第一篇：202_年呼吸科质量与安全管理工作总结

202_年呼吸科质量与安全管理工作总结

202_年年初以来，根据科室质量与安全管理小组工作计划，拟定了各项工作标准，并逐步落实完成。但仞存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将202_年质量安全小组工作总结如下：

1.依法执业管理。认真学习全院组织的法律法规学习，科室每月组织学习1—2次，无执业资格的医师必须在执业医师指导下执业。通过学习，提高了我科医务人员依法行医的意识，保障了医疗安全。全年无经济赔偿，同时医疗质量也得到了提高。2.制度建设：继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量。1）定期质量检查;科主任与二线医生每周进行医疗文书质量督导检查，从而降低了缺陷病历率，严格执行病历书写规范，把运行病历的检查作为重中之重来检查。通过检查病历书写的及时性、科学性，交接班记录，疑难病历讨论，抢救记录的书写，以检查核心制度的落实情况。根据我科疾病的特点及实际情况，制定并实施了常见病的诊疗方案和临床路径。2）加强三基培训。科室根据年初制定的三基培训计划，以科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量抬高了医疗技术水平。3.质量管理成效：改善了服务理念，加强了医患沟通，促进了医患关系的和谐发展，医患矛盾减少，同时已加强了对患者知情同意及隐私权的保护工作。全年无丙级病历。医疗质量排名名列医院前茅。合理用药及抗生素使用率上有所改善。4.缺陷：1）有无执业资格书写的医疗文书未及时得到有执业资格的医师签字。2）病历内涵质量有欠缺。3）抗生素使用率未下降到医院规定的范围。4）病原学送检有时未达标。5.下一年计划：1）加强法律法规的学习，依法执业。2）加强质量管理的学习，提高医疗质量。做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。3）继续做好病历书写规范的培训工作，提高病历书写质量，加强三基三严的培训。4）改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的医患关系。

第二篇：202_呼吸科医疗质量与安全管理小组工作计划

202_呼吸科医疗质量与安全管理小组工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤11.8天

3、入院三日确诊率≥90%

4、入出院诊断符合率≥95%

5、住院危重病人抢救成功率≥80%

6、三基考核合格率＝100%

7、门诊病历书写合格率≥90%

8、甲级病案率≥90%，无丙级病历

9、医疗设备，仪器完好率≥90%

10、急救仪器，药物完好率＝100%

11、抗菌素使用范围<86%，DDD<100%，使用抗菌药物前送检

率>80%，抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问

题及乙级、丙级病历上报质控办。上报后，将与科室奖金挂钩，与本人奖金及晋升挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：本月重点讨论输血制度的情况。

2月份：重点讨论医疗安全不良事件情况。

3月份：重点讨论住院时间超过30天的病人

4月份：本月重点讨论院感情况

5月份：重点讨论单病种质量控制情况

6月份：本月重点讨论呼吸内科医疗纠纷预警分析与整改

7月份：重点讨论疑难、危重病例讨论分析总结

8月份：本月重点讨论呼吸内科临床路径问题

9月份：本月重点讨论转科问题制度的落实情况

10月份：安全应急演练，查找科室安全隐患

11月份：抗菌药物的使用分析

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报医务部，及时召开科务会把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

第三篇：呼吸科工作总结

呼吸科工作总结

省呼吸与危重症副理事长单位

——阳泉市第一人民医院

202_年的伊始，一场意外的挑战——新型冠状病毒疫情席卷了华夏各地，从悄无声息到声势浩大，被疫情困扰的苦难年份注定被历史和人类铭记。这场人类浩劫也考验了无数白衣战士，作为呼吸与危重症的一份子，我们始终承担着先锋重任。

为贯彻落实党中央、国务院关于推进新时期战略部署，构建科学合理医疗卫生服务体系，促进全省医疗卫生事业快速发展，我科作为山西省呼吸与危重症专科联盟副理事长单位，回首一年来，在积极迎战新冠疫情的同时，也在不断向前推进和落实呼吸与危重症专科联盟的各项工作，进一步切实建设和发展好阳泉地区的医疗联合体。现将一年来的各项工作总结如下：

一、抗疫工作总结：

1.有条不紊的准备工作：自一月以来，从信息中得到武汉有“不明原因肺炎”病例出现，出于职业敏感，就在科室一而再而三地强调在认真诊治每一个住院病人的同时，注意做好个人防护。分别根据1-7版方案诊疗方案都对科室职工进行了培训。而且应医院要求，对我院援鄂人员进行了多次的诊疗方案的培训。

2.积极响应援鄂工作：一月二十五日（大年初一）医院通知志愿者报名，我科李砚文二月九日作为我市第二批赴武汉医疗队前往武汉体育馆方舱医院工作。二月二十日郗超毅副护士长作为第三批援鄂医疗队前往武汉大学中南医院ICU、雷神山医院工作。

3.市级专家组工作：白蓉主任作为阳泉市“新型冠状病毒肺炎”专家组组长，在无条件接受任务之后认真履职，于一月二十四日，（大年三十）晚前往市三院会诊我市首例“新型冠状病毒肺炎”患者，目前诊断、诊断治疗方案，忙到十一点才回到家。之后我市四例确诊患者都由本人亲自把关，先后十余次亲自在三院指导诊疗工作，组织会诊，参加全省专家组会诊、全省中西医结合专家组会诊、全省“新型冠状病毒肺炎”疫情通报电视电话会议等等，直到最后患者核酸检测阴性，治愈出院。在此期间，我还指导盂县医院、平定医院、阳煤总院、阳煤五院、阳泉四院等的疫情工作，为十余个患者做出正确的指导。

二、9月18日，成功举办了由我院承办的 “阳泉市呼吸与危重症医学科学科建设推进会”，为推进我市二级三级医疗机构开展呼吸学科建设发挥了积极的作用，对呼吸科室建设的“三驾马车”进行了深入宣讲和理解。

三、根据山西医科大学教学医院以及三甲医院复审要求进行了规范化教学查房4次，通过对科室常见病，多发病的病史、发病诱因、发病机制、体格检查、临床表现、辅助检查、鉴别诊断、前沿治疗以及治疗效果和预后进行全方位深刻理解，带教老师和规培实习学院都收获颇丰。

四、今年以来先后进行了专业相关疾病的指南解读2次：肺血栓栓塞症诊治与预防指南（202_版中华医学会）；非小细胞肺癌诊疗指南（202_版中国临床肿瘤学会），通过指南解读，加强了规范意识，结合当前诊治工作中的困惑进行再总结，再思考，我科也将继续完善多个亚专业指南的学习。

五、定期规律开展患教活动和医患沟通会8次，众所周知，呼吸科大多属于慢性病，“减少临床症状，降低未来风险”始终是慢性气道炎症疾病推行的口号，因此环境奥活动现得有位重要，通过知识讲座，免肺筛查，个人解答等多种方式提升专业认可度。

六、11月18日照例科室全员出动迎接202_世界慢阻肺日系列活动，今年的主题是“让我们齐心协力，终结慢阻肺”，活动现场进行了科普讲座，肺功能免费筛查和专家答疑解惑，发放疾病预防及戒烟等多项宣传资料。

七、在科室领导及全员的共同努力下，科室今年顺利通过市级重点专科评审，同时完美通过＂三特兴医＂项目认定，全科蓄势待发正在朝着创建省级重点专科不懈奋进，更值得一提的是就在前不久科室荣获了由省总工会授予的“山西省工人先锋号”荣誉称号，对于在临床一线的我们来说，是巨大的鼓舞和鞭策，表彰会上科主任白蓉教授表态我们将继续用实际行动践行医者誓言，为“健康阳泉”做出积极的贡献。

八、科室始终不忘培养科室骨干年轻力量，多年来呼吸康复治疗是我们基层医院一贯的短板，从去年到今年连续委派李砚文医生前往广州进行呼吸康复的规范化培训，目前已着手开展相关工作，临床疗效及患者反馈良好。

202_ 即将过去，成绩属于过去，阳泉市第一人民医院呼吸与危重症医学科也从未停止前进的脚步，我们也深知我们的不足，对于科研方面也在积极努力跟进，同时也在积极培养后备力量进行相关领域的深入研究，医院科室紧跟国家的步伐并不断的积极探索，为专科联盟卫生事业发展探索了一条新路径，砥砺前行才能更好地面对未来。202_年我们将继续努力奋斗，再创佳绩。

202_-12-7

阳泉市人民医院

呼吸与危重症医学科

第四篇：呼吸科质量控制方案

呼吸科医疗质量管理方案

为加强医疗质量管理，不断提高医疗质量，达到规范化、科学化、标准化管理，按照“三级甲等”医院分级管理标准的要求，结合我科实际情况，制定以下质量管理方案。

一、质量管理小组

组长：金XX

组员：丁XX王X

质控联络员：胡XX

二、管理目标及管理计划

（一）基础质量管理

加强“三基”培训；重视中青年医师的培养；认真书写病历，通过查房、疑难病例讨论、会诊等不断提高诊治水平；坚持每周科内的业务学习；做到“三基”考核合格率达100%。

（二）环节质量管理

1、提高病历书写质量。及时完成病历书写，8小时完成首次病程，首次病程记录详细，诊断或鉴别诊断依据充分，辅助检查记录齐全并符合规定，病程记录能反映患者病情变化及治疗、评估结果，变更诊断、治疗计划要有充足依据，特殊治疗向患者或家属交代病情并签字。

2、坚持三级医师查房制度。住院医师每日至少上、下午各查房一次，主治医师至少每日查房一次，入院72小时内有副主任以上医师或科主任查房，主任医师或副主任医师每周至少查房两次，查房内容包括诊断、鉴别诊断、治疗原则、注意事项及并发症的预防等。

3、加强疑难、危重症病人的管理。对疑难、危重症病例主任或副主任医师每天查房，入院24小时仍未确诊或治疗无效的由主任（副主任）医师组织科内讨论，制定抢救措施，如病情需要则组织相关科室会诊讨论，使重症病人的住院抢救成功率≥80%。认真落实死亡病例讨论制度，患者死亡1周内甴科主任组织全科讨论，并记录在病历中。

4、做好单病种质量管理工作，设专人负责。

5、制定本专业常见病诊疗常规，治疗规范，用药合理，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。落实抗菌药物分级管理制度。

6、值班医师实行坐班制，值班医师值班期间内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上，并做好交接班记录。

7、执行临床用血审核制度，输血申请单有主治医师以上人员签审。

8、有医疗不良事件、医院内感染的登记报告制度，杜绝漏登、漏报。

（三）终末质量管理，各项指标达到以下标准：

1、出入院诊断符合率≥95%。

2、临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%。

3、危重病人抢救成功率≥80%。

4、处方合格率≥95%。

5、门诊病历书写合格率≥90%。

6、甲级病案率≥90%，无丙级病案。

7、病床使用率≥93%。

8、平均住院日≤16天。

9、病床周转次数≥17次/年。

10、单病种治愈好转率达到卫生部颁布的病种质量控制标准。

11、单病种病死率低于卫生部颁发的病种质量控制标准。

12、医疗责任事故发生次数为0。

（四）管理计划

医疗质量的上述各项指标每月、季度要进行考核，要求达标，并逐渐提高。

三、管理措施

1、质量管理小组每月定期活动，分析呼吸科内存在的质量问题，并提出改进措施。

2、本科病案管理委员会（组长：金普乐，组员：王平、杨大运、胡文霞）每月抽查1-2份病历，严格按河北省卫生厅《病历书写规范》标准进行检查，并做到有记录、有评价、有反馈、有改进意见。

四、奖罚措施

在质量检查中发现一次问题的，质量管理小组提醒有关责任人，发现两次问题则向有关责任人提出警告，三次以上科内批评或处以罚款。对各项指标完成优秀者提出口头或书面表扬，并给予一定的物质奖励。

第五篇：药械科质量与安全管理小组

药械科关于成立质量与安全管理小组的通知

药械科各组室：

为有效保障我院医疗质量与安全，认真贯彻落实《昭通市第二人民医院关于成立医疗质量安全管理委员会的通知》和《昭通市第二人民医院关于调整充实药品质量管理领导小组的通知》精神，进一步完善我院药事管理，结合卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（202_年版）》的具体要求，经我院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，决定成立药械科质量与安全管理小组，具体负责医院药学质量与安全管理工作。

一、药械科质量与安全管理小组人员组成及任职：

组长：张孝金（药械科科长、主管药师）

成员：熊群（门诊药房主任、主管药师）

施玲（住院药房主任、主管药师）

杨文泉（配液中心主任、药师）

李文美（配液中心药师）

陈超（采购组组长）

王启军（医疗器械设备组组长）

孙盼盼（医疗器械设备组）

二、药械科质量与安全管理小组职责：

㈠定期(每月)检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质量与安全标准的落实。/ 6

㈡定期(每月)检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“四无”药品；有无假、劣、过期失效和变质药品。

㈢定期(每月)检查护士工作站药品质量和特殊药品管理情况，可由住院药房质控人员每月检查一次汇报质量与安全管理小组，质量与安全管理小组每季度督查一次，并提出持续性改进意见和建议。

㈣临床药学室工作人员（或临床药师）定期(每月)到临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作的意见和建议，介绍合理用药知识，收集药品不良反应信息，不断提高药学工作质量，确保临床用药安全有效。

㈤每季度至少召开一次质量与安全管理会议，对全院药学质量与安全管理进行汇报、总结和分析，找出问题根源，及时下发整改通知，认真组织整改。

㈥定期（每季度）向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育，并组织考核，建立培训考核档案。

三、药械科质量与安全控制指标：

根据《药品管理法》及其《实施条例》、《医疗机构药事管

理规定》、《二级综合医院评审标准（202_年版）实施细则》等有关文件规定和要求，结合我院实际，制定药剂科质量与安全管理考核指标：

㈠调剂工作：

1.为急诊科及病房应急用药，提供24小时X7天的药学调剂服务。

2.处方合理率＞99%；不合理处方≤1%（该指标由医院处方点评组提供）。

3.二级库账物相符率＞99.9%。

4.门诊处方总数复核率达100%；住院医嘱复核率≥90%。

5.处方药品通用名使用率达≥95%。

6.年调剂出门差错率≤0.01%。

7.处方双签字率达100%。

8.麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。

9.无伪劣药品和“四无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期）。

10.建立各种管理制度。

11.药品质量严格把关，标签、标识清晰。

㈡药库管理指标

1.主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品的物价政策。

2.严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。

3.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。

4.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存

放有统一明晰的“警示标识”，符合率≥90%。

5.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。

6.采购抗菌药物品种≤35种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各≤2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购；头霉素类抗菌药物≤2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型≤5个品规，注射剂型≤8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型≤3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各≤4个品规；深部抗真菌类抗菌药物≤5个品种。

7.药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15日。

8.药品供应满足率＞96%，中药院内配合率＞90%。

9.每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达 100%合格。

10.药品储存合理，药品完好率 100%，中药饮片≥95%。

11.按季度报有效期药品预警。

12.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达≥99.8%。

13.库房发出药品质量合格率达100%。

㈢临床药学室

1.抗菌药物使用率：住院≤60%、门急诊≤40%；普通门诊≤20%；各科抗菌药物使用强度（全院AUD≤40DDDs/100人/天）。每月通报促使临床持续性改进。

2.协助处理科务工作并做好记录。

3.做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠。

4.每季度编辑一份药讯，并发放到各科室。

5.做好药品知识的宣传工作。

6.收集药品不良反应和医疗器械不良事件报告，每季一小结，每年一总结。

7.收集药学情报资料做好药学咨询。

8.做好工作日志，及反馈信息。

9.做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。

㈣药学工作管理情况考核主要指标

1.特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)； 毒性药品及贵重药品（单价≥300元/最小包装单位的）专人专柜管理。

2.调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。

3.药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备及监测记录。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。

4.发票管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报帐和转帐手续完备，原始凭证完整。

5.严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤

制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。

特此通知！

药械科

202_年11月27日