第一篇：濠江区人民医院血透室院感管理自查报告

濠江区人民医院血透室院感管理

自查报告

区卫计局：

根据广东省县医院和基层医疗机构医院感染管理督导检查以及市、区卫计局的要求，我院对血透室的医院感染管理情况进行了自查。现将自查情况汇报如下：

一、血液透析室的建筑布局合理、标识清楚，辅助区域和工作区域分区明确，洁污分开，符合国家卫生部开展血液透析科室设置的要求。医院血液净化中心占地450㎡，分治疗区，办公区、设备区和陪护区，其中治疗区分普通透析区和阳性区（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）。普通透析区和阳性透析区有明确的隔离和分开，阳性区有专用隔离透析间（区）。

二、医院血透室共有工作人员8名，医师、护理人员和技师均接受血液透析专业培训。血透室建立了完整的工作制度及管理制度。包括各类工作人员的岗位职责，血液透析治疗技术规范和操作规范及医院感染控制制度、消毒隔离制度、透析液、透析水质量监测制度和水处理系统的消毒保养制度等，同时中心严格执行各种医疗治疗常规和医疗操作规范。

三、医院血液净化中心配备日本东丽血液透析机13台及血液滤过透析机2台（其中阳性区3台，普通透析区12台）；配套有能供30台透析机使用的二级反渗水处理系统一套。医院按规定对水处理根据设备要求三个月一次对水处理系统进行冲洗消毒，每年进行水质

检测，每次的检测结果均合格。

四、使用的消毒产品符合国家有关规定。所有透析器一次性使用，无复用情况发生。

五、血透室每月开展消毒与灭菌效果检测（含透析液、透析用水、管路中消毒液残留量），结果不合格有整改记录。每次透析结束有消毒工作记录。

六、医务人员操作时穿戴个人防护用品，严格按照手卫生洗手规范。

七、主要存在问题：

1、存在生活垃圾与医疗废物混装情况。患者在透析治疗过程时有将生活垃圾丢进医疗废物收集袋的情况，已通过增设生活垃圾袋，要求护士加强教育、巡查等措施进行整改。

2、进入治疗室的清洁鞋柜放置位置不合理。已调整。

3、医疗废物回收有时没走污物通道。已严格要求，落实整改。

二0一六年三月二十六日

第二篇：血透室自查报告

血透室自查报告

血液透析是尿毒症患者的主要治疗方法。透析病人实际上过着一种很不正常的生活,他们很大程度上是与透析机器“绑”在一起,终生依赖于医疗设备、依赖于医护人员存活,患者及其家庭的经济负担都很重,长期病理因素的影响也使患者具有情绪不易稳定、容易激惹等特点。随着医学模式的转变,对血液透析患者不仅要给予心理上的安抚,还要给予人性化关爱,提倡以人为本的护理服务理念,以提高透析病人生存质量。所谓的“小 小血透室”实际上承载着透析病人生存的全部希望,也是急性肾功能衰竭和各种中毒病人不可或缺的治疗手段。在此对202_血透室的各项工作经验做一自查报告：

1、明确透析中心的岗位职责,工作流程、操作规范,并制定了透析风险预案和紧急突发事件的处理预案。认真学习,使血透护士都能熟练掌握。在工作中遇到问题时有据可查,能及时解决。规章制度在工作中不断补充完善。严格按照规章制度及工作流程工作,严格查对制度,包括患者的预冲管路、血管穿刺、透析治疗及治疗参数的设定,保证每个班次必须有2个以上的护士在岗,相互检查,包括穿刺部位有无渗血、机器设定的治疗参数是否准确、抗凝剂及其他药物的用量以及患者的生命体征等情况。积极参加院内各项业务学习与培训,每月一次血透专业学习。支持鼓励护理人员参加大专以上学习,提高护士的综合素质,充分调动护士的积极性,使其丰富知识、开阔眼界。提高护士的素质,并非单纯的业务水平,要在专业理论基础上更加注重人文修养,包括语言文字修养、人际关系修养、伦理道德修养、理性思维修 养等等。在生活中关心护士,尽力为他们解决实际困难。让护士感到集体的温暖与友爱。树立以人为本的护理服务理念,不仅仅是医患、护患之间要有人性化的关怀,护士与护士之间是工作关系、是同事关系,更是朋友关系,相互之间的理解、信任与沟通,能够创造良好的医疗与工作氛围,促进护患关系的和谐,为进一步提高医疗护理的服务质量和工作效率打下良好的环境基础,对血透室的管理工作起到了事半功倍的作用。在日常透析过程中,护理人员相互协作,无班次之争；急诊透析时,都能够在第一时间赶到,无论是晚间急诊还是周日透析,从没有推诿现象,也不因加班而影响次日正常工作。

2、建立以人为本的护理管理模式,强化服务意识。病人开始透析后,往往有很大的压力,如透析的风险、痛苦、自由的限制,疾病本身对身体的影响,透析费用,亲情的改变等等,所表现的心理问题有抑郁、焦虑、绝望,有的甚至因此仇视社会仇视医护人员。亲切而有耐心的语言沟通能够使患者有一种安全感,细心的讲解透析知识,消除患者的恐惧心理,讲解其他患者的透析效果,增强其治疗的信心。尽量减轻患者的负担,为其设定透析计划,尽可能让他们不纠缠在疾病的痛苦、生命长短中,而注重生存质量,笑对人生。透析病人长期与医护人员接触,对医护人员有较强的依赖性。同时对工作人员、治疗环境及透析程序与方式都比较熟悉,甚至把血透室当成第二个家,并有明显的参与管理意识。对此我们随时与患者进行沟通,把血透治疗方面的新进展进行讲解和说明,主动征求意见。在发生其他科疾病时主动为患者联系治疗,建立畅通的就诊通道。提供联系方式,遇到问题及时联系,争取在第一 时间内解决。对病情较重的患者,让一位家属陪伴,使患者感受到亲情,增加安全感,减轻心理压力,更好地配合治疗。在没有家属陪伴时,我们亦承担起家属的责任,递水、喂饭,搀扶,更衣,在长期治疗过程中感化病人。有情绪不良、态度恶劣的病人,及时向院领导汇报,与多部门联合,制定切实可行的相关措施,力求逐步打消其报复社会的极端念头。

3、力求工作认真、细致。血液透析具有较高的风险,作为护理操作者,既要树立正确、积极的护理风险意识,增强法制观念,又要发挥主观能动性,做到最大限度地控制和避免风险,从而提高护理质量,更好地为病人服务。透析过程中需要每小时常规测一次血压并记录,病情变化时随时测量并监测生命体征。有些病人,尤其是透析过程中易发生低血压的,需求严密观察,每5分钟测量一次血压。透析仪器参数要及时调整,如温度、电导度、超滤率、血流量等等。工作时集中精神与精力,稍一疏忽,即可造成病人的损失与事故。糖尿病患者无糖透析易发生低血糖,要注意神志等变化,特别是病人睡觉时,需经常呼唤。透析排水之后水肿减轻,穿刺部位皮肤松弛,易发生针眼渗血或脱针现象,特别在冬天,病人手臂在被子里面,而出血往往就在一瞬间发生,而且量非常大。除了勤观察外,还需要交待病人,如有异常及时呼叫。在糖尿病人血液透析中如何观测血糖、防止低血糖休克中,取得了一定的经验；对透析中的低血压进行分析,采取防范措施,以保证透析的充分。

4、本着我院“病人至上”的价值观,我们继续倡导以人为本的护理服务理念,予以患者人性化的关爱,先后对几位家境贫困的自费透析病人给予千余元的资助（因资助大都是个人行为,无法详细统计）,并 在衣食上给予关怀和帮助。这些对于透析病人来说,无疑是杯水车薪,根本就无法改善其生活和透析状态,但在一定程度上表达了我们对病人的关心与鼓励。

除了努力与成绩之外,本我们也存在一定的懈怠之处,表现在：业务技术水平、医疗设备与环境管理不善、服务态度与沟通不良、制度不健全等等,在此反省之时,也提出意见和建议,恳请院领导和护理部予以关注：

1、业务技术水平：首先是动脉穿刺问题,尤其是首次透析、急诊透析的病人,一般情况差,毒素高,更造成动脉穿刺困难,难以保证透析血流量。一是动脉穿刺经验尚缺乏,在血流量不够的情况下一味地选择重新穿刺；二是医院整体水平不够,无法做深静脉置管,增加了病人的痛苦,也容易引起病人的不满。其次,本血透室医护人员没有外出学习、进修的机会,透析工作基本维持于原状,无新业务新技术的开展,无论文发表。因血透室工作是与医生紧密相关的,比如深静脉置管、血液灌流等都需要医生的指导医护的配合,也需要实际经验的学习,而无法闭门造车。在此希望院领导能够给予我们一定的参观与学习机会,在提高业务水平、加强消毒隔离措施、开展透析新项目上再上一个台阶。

2、医疗设备：透析病人是依赖于透析设备生存的,包括透析仪器、水处理设备、完善的水、电供应、高质量的透析用品等等。本完成了透析器与透析管路由复用、消毒,到一次性使用的转换,这种转换是形势所趋,既保证了透析的质量,也减少了透析感染的风险。在完成 了血透耗材的更新之后,透析机的保养和维修工作显得日益迫切起来。透析机的故障既影响血透室的正常工作,更影响血透病人的情绪,希望院领导今后能够把机器的维护与保养工作分配到人,以解除血透病人和医护人员的后顾之忧。另外,血透过程中突然的断水,不仅干扰透析效果,引起病人恐慌等各种不良反应,甚至可威胁到病人的生命安全。这个问题已经多次提交,但仍有发生。

3、沟通：透析班次的安排、饮食的控制、透析费用等等问题,都需要长期耐心细致的交流与沟通。即便如此,我们仍然无法避免极端个例的发生。尤其是在费用方面,长期透析病人往往不堪重负,一方面没有钱,不能保证规律透析,另一方面,往往是在病情危重需要急救的情况下等待透析。在救死扶伤和经济效益的矛盾中,显现出透析过程中最大的难题来。我们在力所能及地端正服务态度、与病人做有效沟通的同时,仍希望各级领导能够重视血透室的特殊情况,从院部的高度来与患方商谈,并采取相关措施,以保证血透医疗的正常秩序！

第三篇：自查报告 血透室

****医院血液透析室

自 查 报 告

我院接到省卫计委下发的通知后，针对安徽省东方集团新庄孜医院血液透析感染丙肝事件通报的通知，立即组织由院长亲自主持的自查整改会议，由业务院长负责，医政科、护理部、院感办、后勤科、血透室按职责分工，将自查自纠内容落实到具体岗位，责任到人，现将自查的具体内容汇报如下：

一、新入科的病人坚持做到先查传染病，在进行分区治疗，严格按照透析质量标准要求，病人每半年重新查一次传染病、三个月查一次血常规，以便及时发现问题。

二、坚持阳性区做到专机透析、专物专用、专人护理并有特殊标明。

三、由于条件有限，目前只接收乙肝病人透析。

四、完善科室各项规章制度及应预案，逐步完善各项流程。定制组织培训。定期组织培训演练，保留影像资料，及时评价。

五、因房屋构造原因，科室布局方面需逐步改善。

六、按要求摆放物品，一次性无菌物品小包装进筐摆放整齐，生理盐水按要求裸放在液体柜。

七、物品存放入库做到干湿分区明显，定制储物架及储物箱，物品进入净化区域脱去外包装，装箱摆架。

八、做到透析耗材出、入库有登记，使用类型、回收有登记本。

九、按医疗废物管理办法执行医疗废物的处置，做到拖把专区专用，每次使用后用含氯消毒液浸泡消毒，消毒液先配现用。加强卫生员的感控意识。

十、配备液体喷溅箱、职业暴露处理箱，每月组织科室医护人员学习并熟知使用流程。

十一、有可见污染物时及时处理，病人透析结束后用含氯消毒湿巾擦拭物表。做到床单、被罩一人一用一更换，每1~2床单位配置一个快速手消液及小型医疗废物桶。

十二、加强医护理人员院感知识培训，洗手设备配生活垃圾桶及干湿手纸巾。每季度对空气、台面及医护人员的手进行采样监测，对透析水、液每月进行采样监测。对于异常情况，及时查找原因，整改后重新检测。

十三、设备医疗维护登录完善记录，做到看本一目了然。

十四、完善配液桶清洁，消毒记录。

十五、每周用75%酒精擦拭灯管，每周清洁净化间的空调、透析机的过滤网。

十六、加强科室工作人员的专科知识培训，医护人员每人轮流到省中医学院一附院血液净化中心进行为期半年的专科培训，经考核合格，取得证书持证上岗。加强消毒隔离传染病预防治疗知识培训和业务学习，组织人员外出培训，参加短期知识培训学习。以上为我院血透室自查自纠情况，敬请市卫计委领导

****医院

来我院检查。

202_．7.26

第四篇：血透室

血透室“创优护理服务”启动会议

时间：202_年1月4日

地点：医生办公室

主持人：秦蕾

记录人：艾金陵

参加人员：科室全体医护工作人员

秦蕾（护士长）：今天我们召开“创优护理服务”启动会议，为了贯彻落实卫生部《关于优质护理服务示范工程活动方案》，积极开展“夯实基础护理，提供满意服务“为主题的活动，结合我院“优质护理服务示范工程”活动实施方案，为了使病人真正得到优质、满意的服务，我科于今年1月正式启动“优质护理服务”活动。我科现有护理人员6人，副高职称1人，中级职称3人，均为大专以上的学历，我科护理人员文化素质高、服务态度好，业务能力强。受到了患者的一致的好评。血透室专科性强，希望大家献计献策，结合我科特点，做出自己的亮点、做出自己的品牌，体现专科特色。我相信，在我们全体医护人员共同努力下，我们一定能将这项活动展开得有声有色，一定能收到令各方满意的实效。

张帆（科室副主任）：“创优护理服务示范工程”活动的主题是：“夯实基础护理、提供满意服务”,我们除了要将各项治疗护理做到位，另外还要让大家对我们的所有服务都要满意，都要这不仅仅需要我们护理工作让大家满意，还需要我们医务人员在治疗及其他方面大

力配合，医护关系配合更加密切，医护共同努力，以更优质的服务为患者服务，让患者满意。

梁明章（主治医生）：我在临床工作30余年，和护理人员共事多年，对护理工作的感触较深，从以前的整体服务到现在的优质护理服务活动，这是护理工作上的一次重大突破，大家都说：三分治疗，七分护理。治疗处理其实只是护理工作的一部分，大部分的工作还是应该放在加强基础护理、健康教育上。连续、全面的护理服务可以将基础护理、健康教育与专科护理有机结合。作为医生，我们将积极主动地投入到“创优护理服务示范工程”活动中来，按照活动方案要求，尽自己最努力，配合护理人员开展好这次的主题活动，做好各项工作。

曹翠英（主管护师）：随着我院创优活动的深入开展，大家都已积极参与活动中去。我科专科性强，应结合我科特点，制定一系列工作计划、重落实。以前我们的工作局限于为病人上下机，治疗占大部分的时间，通过这次活动，我认为，我们的工作内涵要有质的改变，具体要做到：一是加强健康教育，健康宣教一定要有阶段性，实施个体健康教育，包括透析前、中、后的注意事项，血管通路的自我护理，饮食用药指导等所用内容。二是对长期透析病人实行分组管理，建立一对一医疗护理小组，责任护士负责落实工作细则，确保各项工作都做到位。三是改善服务态度，在日常工作中坚持使用文明礼貌用语，到微笑服务。四是保证护理安全，严防差错事故发生；五是重视病人的意见反馈，完善出院病人满意度调差，每月汇总病人的反馈意见，认真分析原因，查找不足，及时改进；六是做好医护和护患沟通，在最短的时间内解决患者的实际问题。我相信，通过我们大家齐心协力地工作，一定能够为患者提供更加优质的服务，使患者满意，促进患者早日康复。

胡晓春（科室主任）：今天这个启动大会开得很及时，效果也很好。刚才大家结合各自的工作实际就如何开展好这次创优活动做了很好的发言，谈了自己的感想和具体做法及工作措施。我认为大家都讲得很好，很深刻。如在今后的工作中，遇到困难时我们一定会全力支持，配合大家，我们科人人都很优秀，有强大的医疗、护理技术支撑，有坚实的基础保障，有凝聚力极强的团队，我坚信有院领导的支持，护理部的指导，同志们的努力，我们有责任，有能力，更有信心在这次活动中取得更加优异的成绩。

第五篇：202_年血透室院感管理工作总结（小编推荐）

202_年血透室院感管理工作总结

202_年血透室院感管理工作总结

血液透析是治疗终末期肾衰患者的重要手段之一，今年来，随着患者数的逐年增多，各个医院的血透室均有不同程度的扩展。而血液透析室作为医院感染的高危科室，其工作性质直接影响到透析患者的预后及医疗效果，感染甚至会影响到患者的生命。为使透析室实施规范化、制度化，管理做到有章可循，有法可依，医院制定了相关制度，并采取了相应措施。保证医院感染管理及质量控制工作落实到实处。

一、组织管理 建立质量管理体系，制定各项规章制度，人员岗位职责，相关诊疗技术规范和操作‎规程。规章制度必须具备以下6项制度:

1、医院感染控制机消毒隔离制度;

2、透析液和透析用水质量监测制度;

3、医院感染监测和报告制度;

4、设备实施及一次性物品管理制度;

5、患者登记和医疗文书管理制度;

6、医务人员职业安全管理制度。以上各项规章制度我科室已全部建立并通过科室学习使医护人员均熟练掌握。我科室成立了2人的感染管理小组，由组长及护理骨干担任。负责检查、指导科室医院感染控制工作。加强科室重点环节监管。每天由感染控制护士进行日常工作检查，工作人员自查。每周由组长进行大检查，并记录

论分析，提各项检查情况。每个月召开1次全科感染会议，就当月检查情况进行讨出整改措施，每季度进行总结分析。

二、严格执行监测制度 每个月对透析区、水处理间、治疗室、配液室、库房空气，医护人员手、透析室物体表面、使用中的消毒剂、反渗水、透析液进行细菌监测，透析液的溶质浓度监测为每个月1次，反渗水、透析液(所有透析机)每3个月检测内毒素1次，透析用水化学污染物每年检测1次，软水硬度和游离氯每周检测1次，每天检测反渗水电导度。检测结果必须符合要求才能正常工作。监测如不符合要求，立即查找原因，进行整改，直至监测符合要求，所有监测资料保留原始记录，并登记。

三、采取有效措施控制医院感染 医护人员更衣、换鞋后进入治疗室和透析治疗区，从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范(试行)》，《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。加强医院感染知识培训，提高感染控制意识。每年对医务人员进行HCV、HBV、HIV 等经血传播的疾病相关标志物的检查。

患者进入透析区前更衣、换鞋，对于第一次透析的新入患者或有其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测。对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。对长期透析的患者应该至少每6个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次，保留原始记录并登记。

空气及物体表面: 清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒。为防止交叉感染，每次透析结束应立即更换床单，对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等)。及地面进行擦拭消毒。乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车、护理人员相对固定。

透析器的复用的管理: 复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证，生产许可证等。并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。主管医师要告知患者复用可能产生的风险，患者管理透析器(滤器)复用知情同意书。乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。所复用透析器只能同患者使用，不得他人复用次数应根据透析器TCV膜完整性外观检查来确定，3项任何1项不符合要求即应丢弃。目前我血透室已执行透析器一次性使用。

透析液的管理: 血透室A液及B粉均为成品，无需配制。

透析设备的消毒管理: