】1996-06-11 【生效日期】1996-07-01 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

大连市职工医疗保险费用支付和不予支付范围

（1996年6月11日大政发〔1996〕53号）

一、一、支付范围

1．投保人在约定医疗机构就诊，符合规定的门诊和住院的治疗费、药品费（按《辽宁省公费医疗、劳保医疗药品报销范围》和大连市有关规定执行）、检查费等基本医疗费用。

2．因急诊、外出或探亲，不能赴约定医疗机构就诊，在就近的医疗机构就诊，并有病历记载的医疗费用。

3．根据规定并经医疗保险经办机构批准转诊外地、市内转院的医疗费（床位费不得超过同类人员在市内住院的最高标准）。

4．机关（含团体）、事业单位职工计划生育手术的医药费（企业按《大连市城镇企业女职工生育保险试行办法》执行）。

5．机关、事业单位职工因公负伤、致残的医药费用（企业按《大连市城镇企业职工工伤保险规定》执行）。

6．经医疗保险经办机构批准设立的家庭病床，应由医疗保险基金支付的费用。

二、二、不予支付范围

1．各种不属于医疗保险支付范围的药品费。

2．挂号费、门诊病历工本费、出诊费（含家庭病床巡诊费）、会诊费、会诊医务人员的差旅费、就医差旅费、救护车费、伙食费、营养费、住院陪护费（含陪护床位费）、非医院规定的护理费、新生儿所用一切费用（含保温箱费）、产妇卫生费、押瓶费、损坏公物赔偿费、电炉费、电话费、煤气费等。

3．病人住院用的生活用品费、护工费、个人生活料理费。

4．医疗咨询费（包括心理咨询、营养咨询、健康咨询）、优质优价费（指医院开设的特需服务及优质优价床位费）、气功费、食疗费、体疗费、各种按摩费、医学研究费、人体信息诊断的检查费以及中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费。

5．非医疗保险经办机构组织的各种体检、预防服药、预防接种、疾病普查普治、原发性男性不育、妇性不孕的检查和治疗费。

6．各种美容、矫形、减肥及生理缺陷等的手术、检查、处置、药品治疗费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。如治疗粉刺、雀斑、面部色素沉着、黑斑、口吃、兔唇、鞍鼻、对眼、斜视的费用；单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、面膜、按摩美容、染发、美容性洁齿、牙列不整矫治、镶牙、配眼镜以及装配假眼、假发、假肢、助听器、助行器、各种治疗鞋、治疗袜、药枕、药垫的费用；配置各种家用检测仪（器）、家用治疗仪（器）、磁疗用品、弹性绷带、各种牵引带、拐杖、皮钢背心、钢腰围、钢头颈、胃托、护膝带等费用。

7．减肥门诊、戒烟门诊、戒毒治疗、性病治疗（艾滋病除外）的费用及属于教学、科研和临床验证的一切费用。

8．精神病人的司法鉴定、劳动鉴定以及职工的劳动鉴定费。

9．由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残所发生的一切费用。

10．出国以及到港、澳、台地区探亲、开会、洽谈、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。

11．各类会议所提供医疗服务的医疗费。

12．住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第二天起的一切费用；挂名住院或不符合住院条件的医疗费。

13．未经批准转诊或未办理住院手续的医疗费；与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与诊断不符的药品费等。

14．未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目、新开展项目的检查、治疗和自制药品，以及擅自提高收费标准发生的一切费用。

15．到非约定医疗机构就医所发生的医药费（急诊抢救及批准转诊转院者除外）。

16．国家、省、市规定其他不属于医疗保险支付范围的费用。

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。

第三篇：武汉医疗保险费用结算

1.办事依据：《武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》（武劳社[2001]125号）

2.办事程序：

（1）定点医疗机构和定点零售药店个人帐户费用结算程序：

1）每月10日前，各定点医疗机构和定点零售药店向所在辖区社保处医保科申报上月费用，提交《医疗保险个人帐户定点医疗机构门诊费用申报表》或《医疗保险个人帐户定点零售药店费用申报表》。保存门诊处方、购药明细及结算发票备查。并于10日前在华南结算系统中进行费用交接汇总，将系统数据提交至医保中心数据库。

2）社保处医保科对两定机构申报的费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心职保科。

3）职保科对两定机构申报的费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。

医疗保险费用结

算（两定机构月

度结算）（2）定点医疗机构住院费用申报程序： 1）每月10日前，各定点医疗机构向所在辖区社保处医保科申报上月住院费用，提交《住

院医疗费用结算申报审核表》、《医疗保险住院医疗费用申报明细表》。保存结算发票、医疗保险定点医疗机构医疗费用结算清单、住院明细费用清单备查。并在5日前将上月住院费用结算数据上传至医保中心数据库。

2）社保处医保科对定点医疗机构申报的住院费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心职保科。

3）职保科对定点医疗机构申报的住院费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。

4.收费标准：无收费

5.收费依据：无收费

6.办事时限：1个月

1.办事依据：《武汉市城镇职工在外地基本医疗保险管理办法》（武劳社[2001]123号）

医疗保险费用结

算（定点零星报

销，含 大额段费

用）2.办事程序：定点零星报销包括长驻外地、易地安置人员和市内无卡费用报销。（1）长驻外地、易地安置人员在外地发生的医疗费用，其出院后一个月内，由所在单位向辖区社保处申报；

（2）无卡人员费用是指：参保人社保卡损坏、丢失，新进已享受医保待遇的参保人员卡未做出来，长驻外地、异地安置人员回汉在定点住院住院（门诊治疗重症慢性疾病）发生的医疗费用。先由参保人垫付，出院后10日内由其单位向所在辖区社保处医保科申报。

3.需提交的材料：《医疗费用申报审核表》、发票、费用清单、住院病历（出院小结等）、门诊重症慢性疾病需附处方复印件，无卡人员费用报销需附无卡原因说明（单位盖章）。

4.收费标准：无收费

5.收费依据：无收费

1.办事依据：《武汉市城镇职工基本医疗保险转院管理规定》（武劳社[2001]122号）

2.办事程序：

（1）申报：在住院治疗后5个工作日内，由单位或个人将就医情况写成书面申请报告，单位盖章（灵活就业人员由辖区社保处盖章），附相关资料到市医保中心紧急抢救窗口申报。

（2）报销：审批通过的参保人员在出院后一个月之内，认真阅读填表说明，填写《医疗费用申报审核表》相应栏目并加盖公章，携申报审核表“第2条”规定的相关资料到医保中心费用申报窗口办理。

医疗保险费用结

算（非定点零星报

销，含大额段费

用）3.须提交的材料：（1）申报：申请报告、门诊急救病历、相关检查报告（主要的能说明病情严重程度的检查如：CT、B超、心电图等）、120急救发票等资料。

（2）报销：《医疗费用审核申报表》、发票原件、住院费用清单、社保卡和身份证复印件、出院小结、临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录、麻醉记录。

4.收费标准：无收费

5.收费依据：无收费

6.办事时限：

(1）申报：收到参保人资料后7个工作日完成审批，并以电话形式通知经办人；

(2）报销：每月15前上报的费用，次月拨付；每月15日后申报的费用，隔月拨付。

《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》（武劳社[2001]12号）、《武汉

门诊重症（慢性）

疾 病办理 市城镇职工基本医疗保险 若干政策补充规定》（武劳社[2002]46号）、《门诊治疗重症精神病患

者门诊医疗费用部分纳入统筹基金支付范围的暂行规定》（武 劳社[2003]16号）、《武汉市城镇

职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病补充规定》（武劳社[2003]154号）和《武汉市城镇职工基 本医疗保险门诊治疗部分慢性疾病暂行规定》（武劳社[2003]155号）。

2.办事程序：

1）患者向所在单位提出申请（个人窗口办理的患者直接向所在辖区社保处申报），所在单位统一登记，连同重症人员名单及其提供的相关资料，报辖区社保处申报办理。

2）辖区社保处受理初审合格的，发给《武汉市医疗保险中心门诊治疗部分重症疾病审批登记表》，参保人员按规定填写相应栏目。

3)初审合格的参保人员持《审批登记表》，到辖区社保处指定的医院作相关检查，鉴定确诊病情，提出治疗建议。参保人员将《审批登记表》报社保处，经核准，发放重症病历，即可到选定治疗医院就医。

3.需提交的资料：申请、近一到两年连续治疗病历、相关检查报告单、出院小结等原始资料（易地安置参保人员需提交当地医院出具的病情证明材料），4.收费标准：无收费

5.收费依据：无收费

6.办事时限：14个工作日

1.办事依据：《武汉市基本医疗保险三大目录》、《关于大额医疗保险规范用药的通知》（武劳社医[2007]12号）

2.办事程序：每月10日前（逢节假日延至15日）将上月大额申报资料送至大额办。

3.须提交的材料：凡申报大额保险费用须统一使用“武汉市城镇职工大额医疗保险理赔资料

医疗保险大额医袋”，同时上报“定点医院大额医疗费用申报明细表”（电子版及手工版各一份）。资料袋封面各栏疗费 用结算（两

定机构月 度结

算）目一律用钢笔填写，字迹要清晰端正；申报明细表须加盖公章。住院资料袋内应提供：身份证

（复印件）、IC卡（复印件）、住院病历首页（复印件）、医保结算清单（表38）、首次病程记录（复印件）、出院记录（复印件）、长期医嘱（复印件）、临时医嘱（复印件）、住院医疗收费收据（原件）、门诊资料袋内应提供：身份证（复印件）、IC卡（复印件）、医保结算清单（表

38）及收据原件.注意事项：①住院费用须提供汇总清单、②门诊费用也须提供医保结算清单

（表38）及收据原件、③门诊用药应标明每种药品的单价及规格、④凡进行放射治疗均须提供放疗治疗单。重症病人需要提供重症病历首页。

4.收费标准：无收费

5.收费依据：无收费

6.办事时限：1个月

1.办事依据： 《武汉市城镇职工基本医疗保险转院管理规定》(武劳社[2001]122号)、《武汉市城镇职工在外地基本医疗保险管理规定》(武劳社[2001]123号)

2.办事程序： 因定点医疗机构限于技术和设备条件所限不能诊治的危重疑难病症，由三级或专科医院提出转院申请，转往市内转院定点医疗机构或市外治疗，因定点医疗机构技术和设备所限不能治疗而转诊转院定点医院的，由定点医疗机构诊治科室提出转院意见，报医院医保

医疗保险市内转办及分管院长同意后，由医保办向武汉市医保中心网上申报。武汉市医保中心在一个工作日内院审批

完成审批，审批通过的，由医院医保办打印《转院审批表》和《费用申报审核表》交参保人员。

4.收费标准：无收费

5.收费依据：无收费

6.办事时限：自收到参保人员资料后7个工作日内完成审批，并以电话形式通知经办人。病情急、重的，如脑血管意外、心肌梗塞等，可即时审批。由定点医院转诊的，即时审批。

7.办理单位：武汉市医疗保险中心

1.申报时间：资料报送时间为次月15日前申报。

2.定点医疗机构在次月8日前将申报名单（电子文档）通过FTP传至中心审核部杨梅目录下的相应月度非常规病案子目录下（统一申报文件名的格式为yy-mm-医院编号，如市五医院2006年12月申报表名称为06-12-990005）。传后通知非常规病案审核人员，以便选定抽检名单。月度非常规病案20份以下的定点医疗机构直接报送，不抽检。

非常规病案申报

程序 3.报送资料：非常规病案申报表（规定格式）、住院病案首页、首程、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、手术记录单、麻醉单、介入治疗单、检查报告单（化验不需要）、病检报告单、费

用明细清单（以汇总明细清单为宜，方便审核）、放、化疗治疗单。对病案进行抽检的定点医疗机构，申报名单（电子文档）中标记绿色则上述资料均要报送，标记红色则只报送病案首页、首程、出院小结和费用明细清单。

第四篇：浅谈我国电子支付方式的发展

浅谈我国电子支付方式的发展

颜霖维 金融1301 ***

目 录

1引言..................................................................1 2我国电子支付主要方式的发展历程........................................1 2.1电子货币与电子支票...............................................1 2.2银行卡支付的便捷化...............................................1 2.3电子钱包的应用...................................................1 2.4第三方支付的发展.................................................1 3我国电子支付发展过程中存在的问题......................................1 3.1非特定情况下电子货币、电子支票等支付方式的消亡...................1 3.2第三方支付的优势与问题...........................................1 4就当下问题的一些对策与设想............................................1 4.1强化特定场合特定支付方式的必要性.................................1 4.2强化对于第三方法律责任的明确与监管...............................1 4.3统一规定行业安全系数的下限与评级.................................1 5总结..................................................................1 参考文献................................................................1 致谢....................................................................1

摘要：在一些支付手段信息化的过程中不可避免的遇到了这样或者那样的问题。这些问题与我们的财产安全与支付便捷密切相关，不容小觑。无论是信用卡等传统支付方式的信息化又或者新兴的第三方支付产业的产生，既有利又有弊。我们应当做的，是利用好其中的利，认知好其中的弊，并作出相应的改进。这样，我们的新兴产业和传统手段都能够取得更长更远的发展与进步。这才是市场经济经久不衰的长远保证。

关键词：电子支付；第三方支付；监管支付；支付评级

一、引言

电子商务伴随着便捷和低成本日益深入人心，而电子商务之所以能如此的蓬勃发展，一个简洁高效的支付手段便是其中的关键。电子商务能有如今地步，相信也并非是一蹴而就。同样，作为核心环节的电子支付也是如此。所以我们今天来回顾一下电子支付的产生与发展，探讨一下已经出现的问题，从而以此推动电子支付的进一步发展。

二、我国电子支付主要方式的发展历程

（1）电子货币与电子支票

电子货币，从字面上看就是采用电子形式的货币。它不具有实体性而是电子载体所包含的信息其价值以信息化形式的储存。1973年RolandMornno发明了IC卡作为电子货币揭开了网络货币发展的序幕。而在我国，1993年就已开始组织实施金卡工程，即以电子货币应用为重点启动的各类卡基应用系统工程。

事实上，发展最为突出的应当以2004年由腾讯公司推出的Qcoin即Q币。QB是由腾讯推出的一种虚拟货币，可以用来支付QQ的QQ行号码、QQ会员服务等服务。腾讯Q币，通过购买QQ卡，电话充值，银行卡充值，网络充值，手机充值卡，一卡通充值卡等方式获得。通常它的兑价是1RMB兑1Q币。由于腾讯公司本身的在互联网领域的影响力，所以这个Q币为大家所周知。

在我国市场上，近年来也充斥着由国外流入的虚拟货币。譬如和Q币名称上很相似的QQcoin即快币。快币是在比特币发展中出现的另一种电子加密货币，基于快币开发出更多的应用以及被人们逐步认可，被商家接纳，成为一种现金的替代便携支付工具。

电子支票是客户向收款人签发的、无条件的数字化支付指令。它可以通过网际网络来完成传统支票的所有功能。由于电子支票为数字化信息，因此处理起来极为方便。还采用了公开密钥体系结构即PKI，可以实现支付的保密性、真实性、完整性和不可否认性。从而很大程度上解决了传统支票的安全性问题。

在我国，电子支票的模式主要有：

行间直联模式：付款人银行、收款人银行、清算中心都需要有处理电子支票的设备

跨行联接模式：采用这种模式，只需支付网关配备电子支票处理设备，各银行硬件设备无需改动，只需要对软件少许修改

（2）银行卡支付的便捷化

银行卡是我国个人使用的最为广泛的非现金支付工具，包括借记卡、贷记卡和准贷记卡。经过将近30年的发展，我国已经初步形成具有中国特色的银行卡支付体系。而当电子化浪潮袭来的时候，银行卡体系率先开通了诸如网银一类的电子支付产品。以强大的银行体系为后盾，方便快捷的银行卡支付在我国市场上算得上是深得人心。

（3）电子钱包的应用

电子钱包一直承载着人们的许多梦想。单就字面意义而言，几乎是在信息化时代之前，每一个人们所设想的完美支付方式的代称。而事实上，电子钱包在当今社会应用的虽然随处可见，遗憾的是电子钱包的应用及发展是相当狭隘的。

就我国目前市场上而言，电子钱包更多的像是一个银行卡的便携版，通常用于小额消费，如加油站、公共交通、道路通行等一些无人值守的环境。在使用上，相比银行卡更加方便快捷，一般无需使用签字或者个人密码。值得一提的是，随着手机业务的不断发展，手机已经相当于个人电子钱包被人们所关注和使用。通过它也可以进行一些小额付费业务。可以说，随着无线网络的发展，事实上的电子钱包将会更和手机结合在一起。（4）第三方支付的发展

早在1998年，我国确定电子商务工程启动，首都电子商城成为网上交易与支付中介的示范平台以及1999年首信易作为第一家第三方支付机构出现。

就我国当前的发展形式状况来看，国内互联网发展规模不断扩大，从初窥世界的门户上升到沟通世界的桥梁。人们日益增长的多元化需求极大地刺激了第三方支付行业的发展。据统计，2012年全年中国第三方支付市场交易行驶统计为12.9万亿元，比较增长54.2%。根据艾瑞咨询数据显示预计到今年，即2016年，市场总体交易规模将突破50万亿元。

而实际上，目前我们所看到的背后，还隐藏着一些不容忽视的问题。

三、我国电子支付的发展趋势及问题

(1)非特定情况下电子货币、电子支票等支付方式的消亡

前文在介绍电子货币及电子支票等支付方式的时候其实也有提到一些，诸如腾讯的Q币只能在腾讯业务的范围内使用，银行卡刷卡也经常遭遇盗刷危机。包括电子支票等支付手段，事实上都有其狭隘的一部分也有其不安全的一部分。

也就是说，在传统的一些支付手段信息化的过程中不可避免的遇到了这样或者那样的问题。这些问题与我们的财产安全与支付便捷密切相关，不容小觑。其中最严重的应该算是信用卡或银行卡盗刷的问题。

这意味着什么呢？古往今来都是优胜劣汰，也就意味着这样不安全的，不方便的，必将被大众所淘汰。所幸的是，类似腾讯Q币这样的特殊的虚拟货币仍然会在它所专属的特定场合发挥着自己独有的作用。而在更多的我们日常生活的情况下，类似刷银行卡及信用卡的支付方式将被淘汰。(2)第三方支付的问题

刚才说到传统支付方式信息化的安全隐患以及特殊电子货币在支付领域的狭隘性，那么是否第三方支付就是取代它们的“优”呢？其实，第三方支付的问题也并非癣疥之疾。1.支付的安全隐患

正如之前对于传统支付方式电子信息化的安全隐患屡见报端一样，新的第三方支付的安全隐患导致经济损失的事故实际上近年来也频频发生。正如那一句有人的地方就有江湖，有支付的地方就有安全隐患，第三方支付以支付宝为首等的平台类，也有发生被盗号之类的事件。当然，作为平台官方声称的是用户自身操作不当引起的信息泄露，而我们所需要看到的，是这样新兴的平台依然有可能被攻破，成为别人的后花园。所以我们一方面在保护自身的信息避免泄漏的同时，也要睁大眼睛，不盲目相信。

2.对于资金冗余的信用监管困难

其实自支付宝类的第三方平台产生以来，一直都有着这样一个声音，就是我们付出的钱在收款方收到之间，这样的一个时间差所沉淀下的资金冗余是否会被第三方支付平台所挪用呢？就现有的市场监督管理体制而言，还是比较难以监管的。因为事实上这已经脱离了我们资金本身所处的银行系统，作为一个民间企业去存放这样一个时刻变动着的，具有非同一般的资金量的资金冗余，这是目前体制所无法监察到的。因为不可能时时刻刻校对企业账户，企业本身的资金流通亦属于商业竞争范畴。这是一个两难的境地。

问题既然已经产生了，那么作为这方面的见证者与研究者，我在研究分析问题的同时，产生了一些关于对策的设想。

四、就当下存在的问题的一些对策设想

（1）强化特定场合特定支付方式的必要性

事实上我们可以看到，在我国政府政策的其它方面，有关于文化艺术传承的时候，往往的做法是制定相应的体系去保障它的传承。窃以为可以参考并对其做出适应特定支付方式的更改，即强化在特定场合下对于一些特定的支付方式的明确与规范。类似于Q币等应当明确其特殊性，即只用于购买腾讯公司所推出的业务，类似于电子支票等，应当保障其必需性，即可以规定大额交易或者银行业同业结算的时候，有必要使用电子支票。这里强调的是，在某一特定期限内的支票结款，这样有效地避免了大额交易的资金安全隐患以及流动性风险。（2）强化对于第三方法律责任的明确与监管

正如上文所言，既然现有体制无法对第三方进行行之有效的监管，那么就务必强化这一环节，做到行之有效的监管。窃以为直接在银行中单独划立特殊的资金账户即可。即避免了体制监管的困难，也避免了接触企业核心账户的商业风险。一举两得且操作简单，只需银行内部划立账户即可。既没有新生的冗余体制，也做到了专人监管，将挪用风险降低到最低。

（3）统一规定行业安全系数的下限与评级 其实我们也可以看到，在如今这样的百花齐放百家争鸣的市场上，充斥着各式各样的第三方平台，大大小小良莠不齐。这实际上不利于保障我们的个人信息安全性。所以就应当建立一个标准体系，测定测算，第三方支付行业的准入标准，并且对各平台的安全系数进行评级，并且公开。个人认为这样公平公正公开的市场环境有利于企业的良性竞争，从而促进本产业的长足发展。

五、总结

总而言之，就目前而言，这些支付手段还存在着许多问题。但是这些问题并不是不能解决的，我相信也有很多人同我一样关注到了这个问题并进行探讨，也许我对这些问题的理解与设想还比较浅显。但我相信在不断地完善与改进之后，我们看到的能够更加优秀。

参考文献

[1]《浅谈电子商务中的电子支付方式》袁方，西京学院科研处 [2] 我国电子支付发展现状、面临问题与对策研究,刘罡，杨坚争《电子商务》, 2015(11):47-48 [3] 我国第三方支付的发展现状与对策研究，王哲，周均旭2011 [4] 我国电子商务发展面临的问题和对策，崔金红2006 [5] 第三方电子支付反洗钱法律监管研究 李莉莎2012

第五篇：武汉医疗保险费用结算流程

一、医疗保险费用结算（两定机构月度结算）1.办事依据：《武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》（武劳社[2001]125号）2.办事程序：

（1）定点医疗机构和定点零售药店个人帐户费用报销程序：

1）每月10日前，各定点医疗机构和定点零售药店向所在辖区社保处医保科申报上月费用，提供《医疗保险个人帐户定点医疗机构门诊费用申报表》或《医疗保险个人帐户定点零售药店费用申报表》。保存门诊处方、购药明细及结算发票备查。并于10日前在华南结算系统中进行费用交接汇总，将系统数据提交至医保中心数据库。

2）社保处医保科对两定机构申报的费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心审核科。

3）审核科对两定机构申报的费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。（2）定点医疗机构住院费用申报程序：

1）每月10日前，各定点医疗机构向所在辖区社保处医保科申报上月住院费用，提供《住院医疗费用结算申报审核表》、《医疗保险住院医疗费用申报明细表》。保存结算发票、医疗保险定点医疗机构医疗费用结算清单、住院明细费用清单备查。并在5日前将上月住院费用结算数据上传至医保中心数据库。

2）社保处医保科对定点医疗机构申报的住院费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心审核科。

3）审核科对定点医疗机构申报的住院费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。

4.收费标准：无收费 5.收费依据：无收费 6.办事时限：1个月

二、医疗保险费用结算（定点零星报销，含大额段费用）： 1.办事依据：《武汉市城镇职工在外地基本医疗保险管理办法》（武劳社[2001]123号）2.办事程序：定点零星报销包括长驻外地、易地安置人员和市内无卡费用报销。

（1）长驻外地、易地安置人员在外地发生的医疗费用，其出院后一个月内，由所在单位向辖区社保处申报结算；

（2）无卡人员费用是指：参保人原卡损坏、丢失，新进已享受医保待遇的参保人员卡未做出来，长驻外地、异地安置人员回汉在定点住院住院（门诊治疗重症慢性疾病）发生的医疗费用。先由参保人垫付，出院后10日内由其单位向所在辖区社保处医保科申报结算。3.需提交的材料：《医疗费用申报审核表》、发票、费用清单、住院病历（出院小结等）、门诊重症慢性疾病需原始处方，无卡人员费用报销需无卡原因说明（单位盖章）。4.收费标准：无收费 5.收费依据：无收费 6.办事时限：2个月

三、医疗保险费用结算（非定点零星报销，含大额段费用）： 1.办事依据：《武汉市城镇职工基本医疗保险转院管理规定》（武劳社[2001]122号）2.办事程序：

（1）申报：在医院治疗后5个工作日内，由单位或个人将就医情况写成书面申请报告，单位盖章（灵活就业人员由辖区社保处盖章），附相关资料到市医保中心紧急抢救窗口申报。（2）报销：审批通过的参保人员在出院后一个月之内，认真阅读填表说明，填写《医疗费用申报审核表》相应栏目并加盖公章，携申报审核表“第2条”规定的相关资料到医保中心申报窗口办理。3.须提交的材料：（1）申报：申请报告、门诊急救病历、相关检查报告（主要的能说明病情严重程度的检查）、120急救发票等资料。（2）报销：《医疗费用审核申报表》、发票原件、住院费用清单、医保卡和身份证复印件、出院小结、临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录、麻醉记录、置换材料发票复印件。4.收费标准：无收费 5.收费依据：无收费 6.办事时限：

(1）申报：收到参保人资料后7个工作日完成审批，并以电话形式通知经办人；

(2）报销：每月15前上报的费用，次月拨付；每月15日后申报的费用，隔月拨付。