第一篇：危重患者ICU营养支持途径合理性的研究

危重患者ICU营养支持途径合理性的研究

第一作者 高艳华

【摘要】

目的 探讨营养支持途径的合理性。方法 对1208例危重患者的营养状况、科室分布、肠内营养（EN）和肠外营养（PN）使用情况、营养支持途径合理性进行回顾性分析。结果 入住ICU时存在营养不良的患者721例，占59.7%。其中外科系统发生率48.4％，内科系统发生率47.2％。存在营养不良风险患者1025例，占84.9％。营养支持中能耐受单纯EN途径占12.7％；EN联合补充的PN（EN＋PN）占75.8％；全肠外营养（TPN）占11.4％。营养支持治疗1周后各组患者血清白蛋白(sALB)均较治疗前增高，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 EN与PN相结合的营养支持方式在ICU中占重要地位，再评价PN在营养支持中的作用是必要的。

【关键词】 重症监护 肠内营养 肠外营养

在营养支持与器官功能支持治疗飞速发展的今天，营养支持是危重患者治疗中不可缺少的重要组成部分，从肠外营养，肠内营养到代谢调理，免疫营养，对危重患者的营养支持和代谢改变的研究正在从基础走向临床。营养支持在临床上已经应用多年，但在应用的普及性与规范化方面仍然有许多方面需要完善。现对我院综合ICU使用营养支持的营养素补充途径等方面进行分析，探讨营养支持的合理性。

对象和方法

1.对象

选取我院2005年7月～2007年12月入住ICU患者1372例，去除因术后在ICU观察治疗时间不足48 h者164例，观察对象共1208例。其中来源于外科系统患者592例，内科系统546例，其他70例。男性663例，女性545例；平均年龄52.7±21.5岁。观察内外科营养不良的发生率。按照营养支持途径分为三组，EN组354例，EN+PN组716例，PN组138例，分析比较各组治疗前后sALB变化情况，判断支持途径的可行性。

2.营养状况评估

采用欧洲营养不良风险NRS(2002)方法，ICU多数患者无法站立和或存在胸水和腹水，结合sALB＜35 g/L判定为营养不良［1］。存在营养不良风险的1025例，占84.9%。入住ICU后48 h内进行EN。

3.营养液组成及配制

肠内营养：存在部分消化吸收障碍的患者选用百普素（荷兰 Nutrica公司），胃肠道功能正常者选用能全力。肠外营养：采用葡萄糖和脂肪乳剂双能源供能，营养液由葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、各种电解质、维生素及微量元素等组成，用3 L袋的形式配置供给营养，胰岛素严格控制血糖。按无菌室操作常规在层流室进行配制，营养液在室温22℃～25℃于12～24小时内使用完，当天配置当天使用。

4.方法

患者进入ICU后如无EN禁忌证，即开始肠道营养。经鼻胃/鼻空肠导管或胃/空肠造口途径，使用动力泵控制速度10～100 ml/h，从小剂量开始，根据患者肠道耐受情况调整输注速度和数量。记录每位患者开始EN的时间，如患者不能耐受EN，即给予EN＋PN或者全肠外营养（TPN），记录不能耐受全肠内营养(TEN)的原因，EN、PN营养液的基本内容，营养支持治疗1周后复查sALB。能量供给根据危重患者营养支持意见（草案）推荐，急性应激期进行营养支持应掌握“允许性低热量喂养”的原则（83.7～104.6 kJ·kg-1·d-1）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要C级适当的增加（125.5～146.4 kJ·kg-1·d-1）［2］。

5.统计学处理

计量资料以均数±标准差（-±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

入住ICU时sALB＜35 g/L患者721例，平均sALB为26.5±7.2 g/L，营养不良发生率59.7％。其中来自外科系统患者349例，营养不良发生率48.4％；来自内科系统340，营养不良发生率47.2％；其他32例，营养不良发生率4.4％。内外两科营养不良发生率比较差异无统计学意义（χ2＝1.31，P＞0.05）。存在营养不良风险患者1025例，占84.9%，916例EN途径能量摄入小于目标喂养，予实施EN+PN治疗，占19.8％；单纯EN者154例，占12.7％；因存在EN禁忌实施PN治疗患者138例，占11.4％。营养支持治疗1周后，按营养状况评估，各组治疗前后比较均有显著性差异(P均＜0.01)，治疗后sALB水平有所升高，以EN+PN和PN营养支持为显著。但组间比较无统计学意义(P＞0.05)。见表1。表1 营养支持1周后各组sALB变化的比较(略)讨 论

患者合理营养支持是治疗危重病的重要手段之一，近年来，在临床虽然有长足的进步，但住院重症患者营养不良的发生率仍未见下降。本文对我院ICU危重患者采用欧洲营养不良风险NRS(2002)方法结合参考sALB＜35 g/L评定患者营养不良，结果显示危重患者营养不良比例高达59.7％。长期来，由于外科系统中严重创伤、感染、大手术等，部分患者需要禁食，外科营养支持一直受到重视［3］，外科系统PN治疗所占比例远高于内科系统，但研究结果显示内外科重症患者营养不良发生率差异无统计学意义。研究发现，内科重症患者营养不良在内科系统危重患者中普遍存在，可能原因是慢性长期的基础疾病消耗；严重的病理生理损害(慢性心肺等功能不全，体力，意识，消化功能等)，防碍重症患者进食，患者虽能进食，但远不能达到目标喂养；普通病房住院期间可能忽视了营养支持治疗等，提示营养支持在内科系统应引起足够重视,全面加强临床营养支持的培训是必要的。

根据营养素补充途径，临床营养支持分为EN支持与PN支持两种方法。研究证实，只要提供不低于总热量20％的肠内营养，就可以避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。多项研究证实早期EN能减少脓毒症的死亡率、ICU的住院时间和总住院时间［4，5］。EN比TPN便宜更符合人体的生理，有利于维持肠道的完整性、免疫功能和肠屏障功能；而TPN的应用中发现感染、代谢紊乱、肠黏膜萎缩等并发症发生的比例增高，可能导致感染和代谢紊乱等并发症，并增加医疗费用。目前，营养支持方式已由过去以PN为主要供给方式转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的EN。中华医学会重症医学分会2006年5月制定的危重患者营养支持意见（草案）推荐［2］，重症患者的营养支持应尽早开始，只要胃肠道解剖与功能允许，应积极采用EN支持（B级）。本研究显示，在临床早期运用EN过程中，仅有12.7％的患者能基本达到目标喂养，大多数患者由于严重感染、内毒素血症、休克、创伤、长期运用广谱抗生素、脏器功能衰竭、机械通气导致腹胀等多种原因，存在不同程度的胃肠道功能障碍，约有75.8％的患者单纯EN不能达到目标喂养，同时部分开始可以耐受足量EN的患者，在入住ICU后出现了不同程度的肠功能障碍，需减少肠内营养量。国外有多项研究显示，发现在临床实践中单纯EN治疗患者因不能得到足够的能量摄入，导致或加重营养不良，与ICU死亡率、并发症的发生率的增加相关［6，7］。因此，对EN不能达到目标喂养的患者，PN的补充能保证足量能量的摄入，供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。我们认为尽管EN是危重患者的首选营养支持途径，但是单纯EN治疗能量摄入不足发生率高，PN补充支持是合并肠功能障碍患者营养治疗的重要组成部分，采用部分肠内营养与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式在ICU中占重要地位。EN联合PN治疗与疾病预后的关系、PN开始治疗的时机及EN与PN治疗的合适比例等方面尚需前瞻性研究进一步探讨。

【参考文献】

［1］陈 伟，蒋朱明，张永梅，等.欧洲营养不良风险调查方法在中国住院患者的临床可行性研究［J］.中国临床营养杂志,2005,13(5):137-141.［2］中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见(草案)［J］.中国危重病急救医学，2006，18（10）：582-590.［3］刘晓丽，袁静珏，王 莹，等.肠外营养输液途径合理性和适应证分析——3979例患者回顾性调查［J］.中国临床营养杂志，2005，13(5)：263-267.［4］Marik PE,Zaloga GP.Early enteral nutrition in acutely ill patients:a systematic review［J］.Crit Care Med,2001,29(12):2264-2270.［5］Artinian V,Krayem H,DiGiovine B,Effects of Early Enteral Feeding on the Outcome of Critically ill Mechanically Ventilated Medical Patients［J］.Chest,2006,129：960-967.［6］Reid CL,Campbell IT,Little RA.Muscle wasting and energy balance in critical illness［J］.Gin Nutr，2004，23(2):273-280.［7］De Jonghe B,Appere-De-Vechi C,Fournier M，et al.A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: what is prescribed? What is delivered? ［J］.Crit Care Med,2001,29(1):8-12.

第二篇：危重病人营养支持

危重病人营养支持

——摘自《危重病人营养支持指导意见2006》

（一）危重病人营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强集体抗病能力，从而影kcal/(kg.d)响疾病的发展与转归。

（二）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是行营养支持的安全时机。

任何形式的营养支持，应配合应用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平（<＝6.1～8.3mmol/l）可明显改善危重病人的预后。

推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要予以营养支持。推荐意见：重症病人应尽早开始营养支持。

推荐意见：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。

（三）营养支持途径和选择原则

对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养是综合治疗的重要部分。经胃肠营养途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。

推荐意见：只要胃肠解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采取胃肠内营养。推荐意见：任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑静脉营养，或联合应用胃肠内营养。

（四）合理的热量供给是实现重症病人有效营养支持的保障。有研究表明：合并全身感染的病人，能量消耗第一周为25kcal/(kg.d)，第二周可增加至40 kcal/(kg.d)；创伤病人第一周为30 kcal/(kg.d)，部分病人第二周可增至55kcal/(kg.d)；大手术后能量消耗是基础能量需要的1.25～1.46倍；应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在20～25kcal/l，这被认为是大多数重症病人能够接收并可实现的能量供给目标，即所谓“允许性”低热量喂养；对于病程较长，合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后能量补充需要适当增加，目标喂养可达30～35kcal/(kg.d).推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热量”原则（20～25 kcal/(kg.d)）；在应激与代谢稳定后，能量供给需适当的增加（30～35 kcal/(kg.d)）.（五）肠外营养支持

1.应用指征：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择全静脉营养。此类病人主要包括：（1）胃肠道功能障碍的重症病人；（2）由于手术和解剖问题禁止使用胃肠道的重症病人；（3）存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。

2.对于胃肠道仅能接收部分营养物质补充的重症病人，可采用部分肠内和部分肠外营养相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠道功能。3.存在以下情况时，不宜给予PN支持：（1）早期容量复苏、血流动力学尚未稳定阶段或存在严重水电解质与酸碱失衡；（2）严重肝功能衰竭，肝性脑病；（2）急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；（4）尚未控制的严重高血糖。

推荐意见：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。推荐意见：葡萄糖是静脉营养中碳水化合物来源，一般占非蛋白质热量的50％～60％，应根据糖代谢状态进行调整。

推荐意见：脂肪补充量一般为非蛋白热量的40％～50％，摄入量可达1.0～1.5g/(kg.d)，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（美国疾控中心推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12h）。

ICU病人人体测量结果提示：蛋白质（氨基酸）的需要量供给应至少达到1.2～1.5g/(kg.d)。高龄及肾功能异常者可参照血尿素氮及肌酐变化。重症病人营养支持时的热氮比可降至100～150kcal:1gN。

推荐意见:重症病人静脉营养是蛋白质供给量一般为1.2～1.5g/(kg.d)，约相当于0.2～0.25 g/(kg.d)氮，热氮比100～150kcal:1gN。

4.营养液的容量应根据病情及每例病人的具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。

5.维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成份。创伤、感染及ARDS应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。

6.静脉营养的支持途径和选择原则 ICU患者多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高及接受部分静脉营养的病人，可采取经外周静脉途径。对于全身脏器功能趋于稳定，但是由于疾病难以脱离或完全脱离静脉营养的ICU病人，可选择经外周中心静脉导管（PICC）。

推荐意见：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径。

（六）肠内营养支持

1.应用指征：胃肠道功能存在或部分存在，但是不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予胃肠内营养，只有胃肠营养不可实施时才考虑。

*通常早期胃肠内营养是指进入ICU24～48小时内，并且血流动力学稳定，无胃肠内营养的禁忌证的情况下开始肠道喂养

推荐意见：重症患者应在条件允许时尽早开始肠内营养。

2.禁忌证：肠梗阻、肠道缺血；严重腹胀或腹腔间室综合征；严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善。3.胃肠内营养途径的选择

（1）经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间鼻饲即可过渡到口服饮食的病人。

（2）经鼻空肠置管喂养 可降低返流与误吸的发生率，增加病人对肠内营养的耐受性。

（3）纤维胃镜引导下经皮胃造口 用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食，但是胃排空良好的患者。

（4）内镜引导下经皮空肠造口 用于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要进行胃肠减压的重症病人。建议应用于不耐受经胃营养或有返流、误吸风险的重症患者，包括胃潴留、连续镇静或肌松弛、肠道麻痹、急性重症胰腺炎患者或需要鼻胃引流的患者。

推荐意见：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。

（5）EN的管理与肠道喂养安全性的评估

经胃营养的患者需定时检查胃腔残留量，避免误吸的风险，通常每6h抽吸以此胃残留量，如果潴留量<=200ml，可维持原速度；如果潴留量<=100ml,可增加输注速度20ml/h, 如果胃残留>=200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。

对于肠道营养耐受不良者（胃残留>=200ml，呕吐）可应用促胃动力药物，肠道营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人对EN的耐受。推荐意见：重症病人在接受肠内营养（特别是经胃）时应采取半卧位，体位最好达到30°～45°。

推荐意见：经胃肠营养的重症患者应定期监测胃残留。

（七）不同危重症的代谢特点与营养支持原则

1.脓毒症和MODS患者的营养支持

推荐意见：严重脓毒症与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热量氮比可进一步降低至80～130kcal:1gN。

推荐意见：严重脓毒症患者应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂。

2.创伤患者的营养支持

推荐意见：与其它重症患者相比，烧伤患者有胃肠功能市宜及早开始肠内营养（一般烧伤后6h内给予EN是安全、有效的）

推荐意见：对重度颅脑创伤的病人，宜选择经空肠实施肠内营养。3.急性肾功能衰竭患者的营养支持

急性肾功能衰竭时氨基酸的摄入仍然建议应用含非必须氨基酸和必须氨基酸的混合配方。

推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。4.肝功能不全及肝移植围手术期的营养支持

原则：（1）营养物质的供给 肝硬化代偿期能量供给按照25～35kcal/(kg.d)，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时酌情降低热量供给。其中60％～70％的热量由碳水化合物供给，30％～40％的热量由脂肪提供。宜选用中长链脂肪乳。早期肝硬化患者可根据肝功能代偿情况给予蛋白质1.3～1.5g/(kg.d)。在肝病终末期，蛋白摄入量可减至0.5～1.0g/(kg.d)。（2）营养途径的选择 肝功能不全的患者早期可耐受正常饮食，合并中度至重度营养不良时，须通过口服或鼻饲加强肠内营养，每日进食次数可增加至4～7次，以降低营养的不耐受、减少低血糖的发生；但在肝功能不全合并食管静脉曲张出血时，放置肠内营养管时应注意食管粘膜的损伤和诱发消化道出血，但并非绝对禁忌。合并肝硬化腹水病人行开腹胃空肠切开置管可导致腹膜炎及腹水渗漏。

推荐意见：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香氨基酸的比例。

推荐意见：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热量以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。

推荐意见：肝移植术后早期可积极进行肠内营养（推荐术中置入空肠营养管，术后数小时内即可低速泵入等渗的EN制剂；不伴有营养不良且术后几天内能很快进食者可以不给肠外营养，术后3～4天开始流质饮食，逐渐过渡至普食）5.急性重症胰腺炎患者的营养支持

急性重症胰腺炎患者应早期经空肠喂养，并不明显刺激胰腺外分泌。鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，要求将空肠营养管至于屈氏韧带以远30～60cm处。给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。急性重症胰腺炎的常见并发症如胰性腹水、胰瘘和液体集聚等不是EN的禁忌证。部分病人因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受或部分不耐受EN时，可由静脉营养替代或补充。可用碳水化合物替代脂肪乳剂作为主要的能量来源，但须密切监测并控制血糖水平。不含脂肪乳剂的静脉营养不应超过2周，否则可能造成必需脂肪酸的缺乏。急性重症胰腺炎的患者输入脂肪乳剂并非禁忌，但应该严密监测血脂水平，通常认为血清甘油三酯>4.4mmol/l时，应慎用脂肪乳剂。

推荐意见：重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑空肠营养。

推荐意见：重症胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。6.急性呼吸衰竭患者的营养支持

过多的热量和碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加病人的呼吸负荷，并造成撤机困难；COPD患者应注意补充磷制剂，纠正低磷状态。

推荐意见：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰的病人应尽早予以营养支持，并首选肠内营养。

推荐意见：慢性阻塞性肺疾病的病人营养支持中应适当降低非蛋白热量中碳水化合物的比例。7.急性呼吸窘迫综合征

应早期予以肠内营养，避免过渡喂养；营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于减低肺血管阻力和通透性，改善肺功能。8.心功能不全的患者营养支持

早期予以胃肠营养；胃肠营养达不到所需能量要求者，必需在严格控液体量的情况下，可选择部分或全部静脉营养；营养支持可选择热量密度较高的营养配方（4.2～6.2kj/ml），在进行静脉营养过程中需加用制酸剂，并监测心脏功能即肝脏功能；热量20~30kcal/(kg.d)；糖脂比7：3或6：4。氮0.16g/(kg.d),热氮比一般为100～150：1。中长链脂肪乳、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全的患者。

推荐意见：心衰患者营养支持应选择热量密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物的比例，并严密监测心脏功能。

（八）特殊营养素的药理作用

1.谷氨酰胺

推荐意见：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。

推荐意见：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染并发症的发生率。

推荐意见：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。2.精氨酸

推荐意见：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。

推荐意见：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸。3.鱼油

对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油（）0.1~0.2g/(kg.d)。4.生长激素

推荐意见：度过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物质充足的前提下，可使用生长激素。

推荐意见：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。

（九）重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗

在强化胰岛素治疗的同时需密切监测血糖；重症病人的营养支持过程中，葡萄糖的输入量应控制在200g/d以内；营养液的输注应注意持续、匀速、避免血糖波动。推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平在<=7.5mmol/l，并应避免低血糖发生。

第三篇：ICU危重患者压疮的预防和护理

ICU危重患者压疮的预防和护理

摘要：针对ICU危重患者发生压疮的原因，总结提出综合护理干预措施，强调护理人员在压疮预防和护理中的重要作用，提出加强护理人员压疮相关知识的学习时预防压疮的关键；同时指出领导者在压疮的防治过程中也发挥了重要的作用。

关键词：ICU危重患者；压疮；预防；护理

压疮（pressure sore）又称压力性溃疡（pressure ulcer，PU），为临床常见护理问题。预防压疮一直是临床护理工作的重点，也是护理质量的主要评价指标之一。ICU患者病情危重，均需卧床休息，有的因病情需要需制动禁止翻身等，这些都给ICU压疮的预防和护理带来困难，因此压疮的预防和护理已成为ICU护理工作的重要内容，更是ICU护理工作中的难题。我科获得性压疮患病率约24.69%左右，国外报道住院患者压疮患病率介于4%～56%，我科介于国外研究报道的中等水平[1]。针对ICU患者的特殊性，在预防和护理压疮方面我们采取了一系列的措施，也积累了一些经验，现将我科压疮的预防和护理措施总结汇报如下。ICU患者发生压疮的危险因素

1.1体位的限制 ICU患者常因各种原因有体位限制。一些颈椎、脊柱的外伤或病变需平卧或者禁止翻身；病情重、血压低也禁止翻身；有人工气道患者为预防呼吸机相关性肺炎需将床头抬高30°或以上，给患者骶尾部带来较大的压力，摩擦力也相应增加。

1.2心理因素 患者因伤口疼痛及身上各种管道过多等不愿自主活动甚至不愿翻身；有的患者担心翻身会导致伤口裂开或管道脱落也不愿翻身等。

1.3腹泻 腹泻导致骶尾部、肛周、臀部长期处于潮湿环境，易引起压疮的发生。

1.4其他 营养不良、高分解代谢状态、高热、肥胖、消瘦、老龄等。预防及护理措施

2.1成立压疮管理小组 任命一名护士为压疮管理组长。压疮组长为我院伤口管理小组成员，护师职称或以上，经过严格的压疮相关知识培训，能熟练应用各种压疮风险评估量表，正确进行压疮风险评估和压疮分期评估，对于各期压疮能给予正确处理和指导。实行责任护士-压疮组长-护士长三级管理制度。患者入科时，有责任护士填写压疮风险评估表，根据评估结果制定皮肤护理计划。每24h需重新评估，严格交接班，重视皮肤情况，如有变化应立即重新制定护理计划，及时给予处理。遇有疑问或护理难度程度大的压疮应立即报告压疮组长处理，组长根据情况给予指导或上报护士长处理。压疮组长每天对疑难压疮给予评估和指导，并做好记录。

2.2加强全科压疮知识学习每月组织全科护士认真学习压疮相关知识，正确应用压疮评分量表，把握具体测量的准确度。高风险患者需密切观察，并针对各种因素随时采取相应的措施做好皮肤护理，尽量减少或避免危险因素的发生。提高全科压疮风险意识，重视预防，强调压疮护理的延续性，不断改进质量。

2.3体位改变 定时翻身是预防压疮发生行之有效的方法，通过定时更换卧位，可使受压部位得到放松，使组织活力得到恢复。长期卧床患者每2h翻身一次，左右交替进行。为降低摩擦力和剪切力患者抬高床头尽量不超过30°，翻身时动作宜轻柔，禁止拖拉拽等。一般不建议按摩受压部位，软组织受压变红是正常的皮肤保护性反应，解除压力后一般30～40min 会自动褪色，不会形成压疮。如果持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。过多按摩还可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤湿度降低等问题。

2.4预防用具的使用 尽量使患者卧于气垫床，特别是老年患者、外伤禁止翻身者、极度消瘦者、肥胖者以及生命体征不稳需减少翻身者等。也可将海绵垫、水枕或软枕垫于易受压部位，如脚跟、肘关节、肩胛部。颈椎受伤者还应注意枕部压疮的预防，可垫水枕于枕部并预防性贴减压贴。

2.5加强营养 有研究表明，营养不良是发生压疮的重要因素。ICU患者一般处于昏迷状态，特别是有人工气道的患者均无法经口进食，因此应给予管饲营养。ICU患者病情危重，存在高分解代谢状态，易引起负氮平衡，使皮下组织变薄，尤其是骨突部位更加明显。另外由于全身抵抗力明显下降，严重影响皮肤破损的修复能力和抗感染能力。丰富的营养，有利于提高机体的抵抗力，加强皮肤的屏障功能，预防压疮发生。一般首选用肠内营养，若肠内营养不能满足患者需要时可结合肠外营养。

2.6皮肤护理 避免大小便刺激，预防腹泻。大小便失禁患者，皮肤浸渍后在受到摩擦力和剪切力时更易受到伤害而导致压疮发生。ICU患者应病情需要一般都给予的留置导尿管，小便失禁的情况基本不存在。对大便失禁的患者，首先应及时清理干净，用软毛巾擦干保持肛周及骶尾部等部位的清洁干燥，床单及被服污染或潮湿时及时更换，减少对皮肤的不良刺激，预防压疮的发生。保持床铺平整、整洁、干燥、无渣屑。

2.7健康教育 对于可床上活动的患者，鼓励自主活动，告知患者产生压疮的危害，加强患者对压疮的认识，有效预防压疮的发生。根据病情适当使用镇痛药物，减轻患者疼痛刺激，提高患者配合程度。小结

护理人员对预防患者压疮发生的重要作用。护士是压疮预防和处理的主导者，护士的相关知识将会影响压疮的发生率、现患率。因此应强化护理人员对患者压疮的认识，提高预防压疮的意识。同时管理者对预防患者压疮的发生也起到重要作用，管理者的高度重视是预防压疮的有力保障。医院应从护理部、科护士长、护士长层层监控，使管理者与护士共同参与到预防患者压疮发生的护理工作中。从而有效地达到预防患者压疮发生的效果。ICU压疮的预防是一项持续的、不断完善的服务过程。采取恰当的预防措施，可以有效地降低压疮的发生率，降低患者治疗费用，促进ICU患者的康复，减轻患者痛苦，提高患者满意度，实现优质护理。

参考文献：

[1]段征征，刘义兰.ICU患者院内获得性压疮发生情况的研究[J].护理研究，2013，27（11）：3799-3800.[2]Paul JB，Keller A.Pressure in intensive care patients：Areview of risks and prevention [J].Journal of Intensive Care Medicine，2002，28.1379-1388.[3]Pender LR，Frazier SK.The relationship between dermal pressure ulcer，oxygenation and perfusion in mechanically ventilated patients [J].Intensive and Critical Care Nursing，2005，21（01）：29-38.[4]何华英，杜峻，王素芳.压疮危险因素预测及预防护理研究进展 [J].护士进修杂志，2005，20（09）：803-805.编辑/哈涛

第四篇：危重患者管理

阳泉市第二人民医院郊区人民医院

危重患者管理办法（试行）

加强危重患者管理是提高医疗质量、确保医疗安全的关键。建立危重患者管理体系，是对危重患者进行科学的、系统的、全方位的管理，促进各个科室之间工作的紧密配合，促进医疗工作质量持续改进。特制订本办法。

一、急诊管理。

1、急诊医师接诊危重病人时，应立即处置病人。院前救治现场及转运途中应进行简单、必要的处置，并向患者方交待病情；嘱咐调度员协调医院相关科室人员待命，及时报告科主任、护士长，值班时间报告总值班、值班护士长，并酌情上报医务科、分管院长、院长进行全员调度进行抢救准备工作。

目标：从患者进院到开始处置时间≤5分钟，急诊抢救患者立即处置。急诊输血时间≤30分钟；急诊死亡病历讨论时间≤1周、尸检病历≤ 2周。院前急救出车时间≤3分钟；急诊危重患者会诊到达时间≤10分钟。

2、急诊医师在处置病人时，如遇有疑难急诊患者应立即请上级医师或相关专科医师会诊，上班时间应10分钟内（晚上15分钟内）到场参加会诊，以免延误诊治。严格落实针对急诊患者的各种会诊制度。特别是针对多系统疾病和复合伤及需要多学科协同抢救治疗的患者，各相关科室必须严格按规定参加会诊，不得互相推诿。收治患者有不同意见时，由医务科或总值班决定收治至适当科室，相关科室应无条件服从，不得互相推诿。

3、重大抢救、突发医疗事件、群体性及特殊事件必须立即报告科主任，并报告医务科（总值班），以便协调全院进行抢救。

4、医务科每年定期组织医务人员急诊知识、急诊技术操作和急诊应急能力的培训和检查，加强急诊科技术质量的管理。急诊科应加强“三基”及各种急救技术的培训，使每一位急诊科医生都能熟练处理急诊科的常见病和多发病，并能熟练掌握气管插管、除颤、CPR以及外伤的止血、包扎、固定和转运以及急诊监护仪、呼吸机的使用

等。

二、住院管理。

1、住院时急诊医师应与病区医师进行面对面交接班。

2、患者到达病区的处置时间争取达到以下目标：危重患者立即处置；急诊输血时间≤30分钟；急诊手术当日实施，抢救手术≤1小时实施；危重抢救患者会诊到达时间≤10分钟。

诊断不明确、治疗效果不佳的危重患者经治医师应立即报告上级医师或科主任，上级医师、科主任应在1小时内组织科内、科间会诊，科间会诊未解决问题的，随时报请院内会诊（办公时间报医务科，非办公时间报总值班）；疑难患者应在6小时内组织院内会诊；危重患者抢救到场时间≤10分钟；危重患者抢救记录6小时内补记；首次病程记录8小时内完成，住院病历24小时内完成。死亡病历讨论时间≤1周、尸检病历≤ 2周。

3、科主任主持的危重、疑难患者科间或院内会诊，尤其是ICU患者，办公时间相关科室主任参加，非办公时间由值班医师参加。

4、科主任要加强科室的管理和技术培训，不断提高医疗技术水平。科主任将医院各项规章制度和诊疗常规落实到日常工作中的每一个环节上，严防医疗差错，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，确保医疗安全。对危重患者，科主任要积极主动做好科间配合和协同抢救治疗，不允许出现互相推诿和延误治疗等情况。

5、规范医技科室检查项目，明确危重患者辅助检查出报告的时间，凡经治医师在检查项目申请单上注明危重病人字样的，B超、心电图现场出报告；常规化验20分钟出报告；X线、CT 半小时出报告。检验科急诊检验项目必须满足临床要求，不得推诿。

三、目标管理。

1、要求急诊科统计各项指标：危重病人抢救成功率、危重患者入院至接诊时间、首诊接诊至开始治疗时间、确定住院到实际住进病房时间、确定手术至开始手术时间、确定输血至开始输血时间、确定影像等辅助检查至出报告时间，并作为危重患者常规统计指标纳入质量管理要求。对所有的死亡病历均在院内和科内做好讨论、分析和总结工作。

2、对上述各项指标定期进行分析，对影响上述指标的关键因素及时进行整改，完善危重病人的抢救管理制度和流程，进一步提高危重病人管理的水平和抢救难力。

3、每例危重病人抢救结束后均要进行分析评估本次抢救的效果，总结存在的问题和经验教训，以利提高抢救危重病人的能力。

第五篇：危重患者抢救制度

危重患者抢救制度

1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。护士长做好护理人员分工，各负其责，如护士长不在班，领班护士负责组织抢救，不得延误，必要时报请护士长参加抢救。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道、吸痰、输氧等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。

3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，不得擅自离职，抢救患者过程中要无条件服从抢救工作主持者的嘱示，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。各种用药处置要准确、最大程度提高抢救成功几率。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。

5、危重患者的各项记录必须指定专人记录，记录要做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

6、要保证抢救药品及器材的供应以保证抢救工作的顺利进行，抢救器材及药品必须齐全完备，要定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证使用。

7、在抢救患者的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合，未签署病危通知书的及时与患者代理人或近亲属签署。

8、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处应保证水、电、气等供应。

9、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务科到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。

10、重症医学科每日须留有床位，以备急、重症患者入院治疗，抢救时使用。

11、严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情变化、病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

12、抢救结束后，在规定的时间内，除做好抢救记录、登记和消毒外，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。