第一篇：妊娠期高血压疾病诊治指南2012

妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）

中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织有关专家根据国内外最新研究进展，参考加拿大、澳大利亚等国外最新的研究指南，并结合我国国情和临床治疗经验，经反复讨论修改，最终形成本指南。本指南征询循证医学的理念，对有关治疗方案作出证据评价，以进一步规范我国妊娠期高血压疾病的临床诊治。

本指南的循证证据进行等级评价并有推荐建议（1）证据等级

Ⅰ级证据：证据来自至少一个高质量的随机对照试验； Ⅱ-1级证据：证据来自设计良好的非随机对照试验；

Ⅱ-2级证据：证据来自设计良好的队列（前瞻性或回顾性）研究或病例对照研究； Ⅱ-3级：证据来比较不同时间或地点干预措施效果的差异； Ⅲ级：基于临床经验、描述性研究或专家委员会报告的专家意见。（2）推荐建议

A：证据适合推荐应用于临床预防； B：证据较适合推荐应用于临床预防； C: 现有的证据间不一致；

D:有一定的证据不推荐用于临床预防； E有相当证据建议不推荐用于临床预防； I：没有足够的证据。

一 分类

（一）妊娠期高血压：妊娠期出现高血压，收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周恢复正常。尿蛋白

（一）。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

（二）子痫前期：

轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。

子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24h或随机蛋白尿≥（++）；③持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；④持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑤肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥肾脏功能异常：少尿（24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血症伴胸水或腹水；⑧血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少；⑾孕34周以前发病(II-2B)。

（三）子痫：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。

（四）妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

（五）慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少<100×109/L。二 诊断

（一）病史：注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、抗磷脂综合征等病史，了解此次妊娠后高血压、蛋白尿等征象出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病家族史。

（二）高血压的诊断

血压的测量：测前被测者至少安静休息5分钟。取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平(II-2A)。

妊娠期高血压定义：同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊断为高血压。对严重高血压患者（收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg），为观察病情指导治疗应密切观察血压。

（三）尿蛋白检测和蛋白尿的诊断

高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白(Ⅱ-2B)。尿蛋白检查应选用中段尿。对可疑子痫前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查。

尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥（+）定义为蛋白尿。

（四）辅助检查

1.妊娠期高血压应定期进行以下常规检查：①血常规；②尿常规；③肝功能；④血脂；⑤肾功能；⑥心电图； ⑦B超。

2.子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目：①眼底检查；②凝血功能；③血电解质；④超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；⑤动脉血气分析；⑥心脏彩超及心功能测定；⑦超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；⑧必要时头颅CT或MRI检查。

三、处理

妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则：休息、镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。

（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗

（2）子痫前期：镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；

（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。（5）慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

（一）评估和监测

妊娠高血压疾病在妊娠期病情复杂、变化快，分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此，对产前、产时和产后的病情进行密切评估和监测十分重要。评估和监测的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生(Ⅲ-B)。

1.基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、血尿常规。体质量、尿量、胎心、胎动、胎心监护。

2.孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。(Ⅲ-B)3.胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。(Ⅲ-B)根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化(Ⅲ-B)。

（二）一般治疗

1.地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。

2.休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息(I-D)。保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入(Ⅱ-2D)。

3.镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5mg。

（三）降压治疗

降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应降压治疗； 收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155 mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg； 孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139 mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。

降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注(Ⅲ-B)。

常用的口服降压药物常用有：拉贝洛尔(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或缓释片(Ⅰ-B)。

如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)。

孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(Ⅲ-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(Ⅰ-D)。

硫酸镁不可作为降压药使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(Ⅱ-2E)。

1.拉贝洛尔： a、β肾上腺素能受体阻滞剂。用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。静脉注射：初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每天最大总剂量220mg。静脉滴注：50mg～100mg加入5%GS 250ml～500ml，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。2.硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。

3.尼莫地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。可选择性扩张脑血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；静脉滴注： 20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg.4.尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20～40mg tid。静脉滴注1mg/h起，根据血压变化每10分钟调整剂量。

5.酚妥拉明：α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10mg～20mg溶入5%GS 100ml～200ml，以10μg/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。

6.甲基多巴：中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法：250mg口服，每日3次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g/日。

7.硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5～10μg/min静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50μg/min.8.硝普钠：强效血管扩张剂。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.5～0.8μg/kg/min静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4小时。

（四）硫酸镁防治子痫

硫酸镁是子痫治疗的一线药物(I-A);也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药(I-A);硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物(I-A)。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁(I-C);

1.用法：

（1）控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%GS 20ml静推(15～20分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而1～2g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24小时硫酸镁总量25～30g(I-A)。

(2)预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。2.注意事项：

血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。使用硫酸镁必备条件： ①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥25ml/小时或≥600ml/天；④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5～10分钟)10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。

（五）扩容疗法

子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（Ⅱ-1B），不推荐扩容治疗（Ⅰ-E）。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生如肺水肿，脑水肿等。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩出血）或高凝状态者。子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）

（六）镇静药物的应用

应用镇静药物的目的是缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫(Ⅲ-B)。

1.地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可缓解患者的精神紧张、失眠等症状，保证患者获得足够的休息。地西泮10mg肌注或者静脉注射(>2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。2.苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次，3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。

3.冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和异丙嗪（50mg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。

（七）利尿治疗

子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。

（八）促胎肺成熟

孕周＜34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗(I-A)。

用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次，连续2天； 或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2天； 或羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次。

目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药。临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。

（九）分娩时机和方式

子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。1.终止妊娠时机：

（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后（2）重度子痫前期患者：

小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。

孕26～28周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。

孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构(I-C)。

＞孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。

孕37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠(Ⅲ-B)。（3）子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。

2.终止妊娠的方式：

妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(Ⅱ-2B)。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。

3.分娩期间注意事项：

①注意观察自觉症状变化；

②检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110 mmHg(Ⅱ-2B)③检测胎心变化；

④积极预防产后出血(Ⅰ-A)⑤产时不可使用任何麦角新碱类药物(Ⅱ-3D)。

（十）子痫的处理：

子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中，要注意和其它强直性-痉挛性抽搐疾病(如癔病、癫痫、颅脑病变等)进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡(Ⅲ-C)

1.一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。

2.控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐(I-E)。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48小时，至少住院密切观察4天。

3.控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症(Ⅱ-2B)。

4.适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。

（十一）产后处理(产后6周内)

重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。

子痫前期患者产后3～6天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白(Ⅲ-B)。如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗(Ⅱ-2B)。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）(Ⅲ-B)。注意监测及记录产后出血量，患者在重要器官功能恢复正常后方可出院(Ⅲ-I)。

四、管理

1.健康教育和管理是妊娠期高血压疾病防治的重要内容。通过教育提高公众对于本病的认识，强化医务人员培训，制订重度子痫前期和子痫孕产妇抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇救治体系。2.危重患者转诊：重度子痫前期和子痫患者转诊前应在积极治疗同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救。

3.转出机构应有医务人员护送，并做好病情资料的交接。

4.接受转诊的医疗机构需设有抢救绿色通道，重症抢救室人员、设备和物品配备合理、齐全。

5.远期随访(产后6周后):患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。建议内科会诊.6.妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期罹患高血压(Ⅱ-2B)、肾病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的风险增大。计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间小于2年或大于10年，子痫前期复发风险增大(Ⅱ-2D)。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理。建议进行如下检查：尿液分析、血电解质、肌酐、空腹血糖、血脂以及标准12导联心电图(Ⅲ-I)。

7.鼓励健康的饮食和生活习惯(I-B)，如规律体育锻炼、控制酒精和食盐摄入(＜6g/天)、戒烟等。鼓励超重患者控制体重(BMI：18.5～25kg/m2，腹围＜80cm)，以减少再次妊娠时发病风险(Ⅱ-2A)并利于长期健康(I-A)。

[附：HELLP综合征的诊断和治疗]

HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。

典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体质量骤增，脉压增大。但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。其确诊主要依靠实验室检查(Ⅲ-A)。

（一）诊断标准

1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素≥20.5 μmol/L（即1.2mg/dl），血清结合珠蛋白<250mg/L；

2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高； 3.血小板减少：血小板计数<100×109/L。

LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。HELLP综合征应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠急性脂肪肝等鉴别。

（二）治疗

HELLP综合症必须住院治疗(Ⅲ-A)。

在按重度子痫前期治疗的基础上（Ⅲ-A），其它治疗措施包括： 1.有指征的输注血小板和使用肾上腺皮质激素；

血小板计数①＞50×109/L且不存在过度失血或者血小板功能异常时不建议预防性输注血小板或者剖宫产术前输注血小板(Ⅱ-2D)；

②＜50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗(Ⅲ-I)；

③＜50×109/L且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板(Ⅲ-I)；

④＜20×109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板(Ⅲ-B)，剖宫产前建议输注血小板(Ⅲ-B)。2.适时终止妊娠

（1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗单位进行期待治疗(Ⅱ-2C)（2）分娩方式： HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征(Ⅲ-B)。

（3）麻醉：血小板计数>75×109/L，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉(Ⅲ-B)。3.其它治疗： 目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在HELLP治疗中的价值(Ⅲ-I)。

第二篇：妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)

妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）

中华妇产科杂志 2015 年10月第 50 卷第10期第721-728页

中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织有关专家根据国内外的最新研究进展，参考美国、加拿大、英国、澳大利亚等国家和地区学术组织的最新相关指南[1-4]，并结合我国国情和临床实践经验，在2012年发表的“妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）[5]”的基础上，经反复讨论修改，最终形成“妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）”修订版。本指南遵循循证医学理念，对有关治疗方案给出证据评价（证据等级以罗马数字显示，推荐等级以英文字母表示）[6]，以进一步规范我国妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy）的临床诊治。

本指南循证证据等级及推荐等级评价：

（1）证据等级：Ⅰ：证据来自至少1个高质量的随机对照试验；Ⅱ-1：证据来自设计良好的非随机对照试验；Ⅱ-2：证据来自设计良好的队列(前瞻性或回顾性)研究或者病例对照研究；Ⅱ-3：证据来自比较不同时间或地点干预措施效果差异的研究；Ⅲ：基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。（2）推荐等级：A：证据适合推荐应用于临床预防；B：证据较适合推荐应用于临床预防；C：现有的证据间不一致；D：有一定证据不推荐用于临床预防；E：有相当证据建议不推荐用于临床预防；Ⅰ：没有足够的证据。

1分类

妊娠期高血压疾病为多因素发病，可存在各种母体基础病理状况，也受妊娠期环境因素的影响。妊娠期间病情缓急不同，可呈现进展性变化并可迅速恶化。

（一）妊娠期高血压（gestational hypertension）

妊娠 20 周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒 张 压 ≥90mmHg，于产后 12 周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg为重度妊娠期高血压。

（二）子痫前期-子痫（preeclampsia-eclampsia）子痫前期（preeclampsia）：妊娠 20 周后出现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。

子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期（severe preeclampsia）：（1）血压持续升高：收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg；（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；（4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；（5）肾功能受损：尿蛋白>2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量<400 ml、或每小时尿量<17 ml）、或血肌酐>106μmol/L；（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；微血管内溶血[表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高]；（8）心功能衰竭；（9）肺水肿；（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。

2.子痫（eclampsia）：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。

（三）妊娠合并慢性高血压

既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

（四）慢 性 高 血 压 并 发 子 痫 前 期（chronichypertension with superimposed preeclampsia）

慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3 g/24 h 或随机尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。2诊断

（一）病史

注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现，有无妊娠期高血压疾病史；了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度；有无妊娠期高血压疾病家族史。

（二）高血压的诊断

血压的测量[7]：测量血压前被测者至少安静休息5 min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平（Ⅱ-2A）。

妊娠期高血压定义为同一手臂至少 2 次测量的收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg。若 血 压 低 于 140/90 mmHg，但 较 基 础 血 压 升 高30/15 mmHg 时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。对首次发现血压升高者，应间隔4 h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg 诊断为高血压。对严重高血压孕妇收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。

（三）蛋白尿的检测

所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规（Ⅱ-2B）[2]。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24 h尿蛋白定量[8]。尿蛋白≥0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿。应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。

（四）辅助检查

1.妊娠期高血压：应注意进行以下常规检查和必要时的复查：（1）血常规；（2）尿常规；（3）肝功能；（4）肾功能；（5）心电图；（6）产科超声检查。尤其是对于孕 20 周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查。

2.子痫前期及子痫：视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目：（1）眼底检查；（2）血电解质；（3）超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况；（4）动脉血气分析；（5）心脏彩超及心功能测定；（6）超声检查胎儿生长发育指标；（7）头颅 CT 或MRI检查。3处理

妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病率和死亡率，改善围产结局。治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。（2）子痫前期：预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症。（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生。（5）慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

（一）评估和监测

妊娠期高血压疾病的病情复杂、变化快，分娩和产后的生理变化以及各种不良刺激等均可导致病情加重。对产前、产时和产后的病情进行密切监测和评估十分重要，目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。

1.基本监测：注意头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状，检查血压、体质量、尿量变化和血尿常规，注意胎动、胎心等的监测。

2.孕妇的特殊检查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查，有条件的单位建议检查自身免疫性疾病相关指标。3.胎儿的特殊检查：包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量，如可疑胎儿生长受限，有条件的单位注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等。

4.检查项目和频度：根据病情决定，以便于掌握病情变化。

（二）一般治疗

1.治疗地点：妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗；非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗；重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。

2.休息和饮食：应注意休息，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。

3.镇静：保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5.0 mg。

（三）降压治疗

降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的高血压患者也可应用降压药。

目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在 130～155 mmHg 为宜，舒张压应控制在80～105 mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在 130～139 mmHg，舒张压应控制在 80～89 mmHg。降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于 130/80 mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注（Ⅲ-B）。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%～25%为宜，24～48 h达到稳定。

常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。常用口服降压药物有拉贝洛尔（Ⅰ-A）、硝苯地平（Ⅰ-A）或硝苯地平缓释片（Ⅱ-B）等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔（Ⅰ-A）、酚妥拉明（Ⅱ-3B）；孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向[9]（Ⅲ-B）。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪[10]（Ⅰ-D）。硫酸镁不作为降压药使用（Ⅱ-2D）。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）[10（] Ⅱ-2E）。

拉贝洛尔：为α、β肾上腺素能受体阻滞剂。用法：50～150 mg口服，3～4次/d。静脉注射：初始剂量20 mg，10 min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80 mg，直至血压被控制，每日最大总剂量220 mg。静脉滴注：50～100 mg加入5%葡萄糖溶液250～500 ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改口服。

硝苯地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5～10 mg口服，3～4次/d，24 h总量不超过60 mg。紧急时舌下含服10 mg，起效快，但不推荐常规使用。缓释片20 mg口服，1～2次/d。

尼莫地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑3 血管。

用法：20～60 mg口服，2～3次/d。静脉滴注：20～40 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml，每天总量不超过360 mg。

尼卡地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。

用法：口服初始剂量20～40 mg，3次/d。静脉滴注：每小时1 mg为起始剂量，根据血压变化每10分钟调整用量。

酚妥拉明：为α肾上腺素能受体阻滞剂。

用法：10～20 mg溶于5%葡萄糖溶液100～200 ml，以10 μg/min 的速度开始静脉滴注，应根据降压效果调整滴注剂量。

硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状6 动脉综合征时的高血压急症的降压治疗。

起始剂量 5～10 μg/min 静脉滴注，每 5～10 分钟增加滴速至维持剂量 20～50 μg/min。

硝普钠：为强效血管扩张剂。用法：50 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml按0.5～0.8 μg·kg-1·min-1缓慢静脉滴注。孕期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。产前应用时间不宜超过4 h。

（四）硫酸镁防治子痫 硫酸镁是子痫治疗的一线药物（Ⅰ-A），也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药[11-14（] Ⅰ-A）。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物[11-14（] Ⅰ-A）。除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮䓬类药物（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。对于非重度子痫前期的患者也可酌情考虑应用硫酸镁（Ⅰ-C）。

1.用法：（1）控制子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为 4～6 g，溶于 10%葡萄糖溶液 20 ml 静脉推注（15～20 min），或 5%葡萄糖溶液 100 ml 快速静脉滴注，继而1～2 g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20 ml+2%利多卡因2 ml臀部肌内注射。24 h硫酸镁总量25～30 g（Ⅰ-A）。（2）预防子痫发作：适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.5～5.0 g，维持剂量与控制子痫抽搐相同。用药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6～12 h，24 h总量不超过25 g；用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药；引产和产时可以持续使用硫酸镁，若剖宫产术中应用要注意产妇心脏功能；产后继续使用 24～48 h。（3）若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁治疗。（4）硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时，为避免长期应用对胎儿（婴儿）钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，病情稳定者在使用5～7 d后停用硫酸镁；在重度子痫前期期待治疗中，必要时间歇性应用。

2.注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0 mmol/L，超过 3.5 mmol/L 即可出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量≥25 ml/h（即≥600 ml/d）；（4）备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5～10 min）静脉推注 10%葡萄糖酸钙10 ml。如孕妇同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，或体质量较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。

（五）扩容疗法

子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（Ⅱ-1B）。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血）使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗[8，15（] Ⅰ-E）。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如心功能衰竭、肺水肿等。子痫前期孕妇出现少尿如无肌酐水平升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐应用多巴胺或呋塞米[16（] Ⅰ-D）。

（六）镇静药物的应用

应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫[13（] Ⅲ-B）。

1.地西泮：2.5～5.0 mg口服，2～3次/d，或者睡前服用；必要时地西泮10 mg肌内注射或静脉注射（>2 min）。

2.苯巴比妥：镇静时口服剂量为30 mg，3次/d。控制子痫时肌内注射0.1 g。3.冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50 mg）、哌替啶（100 mg）和异丙嗪（50 mg）3种药物组成，通常以1/3～1/2 量肌内注射，或以半量加入 5%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害，也可抑制胎儿呼吸，故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。

（七）利尿剂的应用

子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂[17]，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。

（八）纠正低蛋白血症

严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。

（九）促胎肺成熟

孕周<34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗[18-19]（Ⅰ-A）。用法：地塞米松 5 mg 或 6 mg，肌内注射，每12小时1次，连续4次；或倍他米松12 mg，肌内注射，每天1次，连续2 d。

目前，尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药。如果在较早期初次促胎肺成熟后又经过一段时间（2周左右）保守治疗，但终止孕周仍<34周时，可以考虑再次给予同样剂量的促胎肺成熟治疗[20]。

（十）分娩时机和方式

子痫前期孕妇经积极治疗，而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。

1、终止妊娠时机：

（1）妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至孕 37 周以后[21]（Ⅰ-B）。

（2）重度子痫前期孕妇：妊娠不足 26 周孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠[18，22]。孕 26 周至不满28周患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗[23]。孕 28 周～34 周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构[24（] Ⅰ-C）。>孕34周孕妇，可考虑终止妊娠。（3）子痫：控制病情后即可考虑终止妊娠。

2、终止妊娠指征：

重要的是进行病情程度分析和个体化评估，既不失终止时机又争取获促胎肺成熟时间。

（1）重度子痫前期发生母儿严重并发症者，需要稳定母体状况后尽早在24 h内或48 h内终止妊娠，不考虑是否完成促胎肺成熟。严重并发症包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP 综合征、DIC、胎盘早剥和胎死宫内。当存在母体器官系统受累时，评定母体器官系统累及程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合考虑终止妊娠时机：例如血小板计数<100×109/L、肝酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、羊水过少、脐血流反向、胎儿生长受限等，可同时在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠；对已经发生胎死宫内者，可在稳定病情后终止妊娠。总之，母体因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素。

（2）蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征，却是综合性评估的重要因素之一，需注意母儿整体状况的评估：如评估母体低蛋白血症、伴发腹水和（或）胸水的严重程度及心肺功能，评估伴发存在的母体基础疾病如系统性红斑狼疮、肾脏疾病等病况，与存在的肾功能受损和其他器官受累情况综合分析，确定终止妊娠时机。

3.终止妊娠的方式：

妊娠期高血压疾病孕妇，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产[21]（Ⅱ-2B）。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产的指征[25]。4.分娩期间的注意事项：

（1）密切观察自觉症状；（2）监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在<160/110 mmHg（Ⅱ-2B）；（3）监测胎心率变化；（4）积极预防产后出血（Ⅰ-A）；（5）产时、产后不可应用任何麦角新碱类药物（Ⅱ-3D）。

（十一）子痫的处理

子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理、控制抽搐、控制血压、预防再发抽搐以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中，要注意与其他抽搐性疾病（如癔病、癫痫、颅脑病变等）进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要器官的功能、凝血功能和水电解质及酸碱平衡（Ⅲ-C）。一般急诊处理：

子痫发作时应预防患者坠地外伤、唇舌咬伤，须保持气道通畅，1 维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（留置导尿管监测）等。

避免声、光等一切不良刺激。

控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。硫酸镁用法及注意事项参见“

三、（四）硫酸镁防治子痫”章节。当孕妇存在硫酸镁应用禁忌证或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂控制抽搐（Ⅰ-E），具体参见“

三、（六）镇静药物的应用”。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48 h。

控制血压和监控并发症：

脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。

当收缩压持续≥160mmHg、舒张压≥110 mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症（Ⅱ-2B），具体参见“

三、（三）降压治疗”。注意监测子痫之后的胎盘早剥、肺水肿等并发症。

适时终止妊娠： 子痫患者抽搐控制后即可考虑终止妊娠。

分娩方式参见“

三、（十）分娩时机和方式”。

（十二）产后处理

重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24～48 h，预防产后子痫；注意产后迟发型子痫前期及子痫（发生在产后 48 h 后的子痫前期及子痫）的发生[26-29]。子痫前期孕妇产后3～6 d是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出 现 甚 至 加 重，此 期 间 仍 应 每 天 监 测 血 压 [30]（Ⅲ-B）。如产后血压升高≥150/100 mmHg 应继续给予降压治疗（Ⅱ-2B）。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类(卡托普利、依那普利除外)降压药[31（] Ⅲ-B）。产后血压持续升高要注意评估和排查孕妇其他系统疾病的存在。注意监测及记录产后出血量。孕妇重要器官功能稳定后方可出院（Ⅲ-I）。4预防

加强教育，提高公众对妊娠期高血压相关疾病的认识；强化医务人员培训，注意识别子痫前期的高危因素；应在孕前、孕早期和对任何时期首诊的孕妇进行高危因素的筛查、评估和预防。子痫前期高危因素包括：年龄≥40岁、体质指数（BMI）≥28 kg/m2、子痫前期家族史（母亲或姐妹）、既往子痫前期病史，以及存在的内科病史或隐匿存在（潜在）的疾病（包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等）；初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年、此次妊娠收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg（孕早期或首次产前检查时）、孕早期24 h尿蛋白定量≥0.3 g或尿蛋白持续存在（随机尿蛋白≥++1次及以上）、多胎妊娠等也是子痫前期发生的风险因素。妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇，计划再生育者有复发风险，再次妊娠的孕前检查非常重要。

对于钙摄入低的人群（<600 mg/d），推荐口服钙补充量至少为1 g/d以预防子痫前期。推荐对存在子痫前期复发风险如存在子痫前期史（尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史），有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠 12～16 周）开始服用小剂量阿司匹林（50～100 mg），可维持到孕28周。

但是，仍需注意对孕妇的基础疾病和前次子痫前期发病因素进行排查；对于存在基础疾病如自身免疫性疾病等的孕妇，不能仅给予小剂量阿司匹林，建议孕前在专科行病情评估，以便能获得针对性药物的及早治疗和子痫前期预防的双重目的。

5管理

（一）危重患者转诊

各级医疗机构需制订重度子痫前期和子痫孕产妇的抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇的救治体系。重度子痫前期（包括重度妊娠期高血压）和子痫患者应在三级医疗机构治疗，接受转诊的医疗机构需设有急救绿色通道，重症抢救人员、设备和物品配备合理、齐全。转出医疗机构应在积极治疗的同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊，应有医务人员护送，必须做好病情资料的交接。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救同时积极组织和商请会诊。

（二）产后随访

产后 6 周患者血压仍未恢复正常时应于产后12周再次复查血压，以排除慢性高血压，必要时建议内科诊治。

（三）生活健康指导 妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇远期罹患高血压（Ⅱ-2B）、肾病（Ⅱ-2B）、血栓形成（Ⅱ-2C）的风险增加。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理，注意进行包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂及心电图在内的检查（Ⅲ-I）。鼓励健康的饮食和生活习惯（Ⅰ-B），如规律的体育锻炼、控制食盐摄入（<6 g/d）、戒烟等。鼓励超重孕妇控制体质量：BMI控制在18.5～25.0 kg/m2，腹围<80 cm[22]，以减小再次妊娠时的发病风险（Ⅱ-2A），并利于长期健康（Ⅰ-A）。

附：HELLP综合征的诊断和治疗

HELLP 综合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板计数为特点，可以是妊娠期高血压疾病的严重并发症，也可以发生在无血压升高或血压升高不明显、或者没有蛋白尿的情况下，可以发生在子痫前期临床症状出现之前。多数发生在产前。典型症状为全身不适、右上腹疼痛、体质量骤增、脉压增大。少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现，但高血压、蛋白尿表现不典型[32]。确诊主要依靠实验室检查（Ⅲ-A）。

一、诊断标准

1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞；胆红素≥20.5 μmol/L（即1.2 mg/dl）；血红蛋白轻度下降；LDH水平升高。

2.肝酶水平升高：ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L。3.血小板计数减少：血小板计数<100×109/L。

二、诊断注意要点

1.血小板计数<100×109/L 是目前较普遍采用的疾病诊断标准；但要注意孕期血小板计数下降趋势，对存在血小板计数下降趋势且<150×109/L的孕妇应进行严密追查。

1991年Martin提出的分类中，主要是根据血小板下降程度分为3类状况。HELLP综合征时，血小板≤50×109/L为重度减少，孕产妇严重并发症发生率 40%～60%；>50×109/L～100×109/L 为中度血小板减少，严重并发症发生率达 20%～40%；>100×109/L～150×109/L 为轻度血小板减少，孕产妇严重并发症发生率约 20%[33-34]。这样强调将 HELLP 综合征患者分类，有利于评估孕产妇严重并发症的发生风险；注意进展性变化，有利于对疾病严重程度分层和给予积极的监管处理，避免向严重方向发展。因此，对于重度子痫前期和部分性的 HELLP综合征，注意动态实验室指标的监测非常重要。

2.LDH升高是诊断HELLP综合征微血管内溶血的敏感指标，常在血清间接胆红素升高和血红蛋白降低前出现。

3.在考虑做出 HELLP 综合征的诊断时，应注意与血栓性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别。注意 HELLP 综合征伴有抗磷脂综合征时，易发展为灾难性抗磷脂综合征，需要多学科管理和积极的抗凝治疗。当针对HELLP 综合征的处理和终止妊娠后仍无明显临床效果时，应当注意再次仔细排查上述可能情况。

4.HELLP综合征孕产妇的严重并发症与重度子痫前期严重并发症有重叠，包括：心肺并发症，如肺水肿、胸腔积液或心包积液、充血性心力衰竭、心肌梗死或心脏停搏；血液系统并发症，如DIC；中枢神经系统并发症，如卒中、脑水肿、高血压性脑病、视力丧失、后部可逆性脑病综合征（PRES）；肝脏并发症，如肝包膜下血肿或破裂；肾脏并发症，在血清肌酐水平超过 1.2 mg/dl时，伴有急性肾小管坏死或急性肾功能衰竭；胎盘早剥等。在诊断 HELLP 综合征的同时注意评估有无严重并发症的发生。

三、治疗

HELLP综合征必须住院治疗（Ⅲ-A）。在按照重度子痫前期对重要器官监测和保护及治疗的基础上（Ⅲ-A），其他治疗措施包括：

1.有指征地输注血小板和使用肾上腺皮质激素[2，4]。血小板计数：（1）>50×109/L且不存在过度失血或血小板功能异常时，不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板（Ⅱ-2D）；（2）<50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗（Ⅲ-I）；（3）<50×109 /L且血小板计数迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板（Ⅲ-I）；（4）<20×109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板（Ⅲ-B），剖宫产前建议输注血小板（Ⅲ-B）。2.孕妇状况整体评估，适时终止妊娠：（1）时机：绝大多数 HELLP 综合征孕妇应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情 况 下 方 可 在 三 级 医 疗 机 构 进 行 期 待 治 疗（Ⅱ-2C）。（2）分娩方式：HELLP综合征孕妇可酌情放宽剖宫产指征（Ⅲ-B）。（3）麻醉：血小板计数>75×109/L，如无凝血功能障碍和进行性血小板计数下降，可选区域麻醉[35-36（] Ⅲ-B）。

3.其他治疗：在 HELLP 综合征治疗中必要时需进行血浆置换或血液透析，关键是注意全面的母体状况整体评估和病因鉴别，给予合理的对症治疗和多学科管理，存在严重并发症时注意强化危重症管理（参见本指南“管理”章节）。

第三篇：妊娠期高血压规范化诊治整理

妊娠期高血压的规范化诊治

河北省人民医院 作者：郭艺芳

妊娠期高血压是指妊娠妇女所出现的血压异常增高，是临床常见的一类疾病，其发生率约占孕妇的10%左右。妊娠期高血压可显著增加胎盘早剥、弥散性血管内凝血、脑出血、急性肝功能衰竭以及急性肾功能衰竭的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。积极预防、早期筛查并合理干预妊娠期高血压对于保障孕妇与胎儿健康具有重要意义。由于其病理生理机制与临床特点不同，妊娠期高血压的防治原则与普通高血压亦显著不同。在妊娠期高血压的综合管理过程中，既要适度控制血压，预防或延缓由血压升高所致的靶器官损害的发生，还需充分顾及胎儿安全，因而显著增加了降压治疗的难度。由于大型随机化对照试验均不会纳入妊娠期与哺乳期妇女，因而近年来妊娠期高血压的治疗方法并未取得实质性进展，目前临床实践中主要依据小型观察性临床研究与临床经验进行处理。

1.妊娠期高血压的分类

正常妊娠期间，孕妇心血管系统可发生一系列的适应性变化，例如血容量与心排出量增加，动脉管壁对血管紧张素Ⅱ反应性下降，肾素活性降低而心钠肽水平增高，内皮细胞产生的一氧化氮与前列环素增加。这些生理性变化的综合效应是全身血管阻力下降，因此妊娠早中期孕妇血压常有所下降，并于妊娠6个月时降低至谷值。但在某些病理状态下，孕妇血压可出现异常增高，甚至诱发严重的靶器官损害与临床事件，此即称为妊娠期高血压。参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标准，可将妊娠期高血压分为4类：（1）慢性高血压；（2）妊娠高血压；（3）子痫前期/子痫；（4）慢性高血压并发子痫前期/子痫。不同类型的妊娠期高血压具有不同的病理生理基础，因而其临床特征与处理原则也有所不同。由于子痫患者的血压管理原则与子痫前期相同，而其他临床状况的处理不属于高血压的范畴，因而本文未重点讨论子痫的治疗策略，建议参照相关指南性文件。

2.慢性高血压

慢性高血压即妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或产后12周后血压仍不能恢复正常。收缩压在140-159mmHg和/或舒张压在90-99mmHg为轻度高血压，血压≥160/100mmHg、特别是并发靶器官损害时称为重度高血压。病理生理学研究显示，慢性高血压孕妇的血管阻力持续增高，血管阻力指数及脉搏波传导速度明显高于健康孕妇。慢性高血压可显著增加围产期孕妇与胎儿不良事件发生率，如子痫前期、围产期死亡、胎盘早剥、低出生体重、胎儿宫内发育迟缓。流行病学调查提示，约10%-25%的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期。一项大型回顾性队列研究显示，高血压孕妇发展为子痫前期的风险是无高血压病史孕妇的2.7倍，其中未控制的高血压或同时患有其他心血管及肾脏疾病的患者风险更高。并发子痫前期时可能会掩盖慢性高血压患者妊娠前已存在的蛋白尿。当尿蛋白排泌量增加2-3倍，血压迅速升高且伴靶器官损害时应警惕是否发展为子痫前期。无论是否并发子痫前期，出现蛋白尿的慢性高血压孕妇早产（妊娠＜35周）及低出生体重儿发生率增加3倍。并发子痫前期的慢性高血压孕妇发生胎盘早剥和围产期死亡的风险也明显升高。

随着生育年龄延后以及肥胖和2型糖尿病人群的增加，女性慢性高血压的发病率越来越高。其中90%属原发性高血压，继发性高血压（多继发于肾小球肾炎、肾动脉狭窄、胶原血管病、或内分泌疾病等）只占10%。值得注意的是，大量研究显示73%的初产妇舒张压在妊娠期可升高15mmHg，但其血压数值仍在正常范围内。因此建议对收缩压较前升高≥30mmHg或舒张压较前升高≥15mmHg的孕妇应进行严密监测，以及时发现妊娠期高血压。

2.1 慢性高血压的治疗

2.1.1降压目标及时机

目前对于妊娠女性的最佳血压目标值尚无一致意见。降压治疗的最终目的在于降低患者发生靶器官损害的风险，但对于普通高血压患者，这一获益可能在持续控制血压数年后方能出现。短期降压治疗能否同样改善轻度高血压孕妇的预后、以及是否会对胎儿产生不良影响尚不清楚。不论应用何种降压药物使平均动脉压降低，均可能导致胎儿发育异常。因此建议妊娠前已接受降压药物治疗的孕妇应将血压控制在适当水平，避免因血压过低而增加胎儿畸形的风险。对于轻度高血压孕妇（血压<160/100mmHg）可密切观察，暂不应用降压药物治疗；只有当血压≥160/100mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。

2.2.2降压药物的选择

2000年美国国家高血压教育计划有关妊娠高血压的的报告推荐首选α肾上腺素能激动剂甲基多巴，其证据来自于一项随访时间长达7.5年的大规模对照研究。甲基多巴不影响胎盘及胎儿血流动力学状态，但降压作用较弱，且具有镇静、口干等不良反应，常需联合其他药物降压。拉贝洛尔兼有α受体及β受体阻滞剂作用，降压作用显著且副作用较少，故可首先考虑选用。美托洛尔缓释剂也可用于此类患者。非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔可导致孕妇早产、胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸暂停；阿替洛尔可影响胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期胎儿宫内发育迟缓，因此不推荐选用这两种药物。

钙通道阻滞剂如硝苯地平长效制剂在临床应用非常广泛。研究显示妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响，其他钙离子拮抗剂如氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米对胎儿的安全性仍有待论证，但目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道。临产孕妇服用钙通道阻滞剂可能会影响子宫收缩，在临床应用时需要注意。

关于利尿剂对于妊娠期高血压的应用价值存在较大争议。理论上来讲，利尿剂可使子痫前期孕妇血容量不足，导致胎儿畸形及电解质紊乱。然而新近一项荟萃分析显示利尿剂并不会对胎儿产生不利影响，并可使孕妇获益。据此，专家组建议妊娠前已服用利尿剂治疗的孕妇继续应用，如并发子痫前期应停止服用。

妊娠期间绝对禁服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）与直接肾素抑制剂。ACEI可导致早期妊娠妇女胎盘血流灌注下降，以及羊水过少、胎儿宫内生长迟缓、肾功能衰竭、低出生体重、心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产，并导致妊娠中晚期孕妇肾功能不全、羊水过少、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等。Cooper等人对妊娠早期服用ACEI的妇女研究发现，胎儿出现严重先天畸形（特别是心血管和神经系统）的风险显著增加，因此ACEI对妊娠期妇女为绝对禁忌。ARB与ACEI的不良反应相似。既往曾服用此类药物的妇女在计划妊娠前应停止服用。

肼屈嗪最常用于恶性高血压的治疗，可静脉注射或肌肉注射。拉贝洛尔、尼卡地平、美托洛尔、或甲基多巴的静脉剂型也可用于静脉注射或肌肉注射。尼卡地平降压作用显著，静脉应用时应从小剂量开始，避免引起低血压反应。因短效硝苯地平降压作用迅速，可能因反射性增高交感神经系统兴奋性而增加心血管事件，因而不建议将其作为首选治疗，尤其不宜舌下含化。硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险，除非其他药物疗效不佳时不建议使用。

目前没有任何一种降压药物是绝对安全的，多数降压药物在FDA的安全性评价中属于C类水平（即不能除外对母儿具有风险，见表1），因此为妊娠期高血压患者选择药物时应权衡利弊。正确的监测和治疗，配合生活方式和饮食习惯的调整有助于改善孕妇及胎儿预后。慢性高血压孕妇的最佳降压策略仍需大规模、设计严谨的临床试验进一步探讨。妊娠期高血压的常用治疗药物如表1与表2所示。

3.妊娠高血压

妊娠期高血压是妊娠20周后首次出现的高血压。患者尿蛋白阴性，产后12周内血压逐渐恢复正常。该病可能会进展为子痫前期。部分妊娠高血压患者在分娩后可能演变为原发性高血压。一些患者产后血压恢复正常，于再次妊娠时复发。晚期产后高血压是指妊娠期血压正常，产后几周或几个月时出现高血压。该病具有自限性，血压多于产后1年内恢复正常。目前不清楚该病的病理生理学机制，晚期产后高血压的妇女未来患高血压风险较高。如果产后血压持续增高，可诊断为慢性高血压。

虽然妊娠高血压与慢性高血压的病理生理机制明显不同，但二者的降压治疗原则相似，因此可参照前文的原则对妊娠高血压患者进行血压控制。

4.子痫前期和子痫

子痫前期是妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后首次出现高血压、蛋白尿，常伴有水肿与高尿酸血症。子痫前期可导致不同程度的靶器官（心脏、脑、肺、肾脏、肝脏）损害。约30%的患者因胎盘功能不全而导致胎儿宫内发育迟缓或死胎。初次妊娠妇女患子痫前期的风险为多产妇的2倍。流行病学调查发现，发生子痫前期的高危因素包括慢性高血压、慢性肾病、肥胖、糖尿病、多胎妊娠、葡萄胎、血栓形成倾向（抗磷脂综合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏）。一旦子痫前期患者出现抽搐即可诊断为子痫。抽搐可出现于分娩前、分娩期、产褥期或产后（48h-1个月），甚至可见于无子痫前期的妇女。

4.1 子痫前期/子痫的病理生理机制与临床特征

子痫前期的发病机制尚未完全明确，一般认为滋养细胞浸润不足而致子宫螺旋动脉重塑障碍是子痫前期的致病因素。正常妊娠时滋养细胞沿螺旋动脉逆行浸润逐渐取代血管内皮细胞，血管平滑肌弹性层被纤维样物质所取代，使血管腔扩大且血流量增加以更好的营养胎儿，这一过程称血管重塑。子痫前期时滋养细胞浸润仅达蜕膜少数血管，子宫螺旋动脉重塑不全，因而胎盘血流灌注减少，从而引发一系列症状。与健康孕妇相比，子痫前期/子痫孕妇可伴随一系列病理生理异常，主要表现在以下方面：

（1）心肺系统：子痫前期患者常存在血容量减少和血液浓缩，且与疾病严重程度相关。重度子痫前期及子痫患者常伴左心室高动力状态、全身血管阻力增高、肺毛细血管楔压正常或升高、中心静脉压降低。慢性高血压并发子痫前期的孕妇血管阻力及左心室充盈压升高，左室心搏指数增加。子痫前期患者可发生急性临床事件，如肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、心肌梗死、呼吸心跳骤停，其中肺水肿是子痫前期最常见的并发症。

（2）肾脏：子痫前期患者的肾小球滤过率和肾血流量降低，血尿素氮及肌酐水平一般保持在正常范围，在妊娠晚期滤过分数较正常孕妇下降。尿液检查可见白细胞、红细胞、细胞管型，蛋白尿严重的患者可见透明管型。肾小球损伤可导致严重非选择性蛋白尿，是子痫前期的重要特征。

（3）中枢神经系统：子痫前期患者中枢神经系统的常见并发症包括脑出血、脑水肿、脑微血管血栓、脑血管痉挛等，可发生于抽搐发作时，常伴头痛、视力模糊、视野盲点、皮质性盲等症状。抽搐常表现为癫痫大发作，孕龄不足32周出现抽搐提示预后不良。抽搐的发作与血压及蛋白尿严重程度没有相关性，无法预测抽搐发生的风险。目前子痫整体发病率呈下降趋势，而晚期产后子痫发病率有所增加。由于抽搐症状可见于多种疾病，因此及时正确的诊断对于子痫的治疗至关重要，在评估出现抽搐症状的生育年龄妇女时要特别注意患者的分娩史。

（4）肝脏及凝血系统：子痫前期患者凝血系统处于激活状态，轻则仅为轻度血小板减少，重至发生危及生命的HELLP综合征。HELLP是妊娠高血压的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，发病率约占所有妊娠的0.12%~0.16%。子痫前期肝损伤病理变化包括：①纤维蛋白沿窦状隙沉积，偶可见于汇管区毛细血管、肝小动脉和门静脉周围；②末稍小血管和汇管区出血；③缺血后肝细胞坏死。严重病例可见肝被膜下局部或大量出血，甚至被膜破裂危及母儿生命。

4.2子痫前期的远期预后

有子痫前期病史的妇女具有较高的心脑血管风险，其发生高血压及缺血性心脑血管疾病的风险分别增加4倍及2倍。子痫前期患者，特别是并发HELLP综合征者再次妊娠时发生高血压相关不良事件的危险性显著增加。子痫前期的发病时期对预后影响显著，在37周孕龄之前发病者发生缺血性心脏病的机率较血压正常孕妇高8倍。子痫前期的严重程度也是影响预后的重要因素。与轻度子痫前期相比，血压＞160/110mmHg伴蛋白尿者未来罹患缺血性心脏病的相对风险为3.65。有子痫前期病史的患者心血管死亡风险增加8.1倍，脑血管死亡风险增加3.59倍。上述死亡风险多发生于20年以后。因此，应将具有子痫前期病史的患者视为心血管病预防的重点监控人群，更为积极的干预高血压等心血管危险因素。

4.3 降压治疗

降压治疗的目的在于延长孕龄，努力保证胎儿成熟。目前关于妊娠高血压的降压治疗目标值尚无一致意见。相对于一般高血压患者而言，妊娠期患者启动药物治疗的血压界值要更高。宽松降压策略有助于延长孕龄，但可增加新生儿呼吸窘迫综合征、孕妇严重高血压及产前住院的发生率。迄今尚无确凿研究证实降压治疗可改善轻度子痫前期患者预后。一项应用拉贝洛尔治疗轻度高血压或子痫前期的研究显示降压治疗不能改善患者预后，反而增加早产风险。

与舒张压相比，妊娠高血压患者的收缩压水平对预后影响更大。一项对28例发生脑血管事件的重度子痫前期患者进行回顾性研究显示，收缩压＞160mmHg的患者占90%以上，而舒张压＞110mmHg者仅为12.5%。专家组建议，当收缩压＞160mmHg或舒张压＞110mmHg时应启动降压药物治疗，使血压维持在140-155/90-105mmHg的范围。

严重高血压可显著增加脑出血发生率，故需积极控制。重度子痫前期患者血压急剧升高时，可静脉应用拉贝洛尔及肼屈嗪。对于距预产期时间较长的重度子痫前期患者可采取期待疗法，并口服拉贝洛尔或硝苯地平控制血压。

硫酸镁迄今仍为治疗子痫前期-子痫的首选解痉药物，在国内外普遍应用。现已证实硫酸镁在预防抽搐发作及复发，降低孕妇死亡率方面优于镇静药物（如苯妥英钠或地西泮），还可降低胎盘早剥的发生率。但轻度子痫前期患者抽搐发生率较低，是否可因预防性应用硫酸镁而获益尚存在争议。一项大型回顾性研究显示，为子痫前期患者预防性应用硫酸镁可降低子痫风险，但这一结论尚需随机化对照试验论证。

5.结语

虽然妊娠期高血压发病率较高且常对孕妇与胎儿构成严重危害，但由于其病理生理机制的特殊性以及相关循证医学研究证据的匮乏，其治疗策略仍有待进一步完善。加强对高危人群的监测并早期合理干预，可能有助于减少妊娠高血压对孕妇与胎儿的不利影响。在降压治疗过程中，应基于现有研究证据，遵循积极、适度的处理原则，减少因血压增高所致的危害，最大程度的保障妊娠妇女与胎儿的安全。加强产科与心内科等多科协作，采取综合防治策略，有助于提高治疗成功率。

表1.妊娠期慢性高血压的治疗药物

药物（安全性分级）剂量

对孕妇的不良影响

证据水平（临床研究）

甲基多巴（B）

500mg-3g/日，日2次

外周水肿、焦虑、恶梦、嗜睡、口干、大型

低血压、孕妇肝损害，对胎儿无严重不良影响

拉贝洛尔（C）200mg-1200mg/日，日2-3次 持续的胎儿心动过缓，低血压，新生儿低血糖 大型

氢氯噻嗪（C）12.5mg-25mg/日 胎儿畸形、电解质紊乱、血容量不足 大型

硝苯地平（C）30mg-120mg/日

低血压，抑制分娩（尤其与硫酸镁合用时）小型

肼屈嗪（C）

50mg-300mg/日 日2-4次 低血压、新生儿血小板减少 中型

ACEI（D）孕妇禁忌

羊水过少、宫内生长迟缓、肾衰竭、低体重出生、大型 ARB（D）

心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产、中型

直接肾素抑制剂（D）

胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全 无

注：妊娠期应用降压药物的安全级别——A 对照研究显示没有风险：充分的临床试验证据显示对母儿无不良影响；B 无证据提示有风险：现有研究未发现该药对母儿有风险，但缺乏足够的临床研究论证；C 风险不能除外：缺乏人类研究，动物研究提示对胎儿有风险，或缺乏动物研究。其获益可能大于风险；D 研究证实有风险：现有证据显示此药对胎儿有风险，但其获益可能大于潜在风险；X 孕妇禁忌：人类或动物研究提示对胎儿有风险，其风险远远大于获益。

表2.恶性高血压的常用治疗药物

药物（安全分级）剂量与用法 注意事项

拉贝洛尔（C）（1）不短于2分钟内静脉注射20mg，间隔10分钟

可能导致胎儿心动过缓与低血糖

后可重复应用40-80 mg，总量不差过300 mg；

（2）2mg/min 静脉输入，根据血压反应调整剂量，直至总量300mg 肼屈嗪（C）

（1）肌肉或静脉注射：起始10-20mg/次，每4-6

可能导致心动速

小时可重复；必要时可增量至40mg/次。

（2）静脉输入：起始剂量0.5mg/h，根据血压反应 可逐渐增加至10 mg/h

尼卡地平（C）（1）静脉注射：起始剂量5 mg/h，据血压反应逐渐 可致低血压，与硫酸镁合用时增加 至15 mg/h

可能抑制子宫收缩

硝苯地平（C）

口服：每次10-30mg，60分钟后可重复 不推荐使用短效硝苯地平，不宜舌 下含服。可致低血压，与硫酸镁合 时可能抑制子宫收缩

硝普钠（C）

静脉输入：起始剂量0.3-0.5g/kg/min，根据血压反应 连续使用>4小时或剂量>2g/kg/min

可逐渐增加剂量；最大10g/kg/min。

时可能导致氢化物中毒。不宜首选

第四篇：妊娠期及产后高血压诊治

ACOG指南：妊娠期及产后高血压急症发作的急诊处理（2017）

摘要：高血压急症的急性发作可发生在产前、产时及产后的任何一个时期，此类急症情况的处理要求迅速对症降压处理。采用标准化的循证临床指南来管理子痫前期或子痫患者已经被证实可以有效减少孕产妇不良结局的发生。当孕产妇并发高血压急症情况时，医生个人和相关医疗机构应尽快给予患者适宜的降压药物。在确诊患者并发高血压急诊的30-60分钟内立刻给予相应的一线药物治疗以减少孕产妇发生卒中的风险。静脉推注拉贝洛尔和肼屈嗪一直被认为是治疗妊娠期及产后高血压急症急性发作的一线治疗药物。有相关临床研究证据表明口服速效型硝苯地平亦可用于妊娠期或产后急性发作型高血压急症的一线治疗，特别是在静脉用药无效时。在极少数情况下，当连续反复给予足量拉贝洛尔、肼屈嗪静脉推注或速效型硝苯地平片口服时仍不能有效地缓解高血压急症患者的病情时，应请麻醉科、母胎医学专家或重症监护室的专家急会诊讨论二线治疗的干预措施。

建议和结论

 采用标准化的循证临床指南来管理子痫前期或子痫患者已经被证实可以有效减少孕产妇不良结局的发生。

 妊娠期或产后高血压急症急性发作时应尽快给予对症降压处理。建议在治疗期间，医生和护士同时严密监测母胎生命体征和病情变化。

在给予初步的治疗措施稳定血压后，应当继续严密监测患者的血压变化并根据母胎病情给予相应的维持治疗。

  静脉推注拉贝洛尔和肼屈嗪一直被用作治疗妊娠期及产后高血压急症急性发作时的一线治疗药物。

 当静脉用药无效时，口服速效型硝苯地平亦被用于妊娠期或产后高血压急症急性发作时的一线治疗药物。

 拉贝洛尔、肼屈嗪静脉推注和速效型硝苯地平口服治疗高血压急症急性发作时不需要使用持续心电监护。

 在极少数情况下，当连续反复给予治疗量拉贝洛尔、肼屈嗪静脉推注或速效型硝苯地平片口服时仍不能有效缓解病情时，应请麻醉科、母胎医学专家或重症监护室的专家急会诊讨论二线治疗方案。

对高血压急症患者进行及时、规范化的处理可以降低孕产妇子痫前期和子痫的发病风险，改善不良结局的发生。临床实践证明，在子痫前期或子痫患者的管理中引入标准化、以循证医学证据为指导的临床指南可以有效减少母体不良结局的发生。随着妊娠高血压疾病指南在各大医疗机构的广泛应用，由妊高症导致的脑损伤和呼吸衰竭诱发的孕产妇死亡率显著降低，子痫前期和子痫患者的预后明显改善。医生和医疗机构应对发生高血压急症的患者在最短时间内采取有效的处理措施。对确诊并发高血压急症（血压≥160/110mmHg且持续15分钟以上）的孕产妇在30-60分钟内给予一线药物治疗以降低孕产妇发生卒中的风险。

高血压急症持续15分钟以上应考虑急性发作的可能。高血压急症会导致中枢神经系统的损伤。正如英国问询报告中记载，在英国2003-2005年所有死亡的孕产妇中，脑出血或脑梗死者占孕产妇死亡总数的2/3。妊娠期及产后高血压患者收缩压水平可能是并发脑损伤和脑梗死最重要的预测因子。在一项纳入了28例临床表现典型的重度子痫前期的研究中，发现几乎所有发生脑梗死的女性的收缩压数值均有明显增高，54%的孕产妇最后死于脑梗，只有13%的患者在并发脑梗死的前几个小时表现为舒张压显著升高。在非孕人群中，亦有相关研究发现收缩压水平与脑出血及卒中发生风险呈正相关。因此，对于收缩压（BP）达到或高于160mmHg以上者应被包括在孕产妇高血压急症的范畴内。妊娠期或产后高血压急症急性发时，无论是收缩压还是舒张压升高，均应及时给予急诊降压治疗措施。降压的目标不是将血压控制在正常范围内，而是建议将血压控制在140-150/90-100mmHg之间，以防止病情反复发作和长时间暴露于严重收缩期高血压，继发大脑脉管系统自动调节功能丧失。当在家中或下级诊所确诊高血压急症急性发作时，应迅速前往医院就诊处理。此外，在转向更高级别诊治中心前，若患者已表现出先兆早产或子痫前期的征象，下级医院应该给予其他适当的初步对症处理措施，诸如将血压维持在相对稳定的范围内或给予硫酸镁对症治疗等。

气管内插管是诱发或加重孕产妇高血压急症急性发作的另一危险因素，一旦发生需立即对症处理。在诱导全麻的过程中，若患者气道对外界敏感刺激所致的高血压尚未消失或减轻，则不应仓促插管。在高血压急症急性发作的治疗过程中，医生和护士应同时严密监测孕妇和胎儿生命体征和病情变化，对于少尿患者还应密切关注其出入量的变化。在初步将血压控制在稳定水平后，医疗团队应继续严密监测血压变化，并给予必要的对症支持治疗。

一线治疗方案

拉贝洛尔和肼屈嗪静脉推注一直被当作妊娠期或产后高血压急症急性发作的一线治疗药物。有研究认为钙离子阻滞剂——速效型硝苯地平口服亦可作为妊娠期或产后高血压急症发作时使用的一线治疗药物，尤其是在静脉用药无效时。有研究发现口服速效型硝苯地平的降压效果显著优于静脉推注拉贝洛尔或肼屈嗪，且能显著增加患者尿量。在大量回顾性研究中，尚未发现同时使用硝苯地平和硫酸镁会导致神经肌肉阻滞效应和高血压急症的发生。但是，由于硫酸镁和硝苯地平均为钙离子拮抗剂，在使用过程中应严密监测孕产妇的生命体征（详见表1），注意心率和血压的变化。

虽然硫酸镁不推荐作为降压药使用，但它仍是预防子痫前期患者发生抽搐或控制子痫抽搐的首选药物。表1～3分别概括了拉贝洛尔、肼屈嗪静脉使用和速效型硝苯地平口服在妊娠期或产后高血压急症急性发作时的具体使用方法及注意事项。

由于不同药物之间存在药代动力学的差异，在使用三种不同药物时应特别重视每种药物的推荐剂量及用药间隔。尽管三种药物均可用于妊娠期高血压急症急性发作时的治疗，但各自存在的副反应又有所不同。肼屈嗪静脉使用时会增加孕妇发生低血压的风险（收缩压降至90mmHg及以下）。拉贝洛尔静脉使用时可能会导致新生儿心动过缓，应避免用于合并有哮喘、心脏病及充血性心力衰竭的孕妇。硝苯地平的不良反应主要表现为加快孕妇心率和过度低血压。使用拉贝洛尔或硝苯地平都不会对胎儿脐血流造成显著的影响，两种药物的使用对母胎结局预后的影响未见显著差异。同样，口服速效型硝苯地平在治疗妊娠期高血压急症急性发作时亦不会影响子宫胎盘的血供和胎心率。不推荐将速效型硝苯地平或胶囊舌下含服，因为舌下含服会增加患者发生严重低血压的风险。

在拉贝洛尔、肼屈嗪静脉注射或速效型硝苯地平片口服治疗妊娠期或产后高血压急症急性发作时，不常规要求连续心电监护，有关各类药物在使用过程中的重点注意事项详见表1～3。

持续性高血压的治疗

在极少数情况下，当连续反复给予治疗量拉贝洛尔、肼屈嗪静脉推注或速效型硝苯地平片口服时仍不能有效地缓解高血压急症急性发作的病情时，应请麻醉科、母胎医学专家或重症监护室的专家急会诊讨论二线治疗方案。常用的二线治疗降压方案包括微量泵泵入尼卡地平或艾司洛尔。

对于上述治疗方法均无效的紧急情况下的恶性高血压，应在尽可能短的时间内使用少量硝普钠降压，因为较长时间和大量硝普钠的应用在代谢过程中产生的氰化物和硫氰酸盐对胎儿有明显的毒副作用，甚至会增加孕妇颅内高压和加重存在潜在脑水肿孕妇的病情。在使用硝普钠降压前应向孕妇家属告知孕期使用硝普钠对孕妇及胎儿的明确毒副作用及用药的必要性。当血压控制平稳后，应在全面评估母胎状况后制定利于母胎双方受益的治疗方案，并确定终止妊娠的适宜时机。

第五篇：妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病是产科常见疾患，占全部妊娠的5%～10%，所造成的孕产妇死亡约占妊娠相关的死亡总数的10%～16%，是孕产妇死亡的第二大原因。其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。

1.滋养细胞侵袭异常

可能是子痫前期发病的重要因素。患者滋养细胞侵入螺旋小动脉不全，子宫肌层螺旋小动脉未发生重铸，异常狭窄的螺旋动脉使得胎盘灌注减少和缺氧，最终导致子痫前期的发生。

2.免疫调节功能异常

母体对于父亲来源的胎盘和胎儿抗原的免疫耐受缺失或者失调，是子痫前期病因的重要组成部分。

3.血管内皮损伤

氧化应激、抗血管生成和代谢性因素，以及其他炎症介质可导致血管内皮损伤而引发子痫前期。

4.遗传因素 子痫前期是一种多因素多基因疾病，有家族遗传倾向：患子痫前期的母亲其女儿子痫前期发病率为20%～40%；患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为11%～37%；双胞胎中患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为22%～47%。但至今为止，其遗传模式尚不清楚。

5.营养因素

缺乏维生素C可增加子痫前期-子痫发病的危险性。

临床表现

1.多发群体

孕妇年龄≥40岁，子痫前期病史，抗磷脂抗体阳性，高血压病史，肾脏病史，糖尿病史，初次产检时BMI≥28g/㎡，子痫前期家族史（母亲或姐妹），多胎妊娠，本次妊娠为首次怀孕，妊娠间隔时间≥10年，孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg。其他易发生妊娠期高血压疾病的人群还有：易栓症，孕前血甘油三酯升高，社会经济地位低，心血管疾病家族史，药物滥用（可卡因/甲基苯丙胺），妊娠间隔时间7.4L/分，孕妇血尿酸升高等。

2.症状（1）高血压血压升高≥140/90mmHg是妊娠期高血压疾病的临床表现特点。血压缓慢升高时患者多无自觉症状，于体检时发现血压增高，或在精神紧张、情绪激动、劳累后，感头晕、头痛等；血压急骤升高时，患者可出现剧烈头痛、视力模糊，心悸气促，可引起心脑血管意外。重度子痫前期患者血压继续升高，出现严重高血压≥160/110mmHg。

（2）蛋白尿尿蛋白可随着血管痉挛的变化在每一天中有所变化。重度子痫前期患者尿蛋白继续增加，出现大量蛋白尿，尿蛋白定性≥（++），或24小时尿蛋白定量≥2g。

（3）水肿可表现为显性水肿和隐性水肿。显性水肿多发生于踝部及下肢，也可表现为全身水肿。特点为休息后不消失，或突然出现，迅速波及全身甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。隐性水肿是指液体潴留于组织间隙，主要表现是体重的异常增加。

诊断

目前国内外对于妊娠期高血压疾病的分类及诊断已有明确的和被广泛接受的标准。按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类，即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压。

1.妊娠期高血压

妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

2.子痫前期

轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥（+）。

重度：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥（++）；③血清肌酐≥1.2mg/dL除非已知之前就已升高；④血小板<100×109/L；⑤微血管病性溶血—LDH升高；⑥血清转氨酶水平升高—ALT或AS；，⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍；⑧持续上腹部疼痛。

3.子痫

子痫前期妇女发生不能用其他原因解释的抽搐。4.妊娠合并慢性高血压 妊娠前BP≥140/90mmHg或妊娠20周之前不是因为妊娠期滋养细胞疾病而诊断为高血压，或高血压在妊娠20周之后诊断并一直持续到产后12周以后。

5.慢性高血压并发子痫前期

妊娠20周之前没有蛋白尿的高血压妇女新出现蛋白尿≥300mg/24h，妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的孕妇出现蛋白尿或血压的突然增加，或血小板计数<100×109/L。

治疗

1.治疗目的

妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。

（1）妊娠期高血压休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗；（2）子痫前期镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；

（3）子痫控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血压以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。

（5）慢性高血压并发子痫前期同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

2.评估和监测

妊娠高血压疾病病情复杂、变化快，监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理治疗。

3.检查项目

（1）基本检查了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状，检查血压、尿常规、体重、尿量、胎心、胎动、胎心监护。

（2）孕妇特殊检查包括眼底检查、凝血功能、心肝肾功能等检查。

（3）胎儿的特殊检查包括胎儿发育情况、B超监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。

4.一般治疗

应注意休息，并取侧卧位。保证摄入充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入。为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮（安定）2.5～5mg。5.降压治疗

血压≥160/110mmHg的重度高血压孕妇应降压治疗；血压≥140/90mmHg的非重度高血压患者可使用降压治疗。血压应平稳下降，且不应低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌

6.硫酸镁防治子痫

硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。

7.扩容疗法

扩容疗法可能导致肺水肿、脑水肿等严重并发症。因此，除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），一般不推荐扩容治疗。

8.镇静药物的应用

可以缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫。

9.分娩时机和方式

子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是惟一有效的治疗措施。

10.子痫的处理 子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发及适时终止妊娠等。需要与其他抽搐性疾病（如癔病、癫痫、颅脑病变等）进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡。

（1）一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（应留置导尿管监测）等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。

（2）控制抽搐：硫酸镁用法及注意事项参见“硫酸镁防治子痫”。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48小时，至少住院密切观察4天。

（3）控制血压。（4）适时终止妊娠。11.产后处理

（1）产褥期处理（产后6周内）重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3～6天，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。子痫前期患者产前卧床休息时间超过4天或剖宫产术后24小时，可酌情使用阿司匹林、低分子肝素或者中草药如丹参等抗凝药物以预防血栓形成。

（2）远期随访（产后6周后）患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压

妊娠高血压疾病（HDCP）包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并

慢性高血压，其中前三种是妊娠期特有的疾病。本病多发生于妊娠 20 周以后，以高血压、蛋白尿为主要特

征，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭；同时胎儿会因胎盘功能减退而出现发育迟缓，导致早产和未成

熟儿，严重者胎死宫内。如何预防和早期诊断格外重要。

妊娠期高血压疾病的好发因素

初产妇尤其年龄超过 35 岁的初产妇、双胎妊娠、体态矮胖、营养不良、精神较易紧张、运动过度、工

作强度大；有高血压家族史、母亲曾患妊娠高血压者；本人曾经怀孕时患过高血压；本次妊娠前患有慢性

高血压、糖尿病、肾炎、自身免疫病、血液病、多囊卵巢综合征、打鼾或有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综

合征者。本病的发生与气候变化密切，冬季及初冬寒冷季节和气压升高情况下易于发病。

防治妊娠期高血压疾病的注意事项

①

怀孕期间要保持积极乐观的心态。

②

孕期要加强营养并适当休息： 睡眠时取左侧卧位，至少保证每天睡眠 8-10 小时；孕期增加营养尤其是

高蛋白质、维生素、叶酸、钙、铁及其他微量元素的摄入，减少脂肪和盐的摄入，限制甜食的摄入，水果 的摄入不宜过多（每天 2-3 两的苹果或其它相当量的水果）。自妊娠 20 周开始每天补充钙剂 2g 可降低妊

高征的发生；每天补充维生素 E 100-200mg 也有利于减少

好在怀孕前监测血压了解血压的基础水平，有体重超重（体重指数=体重kg/身高m2 18-24kg/m2视为标准体重）者最好在妊娠前先减肥。正常情况下，在妊娠的早期、中期可1月产检1次；进入28周后每2周产检1次；36周后每周产检1次；超过预产期者每2-3天产检1次。如果有高危因素者或者已经诊断HDCP者应该遵医师嘱托增加产检次数。④关注妊娠期体重的增加：每次产检时测体重，有条件者或者已经诊断HDCP者，可自行在家监测晨起空腹排空膀胱后的体重并记录下来，就诊时将数据带来；最好每周测1次，如果诊断了高血压者，可3天测1次，一般每周体重增加不超过0.5kg，若超过0.5kg则有存在水肿的可能性。在妊娠晚期尽量避免长时间站立，休息及睡眠时抬高下肢，促进下肢静脉回流，可减少水肿的发生。如果体重增加过快，或有头晕、头疼、视物模糊、胸闷、憋气、上腹部不适、恶心呕吐、下腹疼痛、阴道出血或流液、尿量减少或尿色呈咖啡色或酱油样尿，或者已有血压升高应及时就医。⑤每次产检测血压时应在休息10-15分钟平静后再测血压：一旦在产检时发现血压超过140/90mmHg,就考虑有高血压存在的可能性；或者血压超过130/80mmHg,视为临界高血压，则需要在家自行监测血压（最好使用台式水银柱血压计，电子血压计测量数值一般偏低），有条件的话最好测量晨起、2pm及8pm的血压并记录在册。如果有头晕、眼花见第④条所述的症状，不管血压水平均应马上就诊。如果无上述症状，但自测血压超过150/100mmHg,也应该及时就医，必要时加服或者调整降压药。⑥关注胎儿在宫内的安危，这是准妈妈的一项任务：

首先会数胎动，一般妊娠16-20周可觉察到胎动，最初胎动每小时约3-5次，随着妊娠进展，胎动次数逐渐增加，在怀孕28-32周时达到高峰；至怀孕38周后又逐渐减少。胎动也有昼夜变化规律，通常上午8-12时胎动均匀，以后逐渐减少；下午2-3时，胎动最少；至晚上8-11时胎动频繁。每位孕妇根据自己的观察、自然而然会摸出一个常数，以此为标准来自行监测胎儿在宫内的安危。具体方法：在每天早、中、晚固定一个最方便的时间，数3次胎动，每次1小时，将3次胎动数相加，乘以4即得12小时的胎动数，一般胎动>30次/12h。一旦发现胎动减少，应立即就诊。

同时警惕高血压并发症之一胎盘早剥的发生：

指胎儿娩出前胎盘部分或全部从子宫剥离，由于此时胎儿的血液循环部分或全部中断，因而会造成胎儿宫内窘迫甚至死亡，若不及时就诊，孕妇会出现大出血、休克、血不凝等并发症，危及准妈妈生命。因此妊娠晚期睡眠时应左侧卧位，避免腹部被撞击或外伤，避免腹部被顶压（如以往使用搓衣板洗衣房等活动），一旦出现腹部疼痛或伴阴道出血或胎动异常，务必马上就诊。