第一篇：妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病是产科常见疾患，占全部妊娠的5%～10%，所造成的孕产妇死亡约占妊娠相关的死亡总数的10%～16%，是孕产妇死亡的第二大原因。其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。

1.滋养细胞侵袭异常

可能是子痫前期发病的重要因素。患者滋养细胞侵入螺旋小动脉不全，子宫肌层螺旋小动脉未发生重铸，异常狭窄的螺旋动脉使得胎盘灌注减少和缺氧，最终导致子痫前期的发生。

2.免疫调节功能异常

母体对于父亲来源的胎盘和胎儿抗原的免疫耐受缺失或者失调，是子痫前期病因的重要组成部分。

3.血管内皮损伤

氧化应激、抗血管生成和代谢性因素，以及其他炎症介质可导致血管内皮损伤而引发子痫前期。

4.遗传因素 子痫前期是一种多因素多基因疾病，有家族遗传倾向：患子痫前期的母亲其女儿子痫前期发病率为20%～40%；患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为11%～37%；双胞胎中患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为22%～47%。但至今为止，其遗传模式尚不清楚。

5.营养因素

缺乏维生素C可增加子痫前期-子痫发病的危险性。

临床表现

1.多发群体

孕妇年龄≥40岁，子痫前期病史，抗磷脂抗体阳性，高血压病史，肾脏病史，糖尿病史，初次产检时BMI≥28g/㎡，子痫前期家族史（母亲或姐妹），多胎妊娠，本次妊娠为首次怀孕，妊娠间隔时间≥10年，孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg。其他易发生妊娠期高血压疾病的人群还有：易栓症，孕前血甘油三酯升高，社会经济地位低，心血管疾病家族史，药物滥用（可卡因/甲基苯丙胺），妊娠间隔时间7.4L/分，孕妇血尿酸升高等。

2.症状（1）高血压血压升高≥140/90mmHg是妊娠期高血压疾病的临床表现特点。血压缓慢升高时患者多无自觉症状，于体检时发现血压增高，或在精神紧张、情绪激动、劳累后，感头晕、头痛等；血压急骤升高时，患者可出现剧烈头痛、视力模糊，心悸气促，可引起心脑血管意外。重度子痫前期患者血压继续升高，出现严重高血压≥160/110mmHg。

（2）蛋白尿尿蛋白可随着血管痉挛的变化在每一天中有所变化。重度子痫前期患者尿蛋白继续增加，出现大量蛋白尿，尿蛋白定性≥（++），或24小时尿蛋白定量≥2g。

（3）水肿可表现为显性水肿和隐性水肿。显性水肿多发生于踝部及下肢，也可表现为全身水肿。特点为休息后不消失，或突然出现，迅速波及全身甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。隐性水肿是指液体潴留于组织间隙，主要表现是体重的异常增加。

诊断

目前国内外对于妊娠期高血压疾病的分类及诊断已有明确的和被广泛接受的标准。按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类，即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压。

1.妊娠期高血压

妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

2.子痫前期

轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥（+）。

重度：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥（++）；③血清肌酐≥1.2mg/dL除非已知之前就已升高；④血小板<100×109/L；⑤微血管病性溶血—LDH升高；⑥血清转氨酶水平升高—ALT或AS；，⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍；⑧持续上腹部疼痛。

3.子痫

子痫前期妇女发生不能用其他原因解释的抽搐。4.妊娠合并慢性高血压 妊娠前BP≥140/90mmHg或妊娠20周之前不是因为妊娠期滋养细胞疾病而诊断为高血压，或高血压在妊娠20周之后诊断并一直持续到产后12周以后。

5.慢性高血压并发子痫前期

妊娠20周之前没有蛋白尿的高血压妇女新出现蛋白尿≥300mg/24h，妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的孕妇出现蛋白尿或血压的突然增加，或血小板计数<100×109/L。

治疗

1.治疗目的

妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。

（1）妊娠期高血压休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗；（2）子痫前期镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；

（3）子痫控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血压以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。

（5）慢性高血压并发子痫前期同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

2.评估和监测

妊娠高血压疾病病情复杂、变化快，监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理治疗。

3.检查项目

（1）基本检查了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状，检查血压、尿常规、体重、尿量、胎心、胎动、胎心监护。

（2）孕妇特殊检查包括眼底检查、凝血功能、心肝肾功能等检查。

（3）胎儿的特殊检查包括胎儿发育情况、B超监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。

4.一般治疗

应注意休息，并取侧卧位。保证摄入充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入。为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮（安定）2.5～5mg。5.降压治疗

血压≥160/110mmHg的重度高血压孕妇应降压治疗；血压≥140/90mmHg的非重度高血压患者可使用降压治疗。血压应平稳下降，且不应低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌

6.硫酸镁防治子痫

硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。

7.扩容疗法

扩容疗法可能导致肺水肿、脑水肿等严重并发症。因此，除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），一般不推荐扩容治疗。

8.镇静药物的应用

可以缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫。

9.分娩时机和方式

子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是惟一有效的治疗措施。

10.子痫的处理 子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发及适时终止妊娠等。需要与其他抽搐性疾病（如癔病、癫痫、颅脑病变等）进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡。

（1）一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（应留置导尿管监测）等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。

（2）控制抽搐：硫酸镁用法及注意事项参见“硫酸镁防治子痫”。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48小时，至少住院密切观察4天。

（3）控制血压。（4）适时终止妊娠。11.产后处理

（1）产褥期处理（产后6周内）重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3～6天，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。子痫前期患者产前卧床休息时间超过4天或剖宫产术后24小时，可酌情使用阿司匹林、低分子肝素或者中草药如丹参等抗凝药物以预防血栓形成。

（2）远期随访（产后6周后）患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压

妊娠高血压疾病（HDCP）包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并

慢性高血压，其中前三种是妊娠期特有的疾病。本病多发生于妊娠 20 周以后，以高血压、蛋白尿为主要特

征，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭；同时胎儿会因胎盘功能减退而出现发育迟缓，导致早产和未成

熟儿，严重者胎死宫内。如何预防和早期诊断格外重要。

妊娠期高血压疾病的好发因素

初产妇尤其年龄超过 35 岁的初产妇、双胎妊娠、体态矮胖、营养不良、精神较易紧张、运动过度、工

作强度大；有高血压家族史、母亲曾患妊娠高血压者；本人曾经怀孕时患过高血压；本次妊娠前患有慢性

高血压、糖尿病、肾炎、自身免疫病、血液病、多囊卵巢综合征、打鼾或有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综

合征者。本病的发生与气候变化密切，冬季及初冬寒冷季节和气压升高情况下易于发病。

防治妊娠期高血压疾病的注意事项

①

怀孕期间要保持积极乐观的心态。

②

孕期要加强营养并适当休息： 睡眠时取左侧卧位，至少保证每天睡眠 8-10 小时；孕期增加营养尤其是

高蛋白质、维生素、叶酸、钙、铁及其他微量元素的摄入，减少脂肪和盐的摄入，限制甜食的摄入，水果 的摄入不宜过多（每天 2-3 两的苹果或其它相当量的水果）。自妊娠 20 周开始每天补充钙剂 2g 可降低妊

高征的发生；每天补充维生素 E 100-200mg 也有利于减少

好在怀孕前监测血压了解血压的基础水平，有体重超重（体重指数=体重kg/身高m2 18-24kg/m2视为标准体重）者最好在妊娠前先减肥。正常情况下，在妊娠的早期、中期可1月产检1次；进入28周后每2周产检1次；36周后每周产检1次；超过预产期者每2-3天产检1次。如果有高危因素者或者已经诊断HDCP者应该遵医师嘱托增加产检次数。④关注妊娠期体重的增加：每次产检时测体重，有条件者或者已经诊断HDCP者，可自行在家监测晨起空腹排空膀胱后的体重并记录下来，就诊时将数据带来；最好每周测1次，如果诊断了高血压者，可3天测1次，一般每周体重增加不超过0.5kg，若超过0.5kg则有存在水肿的可能性。在妊娠晚期尽量避免长时间站立，休息及睡眠时抬高下肢，促进下肢静脉回流，可减少水肿的发生。如果体重增加过快，或有头晕、头疼、视物模糊、胸闷、憋气、上腹部不适、恶心呕吐、下腹疼痛、阴道出血或流液、尿量减少或尿色呈咖啡色或酱油样尿，或者已有血压升高应及时就医。⑤每次产检测血压时应在休息10-15分钟平静后再测血压：一旦在产检时发现血压超过140/90mmHg,就考虑有高血压存在的可能性；或者血压超过130/80mmHg,视为临界高血压，则需要在家自行监测血压（最好使用台式水银柱血压计，电子血压计测量数值一般偏低），有条件的话最好测量晨起、2pm及8pm的血压并记录在册。如果有头晕、眼花见第④条所述的症状，不管血压水平均应马上就诊。如果无上述症状，但自测血压超过150/100mmHg,也应该及时就医，必要时加服或者调整降压药。⑥关注胎儿在宫内的安危，这是准妈妈的一项任务：

首先会数胎动，一般妊娠16-20周可觉察到胎动，最初胎动每小时约3-5次，随着妊娠进展，胎动次数逐渐增加，在怀孕28-32周时达到高峰；至怀孕38周后又逐渐减少。胎动也有昼夜变化规律，通常上午8-12时胎动均匀，以后逐渐减少；下午2-3时，胎动最少；至晚上8-11时胎动频繁。每位孕妇根据自己的观察、自然而然会摸出一个常数，以此为标准来自行监测胎儿在宫内的安危。具体方法：在每天早、中、晚固定一个最方便的时间，数3次胎动，每次1小时，将3次胎动数相加，乘以4即得12小时的胎动数，一般胎动>30次/12h。一旦发现胎动减少，应立即就诊。

同时警惕高血压并发症之一胎盘早剥的发生：

指胎儿娩出前胎盘部分或全部从子宫剥离，由于此时胎儿的血液循环部分或全部中断，因而会造成胎儿宫内窘迫甚至死亡，若不及时就诊，孕妇会出现大出血、休克、血不凝等并发症，危及准妈妈生命。因此妊娠晚期睡眠时应左侧卧位，避免腹部被撞击或外伤，避免腹部被顶压（如以往使用搓衣板洗衣房等活动），一旦出现腹部疼痛或伴阴道出血或胎动异常，务必马上就诊。

第二篇：妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病是妊娠期所特有的疾病。临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。迄今为止，仍为孕妇及围生儿病死率及死亡率的主要原因。【病史采集】

1、询问既往的妊娠的妊娠、分娩情况，有无高血压病史。

2、妊娠期间保健卡建立、检查情况、高血压、蛋白尿、浮肿发生的时间、治疗情况，以及伴随症状。

3、特别注意有无头痛、呕吐、上腹不适、视力改变、抽搐、昏迷症状。

4、有无腹痛、阴道流血、胎动异常等情况；

5、注意有无妊娠期高血压疾病的好发因素；

① 精神过分紧张或受伤刺激致使中枢神经系统功能紊乱者； ② 寒冬季节或气温变化过大，特别是气压升高时； ③ 年轻初孕妇或高龄初孕妇； ④ 有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇； ⑤ 营养不良，如贫血、低蛋白血症； ⑥ 体征矮胖者，即体重指数＞0.24者； ⑦ 子宫张力过高（如羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿及糖尿病等）者； ⑧ 家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊娠期高血压疾病史者。【体格检查】

1、血压开始升高≥140/90mmHg，2、水肿：最初表现为体重异常体重异常增加（隐性水肿），每周超过0.5Kg。若体内积液过多，则导致临产可见的水肿。水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷，称凹陷性水肿，踝部及小腿有明显凹陷水肿，经休息部消退者，以“+”表示；水肿延及大腿，以“++”表示；“+++”指水肿延及外阴和腹部；“++++”指全身水肿或伴腹水肿。【辅助检查】

1、蛋白尿的出现常迟于血压升高，量微小（＜0.5g/24h）,开始时间无。

2、血液检查：测定血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度，以了解血液有无浓缩；重症患者应测定血小板计数、凝血时间，必要时测定凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验（3P试验）等，以了解有无凝血功能的异常。

3、肝、肾功能的测定：如谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐及尿素等测定。比要时重复测定或作其他相关性检查，以便综合判断肝、肾功能情况。此外，血电解质及二氧化氮结合力等测定也十分重要，以便及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。

4、眼底检查：视网膜小动脉可以反映体内主要器官的小动脉情况。因此，眼底改变是反映妊娠期高血压一并严重程度一项重要的标志，对估计病情和决定处理均有重要意义。眼底的主要改变为视网膜小动脉痉挛，动静脉管径之比可由正常的2：:3变为1:2,甚至是1：4。严重时可出现视力模糊或突然失明。这些情况产后多可逐渐恢复。

5、其他检验：如腹部B型超声波、心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，可视病情而定。【诊断】

根据病史、临床表现、体征即可诊断，诊断包括病情轻重、分类，同时应注意有无并发症及凝血功能机制障碍。

1、妊娠期高血压疾病的分类

（1）妊娠期高血压 指妊娠20周以后首次出现血压≥140/90mmHg但无蛋白尿其最终诊断需在产后4周视血压恢复正常后方可确定。

（2）先兆子痫 1）轻度：妊娠20周以后出现血压≥140/90mmHg；伴蛋白尿≥300mg/24h或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状 2）重度：血压≥160/110mmHg；蛋白尿≥2.0g/24h或随机尿蛋白（++）；血肌酐＞106ūmol/L,血小板＜100×109/L；LDH（乳酸脱氢酶）升高；血清ALT或AST升高；持续头痛或其他脑部或视觉障碍；持续性上腹不适

3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

4）慢性高血压并发子痫前期:高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h;高血压孕妇妊娠20周以后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或＜100×109/L。

5）妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周。

2、病史

患者有病的高危因素及上述临床表现，特别应注意有无头痛、呕吐、上腹不适、视力改变、抽搐、昏迷症状。

3、高血压

高血压的定义是持续血压升高

第三篇：妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDPs），发病率3%~10%，每年约导致460000孕产妇死亡,99%的死亡发生在不发达国家。每年发生的260万例死胎中妊娠期高血压因素占16%，11%死于慢性高血压，5%为先兆子痫或子痫。

HDPs于孕20周以后出现，并于产后3月内消失，首诊孕周<34周时先兆子痫几率为35%，一般在初诊高血压5周左右出现症状，罹患小于胎龄儿的风险较高，预后较差，而足月出现的先兆子痫常并发巨大儿。英国伦敦圣乔治大学妇产科的Dadelszen学者对妊高症进行了综述，并发表在Best Practice&Research Clinical Obstetrics&Gynaecology杂志上。诊断要点

孕妇每次产检都应测量血压，HDPs是指收缩压（SBP）>140 mmHg和/或舒张压（DBP）>90 mmHg。重度高血压是指收缩压>160 mmHg，收缩压可反应脑卒中的风险。重复测量至少三次可确诊，每次间隔时间至少15 min，第一次测量值忽略不计，以第二次和第三次测量均值作为最终血压值。

建议每次产检均行尿液筛查，尿蛋白检测方法有尿蛋白试纸、尿蛋白/肌酐比值（PrCr）或24小时尿蛋白。尿蛋白试纸示++且PrCr 30 g/mol表示尿蛋白超过0.3 g/d，多胎妊娠时界值定为40 g/mol。若疑诊先兆子痫建议行PrCr或者24小时尿蛋白定量尿蛋白。因为尿蛋白试纸小于++的假阴性率较高。产科的金标准24小时尿蛋白测量对于计算蛋白和肌酐清除率而言往往是不准确的。目前一项针对使用尿蛋白试纸和PrCr对比24小时尿蛋白检测方法的mata分析显示，前者取界值30 g/mol可以有效检测尿蛋白阳性（0.3 g/d）。队列研究显示，尿蛋白试纸测量尿蛋白可以指导判断临床预后，我们推荐对于以下任意一项检测显示尿蛋白强阳性患者（尿蛋白试纸≥++，PrCr比或者24小时尿蛋白显示强阳性），无需进一步行其他尿蛋白检查，而是直接检测血清肌酐评估肾脏功能，预测先兆子痫发病风险。饮食因素

调查显示身高低于164 cm的女性患有先兆子痫的风险增高，而早期营养不良是导致身高过矮的主要原因。在欠发达国家，喂养模式偏向于优先满足男性儿童的营养需求。控制年龄、种族、收入、教育、婚姻状况与子女数这些协变量以后，结果显示食物贫乏家庭的女性罹患肥胖的风险是富裕家庭女性的三倍。而对于20-~24岁的女性而言，肥胖女性罹患先兆子痫和子痫的风险是正常BMI女性的四倍。妊娠以后，来自食物供给不足家庭的孕妇比食物富足家庭的孕妇平均增加1.9 kg的体重。孕前低体重的孕妇早产风险增加32%，而孕前肥胖者罹患先兆子痫和妊娠期糖尿病的风险增加2倍以上。微量元素

补充叶酸可以预防69%的复发神经管畸形，复合微量元素补充可以降低先天畸形发生率和先兆子痫风险。而补充维生素C和E并不能降低先兆子痫的风险，摄入足量的富含抗氧化剂的食物可以降低妊娠期高血压疾病的发生率。儿童期或孕期未摄入足量钙元素者，容易罹患高血压和先兆子痫，可经饮食调节和保健品补充。对于既往罹患重度子痫前期的孕妇，予以钙替代治疗（500 mg/d逐渐替代为总量1 g/d）可以平均降低2.6 mmHg的舒张压。

一项针对39657名15~49岁女性的研究显示，予以补充足量叶酸和铁剂可以降低35%先兆子痫症状的发生。每年因孕妇营养不良导致的新生儿死亡高达80万，而生长发育迟缓、消瘦和微量营养素缺乏进一步导致每年近100万儿童的死亡。通过社区教育鼓励女性参与教育和就业，提供社会支持和保障有利于改善母婴营养不良现状，降低死亡率。晚婚晚育

欠发达国家的女性通常早婚早孕，需要改良社会对于女性的认知以改善现状。芬兰的青少年怀孕几率得到很好的控制而且他们的围产期护理工作较为完善，根据芬兰的统计数据显示，13~15岁的青少年孕妇罹患子痫的几率是20~24岁女性的4倍。与20岁孕妇相比，青少年孕妇易罹患妊娠期高血压（11.4%:2.2%）、先兆子痫（4.3%:0.6%）和子痫（4.9%:0.6%）。对应地，新生儿容易发生低出生体重儿（50.4%：32.3%）、早产（51.8%：17.5%）和死胎（1.9%：0.3%）。新生儿发病率（窒息1.9%：11.7%、黄疸5.7%：1.2%、呼吸窘迫1.9%：0.3%）和新生儿死亡率（3.8%比0.5%）同样增高。

有证据显示，长期暴露于父系抗原可以降低先兆子痫风险，抑制母亲接触丈夫精液的生育习俗增加先兆子痫风险。阴道接触精液比率超过90%百分位者与不足15%者相比，先兆子痫风险降低70%。这可能与天然免疫影响滋养细胞侵袭功能有关。生育间隔

发达国家的文献显示，生育间隔过短（不足2年）或过长（大于10年）均增加孕妇先兆子痫的风险。

因此，风险因素主要有孕妇年龄过低、高血压、肥胖、先兆子痫或冠心病家族史、孕妇自身为低出生体重、孕早期先兆流产病史、性伙伴关系时间过短。妊娠中晚期通过测量胎盘血流信号、母体心输出量、周身血管阻力、孕妇肾功能、血管内皮功能评估胎盘灌注功能。由于尚缺乏单一的敏感指标评估发病风险，根据临床症状和实验室指标建造的疾病模型尚在研究中。预防 钙剂补充

研究显示，对于钙剂摄入不足的女性，补充钙剂（1~2 g/d）可以降低64%的先兆子痫发病风险，同时可以降低早产、低出生体重儿与死产风险。一项随机对照试验显示，钙剂替代治疗（<1 g/d）可以降低62%的先兆子痫发病率。一项针对60名孕妇的试验显示，妊娠8~12周开始予以钙剂替代联合抗氧化剂可以降低90%的流产风险。抗血小板药物

Lassi等人的研究显示小剂量阿司匹林可以减少17%的先兆子痫和8%的早产（34周）。我们建议对于先兆子痫高风险者或妊娠期高血压的孕妇使用这类药物。加强监测

孕28周前每四周孕检一次，其后每两周一次直到36周，然后每周一次直到分娩，这样的孕检策略可以早期诊断妊高症患者。半自动的血压测量仪可以减少人工测量误差，便于社区医师进行围产期管理。

大部分专家认为无应激试验（NST）仅用于高危孕妇人群，尚无证据支持此项建议，且具体试验次数无统一参考数值。权威意见是轻度先兆子痫患者予以每周一次的NST检查，重度患者每周两次。

对于高危患者行胎儿脐动脉Doppler超声检查可以减少29%的围产期死亡和10%的剖宫产。大脑中动脉收缩期峰值和静脉导管反向血流信号提示围产期死亡风险增加10倍。对于合并胎儿宫内生长受限的先兆子痫患者需要结合Doppler超声、NST和羊水评估决策结束分娩的时间。治疗 需要注意的是，分娩并不能治愈先兆子痫，这只是机体康复的开始，也是治疗此病的唯一方法。

一项多中心随机对照试验显示，对于血压160/100mm Hg的患者，予以严格的血压管理（舒张压85 mm Hg）可以降低脑卒中发生率。因此，对于随访困难、医疗资源有限的患者，予以严格的血压管理至关重要，甲基多巴是较好的选择。禁用血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）和血管紧张素受体拮抗剂，以免引起死胎。重度妊高症使用硝苯地平，与拉贝洛尔、肼屈嗪相比，其效果稳定，不容易诱发药源性高血压。子痫发作的控制

子痫发作和预防首选硫酸镁，常方案有1.14 g（4 g iv初始剂量，10 g im）；2.4 g iv初始剂量+5 g/h im；3.10 g im；4.（4 g iv初始剂量+1 g/h iv）；5.（4 g iv初始剂量+2 g/h iv）。若初始方案治疗后仍发作子痫，额外予以2 g，肌注或者静脉注射皆可。研究显示，发作时予以初始剂量治疗后可以减少78%的重复子痫发作。新生儿神经保护

对于34周内的早产儿而言，母亲使用硫酸镁治疗孕期高血压和先兆子痫可以降低新生儿脑性瘫痪风险。产前糖皮质激素的使用问题

对于35周以内的孕周，产前予以糖皮质激素可以促进胎儿肺成熟，最迟出生前4小时内予以激素可发挥保护作用。对于早产的先兆子痫患者而言（通常不足34周），保守治疗通常可以延长2周，由于个体动产时间有差异，若予以首次剂量后超过1周仍未动产，可予以补充剂量一次，仅重复一次。补液

对于健康孕妇的研究显示，剖宫产术前常规补充500~1000 ml的晶体液并不能避免术后发生低血压，对于HDPs尚无研究。术前预防性补充血容量可能诱发肺水肿，高血压患者应该予以降压治疗。

少尿（<15 ml/h）对于先兆子痫而言是常见的，尤其见于产后患者。若术前检查未见肾功能异常，少尿可观察，避免过量补液诱发肺水肿。分娩时间

先兆子痫孕妇可根据孕周和产科并发症选择顺产或剖宫产结束妊娠。对于足月妊娠，若无蛋白尿最好予以引产，慢性高血压孕妇在38~40周引产受益最大。对于34~37周的孕妇而言，引产对母体无益且增加新生儿呼吸窘迫的风险。约50%孕周不足34周的孕妇从出现症状到分娩的时间超过48 h，予以激素和积极的保胎治疗至关重要。对于孕24周前即出现重度先兆子痫症状者，建议引产结束妊娠。知识点总结

育龄期女性（而不是青少年）应该在营养状态良好的情况下备孕，参与HDPs筛查；2.妊高症患者需行个体化发病风险评估；3.孕期和产后均应该积极治疗重度高血压；4.非重度高血压者应控制血压在正常范围；5.硫酸镁是预防和治疗子痫的主要药物，同时可以保护新生儿脑功能；6.根据孕周选择分娩方式，优先考虑经阴道分娩；7.妊高症患者及其后代罹患心血管疾病风险增加。

第四篇：妊娠期高血压疾病诊治指南2012

妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）

中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织有关专家根据国内外最新研究进展，参考加拿大、澳大利亚等国外最新的研究指南，并结合我国国情和临床治疗经验，经反复讨论修改，最终形成本指南。本指南征询循证医学的理念，对有关治疗方案作出证据评价，以进一步规范我国妊娠期高血压疾病的临床诊治。

本指南的循证证据进行等级评价并有推荐建议（1）证据等级

Ⅰ级证据：证据来自至少一个高质量的随机对照试验； Ⅱ-1级证据：证据来自设计良好的非随机对照试验；

Ⅱ-2级证据：证据来自设计良好的队列（前瞻性或回顾性）研究或病例对照研究； Ⅱ-3级：证据来比较不同时间或地点干预措施效果的差异； Ⅲ级：基于临床经验、描述性研究或专家委员会报告的专家意见。（2）推荐建议

A：证据适合推荐应用于临床预防； B：证据较适合推荐应用于临床预防； C: 现有的证据间不一致；

D:有一定的证据不推荐用于临床预防； E有相当证据建议不推荐用于临床预防； I：没有足够的证据。

一 分类

（一）妊娠期高血压：妊娠期出现高血压，收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周恢复正常。尿蛋白

（一）。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

（二）子痫前期：

轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。

子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24h或随机蛋白尿≥（++）；③持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；④持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑤肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥肾脏功能异常：少尿（24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血症伴胸水或腹水；⑧血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少；⑾孕34周以前发病(II-2B)。

（三）子痫：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。

（四）妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

（五）慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少<100×109/L。二 诊断

（一）病史：注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、抗磷脂综合征等病史，了解此次妊娠后高血压、蛋白尿等征象出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病家族史。

（二）高血压的诊断

血压的测量：测前被测者至少安静休息5分钟。取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平(II-2A)。

妊娠期高血压定义：同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊断为高血压。对严重高血压患者（收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg），为观察病情指导治疗应密切观察血压。

（三）尿蛋白检测和蛋白尿的诊断

高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白(Ⅱ-2B)。尿蛋白检查应选用中段尿。对可疑子痫前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查。

尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥（+）定义为蛋白尿。

（四）辅助检查

1.妊娠期高血压应定期进行以下常规检查：①血常规；②尿常规；③肝功能；④血脂；⑤肾功能；⑥心电图； ⑦B超。

2.子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目：①眼底检查；②凝血功能；③血电解质；④超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；⑤动脉血气分析；⑥心脏彩超及心功能测定；⑦超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；⑧必要时头颅CT或MRI检查。

三、处理

妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则：休息、镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。

（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗

（2）子痫前期：镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；

（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。（5）慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

（一）评估和监测

妊娠高血压疾病在妊娠期病情复杂、变化快，分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此，对产前、产时和产后的病情进行密切评估和监测十分重要。评估和监测的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生(Ⅲ-B)。

1.基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、血尿常规。体质量、尿量、胎心、胎动、胎心监护。

2.孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。(Ⅲ-B)3.胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。(Ⅲ-B)根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化(Ⅲ-B)。

（二）一般治疗

1.地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。

2.休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息(I-D)。保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入(Ⅱ-2D)。

3.镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5mg。

（三）降压治疗

降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应降压治疗； 收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155 mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg； 孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139 mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。

降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注(Ⅲ-B)。

常用的口服降压药物常用有：拉贝洛尔(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或缓释片(Ⅰ-B)。

如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)。

孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(Ⅲ-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(Ⅰ-D)。

硫酸镁不可作为降压药使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(Ⅱ-2E)。

1.拉贝洛尔： a、β肾上腺素能受体阻滞剂。用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。静脉注射：初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每天最大总剂量220mg。静脉滴注：50mg～100mg加入5%GS 250ml～500ml，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。2.硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。

3.尼莫地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。可选择性扩张脑血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；静脉滴注： 20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg.4.尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20～40mg tid。静脉滴注1mg/h起，根据血压变化每10分钟调整剂量。

5.酚妥拉明：α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10mg～20mg溶入5%GS 100ml～200ml，以10μg/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。

6.甲基多巴：中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法：250mg口服，每日3次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g/日。

7.硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5～10μg/min静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50μg/min.8.硝普钠：强效血管扩张剂。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.5～0.8μg/kg/min静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4小时。

（四）硫酸镁防治子痫

硫酸镁是子痫治疗的一线药物(I-A);也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药(I-A);硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物(I-A)。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁(I-C);

1.用法：

（1）控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%GS 20ml静推(15～20分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而1～2g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24小时硫酸镁总量25～30g(I-A)。

(2)预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。2.注意事项：

血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。使用硫酸镁必备条件： ①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥25ml/小时或≥600ml/天；④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5～10分钟)10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。

（五）扩容疗法

子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（Ⅱ-1B），不推荐扩容治疗（Ⅰ-E）。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生如肺水肿，脑水肿等。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩出血）或高凝状态者。子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）

（六）镇静药物的应用

应用镇静药物的目的是缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫(Ⅲ-B)。

1.地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可缓解患者的精神紧张、失眠等症状，保证患者获得足够的休息。地西泮10mg肌注或者静脉注射(>2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。2.苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次，3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。

3.冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和异丙嗪（50mg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。

（七）利尿治疗

子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。

（八）促胎肺成熟

孕周＜34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗(I-A)。

用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次，连续2天； 或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2天； 或羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次。

目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药。临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。

（九）分娩时机和方式

子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。1.终止妊娠时机：

（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后（2）重度子痫前期患者：

小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。

孕26～28周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。

孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构(I-C)。

＞孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。

孕37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠(Ⅲ-B)。（3）子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。

2.终止妊娠的方式：

妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(Ⅱ-2B)。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。

3.分娩期间注意事项：

①注意观察自觉症状变化；

②检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110 mmHg(Ⅱ-2B)③检测胎心变化；

④积极预防产后出血(Ⅰ-A)⑤产时不可使用任何麦角新碱类药物(Ⅱ-3D)。

（十）子痫的处理：

子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中，要注意和其它强直性-痉挛性抽搐疾病(如癔病、癫痫、颅脑病变等)进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡(Ⅲ-C)

1.一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。

2.控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐(I-E)。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48小时，至少住院密切观察4天。

3.控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症(Ⅱ-2B)。

4.适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。

（十一）产后处理(产后6周内)

重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。

子痫前期患者产后3～6天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白(Ⅲ-B)。如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗(Ⅱ-2B)。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）(Ⅲ-B)。注意监测及记录产后出血量，患者在重要器官功能恢复正常后方可出院(Ⅲ-I)。

四、管理

1.健康教育和管理是妊娠期高血压疾病防治的重要内容。通过教育提高公众对于本病的认识，强化医务人员培训，制订重度子痫前期和子痫孕产妇抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇救治体系。2.危重患者转诊：重度子痫前期和子痫患者转诊前应在积极治疗同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救。

3.转出机构应有医务人员护送，并做好病情资料的交接。

4.接受转诊的医疗机构需设有抢救绿色通道，重症抢救室人员、设备和物品配备合理、齐全。

5.远期随访(产后6周后):患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。建议内科会诊.6.妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期罹患高血压(Ⅱ-2B)、肾病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的风险增大。计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间小于2年或大于10年，子痫前期复发风险增大(Ⅱ-2D)。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理。建议进行如下检查：尿液分析、血电解质、肌酐、空腹血糖、血脂以及标准12导联心电图(Ⅲ-I)。

7.鼓励健康的饮食和生活习惯(I-B)，如规律体育锻炼、控制酒精和食盐摄入(＜6g/天)、戒烟等。鼓励超重患者控制体重(BMI：18.5～25kg/m2，腹围＜80cm)，以减少再次妊娠时发病风险(Ⅱ-2A)并利于长期健康(I-A)。

[附：HELLP综合征的诊断和治疗]

HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。

典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体质量骤增，脉压增大。但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。其确诊主要依靠实验室检查(Ⅲ-A)。

（一）诊断标准

1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素≥20.5 μmol/L（即1.2mg/dl），血清结合珠蛋白<250mg/L；

2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高； 3.血小板减少：血小板计数<100×109/L。

LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。HELLP综合征应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠急性脂肪肝等鉴别。

（二）治疗

HELLP综合症必须住院治疗(Ⅲ-A)。

在按重度子痫前期治疗的基础上（Ⅲ-A），其它治疗措施包括： 1.有指征的输注血小板和使用肾上腺皮质激素；

血小板计数①＞50×109/L且不存在过度失血或者血小板功能异常时不建议预防性输注血小板或者剖宫产术前输注血小板(Ⅱ-2D)；

②＜50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗(Ⅲ-I)；

③＜50×109/L且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板(Ⅲ-I)；

④＜20×109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板(Ⅲ-B)，剖宫产前建议输注血小板(Ⅲ-B)。2.适时终止妊娠

（1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗单位进行期待治疗(Ⅱ-2C)（2）分娩方式： HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征(Ⅲ-B)。

（3）麻醉：血小板计数>75×109/L，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉(Ⅲ-B)。3.其它治疗： 目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在HELLP治疗中的价值(Ⅲ-I)。

第五篇：第三节 妊娠期高血压疾病

第三节 妊娠期高血压疾病

一、概述

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病。发病率我国9.4%，国外报道7%～12%，本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。

流行病学调查发现如下高危因素：初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良、低社会经济状况均与妊娠期高血压疾病发病风险增加密切相关。

二、病因

（一）免疫机制

妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。胎儿在妊娠期内不受排斥是因胎盘的免疫屏障作用、胎膜细胞可抑制NK细胞对胎儿的损伤、母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物的作用，其中以胎盘的免疫屏障作用最重要。

（二）胎盘浅着床

妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇，其发生可能与导致“胎盘浅着床”有关。“胎盘浅着床”可能是孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变导致子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍，胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，当其表面粘附分子表型转换障碍时可致滋养细胞浸润能力受损和浅着床；胎盘生长因子和胎盘血管内皮生长因子基因表达下降，可能也是影响胎盘浅着床的因素。

（三）血管内皮细胞受损

细胞毒性物质和炎性介质如氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素-

6、极低密度脂蛋白等可能引起血管内皮损伤。

（四）遗传因素

妊娠期高血压疾病的家族多发性提示该病可能存在遗传因素。

（五）营养缺乏

已发现多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。研究发现妊娠期高血压疾病患者细胞内钙离子升高，血清钙下降，从而导致血管平滑肌细胞收缩，血压上升。对有高危因素的孕妇从孕20周起每日补钙2g可降低妊娠期高血压疾病的发生率；硒可防止机体受脂质过氧化物的损害，提高机体的免疫功能，维持细胞膜的完整性，避免血管壁损伤。血硒下降可使前列环素合成减少，血栓素增加；锌在核酸和蛋白质的合成中有重要作用；维生素E和维生素C均为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤。若自孕16周开始每日补充维生素E400mg和维生素C100mg可使妊娠期高血压疾病的发生率下降18%.（六）胰岛素抵抗

近来研究发现妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列环素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。因此认为胰岛素抵抗与妊娠期高血压疾病的发生密切相关，但尚需进一步研究。其他因素如血清抗氧化剂活性、血浆高半胱氨酸浓度等的作用正在研究之中。

三、分类与临床表现

分类

妊娠期高血压 gestational hypertension 子痫前期pre-eclampsia 轻度

临床表现

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。

BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。重度

可伴有上腹部不适、头痛等症状。

BP≥160/110Hg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。

子痫（eclampsia）慢性高血压并发子痫前期uponchronic hypertension 妊娠合并慢性高血压（chronic hypertension）

子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高<100×109/L

BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 pre-eclampsia superimposed 血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板注：摘自人民卫生出版社出版的第六版《妇产科学》

四、营养相关因素

妊高征发生、发展、预后与供能营养素及钙、钠等矿物质密切相关。

（一）供能营养素

1.脂肪 妊高征时，孕妇体内甘油三酯和低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白胆固醇下降，TC/TG比值<1。过多的低密度脂蛋白沉积在血管壁上，致命动脉血管弹性降低，血压升高。另外，孕妇体内过氧化脂质升高，对细胞膜正常结构功能造成损害，引起胎盘血管动脉粥样硬化。妊高征患者，在控制总脂肪摄入量的基础上，应增加多不饱和脂肪酸的比例，这样不仅能提供胎儿的生长发育所需要的必需脂肪酸，还能增加前列素的合成，清除体内多余的脂肪。

2.蛋白质 低蛋白性营养不良，是妊高征的主要诱发因素。另外，蛋氨酸和牛磺酸，可通过影响血压调节机制，使尿钠排出增加，抑制钠盐对血压的影响。大豆蛋白可以降低胆固醇水平，保护血管壁。妊高症时，应补充足量的优质蛋白质。合并肾功不全时，则应限制蛋白质摄入，以减轻肾脏负担。

3.碳水化合物 对于妊高征患者，碳水化合物仍是主要供能物质。妊娠晚期，胎儿生长发育需要能量较多，孕妇的摄入量也应增加。足够的碳水化合物可以保证能量供给，节约蛋白质。但也不可过量，否则会引起孕妇能量过剩，体内脂肪堆积、肥胖，加重血压升高。

（二）矿物质

1.钙 一般认为，缺钙会使机体血压升高，妊高征的发生与缺钙有关。妊娠期间，钙消耗量增加，母体易缺钙，孕期补钙，可使妊高征发生率下降。

2.钠 钠可促进动脉壁对血浆中某些血管收缩物质致敏，血管收缩；高钠水平时，管壁结合钠量增加，吸收水分也增加，管腔缩小；另外，钠可使血管平滑肌细胞膜对钙离子的通透性增加，细胞内钙离子增高，加强血管平滑肌收缩，血压升高。但长期低盐膳食又可引起低钠血症，导致产后循环衰竭。所以，对于轻度患者，一般不必严格限制食盐摄入。全身浮肿时，则应严格限制食盐。

五、营养治疗原则

（一）限制钠盐摄入

对轻度高血压者及无水肿者，每日食盐量3～5g；中度高血压，每日1～2g食盐（折合酱油5～10ml）；重度高血压，应给予严格的无盐膳食。

（二）矿物质

应摄入足量的钾、镁、钙。蔬菜、水果中含有丰富的钾；粗粮、豆制品、坚果类、绿叶蔬菜、肉类、海产品是镁的良好来源；奶和奶制品是钙的主要来源，其含量和吸收率均高，虾皮、鱼、海带、芝麻酱中也含有丰富的钙。

（三）蛋白质

补充适量的蛋白质，每日1～1.2g/kg左右，可多选食豆腐及豆制品、脱脂牛奶、酸牛奶、鱼虾类等。如高血压并发肾功能不全，则应限制植物蛋白的摄入，给予富含优质蛋白的动物类食品。

（四）脂肪

脂肪占总热量的25%以下，饱和脂肪酸应占总能量的6%～10%，多不饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸均应占总能量的8%～10%.烹调多选用植物油，如茶油、橄榄油、花生油、菜子油、芝麻油等，烹调方式主张汆、煮、炖、清蒸、凉拌等烹饪方法，少吃各类肥肉及动物油脂。胆固醇每日摄入量应限制在300mg以下，少吃动物内脏及蛋黄、鱼子、鱿鱼等含胆固醇高的食品。

（五）碳水化合物

宜占总能量的50%～60%.主食除米面外，鼓励多吃各种杂粮及豆类，如小米、玉米面、燕麦片、高粱米、芸豆、红豆、绿豆等，它们含有丰富的膳食纤维，能促进肠道蠕动，少进食葡萄糖、果糖、蔗糖及各类甜点心，少饮各类含糖饮料。

（六）维生素及膳食纤维

多吃绿叶蔬菜和新鲜水果，它们富含多种维生素及膳食纤维。芹菜、荠菜、荸荠等蔬菜有降压作用，建议多选食。

（七）禁食腌制食品

除严格控制食盐的量以外，还要考虑其他钠的来源，包括用盐腌制的食物，如咸蛋、咸鱼、腊肉、咸菜、酱菜、火腿肠等食物应禁食。

（八）食谱举例（见表23-3-1）

表23-3-1 妊娠期高血压病参考食谱

餐别

7：00

9：00 11：00

15：00 18：00

20：00

能量7.7MJ（1847kcal）

碳水化合物281g(61%)

内容

烙饼

豆腐脑

水果

面条

芹菜汆面

拌土豆丝

水果

米饭

清蒸鲤鱼

凉拌苦瓜

脱脂酸奶

蛋白质75g（16%）

全日用油（橄榄油）30

食物

标准粉

豆腐脑

鸡蛋

木耳（干）

鸭广梨

标准粉

瘦肉

芹菜

土豆

胡萝卜

西瓜

大米

小米

鲤鱼

苦瓜

重量（g或ml）

150 25 2 200 100 50 150 50 50 400 50 50 100 200 200

脂肪47g（23%）

全日用盐5