第一篇：宋朝发生爆燃事故怎么办

【大历史】

宋朝发生爆燃事故怎么办

202_年12月28日上午10点33分，中国石化总部及所属100多家企业在各地同时举行哀悼仪式，悼念“11.22”青岛输油管爆燃事故遇难者。古代建筑多为竹木结构，极易着火，假如爆燃事故发生在宋朝，引发的火灾致使数十人死亡，政府会如何处理呢？

<州县渎职官员或被罢免> 在宋代，发生火患、洪涝等重大灾害，朝廷要对政府责任人进行处分。责任人的第一类，就是对事故负有直接责任的官员，比如因渎职引发火灾者、灾后救灾不力者。

按南宋律法，州城失火，都监和通判若未组织救火，将被“杖八十”；焚毁房屋200间以上，二人即使尽力救灾，也要被“杖六十”；如果烧掉300间以上，负有领导责任的知州、知府也必须受罚。宋孝宗淳熙五年(1178年)，兴州一场大火烧掉300余间房屋，知州杨绛因“宴饮，不亲救扑”而被朝廷罢官。

<宰相请辞以负政治责任> 古人认为不存在纯粹的天灾，天灾是人事的感应，因此，当灾害发生时，政府首先要惕厉自省。如果灾害长久不得缓解，作为政府首脑的宰相往往就要引咎辞职。宋仁宗天圣七年(1029年)，昭应宫发生 火灾，宰相王曾随即上表待罪，后被罢相出守青州。

宋仁宗宝元元年(1038年)，“冬雷地震”，政府却尸位素餐。谏官韩琦连上数疏，弹劾宰相王随、陈尧佐与参知政事(副宰相)韩亿、石中立庸碌无能，迫使四名宰执同日被罢。

<皇帝下诏罪己检讨过失> 面对严重灾害，有时皇帝也要下诏罪己。宋仁宗嘉祐元年(1056年)，“京师自五月大雨不止”，“坏官私庐舍数万区”，宋仁宗于是下罪己诏：“此皆朕德不明，天意所谴，致兹灾潦，害及下民……”以此向上苍、群臣、万民检讨朝廷在赏罚、诏令、狱讼、赋税等方面的过失，以求上天原谅，并发誓改正自新。

现代人会认为罪己诏是形式主义，因为皇帝实际上并未受到处罚。但对古人而言，他们相信举头三尺有神明，皇权之上有天道，皇帝下诏罪己并非徒有形式。

(凤凰网历史)2

第二篇：防止锅炉发生炉膛爆燃事故的技术措施汇总

防止锅炉发生炉膛爆燃事故的技术措施

摘要：随着煤炭价格的上涨因素，造成火力发电厂煤质严重偏离设计值，导致锅炉事故呈上升趋势。为了遏制火电厂锅炉事故，必须提高运行人员的操作技能和防范事故能力，有效控制锅炉灭火，杜绝灭火放炮，加强燃烧调整，特别是启、停炉、低负荷运行、煤质差、混配煤、燃烧调整、雨季煤湿、炉内严重结焦、蒸汽参数异常等情况下更应加强监视和调整，做好重要保护的投退，制定切合实际的防止锅炉爆燃事故发生的防范措施。

关键词：锅炉灭火

燃烧调整 保护装置

措施

随着近年煤炭价格的上涨，对火力发电厂的电煤供应、经济核算、供煤质量都带来不同程度的影响，电厂为了完成任务实现减亏，造成煤质严重偏离设计值，导致锅炉事故较往年呈上升趋势。为了遏制电厂锅炉事故发生，必须提高运行人员的操作技能和防范事故能力，有效控制锅炉灭火，杜绝锅炉灭火放炮，加强燃烧调整，保证炉膛着火集中稳定，特别是点、停炉、低负荷运行、启、停制粉系统、煤质差、雨季煤湿、燃烧不稳、炉内严重结焦、蒸汽参数异常等情况下更应加强监视和调整，防止发生炉膛灭火。提出以下工作措施进行探讨，来确保机组的安全稳

定运行。

一、加强日常和定期监督管理，制定落实各项防范措施

为了吸取近段时间内锅炉发生的炉膛爆燃事件，从设备着手针对点火过程中使用等离子点火装置和燃烧不正常的工况下保护的投退要求，从煤质监督、混配煤、燃烧调整、低负荷运行、同时对如何加强设备维护、提高人员素质及规章制度的贯彻执行进行了布置和安排，并要求运行组织反事故演习就锅炉灭火的多种原因执行事故处理及防范措施的能力给予提高，制定切合实际的关于防止锅炉爆燃事故发生的防范措施，做好提前预防和操作性强的措施方案。

1.加强燃煤的监督工作，落实配煤管理和煤质分析，及时将煤质情况通知值长或锅炉主控，做好燃烧调整的应变措施，防止发生锅炉灭火。当低负荷运行时，保证炉内工况稳定，每台磨煤机的给煤机转速应保证高于60%以上，否则随时准备助燃燃料保证锅炉燃烧稳定。2.安排化学化验人员取入炉煤煤样，并协调输煤运行及时配合，上煤前通知化学取样，保证入炉煤样报告以电子版及时通知值长和锅炉主控，为运行的调整提供依据，同时运行根据报告联系燃管安排配煤，配煤比应保证发热量不低于4000大卡，确保机组低负荷运行工况避免因煤质原因导致灭火，及带负荷时不能因为煤质原因造成，机组参数无法保证设备处理，避免因为煤质热量低造成大负荷运行时，制粉

系统5台磨煤机运行，降低机组经济运行能力。做好煤场煤质储存分布管理，输煤运行及时掌握煤场储煤情况和煤质储煤分配情况，在煤垛取煤时运行班长针对煤垛及时通知原煤仓前的操作人员根据上煤量，及时切换煤仓保证煤仓内的煤质符合配煤要求。

3.当实际供应燃料与设计燃料有较大差异时，应进行燃烧调整，以确定一、二次风量、风速、合理的过剩空气量、风煤比、煤粉细度、燃烧器倾角或旋流强度及不投油最低稳燃负荷工况。

4.当锅炉炉膛已经灭火或已局部灭火并濒临全部灭火时，严禁投助燃油枪。当锅炉灭火后，要立即停止燃料（煤、油）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。加强点火油系统的管理，锅炉在停炉或备用期间运行人员必须经常检查燃油系统的阀门是否关闭严密，以免误投油枪，要防止燃油漏入炉膛发生爆燃。

5.加强锅炉燃烧调整，特别是一次风压、一次风速的监视，防止风速过低造成煤粉堵管熄火。

6.加强锅炉灭火保护装置的维护与管理，防止火焰探头烧毁、污染失灵、炉膛负压管堵塞等问题。定期对灭火保护探头进行检查清理，认真落实灭火保护定期试验制度，防止因保护误动造成锅炉灭火。7.做好火焰监视系统的维护、管理和改进工作，提高其准确性。严禁随

意退出火焰探头或联锁装置，因设备缺陷需退出时，应经总工程师批准，并事先做好安全措施。热工仪表、保护控制电源应可靠，防止因瞬间失电造成锅炉灭火。炉膛压力超限保护要可靠投入，炉膛火焰电视摄像装置完好。锅炉每次启动前必须进行炉膛负压和“MFT”手动停炉按钮试验，试验不合格禁止启动。

8.火检探头冷却风机运行正常，冷却风压合格，各参数符合规定。当达到保护值而保护拒动时，要立即按下“MFT”按钮，紧急停止锅炉运行。当炉膛负压表失灵，不能正常监视炉膛压力或进行炉膛压力调节，短时间不能恢复时，应申请停炉。

9.严格执行点火操作，点火过程中如某一油枪点火不成功，要及时检查关闭其供油门。锅炉点火前保证至少为满负荷风量的30%通风量对炉膛进行通风吹扫5分钟。当点火不成功时,必须再次执行炉膛吹扫程序方可再次点火。

10.对油枪要进行定期试验，确保油枪雾化良好，动作正确，速断阀关闭严密。加强设备检修管理，重点解决炉膛严重漏风、磨煤机断煤和热控设备失灵等缺陷。锅炉点火初期，由于炉膛温度较低，油枪喷出的燃油往往不能完全着火，尤其是在冬季冷炉点火启动时，如果遇上油质不好、吹扫蒸汽疏水不净等问题，往往出现油枪频繁进退，反复多次点火不着的情况。在这种情况下会出现捞渣机内的水面上有油质。

如果发现水中明显带油，应尽快查明原因。做好暖风器的检修工作，保证暖风器能够很好的投运，尽量提高暖风器温度，保证一次风温尽可能满足燃烧条件。

11.制粉系统故障如断煤、棚煤或磨煤机满煤时易引起磨煤机供粉不均或断粉，若处理不当可能引起炉膛灭火，如发生上述情况短时间内无法处理时应停止磨煤机的运行。

二、严格执行锅炉保护装置投退制度，落实相应的安全措施 1.严格执行主保护投退制度，即在点火初期或在低负荷稳燃时，由于燃烧器着火不稳定需对火检信号进行强制时必须请示总工并征得同意后，由值长在保护投退单上带签字交热工人员进行相应信号的强制。火检信号强制后运行人员热工人员就地检查燃烧器的着火情况，如发现就地燃烧器不见火立即解除强制信号。

2.加强点火系统的定期工作，对油枪点火枪及火检进行定期传动，即每周一配合运行人员进行油枪、点火枪、火检的传动试验，发现设备有故障，立即检修，确保设备不带病运行。

3.加强BMS系统设备管理，大、小修及临修，必须对BMS系统保护逐条传动检查，确保每条都能正确动作防止保护误动或拒动。4.加强等离子图像火检、炉膛火焰电视、火检的定期工作，每2周对等离子的图像火检、炉膛火焰电视火检进行清理维护，确保镜头光洁

度符合生产要求，防止吹扫空气带油，污损镜头。

5.加强锅炉正负压的取样、变压器的维护，锅炉压力变送器凡在大、小修中必须校验，每2周进行一次在线检查，锅炉正负压取样管20天吹扫一次，确保变送器正确显示。

6.计划点火时进行油系统快关阀、油枪电磁阀关闭严密性试验，避免发生油枪不严密向炉内泄露点火油。蒸汽吹扫阀开关灵活且严密不漏，避免发生燃油带水，导致油枪着火不稳定。

7.燃油泵滤网清洗干净，全部处于备用状态，保证燃油系统油压保持在一定的水平。检查清理油枪头有无堵塞。

8.锅炉启动前等离子拉弧试验应合格，启动时现场安排人员进行紧急的抢修，备好足够的阴阳极，试验等离子无漏水现象，避免等离子频繁断弧。

三、抓好运行调整工作，落实低负荷防范措施

运行人员监盘时要注意监视烟风系统的自动跟踪情况，发现自动跟踪不良时应及时切换手动调整并查找原因处理。机组的负荷变化不应设置过快，防止调节系统不稳定造成燃烧不稳。操作引、送风机挡板时要注意监视炉膛负压，防止因为静叶下滑而造成炉膛正压。处理事故要果断，锅炉掉焦引起燃烧严重不稳时，应按灭火处理，不能盲目抢火；锅炉停炉到最后阶段应投等离子或油枪稳燃，然后逐套停运制粉系统，停

炉后要及时停用本炉油循环，检查各油枪手动门的严密性；锅炉一次粉管堵塞时应逐一吹管，防止一次粉管突然吹通，大量煤粉进入炉膛引起爆燃；当锅炉热负荷突降、炉膛负压摆动大、燃烧不稳时要根据火焰监视电视判断锅炉是否灭火后慎重决定是否投油。加强对炉膛负压、氧量、火焰监视器的严密监视，发现异常及时分析处理。发现锅炉灭火而灭火保护拒动时，应立即手动MFT，当运行人员判断不清是否真正灭火时，按紧急停炉处理。

机组低负荷锅炉的各项防范措施：

1.当锅炉在低负荷运行时，监盘人员要集中精力，提高监盘质量，加强对各仪表的分析，对出现的异常作出正确判断和处理；同时做好锅炉突然熄火的事故预想，杜绝熄火后事故扩大。

2.运行管理部门经常监督检查来煤情况，了解煤质即挥发份，低位热值等情况，制定依据机组负荷、给煤机转速等情况判断不同时间所烧不同煤种，提前做好燃烧调整工作，并经常到就地观察炉火及排烟颜色。3.燃用劣质煤时，值长应通知监盘人员做好灭火的事故预想，同时派专人现场观察火焰，调整一次风压，维持火焰离燃烧器距离0.5-0.6m，检查炉膛火焰应为金黄色且充满炉膛，运行中如发现燃烧不稳定应及时投入等离子或油枪助燃，对于灭火或炉膛看不到火光时禁止投油枪助燃。

4.保持合理的一、二次风速，根据不同的负荷，保持相应的一、二次风量，尤其是在低负荷或降负荷过程中，应保持着火集中稳定。当负荷低于50%时，运行人员应监视CRT画面维持正常的炉膛负压控制氧量在4%～6%左右，确保低负荷时燃烧完全，根据燃烧情况投入等离子或一层油枪稳定燃烧。

5.在运行中除按《运行规程》规定控制合理的风煤比及炉膛出口氧量外，辅助风门开度的控制应以均匀配风为原则，在此工况下如燃烧不稳，可手动调整运行磨的辅助风挡板，顶层二次风尽量开大，当有底层磨停运时，应关小该磨辅助风门至20%开度，以提高炉膛断面热负荷。6.磨煤机运行方式尽可能采用下层A、B、C为主，如有A、B、C磨检修，磨煤机的检查或消缺工作应尽量安排在煤质较好、负荷较高时段，并尽力缩短工期，检修结束后的磨煤机应及时投运。

7.在煤量调整中，应控制下两层煤量较大，为基础煤量，最上层为调节煤量，用于正常的调节。控制煤量的原则是最底层最大，最上层最小。8.磨的煤量增减时，应及时调整磨的一次风量、出口温度（高限下）、辅助风挡板、周界风挡板，以提高煤粉的着火温度及减小煤粉的着火距离。另外，在调节辅助风挡板时操作一定要谨慎、缓慢，每一次的操作幅度不要超过10％，保证二次风差压正常和燃烧稳定。9.低负荷时，燃烧器摆角应保持水平位置。停止炉膛的吹灰工作，减少

吹灰对燃烧的影响。

10.制粉系统要保持平稳运行，一次总风压要尽量保持在低限运行，一次风温尽量保持在上限运行；应经常检查给煤机来煤情况，防止给煤机突然断煤而影响燃烧，当出现给煤机突然断煤时，要及时对一次总风压进行调整，同时要加强对燃烧的调整，必要时要投油助燃或投入等离子运行。在启停磨煤机时，操作一定要稳定，避免一次风压大幅波动。

11.机组升降负荷时，操作要谨慎缓慢，引、送风量要及时跟踪调整，将氧量保持在最佳值运行，炉膛负压不宜过大。

参考文献：

容銮恩主编

燃煤锅炉机组

中国电力出版社

1998 刘爱忠主编

燃煤锅炉机组

中国电力出版社

202_ 国电发［２０００］５８９号

防止电力生产重大事故的二十五项重点要求

第三篇：公司爆燃事故的调查报告

202_年8月12日13时40分，唐山市德信锅炉安装修理有限公司在河北安丰钢铁有限公司lng车间预加氢塔进行板结清理减阻作业时发生爆燃事故，事故造成2人受伤，直接经济损失约105万元。

由于事故伤者对原有事故调查报告存在异议，多次上访，202_年1月14日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）的相关规定，昌黎县人民政府批准成立由县应急局、县纪委监委、县公安局和县总工会等相关部门组成的河北安丰钢铁有限公司“8·12”爆燃事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请两名安全生产专家（化工专业），对事故展开全面调查。

事故调查组在前期事故核查的基础上按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，结合现有现场情况从停机置换、作业检测、现场监护管理和票证审批等多方面进行技术分析论证，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出事故防范整改措施。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况。

1、河北安丰钢铁有限公司（以下简称安丰公司）。成立于1999年8月18日，注册号码：91***67606，经济类型：有限责任公司，注册资金26亿元，公司经营场所：昌黎县靖安镇达子营村北。经营范围：带钢、连铸胚、面包铁、线材、棒材生产、销售；

氧气、氮气自产自用；

经销烧结矿、铁精粉等，有效期至202_年8月17日。

事发时，公司职工8000人，设有独立的安全生产管理机构，设安监处长1名，安监副处长2名，安全管理员16人。lng车间为河北安丰钢铁有限公司下设生产车间，其主要功能是将焦炉煤气转换为液化天然气。该车间共有员工100人，管理人员共计8人，其中有主任、设备主任、高级工程师（生产主任）主任助理各1名，工段长4名。

2、唐山市德信锅炉安装修理有限公司（以下简称德信公司）。成立日期：202_年12月3日，注册号码：91***9705c，经济类型：有限责任公司，注册资金200万元。经营场所位于河北省唐山市路南区稻地镇龙凤庄村八排十八号，法定代表人周**，总经理周**。公司经营范围为：锅炉安装、维修、压力容器安装。有河北省质量技术监督局颁发的《特种设备安装改造维修许可证》（编号：ts3113236-202_），获准锅炉安装、修理，级别：3级，范围参数：额定出口压力p≤1.6mpa的整（组）装锅炉；

现场安装、组装铸铁锅炉，换证日期为202_年5月20日，有效日期为202_年5月19日。

事发时，公司员工15人，有企业管理人员5名，未设立安全生产管理机构，未配备专（兼）职安全管理人员。

（二）合同签订情况。

202_年8月7日，唐山德信公司（乙方）副总兼业务经理何**、施工队长王*到安丰公司（甲方）就lng车间精脱硫工段预加氢塔（3个塔）催化剂板结清理作业签订了《承揽协议》。协议内容：乙方承接甲方lng车间精脱硫工段预加氢塔（3个塔）部分催化剂倒运至塔外放置指定区域施工项目。协议工期：具备施工条件6天完工。

为保证工程进展顺利、施工安全，防范各类事故的发生，共同保护甲、乙双方利益，经双方协商同日签订了《外协施工安全协议书》，有效期限由202_年8月7日至202_年12月30日。同时安丰公司对德信公司人员下达了《危险因素告知书》。

（三）事故当事人基本情况

1、刘*，男，汉族，1998年2月13日生，户籍所在地：河北省滦县东安各庄镇张百户坎村，事发时就职于德信公司。在安丰钢铁公司“8.12”爆燃事故中受伤，经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残八级（见《初次鉴定结论书》唐山市劳鉴202_年003977号）。

2、刘**，男，汉族，1984年4月5日生，户籍所在地：河北省滦县东安各庄镇张百户坎村，事发时就职于德信公司。在安丰钢铁公司“8·12”爆燃事故中受伤，经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残二级（见《初次鉴定结论书》唐山市劳鉴202_年003978号）。

（四）天气情况。

202_年8月12日，雷阵雨，东南风1级，气温23摄氏度至31摄氏度。

二、事故发生经过、救援过程及事故报告情况

（一）事故发生经过。

因lng车间预加氢塔长期使用，造成塔内催化剂板结滤气效果下降。经研究，安丰公司决定对lng车间四座预加氢塔中的a、b、c三座塔进行检修。8月1日，公司提前对本次检修计划的三座预加氢塔切除系统停车（关闭物料进出口阀门，打开放散），用氮气进行置换降温，待塔内温度降至40摄氏度后加装盲板，并保持氮气吹扫。

8月8日，德信公司施工队长、现场负责人王*带领刘**、刘*等6名工人到安丰公司lng车间预加氢塔查看现场，安丰公司lng车间副主任张**、工段长李**对作业人员进行了口头培训。8月9日，安丰公司lng车间工艺班长苗**对塔内气体进行检测后，张**签批了有限空间安全作业证，德信公司现场负责人王*带领人员正式入场施工。4名男工分为两组进塔作业，两名女工在地面辅助。作业人员从罐体上部的人孔进入塔内，将板结的催化剂破碎后运到塔外平台，再由另一组工人用轮式吊车运回地面。进塔作业人员约10分钟轮换一次。8月9日、10日完成对b、c两座塔的清理工作。11日工人休息一天，12日对最后一座预加氢塔（a塔）进行清理作业。

8月12日上午9时，安丰公司现场监护人胡**对预加氢塔内气体进行了检测，德信公司现场负责人王*签字同意后，lng车间副主任张**签字批准了本次有限空间作业证，9点30分许工人进塔作业。上午作业过程中德信公司人员陈**因呼吸器胶管（塔内部分）破损发生窒息晕倒塔内，经短暂休息更换胶管后，工人继续作业至中午12时吃午饭。13时30分，在未经安丰公司现场监护人对作业环境重新进行检测的情况下，德信公司现场负责人王*组织人员入塔作业。由于催化剂板结较硬，王*找来电动工具（电镐）交给作业人员，刘**、刘*佩戴长管呼吸器（无其他个人防护），从预加氢塔上部人孔进入塔内，刘**使用电镐对板结块进行破碎，刘*用铁锹从上部人孔处将催化剂扔到塔外平台，进塔作业10分钟左右塔内发生爆燃。

（二）事故救援过程。

事故发生后，作业人员刘*、刘**在塔外工人刘志军等员工帮助下，先后从预加氢塔上部人孔爬出，二人转移到塔外作业平台后借助吊车吊篮返回地面。事故造成刘**、刘*二人身体烧灼伤。德信公司现场负责人王*在安丰公司lng车间主任史**的协助下，找来救援车辆将受伤人员送往滦县人民医院救治，经过院方简单处置后转往唐山市工人医院治疗。

三、事故核查及处理情况

202_年8月31日，昌黎县政府接到秦皇岛市安委办转来关于《对河北安丰钢铁有限公司“8·12”烧伤事故核查的通知》（秦安委办函〔202_〕5号），县领导高度重视，责成由县安委办牵头县安监局、县公安局、县监察局、县工会等部门迅速组成核查组对举报事项进行核查，核查组通过对相关单位和人员进行调查取证，认定该举报烧伤事故属实。

事故核查组通过对事发单位唐山市德信公司现场负责人王*、安丰公司lng车间主任史**及事故现场其他人员调查问询，均反应伤者伤势轻微，核查组综合分析后认为该事故是一起仅造成两人轻伤的烧伤事故。202_年9月11日，昌黎县安委办将《关于河北安丰钢铁有限公司“8.12”烧伤事故核查报告》（昌安办〔202_〕43号文件）上报秦皇岛市安委办。按照《河北省生产安全事故报告和调查处理办法》第十八条规定，202_年9月12日，昌黎县安委办委托河北安丰钢铁有限公司对事故组织调查。

202_年10月16日，安丰公司形成了《河北安丰钢铁有限公司关于唐山市德信锅炉安装修理有限公司“8.12”烧伤事故的调查报告》，经原昌黎县安监局审核后原则同意该调查报告，202_年10月26日，向市局呈报了《昌黎县安全生产监督管理局关于河北安丰钢铁有限公司“8.12”烧伤事故的总结报告》（昌安监函〔202_〕7号），市局事故调查科履行了备案程序。

202_年8月，昌黎县政府再次接到秦皇岛市安委办转来《关于昌黎县河北安丰钢铁有限公司“8.12”爆燃事故进行核查的通知》（秦安办〔202_〕36号），昌黎县应急局为此专门召开了案情分析会，研究认为专业部门伤残等级鉴定是衡量当事人诉求做好经济赔偿和息诉罢访的基础，也是该事故定性和应急部门是否立案的重要依据。为此，8月22日，昌黎县应急管理局对唐山德信公司主要负责人补充了问询笔录，并书面要求用人单位唐山德信公司尽快组织事故中受伤人员进行伤残等级鉴定。8月23日后，昌黎县应急局分别以电话和书面通知多次要求事故中两名伤者提供伤情鉴定或劳动能力鉴定证明，以确定事故性质。但两名伤者始终拒绝向昌黎县应急局提供任何材料，致使应急部门无法判定是否达到一般事故等级。

202_年1月2日，昌黎应急局在市应急局转来伤者刘佳刚寄给省应急厅信访材料中发现了唐山市劳动能力鉴定委员会对伤者的《初步鉴定结论书》（唐山市劳鉴202_年003978号）和住（出）院医疗证明，综合认为该事故已达到一般事故等级，经请示昌黎县政府同意，成立了昌黎县河北安丰钢铁有限公司“8.12”爆燃事故调查组对事故开展全面调查。

???四、事故原因和性质

(一）直接原因。

安丰公司氮气置换不彻底，造成可燃气体（焦炉煤气）残存；

事发当日德信公司员工使用的正压呼吸器空气管破损漏气，空气进入塔内与焦炉煤气混合形成爆燃条件；

德信公司清理作业使用非防爆工具，产生火花，引发爆燃。

(二）间接原因。

1、安丰公司培训教育工作不落实，对本次检维修和外委施工作业人员进行专项安全培训不到位，培训记录无受培训人签字，无培训考核记录；

安全生产责任制落实不力，置换方案》的编制、审核、批准程序缺失；

对外委施工作业现场安全监督检查不到位，未尽到统一协调管理职责；

未制定本次检维修作业的应急救援预案或应急处置措施。违反了《安全生产法》第十八条、第十九条、第二十五条、第四十六条和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第六条、第二十二条之规定。

2、安丰公司现场管理监护责任不落实，专项辨识不到位，有限空间安全作业证的危险因素辨识结果未辨识出火灾、爆炸危险因素；

未对《有限空间作业》中列出的可燃气、氧含量两项重要指标进行检测分析，未明确分析时间和取样部位（空白未填写）；

《有限空间作业》限值标准标注错误；

未按《置换方案》要求每隔30min进行有限空间作业检测分析，中午间断作业长达1.5小时未重新进行检测分析（空白未填写）；

未对作业人员穿戴的个体劳动防护用品和使用工具不符合《个体防护装备选用规范》（gb-t11651-202_）标准的违章作业行为及时制止。违反了《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》第九条第二款、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十二、十三、十六、十八条之规定及本公司《受限空间作业安全管理制度》3.6监护人职责的管理规定。

3、安丰公司有限空间作业审批把关不严，责任缺失。有限空间安全作业证无检测分析人、实施安全教育人签字同意；

本单位安全科意见一栏中由施工单位负责人代签，有限空间作业检测数据与标准要求相反且未记录检测时间、部位内容，盲目批准入场作业。违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十二条、第十三条，违反本公司《受限空间作业安全管理制度》第七章《受限空间作业证》的办理、管理规定。

4、德信公司现场安全管理失职，施工负责人未制定本次减阻作业《施工方案》和安全措施；

未对作业现场安全生产状况进行检查，未及时发现和制止违章作业行为；

作业中断未经重新检测盲目组织人员进入有限空间。违反了《安全生产法》第二十二条，第四十条和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十六条第二款相关规定。

5、德信公司安全生产主要负责人责任不落实，未建立健全安全生产三项制度；

未配备专（兼）职安全生产管理人员；

未取得安全生产主要负责人合格证书；

未给从事本次减阻作业人员配发符合要求的个人防护用品和作业工具，未为从业人员缴纳工伤保险；

雇佣人员未经专门培训并考核合格从事涉煤气检维修作业。违反了《安全生产法》第四条，第二十一条，第二十五条，第二十七条、第四十二条第四十八条和原国家安监总局令第26号《冶金企业安全生产监督管理规定》第九条第三款之相关规定。

（三）事故报告情况

事故发生后，德信公司现场负责人王*向公司总经理周**电话汇报了事故情况，王*和周**主观感觉伤者没啥大事，就没有向当地安全生产监管部门上报。

按照安丰公司与德信公司签订的《外协施工安全协议》第二条第十四款“在为甲方服务期间，施工现场出现的伤亡事故，由伤亡一方负责上报”的约定，事故发生后，因德信公司主要负责人主观过错未及时向当地安全生产管理部门和有关部门报告。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第五条第二款“因过失对应当上报的事故或者事故发生的时间、地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容遗漏未报的，属于漏报”之规定，认定本次事故属于漏报。

（四）事故性质

经调查组认定，该事故是一起因企业主体责任不落实，安全管理不到位而引发的一起一般安全生产责任事故。且存在漏报行为。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议企业内部处理人员。

1.李**，安丰公司lng压缩工段长，本次有限空间作业“实施安全教育人”，培训教育工作落实不到位，在本次事故中负次要责任，建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。

2.胡**，安丰公司lng压缩工副操作工，负责本次作业现场监护、检测分析工作。经查，胡会欢未按《置换方案》要求每隔30min进行分析检测，中午间断作业，人员再次进入前未重新分析检测；

对作业人员个体劳动防护不符合规范要求；

使用非防爆工具，有限空间作业未配备便携式气体报警器等违章行为失管失察，工作中严重失职，对事故发生负有重要责任。建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。

3．张**，安丰公司lng车间副主任，主管车间生产工艺，本次检维修作业厂方负责人，有限空间安全作业证审批人。经查，张**组织制定的本次检维修作业《置换方案》不严密，取样口盲板封堵无要求；

专项辨识不认真，未辨识出火灾、爆炸危险因素；

未制定切实可行的检测分析方案；

在德信公司未提供施工方案和安全措施，未对涉煤气作业的外委作业人员进行资格审查、检测分析数据不符合标准要求的情况下，盲目批准进场作业；

在本次事故中负主要责任。建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。

4.史**，安丰公司lng车间主任，负责人lng车间全面工作，经查史**对本次检维修作业监督检查不到位，致使本单位对承包单位的安全生产工作未尽统一协调、管理，定期进行安全检查职责，在本次事故中负主要领导责任。建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。

5.王*，德信公司现场作业负责人，现场作业组织者。在本次有限空间安全作业证“申请人、申请单位意见、安全科意见、”三栏签字“同意”。经查，王*未对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识；

未制定本次作业施工方案和安全技术措施，未开展隐患排查工作，没有及时发现和制止作业人员在个人防护用品穿戴、使用工具等方面存在的违章行为；

在作业间断未重新进行检测分析安全确认的情况下，盲目指挥人员进塔作业，现场安全管理失职，对本次事故发生负有直接责任。建议由德信公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。

（三）建议给予行政处罚的责任人员。

1.张**，河北安丰钢铁有限公司法人代表。督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局第13号令）第四条，第十八条第一款规定，建议由昌黎县应急管理局对其处以202_年河北省职工平均工资5倍30%的罚款，计85480.50元。

2.周**，唐山市德信锅炉安装修理有限公司总经理。督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局第13号令）第四条，第十八条第一款规定，建议由昌黎县应急管理局对其处以202_年河北省职工平均工资5倍30%罚款，计85480.50元。按照与安丰公司安全协议且对漏报事故负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局第13号令）第四条，第十一条第二款规定，建议由昌黎县应急管理局对其处以202_年河北省职工平均工资5倍50%罚款，计142467.5元。两项合计227948.00元。

五、事故防范和整改措施

（一）切实加强有限空间作业安全管理。安丰公司要认真学习落实《河北省有限空间作业指导手册》各项要求，严格有限空间作业审批制度，按照《缺氧危险作业安全规范》、《密闭空间作业职业危害防护规范》及《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》等标准规范与法规，认真分析各类有限空间危险有害因素、制定科学防控措施；

强化有限空间作业专项安全培训。

（二）进一步加强外委施工队伍管理。安丰公司要建立外委施工项目安全生产责任制度，明确有关人员的管理职责，严格落实资质审查、人员培训、技术交底、危险告知、现场管理等规范要求，要把外委施工队伍纳入本企业统一管理，有效制止违章作业行为。

（三）加强对施工现场安全监管。安丰公司项目负责人要履行统一协调管理职责，施工现场必须设置专职安全生产监管人员，施工作业过程中涉及的危险区域(危险设备、危险介质等)，必须组织相关人员认真辨识存在的危险因素，制定相应的安全防范措施及应急处置方案，加强现场监护监管，及时发现和消除事故隐患。

（四）各乡镇（园区）政府、各相关企业单位要进一步强化红线意识，强化安全生产责任意识，深刻汲取此次漏报事故教训，认真落实属地管理责任、企业主体责任，针对事故暴露出的突出问题，深刻吸取事故教训，以防范遏制生产安全事故为重点，加强监管、管控风险、堵塞漏洞，不断加强和改进安全生产工作，确保安全生产形势稳定。

昌黎县河北安丰钢铁有限公司

“8·12”爆燃事故调查组

202_年10月22日

第四篇：新华社四问青岛爆燃事故

新华社四问青岛爆燃事故：泄露为何无人通知

“１１·２２”中石化原油输送管线泄漏爆燃事故遇难人数２３日已上升至４８人，经不懈救援努力，事发地居民的生产生活秩序正在慢慢恢复。“中国网事”记者通过实地采访，对网友关心的问题和一些网络流传的说法进行了求证。

【网友提问：才用了３个月的输油管道怎么就漏了？】据媒体报道，今年８月２８日，山东黄岛至潍坊输油管道正式投入使用，总投资１３亿元。一条使用了不到３个月的输油管道怎么就发生了泄漏？是否存在工程质量问题？

【微博回应：原油泄漏管线已使用２７年】中石化新闻办公室官方微博回应称，经现场认真核实，原油泄漏并爆燃管道系东黄复线管道，而不是黄潍管道。东黄复线管径７１１毫米，１９８６年７月建成投产，管道长２４８．５２公里，年输油能力１０００万吨。所谓“投资１３亿、８月份刚刚投用”属不实信息。

【网友提问：居民是否知道输油泄漏】据媒体报道，从原油泄漏到爆燃７个多小时的时间里，居民是否知道有泄漏发生？在明知有安全隐患的情况下，是否采取措施疏散群众？相关救援工作是否及时到位？

【记者求证：“一直没有人告诉我们出事了”】建安小区居民侯云贵：在早上８点多孩子上班时，我就闻到有气味，我是修车的，一闻就知道是油味儿。但是一直没有人告诉我们出事了，更不知道还这么严重。

青岛海事局黄岛海事处处长刘贤昆：胶州湾码头附近海域主要原油已被清理，目前主要是一些油花污染，有１万平方米左右，清理难度较大。这一是因为它们是浮油，油膜很薄，很难围控得住，二是因为海事部门接到报告是在事故发生几个小时之后，耽误了最佳的清污时间。

由青岛市和中石化成立的“中石化输油管道爆燃事故应急指挥部”启动一级响应，组织医护专家，全力抢救伤员，并全面搜救事故现场人员。目前青岛市中心血站备血充足，可以满足救治用血需要。各项救治工作正在有

序进行中，全部伤员均得到了有效救治。

【网友提问：居民是否知道附近埋着输油管线？】据媒体报道，初步查明是管线漏油进入市政管网导致爆燃，另外输油管线明显存在易燃易爆的危险，却紧挨居民小区。事故发生地区的黄岛居民是否知道自己居住的街道下面埋着输油管线？

【记者求证：已开展市政管网安全检查】黄岛居民杜先生：我大哥在此次事故中遇难。输油管线存在易燃易爆的危险，绝不该紧挨居民小区，我不知情，附近很多我认识的居民也不知情。

在斋堂岛街经营福利彩票店店主刘沁（化名）：爆炸发生时，我正在烧水，听见响声后，一开始还以为是谁家的煤气罐爆了。要不是这次爆炸，根本就不知道地下还埋着这么多输油管线。

根据输油管道工程设计的有关规范，输油线路要避开居民区，显然与这次爆燃事故的实际情况不符。但有媒体报道称，此次爆炸中心区域在上世纪末基本没有什么建筑，不少居民区是东黄复线管道铺设后才建起来的。

事故发生后，青岛市政府已部署对全市市政管网进行安全检查，确保安全。

【网友提问：空气污染影响有多大？】２２日的现场能闻到非常刺鼻的燃烧之后的气味和掺杂着原油的气味。消防官兵中有的戴了口罩，有的没戴，救援仍在进行中。出事地到底有没有空气污染？对青岛市区有无影响？

【记者求证：市民希望及时发布空气质量】青岛市环保局２３日下午通报，据监测，“１１·２２”中石化原油输送管道泄漏爆燃事故没有对青岛市区空气质量形成明显影响。此次事件对市区环境空气质量无明显影响，事发地周边２个空气质量监测点位监测结果无异常。

记者２３日上午在事故最为严重的黄岛区北海家园社区附近采访时，现场依然有较为浓烈的刺激性气味。在黄岛区其他地方，空气的刺激性稍好，但也能隐隐感觉到一些刺激性，一些人咳嗽，喉咙有刺痒感。一位青岛市民表示，“希望政府能够继续及时公开空气质量情况，以便我们能够更好地保护自己。”

第五篇：北京市公布6.6燃气爆燃事故调查报告

北京市公布6.6燃气爆燃事故调查报告

http://www.teniu.cc 202_-08-16 09:33:32 北京市安监局

北京太阳宫燃气热电有限公司 “6.6”燃气爆燃生产安全事故调查报告

202_年6月6日14时许，北京市朝阳区太阳宫地区北京太阳宫燃气热电有限公司厂区内启动锅炉房附属建筑增压站MCC控制间内发生燃气爆燃事故，造成2人死亡、1人重伤。

事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市公安局消防局、市质监局、市人力社保局、华北电监局、市总工会和朝阳区人民政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔202_〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

北京太阳宫燃气热电有限公司隶属于北京能源投资（集团）有限公司，由北京能源投资（集团）有限公司和国电电力发展股份有限公司共同出资组建。建设规模为2台350兆瓦级燃气蒸汽联合循环发电机组，年发电量34亿千瓦时，供热面积1000万㎡，供热区域40平方公里，占地9公顷，承担奥运场馆及其周边地区供热任务，同时为北京电网提供重要的支撑电源。202_年10月8日，太阳宫燃气热电有限公司厂区整体工程经北京市发改委核准，202_年7月13日正式开工建设，202_年12月29日1号燃机首次并网发电；202_年5月20日发电转入商业运营。

202_年7月，该单位将780兆瓦燃气联合循环机组检修维护工作外包给北京京丰热电有限责任公司，双方签订了《外委服务合同》。同月，北京京丰热电有限责任公司将服务项下的保洁服务项目分包给北京路路通保洁服务有限公司，双方签订了《保洁服务分包合同》。

（二）爆燃区域建筑及相关管线情况

爆燃事故现场位于太阳宫燃气热电有限公司厂区西北角的启动锅炉房建筑楼房。该楼建设于202_年4月，202_年5月竣工，建筑面积308㎡，房屋整体采用钢筋混凝土框架结构，部分部位为斜坡屋顶。该建筑共分为四个区域，自东向西依次为增压站MCC控制间、氮气瓶间、启动锅炉房以及启动锅炉MCC控制间。各房间隔墙及四周墙体均采用充气水泥砖填充砌筑，充气水泥砖墙体与混凝土梁之间采用实体灰渣砖斜放填充，内外墙与房屋立柱之间连接有钢筋，房间窗户为双层玻璃塑钢材质，门为铁质防盗门（门边有橡胶条密封）。

爆燃区域为增压站MCC控制间，该房间为一层，建筑面积84㎡，与氮气瓶间有墙体隔离。增压站MCC控制间为无人值守远程控制机房，主要控制启动锅炉房建筑楼房东侧天然气调压、增压站内的设备运转。

增压站MCC控制间东侧（距外墙1米）地下有一条南北走向混凝土浇筑电缆沟。电缆沟呈“凹”字型，上盖水泥盖板，宽0.9米，深0.8米，由增压站MCC控制间东侧地下进入增压站MCC控制间，在室内地下南北向呈“U”型布局，上盖有水泥盖板，东侧电缆沟上摆放有两组控制柜，西侧电缆沟上摆放有五组控制柜。增压站MCC控制间南侧（距外墙0.6米）地下1.6米深处有一条东西走向DN100的天然气管线，通往启动锅炉。

氮气瓶间室内西南角部位有一DN180氮气主管线入地，主阀门内侧有一安全阀，连接有氮气放散口，放散口设置于室内，设计排放压力为0.99MPa。该管线由氮气瓶间外南侧地下向东进入调压站和主厂区，用于燃气管线的吹扫，管线设计工作压力为0.6 MPa。

增压站MCC控制间外北侧约12米处地下有一条由调压站至厂前区食堂的DN80天然气管线，压力为0.3 Mpa。

调压站位于增压站MCC控制间东侧增压机房内，调压系统天然气流向依次为，天然气市政管线（管线压力为2.2 Mpa）、天然气粗精一体过滤器、流量计、电加热器、调压站、至启动锅炉和厂前区食堂。

（三）事故发生前爆炸区域周边作业情况

202_年4月底，北京市燃气集团有限责任公司按照《中华人民共和国计量法》中“贸易结算用流量计需定期标定”规定，对安装在太阳宫燃气热电有限公司增压调压站内用于贸易结算的启动锅炉DN50流量计进行拆卸标定，5月底完成标定后，定于6月6日对流量计进行回装。

经调查，由于流量计安装在太阳宫燃气热电有限公司增压机房，回装流量计工作应当由太阳宫燃气热电有限公司人员配合完成。按照太阳宫燃气热电有限公司生产作业要求，市燃气集团安排运营调度中心、燃气集团高压分公司、天环公司、佳华公司等7名人员在太阳宫燃气热电有限公司发电部3名工人配合下，于6日上午9时开始回装作业。

6月5日17许，太阳宫燃气热电有限公司生产保障部樊凡在厂内计算机系统内提交热工工作票（工作票编号：WT201206050023），工作内容为“启动锅炉管线流量计回装”。该工作票的工作许可人为发电部运行丙值主值班员李兴（其主要职责核实安全措施是否符合要求，工作完成后到现场确认工作终结）。发电部工作人员黄昕、刘畅负责现场安全措施的执行，吹扫天然气管线。

6月6日上午8时30分左右，主值班员李兴到流量计回装现场下达了工作票。9时许，黄昕依次关闭天然气流量计入口阀门、启动炉ESD阀门和厂前区阀门，然后打开电加热器放散阀门，待电加热器压力下降后，关闭电加热器出口阀门，将流量计入口阀门至电加热器出口阀门这段管线与其他管线隔离，打开电加热器放空阀门，把这段管线内部的天然气排空。随后通过对讲机通知位于氮气瓶间的刘畅打开氮气汇流排阀门，然后黄昕关闭电加热器放散阀门，打开两个电加热器下方用于天然气置换的氮气一次阀（截止阀）和二次阀（手动球阀），待这段管线内氮气充满并达到一定压力后，打开流量计后的天然气管线放散阀门。在吹扫过程中，发电部副主任吴华，来到作业现场，要求黄昕在流量计回装前，关闭流量计出口阀门，将氮气充到电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线中，关闭电加热器下两个氮气阀门保压。在流量计回装后，利用电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线内部的剩余氮气，吹扫置换流量计入口阀门至出口阀门这段管线因更换流量计进入的空气。黄昕3次吹扫该段管线后，打开电加热器放散阀门和取样阀门，用天然气检漏仪检查天然气浓度为0.5%，关闭电加热器放散阀门和取样阀门。随后，按照吴华要求关闭了流量计出口阀门，把氮气充到电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线，但并未关闭电加热器下方一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀）。此时，黄昕通知位于氮气瓶间的刘畅关闭氮气汇流排阀门。此后，北京燃气集团有限责任公司高压管网分公司王悦、苗禹对作业现场环境燃气浓度进行检测，经检测符合要求后，北京天环燃气有限公司管道维护分公司徐六顺、李文福对流量计进行拆装，北京嘉华鑫业设备控制公司王克强、刘东对流量计二次仪表线进行拆接。9时42分左右，流量计回装工作完成，黄昕打开流量计出口阀门，反复开关了几次流量计后的放散阀门，将流量计入口阀门至出口阀门这段管线内空气置换成氮气。置换结束后，黄昕关闭流量计放散阀门，并打开流量计入口阀门和电加热器放散阀门将该段管线内氮气恢复为天然气。9时47分，黄昕打开电加热器旁取样阀门，用检漏仪检测天然气浓度为满值后，关闭取样阀门和电加热器放散阀门，依次打开启动炉ESD阀门、电加热器出口阀门和厂前区一次阀门后，离开作业现场。

二、事故经过和抢险救援情况

202_年6月6日14时左右,由京丰热电厂聘用的北京路路通保洁服务有限公司保洁工人田爱珍、郑淑梅、董文彦和桂行君4名人员，到增压站MCC控制间进行保洁作业。14时0分25秒，田爱珍打开增压站MCC控制间门进行入房间，郑淑梅、董文彦在门外做准备工作，桂行君在增压站MCC控制间东侧路旁休息，14时02分55秒，增压站MCC控制间发生爆燃，爆燃冲击波将在门外做准备工作的郑淑梅、董文彦抛至增压站MCC控制间20余米外路面死亡，室内人员田爱珍受重伤。

爆燃产生的冲击波造成增压站MCC控制间屋顶隆起，四面墙体被炸毁。北侧厂区铁制栅栏墙、东侧18米处调压增压站外墙、南侧14米处循环水PC间外墙、东南侧约60米处的1号发电机组外墙均不同程度被破坏。启动锅炉房与氮气瓶间隔墙最南端氮气放散口及上部墙体位置有过火燃烧痕迹。

事故发生后，太阳宫燃气热电有限公司立即开展抢险和灭火工作。市、区公安、消防、医疗卫生、安全监管、城管、质监等部门和属地政府以及市燃气集团接到报警后迅速赶赴现场投入抢险救援工作。北京市公安局迅速抽调警力，布置警戒，封锁现场、疏散周边群众。市公安局消防局组织总队特勤大队、朝阳消防支队全勤指挥部、左家庄中队、望京中队9部消防车63名消防官兵对事故现场开展搜救和灭火工作。市燃气集团和太阳宫燃气热电有限公司紧急关闭了相关燃气阀门，启动锅炉房内的火势得到控制。

经全力搜救，14时30分，事故现场共发现2名死亡人员和1名重伤人员，重伤人员被立即送往积水潭医院医治。现场搜救工作于19时10分结束。本次事故共造成2人死亡，1人受伤。

三、事故原因及性质

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘查，查阅了有关资料，对事故目击者和涉及的相关人员进行了询问，同时结合专家分析及技术鉴定结论，查明了以下情况：

第一，事故现场氮气瓶间内氮气安全阀放散口及其上部墙体有燃烧过火现象存在，确认事故发生后，此放散口仍有天然气泄漏，并存在喷射状火焰。第二，通过调阅调压站流量计（以下简称流量计）运行记录证实，流量计从6月6日9时47分至14时02分存在约2500 m³（标准大气压下体积）的天然气流过。经过此表的天然气一路供厂前区食堂，一路供启动锅炉，其下游再无其他用气设备。根据调取食堂日常用气量分析，每天食堂用气量在100m³左右。当天启动锅炉没有工作。通过对流量计的远传数据与流量计回装作业起始及结束时间比对，流量计回装工作结束时间与当天流量计读数变化起始时间一致，同时，流量计读数结束时间与事故发生时间吻合。由此认定从此流量计流出的2500m³天然气是此次爆燃事故的气体来源。

第三，国家特种泵阀工程技术研究中心对止回阀检测证实，止回阀不能密封，反端无法建压。止回阀流道基本处于畅通状态，不能达到阻止天然气逆流氮气管线的目的。经计算，电加热器下手动球阀和止回阀在2.2MPa压力下流通能力为801.40kg/h空气，相应压力下的体积流量为30.07m³/h，约合标准大气压下（P=0.101MPa（A），T=0℃）体积流量619.80 m³/h。在事故发生前4小时的气体泄漏量与调压站前流量计显示的约2400m³天然气（不包含厂前区食堂燃气用量）基本一致。由此认定天然气由增压机房调压站电加热器下的二次阀（手动球阀）、止回阀和一次阀（截止阀）逆流进入氮气系统，从氮气瓶间内安全阀放散口泄漏至氮气瓶间内，与实际泄漏量基本一致。

第四，太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕违章操作，未按照太阳宫燃气热电有限公司《S209FA联合循环机组运行规程》Q/JYRD-113.11-01-202_ 13.2.2.1 3)管路天然气置换氮气的要求关闭电加热器下一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀），便离开现场；发电部运行丙值主值班员李兴，作为工作票许可人，在工作结束后也未亲自到现场检查验收。

第五，天然气在氮气瓶间和增压站MCC控制间扩散模拟计算分析。由于氮气瓶间和增压站MCC控制间的隔断墙体完全损毁，无法找到氮气瓶间内泄漏的天然气扩散至增压站MCC控制间的直接证据。事故调查组委托劳动保护科学研究所对氮气瓶间内氮气管道安全阀放散口处天然气流量进行计算，并委托北京理工大学爆炸科学与技术国家重点实验室结合现场爆燃后情况对增压站MCC控制间内的参与此次爆燃事故的天然气进行模拟分析，经模拟分析认定，氮气瓶间内氮气管道安全阀放散口天然气泄漏量约为480 m³/h；在增压站MCC控制间的内部参与爆燃的天然气量为42 m³时，爆燃破坏情况与现场情况最为吻合。

第六，事故发生前，聚集在氮气瓶间内的天然气具备扩散进入到增压站MCC控制间并形成聚集的能力。事故调查组委托专家组结合上述计算和模拟结果进行综合论证得出以下结论：一是启动锅炉房整体采用混凝土框架结构，各房间隔墙及四周墙体均采用充气水泥砖填充砌筑，充气水泥砖墙体与混凝土梁之间采用实体灰渣砖斜放填充。由于氮气瓶间与增压站MCC控制间之间墙体在设计时未考虑隔绝气体，采用的充气水泥砖、实体灰渣砖和混凝土梁各自膨胀系数不同，在填充墙体沉降和温度变化影响下，填充墙体顶部与混凝土梁的交接处出现通体裂缝。专家对太阳宫热电厂相同年代和结构建筑物进行验证，证实类似结构墙体均存在无法对气体形成有效隔绝的裂缝，氮气瓶间内安全阀放散口泄漏的天然气的泄漏量约480m³/h，在氮气瓶间扩散达到一定压力后，经墙体的裂缝向增压站MCC控制间渗透后形成天然气聚集；二是当保洁人员打开MCC控制间门后，室内天然气经约2分30秒扰动，达到爆炸极限（浓度约为9.5％V/V），遇配电柜处点火源，发生爆燃。

调查组根据上述调查事实和分析结论，认定了事故的原因和性质。

（一）事故直接原因

防止天然气逆流的止回阀损坏失灵；太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕违章操作，在实施管线燃气置换作业后，未按要求关闭一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀），致使天然气逆流至氮气管线系统，在氮气瓶间放散，并通过墙体裂缝扩散至增压站MCC控制间，遇配电柜处点火源发生爆燃，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

太阳宫燃气热电有限公司安全管理存在漏洞，对本单位从业人员进行安全生产教育和培训不到位，致使作业人员未能熟练掌握氮气置换的操作规程；对燃气设施的日常巡查不到位，未能及时发现用于防止天然气逆流的止回阀失灵的情况；工作票制度管理流于形式，未能认真督促相关人员严格按照工作票制度要求到作业现场实施检查验收。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起由于安全设施损坏和作业人员违章操作导致的生产安全责任事故。

四、事故责任单位和责任人员处理情况

根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下：

（一）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕未按照《S209FA联合循环机组运行规程》（Q/JYRD-113.11-01-202_）13.2.2.1 3)管路天然气置换的要求关闭手动球阀和截止阀,对事故发生负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其留用察看处分。

（二）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值主值班员李兴，作为工作票许可人，在工作结束后未按照《工作票管理标准》（Q/JYRD-210.08-16-202_）5.1.6.12.1的要求持工作票到现场检查验收，系统恢复过程中监督、检查不到位，在存在安全隐患的前提下，许可终结该项工作，对事故发生负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其留用察看处分。

（三）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值值长丁广良，作为发电部运行丙值负责人，未按照岗位职责要求，严格监督工作票制度的执行，致使工作票制度流于形式，管理存在漏洞，未认真审核工作许可人是否工作完全结束的情况下，盲目终结许可工作，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。

（四）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部副主任吴华，在日常管理中存在漏洞，对本部门人员安全教育、技能培训不到位；在实际置换作业过程中，未按照操作规程要求指挥现场作业；未严格落实工作票制度，管理存在漏洞，对作业人员长期不按工作票内容组织验收行为失管失查，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。

（五）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部主任李俊，作为发电部负责人，在日常管理中存在漏洞，对本部门人员安全教育、技能培训不到位，没有严格落实工作票制度，管理存在漏洞，对工作人员长期存在的不按工作票内容组织现场验收行为失管失查，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。

（六）北京太阳宫燃气热电有限公司生产保障部主任唐仁宗，作为生产保障部负责人，未按照岗位职责要求认真有效开展隐患排查整改工作，及时发现止回阀损坏，致使安全隐患存在，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其降职处分。

（七）北京太阳宫燃气热电有限公司副总经理潘惠，未严格履行岗位职责要求，在日常管理工作中存在漏洞，对本单位人员安全教育不到位；对于生产区域内的发供电、供热主辅设备的检修管理和隐患排查整改工作重视不够；对生产部、发电部在检维修环节中的工作出现的工作验收职责不清问题协调不够，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成北京京能集团有限公司给予其记大过处分。

（八）北京太阳宫燃气热电有限公司总经理崔铭，未严格履行岗位职责要求，在日常管理中督促、检查本单位安全生产工作不到位，对本单位人员安全教育流于形式、生产区域内的发供电、供热主辅设备的检修管理存在问题及工作票制度执行不严格等事故隐患监督检查不到位。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（四）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款的规定，由安全生产监督管理部门给予其4万元罚款的行政处罚。同时，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成北京京能集团有限公司给予其记过处分。

（九）北京太阳宫燃气热电有限公司对本单位从业人员进行安全生产教育和培训不到位，致使作业人员掌握本岗位的安全操作技能不熟练，导致事故发生。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项的规定，由安全生产监督管理部门给予其19万元罚款的行政处罚。

此外，责成北京京能集团有限公司针对该起事故暴露出对所属单位安全生产工作管理中存在的问题，向市国资委作出书面检查。

五、建议和措施

该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，对北京太阳宫燃气热电有限公司提出如下整改建议措施。

（一）组织专业力量对厂区内的生产环节进行安全预评价，针对生产各环节制定有针对性的安全措施。

（二）依照国家标准GB26164.1-202_对公司的工作票管理标准重新修订，同时，举一反三对公司内部其他相关标准进行完善，完善《检修管理制度》加强厂区内设备的日常巡护保养工作，定期对天然气系统和与其连接管道上的阀门进行严密性试验。

（三）进一步完善监护制度和加强企业安全培训教育，提高对现场作业人员管理。

202_年8月14日