第一篇：2011年中医外科医疗质量管理改进方案

2011年中医外科医疗质量管理改进方案 1修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。

2热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到97%以上。

3严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达96%以上。

4加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到96%以上。

5医务人员应严格按照《中医临床路径》中各种疾病的诊疗程序进行诊疗，努力做到合理诊断、合理检查、合理用药，力争药品收入占科室总收入＜55%。

第二篇：外科医疗质量管理持续改进方案

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外科医疗质量管理持续改进方案

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。

一、科室开展的医疗技术项目:

1、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不断提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习记录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原则，达到人有专长，重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才结构保持合理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准化建设，做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、开展技术业务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十四项核心制度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全。（6）以

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人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不仅有好的医疗水平，同样要有良好的医德医风，深入细致的沟通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到优良的服务，达到被服务者主观上的满意；（7）在配合医院提升整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，以品牌带动科室的效益。（8）作为科室的整体，门诊质量同样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同时能提高科室病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，科主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊。

2、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。

二、病历质量的控制

1、依据医院要求：（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，无丙级病历。（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病历抽查中，本科无1份缺号病历。

2、要达到病历质量目标要求，（1）科室学习并落实《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》、、《医疗机构病历管理规定》和《上海市医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管理的有关规定，在实际工作中认真执行。（2）抓好基础质量管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕业的医师，要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份

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数（住院医师三年内一年至少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完成）。（3）在病历的环节质量上，上级医师结合查房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写的病历进行检查指导，尤其注意诊断、治疗、用药是否合理正确。严格检查病历记录完成的及时性。（4）住院病例严格按照《上海市住院病历书写质量评估标准》进行考核，尤其是单项否决指标，要加以严格控制。（5）科室质控小组及病历兼职质控人员，负责对运行病历的检查，对不合格病历、病历中存在缺陷或问题者，责令立即修改、补充。（6）科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。（7）出院病历，按医院规定时限交科主任，科主任审签后，作好每份病历归档登记，有评价、评分，对于低于90分的病历，限期整改。（8）病历归档登记后，与病案室办理交接手续，以免在交接中间环节造成病历丢失。

3、科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查评价，检查结果作为科室职工一项成绩记录，与当月奖金挂钩。三次评分低于90分或出现一次丙级病历者，待岗接受病历书写培训。

三、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，把好医疗环节质量关。实行医疗质量责任追究制度。

1、医务人员熟练掌握十二项核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救

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制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度制度、临床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度），并落实在日常医疗行为过程中。

2、在医疗服务过程中整体落实各项核心制度：（1）首诊负责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。（2）三级医师查房制度：住院医师每天查房2次以上，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次以上，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查访时应注意查房质量。（3）疑难病例讨论制度：入院3天未确诊的病例全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。（4）会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随叫随到，一般会诊24小时内完成，会诊记录应以专页记录于病历中。（5）危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时报告科主任，重大抢救上报医院有关部门。抢救记录用以专页记录于病历中。（6）手术分级管理制度：根据《上海市手术分级管理规范（试行）》针对本科手术特点，明确相应级别医师作为术者主持施行相应等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。（7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：Ⅱ类及以上手术均应在术前讨论，Ⅱ—Ⅲ类手术由治疗组讨论，Ⅳ类手术全

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科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论记录内容记于病历中（8）死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论，讨论记录在病历中。（9）值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交接制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班，记录在医生交接班记录本上。（10）查对制度：执行医疗质量和医疗安全查对制度包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。（11）病历书写规范和管理制度：真实、客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整。要有重点、有分析、完整的记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不弄虚作假，上级医师对下级医师书写的病历及时检查修改。（12）分级护理制度：分级标识清楚、明确，护理措施到位。（13）临床用血审核制度：执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签，不许代签。（14）实行医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院的功能和任务相一致；开展的技术项目与诊疗科目相一致；技术项目符合伦

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理学原则；医疗技术和人员资质相一致；新技术有报批和备案手续，新技术档案完整。

3、执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障，是科室控制医疗质量、保障医疗安全的关键点，上级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情况，适时予以指明并纠正，具体执行情况在病历中体现。科室质控小组每月评价核心制度落实情况，向科室反馈，进行整改，并落实奖惩，四、质量目标的分解

1、根据医院总体质量目标，分解到本科的有：（1）科室病人的满意率达到98%以上；（2）出入院诊断符合率95%以上，手术前后诊断符合率95%以上；（3）住院抢救成功率84%以上；（4）院内感染发生率 低于8%；（5）特护、一级护理合格率90%以上；（6）开展新技术项目1—2项。

2、要完成科室质量目标，对每一个具体的量化的指标进行分解，以确保每一项目标完成：（1）保证病人的满意率达到98%以上，我们必须了解和做到：①每一个员工意识到自己的角色，就是进全力为人民服务，牢记病人的需求就是我们的追求的理念。②明确病人（顾客）的明示的要求及潜在的需求是什么？我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗，同时我们还要满足病人其他方面的要求，如：诊疗的环境是否到位等。③每月开展公休座谈会，充分了解病人的意见和要求，作

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好记录，在以后的工作中不断改进、提高。④抓好知情同意的工作，医务人员在诊疗过程中，必须履行对患者的告知义务，对患者的病因、病情发展、治疗方案及实施中采用手术、治疗仪器、药物等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性等，填写好知情同意书，充分作好医患之间的沟通。⑤抓好医德医风，推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受“红包”、礼品、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药品、器械等；客服服务中“生、冷、硬、顶、推”现象。⑥每月在住院患者和家属中发放满意度调查表，以了解患者及家属的满意程度，不断改进今后的工作。（2）为保证院内感染率小于8%，措施如下：①杜绝滥用抗生素，有针对性的使用抗生素。②按医院规定对病房、治疗室定期紫外线消毒。③科内拒绝收治法定传染病病人。④按医院规定对医疗污物和其他污物分开管理和焚烧。⑤建立院内感染登记并及时上报院感染科。及时分析院感原因，控制院感进一步加重。（3）为保证入院诊断与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率大于95%，制定如下措施：①对诊断不明的患者动员家属及时完成各项必要的辅助检查。②详细反复询问病史，认真仔细查体，以便对病人进行综合分析，利于诊断治疗。③坚持三级查房制度，充分发挥主任、主治及医师三级医生的作用。④必要时请相关科室会诊及市内专家或外援专家会诊，以便及时明确诊断。⑤科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并

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作好记录。⑥加强医务人员的业务学习，不断提高对疾病的诊断水平。⑦严格技术准入制度和手术分级制度（4）保证危重病人抢救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院医师值急诊班。②抢救病人时要求主治医师以上乃至科主任在场。③及时充分利用ICU、麻醉科急救设备，并及时请麻醉科插管、ICU医生会诊，协同抢救。④对抢救的病人，医生做好抢救记录，开好医嘱。⑤医护密切配合，维持好保证生命的各种通道的通畅。⑥建立抢救登记本，以便统计分析。（5）为保证特护、一级护理合格率大于90%，规定如下：①特护和一级护理记录文件要字迹清楚工整，内容要全面。②填写的护理记录内容真实、与医嘱相符。③护理人员要密切观察病人病情变化，及时巡视以便得到相应的正确处理。④护士长对记录的材料要及时认真审查，不合格的重写。⑤值班护士应多和家属沟通，以便取得家属的配合。⑥特护和一级护理按医院护理常规执行，不得丢漏项目。（5）督促医生不断学习新知识、新进展，参加新知识学术研讨会，采用请进来的办法，积极开展新技术项目：具体措施见科室医疗技术质量控制与持续改进。

3、科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目标及院感控制目标进行统计、分析评价，反馈到科室，找出存在的原因，以适时改进提高，对改进不力者落实奖惩制度。

五、医疗安全目标及防范医疗差错、医疗事故的发生

1、根据医院医疗安全的要求，3年无1起医疗事故发生。科

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室制定5年无医疗事故目标。

2、明确医疗过程或路径中，存在着发生医疗差错或医疗事故隐患的地方，不加以控制或防范，就会发生医疗纠纷或形成医疗事故，因而，找出医疗差错隐患并加以防范，是防止医疗事故发生的重要措施。

3、易发生医疗差错隐患的环节有：（1）未严格执行首诊负责制，造成中间环节脱节，延误救治。（2）病历环节：病史采集不全面；查体不细致、不系统；辅助检查结果未及时追回；住院过程中，病情变化未及时发现，未及时处理；三级查房未按要求进行或上级医师医嘱未执行或执行错误；（3）诊断环节：主要疾病诊断错误，其他疾病诊断遗漏；危重症、疑难疾病3日内诊断不清未请示上级或未及时会诊或组织讨论；辅助检查结果误导，活检组织或手术标本未及时送检或错误报告。（4）治疗环节：用药错误（种类和剂量），药物过敏；合并疾病的禁忌用药；诊疗技术操作失误。（5）抢救环节：未及时诊断丧失抢救时机；诊断错误，抢救方案欠妥；抢救药品或抢救设备准备不全；（6）手术环节：手术适应证不明确；手术对象、部位、术式错误；术中错作误伤重要脏器或大量失血；术后体内遗留器械或纱布、棉片等异物；术者资质问题；跨专业手术；围手术期病人管理不细致。（7）院内感染环节：发生严重的院内感染。（8）诊疗环境、病人防护环节：发生电击、烫伤、坠床等。（9）知情同意或沟通环节：与患者本人或亲属沟通不够

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造成误解，或各种协议书填写不确切、不细致。（10）医德医风环节：有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。

4、防止医疗事故突出预防为主，做到防患于未然。因而，在医疗工作中，（1）时刻保持“临渊履薄”高度警惕性，提高自己法律、法规意识，加强规范、常规的学习。（2）严格执行十四项核心制度，尤其是病历书写规范、三级查房制度、手术分级管理制度、查对制度和技术准入制度。（3）按院感要求控制院内感染的发生率。（4）做好沟通工作，维护患者的知情同意权，如实告知患者及亲属，患者的病情、医疗措施、医疗风险、费用等，实施各种诊疗项目时，认真履行书面知情同意手续，这些手续主要包括：实施各类手术、有创检查、治疗；输注血液或血液制品；实施麻醉；开展的新业务、新技术；临床实验性治疗；术中冰冻切片快速病理检查；实施化疗、放疗、抗痨治疗；尸检；急诊或病情危重，处于抢救状态下，其亲属要求终止治疗、出院、转院等。（5）配合医院及上级卫生行政部门教育和检查活动。搞好科室医德医风建设。

5、科室质控小组严密监测医疗安全隐患的发生，及时反馈信息，在科室交班会上做到日议、周评、月小结，提醒医疗安全存在的隐患，做到警钟长鸣，防患于未然。对出现医疗纠纷或投诉者，应当积极调查，并告知投诉的程序。

六、单病种质控和科室前5种病种质量控制

1、按医院要求“脑出血”为神经外科单病种质控项目，控制

上海市金山区亭林医院 的目标为“治疗好转率”、“平均住院日”、“诊断符合率”、“平均确诊天数”、“平均费用”。科室做好质控记录，每月进行评价，找出不达标的原因，预期整改

2、控制指标“治疗好转率”、“平均住院日”、“诊断符合率”、“平均确诊天数”、“平均费用”。每项指标按3年平均数确定。科室有质控记录，每月进行评价，不达标预期整改。

第三篇：《外科医疗质量管理持续改进方案》

外科医疗质量管理持续改进方案

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。

一、科室开展的医疗技术项目:

1、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不断提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习记录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原则，达到人有专长，重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才结构保持合理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准化建设，做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、开展技术业务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十四项核心制度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全。（6）以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不仅有好的医疗水平，同样要有良好的医德医风，深入细致的沟通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到优良的服务，达到被服务者主观上的满意；（7）在配合医院提升整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，以品牌带动科室的效益。（8）作为科室的整体，门诊质量同样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同时能提高科室病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，科主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊。

2、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。

二、病历质量的控制

1、依据医院要求：（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，无丙级病历。（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病历抽查中，本科无1份缺号病历。

2、要达到病历质量目标要求，（1）科室学习并落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《上海市医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管理的有关规定，在实际工作中认真执行。（2）抓好基础质量管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕业的医师，要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份数（住院医师三年内一年至少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完成）。（3）在病历的环节质量上，上级医师结合查房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写的病历进行检查指导，尤其注意诊断、治疗、用药是否合理正确。严格检查病历记录完成的及时性。（4）住院病例严格按照《上海市住院病历书写质量评估标准》进行考核，尤其是单项否决指标，要加以严格控制。（5）科室质控小组及病历兼职质控人员，负责对运行病历的检查，对不合格病历、病历中存在缺陷或问题者，责令立即修改、补充。（6）科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。（7）出院病历，按医院规定时限交科主任，科主任审签后，作好每份病历归档登记，有评价、评分，对于低于90分的病历，限期整改。（8）病历归档登记后，与病案室办理交接手续，以免在交接中间环节造成病历丢失。

3、科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查评价，检查结果作为科室职工一项成绩记录，与当月奖金挂钩。三次评分低于90分或出现一次丙级病历者，待岗接受病历书写培训。

三、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，把好医疗环节质量关。

1、医务人员熟练掌握十二项核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度制度、临床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度），并落实在日常医疗行为过程中。

2、在医疗服务过程中整体落实各项核心制度：（1）首诊负责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。（2）三级医师查房制度：住院医师每天查房2次以上，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次以上，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查访时应注意查房质量。（3）疑难病例讨论制度：入院3天未确诊的病例全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。（4）会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随叫随到，一般会诊24小时内完成，会诊记录应以专页记录于病历中。（5）危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时报告科主任，重大抢救上报医院有关部门。抢救记录用以专页记录于病历中。（6）手术分级管理制度：根据《上海市手术分级管理规范（试行）》针对本科手术特点，明确相应级别医师作为术者主持施行相应等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。（7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：Ⅱ类及以上手术均应在术前讨论，Ⅱ—Ⅲ类手术由治疗组讨论，Ⅳ类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论记录内容记于病历中（8）死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论，讨论记录在病历中。（9）值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交接制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班，记录在医生交接班记录本上。（10）查对制度：执行医疗质量和医疗安全查对制度包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。（11）病历书写规范和管理制度：真实、客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整。要有重点、有分析、完整的记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不弄虚作假，上级医师对下级医师书写的病历及时检查修改。（12）分级护理制度：分级标识清楚、明确，护理措施到位。（13）临床用血审核制度：执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签，不许代签。（14）实行医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院的功能和任务相一致；开展的技术项目与诊疗科目相一致；技术项目符合伦理学原则；医疗技术和人员资质相一致；新技术有报批和备案手续，新技术档案完整。

3、执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障，是科室控制医疗质量、保障医疗安全的关键点，上级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情况，适时予以指明并纠正，具体执行情况在病历中体现。科室质控小组每月评价核心制度落实情况，向科室反馈，进行整改，并落实奖惩，四、质量目标的分解

1、根据医院总体质量目标，分解到本科的有：（1）科室病人的满意率达到98%以上；（2）出入院诊断符合率95%以上，手术前后诊断符合率95%以上；（3）住院抢救成功率84%以上；（4）院内感染发生率

低于8%；（5）特护、一级护理合格率90%以上；（6）开展新技术项目1—2项。

2、要完成科室质量目标，对每一个具体的量化的指标进行分解，以确保每一项目标完成：（1）保证病人的满意率达到98%以上，我们必须了解和做到：①每一个员工意识到自己的角色，就是进全力为人民服务，牢记病人的需求就是我们的追求的理念。②明确病人（顾客）的明示的要求及潜在的需求是什么？我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗，同时我们还要满足病人其他方面的要求，如：诊疗的环境是否到位等。③每月开展公休座谈会，充分了解病人的意见和要求，作好记录，在以后的工作中不断改进、提高。④抓好知情同意的工作，医务人员在诊疗过程中，必须履行对患者的告知义务，对患者的病因、病情发展、治疗方案及实施中采用手术、治疗仪器、药物等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性等，填写好知情同意书，充分作好医患之间的沟通。⑤抓好医德医风，推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受“红包”、礼品、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药品、器械等；客服服务中“生、冷、硬、顶、推”现象。⑥每月在住院患者和家属中发放满意度调查表，以了解患者及家属的满意程度，不断改进今后的工作。（2）为保证院内感染率小于8%，措施如下：①杜绝滥用抗生素，有针对性的使用抗生素。②按医院规定对病房、治疗室定期紫外线消毒。③科内拒绝收治法定传染病病人。④按医院规定对医疗污物和其他污物分开管理和焚烧。⑤建立院内感染登记并及时上报院感染科。及时分析院感原因，控制院感进一步加重。（3）为保证入院诊断与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率大于95%，制定如下措施：①对诊断不明的患者动员家属及时完成各项必要的辅助检查。②详细反复询问病史，认真仔细查体，以便对病人进行综合分析，利于诊断治疗。③坚持三级查房制度，充分发挥主任、主治及医师三级医生的作用。④必要时请相关科室会诊及市内专家或外援专家会诊，以便及时明确诊断。⑤科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并作好记录。⑥加强医务人员的业务学习，不断提高对疾病的诊断水平。⑦严格技术准入制度和手术分级制度（4）保证危重病人抢救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院医师值急诊班。②抢救病人时要求主治医师以上乃至科主任在场。③及时充分利用ICU、麻醉科急救设备，并及时请麻醉科插管、ICU医生会诊，协同抢救。④对抢救的病人，医生做好抢救记录，开好医嘱。⑤医护密切配合，维持好保证生命的各种通道的通畅。⑥建立抢救登记本，以便统计分析。（5）为保证特护、一级护理合格率大于90%，规定如下：①特护和一级护理记录文件要字迹清楚工整，内容要全面。②填写的护理记录内容真实、与医嘱相符。③护理人员要密切观察病人病情变化，及时巡视以便得到相应的正确处理。④护士长对记录的材料要及时认真审查，不合格的重写。⑤值班护士应多和家属沟通，以便取得家属的配合。⑥特护和一级护理按医院护理常规执行，不得丢漏项目。（5）督促医生不断学习新知识、新进展，参加新知识学术研讨会，采用请进来的办法，积极开展新技术项目：具体措施见科室医疗技术质量控制与持续改进。

3、科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目标及院感控制目标进行统计、分析评价，反馈到科室，找出存在的原因，以适时改进提高，对改进不力者落实奖惩制度。

五、医疗安全目标及防范医疗差错、医疗事故的发生

1、根据医院医疗安全的要求，3年无1起医疗事故发生。科室制定5年无医疗事故目标。

2、明确医疗过程或路径中，存在着发生医疗差错或医疗事故隐患的地方，不加以控制或防范，就会发生医疗纠纷或形成医疗事故，因而，找出医疗差错隐患并加以防范，是防止医疗事故发生的重要措施。

3、易发生医疗差错隐患的环节有：（1）未严格执行首诊负责制，造成中间环节脱节，延误救治。（2）病历环节：病史采集不全面；查体不细致、不系统；辅助检查结果未及时追回；住院过程中，病情变化未及时发现，未及时处理；三级查房未按要求进行或上级医师医嘱未执行或执行错误；（3）诊断环节：主要疾病诊断错误，其他疾病诊断遗漏；危重症、疑难疾病3日内诊断不清未请示上级或未及时会诊或组织讨论；辅助检查结果误导，活检组织或手术标本未及时送检或错误报告。（4）治疗环节：用药错误（种类和剂量），药物过敏；合并疾病的禁忌用药；诊疗技术操作失误。（5）抢救环节：未及时诊断丧失抢救时机；诊断错误，抢救方案欠妥；抢救药品或抢救设备准备不全；（6）手术环节：手术适应证不明确；手术对象、部位、术式错误；术中错作误伤重要脏器或大量失血；术后体内遗留器械或纱布、棉片等异物；术者资质问题；跨专业手术；围手术期病人管理不细致。（7）院内感染环节：发生严重的院内感染。（8）诊疗环境、病人防护环节：发生电击、烫伤、坠床等。（9）知情同意或沟通环节：与患者本人或亲属沟通不够造成误解，或各种协议书填写不确切、不细致。（10）医德医风环节：有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。

4、防止医疗事故突出预防为主，做到防患于未然。因而，在医疗工作中，（1）时刻保持“临渊履薄”高度警惕性，提高自己法律、法规意识，加强规范、常规的学习。（2）严格执行十四项核心制度，尤其是病历书写规范、三级查房制度、手术分级管理制度、查对制度和技术准入制度。（3）按院感要求控制院内感染的发生率。（4）做好沟通工作，维护患者的知情同意权，如实告知患者及亲属，患者的病情、医疗措施、医疗风险、费用等，实施各种诊疗项目时，认真履行书面知情同意手续，这些手续主要包括：实施各类手术、有创检查、治疗；输注血液或血液制品；实施麻醉；开展的新业务、新技术；临床实验性治疗；术中冰冻切片快速病理检查；实施化疗、放疗、抗痨治疗；尸检；急诊或病情危重，处于抢救状态下，其亲属要求终止治疗、出院、转院等。（5）配合医院及上级卫生行政部门教育和检查活动。搞好科室医德医风建设。

5、科室质控小组严密监测医疗安全隐患的发生，及时反馈信息，在科室交班会上做到日议、周评、月小结，提醒医疗安全存在的隐患，做到警钟长鸣，防患于未然。对出现医疗纠纷或投诉者，应当积极调查，并告知投诉的程序。

六、单病种质控和科室前5种病种质量控制

1、按医院要求“脑出血”为神经外科单病种质控项目，控制的目标为“治疗好转率”、“平均住院日”、“诊断符合率”、“平均确诊天数”、“平均费用”。科室做好质控记录，每月进行评价，找出不达标的原因，预期整改

控制指标“治疗好转率”、“平均住院日”、“诊断符合率”、“平均确诊天数”、“平均费用”。

每项指标按3年平均数确定。科室有质控记录，每月进行评价，不达标预期整改。

富不贵只能是土豪，你可以一夜暴富，但是贵气却需要三代以上的培养。孔子说“富而不骄，莫若富而好礼。”

如今我们不缺土豪，但是我们缺少贵族。

高贵是大庇天下寒士俱欢颜的豪气与悲悯之怀，高贵是位卑未敢忘忧国的壮志与担当之志

高贵是先天下之忧而忧的责任之心。

精神的财富和高贵的内心最能养成性格的高贵，以贵为美，在不知不觉中营造出和气的氛围；以贵为高，在潜移默化中提升我们的素质。以贵为尊，在创造了大量物质财富的同时，精神也提升一个境界。

一个心灵高贵的人举手投足间都会透露出优雅的品质，一个道德高贵的社会大街小巷都会留露出和谐的温馨，一个气节高贵的民族一定是让人尊崇膜拜的民族。别让富而不贵成为永久的痛。

分享一段网上流传着改变内心的风水的方法，让我们的内心高贵起来：

喜欢付出，福报就越来越多；喜欢感恩，顺利就越来越多；喜欢助人，贵人就越来越多；喜欢知足，快乐就越来越多；喜欢逃避，失败就越来越多；喜欢分享，朋友就越来越多。

喜欢生气，疾病就越来越多；喜欢施财，富贵就越来越多；喜欢享福，痛苦就越来越多；喜欢学习，智慧就越来越多。

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END

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第四篇：2012医疗质量管理持续改进方案

镇江市第一人民医院新区分院

2012年医疗质量管理持续改进方案

2012年是深化公立医院改革之年，医教科将全力支持和快速适应公立医院改革。开展三好一满意活动，平安医院创建活动，持续改善质量、保障医疗安全。紧紧抓住二级医院的评审标准，针对2011年存在的问题，制定2012年医疗质量管理持续改进方案。

一、树立质量管理指导思想

实行全程质量管理的指导思想。科学管理、全面监控、奖惩结合，做到全心全意为人民服务的医疗质量管理方针。明确医疗质量是医院工作的核心，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗、保健全程优质服务，做到全面质量管理、规范管理、并持续改进。

二、健全院、科两级质量管理体系建立全程质量控制流程和全程质量管理体系

完善以院长为首的医疗质量管理委员会，成员由相应职能科室负责人以及有关科室科主任组成。该委员会是医疗质量管理的核心组织，负责定期对医疗质量问题进行研究、决策。医院医疗质量管理委员会下设医疗质量管理办公室（设在医务科），负责医疗质量管理的日常工作，主要负责质量管理的设计、策划、协调、控制、评价等。从组织管理、制度管理、计划管理和信息反馈管理四个方面对医疗质量进行动态管理，并负责对各项管理制度落实的检查、监督和考核，提出整改意见，并负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意 识教育和质量安全意识教育工作。

科室建立以科主任为首的质量控制小组（QC小组），是医疗质量管理操作层，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评，将质量活动落实到每一个人，人人参与质量管理，自觉执行质量标准，自我检查，自我控制。院、科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高。

三、质量管理持续改进的方法

1、严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度

江苏省卫生厅确定的14个核心制度是：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度。我院将上述14个核心制度的具体内容进行收集整理，注有诠释，并编印成册，每个医务人员人手一册，要求各科室在各工作环节中必须严格执行，将执行制度规范融会贯彻在整个工作过程的始终。

2、注重住院医师基础培训，强化“三基三严”训练

医院长期坚持对住院医生的基础培训工作，按照市卫生局的要求开展住院医师规范化培训，注重带教规范，办好培训基地。同时不断强化“三基三严”训练和质量、安全教育，不断提高全员质量和安全意识，增强全院医务人员参与质量管理与改进的自觉意识和能力。

（1）、强化基础理论学习。将《江苏省三基训练指南》作为医务人员 学习范围，结合卫生行政管理部门出台的各种法律法规、规章制度进行自我培训和学习，双月定期或不定期由医务科组织45岁以下医、药、技人员进行一次三基理论考试，考核结果与奖金挂钩，并作为晋升及评聘分开的重要依据之一。

（2）、加强业务学习和培训，提高临床诊疗水平。为加强对年轻医生的基本技能培训，医院全年将为年轻医生提供2-3次大型基本技能培训的机会，结合住院医师规范化培训和医师资格考试，对全院45岁内各级各类医生进行换药、无菌技术、CPR、呼吸机、腰穿、腹穿、胸穿、除颤等基本技能操作的培训。安排部分住院医生、主治医师、参加市级基本技能操作比赛。通过这些形式将有效提高年轻医生的基础理论和基本操作技能，规范医疗行为，进一步提高医疗质量。

（3）、医院将选派年青医师有针对性的到外院进修、学习，有计划有组织的安排医师外出参加各种学术会议。有选择性开展学术讲座，以便了解各学科发展动态，提高业务水平。

3、加强基础质量管理，规范医疗工作行为

(1)、强化三级查房制度。三级查房是保证医疗质量的重要措施之一，各科科主任必须坚持每周一次的科内大查房，由科主任确定科内大查房日期，医务科及质量管理科负责对科主任（首席医师）查房制度落实情况的监督检查，并将三级查房制度落实情况及时反馈。

(2)、进一步落实手术分级管理，强化术前讨论制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度。根据省卫生厅手术分级目录的颁发，对三、四级手术和特殊手术开展术前讨论，对术前诊断、手术适应症、禁忌症、可能出现的并发症以及出现这些情况的应对措施进行充分的讨论，制定具体的手术方案。规定我院各级手术医师权限，对临床工作中疑难病例及时组织科内、院内讨论，必要时请总院专家协助，明确诊断，确定治疗方案。对死亡病例按时组织讨论，认真分析死亡原因，总结经验，吸取教训，提高医务人员的救治能力。

(3)、完善院内会诊制度，强化院外会诊管理。各科室每天均要有专人负责科间会诊工作。原则上科间会诊须由主治医师提出，上级医师或科主任同意后填写会诊申请单。除急会诊外，院内会诊由主治医师或以上人员担任，普通会诊24小时内完成，急会诊随请随到。为保证院外会诊质量，院外会诊、手术由副主任医师或副主任以上医师担任。未经医院许可任何人不得私自外出会诊、手术。请外院专家来我院会诊、手术必须先报医务科备案。

(4)、强化请示报告制度。遇有严重工伤、重大车祸、大批中毒、重大手术、甲类传染病及大型抢救时须及时向职能科室及院领导报告，根据需要确定是否启动应急预案。紧急手术而病员的单位领导和家属不在时须向科主任及医务科报告。发生医疗事故或严重差错须及时向医务科及分管院长汇告并认真填写医疗不良事件报告。

(5)、规范医疗行为。在医疗工作中坚决执行江苏省卫生厅颁布的“三合理规范”，在实际工作中切实落实合理检查、合理用药、合理治疗和《抗菌药物临床应用指导原则》。医务科及质量管理科负责对各科室落实情况进行监督检查，并将检查情况及时通报。

(6)、培训侵权责任法中医疗损害章节，增进医患沟通，充分尊重患 者知情同意权，充分履行告知权。知情同意权是指患方对疾病诊断、治疗等真实情况的了解、被告知、选择、拒绝和同意权。在医疗活动中，各级医护人员应自觉遵守法律、法规和医疗护理技术操作常规，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，经患者本人或其亲属知情同意的情况下，医患双方履行相关签字手续，方可实施操作。在具体的临床工作中，继续实行《授权委托书》、《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血治疗同意书》、《特殊检查同意书》、《特殊治疗同意书》、、《自费医疗服务同意书》等各种同意书的签订。医务人员要及时将病人的诊疗计划，计划的必要性及疾病的发生、发展和预后，以患者能够接受的方式，与患者及亲属充分沟通，维护其知情同意权，减少医疗纠纷的发生。

4、规范医疗文书的书写，严格执行手术审批制度

(1)、严格按江苏省第四版《病历书写规范》及《镇江市病历书写规范四版实施细则》书写病历及其它医疗文书。每年都将组织对全院临床住院医生进行《病历书写规范》培训。进一步规范医疗文书的书写。

(2)、每月对现住院、出院病历、门诊病历及处方抽检1~2次，同时将各项医技申请单的书写纳入病历考核中，加大对现住院病历的内涵质量检查的力度，采用随机抽取集中检查的方法，对病历书写质量进行量化考核，实行优奖劣惩；使住院病历甲级率≥90%，门诊病历处方合格率≥90%。

(3)、每年举行病历比赛1一2次，对甲级病历合格率百分之百的科室及优胜个人给予物质奖励及精神鼓励。

（4）、加强电子病历的管理，完善二级专科病历模板，根据时间节点监督核心制度的落实。（5）、大力推动临床路径的开展，规范诊疗行为。

（6）、严格执行手术审批制度，实行手术分级管理，对外院会诊、新、特、致残等手术必须有医务科或分管领导审批。

5、加强医技科室的质控工作

提高X线、DR、CT检查阳性率，提高甲片率及报告书写合格率，定期请总院专家读片，审片和相关培训。加强复核制度，努力提高诊断准确率。检验科开展室内、间质控，医技科室要坚持临床随访制度，凡急诊检查结果和特殊异常结果要及时实行“危急值”报告制度，并定期召开临床医技科室联合讨论会，加强与临床一线的联系和配合，满足临床需求。缩短检查、检验报告出具时间。

6、落实技术准入制度和实施程序

为规范新医疗技术和项目的引进开展，防范医疗风险，必须经院医学伦理委员会批准报市卫生局备案，明确新技术、新业务开展的审批准入程序、安全评估等内容。制定相应的处臵预案，及如何中止该项技术等作出明确规定。对二、三类技术根据医院实际情况开展申报工作。

7、建立健全三级医疗风险预警机制

建立一套完整的三级医疗风险预警机制，加强对医疗质量和医疗安全的重点科室、重点项目和重点人员进行风险预警管理，实行早期干预，对隐患及时发出预警信号，迅速采取处理措施，杜绝医疗隐患酿成医疗差错或医疗事故。

8、畅通医疗投诉渠道，协调医患关系

各部门按医院规定的投诉处理程序，对患者及社会群众的投诉进行报 告和处理，不得发生隐瞒、压制，甚至打击报复现象。医务科、客服部是受理和调查处理投诉的部门，对任何投诉都将热情接待、认真调查、尊重事实、耐心解释、公正处理。建立良好的医患沟通平台和互信基础，不得发生推诿投诉或越级上访现象。医务科定期召开医疗纠纷总结分析会，总结经验、吸取教训，并对其中缺陷提出整改要求，落实改进措施。对发生纠纷投诉的科室和个人，根据医院的有关规定进行处理。

四、质量管理与持续改进的保证措施

1、营造医院文化

医院文化是新形势下形成的一种独特的企业文化，是医院在长期的经营中逐步形成的管理思想、管理方式、群体意识和行为规范的总和。医院文化贯穿在医院发展战略、经营管理、职工思想政治教育、职工培训以及医疗行为等整个过程中，为医院运行提供强大的凝聚力和推动力。医院管理从过去的行政管理到目前的经验管理，再到将来的文化管理，这是一种发展趋势，也是一种发展规律。质量管理是医院文化管理中的一个核心内容，要提高医疗质量，把一切以病人为中心，以提高病人满意度为目的的质量理念融入到医疗工作行为中，就必须广泛地营造和掌握新形势下形成的医院文化，将其良好的质量管理理念融入到整个医疗工作生活中。我们争取在2-3年内通过各种形式，积极开展医院文化营造，制定医院质量行为规范手册，使医院每一位职工在自觉和不自觉的医院文化教育学习过程中医疗行为得以规范。

2、规范医疗服务行为，提高医疗服务质量

开展三好一满意活动，继续开展一切以病人为中心，以提高服务质量 为主题的医疗服务年活动。强化医患沟通制度、医务人员语言规范、仪表规范、公民基本道德规范和医德医风的学习。认真履行尊重病人的权利和告知义务、做到首问负责制，严禁推诿、拒诊患者。维护患者的合法权益，端正服务行为，完善医德医风建设制度，完善奖惩措施并认真落实。控制医疗费用不合理增长。梳理、拟定各种疾病诊疗流程，制作医院疾病诊疗标准作业流程。大力推动临床路径，落实抗生素临床合理应用，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

3、树立全面质量管理意识，注重环节质量管理

现代医疗质量管理要求实现全面质量管理，强调的是全员参与、全部门控制、全过程控制。因此在广泛营造医院文化的同时，树立全院职工人人参预、医疗行为全过程参预质量管理意识。环节质量是医院医疗活动过程中的医疗工作质量，是医疗质量三级管理中的重要组成部分。加强环节质量管理可带动整个医疗质量的提高。计划每年组织科主任、护士长培训班，进一步提高他们的质量管理能力。

4、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理和持续改进

制定医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理标准和实施措施，重点抓措施落实和质量持续改进，保证了关键、要害环节的医疗质量，就保证了医疗安全。

医院确定的医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位有：急危重病人、围手术期病人、输血病人、药物不良反应病人、有创诊疗操作、病历书写；手术室、胃镜室、急诊科、产房等。遵守诊疗操作技术规范和常规，有效防范、控制医疗风险，及时发现并整改医疗质量和安全隐患；突出抓好医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根据《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规依法执业、规范医疗行为。

5、实行医疗质量管理责任追究制

制定较为完善的医疗质量管理与持续改进方案和奖惩办法，对医疗质量管理和医疗安全实行责任追究制。每月对医疗质量管理情况进行检查考评，按医院相关规定追究存在问题的当事人和有关责任人的责任，及时改进缺陷和差错。

6、改善就诊环境和优化服务流程，开展预约挂号

保证基础医疗设备运转良好，紧跟医疗技术发展的步伐，积极引进新技术，新项目，提高我院的诊治水平，提高医疗质量和服务水平，全年进行基础医疗仪器设备的保养和更新换代，并保持在某些设备上处于同级医院的领先水平。现代医院的竞争，优质、便捷的服务尤为重要。2012年启动门诊叫号系统，从门诊就医咨询内涵、便民服务措施、清洁、温馨、舒适的环境入手，从入院与出院、诊断与治疗、转科与转院连续性服务流程入手，从增加布局合理的服务窗口和缩短出具检查、检验报告时间入手，开展专家门诊预约挂号，努力为患者提供合理、便捷的优质医疗服务来赢得广大患者的满意度。

7、加强人才培养，制定和实施专科发展规划

(1)、重视学科带头人及科主任的培养。一个医院能否发展好，关键靠某几个专科，一个专科能否建设好，关键是学科带头人。因此要花大力 气自己培养并通过引进、外聘等方式留住人才，建立一支具有过硬技术的骨干队伍和人才梯队。学科带头人应具备良好的政治素质和职业道德、较高的业务水-平和学术威望，创新的科研思维及较强的组织管理能力。

(2)、制定专科发展规划，加快专科建设。内科三个病区分成七个专业组，外科三个专业组，儿科三个专业组，大力发展康复特色专科，确立对应人员。加快各专业组人员培养，对于条件成熟的专科，在政策上将加以倾斜，多方面提供方便，为其成为市级重点专科创造条件。

2012年是深化公立医院改革之年，我们要抓住机遇，不断进取，不断营造医院文化，抓好医院基础管理，提高医疗质量，提高服务水平，更好地为医学事业作出应有的贡献。

医务科

2012年01月10日

第五篇：医疗质量管理和持续改进方案

医疗质量管理和持续改进方案

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

一、医疗质量管理组织

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。

质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理三级质控，实行责任

追究制。

二、目标

不断提高医院的医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务。

三、医疗质量管理的内容

1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

四、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必

须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。

任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理

1．医务科、护理部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。

五、医疗质量的评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗

质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每年召开两次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

医疗质量管理与持续性改进制度

一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。

二、医院成立医疗质量管理委员会，专(兼)职人员负责

医疗质量管理及持续性改进工作。

三、医院医疗质量管理委员会根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。

五、医疗质量管理委员会建立定期会议制度，督导质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。每季度组织一次全院检查汇总评价。

六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理委员会监管下的质控科定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。