第一篇：医疗质量管理规章制度

医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2.医院要建立质量保证体系，即建立院、职能部门、科三级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。

（5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3.开展全院性质教育。

4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5.对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。

（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量管理小组制度：

（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。

（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。

四、医疗质量主要标准与指标

1、医疗质量主要标准（1）诊断质量标准

正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。

全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。

及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。（2）疗效评判标准

治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。

好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。（3）护理质量标准

按照山东省省卫生厅印发的《山东省省医疗机构护理质量评价标准与方法》标准评定。（4）技术操作规程

按照国家卫生部，山东省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。

（5）病历书写标准

按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。（6）工作质量标准

各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

五、医疗质量教育方案 1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、职能部门、科三级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。

4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。

7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院、职能部门、科三级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。2.医疗质量检查每月一次。3.认真评价医疗质量

第二篇：医疗质量管理

医疗质量管理办法

第一章

总

则

第一条

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条

本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条

国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条

医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

第二章

组织机构和职责

第六条

国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条

国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条

国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

第九条

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

第十条

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

第十一条

医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十二条

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第十三条

各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章 医疗质量保障

第十四条

医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

第十五条

医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

第十六条

医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。

医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

第十七条

医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第十八条

医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

第十九条

医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

第二十条

医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

第二十一条

医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

第二十二条

医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

第二十三条

医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第二十四条

医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

第二十五条

医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

第四章 医疗质量持续改进

第二十六条

医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。

医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。

医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。

第二十七条

医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。

第二十八条

医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

第二十九条

医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

第三十条

医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

第三十一条

医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。

医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

第三十二条

医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。

第三十三条

医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

第五章 医疗安全风险防范

第三十四条

国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。

医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。

第三十五条

医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

第三十六条

医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

第六章 监督管理

第三十七条

县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。

第三十八条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。

县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。

第三十九条

国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。

省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。

第四十条

各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。

第四十一条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。

第四十二条

各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

第七章 法律责任

第四十三条

医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。

第四十四条

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：

（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；

（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；

（六）其他违反本办法规定的行为。

第四十五条

医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；

（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

（七）其他违反本办法规定的行为。

其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。

第四十六条

县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第八章 附则

第四十七条

本办法下列用语的含义：

（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

第四十八条

本办法自2016年11月1日起施行。

第三篇：医疗规章制度(全文)

首 诊 负 责 制 度

一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

四、首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有住院总医师以上人员参加会诊。

五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。

六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医务部或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

三 级 医 师 查 房 制 度

一、我院实行三级医师（主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师）查房制度，逐级负责，逐级请示。

二、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日上午、下午至少各查房一次。查房内容包括：系统巡视、检查所管病人的全面情况；对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病人饮食情况，妥善安排病人的膳食，主动征求病人对医疗、护理、生活安排等方面意见。

三、主治医师每日查房一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容包括：对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术后、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；倾听病人的陈述，了解病人的病情变化，并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。

四、科主任、主任医师、副主任医师，每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。查房内容主要包括：审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决疑难病例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；听取各级医师、护士对诊疗、护理工作的意见；决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病历、护理质量；结合临床病例进行教学工作，讲解有关重点疾病的新进展，考核住院医师、实习医师对“三基”的掌握情况。

五、科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学资料、各项检查报告及所需用的检查器材等。上级医师查房，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

六、对于急危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）临时检查病人。

七、对新入院或新转入院病人，住院医师应及时查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。

八、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者，上级医师查房时应有分析意见，更改、调整诊治方案应有分析记录。

九、业务院领导以及业务职能科室应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况，及时研究解决问题。

病 例 讨 论 制 度

一、术前讨论制度

1、Ⅱ类、Ⅲ类手术病例，诊疗组必须组织术前讨论，并详细记录于病历中；Ⅳ类、危险性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情变化须进行第二次手术必须组织科室讨论，并详细记录于病历及专用记录本中。

2、按照技术职责权限和范围，确定手术医师、助手以及麻醉医师等。

3、讨论一般由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

4、凡危险性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情变化须进行第二次手术，除术前要仔细讨论外，科主任还应选定有经验的医师担任手术者，并报医务部、业务副院长批准，必要时应由医务部组织有关专家参与讨论。

5、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

6、制定手术方案，如术前准备情况、手术指征、手术方式、预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。

7、讨论时，参加人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达成统一意见，并作出明确结论，然后由科主任签字。

8、急诊手术（除门诊小手术外）必须经主治医师或二线值班医师检查共同协商后，确定手术方案、术中可能出现的风险及其防范措施，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。

9、术前讨论意见及结论应及时完成《术前讨论记录单》，并纳入病案。

二、疑难病例讨论制度

1、疑难病例是指入院三天以上未确诊、治疗效果不佳的病例。

2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为诊疗组讨论、科内讨论、科间讨论。

3、入院三天内未确诊的病例，应组织诊疗组讨论。

4、入院三天以上未确诊的病例，应组织科内讨论。科内讨论由经治医师提出，科主任或主任（副主任医师）主持，组织科内有关人员参加。组织讨论前，经治医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，并报告病情。

4、入院一周未确诊的病例，应组织科间讨论。科间讨论由经治科主任提出，报请医务部组织全院相关科室的专家参加讨论。科间讨论由经治科主任主持，必要时也可邀请医务部派人主持，以便于各项工作的协调，尽早制定诊疗方案。

5、参加讨论人员，应认真讨论，以便尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论结果，由主持人负责总结。

6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括：(1)讨论日期；

(2)主持人及参加人员的专业技术职务；(3)病情报告；(4)讨论目的；

(5)参加讨论人员的发言、讨论意见等；(6)讨论结果。

7、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时纳入病案。

三、死亡病例讨论制度

1、死亡病例指已办住院手续并收住入院后死亡者及虽未办住院手续但已收住入院后死亡者。

2、凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

3、特殊及意外死亡病例，应及时讨论，医护和有关人员参加。必要时，请医务部派人参加。讨论结果应分别记入病历和死亡病例讨论记录本。

4、死亡病例讨论的目的是；分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。

5、死亡病例讨论的重点为：病例诊断的经过及依据，治疗抢救措施及过程的分析和意见，死亡原因的分析，诊疗过程中的经验与教训总结等。

6、死亡病例讨论会要有完整的讨论记录，整理后由科主任、主治医师签字确认，入病案存档。

会 诊 制 度

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀科室一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查会诊，会诊医师应写会诊记录。

三、急诊会诊：院内急诊会诊，在会诊申请单左上角写明“急”字样，并写明送出具体时间。被邀请医师必须在十分钟内到达。院外急会诊，被邀请医师白天应向医务部，晚上向总值班报告，由医务部或总值班安排会诊。

四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

五、院内会诊：由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊一般由申请科主任主持，医务部派人参加。

六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊，或进行远程会诊。

七、外院邀请我院有关专科会诊时，必须有正规会诊申请单，经医务部同意并与有关科室联系，决定会诊人员及时间，任何人不得拒绝安排，也不得自行约定外出会诊及手术等。

八、门诊会诊：由首诊科室的经治医师提出，将会诊目的及初步意见在病历上填写清楚，并需本科高年资医师签字。被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。门诊会诊尽可能在当日完成，由门诊部负责管理、协调工作。门诊会诊时病人无须另行挂号。附：医师外出会诊管理制度

1、医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执 业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

2、医务管理部门接到会诊邀请（书面文件、电话、电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当经医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：

2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 2.4 卫生行政部门规定的其他情形。

3、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工 作，并按规定书写医疗文书。

4、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊 疗规范、常规。

5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医 疗机构，并终止会诊。

6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施不适宜收

治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

7、医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情 况报告所在科室负责人和医务管理部门。

8、会诊费用应当按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发

生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

9、建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其考核相结合。

危 重 患 者 抢 救 制 度

一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科室协同抢救的病人应及时报请医务部，以便组织有关科室共同进行抢救病人。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。若因抢救来不及记录的，应在抢救结束后6小时内予以补记。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要服从主持抢救医师的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后实施。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

六、安排专门人员及时向家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

七、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救人员。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

十、各科每日须留1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

十一、抢救工作结束后，医师填写危重病人抢救登记本。手 术（有创操作）分 级 管 理 制 度

为提高手术（有创操作）质量，加强各级医师施行手术（有创操作）的责任心，达到安全、满意的治疗效果和培养医师的目的，特制定各科手术（有创操作）分级和手术（有创操作）审批的规定，分级管理的范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

（一）、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类手术：手术风险较低，过程简单，手术技术难度低的普通手术。

2、二类手术：指有一定风险、手术过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3、三类手术：指风险较高，手术过程较复杂，手术技术难度较大的手术。

4、四类手术：指风险高，手术过程复杂，难度大的重大手术，新开展的手术及科研项目手术。

（二）、各级医师手术范围

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、低年资住院医师（取得执业医师资格三年以内）；可担任一类手术的术者，在上级医师帮助下可担任二类手术的第一助手。

2、高年资住院医师（取得执业医师资格三年以上）；可担任二类手术的术者，在上级医师帮助下可担任三类手术的第一助手，指导低年资住院医师进行一类手术。

3、主治医师：可担任一、二类手术的术者，并在上级医师指导下，担任三类手术的术者，指导住院医师进行一、二类手术，担任四类手术的第一助手。

4、正、副主任医师：担任四类手术的术者，指导主治医师进行三、四类手术。（注：住院总医师可按主治医师要求培养，进修医师应根据本人学历及实际临床技术水平，分别按低年资住院医师或高年资住院医师要求培养）。

5、医院医务管理部门制定和定期更新本院各级医师的授权和技术能力评价，加强手术医师授权管理。

（三）、手术审批权限

1、一、二类手术由住院总医师或主治医师确定参加手术的人员及分工。

2、三、四类手术由住院总医师或主治医师请示科主任确定参加手术的人员及分工。

3、按规定填报《重大手术审批单》报医务部审批。

（四）术中医疗风险及手术后并发症的防范措施

1、严格执行Ⅲ类以上手术必须进行术前讨论的管理制度，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择。

2、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。

3、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或授权委托人）及其家属同意。

4、手术/或有创操作记录应由手术者负责在术后24小时内完成书写（特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名），详细记录手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容（包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等）外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等内容。

查 对 制 度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

1、择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。

2、每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者身份信息。

3、建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。

4、手术医师、麻醉医师和巡回护士三方要严格按照《手术安全核查制度》的内容及流程在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者的身份和手术部位等内容进行核对，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

5、在进行体腔、关节腔或较深部位手术时，要在手术前对手术器械、纱布等进行查对，关闭体腔、关节腔或缝合切口前再次核对，核对无误后方可关闭体腔、关节腔或缝合切口。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签名是否正确。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实验结果。

3、血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血日期，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。

五、检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对科别、病房。

七、医学影像科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏。

4、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量及质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡、生物指示剂是否达标。

十、特殊检查室（如心电图、脑电图、超声波等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

手 术 安 全 核 查 制 度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方核查人确认后分别签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

九、医务部认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。

十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

医 嘱 制 度

1、医嘱一般在上班时间和病人入院2小时内开出，要求层次分明、内容清楚、转抄和整理必须准确，不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔填写“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时完成。开写执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医生写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。每项医嘱一般只包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。除抢救或手术中不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，执行护士需复诵一遍，经治医师核对无误后方可执行，医师要及时如实补记医嘱。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周护士长组织总查对一次。

4、手术后、转科后和分娩后要停止术前、转科前和分娩前医嘱，需重开医嘱。

5、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告后补正式医嘱。

6、必须严格执行查对制度，杜绝差错。下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

值 班 及 交 接 班 制 度

一、各科每日须安排值班医师、二线班医师，值班医师应是在我院注册的执业医师。科主任根据科室实际情况安排值班人员，无正当理由任何人不得拒绝值班。严禁实习医师以及尚未取得执业医师资格的见习医师单独值班。二线班人员要保持通讯畅通并能够及时到院会诊、参加手术、抢救等。

二、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。在患者病情发生变化，护理人员传叫时，应立即前往诊查，不得延误。如有公事暂时离开，必须向值班护士说明去向与联系方式，并尽早返回工作岗位。

三、值班医师应按时到达科室，接受本科室各级医师交办的医疗工作。每次医师换班之前均应对所有患者情况进行交接班，一般病人可口头交接，新入院患者、危重患者、当日及次日手术患者、对医疗服务有争议的患者和其他特殊患者，必须进行床前交接。交班人员在完成交接班后，方可离岗。

四、医院统一发放交接班薄，各交班、值班医师要认真记录，并妥善保存。交接班记录要字迹清楚，真实准确，重点突出，简明扼要。

五、经治医师在下班前需将新入院的病人、危重、抢救病人、手术病人及其他特殊病人的姓名、床号、诊断、已进行的主要治疗、应注意的事项记入交接班薄，并签字。值班医师接班后必须认真复习病历，巡视病房，了解病人情况。值班医师应将值班期间发生的情况记录在交班薄上并签字，必要时做好病程记录。

六、若交接班时遇到抢救病人，均应积极投入抢救工作，待病人病情稳定后再行交接班手续和完善相关记录。

七、值班医师负责所管病房内各项临时性医疗工作、急诊手术、急诊会诊和危重患者的观察治疗。对急诊入院病人及时接诊、检查、书写入院记录和首次病程记录，并给予必要的医疗处置。遇有疑难问题时，应及时向上级医师汇报请示，必要时请上级医师处理。其他方面的问题可请行政值班、医务部、保卫科或有关科室处理。

八、各科室每日实行集体早交接班制度，由科主任主持，全体人员参加，值班医师报告值班期间患者情况，重点是新入院病人、危重病人、手术病人等，尚待处理的工作和医疗纠纷预警。科主任提出病房工作重点和注意事项，各医疗组组长提出新病人及重点病人的诊疗、手术等要点。交接班要准时开始、衣帽整齐、注意力集中。值班及二线班医师不得擅自换班，如确需换班者须经科主任批准，并在科排班表上明确标出。

九、科室质控员负责检查交接班情况，科主任要定期检查本科室值班、交接班情况，并有记录。

十、医务部不定期（白天或夜间）检查各科室值班及交接班情况和交接班记录，不定期参加临床医师交接班，并对医师交接班的质量进行检查评估，检查结果在院内进行通报，并纳入科室综合绩效管理。

十一、如因违反本规定引发延误患者诊治及其他严重后果，由当事人负责。

转 院、转 科 制 度

一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，经科主任同意后可以转院，对危急重症患者科室或医务部提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

二、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

三、危急重症患者转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。

四、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录。

患 者 知 情 同 意 告 知 制 度

一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

四、医院规定患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

五、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科，院总值班批准。

六、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

七、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

八、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

九、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

十、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

十一、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。

十二、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

医 疗 请 示 报 告 制 度

凡有下列情况，有关科室及人员必须及时逐级向医院职能科室(行政总值班)及院领导请示报告：

一、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；

二、在实施医疗救治过程中，遇下列情况时：

（1）涉及灾害事故、突发公共卫生事件、严重工伤、重大交通事故等必须动员全院力量抢救时及短期内接诊三人以上相同症状病员时；

（2）知名人士、境外人士的医疗抢救；

（3）特殊及危重病例的医疗抢救以及重要脏器切除、截肢等重大手术；

（4）收治大型活动和其他特殊情况中出现的患者时；

（5）紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

（6）发生医疗纠纷、医疗事故或严重差错时；

（7）发生病人伤人、自杀或有自杀迹象时；

（8）收治涉及法律和政治问题的病员时；（9）发现病员私自外出又未能及时与家人联系时。

三、邀请院外专家来院会诊或本院专家院外会诊、接受院外任务时；

四、国内外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动时；

五、发现成批药品失效或变质时；

六、发生医疗事故或严重差错时按有关规定上报；

七、发生医院财产或病员财物偷盗事件；丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品；丢失重要机密文件时；

八、参加院外进修学习、接受来院进修人员等；

九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

十、接待病人、家属及其他人员中，发生损坏接待场所公共财物，威胁、侮辱、殴打医务人员，严重影响正常医疗秩序时。

处 方 制 度

一、医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

二、执业医师处方权，可由各科主任提出，经医务部审核，业务院长批准登记备案，并将本人之签字留样于药剂科。

三、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

四、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

五、医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量，急诊处方一般不得超过3日常用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。

六、处方内容

（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

七、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

八、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

九、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

十、一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存3年，到期 登记后由院长或副院长批准销毁。

十一、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门调查处理。

十二、药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，主要审核处方用药适宜性。定期对处方进行用药分析，将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

十三、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

围 手 术 期 管 理 制 度

一、术前管理：

1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

2、手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务部或总值班，在病历详细记录。

3、主管医师应做好术前小结记录。Ⅲ类以上手术均需行术前讨论并做好记录。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务部备案。

4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务部备案。

5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

7、Ⅰ类切口手术，按规定使用抗菌药物。

二、手术当日管理：

1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或分管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

9、手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时，预防性使用抗菌药物应加用一次。

三、术后管理：

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

4、Ⅰ类切口手术，预防性使用抗菌药物，原则上应在术后24-48小时停止使用。

5、手术后并发症的预防措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防。

四、围手术期医嘱管理：

1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

手 术 室 管 理 制 度

1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。

2、工作人员管理：

（1）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

（3）进入手术室人员未取得医务科的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

（4）除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务科或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。（5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

3、环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。在手术过程中不得谈及与手术无关的话题，不得接听手机。

4、手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。

临 床 用 血 制 度

一、组织领导

1、成立医院输血管理委员会，负责指导、检查、督促、管理、规划我院的临床科学合理用血工作。

2、医务部负责临床科学合理用血的具体实施、协调工作，各临床科室、输血科负责人，应加强本科室临床用血的管理工作。

二、输血申请：

申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血（西区送检验科）。

1、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历保存，无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。临床输血一次用血或备血量超过10单位（2000ml）需要履行报批手续，由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除外），急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

2、申请用血应按照病情需要，避免浪费。申请单上要写明用血时间，非急救病人用血请提前一天备血。备用血以三天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。新鲜血、全血、特殊用血（包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞）必须提前与血库预约，以便与宣城市血站联系。临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用。

三、受血者血样采集与送检：

确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对并登记签字。

1、受血者血样需用EDTA抗凝试管抽取，标本量不得低于3ml，如用血量在4单位（800ml）以上需酌量增加标本量。入院病人首次输血（含血浆、血小板等）应于输血前抽取两份血样，一份用EDTA抗凝试管抽取，标本量不得低于3ml，用于ABO血型正反定型、Rh（D）血型复检和意外抗体筛查以及交叉配血；另一份生化管抽取3ml以上，用于免疫八项（HIV、HCV、HBV五项、梅毒）检测。

2、所用受血者血样要能够准确地反映受血者当前的免疫学状态，《临床输血技术规范》规定受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。如果受血者需要继续输注红细胞，再次申请输血时，应该重新采集一份血样进行交叉配合试验。

3、要防止血样的稀释和溶血，溶血的标本不得使用。不允许从输液管中抽血，如遇紧急情况时，要用生理盐水冲洗管道，并弃去最初抽取的5ml血液后再采集标本。

4、若受血者已用肝素治疗，应在采集的血样注明同时通知输血科。右旋醣酐等中高分子药物可干扰配血，应在药物输注前采集血样备用。

四、取血：

交叉配血试验合格后由医护人员凭医师填写的取血单到输血科取血，取红细胞悬液需带血液转运箱进行保温。取血和发血双方必须共同核对患者姓名、性别、病室、床号、住院号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误后双方共同签字方可取回。

五、输血：

输血前由两名医护人员核对配发血记录单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

1、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

2、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

3、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

4、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

5、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： ⑴ 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

⑵ 核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

⑶ 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

⑷ 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； ⑸ 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； ⑹ 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

⑺ 必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。

6、输血完毕后，医护人员将配发血记录单贴在病历中，并逐项填写《输血不良反应回报单》连同血袋一起48小时内送回输血科，血袋至少保存一天。

六、临床输血过程中出现输血反应、输血感染疾病时，应及时报告医务部、护理部。

住 院 病 案 管 理 规 定

一、病案由病案室统一保管，任何科室和个人不准随意存放病案。

二、病历必须在病人出院7日内填写好交病案室归库，死亡病历必须在病人死亡10日内归库，超过规定时限尚未归库的病案视为延期病案并于绩效考核挂钩。

三、出院及死亡病历，科室质控小组要进行检查评分，并经主治医生和科主任审核签字后，由病房护士按要求整理登记放在固定地方，便于病案室人员收取。

四、出入院卡片及病历首页必须按要求填写完整，病历内容必须完整规范，经终未质控人员检查不符合规范的病案要通知科室限期到病案室补填完整，并作为绩效考核内容之一。

五、病案管理人员要做好病案的保密及防火防盗工作，做到病案库整洁、通风、严防腐烂、虫蛀、鼠咬。

六、病案借阅查阅制度

1、除再入院和死亡疑难讨论的个案病案外，其余病案的借阅均限室内借阅。借阅再入院病案需本院医生到病案室借阅，借出室的病案必须在三日内归还，否则按延期病案对待。

2、科室和个人必须在上次借阅病案归还后方能再次借阅。借阅他科病案必须经医务部签字同意。非专业技术人员不得借阅病案。

3、外单位、病人本人及其家属复印病案，由医务部审核批示后，方可到病案室复印相关病案资料。

4、对借阅的病案，要妥善保存，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。不得泄露病人隐私，泄露病人隐私者，由本人承担相应法律责任。

5、查阅、借阅或复印病案需进行详细登记：包括日期、数量、住院号、病人姓名、使用目的、使用者姓名等。

6、病案管理人员在病案使用者归还病案时，应当面点清病案资料，确定无误后归档，若发现有异常情况或数量不符时，应及时上报主管部门。

病 历 书 写 制 度

1、医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切。医师应当签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求

3.1 要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。

3.3 每次诊查，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。

3.4 请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5 被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7 门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求

4.1住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。4.3住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。4.4若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。4.5再次入院者应当写再次入院病历。

4.6患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科室会诊者，由会诊医师填写并签字。

4.9手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.12各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。4.13出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应当做详细记录。5.中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。6.对医院自行编制的表格病历，需报经省级以上医政管理部门批准方能使用。

病 历 书 写 基 本 规 范

第一章

基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条 入院记录的要求及内容。

一、患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

二、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

三、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

四、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

五、个人史，婚育史、月经史，家族史。

1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

六、体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

七、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

八、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

九、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

十、书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：

一、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

二、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

三、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

四、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

五、交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

六、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

七、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

八、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

九、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

十、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

十一、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

十二、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

十三、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

十四、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

十五、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

十六、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

十七、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

十八、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

十九、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

二十、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

二十一、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。二

十二、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。二

十三、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 打印病历内容及要求

第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章 其他

第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。

住 院 病 历 环 节 质 量 与 时 限 基 本 要 求

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是

一、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

二、入院记录：

1、要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。

2、一般项目填写齐全。

3、主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

7、有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

三、病程记录：

1、首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

2、日常病程记录要求：

3、对病危患者每天至少记录一次病程记录。

4、对病重患者至少二天记录一次病程记录。

5、对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

6、病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

7、要记录更改重要医嘱的原因。

8、辅助检查结果异常的处理措施。

9、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

10、要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

11、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成

四、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

五、上级医师日常查房记录要求：

1、病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

2、对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

六、手术科室相关记录（含介入诊疗）

1、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录

2、术前一天病程记录/术前小结

3、中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成

4、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成

5、术后首次病程记录要及时完成；

6、术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

七、辅助检查：

1、住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

3、对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录

4、对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录

八、医嘱单的基本要求：

1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

3、医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

九、知情同意书：

1、手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

2、特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

十、出院记录：

1、内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。

2、与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

3、住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。

十一、讨论记录

1、疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

2、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十三、住院病历的其它记录应在规定的时间内完

1、住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；

2、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；

3、抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；

4、患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；

5、患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。

第四篇：医疗质量管理总结

医务科工作总结

（一）、注重医疗质量检查过程

院科二级医疗质量管理小组定期进行医疗质量工作检查考核，并每月上报。院级医疗质量管理委员会每月对科室质量管理小组进行检查考核，每季度进行一次汇总，科级医疗质量管理小组每月进行一次医疗质量检查考核，主要加强对各科室的医疗质量工作考核。医疗组主要考核在医生的医疗文献书写质量如住院病历、门诊病历、处方等及疾病诊疗效果质量评价。建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计、反馈（上报）。检查考核方式有每月的定期检查和节假日等关键时间的不定期检查。质量检查除终末质量外，还加强了对基础质量和环节质量（死亡病例、输血病历、围手术期病历的专项检查）的考核检查，医务人员的自我质控，科室间的互相质控，实现了全方位、多层次的质量控制体系。

（二）、合理调配医疗资源，加强急诊急救力量

根据急诊需求变化规律，合理调配急诊力量。组织全院青年医师根据《成人基础生命支持（BLS）操作流程评分标准》、《成人气管插管（经口）操作流程评分标准》、《心肺复苏术评分标准》进行多场次录像教学及现场操作培训。6月份组织各科室分组进行现场考核。对于不合格人员进行继续培训、补考，要求每名青年医师认真掌握、熟练应用。选拔优秀选手集中培训，备战鞍山市青年医师、护士急救技能及相关知识竞赛。

（三）、落实应急救助制度，妥善处理群伤事件

加强急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务衔接，不推诿、拒诊急诊患者。对于需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，及时组织救治，不以任何理由拒绝、推诿或拖延救治。实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，开通绿色通道，先救治、后缴费。加强急诊与临床科室间的衔接，调动各相关科室主任，组织强有力的急诊抢救队伍，需住院患者及时收入院治疗，开放绿色通道直入手术室施行急诊手术。2015年1至10月收治六起群伤事件，共救治约72人；收住院34人。向市卫计委、市救助管理站上报急诊室、骨一三无患者情况，市卫计委领导组织现场调研，救助站人员到院调查了解患者情况，并安排市康宁医院、精神康复医院专家会诊，患者反复拒绝被救助并送往老家。联系神内一无名氏患者去向，将患者送往养老院。联系胸外三无患者家属，家属坚决拒绝来院照顾患者。

（四）、推行日间手术

积极推行日间手术，开协调会，完善日间手术管理，医院充分考虑日间手术病人的需求，设置、优化日间手术病人的诊疗流程，确保门诊医师、主刀医师、病房全科医师、麻醉医师，病房护士、随访护士的密切配合。

（五）、强化临床路径管理

大力推行临床路径，进一步完善科室临床路径管理小组，设立临床路径管理专员，与信息科联合进行各个病种的路径维护，临床科室积极进入临床路径，要求入组率100%。

（六）、出色完成市卫计委安排的义诊活动

我院于到海城市第二医院开展《2015年卫生“三下乡”活动》，2015年9月13至19日期间举办了以“服务百姓健康行动”为主题的大型义诊活动。10月17日市全国第二个扶贫日，也是第23个国际消除贫困日。按照省扶贫开发领导小组《辽宁省2015年扶贫日活动方案》的要求，我院组织医疗队到岫岩县医院开展义诊活动,有专家出诊、疑难病例讨论、可开展的新技术讲座、免费手术等多种形式。

（七）、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医疗关系

接到纠纷案件后，仔细认真了解整个医疗过程，专研病历资料，与当事人及科主任沟通，组织专家进行讨论，得出院内意见后进一步与患者或家属耐心的沟通。以签和解协议、第三方调解、做司法程序等多种途径，化解纠纷。

（八）、出色完成支援工作

积极响应市卫计委的工作部署，与海城市第二医院、腾鳌中心卫生院签署医疗对口支援协议，定期派各科室思想作风好、业务水平高、管理能力强、身体健康高年资医师及管理人员到受援医院开展工作，组织专家义诊、远程会诊。在上级部门的领导及受援医院的大力支持下，工作开展顺利，支援工作取得了一定的成绩。为贯彻落实卫计委和武警部队《关于二级以上医院与武警部队医疗机构开展对口支援工作的通知》精神，与武警鞍山支队、空一师签署医疗对口支援协议。

（九）、开展“爱佑童心”项目

通过与鞍山市各级卫生、民政和社保中心的合作，在不增加政府

投入的前提下，实现鞍山地区贫困先天性心脏病患儿的完全免费治疗，进而逐步扩大到所有先天性心脏病患者，给患者一次生命的机会，给家庭一个美好的未来。鞍山市中心医院作为辽宁省先天性心脏病转化医学研究中心在鞍山的协作单位，协作沈阳军区总医院心血管外科在鞍山地区开展先天性心脏病的普查、筛选、诊治等临床和科研工作，并且承担力所能及（包括手术）的工作。

（十）、分级诊疗工作

召开分级诊疗启动工作会议，动员部署分级诊疗启动前准备工作。成立鞍山市中心医院分级诊疗工作领导小组，分级诊疗工作办公室设在医务科，各职能科室科长为成员，并明确工作小组职责。制定《鞍山市中心医院分级诊疗工作实施方案》和《鞍山市中心医院分级诊疗任务分解落实计划表》。一是督导建立和完善分级诊疗工作实施方案，扎实推进我院的分级诊疗工作；二是督导医联体实质性运行，按《工作方案》落实各项任务，为启动分级诊疗奠定坚实基础；三是协调推动各项配套政策措施的落实，为分级诊疗的实施创造政策条件；四是开展分级诊疗情况调查，包括医院和基层机构的现有运行数据，与分级诊疗开展后运行情况对比，评估开展效果。

（十一）、新技术新项目的准入

组织各科室申报拟开展的新技术及复杂手术，上报市卫计委我院拟开展的第二类医疗技术目录。组织相关临床科室申报第二类医疗技术。

（十二）、参加第三期住院医师规培的开学典礼并针对《医政法律法规》进行现场授课。到中心血站参加输血工作会议。到区妇幼保健所参加妇

幼工作会议。协助人事科对合同制护士招聘考试进行监考。到省卫计委参加医政工作会议。到医管局参加关于《开展市直公立医院患者满意度“第三方”评价》的会议。参加市卫计委组织的爱婴医院复核工作会。参加市卫计委组织的医政、妇幼工作会。到市卫计委参加高考医疗保障工作协调会，组织相关科室负责人开会布置工作，安排医护人员做好保障工作。参加中东呼吸综合征诊疗工作协调会，并按要求建立领导小组、专家组等。到市卫计委参加全国电竞大赛医疗保障工作协调会。参加中东呼吸综合征诊疗工作协调会。参加分级诊疗电视电话会。

（十三）、做好检查及接待工作

多次接待市领导、市卫生监督所、铁东保健院检查；接待市卫计委来我院对烧伤科、手足外科开展情况进行调研。迎接市卫计委医政处到我院进行医疗执业许可现场校验。配合科教科迎接省住院医师规培检查。迎接市卫计委廉政风险百日排查行动专项检查。配合创城检查，多次到医务科分担区巡查。

（十四）、不断完善核心制度、严抓落实

制定《手术室参观管理制度》、《首诊测血压制度》，多次陪同胡院长进行业务查房，检查核心制度执行情况；针对疑难病历，组织院内会诊97次。

（十五）、下发通知及上报工作

下发加强医疗质量安全管理工作的通知。上报市卫计委2014年城乡医院对口支援工作统计表。按市卫计委规定，上报2月16日车肇事环卫工人住院情况。上报市卫计《委爱婴医院复核登记表》。填写并上报鞍山市中心医院患者满意度“第三方”评价表。请各手术科室上报技术领先、耗材少手术项目名称。为市人大考试安排医疗保

健医生。迎接院长目标责任状考核检查。组织2015年医师资格考试人员报名。为《医疗机构执业许可证》换证准备材料。填写鞍山市中心医院更换《医疗机构执业许可证》申请报告。上报《寄居儿童费用等相关情况统计表》。上报《全国医疗机构新生儿和儿童重症监护病房现状调查表》。上报市卫计委《爱婴医院基本情况登记表》。每日向市卫计委上报5月5日发生的氩气中毒事件的患者情况。下发手术前在电子病历中下“手术医嘱”的通告。下发分娩前在电子病历中下“临产分娩”的通告。下发检验科开展新项目的通告。安排医护人员参加十运会门球比赛医疗保健。上报市卫计委“医疗服务质量管理年”月总结。按照市卫计委要求，安排医护人员参加中考医疗保障工作。按照市卫计委要求，安排医护人员参加十运会篮球比赛医疗保障工作。联系儿童福利院领导来院，接新生儿病房弃婴。安排康宁医院三无患者来院会诊检查。安排120运送普外一三无患者回康宁医院。补开死亡证明（23份）。

（十六）、收到上级下发材料并制定实施方案、部署工作

收到市卫计委《关于开展2015年春夏季传染病防控工作督导检查的通知》、《关于印发2015年全市疾病预防控制工作要点的通知》、《关于印发肿瘤登记管理办法的通知》、《鞍山市重点传染病防控及卫生应急准备工作督导检查方案》、《转发关于印发2015年辽宁省卫生计生部门食品安全风险检测质量管理方案的通知》、《关于进一步加强食品安全事故调查处理工作的通知》、《关于开展鞍山市青年医师岗位技能训练与竞赛活动的通知》、《关于做好全市产妇分娩信息登记工作的通知》、《转发省卫计委医政医管处关于开展“改善医疗服务行动计划全国医院擂台赛”的通知》、《关于进一步加强省级临床重点专科建设与管理工作的通知》、《转发省卫计委贯彻落实国务院办公厅201

5年政府信息公开工作要点实施方案的通知》、《关于进一步加强出生医学证明管理的通知》、《转发省卫计委关于开展“改善服务亮点展示及评选活动”的通知》、《关于做好2015年全市卫生应急管理宣传周活动有关工作的通知》、《关于指定梅毒感染孕产妇治疗定点医院的通知》。

医务部的工作既对内又对外，每天来医务部办事的人很多，基本素质参差不齐，而对这些，我们尽量做到服务周到、热情、尽量满足来人需要。但原则问题我们绝不含糊，有理有据的与病人做好解释与 沟通工作，尽量让病人满意而归，但绝不违规操作，医务部在人员少，工作繁忙的情况下，坚守工作岗位，勤勤恳恳、任劳任怨，没有离岗、脱岗情况发生，总之，在2015的工作中我们认真履行自己的岗位职责，较好的完成了上级领导交给的各项任务，医务部作为医院的职能科室，工作千头万绪，所以有些地方有待完善，我们一定要继续加大管理力度，在内在质量上下功夫，加强服务和监控力度，使我院的医疗质量上一个新台阶。

医务科 2015年10月22日

第五篇：2013医疗质量管理工作总结

述职报告

尊敬的各位领导，各位同志：

因为工作的需要。按院领导班子组织分工，我具体负责医疗、护理、药械、医技及妇幼保健工作

下面，我将一年来的工作情况向各位领导，各位同志作以汇报，请指正。

2013年坚持以“病人为中心”的服务理念，深入贯彻“三好一满意”服务的工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗、护理质量和服务水平。全体医务人员通过一年的辛苦努力，我院通过了二级甲等医院评审，晋升为“二级甲等专科医院”。

一、医疗方面。

1、今年医务科加大了十六项核心制度的执行和落实力度。科室严格落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度：一是要求各级医师对住院病人要做到“三查”：即值班医生接班后对危重病人和特殊病人重点查，晚上对病区病人普遍查，交班前对危重和有特殊处置的重点查；二是加强围手术期质量控制，要求各级医师对手术病人管理要做到“五个不”：不带问题进手术室，不带疑点做手术，没有把握不盲目做，没有参加术前讨论者不得擅自做和术前准备不充分不仓促做。三是狠抓风险项目的监管：科室坚持勤检查、现场讲评，发现缺陷，及时解决，防微杜渐。充分保障了患者的医疗安全。四是坚持医务科每月对各个科室进行一次医疗质量检查，督促各科室进一步加强医疗质量控制的落实。加强对各科室核心制度执行情况的督导检查，对基础医疗质量进行严格把关，使我院的医疗质量得到明显提高。

2、规范病历管理、提高病历书写质量。今年严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，医务科对住院病历的书写进一步梳理规范，对全体医生进行病历书写培训，并提出规范化要求。提高了甲级病案合格率。科室每周不定期抽查环节病历，医务科每月不定期到病案室抽查终末病历。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，保障医疗质量和医疗安全。

3、临床用血。严格掌握输血指征，规范病历书写，要求输血前与患者及家属进行沟通，并对输血前、输血后进行评估。通过反复督导成分输血率达100%。

二、强化药事管理，保证患者用药安全。

认真开展抗菌药物临床应用专项整治工作，各级医师层层签订抗菌药物临床应用责任状，以此提高我科抗菌药物临床应用能力和管理水平。

1.深入学习《抗菌药物临床应用管理办法》精神，加强科室临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度，及时报告和处置药品不良反应。做到因病施治、合理用药、杜绝滥用药现象的发生。2.加强对科室Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物及剖宫产围术期预防用抗菌药物合理使用。通过培训提高医师对抗生素的应用水平，并使用三级管理，同时不定期查病历，督察有无不合理应用，并开展处方点评，规范抗生素的应用。

三、加强医院感染管理工作。

医院选配一名硕士研究生和一名本科生管理医院感染工作。成立科室感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项操作规程，保障医疗安全。定期进行各科室感染检查，并进行汇总、分析，组织全科医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，修建了规范的医疗废物储存间，加强科室重点部位的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。全年无一例院内感染病例发生。

四、加强护理质量管理，保证和提高护理服务质量

1、护理部组建了护理各单元，完善了护理管理组织 组建分配4个产科病房、1个儿科病房、层流净化手术中心、分娩中心、消毒供应中心、新生儿重症监护室、门诊共十个护理单元，经过一年的不断摸索和改进，各护理单元已完全成型，并能较好的完成科室的工作任务。

2、护理部规范了护士着装，加强了护士礼仪培训，深化了优质护理服务

通过视频礼仪培训，北京专家刘尔才教授的专职培训，使护士的服务理念、服务用语、沟通能力、言谈举止等方面都得到了前所未有的提升。

3、护理部建立健全了各项护理规章制度、严格各项规章制度的落实

4、强化护士长的管理意识，今年七月份，护理部组织举办了一期院内护理管理培训班，培训内容主要是护士长管理理念的更新，管理技巧及护理服务的人本精神的塑造、护理质量持续改进。

5、护理部加大了对护士长目标管理的月、年终考评，明确了护士长工作流程及考评标准，确立其在科室质量管理中的关键作用，建立了护士长日三见面三查房制度，护士长夜查房制度，护士长征询意见制度，有效的提高了护士长预测——控制——改进工作的能力。密切了护患关系，减少了病人的投诉率。

6、悉心指导新上任护士长工作:今年新增护理单元八个,护理部除积极协助组建护理单元的建设外,对新上任护士长采取跟班、指导与交流等形式,帮助新上任护士长尽快转换角色,在较短的时间内承担起科室的护理管理工作。

7、强化护理安全超前意识，重视危险信息反馈，今年，建立了三级护理安全监控网，即护理部—护士长—安全监控护士，逐级收集护理危险因素，每月组织护理安全讨论会1-2次，就现存的及潜在的安全问题进行讨论，提出切实可行的防范措施。今年共查摆护理安全隐患23条，提出安全措施12条。制定出制度、流程改进措施3条。有效的防范了严重护理差错的发生。

8、加强了对护理缺陷、护理投诉的归因分析：建立内部如实登记报告制度，对故意隐瞒不报者追究当事人及护士长的责任。护理部对每起护理缺陷及投诉，组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施，对同样问题反复出现的科室及个人责任其深刻认识，限期整改。科室护理问题与科室护士长月、年终考核挂钩。

9、建立了护理质量检查与考核制度，护理部人员不定期的深入科室检查、督促、考评，每季度组织全院护士长交叉大检查，促进了护士长间及科室间的学习交流，取长补短，有效的促进了全院护理质量的统一和提高。

10、进一步规范了护理文书书写，从细节上抓起，加强了对每份护理病历采取质控员—护士长—护理部的三级考评制度，每月组织进行护理记录讲评1次，确保不合格的病历不归档。

11、制定了护士教育培训制度，护士考核制度，配套完善了护士规范化培训及护士继续教育实施方案，定周期，定培训计划，尤其是加大了对新护士及低年资护士的规范化培训力度，明确了规范化培训内容及要求，周期内培训考核合格取得规范化培训合格证后方可进入继续教育阶段。

12、加强了“三基”及专科技能的培训，今年护理部为培养实用型的护士，改变了以往考与做分离的做法，考试更加贴近临床，采取现场考核与现场点评，实物示教与规范演示相结合，组织岗位练兵，在“5.12”护士节期间成功举行了院领导为新护士授帽、评选优秀护士、护理操作比赛，全年共组织理论考试3次，合格率100%，护理技术操作考核2次，合格率95%。

13、加强了护士的在职教育，护理部组织安排了全院性业务学习12次，内容为新理论、新技术及实用性知识讲座，同时，护理部充分发挥院内局域网的资源优势，及时上传护理讲座演示文稿，丰富了护士的学习内容，深受护士的欢迎。

五．医疗、护理全年各项指标完成情况

1、全年门诊总人次：13819人，其中

1）各种人流582例（超导可视无痛108例，超导可视7例，无痛269例，人工流产142例，药流56例）

取环36例（超导取环2例），上环347例；利普刀19例，2）产前筛查建册1643人次，筛查出乙肝阳性92例，梅毒阳性18例

3）儿科门诊人次3000人次

4)超声检查总人数15800人，其中B超5212人，彩超9595人，四维彩超993人。

2、全年住院总人数2324人，1）儿科全年住院总人数90人，其中新生儿重症监护室收住6人。

2）妇科手术95例。产科剖宫产1719例，正常产329例，3）平均住院日：4.1天 全院实际占用床日数9528.4天

4）择期手术患者术前平均住院日：30小时 5）病历甲级率：98.5% 6）处方合格率：98% 7）入出院诊断符合率：98% 8）手术前后诊断符合率：98% 9）危重症抢救成功率：98% 10）无菌手术切口甲级愈合率：100% 11）无菌手术切口感染率：0 12）病理诊断符合率98% 13）开展成分输血比例：100% 14）基础护理、一级护理、特级护理合格率≧95% 15）急救物品、急救药品完好率100% 16）消毒隔离管理质量98% 17）院内感染发生率：0 18）一次性注射器、输液器用后毁形率100% 19）病区环境管理合格率95% 20）住院患者满意度98% 21）出院患者电话回访满意率98%

3、医护人员业务培训率98%

4、医疗护理严重差错发生率：0

六、妇幼保健方面

2013年，是我院历史性转变的一年，是取得丰硕成果的一年。

2014年我们要在以吴院长为首的院领导班子领导下，再接再励，努力工作，再创辉煌。

2014年1月5日