第一篇：31个内科学经典病例分析（精选）

病例分析库

病例分析一

病例摘要

患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。

体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L；

尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；

血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L，Glo40.2g/L；

血沉76mm/hr，CRP 0.27mg/dl；

免疫系列：RF1：1280（+），AKA（+），ANA 1：80（斑点型）；Ads-DNA(-)。

诊断

类风湿关节炎（病情活动期）

诊断依据:

1.为中年女性，病程1年；

2.对称性多关节肿痛 时间>6周；

3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6周；

4.>3个关节区，时间>6周；

5.晨僵>1小时，时间>6周；

6.类风湿结节；

7.RF及AKA阳性。

根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。

下一步需要做的检查

1.双手X线片。

2.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。

3.胸片。

鉴别诊断及鉴别要点

1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。

2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。

治疗措施

1.一般治疗：

1)活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。

2)注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。

2.药物治疗：

1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。

2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。

3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。

病例分析二

病例摘要

患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。

体格检查：血压150/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。

辅助检查：

血常规：白细胞3.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板28×109/L；

尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞+-++/HP，白细胞3-5/HP；

血液生化检查：BUN 9.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP 52.6 g/L，AlB20.4g/L，Glo 22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho 9.2 mmol/L；

血沉86mm/hr，CRP 25.7mg/dl；IgG 14.2g/L；

免疫系列：RF(-)，ANA 1：320（周边型）；Ads-DNA(+)；

诊断

系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（病情活动期）

诊断依据:

1.为生育期女性，病程半年；

2.面部蝶形红斑；

3.非侵蚀性关节炎;关节肿痛；

4.口腔溃疡；

5.全血细胞减少；

6.大量蛋白尿，血尿；

7.补体 C3低，ANA阳性；

8.免疫学检查Ads-DNA阳性。

根据SLE的诊断标准，该病例符合7条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为SLE。

1982年ARA诊断标准：

1.面部蝶形红斑

2.盘状红斑

3.日光过敏 4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡

5.非侵蚀性关节炎，有2个或2个以上的关节肿胀或积液

6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液

7.肾脏病变，蛋白尿>0.5g/天，细胞管型

8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫

9.血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（<4×109/L），淋巴细胞减少（<1.5×109/L），血小板减少（<100×109/L）

10.免疫学异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月

11.抗核抗体阳性

下一步需要做的检查

1.24小时尿蛋白定量；

2.补体：C3、C4；

3.胸片。

鉴别诊断及鉴别要点

1.类风湿关节炎：RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀，晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害，Ad-DNA多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。

2.肾脏疾病：患者24小时尿蛋白5.9g，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等疾病相鉴别。

3.血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。有20%的表现为血小板减少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害，且自身抗体往往为阴性。

治疗措施

1.一般治疗

1)活动期应卧床休息。

2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。

3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。

4)病情变化应去医院检查，及时治疗。

2.药物治疗

使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/日，连续使用3-5天后改为1mg/kg/日；因为有肾脏损害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/月，连续6-8月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。

病例分析三

病例摘要：

患者，女性，52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多（排尿量约202_~3000ml/24h），无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体： T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160ｃｍ，体重７０ｋｇ。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后2小时血糖13.8mmol/L。

诊断

2型糖尿病

诊断依据

1.中年，女性，慢性病程。

2.典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。

3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L，11.1mmol/L。

进一步检查

1.尿糖和酮体。

2.Ｃ肽释放试验、ＧＡＤ、ＩＡＡ，糖化血红蛋白。

3.血FT3、FT4、TSH。

4.眼底检查。

5.尿微量蛋白及血脂检测。

鉴别诊断疾病及鉴别要点

1.1 型糖尿病：多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛素分泌绝对缺乏。

2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等。化验 T3、T4增高，TSH，甲状腺摄碘增多。

治疗原则

1.一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。

2.饮食治疗。

3.体育锻炼。

4.降糖药物治疗，首选双胍类。

5.病情的自我监测。

病例分析四

病例摘要：

患者，女，15岁，160cm，48kg。近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。体检：T36℃，BP 80/60mmHg，P 104次/分，R 30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀，皮肤不花，不苍白，心率104次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反映(±)，肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。实验室检查：即刻血糖21.3mmol/L，Na 145mmol/L，K 5.0mmol/L，BUN 22.6mmol/L，cr202.2 mol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。

诊断

1.1型糖尿病业

2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态 $ 3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭(急性肾功能不全)诊断依据 ww 1.1型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显，随机血糖大于11.1mmol/L，尿糖(++++)。

2.酮症酸中毒、昏迷：尿酮(++++)，PH 7.15，CO2CP 12.5mol/L，神志不清。

3.高渗状态：渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9 毫渗量。

4.肾功能不全：BUN 22.6mmol/L、Cr 202.２ mol/L。

急诊治疗 第一步：(将血糖降至13.9mmol/L)：

1.补液 0.9% NS。

2.RI 4.8U/小时。

3.补钾。

第二步：(当血糖降至13.9mmol/L时)：

（1）补液改为 5% Glucose或5%GlucoseNS。

（2）RI，按液体中的糖给，糖：RI=3-4g：1u。

（3）补钾。

急症抢救成功后，进一步检查

1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。

2.电解质、CO2CP。

3.BUN Cr。

4.C肽释放曲线+OGTT(镘头餐)。

5.GAD抗体。

鉴别诊断疾病及鉴别要点

2型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。

病例分析五

病例摘要

患者，女，28岁，近6月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。体格检查：T37℃，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺Ⅱ度肿大、无结节、压痛。心率104次/分，律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查：T3、T4水平升高，TSH低。

诊断

Graves病

诊断依据

1.症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。

2.甲状腺弥漫性对称性肿大。

3.突眼。

4.T3和T4升高、TSH低。

鉴别诊断疾病及鉴别要点

1.桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低，TMA、TGA、TPO增高。

2.单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。T3、T4、TSH均正常。

进一步检查

1.甲状腺摄131I率。

2.TMA、TGA、TPO。

3.血常规、肝功。

4.心电图。

治疗原则

1.一般治疗：忌碘饮食，注意休息。2.抗甲状腺药物治疗。

初治期：甲巯咪唑／丙基硫氧嘧啶 30-45mg/300-450mg，分３次口服；

减量期：复查正常后每次减量5-10mg/50-100mg,共2-3月；

维持期：减至5-10mg/50-100mg维持1.5-2年。

3.也可考虑行放射性碘治疗。

病例分析六

病例摘要

患者，女，38岁，主因“产后闭经无乳7年、间断呕吐3年、意识不清1天”入院。7年前有产后大出血史，之后闭经无乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱，3年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前1天出现意识不清。查体：T35.3℃，P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。呈浅昏迷状，眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落，甲状腺不大，皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查：即刻血糖 3.1mmol/L,血钠 120.3mmol/L，钾 3.0mmol/L。

诊断

1.席恩综合征

2.垂体危象

3.电解质紊乱

诊断依据

1.席恩综合征：有产后大出血史；有无乳的性激素、催乳素缺乏表现；有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现；有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。

2.垂体危象：有劳累受寒诱发，病情加重，意识不清。

3.电解质紊乱：血钠、钾均低。

鉴别诊断疾病及鉴别要点

多发性内分泌腺功能减退症：有多个腺体功能减退表现，靶腺激素水平低，但促激素水平高。

进一步检查

1.促激素测定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH 2.靶腺功能测定

（1）性腺功能测定：雌激素、孕激素。

（2）肾上腺皮质功能测定：尿17-羟、17-酮、皮质醇。

（3）甲状腺功能测定：T3、T4。

治疗原则

1.静推50%GS40ml。

2.静脉滴注糖皮质激素：氢化考的松。

3.鼻饲甲状腺激素。

4.保暖。

5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药，催眠药或降血糖药等。

病例分析七

病例摘要

男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。

诊断

高血压性肾损害

诊断依据

1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；

2.有持续性蛋白尿；

3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；

4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；

5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病

下一步需作检查

1.眼底检查。

2.有条件者可行肾穿刺活检。

主要鉴别诊断

慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。

治疗措施

1.有效控制系统性高血压

①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。

②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）。

2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展

①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。

②AT１RA：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。

病例分析八

病例摘要

患者，女，47岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐1年余，加重1月入院。患者1年前开始感觉全身乏累、面黄，随后出现恶心、呕吐，在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗，并给与“庆大霉素”8万U，口服。3次/天，治疗10天后症状有所好转，但随后恶心、呕吐症状更加频繁。当地医院检查曾发现患者贫血（血色素95g/L）、血尿素氮增高，但未引起医生重视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”，曾在当地医院治疗，但效果不佳，此后一直未进行治疗，但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、头皮发麻，血压骤降至60/40mmHg，经抢救脱险后，血压可维持平稳，但恶心、呕吐症状却不能缓解，既给与“庆大霉素”24万U，静脉注射15天，但病情仍逐渐加重，并出现烦躁不安，神志模糊等表现，进一步检查发现患者血尿素氮16mmol/L，尿常规检查示尿蛋白（++），诊断为“食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌，生命体征正常，心肺检查无明显异常，全身未见明显浮肿。实验室检查：血常规：Hb56g/L,WBC8.2×109/L，血BUN14.0mmol/L，Scr475μmmol/L，CO2CP7.8mmol/L，B超检查发现双肾体积均明显缩小。

诊断

慢性肾衰竭（肾衰竭期）

诊断依据

1.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱；

2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者；

3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常；

4.双肾体积缩小。

下一步需作检查

凝血系列、输血系列、电解质。

主要鉴别诊断

急性肾衰竭：患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和／或肾中毒病史。短期内代谢产物进行性积聚，血中尿素氮及肌酐值明显升高；临床出现少尿或无尿；代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱，临床出现尿毒症症状；形态学检查双肾体积增大，结构基本正常。

治疗措施

1.避免对残存肾功能的不良影响（例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水；出血、败血症休克、严重高血压、低血压导致的心血管不稳定性；泌尿系感染、全身感染；尿路结石、前列腺肥大导致的梗阻性肾病；高尿酸血症、高钙血症等代谢异常，镇痛剂、造影剂的肾毒性药物的使用）。

2.延缓慢性肾功能不全的进展（1）严格控制血压，对于高血压患者联合用药，缓慢降压，尽量选择长效制剂。（2）限制食物蛋白的摄入（3）限制磷及脂肪的摄入。

3.避免出现多器官损害（1）纠正酸中毒（2）补充钙剂（3）增加饮食中纤维成分的摄入。

4.减轻尿毒症症状（1）纠正贫血，可使用促红细胞生成素治疗，同时注意补充铁及叶酸（2）纠正水及电解质紊乱，主要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒（3）纠正恶心、呕吐等胃肠道症状，主要是进行充分透析（4）及时控制感染，重视心理治疗，提高患者生活质量。

5.如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。

病例分析九

病例摘要

患者，女性，17岁，主因“皮肤脓疱疹3周，浮肿，肉眼血尿1周”入院。患者3周前与患脓疱疹的姐姐共寝后，右肘部出现单个水泡，抓破后出现周围群集性水泡，自用“外用药”后，脓疱渐干燥、结痂。1周前，患者出现颜面浮肿，肉眼血尿，无尿少、发热、恶心、腹痛、黑便等症。体格检查：BP:140/90mmHg,余生命体征无异常，颜面浮肿，心、肺、腹无异常。

实验室检查：血WBC10.4×109/L，Hb130g/L血补体C30.49，尿常规：RBC2＋，尿蛋白＋。

诊断

急性肾小球肾炎

诊断依据

1.起病前1-3周有链球菌（或其他细菌）感染的病史。

2.表现为急性肾炎综合症。

3.血清C3下降。

下一步需作检查

肾功能、ASO、ANA、抗dsDNA、双肾B超。

主要鉴别诊断

病情于1-2月不见好转，应及时作肾活检除外下列疾病： 1.系膜增生性肾炎：有急性肾炎综合症表现，血清C3正常，感染后数小时至三天内出现血尿，部分病例血清IgA升高。

2.新月体肾炎：急性肾炎综合症临床表现，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。

3.系膜毛细血管增生性肾炎：临床出表现为肾炎综合症外，常伴肾病综合症；病情持续进展无自愈倾向；血清C3持续降低，8周内不能恢复。

4.系统性红斑狼疮肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；病情持续进展，病变累计全身多系统；抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。

5.过敏性紫癜肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；可反复发作，可有自限性；肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节；无低补体血症。

治疗措施

1.休息：急性起病时必须基本卧床休息。

2.饮食：富含维生素的低盐饮食，肾功能异常时限制蛋白质摄入，并给予优质蛋白。

3.对症治疗：（1）利尿（2）降压：利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。

4.感染灶治疗：有感染史者，或者病灶细菌培养阳性时，应积极使用青霉素。

5.透析治疗指征：（1）少尿性急性肾功能衰竭（2）高学钾（3）严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。

病例分析十

病例摘要

男性，52岁。主因腹泻3天，嗜睡1天入院。3天前患者因进食肉食后出现腹泻，呈黄色水样便，每日6～8次，无脓血便及腹痛、发热，2天后出现意识淡漠、嗜睡，唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以来未曾服药物治疗。既往3年前在我院诊为肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期），腹水形成，经治疗好转。3年间病情较稳定

体格检查： T36.7℃，P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHg。嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无腹压痛及反跳痛，腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。神经系统检查：肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。

辅助检查：一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。

诊断

肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）

肝性脑病(昏睡期)诊断依据

1.中老年男性。

2.进肉食后出现腹泻3天，嗜睡。

3.体检嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。

4.一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。

5.肝硬化病史3年。

下一步需做的检查

血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

以精神症状为唯—突出表现的肝性脑病，需与器质性精神病相鉴别。肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等，有助于诊断和鉴别诊断。治疗措施

1.祛除诱因：纠正水电失衡，视化验情况明确有无肠道感染，酌情使用抗生素。

2.饮食治疗：无蛋白、高热量和高维生素饮食，病情恢复后，慢慢恢复蛋白供给量，防止负氮平衡。

3.药物治疗：

（1）防止肠氨的产生：抗菌素。

（2）改变肠内酸碱环境：弱酸灌肠。

（3）纠正肠内菌群失调。

（4）清除已经吸收入血的血氨：谷氨酸盐和精氨酸盐。

（5）纠正氨基酸代谢失衡；补充支链氨基酸。

病例分析十一

病例摘要

男性，32岁，主因间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时入院。患者8年前出现间断上腹部不适，进食不当则隐痛，曾在当地以“胃炎”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。入院前6小时胃部不适、恶心，排暗红色血便约500g，便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史，无酗酒、服药史。

体格检查：T36.8℃，P82次/分，R16次/分，BP110/60mmHg。神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下5cm，质地硬，移动性浊音（+），肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。

辅助检查：WBC3.2*109/L，血红蛋白95g/L，血小板68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L，总胆红素92.5μmol/L,直接胆红素54.3μmol/L，A/G=28/34，AFP（-），HBSAg（+），HbeAg（-），抗HBC（+），抗HCV（-）。B超：肝轮廓欠规整，表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙，PV1.4cm，脾厚5.4cm，肋4 cm，腹部无回声区6cm。

诊断

肝硬化（肝功能失代偿期）

上消化道出血

诊断依据

1.青中年男性，32岁。

2.间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时。

3.体格检查：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张，脾大肋下5cm，移动性浊音（+），双下肢轻度浮肿。

4.辅助检查：实验室及B超检查符合肝硬化门脉高压。

下一步需做的检查

胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

黑便为上消化道出血特点，应考虑：

1.食管静脉曲张破裂：有黄疸，蜘蛛痣，脾大，门脉高压，腹水，很可能存在食管静脉曲张。

2.消化性溃疡：有上腹不适,偶有上腹痛8年，可能存在消化性溃疡，应做胃镜明确出血部位。

3.急性胃黏膜病变：急性胃黏膜损伤造成出血性胃炎，可见黑便。

治疗措施

1.一般治疗：饮食治疗，药物可包括维生素类及消化酶药等，必要时输液、输血、血浆、人血白蛋白等。

2.腹水治疗：一般疗法，中医治疗，利尿剂的合理应用，自体腹水浓缩回输，放腹水等。

3.并发症治疗：参阅专章。

4.外科治疗：主要针对门脉高压。

病例分析十二

病例摘要

男性，57岁，因腹痛、纳差一月余，呕血5小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛，并由进食后发生逐渐转为持续隐痛，伴腹胀、纳差，体重一个月内下降3mg，未曾诊治。入院5小时前突感恶心，既吐出暗红色及鲜红色液体3次，每次约200ml，伴头晕、心慌，遂来就诊。既往3年前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。

体格检查：T36.6℃，P92次/分，R18次/分，BP130/60mmHg。神情清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。

辅助检查：胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变，病理：低分化腺癌。

诊断

胃癌

诊断依据

1.老年男性。

2.呕血600ml。

3.上腹疼痛、纳差，伴体重下降。

4.胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。

5.病理：低分化腺癌。

下一步需做的检查

1.CT、腹部B超检查寻找有无转移灶。

2.常规实验室检查，除外其他疾病。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

消化性溃疡：为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史，伴腹胀、纳差、嗳气、早饱等消化不良症状，可见呕血或黑便，但无明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，周边规整、充血水肿，上覆白苔，活检示慢性炎症改变。

治疗措施

胃切除术。

病例分析十三

病例摘要

患者男女性，45岁。主因上腹痛、呕吐2小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳，入院前2小时出现上腹部疼痛，恶心，呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗，症状持续加重。不伴发热、呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等4年。

体格检查：T36.2℃，P80次/分，R15次/分，BP140/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。

辅助检查：胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶，上覆血痂，周边充血，黏液湖浑浊、咖啡色。

诊断

急性糜烂出血性胃炎

诊断依据

1.女性，45岁。2.上腹痛、呕吐2小时。

3.既往患关节炎间断服消炎痛等4年。

4.体格检查：上腹压痛（+），无反跳痛。

5.辅助检查：胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。

下一步需做的检查

住院常规检查，除外其他系统疾病。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

消化性溃疡：临床表现以上腹痛或/和上消化道出血为主，病史、诱因及症状与本病相似，胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，深达黏膜下层以下，病程长、病情反复是其特点。

胃癌：中老年，上腹痛，呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差，消瘦，或见贫血。胃镜下病检确诊。

治疗措施

1.针对原发病及病因，停用NSAID类药。

2.常规抑酸+黏膜保护，以PPI为主。

3.出血者常规静脉用药。

病例分析十四

病例摘要

男性，58岁，上腹痛一周，呕吐3天入院。患者入院前一周进食饺子后出现上腹痛，因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得胃，疼痛有所缓解，但腹胀不能进食。3天后勉强吃少许食物，食后1小时即恶心、呕吐，吐出为所进食物。此后美进食即吐，有时呕出咖啡样物。入院前一天腹痛加重，并出现口渴、尿少而住院。既往11年前患“急性胰腺炎”，已治愈。

体格检查：T36.5℃，P85次/分，R14次/分，BP130/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，振水音（+），全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。

辅助检查：胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞；血、尿便常规正常，便OB（+）。

诊断

胃角溃疡

诊断依据

1.老年男性。

2.发病较急进食后出现上腹桶、呕吐咖啡样物。

3.体检上腹有压痛，振水音（+）。

4.胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞。

下一步需做的检查

常规实验室检查、血、尿淀粉酶；B超、心电图、腹部X线检查。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

急性胰腺炎：进食后发病，疼痛、呕吐较重。发病一周后症状仍无缓解，腹部体征及全身状况会更差，血、尿淀粉酶、腹部B超有阳性提示。

急性心梗或不典型心绞痛：患者年龄较大，需考虑到本病可能。故做心电图除外。

急性胆囊炎：也可有类似胃痉挛的剧烈上腹痛、呕吐，发热及白细胞升高，B超有相关提示，但胃镜无明显器质性改变。

治疗措施

1.禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱，减轻梗阻症状。2.以PPI为主的抑酸治疗，疗程8周。

3.病情缓解后适当加用黏膜保护剂。

4.定期复查。

病例分析十五

病例摘要

男性，56岁，心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%。plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。

诊断

1.缺铁性贫血

2.消化道肿瘤可能大

诊断依据

1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断

2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻

进一步检查

1.骨髓检查和铁染色

2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

3.血清癌胚抗原CEA）

4.腹部B超或CT 鉴别诊断

1.消化性溃疡或其他胃病

2.慢性病性贫血

3.海洋性贫血

4.铁粒幼细胞性贫血

治疗原则

1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术。

2.补充铁剂。

3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞。

病例分析十六

病例摘要

男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。半年前无诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙后出血，曾服20多剂中药，病情无好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，大、小便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠尚可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC 3.0×109/L，分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl，总铁结合力280μg/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。

诊断

全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大

诊断依据

1.病史：半年多贫血症状和出血表现。

2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大。

3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高。

4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性。

进一步检查

1.骨髓穿刺或活检。

2.骨髓干细胞培养。

3.糖水试验和Ham试验以除外PNH。

4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）。

鉴别诊断

1.骨髓增生异常综合征（MDS）

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

3.急性白血病

4.巨幼细胞性贫血

治疗原则

1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子。

2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑。

3.中医中药：辩证施治。

病例分析十七

病例摘要

男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周。半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。

查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨有轻压痛，心率96次/分，律齐，肺部叩诊呈清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L，尿粪常规（-）。

诊断

1.急性白血病

2.肺部感染

诊断依据

1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞。2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音。

进一步检查

1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。

2.进行MIC分型检查。

3.胸片、痰细菌学检查。

4.腹部B超、肝肾功能。

鉴别诊断

1.白血病类型鉴别

2.骨髓增生异常综合征

治疗原则

1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。

2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。

3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。

病例分析十八

病例摘要

男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周。3周前无明显诱因出现咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，诊断未明，故转来我院。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。

查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺部叩诊呈清音，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。

化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L，分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9“，对照15.3”，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。

诊断

1.急性早幼粒细胞白血病

2.合并弥散性血管内凝血（DIC）

3.右肺感染。

诊断依据

1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病。

2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性。

3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音。

进一步检查

1.骨髓细胞免疫学检查。

2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查。

3.X线胸片+痰细菌学检查。

鉴别诊断 1.其他急性白血病。

2.其他原因出血。

治疗原则

1.维甲酸或亚砷酸治疗。

2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板。

3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。

病例分析十九

病例摘要

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.诊断

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）

3.肺部感染

诊断依据

1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率。

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级。

3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。

进一步检查

1.心电图、超声心动图。

2.X线胸片，必要时胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-。

鉴别诊断

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

治疗原则

1.病因治疗：合理应用降血压药。

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。3.对症治疗：控制感染等。

病例分析二十

病例摘要

男性，60岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

诊断

1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级

2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）

诊断依据

1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。

2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。

进一步检查

1.心绞痛时描记心电图或作Holter。

2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。

3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。

4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夹层动脉瘤

治疗原则

1.休息，心电监护。

2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药。

3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。

病例分析二十一

病例摘要

男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

化验：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）

诊断

1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。

2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）

3.2型糖尿病

诊断依据

1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效。

2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。

3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。

进一步检查

1.心电图、心肌酶谱。

2.床旁胸片、超声心动图。

3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。

鉴别诊断

1.心绞痛

2.高血压心脏病

3.夹层动脉瘤

治疗原则

1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。

2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。

3.溶栓和抗凝治疗。

4.糖尿病治疗可加用胰岛素。

5.高血压暂不处理，注意观察。

病例分析二十二

病例摘要

男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

诊断

冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收缩

心界不大

心功能Ⅰ级

诊断依据

1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。

3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4。

进一步检查

1.继续心电图检查，观察其动态变化。

2.化验心肌酶谱。

3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。4.化验血脂、血糖、肾功。

5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗。

鉴别诊断

1.夹层动脉瘤

2.心绞痛

3.急性心包炎

治疗原则

1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。

2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。

4.有条件和必要时行介入治疗。

病例分析二十三

病例摘要

女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T 37.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征()，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。

诊断

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)3.肺部感染

诊断依据

1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整。

2.高血压病Ⅲ期：二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在BP160/100mmHg。

3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。

进一步检查

1.心电图、超声心动图。

2.X线胸片，必要时胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G,血K，Na。

鉴别诊断

1.冠心病 2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

治疗原则

1.病因治疗：合理应用降血压药。

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。

3.对症治疗：控制感染等。

病例分析二十四

病例摘要

女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015 IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。

诊断

1.Graves病

2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级

诊断依据

1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效。

2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤。

进一步检查

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。

2.心电图和超声心动图。

3.心肌酶谱和肌电图。

4.血K+、Na+。

鉴别诊断

1.继发甲亢

2.单纯性甲状腺肿

3.自主性高功能甲状腺腺瘤

4.冠心病

治疗原则

1.抗甲状腺药物治疗。

2.控制心衰：利尿，强心，扩血管。

3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理。

病例分析二十五

病例摘要

男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤。既往体健：无心肺疾疾患。

查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。

诊断

1.心包堵塞(血心包）

2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)

诊断依据

BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快)。

进一步检查

1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶。

2.超声心动图。

3.胸大片正侧位。

4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)。

鉴别诊断

1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变。

2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡。

3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡。

4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊。

治疗原则

1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2。

2.心包穿刺，心包引流。

3.尽早开胸探查(CVP16cmH2O)以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)。

4.抗生素防治感染。

病例分析二十六

病例摘要

男性，35岁，主因寒战、高热、咳嗽、咳痰1小时入院。患者淋雨后出现寒战，高热，体温最高达410C，伴咳嗽、咳痰、头痛、乏力，周身酸痛，食欲不振。

体格检查：T400C，P115次／分，R34次／分，BPl5／10kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率120次／分，心律整齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，较柔和。

辅助检查：X线：肺部有大片密度增高阴影。

诊断

肺炎球菌肺炎

诊断依据

1.有受凉上呼吸道感染的症状；

2.典型的症状——高热寒战； 3.典型的体征：呼吸急迫，鼻翼扇动，口唇发绀、右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿罗音；

4.伴有消化道症状：食欲减退；

5.X线特点。

下一步需做的检查

血常规、痰细菌学检查。

主要鉴别诊断

肺结核；其它病原体引起的肺炎；急性肺脓肿；肺癌；肺血栓栓塞症；非感染性肺部浸润。

治疗措施

抗菌、支持治疗、处理并发症。

病例分析二十七

病例摘要

女性，70岁，主因高热、咳嗽、咳脓痰6天入院。2周前牙痛，右颌中度肿胀。未治疗。6天来高热，体温39.5℃，伴寒战、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐渐增多，呈黄脓痰有臭味。

体格检查：T390C，P105次／分，R28次／分，BPl4／10kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率105次／分，心律整齐，未闻及杂音。

辅助检查：血常规WBC22×109/L，中性粒细胞92%。X线胸片：左上肺大片浓密阴影，内有3×3cm空洞及液平。

诊断

肺脓肿

诊断依据

1．突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。

2．左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。

3．X线胸片左上肺大片浓密阴影，内有空洞及液平。

4．感染血象。

下一步需做的检查

痰细菌学检查，纤维支气管镜检查。

鉴别诊断

细菌性肺炎；空洞型肺结核继发感染；支气管肺癌；肺囊肿继发感染。

治疗措施

抗菌药物治疗、脓液引流。

病例分析二十八

病例摘要

男性，52岁，主因反复咳嗽、咯脓痰、咯血10余年，加重1周入院。患者10余年反复出现咳嗽、咯大量脓痰，有时咯整口鲜血，经治疗后可以好转。1周前上述症状再次出现。

体格检查：T 36.3C，P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,神志清，双肺可闻及局限性粗湿啰音。心率86次/分，律齐，无杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：X线胸片：双下肺可见卷发样阴影。

诊断

支气管扩张

诊断依据 1．反复咯脓痰、咯血史。

2．双肺可闻及局限性粗湿啰音。

3．X线胸片双下肺可见卷发样阴影。

下一步需做的检查

支气管造影和肺部CT。

鉴别诊断

慢性支气管炎；肺脓肿；肺结核；先天性肺囊肿；支气管肺癌。

治疗措施

保持呼吸道通畅：控制感染；手术治疗；咯血处理。

病例分析二十九

病例摘要

男性，67岁，主因咳嗽，咳痰10年，伴活动后气短3年，加重1周入院。患者10年前每于受凉后出现咳嗽，咳痰。3年前出现活动后气短，逐渐加重。1周前受凉后出现上述症状加重。吸咽30余年。

体格检查：T 36.0C，P90次/分,R24次/分,Bp120/80mmHg,神志清，桶状胸，双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。心率90次/分，律齐，无杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：X线胸片：肺纹理增粗、紊乱。

诊断

慢性阻塞性肺疾病

诊断依据

1．咳嗽，咳痰10年，伴活动后气短3年。

2．吸咽30余年。

3．双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。

4．X线胸片：肺纹理增粗、紊乱。

下一步需做的检查

肺功能检测和痰细菌学检查。

鉴别诊断

支气管哮喘；肺结核；支气管肺癌；支气管扩张。

治疗措施

支气管扩张药物 ；控制感染；氧疗；糖皮质激素。

病例分析三十

病例摘要

女性，20岁。主因喘息、呼吸困难发作10小时入院。患者10小时前无明显诱因出现喘息，呼吸困难。经休息可以缓解。过去有类似发作史。

体格检查：T 37.0C，P120次/分,R32次/分,Bp130/80mmHg,神志清，精神差，发绀，双肺满布哮鸣音，心率120次/分，律齐，无异常心音、杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。血气分析结果：pH7.48，PaCO230mmHg，PaO280mmHg，HCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。

诊断

支气管哮喘急性发作

诊断依据 1．青年女性。

2．喘息、呼吸困难反复发作。

3．查体：发绀，双肺满布哮鸣音。

4．无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿。

5．血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。

下一步需做的检查

支气管激发或舒张试验。

鉴别诊断

心源性哮喘，风湿性心脏病，喘息型慢性支气管炎，支气管肺癌，变态反应性肺浸润。

治疗措施

脱离变应原，支气管舒张药物，糖皮质激素，支持治疗。

病例分析三十一

病例摘要

男，70岁，以加重5天之主诉入院。30年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明显，6年前出现气短，2年前感心悸，间断下肢浮肿，5天前加重，并发热。有吸烟史30年，每日30支。

体格检查：T38.5oC，P120次/分，R28次/分，Bp14.6/9Kp,口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心率120次/分，心界向左扩大，心音遥远，P2亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。

辅助检查：胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm，肺动脉圆锥高度：10mm，右心室扩大。心电图：①肺性P波。②电轴＋110o。③RV1+SV5=1.23mv。④重度顺钟向转位。

诊断

慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）

慢性肺源性心脏病

诊断依据

1．咳痰30年，气短6年，下肢浮肿2年。

2．口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心界向左扩大，心音遥远，P2亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。

3．心电图：肺性P波、电轴＋110o、RV1+SV5=1.23mv、重度顺钟向转。

4．胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm，肺动脉圆锥高度：10mm，右心室扩大。

下一步需做的检查

血气分析、心脏彩超、电解质和痰细菌学检查。

鉴别诊断

冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病。

治疗措施

氧疗，抗感染，止咳，祛痰，解痉，必要时用小剂量强心、利尿剂、扩血管，纠正酸碱平衡紊乱等并发症。

第二篇：医学培训 《内科学》病例分析

《内科学》病例分析

（注：此病理分析大多不完整，只有诊断名称，请大家翻阅相关内容。感谢提供资料以及参与总结的人员！）

08级影像预防

上消化道出血

肝炎啊神马的1、诊断及鉴别诊断

2、诊断依据

3、进一步检查

4、治疗原则

202_级临床临床、法医、妇幼统一考试

两个呼吸系统的（囊状支气管扩张）和消化系统的（急性胰腺炎）

09级专升本（本大题共2小题,共20分）

1、（病例摘要）：患者，男，36岁，司机。反复发作上腹疼痛三年，黑便一天入院。患者3年前起每于秋冬季节反复发作上腹隐痛不适，多于餐后2~3h或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气。一天前又发剑突下腹痛，随后解稀糊状柏油样黑便。1天来共排柏油样黑便4次，共约1000ml，便后感头昏，心悸。查体：血压80/50

mmHg,HR120次/分，面色苍白,四肢厥冷,脉搏细数,神志恍惚。无肝掌、蜘蛛痣。腹

平软,剑突下有深压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及。肠鸣音8次/分钟。化验粪隐血(++++)

1）请你提出对该病人目前病情的初步诊断？根据病情提出主要诊断？（5分）

2）如何观察判断病人出血停止或继续？（5分）

2、一老年患者，大量输液过程中突然出现严重气急，极度烦躁不安，大汗淋漓，面色青灰，皮肤湿冷，伴咳

嗽，咳出大量粉红色泡沫样痰液，查体：心率126次/分，律齐，呼吸28次/分，两肺满布湿罗音及哮鸣音。

问题：请你对该患者目前病情变化做出初步诊断并提出紧急处理要点？（10分）

四、病例分析(2*10＇)

202_级临床、法医、妇幼（一系、二系联考）

1.支气管哮喘急性发作；气胸题目在那书上的254页，答案在586页，第7题

(1)最可能的诊断是？(2)进一步检查？(3)治疗？

2.酒精性脂肪肝

题目在那书上的388页，答案在636页，第13题

(1)诊断和鉴别诊断是？(2)进一步检查？(3)治疗？

题目基本上来源于人民卫生出版社的那本辅导书。06级的题目都是从华科那本辅导书上来的。至于08级和以后的嘛，大家拜佛吧。

至少考完了，我可以说该怎么复习了：王道是平时积累，基础真的很重要，看看那几个简答。然后那考研那个总结确实不错，但是不适合我们，不推荐看。多做题吧，出题的都好懒，直接从他们的题库里抽。而那几本辅导书就是题库造出来的。

四、病例题

2*10

06级临床、法医、妇幼（重考）

1、男性，25岁，两天前发热，咳嗽，抗生素治疗无效，牙龈出血……

查体：体温38.?度，咽充血，右下肺少许湿罗音，胸部皮肤散在出血点，浅表淋巴结未及肿大，胸骨轻压痛，肝脾未及……

辅助检查：Hg

80g/L

网织红

0.5%

WBC

4.4*10^9/L

原幼

25%

plt

25*10^9/L

问：诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则

2、女性，肋骨骨折，头部外伤，治疗后好转，两天后突然呼吸困难，紫绀，呼吸40次/分，双肺满布湿罗音，x线双肺纹理增粗……

问：1、为了确定诊断，首要的进一步检查

2、该患者给氧后紫绀加重，呼吸60次/分，最可能的并发症

3、治疗原则

05临床

妇幼内科病例分析

两个呼吸系统的（囊状支气管扩张）和消化系统的（急性胰腺炎）

017内科试题

病例分析（15分）

诊断及诊断依据

鉴别诊断

需要检查的项目

治疗原则

预防医学10级内科病理分析

女性，65岁，反复咳嗽、咳痰、喘息20余年、活动气促5年，双下肢浮肿一年，加重并意识模糊3天。体查：口唇发绀、球结膜水肿、颈静脉充盈、桶状胸、叩诊过清音、双肺闻及湿罗音，心率100次/分、率齐、双下肢凹陷性水肿，胸片示膈肌低平、双肺纹理增粗紊乱、肺动脉段明显突出，ECG示电轴右偏，Rv1+Rv5=1.2mV

.血气PaO2

50mmHg

PaCO2

80mmHg

.pH7.25

HCO3

50mmol/L

问题：1.诊断及依据

2.需要做哪些进一步检查

3.治疗方案.不知道哪个专业：

支气管扩张

1、男性，25岁，两天前发热，咳嗽，抗生素治疗无效，牙龈出血……

查体：体温38.?度，咽充血，右下肺少许湿罗音，胸部皮肤散在出血点，浅表淋巴结未及肿大，胸骨轻压痛，肝脾未及……

辅助检查：Hg

80g/L

网织红

0.5%

WBC

4.4*10^9/L

原幼

25%

plt

25*10^9/L

问：诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则

2、女性，肋骨骨折，头部外伤，治疗后好转，两天后突然呼吸困难，紫绀，呼吸40次/分，双肺满布湿罗音，x线双肺纹理增粗……

问：1、为了确定诊断，首要的进一步检查

2、该患者给氧后紫绀加重，呼吸60次/分，最可能的并发症

3、治疗原则

病例分析20分

肝硬化食管胃底静脉屈张破裂出血

合并胃溃疡？

诊断？鉴别诊断？诊断依据？进一步检查？治疗原则？

病例分析

题干很长，听说是小书上的是慢性支气管炎

肾衰竭  慢阻肺  肺心病的呼吸衰竭  什么的比较混乱

问题有四个

1.诊断

2.并发症

3.还要做什么检查

4.治疗原则

据说后面三个问题都以呼吸衰竭来答

内科学（每年死伤惨重之地，老月为你挑灯牵马）PS：03级预防大牛呕血之作

（一）诊断学（首先你毕业了没？会问病史了吧？只要能会应用于临床病历既活用，用该方法就好通过）

1常见症状学：包括发热、水肿、呼吸困难、胸痛、呕血及黑便、咯血、昏迷。（考得并不多，一般是结合内科临床具体题目，但你必须清楚黑便和洛血是消化系统的问题吧）

2体格检查：包括一般检查、头颈部的检查、胸部检查、腹部检查、四肢脊柱检查、常用神经系统检查。（OK，这个要说下，诊断中内科最重要的就是体格检查，尤其是胸腹的病态情况，头颈只需要记特殊血管征，老月在这里强烈建议把重点放在心音听诊上，因为种种原因

07没有考，所以08可能非常大，尤其是“Graham

steell，Austin

Flint”这两个，及周围血管征，奇脉交替，水冲，短冲，无脉，必须重点把握）

3实验室检查：包括血尿便常规检查，常规体液检查，骨髓检查，常用肝肾功能检查，血气分析，肺功能检查。（这个没说的，三大常规的正常数据，肝肾功的正常数据，所有正常的数据，你都要知道，因为在临床题目问你，不会直接告诉你某某数据高了或者低了，要你自己去分析）

4器械检查：包括心电图、超声波检查（常用腹部B超及超声心动图检查）、内窥镜检查（支气管镜及消化内窥镜检查）（心电图是重点，B超和内窥不大可能太多题目，因为各地区医疗水平不太相同，所以必须顾全大局。所以必须把重点放在心电图上，一定要搞清楚几个导连在空间三维里面是怎样的位置，这样可以随时推出各导连的答案）

（二）消化系统疾病和中毒（高分易得区，没有难点，但确是重点）

1.胃食管反流病的病因、临床表现、诊断和治疗。（注意一过性反流，和失迟缓）

2.慢性胃炎的分类、病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（两个胃炎比较一下，关键是因子，胃酸，位置的区别）

3.消化性溃疡的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症、治疗和并发症的治疗。（肯定出现在临床应用题里面，必须活用，重点请掌握“特殊类型的消化溃疡”尤其是“Zollingger-Elisson综合症，而哪些是抗酸药无效哪些是易出血的，要自己总结）

4.肠结核的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

（近几年非常喜欢出题“X线发现肠段有跳跃征”）

5.肠易激综合征的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（关键是诊断时间的定义）

6.肝硬化的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗

（注意并发症和第一出现的并发症）

7.原发性肝癌的临床表现、诊断和鉴别诊断。

（巨，大，小，微的定义）

8.肝性脑病的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊

断和治疗。

（重点内容，出题高发区）

9.结核性腹膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（绝对不要去花时间去背几种产生腹水的疾病的区别点，肯定不会出了，因为至今没有准确答案，记住结核腹水的特点就很好了~！）

10.炎症性肠病(溃疡性结肠炎、Crohn病)的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。

（这个和结核必有一题，关键要看X线特征）

11.胰腺炎的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（内外科横跨的重点，酶的激活原理，体怔：Grey

Turner，Cullen征，实验室检查的特点，数据，没说的，一定是外科的东西，因为很少内科治疗）

12.急性中毒的抢救原则。

（重点在禁忌）

13.有机磷中毒的发病机制、临床表现、诊断和治疗。（药物选择是重点，同样也要注意禁忌）

（三）循环系统疾病

1.心力衰竭的病因及诱因、病理生理、类型及心功能分级、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。（心衰的分级，尤其是“无症状”这些特殊类型的表现，包括以后的无症状血尿，无症状甲亢，都是易考点~！临床表现必须记外周血管征（水冲，奇，交替）每年必考一题，利尿剂的选择上必须搞清楚各属于哪一类。（尤其是保K型）最后是洋地黄的适应与毒性反应治疗）

2.急性左心衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断及鉴

别诊断、治疗。

3.心律失常的分类。期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的发病机制、临床表现、诊断

(包括心电图诊断)和治疗(包括电复律、射频消及人工起搏器的应用原则)。（诊断学必定会考你心电图的特点，所以必须搞懂心电图的原理，可以自行推导，这一章的重点是药物，电复律，起搏器的适应和禁忌，和心失常的特殊特点（既其独有的）为考点）

4.心脏骤停和心脏性淬死的病因、病理生理、临床表现及急救处理。（只要记住冠心病是罪魁祸首就OK）

5.心脏瓣膜病(左房室瓣和主动脉瓣病变)的病因、病理生

理、临床表现、诊断、并发症及防治措施。（重点把握各种心音的变化，杂音的位置，和具体形容词，形容词是一对一的）

6.心绞痛的分型、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、防治(包括介入性治疗及外科治疗原则)。（要考你就考心电图的改变，尤其是ST段）

7.急性心肌梗死的病因、发病机制、病理.临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症及治疗(包括介入性治疗原则)。（同样也是心电图的特点，ST段）

8.原发性高血压的基本病因、病理、临床表现、临床类型、危险度分层、诊断标准、鉴别诊断及防治措施。（危险组的区分，恶性高压的特点）

9.原发性心肌病的分类、病因、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。

（记哪几个是就OK，稍微看一下）

10.心肌炎的病因、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。

（关键记常见病原体）

11.急性心包炎及缩窄性心包炎的病因、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。（考得少，最多要你比较一下缩窄心包炎和限制心肌病）

12.感染性心内膜炎的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。（重点是Osler结,Roth点，Janeways结,和特殊体症（尤其是手指））

（四）呼吸系统疾病

1.慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的病因、发病机制、病理

生理、临床表现(包括分型、分期)、并发症、诊断及鉴别诊断、治疗和预防。（考点是通气功能评价，每年必考一题）

2.慢性肺源性心脏病的病因、发病机制、临床表现，诊断及鉴别诊断、防治原则。（重点在实验室检查，尤其是X特征，和心电图）

3.支气管哮喘的病因、发病机制、临床类型、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症及治疗。（通气功能的测定特点，药物的使用，分类（重点之重），具体作用）

4.支气管扩张的病因、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。（只要记咯血第一症）

5.呼吸衰竭的发病机制（分型特点）.病理生理(包括酸碱平衡失调及电解质紊乱)、临床表现、实验室检查(包括血气分析(数据是重点）)及治疗（高氧还是低氧，为什么）。

6.肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎、军团菌肺炎、革兰阴性杆菌肺炎、肺炎支原体肺炎及病毒性肺炎的临床表现、并发症、诊断及鉴别诊断、治疗。（记关键字眼，总结一下）

7.弥漫性间质性肺疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗。（知道病毒为多就OK）

8.肺脓肿的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗。

（哪些菌）

9.肺结核的病因、发病机制、结核菌感染和肪结核的发生与发展(包括临床类型)、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别

诊断、预防原则和措施、治疗。

（不用看化疗，没考的必要，记特殊类型的结核，看一下化疗药物的副作用）

10.胸腔积液的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。（不考）

11.气胸的病因、发病机制、临床类型、临床表现、诊断及

鉴别诊断、并发症、治疗。（相对少，考得最多也是张力性气胸）

（五）泌尿系统疾病

1.泌尿系统疾病总论：包括肾脏的解剖与组织结构，肾脏生理功能，常用肾脏疾病检查及临床意义。肾脏疾病的症状、检查、诊断及防治原则。

2.肾小球肾炎和肾病综合征的病因、发病机制、临床表现、分类方法、诊断、鉴别诊断和治疗。（所有肾炎的病理分析必须把握，特征性特点“如双轨怔，钉突样，还有电子致密物”这些都是易出考题的地方。利尿剂的类别及使用，我再一次提醒大家注意，在心衰的时候已经出现过！）

3.尿路感染的病因，发病机制，临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗。（注意无症状菌尿）

4.急性和慢性肾功能不全的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

（肾衰的定义数据记忆，重点在透析的指征，尿毒症的临床表现（尤其是肾性骨营养不良））

（六）血液系统疾病（难点，分数不高，同志们能记多少记多少。

1.贫血的分类、临床表现和诊断。

（各贫血的SI，TS，TIBC等数据建议画图来记忆）

2.缺铁性贫血的病因和发病机制、临床特征和防治方法。

3.再生障碍性贫血的病因、临床特征、诊断、鉴别诊断和治疗。

4.溶血性贫血的临床分类发病机制、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

5.骨髓增生异常综合征的分型、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。

6.白血病的临床表现、诊断和治疗。

（记忆一个NAP增多或者减少的疾病归纳，常用化疗药物的副作用是常考点）

7.淋巴瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断，临床分期和治疗。

（考点多在“愈后分析对比”，“B细胞和T细胞非霍的病名对照表”）

8.特发性血小板减少性紫癜的临床表现、诊断和治疗。

（记忆几个英文概念：BT，CT，PT，还有他们的数据，看一下激素治疗）

（七）内分泌系统和代谢疾病

（由于多数是女高发于男，所以要注意什么特例是男>女）

1.内分泌系统疾病总论：包括内分泌疾病的分类、主要症状及体征、主要诊断方法。

2.甲状腺功能亢进症(主要是Graves病)的病因、发病机制、临床表现(包括特殊临床表现)、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗(包括甲状腺危象的防治)。

3.糖尿病的临床表现、（重点是并发症，还有特殊类型的糖尿病的名称，特点）、诊断及鉴别诊断、综合治疗(包括口服降糖药物及胰岛素治疗)。

4.糖尿病酮症酸中毒的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。

5.库欣综合征Cushing的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。（重点是要记特殊英文名，单侧瘤多，双侧“Meador“,症状为：“Carney“，另外，注意几个试验：CRH兴奋试验，小计量地塞米松实验，大计量地米试验，美替拉酮实验，关键是对何种疾病有意义）

6.嗜铬细胞瘤的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（血压不稳定是关键点）

(八)结缔组织病和风湿病（每年最多两题）

1.结缔组织病和风湿性疾病总论：包括疾病分类、主要症状及体征、主要实验室检查及诊断思路。

2类风湿关节炎的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治

（关键因子，RF出现的主要类型，最好再看一下临床表现特点）

3.系统性红斑狼疮的病因、发病机制、临床表现、实验室

检查、诊断、鉴别诊断及治疗。(考点就在临表特点和血检的关键确诊抗体dsDNA，当然没用的也要看一下.）

同志们啊，第一轮复习你必须拿下大部分的考点，第二轮才是所谓的化点繁星。所以第一轮关键是要把重点给抓好.有人问老月如何考试，看了几遍书，其实，我认为这问题要问你们自己！大家都曾经是本科生毕业，你是如何对待你的课本？你是如何考试的？究竟是只为了考试而考试，还是为了谁去考试？就算咱们天生只能去考试，那么在郁闷的考试中，就没有去寻找一条适合我们考试的方法和截径吗？我们既然选择的医学，就永远无法回避考试，因为医学领域永远不可能让我们满足于一个本科生学历！什么驱使老月去读书？就是所谓的野心~！现在多记一个字，以后就能为你多赚10块钱，多么简单的一个理由！这就让老月把第五版的几本教材和第六版的教材反复的看了又看，对比了又对比，就是这个理由，没别的。

你要获得比别人多的，就要付出比别人多，这道理简单吗？毕竟不是量子力学，任何事情都还是符合“XX守恒定律”

扯远了，怎么我今天变唐三葬了，直接进主题~！

为什么要先看内科？答案很简单，西综考研组的老头子以内科的人数最多，而内科的老头子由于对外科和其他科目的人不满，心存怨恨，所以把他们手上仅有的内科学翻来复去，从边边角角想尽一切办法来整我们~！目的是为了提高他们的重视

度。（以上言论不代表本论坛观点）

第三篇：病例分析讲稿（推荐）

病 例 分 析

请分为十组，每组1题（必答题），抽签决定： 病例1：

患儿王某，男，5岁，昨天不慎受凉后开始出现发热，体温最高达39 °C，呕吐胃内容物1次，非喷射状，解烂便2－3次/天，味酸臭，无粘液脓血，腹胀，间中腹痛，鼻塞，流黄涕，咳嗽痰少，口干，纳呆，查体：神清，咽充血（++），双扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，无罗音。腹平软，无压痛，未扪及包块，肠鸣音活跃。舌红，苔黄厚腻，指纹浮紫于风关。提问：1.综合四诊，如何诊断与分型？

2.西医诊断依据是什么，如何治疗？ 3.小儿患本病有何特点？

4.本病若合并兼证的发病机理是什么？

5.此次病程后患儿精神疲倦，乏力，面色苍白，汗出较多，再次来诊要求中医调理，你该如何处理？

病例2：

周某，女，1岁6个月，既往有反复咳嗽病史，以“发热咳嗽2天，加重伴气促半天”入院。

现病史：2天前出现发热，咳嗽，门诊诊断为“感冒”，予先锋VI及中药治疗，病情未能缓解。今日患儿仍高热，咳嗽加重，伴气促。再次来诊，入院时：神倦，发热、气促、鼻煽，胃纳可，大便烂，3次/日，小便正常。PE：T：39.8℃，R：36次/分，HR：150次/分，BP：80/50mmHg，W：10kg。急性病容，神清，面白，三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及较多干湿罗音。HR：150次/分，肝肋下1.5cm，质中，边缘锐利，肠鸣音正常，腹胀。舌红，苔黄，脉滑数。辅查：血常规：WBC：12.7 10e9，N：67.3 %，L：42.1 %，Hb。大便常规：黏液（＋＋）。提问：1.目前须密切观察哪些指征变化；为明确诊断，需做哪些理化检查？

2.四诊合参，如何辨证与分型论治？

3.西医诊断依据是什么，须与哪些疾病鉴别，如何治疗？

病例3：

患儿赵某，男，1岁3个月，以“突发呛咳，呼吸困难2小时”入院。既往曾有2次咳喘病史，经解痉平喘治疗缓解。今晚饭时突然出现剧烈咳嗽，继而呼吸困难，喉中痰鸣，即送急诊，查体：神清，烦躁，略发绀，R40次/分，三凹征（+），双肺呼吸音粗，右中肺闻及哮鸣音。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。其外祖母有哮喘病史。

提问：1.目前西医诊断是什么，有何诊断依据？应与哪些疾病鉴别。

2.拟定诊疗方案。3.中医如何辨证论治？

4.中医发病机理与肺炎喘嗽有何区别？

5.治疗中患儿突然出现意识丧失，面唇紫绀，呼吸微弱，你应如何处理？

病例4：

叶某，男，10个月，主诉：发热、腹泻、呕吐3天，烦躁、肢冷4小时。现病史：3天前开始发热，解蛋花样便20次/日，量中等，伴呕吐胃内容物数次，非喷射状，在外院治疗1天未效，昨晚起泻下无度，4小时前开始出现烦躁不安，曾呕吐咖啡样物1次，量少，四肢冰冷，遂来本院急诊。入院时见频频大便，呈黄色水样，无黏液或脓血，烦渴引饮，时有恶心，无呕吐。

体格检查：PE：T：36℃，P：140次/分，R：26次/分，BP：65/40 mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色青灰，发育正常，皮肤弹性较差，前囟未闭、凹陷，双侧眼眶凹陷，呼吸深长，口中酮味，腹部膨胀，四肢湿冷，指甲苍白。舌质淡红，舌苔薄。脉微欲绝，指纹紫滞达气关。提问：1.应动态观察那些症状体征，监测病情变化？

2.中医诊断是什么？如何辨证？ 3.西医应如何完善目前诊断？ 4.拟定第一天的治疗方案。

5.治疗第五天，体查发现患儿口腔有白屑，你考虑为何，应怎样处理？

病例5：

患儿男，8岁，以“头痛、呕吐半天，神昏抽搐1次”来诊。入院今早晨起出现阵阵头痛，坐位时易呕吐，共呕吐5次，为胃内容物。家长未予积极治疗。中午突然出现意识丧失，呼之不应，角弓反张，四肢强直抽搐，即送我院急诊。既往无类似病史。体查：T：37.3℃，P：130次/分，R：29次/分，BP：140/92 mmHg。意识模糊，狂躁不安，呼吸稍促，口周不发绀，眼睑轻度浮肿，咽充血+，扁桃体Ⅱ，两肺呼吸音粗糙，心音有力，心率130次/分，律齐，未闻及杂音，腹稍胀，无移动性浊音，肝剑突下1.5cm，脾未及，四肢活动自如，颈抵抗可疑阳性，未引出病理反射。舌红，苔黄，脉弦。血常规：WBC：16×10e9，N：76%，L；24%；胸透：两肺纹理增多，心影丰满，心搏快而弱；尿常规：红细胞3－5个/HP，白细胞偶见。肝、肾功能正常。提问：1.何为患儿的主症？

2.分析各项实验室检查。

3.四诊合参，中医如何辨证论治？

病例6：

患儿男，9岁。因“反复浮肿，血尿3周”住院。患儿近3周来反复浮肿，轻时仅眼睑及下肢有轻度浮肿，重则全身浮肿明显。尿量略有减少。有时尿色暗红，有时则正常。无尿频尿急尿痛、头痛、呕吐等症。病初有发热流涕轻咳等呼吸道症状。病初诊断为上感，出现浮肿后诊为急性肾炎。住院2周后，浮肿消减，好转出院。近三天浮肿又明显，故来诊。既往无浮肿及血尿史，家族中无类似病史。体格检查：R 28次/分，P 120次/分，BP 110/70 mmHg。神志清，面色稍苍白，口周不发绀，眼睑浮肿明显，咽稍充血，两肺呼吸音粗糙无罗音，心音有力，心率齐，未闻及杂音，腹膨隆，无移动性浊音，肝脾未及，双下肢明显可凹陷性水肿，颈软，未引出病理反射。皮肤未见化脓性病灶，舌淡红，苔白腻，脉弦。血常规：WBC：9.6×10e9，N：65 %，L：32 %；胸透示：两肺纹理增多，心脏不大，尿常规：蛋白（3＋），红细胞（3＋）。白细胞少许。BUN：5.8mmol/L，血浆总蛋白45g/L，白蛋白：20g/L，球蛋白25g/L，胆固醇7.98mmol/L。提问：1.患儿的临床特征是什么

2.简述西医诊断与诊断依据。拟定初步诊疗方案。3.中医如何辨证论治？ 4.如何区分阴水和阳水？

病例7：

患儿女，11个月，因“面色黄白5个月，加重，发热9天”入院。今年5月家长发现面色苍白，Hb105g/L，未予进一步检查。7天前出现发热，鼻塞流涕，少许咳嗽，体查：精神尚可，面色萎黄，浅表淋巴结不大，皮肤无皮疹，咽充血+，扁桃腺不大，心肺听诊未见异常，腹软，肝肋下2cm，脾肋下5cm可及，质均硬，无压痛，肠鸣音正常。舌淡红，苔白腻，指纹紫滞于风关。血常规WBC：16.5× 10e9，N：63%，L：26%，RBC：3.7× 10e12，Hb：75g/L，PLT：132× 10e9，CRP：61.3mg/L，ESR：23mm/h。提问：1.患儿的临床特征是什么？

2.简述西医诊断思路。

3.四诊合参，中医诊断与分型？

病例8：

陈某某，男，11岁，因发热9天06年8月4日入院。7月27日起发热，体温最高40℃，恶寒，少咳，无痰，大便烂，色黄，1－3次∕日。外院抗炎治疗，仍高热。体查：精神稍倦，咽充血＋，双肺呼吸音粗，无罗音，淋巴结、肝脾不大，舌红，苔黄腻，脉浮。入院当天晚上出现左膝关节红肿热痛，活动受限，呼吸稍促，听诊双肺闻及中等量细湿罗音，肝肋下1.5㎝，质中，无压痛。

实验室检查：血常规：WBC 8.52×109∕L，中性粒细胞80.7﹪，RBC: 4.27×1012∕L，PLT: 232×109∕L,CRP: 222㎎∕L,ESR :48㎜∕h。肝肾功能，心酶谱正常。CXR：双肺炎症并胸腔积液。胸部CT：右下肺炎合并节段性肺不张，左肺下叶背段及前内基底段少量炎症，并双侧胸腔积液。

双膝关节正侧位片：双膝关节囊肿胀，骨质未见异常。

既往史：3岁时曾患肺脓肿在中山二院住院，好转出院。1年前患肺炎合并胸腔积液在虎门医院治疗，痊愈。

提问：1.目前应如何进行诊断，需进一步行哪些相关检查？

2.该如何治疗（中西医）？ 3.中医如何辨证论治？ 病例9：

患儿陈某，女，6岁，以持续高热1个月，伴面色苍白、肝脾肿大2周，于1998年8月28日初诊。

患儿7月29日开始发热，体温在39-40℃之间，伴咳嗽、纳呆，于8月4日到广州某大医院住院，胸片提示“支气管肺炎”，用先锋6号、病毒哇静滴1周，咳嗽止，胸片提示炎症吸收好转，但高热持续不退，并于8月14日开始出现肝脾肿大、血白细胞减少，轻度贫血，先后做过血培养、肥达氏反应、血凝溶试验、外裴氏试验、自免三项、结核抗体、骨髓穿刺等均未发现异常，血沉48mm/h，谷丙转氨酶163u。先后用过新青Ⅱ、丁胺卡那、氧氟沙星、复达欣、甲硝唑、氯霉素及抗霉菌药，发热仍不退。8月18日出现少量腹水，外周血:白细胞2.4 X 109/L，血红蛋白68g/L,经输血200ml，静滴丙种球蛋白3d，腹水消失，贫血改善，但余症状体征无好转，遂行肝穿术，提示肝细胞浊肿，考虑药物损害。故停用抗生素，给以护肝治疗。发热仍不退，建议在多部位行骨髓穿刺术，并试行化疗，以排除恶性组织细胞病。患儿家长不同意而转求中医治疗。

初诊症见:发热，体温39-39.7℃，用退热药可暂退，药效过后热又起，口渴不喜饮，面色苍白，纳呆，大便秘结，小便黄，舌淡红，苔黄厚腻，脉滑数。体查:精神疲倦，无皮疹，浅表淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝肋下5cm，质中，无触痛，脾肋下3cm，腹水征阴性。外周血:白细胞2.8 X 109/L，血红蛋白89g/L。

提问：1.患儿临床特征是什么？

2.中医如何进行辨证论治？ 3.对于明确西医诊断有何建议？ 病例10：

患儿14岁，女，于202_年4月11日入院。3周前起乏力、头晕，恶心呕吐，咽部不适，轻微咳嗽，每天最高体温波动于37－37.8℃之间，在中山医就诊，诊断“上感”，予青霉素、感冒药等治疗，仍低热不退，故收至我科住院治疗。入院时诉恶心呕吐，胃脘部不适，脐周腹痛，乏力，关节酸痛，尿频，尿急，无尿痛。体查：神清，精神尚好，皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结不大，咽无 5 充血，扁桃腺Ⅰ大，心肺未见异常，腹平软，剑突下压痛，脐周轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肠鸣音正常。四肢关节无红肿。舌淡红，苔薄白，脉滑。外院查血常规未见异常。提问：1.患儿主症是什么？

2.中医如何进行辨证论治？

3.对于发热病人应如何进行临床诊疗？

第四篇：血气分析病例

拿到一个病例，怎样分析？我想我们应着重关注以下几个方面：

一、病人的主诉症状 一般可从症状发展变化情况找到病因。注意病人所表述的症状有什么特点，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主诉咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾病；主诉心慌、呼吸急促多与右心衰有关；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血。当然，还有很多，将来大家学了诊断课和临床课后会了解更多。现在只要有一个初步的认识就可以了。

二、体征和实验室检查结果 医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。比如：皮肤有出血点是出血热病人所特有的，而蜘蛛痣则是肝硬化所特有的体征；肺部叩诊浊音或听诊有罗音，是肺部炎症病变所特有的；心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有的；血压很低，说明有休克的存在；实验室检查WBC增高说明有感染；凝血时间延长说明有凝血功能障碍，提示有DIC的存在等等。

三、病史 主要了解过去的疾病史，是否是旧病复发，起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过程，从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息。

四、将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析

这是至关重要的，是我们讨论病例正确与否的关键。比如：病人为什么咳嗽、胸痛？提示肺部有感染性炎症；为什么会咳铁锈色痰？是因为大叶性肺炎时，Cap通透性增加，RBC渗出后被破坏所致；病人心慌可能是因为心输出量不足，心脏代偿，心率过快所致等等。我们要仔细分析讨论相应症状体征出现的病理生理学基础，并分析它们之间的相互影响。这么讲，还是比较抽象，下面我们来看看具体的病例。

示范病例一：

病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。

实验室检查：白细胞11×109/L（正常4000-10000/mm3），中性粒细胞0.83（正常0.70），淋巴细胞0.17。pH 7.31，PaO2 52mmHg，PaCO2 64.8mmHg，BE —2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。

（摘自戚晓红主编《病理生理学》）

对每个病例，我们都要求从病理过程、发病机制和防治原则三个方面来进行讨论，重点是说明有哪些病理过程？发病机制怎样？各病理过程和发病机制之间有什么联系？

一、病理过程：

1、呼吸功能不全：慢性支气管炎病史、新近感染（发热、脓痰等）、R↑、困难，桶状胸、过清音、干湿罗音、发绀、PaO2↓ PaCO2↑，属于Ⅱ型呼衰。

2、心功能不全：是由于呼吸功能障碍引起心衰，呼吸困难，半坐卧位、颈V怒张、肝颈反流（+）剑突下可见搏动、心率↑、双下肢水肿，心电图：右心室肥大。

3、水肿：心性水肿

4、缺氧：氧分压↓（低张性缺氧）

5、酸碱失衡：呼吸性酸中毒，pH↓，PaCO2↑，BE正常（未给出AB，不计算）。

6、发热：感染史、37.8℃、血象↑。

二、发病机制：

三、防治原则：

吸氧、抗感染、利尿、纠酸、强心

示范病例二：

女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。

入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。

实验室检查：pH 7.312, [HCO3-] 15.1mmol/L,PaCO2 55mmHg, PaO2 50mmHg，[K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。

立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml.24h，pH7.380, [HCO3-]23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。

入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH 7.088，[HCO3-]9.8mmol/L, PaCO24.45kPa(33.4mmHg),[K+] 5.8mmol/L, [Na+]132mmol/L, [Cl-]102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。

（摘自“病理生理学实验教程”）

一、病理过程：

1、呼吸功能不全，呼吸道烧伤史，呼吸困难，PaCO2↑。

2、休克（低血容量性休克→败血症休克）：入院时Bp 75/55 mmHg 死亡前Bp 70/50 mmHg

3、急性肾功能不全：休克史、血红蛋白尿、少尿、无尿

4、水电解质平衡紊乱：高血钾（组织坏死、酸中毒）

5、酸碱平衡紊乱：pH↓、HCO3-↓、PaCO2↑（酸中毒、表情淡漠）那么，怎样分析一个酸碱失衡病例？理论课上老师讲了“几看”的方法。但在实际计算时，也有人按另外的思路进行：即先算AG，再判断原发继发。不管哪种方法，我认为都是对的。重要的是，要根据病史和H-H公式来确定原发或继发。同时，不要忘了AG增高型代酸要对HCO3-补偿，即△AG↑=△HCO3-↓，也就是说缓冲前的HCO3-应加上△HCO3-↓的部分，才是真正实际HCO3-的值。下面我还是按理论课讲的几看方法先来分析这个病例。

这个病例的酸碱失衡，有个动态变化过程：入院时的异常情况，经治疗后好转恢复，再继发感染在死亡前的异常情况。

我们先分析入院时的异常情况： 一看pH：7.312偏酸、有酸中毒。

二看病史：有呼吸道烧伤和休克，呼吸道烧伤为主为先。所以，PaCO2↑为原发，HCO3-↓为继发。

三看原发改变：定代谢性或呼吸性酸碱失衡。该病例PaCO2↑为原发，初步判断为呼酸，但这个病例，根据H-H公式及PaCO2与HCO3-反向偏移特点，二个因素都可看成原发（就是双发），即既有呼酸也有代酸的同时存在。

四看AG：AG=135-(101+15.1)=18.9>16 判断有高AG型代酸

△AG=18.9-12=6.9 则缓冲前HCO3-=AB+△AG=15.1+6.9=22正常无代碱

△AG ↑=△HCO3-↓ 五看预测代偿公式：

用呼酸代偿公式计算: 预测HCO3-=24+0.4×(55-40)±3=24+6±3=30±3 实测HCO3-=15.1+6.9=22<27,说明合并有代酸（当然，具体到这个例题，这一步可以省去，不必计算）

入院时的情况是呼酸+代酸，经治疗后好转恢复。

再看死亡前的情况: 一看PH为7.088↓，严重酸中毒。二看病史，发生了改变，严重的败血症休克是主要因素，因此，HCO3-↓为原发改变→代酸，PaCO2↓为继发。

根据H-H公式也能说明，HCO3-↓为原发→代酸。

三看AG，AG=132-（102+9.8）=20.2>16判断有高AG代酸

△AG=20.2-12=8.2 则缓冲前HCO3-=9.8+8.2=18，低于正常，无代碱 四看代偿公式：

用代酸代偿公式计算：预测PaCO2=1.5×9.8+8±2=22.7±2 实测PaCO2=33.4>24.7 说明体内CO2潴留，合并有呼酸。

所以，该病例死亡前仍为代酸+呼酸，尽管病人较入院时PaCO2明显下降了，但仍大于代偿范围。

以上五点是该病例的主要病理过程，那么他们的发病机制怎么？

二、发病机制：

三、防治原则：

1、改善通气：气管切开，人工通气。

2、抢救休克：补充血容量，提高血压。

3、抗感染

4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。

病例3代谢性酸中毒

一位有10年糖尿病史的45岁男性，因昏迷状态入院，体检血压12/5.3kPa，脉搏101次/min，呼吸28次/min。检验结果：

血球分析：MCV75fL、HCT0.65L/L，其他未见异常

生化检验：血糖10.1mmol/l、β-羟丁酸1.0mmol/L、尿素8.0mmol/L、K+5.0mmol/L、Na+160mmol/L、Cl-104mmol/L；pH7.136、PCO230.45mmHg、PO274.33 mmHg、BE-18.0mmol/L、HCO3-9.9mmol/L、AG35mmol/L；尿：酮体（＋＋＋），糖（＋＋＋），酸性；脑脊液常规检查未见异常。

根据检验结果报告及有关临床症状体征诊断为糖尿病昏迷和代谢性酸中毒。经静脉滴注等渗盐水，以低渗盐水灌胃，静脉滴注胰岛素等抢救措施，6小时后，病人呼吸平稳，神志清醒，重复上述检验项目测定，除血K+为3.4mmol/L偏低外，其它项目均接近正常，临床以慎重地补钾，并适当减用胰岛素继续治疗。数月后，病人病情得到控制。

病案分析

患者因患糖尿病所致脂代谢障碍，酮体大量堆积或酮血症、酮尿症，血中大量乙酰乙酸及β-羟丁酸经血中HCO3-/H2CO3缓冲，使HCO3-减少致使HCO3-/H2CO3比值为＜20/1，血pH＜7.35(7.111)。机体通过肺加快呼吸，多排出缓冲酮体酸所产生的CO2，肾脏加快排出酮体酸盐，增加HCO3-的重吸收，尽管如此，病人仍出现失代偿型代谢性酸中毒，并因血糖未能及时进入细胞而堆积于血中，形成细胞外液的高渗状态，引起细胞内脱水尤以脑细胞脱水为重，外加PO2偏低，从而造成神经症状乃致昏迷。经抢救治疗，补充液体（含低渗液）及胰岛素，促使糖进入细胞代谢，减少脂肪动员，酮体产生减少，加上血、肺及肾的调节缓冲作用，使病人酸碱平衡紊乱得以恢复。

病例4脱水

女性，62岁，因进食即呕吐10天而入院。近20天尿少色深，明显消瘦，卧床不起。体检：发育正常，营养差，精神恍惚，嗜睡，皮肤干燥松弛，眼窝深陷；呈重度脱水征。呼吸17次/min，血压16/9.3kPa，诊断为幽门梗阻。检验结果：

血球分析：MCV72fL、HCT0.56L/L，其余正常。

血液生化检验：血糖5.0mmol/L、尿素7.6mmol/L，K+3.61mmol/L、Na+158mmol/L、Cl-90mmol/L、pH7.50、PCO259.4 mmHg、PCO250.25 mmHg、BE+8.0/mmol/L、HCO3-45mmol/L、AG26.4mmol/L。

病案分析

患者系慢性十二指肠球部溃疡所致的幽门梗阻。呕吐未及一周，即出现严重的缺盐性脱水和低血氨性碱中毒。患者是幽门梗阻，频繁呕吐，丢失胃液并丧失胃酸，十二指肠液的HCO3-得不到中和即被吸收入血，使血中HCO3-量增加，造成代谢性碱中毒，又因血pH值高出正常范围，因此可以诊断为失代偿型代谢性碱中毒。由于长时间不能进食进水，还有胃液的丢失，从而导致严重脱水。血渗量摩尔高于正常，呈高渗性脱水，进一步使细胞脱水（MCV变小），尤其是脑细胞脱水，从而出现精神症状。

病例5代谢性碱中毒

男性，46岁，因满腹疼痛以急性腹膜炎入院。入院后作血液分析、尿液分析粪常规、血气分析、肾功能检查确诊为急性弥漫性腹膜炎。急诊开腹探查，术中发现弥漫性腹膜炎是阑尾脓肿破裂所致，手术中切除阑尾，并作腹腔引流。术后病人胃肠减压五天后，又出现手麻、神志不清楚、血压下降、呼吸28次/分钟。化验检查血pH7.54、PCO248.30 mmHg、BE+10.6mmol/L、HCO3-40mmol/L、K+3.2mmol/L、Na+142mmol/L、Cl-105mmol/L，尿液pH呈酸性。诊断为低血钾性酸中毒。经补钾、生理盐水及多次补充新鲜血浆，症状明显好转，再次检验：血pH7.44、PCO2为42.75 mmHg、BE+3.0HCO3-28mmol/LK+4.2mmol/L、Na+148mmol/L、Cl-105mmol/L。

病案分析

+该病人因较长时间减压，胃肠液丢失，尤其是K的丢失过多，肾小管分泌K+减少，即K+-Na+交换减弱，而H+-Na+交换占优势，排H+过多，使血pH升高。同时又造成NaHCO3在血中增加，另外，该病人也有HCO3-的丢失，而K+的丢失更为严重，泌K+减少而泌H+增加，造成低血K+碱中毒，尿液呈酸性。胃肠减压停止，++++++由于K的补充，使血K得到补充，肾脏的K-Na交换和K-Na交换恢复到正常，从而使病人酸碱平衡恢复到正常状态，病情逐渐好转。

病例6呼吸性酸中毒

男性，65岁，因呼吸困难处于昏迷状态入院。病人有30年抽烟史，有慢性支气管炎，近五年病情逐渐加剧，实验室检验结果为：血生化检查，pH7.24、PCO264.50 mmHg、PO245.0 mmHg、BE+3.0mmol/L、HCO3-38mmol/L、AG18mmol／L、K+、Na+和Cl-分别为3.8、138和85mmol/L。血乳酸8.5mmol/L。肾功能正常，尿液偏碱性。

病案分析

病人因为慢性支气管炎，近月病情加重，呼吸困难，表现为通气不足，O2进量减少，CO2无法排出，积压于体内，即PCO2升高。肺部疾患引起的血TCO2及PCO2升高，使血中CO2不断扩散入肾小管细胞，导致CO2＋H2O→H2CO3→HCO3-＋H+，使H+升高进行H+-Na+交换，消除CO2的同时肾小管回吸收的HCO3-增加，从而导致呼吸性酸中毒的血HCO3-增加。因为代偿作用，血HCO3-高于正常值，使血pH超出正常范围。该病人因呼吸困难，PO2低，O2Sat降低，以及因缺氧使糖酵解加强，血乳酸增多，因此还可能伴有代谢性酸中毒。

病例7呼吸性碱中毒

男性，56岁，因小肠克隆病入院。后于硬膜外麻醉作肠切除术。术中病人紧张、呼吸加快，出现手足轻度发麻现象，临床诊断为呼吸性碱中毒。血液有关项目检验结果是：pH7.52、PCO230.0 mmHg、PO2 57.0 mmHg、BE-1.2mmol/L、HCO3-23.3mmol/L，K+4.5mmol/L、Na+134mmol/L、Cl-96mmol/L、AG19.3mmol/L，尿素及肾的肌酐清除率均在正常范围。

手术毕，经输液及维持能量需要，眼镇痛药，解除病人顾虑，症状逐渐好转，呼吸功能正常，伤口达一期愈合，病人逐渐好转，血液酸平衡指标，几乎都恢复正常。

病案分析

病人因呼吸过快，排出过多的CO2，使血中CO2减少。此时肾的代偿性调节起重要作用。肾小管产生H+减少，H+-Na+交换减弱，HCO3-的回吸收减少而排出增多，肾保留较多的Cl-，以填充较少的HCO3-在阴离子平衡中的位置；氨排泌减少，尿酸度降低，代偿结果使CO2保留于体内，血HCO3-相应减少，使HCO3-/H2CO3-的比值尽量接近保持在20/1，使血pH值也接近正常。尽管如此，患者血pH值仍是7.51，表明其为失代偿型代谢性碱中毒，血HCO3-降低属继发性的代偿的结果。手术完毕，病人情绪稳定，呼吸功能恢复到正常，有关血气分析指标已完全恢复正常。神志清楚，手脚麻木的感觉消失。

第五篇：肺心病病例分析

病例分析：

患者，男性，70岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重伴双下肢水肿一周入院。患者20年前每于秋冬季受凉后出现咳嗽，咯白痰，多为泡沫痰，晨起明显，每年发作2～3次，持续3个月或以上；但无咯血、咳大量脓痰、胸痛。6年前逐渐出现活动后气促，初起上3楼即需休息，目前走平路亦感气促，偶有喘息，但无夜间阵发性呼吸困难或咯粉红色泡沫痰。间断在门诊就诊，症状反复。一周前感冒受凉后上述症状加重且伴有低热、双下肢水肿、尿少，口唇颜面青紫，精神烦躁而由急诊入院。既往有40年吸烟史，l包／日。否认结核接触史。婚育史、家族史无特殊。

入院体检：T 37.5℃，R 22次／分，P 102次／分，BP 125/65 mmHg，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，双下肺少量湿性啰音和呼气相干啰音，心界不大，心率102次／分，律整，剑突下心尖搏动明显，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区S1↑，可闻及3/6级吹风样SM，肝肋下3 cm，肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

入院时ECG示：电轴+110。，Rv+Svs =1.10 ITiV，P波高尖≥0.22 rnV。应用性练习：

1． 该病例的诊断及诊断依据是什么？ 肺心病

临床表现：反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重伴双下肢水肿每于秋冬季受凉后出现咳嗽，晨起明显，每年发作2～3次，持续3个月或以上；活动后气促，但无夜间阵发性呼吸困难说明为右心衰。间断在门诊就诊，症状反复。感冒受凉后上述症状加重且伴有低热、双下肢水肿、尿少，口唇颜面青紫，精神烦躁

体格检查：T 37.5℃，R 22次／分，P 102次／分，BP 125/65 mmHg，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，双下肺少量湿性啰音和呼气相干啰音，心界不大，心率102次／分，律整，剑突下心尖搏动明显，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区S1↑，可闻及3/6级吹风样SM，肝肋下3 cm，肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

实验室检查：入院时ECG示：电轴+110。，Rv+Svs =1.10 ITiV，P波高尖≥0.22 rnV。

2.为明确诊断及疾病分期，应作什么检查？（试举例三项）•.肺功能检查。一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEVl%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。吸入支气管扩张剂后FEVl/FVC<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。• 2.胸部x线检查 • 3.血气检查

• 确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，并有助提示当前病情的严重程度。• 4.其他

• 慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微生物感染诱发，当合并细菌感染时，血白细胞计数增高，中性粒细胞核左移；痰细菌培养可能检出病原菌

3该病例是否需要氧疗？其氧疗原则是什么 需要氧疗

改善通气功能，使PaCO2逐步下降.切忌使用人工呼吸器使PaCO2迅速下降到正常，出现代谢性碱中毒，使病情复杂化。更应避免过度人工通气，使PaCO2降低到更危险的严重呼吸性碱中毒情况。4．入院后患者气促、发绀加重，渐出现神志模糊、嗜睡，体检BP 120/70 mmHg，：结膜水肿，病理反射

（一）。最可能出现了什么并发症？ • 肺性脑病

• 是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。肺心病死亡的首因 5．此时即查动脉血气分析提示pH7.15，PaO250 mmHg，PaC02 70 mmHg，HC03-24 mmol/L，BE-8 mmol/L，其血气分析诊断是什么？应如何正确处理？

pH7.15小于7.35，酸中毒

PaC02 70 mmHg大于46mmHg，呼吸性酸中毒

6．该病人经积极抗感染及解痉化痰治疗，咳喘改善，发热、黄痰消失，但仍水肿，用利尿剂不退，应如何进一步治疗，其用药原则是什么？ 1.正性肌力药物

两个原则：小剂量(常规剂量1/2或2/3)，快制剂(作用快、排泄快)三个指征： A.感染控制，呼吸功能改善，利尿剂效差而反复水肿者；B.以右心衰竭为主而无明显感染者 ；C.出现急性左心衰竭者。

2.血管扩张剂的应用

血管扩张剂可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力对部分顽固性心力衰竭有一定效果。但可造成体循环血压下降，反射性心率增快，PaO2下降，PaCO2升高等副作用。如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠等。3控制心律失常

4抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素