下载文档第一篇：发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告
武威市中医医院持续改进检查自评报告
根据甘肃省卫计委甘卫办中医函（202_）69号《关于进一步做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院三级乙等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整改落实不到位，需扣分51分，自查得分949分，具体细则自查如下。
一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分45分）
（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化
1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。
2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。
3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作
开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。
和永昌县中医院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干医师，下基层进行指导，并接受对口支援医院专业技术人员来我院培训。
二、队伍建设（60分，得分51分）
（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为60.2%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到60%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比例为80%。
4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中风湿科、血液透析中心科主任未具备高级中医专业技术职务任职资格、妇产科科主任未具备从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师，但为经过中医师承教育培训合格的非中医类别执业医师。
5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主，202_、202_年度新招聘人员中中医药专业人员比例达到91.6%。
（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致
1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例为达到0.51:1；
2、ICU护理人员与床位数的比例达到2:1；
3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。
（三）每年度认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作，医师定期考核工作合格率达100%。
（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，医院每年举办中医学经典 2
及西学中培训班。
1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。
2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径—22个专业95个病种》，制定我院的临床路径培训计划，并适时在院内培训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作。
3、医院医务科、科教科认真组织实施医院继续医学教育计划，以《中医临床“三基”训练医师分册》为教材，逐章学习，要求全院执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，并应用于临床；我院医务科、科教科每月分别组织一次全院业务学习，要求各科室每两周至少组织一次业务学习，要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。
4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%，技术档案内容全面。
5、各病区按照国家中管局下发的33个病种的中医护理方案，对住院患者进行中医专科专病护理，体现辨证施护，开展4项以上中医护理技术。
三、科室建设与管理（180分，得分163分）
（一）医院名称和科室命名规范
1、医院和临床科室命名符合规定。
2、医院张挂的荣誉称号符合规定。
（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。
1、门诊、病房、急诊的设臵、设施基本符合相关要求。
2、我院各重点专科人员结构合理，科室主任、护士长配备能满 3
足科室建设与管理的需要。
3、科室不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力均可达到要求。
4、我院按照相关要求开展中医特色服务项目，并制订了相应的办法将中医特色服务项目有科室质控挂钩进行绩效考核。
5、各科室上级医师都能正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。
6、对疑难危重病人要求及时开展病例讨论，必要时有医务科组织相关科室集体讨论，在讨论过程中要求必须从中医和西医两方面考虑，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
（三）积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。
1、按照《中医医院医疗设备配臵标准》有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备，全院13类26个品种的中医诊疗设备。
2、开展中医医疗技术项目为60种，但常用的诊疗技术项目为30种。3、202_年采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为12%。
4、门诊在康复中心设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数达到了开设病房的临床科室总数的80%，中医综合治疗区建设符合相关要求。
5、我院选择颈椎病、腰椎间盘突出、风湿病等4个病种开展多专业一体化服务。
6、暂无常年应用的医疗机构中药制剂。
（四）门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
1、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为 4
64%。
2、中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。
（五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设
1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
2、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
3、中药候药区有宣传中医药相关知识。
（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。
1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。
2、开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。
3、制定了3个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。
4、收集整理治未病服务的健康管理资料。
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分533分）
（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
1、住院科室积极开展中医临床路径工作，每个科室实行中医临床路径管理的病种达2个以上，全院达到22个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案，但外科和妇产科中医临床路径实施过程中存在问题，部分病例没有完全按中医实施方案执行。
2、中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。
3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种。
（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合 5
本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。
1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了3个以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。
2、按照国家中医药管理局相关要求，每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。
3、大多数中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并实践中不断优化，提高临床疗效。
（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种33个组织实施。
2、组织落实中医护理方案，体现辨证施护，但执行不够全面。
3、各科室至少开展了4项以上中医护理技术。
五、药事管理（60分，得分49分）
（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。
1、我院有中药饮片采购制度，采购中药按规定编制采购计划并逐级审批，供应商资质齐全。
2、我院有完善的供药企业药品质量评估细则，每季度进行中药饮片质量评估并有记录。有评估结论档案，档案资料包括评估记录、药品检验报告书、配送公司资质。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。
3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书复印件存档备查。
4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。
5、我院建有中药饮片储存管理规范和制度，现场检查中药饮片无变质、生虫、串药等现象，有通风、防潮、防雨、防鼠、冷藏等设施，养护记录完整。
（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种达到295种，但使用率不达标。
（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。
1、医院配备有专职从事临床药学工作的药师2名。
2、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。
3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。
4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。5、202_年我院抗菌药物使用强度(DDD值)为26.57，门诊患者抗菌药物使用率为10.7%；住院患者抗菌药物使用率为40.57%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率为40.38%。今后继续加强Ⅰ类切口手术病历的点评，降低抗菌药物使用率。
六、其他（110分，得分108分）
（一）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值班报告制度等核心制度。
1、在诊疗活动中，认真执行查对制度，同时使用姓名、年龄、床号来识别患者身份。
2、已建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并认真执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
3、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。每月有医务科、质控科、护理部对危急值登记情况进行检查，做到及时监管，发现问题，及时整改。
（三）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。
1、建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。
2、实验室进行生物安全分区合理。
3、我院POCT项目主要包括便携式血糖仪的血糖检测，均开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。
4、我院根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构欠合理。
5、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
6、手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有与甘肃省同享及西安金域协议，工作机制完善。
（四）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
（四）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
1、医院有临床输血管理委员会职责、年度工作及培训计划，并且能够积极落实，献血法的培训主要针对全院医护人员及患者家属，全院输血工作规范，流程完善。
2、医院具有输血指征和综合评估，有输血前评估和输血后疗效评价，由于各临床科室定期沟通制度，对临床科室提出的问题积极纠正和改进，制定并实施了输血申请分级审核制度，医院医务人员 8
基本掌握了输血适应症。
（五）按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。
1、成立医院感染管理委员会，设臵独立的院感科，负责医院感染管理日常工作，因我市有专门的传染病医院，故医院未再单独设立传染病病区。
2、加强医院卫生间等环境卫生管理工作。
3、有医院感染管理委员会，有独立的医院感染管理部门，有专职人员负责医院感染管理日常工作，医院感染科根据国家法规，结合医院的具体情况制定了全院和不同部门（如重症医学科、手术室、血透中心、内镜室、口腔科、消毒供应室、产房、儿科、检验科）的消毒隔离制度，并落实。
4、开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。开展全院综合性监测、环境卫生学和消毒灭菌效果监测、医院致病菌和多重耐药性监测、胫腓骨骨折手术部位感染目标性监测，开展医院感染管理质量控制与评价工作，对手术室、ICU进行医院感染风险因素评估，对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等部位感染有具体预防控制措施并实施。
（六）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
1、医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制，但措施落实不到位。
2、优质护理服务覆盖率达到100%。
3、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。责任护士体现“以病人为中心”，对所管患者做到“七掌握”，全方位护理患者。
（七）对三级乙等中医医院评审中发现的问题进行整改。
1、根据医院评审中发现的问题制定了整改计划和措施，并将发现的问题落实到各责任科室，责任到人。
2、制定的整改措施基本已逐条实施，部分因客观条件所限未落实到位。
七、存在的问题
根据评分细则，我院认真组织自查，对存在的暂时无法解决的问题，认真梳理、汇总为以下12条。
1、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不够。
2、个别科室主任未具备高级中医专业技术职务任职资格。
3、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例没达到标准
4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训的档案内容全面，优质护理服务的措施到位不够。
5、对中医护理方案的了解和执行不够全面
6、无院内中药制剂。
7、门诊处方中，中药处方比例只有50%；
8、个别医生需提高正确应用中医诊疗方案
9、我院小包装中药饮片品种达到295种，但因客观因素使用率不达标。
10、医院的人员结构配臵欠合理，配备专职从事临床药学工作的药师人数不达标。
11、抗菌药物使用强度（DDD）、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率均高于国家标准。
12、对医院评审中发现的个别问题,因客观条件有限等原因还没有完全整改到位。
第二篇：发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告
根据川中医药发（202_）6号《四川省中医药管理局关于进一步加强中医医院持续改进活动的通知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有17条整改落实不到位，需扣分55.5分，自查得分944.5分，具体细则自查如下。
一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分40分）
（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
1、医院工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化
1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。
2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作
1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。
和明月镇、常乐镇、回水乡进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。
2、暂时没有加入国家中医适宜技术视频网络平台，无法参加相 1 关视频会议,接受远程技术指导。
二、队伍建设（60分，得分51.5分）
（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。
4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。临床科室科主任符合科室建设与管理指南的相关要求。
5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主。
（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致
1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例未能达到0.4:1；
2、ICU护理人员与床位数的比例达到2.5:1；
3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。
（三）每认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作。
（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。
1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。
2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径—22个专业95个病种》，制定我院的临床路径培训计划，并适时在院内培训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作。
3、医院医务科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，并适时用于临床；要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。
4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%，但技术档案内容不够全面。
5、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定了培训计划，定期考核，措施落实基本到位。但对中医护理方案的了解不够。
三、科室建设与管理（180分，得分166分）
（一）医院名称和科室命名规范
1、医院和临床科室命名符合规定。
2、医院张挂的荣誉称号符合规定。
（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。
1、门诊、病房、急诊的设臵、设施基本符合相关要求。
2、人员结构欠合理，科室主任、护士长配备能满足科室建设与管理的需要。
3、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求。
4、按照相关要求开展中医特色服务项目。
5、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。
6、及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
（三）积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、3 中医综合治疗。
1、按照《中医医院医疗设备配臵标准》有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备，全院13类26个品种的中医诊疗设备。
2、开展中医医疗技术项目≥45种。
3、今年1-6月采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
4、门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数达到了开设病房的临床科室总数的50%，中医综合治疗区建设符合相关要求。
（四）门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
1、暂无常年应用的医疗机构中药制剂。
2、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥58%。
3、中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥28.5%。
（五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设
1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
2、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
3、中药候药区有宣传中医药相关知识。
（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。
1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。
2、开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。
3、制定了2个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。
4、收集整理治未病服务的健康管理资料。
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分533分）
（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
1、住院科室积极开展中医临床路径工作，每科室实行中医临床路径管理的病种达1个以上，全院达到9个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。
2、医院为保障临床路径工作的实施，制定《蓬溪县健顺王中医（骨科）医院临床路径实施方案》，保障中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。
3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种；每从入组率、完成率、疗效评价等方面分析临床路径工作实施情况。
（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。
1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了3个以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。
2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。
3、大多数中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效。
（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种20个组织实施。
2、组织落实中医护理方案，体现辨证施护，但执行不够全面。
3、各科室至少开展了3项以上中医护理技术。
五、药事管理（60分，得分54分）
（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。
1、建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。
2、制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。
3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书复印件存档备查。
4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。
5、中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。
（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种达到304种。
（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。
1、没有配备专职从事临床药学工作的药师。
2、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。
3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。
4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。
5、抗菌药物使用强度（DDD）、门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率均高于国家标准。
六、其他（110分，得分97分）
（一）依法开展执业活动，加强医院信息化建设。
1、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
2、医院202_年将信息化建设列入医院建设的总体目标，并指定专人负责信息管理，制定相关管理制度，保障信息化工作的实施。
（二）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值班报告制度等核心制度。
1、在诊疗活动中，认真执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄来识别患者身份。
2、已建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并认真执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
3、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
且将以上工作纳入每月医疗质量控制管理系统，做到及时监管，发现问题，及时整改。
（三）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。
1、建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。
2、实验室进行生物安全分区不合理。
3、开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。
4、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。
5、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
6、手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善。
（四）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
1、每年认真开展对临床医护人员献血法等输血知识的教育与培训，制定了院内输血工作规范和流程。
2、制定了临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。并认真组织实施。
（五）按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。
1、成立医院感染管理委员会，设臵独立的院感科，负责医院感染管理日常工作。
2、加强医院卫生间等环境卫生管理工作。
3、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、口腔科、消毒供应中心、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。
4、开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、产房、供应室等）分区、布局欠合理，不能完全符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
（六）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供 8 连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
1、医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制，但措施落实不到位。
2、优质护理服务覆盖率达到60%。
3、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。
（七）对二级甲等中医医院评审中发现的问题进行整改。
1、根据医院评审中发现的问题制定了整改计划和措施。
2、制定的整改措施正逐条实施，部分已落实到位。
七、存在的问题
根据评分细则，我院认真组织自查，对存在的暂时无法解决的问题，认真梳理、汇总为以下12条。
1、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不够。
2、暂时没有加入国家中医适宜技术视频网络平台
3、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例没达到标准
4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训的档案内容不全面，优质护理服务的措施到位不够。
5、对中医护理方案的了解和执行不够全面
6、无中药制剂
7、门诊处方中，中药处方比例只有58%；中药饮片处方占门诊处方总数比例只有28.5%。
8、个别医生需提高正确应用中医诊疗方案
9、医院的人员结构配臵欠合理，暂时没有配备专职从事临床药学工作的药师。
10、抗菌药物使用强度（DDD）、门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率均高于国家标准。
11、重点部门布局不符合院感要求，实验室生物安全分区不合理。
12、对医院评审中发现的问题,因房屋条件有限等原因还没有完全整改到位。
202_年7月24日
第三篇：发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告
xx县中医院
“以病人为中心，发挥中医药特色优势 提高中医临床疗效”持续改进活动
自查总结
根据川中医药发（202_）6号《四川省中医药管理局关于进一步加强中医医院持续改进活动的通知》及川中医药办发（202_）73号《四川省中医药管理局关于开展省级重点专科（专病）项目和中医医院持续改进活动督导检查的通知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院再次组织学习了国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开全院动员大会，成立领导小组，制定具体实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有16条整改落实不到位，需扣分59分，自查得分941分，具体细则自查如下。
一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分43分）
（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
医院工作计划中应用国家中医药管理局印发的中医临 1 床路径和诊疗方案的具体措施落实不到位。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化
中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维中，个别医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药不一致。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作
1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作中，部分工作不到位，不够深入。
和观义镇、卧龙镇、定远乡、金龙场乡、马迎乡五个乡镇卫生院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。
2、加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织全院人员参加课程培训，参加相关视频会议，建立了完善的考勤制度和视频会议记录，但由于硬件基础设施不到位，暂无法与基层乡镇卫生院开展中医技术指导工作。
二、队伍建设（60分，得分52分）
（一）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致
1、病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1，由于我院为基层二级甲等中医医院，人才缺口一致束缚 2 着医院的发展，现在处于招人难，留人难的现状，现目前全院护理人员72人，全院开放床位184张，护理人员总数与病区实际开放床位数比为0.39:1。
2、ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1，我院现目前ICU护理人员8名，开设床位4张，护理人员与床位数比为2:1。
（二）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。
中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。在自查工作中，个别医师中医诊疗技术和方剂掌握不全面。
三、科室建设与管理（180分，得分170分）
（一）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。
1、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求，在自查工作中，个别医师中医临床水平与能力有所欠缺。
2、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。在查房记录中上级医师辩证分析和用药要点讲解不全面。
（二）研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药 3 处方数：中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
常年应用的医疗机构中药制剂≧5种（有中药制剂批号但未生产的品种不计算在内），我院由于“5.12”汶川特大地震，将原制剂室损毁，现在暂无院内制剂。
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分509分）
（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
住院科室积极开展中医临床路径工作，现目前我院实行中医临床路径管理的科室为3个，全院开展中医临床路径达到9个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。
（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。
1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了3个以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。我院有7个临床科室，现目前只有3个科室开展中医临床路径管理，全院共开展9个中医临床路径。
2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。在进行分析、4 总结和评估的工作中，工作不够深入、分析不够到位。
（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种20个组织实施。我院中医护理方案不全。
五、药事管理（60分，得分58分）
（一）按照要求积极使用小包装中药饮片。
小包装中药饮片品种达到390种。
（二）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。
Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率>30%。
六、其他（110分，得分109分）
（一）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。
根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符。
（二）对二级甲等中医医院评审中发现的问题进行整改。
1、根据医院评审中发现的问题已向四川省中医药管理局的递送了《关于“二级甲等中医医院”评审反馈问题的整改报告》。
2、提高中药饮片使用比例。评审后，按照专家组的反馈意见，医院领导班子进一步重视中医特色建设，突出“简、便、验、廉”的特点，以中医药临床应用情况作为评价医院和科室中医药工作的中药考核指标，针对我院中药饮片金额占全院药品使用金额比例未达到20%问题，我院结合实际情况，给予以下整改措施：一是明确要求中药使用比例；二是加大中药使用情况检查力度；三是医院积极鼓励医务人员应用中医药技术和药物为患者服务，并实行一定的物质奖励。经过持续整改，医院中药使用占比达到21.3%。
3、积极加大重点专科建设力度，打造优势品牌。为加强我院重点学科建设，提高我院业务水平，通过进一步完善和强化重点专科建设，带动医院的技术发展与进步，我院骨伤科、儿科作为省级重点专科（在建）单位，为医院赢得了良好的社会声誉。根据我院重点专科建设发展相关规划，在未来三年内，投入专项资金重点着力建设我院骨伤科、儿科2个重点专科（在建），完全达标，成为名符其实的省级重点专科。
4、切实发挥中医药特色优势，提高中医服务质量。针对此项工作我们进行了如下整改：一是积极鼓励和支持各科加大开设中医特色服务项目；二是医师中医病案书写质量；三是提高中医诊治率，门诊中医治疗率不低于85%，病房中医治疗率不低于50%；四是鼓励各病区积极在临床中使用非药物中医治疗技术； 6 五是个临床科室应制定本科室至少3个以上优势病种诊疗方案；六是重点专科单病种书写中西医结合病历≥95%。
5、加大人才队伍建设。我院从以下几个方面进行了整改：一是加强医师“三基”知识培训力度，尤其注重中医类别医师的培养；二是我院各科室将选派1-2名人员到三级甲等医院进修学习；三是逐步有计划的开展实施住院医师规范化培养工作；四是截止本月我院通过招考和特招专业技术人员9名。
6、扎实开展“治未病”工作。针对“治未病”工作用房紧张、人员相对短缺的实际情况，医院决定在紧张的业务用房中再调剂面积约20㎡的诊室供 “治未病”科开展工作。已顺利通过人事招考一名治未病科医师。现目前我院“治未病”科已购进中医经络检测仪和中医体质辨识系统，共计8万余元，现目前两套设备已正常开展工作。
7、其他方面
（1）绩效分配方面：从绩效工资上实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效，中医药特色优势发挥等相结合的方式进行分配。
（2）文化建设方面：医院加大对中医药文化氛围建设的投入，严格按照国家中医药管理局《临床科室文化建设指南》要求，完成了与科室业务范围相适应的科室介绍、医师推介、预防保健知识宣传等工作。
7（3）医院信息化平台系统建设方面：今年川中医药办发（202_）65号《四川省中医药管理局关于开展202_年中医数字化诊疗平台建设的通知》文件已经将我院列入中医数字化诊疗平台建设单位。
七、存在的问题
根据《实施细则》，我院认真组织自查，对存在的暂时无法解决的问题，认真梳理、汇总为以下10条。
1、中医类别执业医师在诊疗过程中个别医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药不一致。
2、在开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作中，部分工作不够细致，不够深入。
3、我院虽然国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织全院人员参加课程培训，参加相关视频会议，建立了完善的考勤制度和视频会议记录，但是学习效果不甚理想，没有将所有的知识很好的融入到实际临床工作中。但由于硬件基础设施不到位，暂无法与基层乡镇卫生院开展中医技术指导工作。
4、由于我院为二级甲等中医医院，人才问题困扰着束缚着医院的发展，现在处于招人难，留人难的现状，现目前全院护理人员72人，病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达 8 到0.38:1左右。
5、中医类别执业医师对本科疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。在自查工作中，个别医师中医诊疗技术和方剂掌握还不够不全面。
6、我院由于“5.12”汶川特大地震，将医院原制剂室损毁，现在暂无院内制剂。
7、我院有一级临床科室7个，现目前我院实行中医临床路径管理的科室为3个，全院开展中医临床路径9个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。由于各种原因，其余4个科室还未开展中医临床路径工作。
8、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种20个组织实施。我院中医护理方案不足20个。
9、在合理用药方面，Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率高于30%，虽然成下降趋势，但是仍然高于指标要求。
10、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符。
梓潼县中医院 202_年8月15日
第四篇：发挥中医药特色优势为主题的持续改进活动自查报告 3
××××中医医院
“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动自查报告
一、发挥中医药特色优势的措施
（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
1、医院工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化
1、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。
2、制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作
1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。
和天回社区卫生服务中心以及四个医疗站进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。
2、加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，参加相关视频会议。
每周二组织医务人员参加适宜技术视频网络学习，做好会议考勤、会议记录等。
二、队伍建设
（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60.7%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例64.3%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比例75%
4、临床科室科主任除妇产科及外科，均符合科室建设与管理指南的相关要求。
5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在招聘中医药人才过程中给予大力支持。
（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致
1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1（病房护理人员：48人；实际开放床位：112张）
2、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。
（三）根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，每认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师考核工作。
（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。
1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，并在每周二组织中医药人员参加国家中医药管理局的中医适宜技术视频学习，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后适时考核，考核比例达到100%。
202_年，根据成都市中医管理局部署，医院派出两名同志参加成都市中管局主办为期两年的西学中培训。
2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径—22个专业95个病种》，制定我院的临床路径培训计划，并适时在院内培训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作。
3、医院医教科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，并适时用于临床；要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。
4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
5、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定培训计划，定期考核，措施到位。
三、科室建设与管理
（一）医院名称和科室命名规范
1、医院和临床科室命名符合规定。现无其他命名。
2、医院张挂的荣誉称号符合规定。
（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。
1、门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
2、人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
3、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求。
4、按照相关要求开展中医特色服务项目。
5、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。
6、及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
（三）积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。
1、按照《中医医院医疗设备配置标准》有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备，全院至10类25个品种的中医诊疗设备。
2、开展中医医疗技术项目61种
3、今年1-4月采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10.7%。
4、门诊设立中医综合治疗区一个，儿科设立中医综合治疗区一个。
（四）研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
常年应用的医疗机构中药制剂11种。
2、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比 例87%。
3、中药饮片处方占门诊处方总数的比例77%。
（五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设
1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
2、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
3、中药候药区有宣传中医药相关知识。
（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。
1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。
2、开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。
3、制定2个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。
4、收集整理治未病服务的健康管理资料。
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施
（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
1、开设病房的科室，积极开展中医临床路径工作，全院开展的临床路径的病种数共计13种，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。
2、医院为保障临床路径工作的实施，制定《成都市金牛区中医医院临床路径实施方案》，保障中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。
3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种；每从入组率、完成率、疗效评价等方面分析临床路径工作实施情况。
（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。
1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，除妇产科外，其余科室都选择3个或以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。
2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。
（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种率先组织实施，逐步达到20个。
2、组织落实中医护理方案，体现辨证施护。
3、科室至少开展3项以上中医护理技术。
五、药事管理
（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。
1、建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。
2、制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。
3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书复印件存档备查。
4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。
5、中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。
（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种达到336种。
（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。
1、医院配备了1名专职从事临床药学工作的药师，提供药学服务，促进中药合理使用。
2、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。
3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。
4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。
5、抗菌药物使用强度（因系统改造升级中，暂时没法统计）；门诊患者抗菌药物使用率36%；住院患者抗菌药物使用率≤87%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率100%。
六、其他
（一）依法开展执业活动，加强医院信息化建设。
1、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
2、医院202_年将信息化建设列入医院建设的总体目标，并指定专人负责信息管理，制定相关管理制度，保障信息化工作的实施。
（二）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。
1、在诊疗活动中，认真执行查对制度，识别患者身份。
2、已建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并认真执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。且将此项
3、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
且将以上工作纳入每月医疗质量控制管理系统，做到及时监管，发现问题，及时整改。
（三）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。
1、建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。
2、实验室进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免交叉污染。（医院因房屋结构太陈旧，仅在现有条件下进行生物安全分区，很难做到合理的生物安全分区，）
3、开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。
4、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。
5、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
6、手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。
（四）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
1、每年认真开展对临床医护人员献血法等输血知识的教育与培训。制定了院内输血工作规范和流程。
2、制定了临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。并认真组织实施。
（五）按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。
1、成立医院感染管理委员会，或在医院质量与安全管理委员会下设医院感染管理小组，设置独立的职能部门，负责医院感染管理日常工作。
2、加强医院卫生间等环境卫生管理工作。
3、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、口腔科、消毒供应中心、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。
4、开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、产房、供应室等）分区、布局基本符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
（六）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
1、医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
2、优质护理服务覆盖率达到50%。
3、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。
（七）对医院评审中发现的问题进行整改。
1、根据医院评审中发现的问题制定了整改计划和措施。
2、制定的整改措施逐条实施，并落实到位。
202_年6月
第五篇：发挥中医药特色优势为主题的持续改进活动自查报告_3
峨山县中医医院外科
“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动自查报告
根据《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，结合我院二级乙等中医医院评审中存在的问题，我科及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全科上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，具体细则自查如下。
一、中医诊疗水平
(一)、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。已落实。
我科中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。门诊病历中医书写基本合格。使用中医药治疗方法，病历中能体现中医四诊内容，未发现重复用药或不合理用药。
（二）、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。已落实。
1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合我科实际制定科室优势病种诊疗方案并组织实施。中医诊疗方案在临床中得到应用。
我科目前制定并开展了桡骨远端骨折、膝痹病及单纯胸腰椎骨折3个中医诊疗方案。中医诊疗方案和诊疗方案基本要素（中 1 西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）完善。临床中执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案符合。由于我科目前手术病人少，手术病历相对暂缺。
2、入院病历四诊资料完整。通过近期2年的规范中医病历书写，目前入院病历中医要素全面。
3、首次病程记录及病程记录能体现理法方药一致性。
4、上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动。我科严格实施三级医师查房制度，上级医师查房记录中有上级医师辨证分析与治疗法则、处方；有用药要点讲解记录；对下级医师的诊疗缺陷能及时纠正和提高。
(三)、积极采用中医药方法，提高急危重症临床救治能力。我科每月开展疑难病例讨论，病历中讨论内容记录清晰；病例讨论中中医内容要素基本全面，中医内容对病人治疗有指导作用。
（四）积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作。
1、组织落实中医护理方案，体现辨证施护。
我科在国家中医药管理局制定印发的中医护理方案中，根据我科情况，制定了腰椎间盘突出症中医护理方案，中医护理方案实施相关资料完善。
2科室至少开展4项以上中医护理技术。我科目前开展了中药涂擦、中药热敷、艾条灸及拔火罐中医护理技术。
二、中医药特色及综合管理指标
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为了100%。
2、开展中医医疗技术项目≥18种。骨科手法整复疗法、骨折夹板外固定疗法、骨骼牵引疗法、皮肤牵引疗法、骨折石膏托外固定疗法、低、中频脉冲电治疗法、中医定向透药法、红外线TDP光疗法、牵引治疗法、中药外敷治疗、中药熏洗治疗、中药保留灌肠疗法、针灸疗法、艾灸疗法、拨罐疗法、推拿疗法、药物帖敷疗法、穴位帖敷疗法、穴位注射。
3、采用非药物中医技术治疗人次占门诊总人次的比例≥30%。
4、门诊处方中，中药（饮片、中成药、省中医医院制剂）处方比例≥80%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
三、持续改进情况
我科在评审中存在以下主要问题:
1、诊疗方案中难点分析、疗效评价不具体、临床应用率低；
2、部份病历中经治医师和上级医师的签字没有及时完成；
3、疑难病例讨论没有在病历中记录；
4、手术、麻醉管理相对薄弱，无专职麻醉医师，无重大手术审批和急诊手术甚至围手术期诊疗方案实例；
5、护理人员中医药知识和技能培训计划不完善，计划中未体现培训的层次和学时，护士技术档案中无培训内容及学时；
6、护理记录中体现辨证施护的内容及护士为患者提供中医 3 特色的康复指导和健康教育不全面。优质护理服务规划不完善、目标不明确，无激励措施落实的相关支撑资料。
根据医院评审中发现的问题已进行整改和落实。由于我科目前手术病人少，目前无专职麻醉医师，无重大手术审批和急诊手术及围手术期诊疗方案实例。
