第一篇：注册安全工程师案例分析复习资料

案例分析复习资料

（一）危害因素分类

一、物理性风险有害因素

电危害、噪声危害、震动危害、电磁辐射、明火、粉尘与气溶胶、信号、标志缺陷

二、化学性风险有害因素

易燃易爆物质、有毒有害物质、腐蚀性物质

三、生物性风险有害因素

致病微生物、致害动物、植物

四、生理、心理性风险有害因素

负荷超限、健康状况异常、从事禁忌作业、心理异常

五、行为性风险有害因素

指挥失误、操作失误、监护失误

六、管理因素

管理混乱

七、环境因素

环境不安全

危害辨识应从正常、非正常两种状态辨识。

（二）危害因素

按照《企业职工伤亡分类》（GB6441-86），根据导致事故的原因、至伤物和伤害方式等，将危害因素分为20类。

发生几率在60%左右的物体打击、车辆伤害、机械伤害、触电、火灾、其他伤害、起重伤害、高处坠落、灼烫

发生几率在40%左右的坍塌、中毒和窒息、容器爆炸、其他爆炸、锅炉爆炸

发生几率微乎其微的淹溺、瓦斯爆炸、火药爆炸、冒顶穿帮、透水、放炮

（三）临界量（爆炸）：？？

（四）危险源定义：？？

（五）事故预防优先原则

1、消除；

2、预防；

3、减弱；

4、隔离；

5、连锁；

6、警告。

（六）控制危险、危害因素的对策

1、改进工艺过程，机械化、自动化；

2、设置安全装置；

3、预防性的机械强度试验；

4、电气安全对策；

5、机械设备的维护保养、检修；

6、工作点的布置与整洁；

7、个人防护用品。

（七）事故发生后因立即向上级报告的内容及正式的事故调查报告 事故发生后因立即向上级报告的内容

1、事故发生单位概况；

2、事故发生时间、地点以及事故现场情况；

3、事故简要经过；

4、事故已经造成或者可能造成的人数伤亡（包含下落不明者）和初步估计的直接经济损失；

5、已采取的措施；

6、其他。

正式的事故调查报告

1、事故发生单位概况；

2、事故发生进过和事故救援情况；

3、事故造成的人员伤亡和直接经济损失；

4、事故发生的原因和事故性质；

5、事故责任的认定及对事故责任者的处理建

议；

6、事故防范和整改措施；

7、事故调查人员签字。

危险分析---事故类型---事故责任人---事故

（八）事故调查处理原则

1、坚持逐级上报，分级调查处理原则；

2、坚持实事求是，尊重科学的原则；

3、坚持公正、公开、及时通报的原则；

4、坚持“四不放过”原则（四不放过（1）事故原因未查清不放过；（2）责任人员未受到处理不放过；（3）事故责任人和周围群众没有受到教育不放过；（4）事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过。）。

（九）事故分类调查的程序

1、成立事故调查组；

2、事故现场抢救处理（同第一条同时进行）：

3、事故有关物证搜集；

4、事故事实材料搜集；

5、事故人证材料搜集；

6、事故现场摄像、录像；

7、事故现场图绘制；

8、事故原因分析；

9、编写事故调查报告；

10、事故调查结案归档。

（十）会计算球体、圆柱体体积，罐的填充系数、填充密度、原油不是重大危险源，汽油是0.7.（十一）事故调查中，未造成人员伤亡、损失不足1000万的一般事故，可由企业自行调查。

（十二）所有事故调查组必须要有工会和专家，事故调查组由：人民政府、安全监察部门、法院组成。

（十三）事故调查五大原则

1、组长由人民政府指定；

2、调查组职责：（1）查明事故发生原因、人员伤亡、及财产损失情况；（2）认定事故性、和事故责任；（3）提出对事故责任者的处理建议；（4）总结事故教训，提出防范和整改措施；（5）上交报告。

（十四）事故分析

1、事故原因分析步骤

（1）整理阅读调查材料；（2）分析伤害方式，七项内容：受伤部位。

2、事故直接原因分析

（1）物的不安全状态：1.防护、保险、信号等装置缺乏或缺陷；2.设备设施工具附件缺陷；3.个人防护用品缺乏有缺陷；4.生产施工现场环境不良。

（2）人的不安全行为：1.操作失误，忽视安全、忽视警告；2.造成安全装置失效；3.使用不安全设备；4.手代替工具操作；5.物体存放不当；6.冒险进入危险场所；7.乘坐不安全位置；8.在起吊物下作业停留；9.机器运转时加油修理，检查、调查、焊接、清理；10.有分散注意力的行为；11.未使用个人防护用品；12.不安全装置；13.对易燃易爆物品的处理不当。

3、事故间接原因分析

（1）技术设计上有缺陷；（2）教育培训不够；（3）劳动组织不合理；（4）对现场工作缺乏检查和指导错误；（5）没有安全操作规程或不健全；（6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；（7）其他。

（十五）事故责任（分直接责任、主要责任）

违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的，与操作者、直接领导人、及命令发出者，事故调查的人民政府接到报告15日内作出批复，特别重大事故30日内作出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，延长不能超过30天。（责任追究：《安全生产法》、国家安监总局591号令、国务院493号令法律责任第一节）

（十六）事故十大教训

（1）是否贯彻落实了有关安全生产的法律法规和技术标准；（2）是否制定了完善的安全管理制度；（3）是否制定了合理的安全技术措施；（4）安全管理制度和技术防范措施是否到位；（5）安全培训教育是否到位，职工安全意识是否到位；（6）有关部分的监督检查是否到位；（7）企业负责人是否重视安全生产工作；（8）是否存在官僚和腐败现象；（9）是否存在落实了有关“三同时”的要求；（10）是否有合理有效的应急预案和措施。

（十七）经典答案

问题一事故原因（性质的原因）

1、有令不行，有禁不止，不落实整改措施，不重视安全工作，忽视安全管理（直接）；

2、违章指挥，违规作业（直接）；

3、人员未经培训或培训不足（间接）；

4、作业现场混乱，或组织不合理（间接）；

5、有关部门未督促企业落实整改措施（间接）；

6、技术和设计上有缺陷（间接）；

7、安全操作规程不健全（间接）。

问题二事故责任

1、主管生产负责人违章指挥；

2、操作人员违章作业（无证上岗或未经专业培训）；

3、发现违章行为者未制止违章行为；

4、法定代表人

问题三整改防范措施（教训）

1、加强安全生产管理，落实安全生产责任；

2、杜绝违章指挥，违章作业；

3、加强从业人员的培训教育；

4、有关部门加强安全监管；

5、采取有针对性的技术措施，加大安全投入（或问题四中的答案）；

6、其他伤害：滑倒、摔伤、挤伤。

问题四为杜绝或减少XX事故的发生，应采取哪些有效的安全对策、措施？

1、应选择本质安全性能更好的设备；

2、在设备上安装安全防护装置；

3、XX工人应严格执行XX操作规程；

4、配备防止XX事故伤害的必要防护用品；

5、加强对设备的检查、维护、保养工作，发现设备有问题，及时维修；

6、加强员工的安全教育，提高员工安全意识；

7、制定针对XX事故的应急预案。

问题五使用特种设备时应遵守的安全规定

1、保证特种设备的安全使用；

2、使用符合安全技术规范要求的特种设备；

3、按规定在使用前或使用后登记；

4、建立特种设备安全技术档案；

5、按规定做好特种设备的维护保养；

6、检测；

7、按规定进行特种设备的报废注销；

8、编制特种设备的应急预案；

9、设置安全管理机构或者配备专职、兼职的安全管理人员；

10、做好使用前的试运行及例行检查；

11、做到特种作业人员的持有效证件上岗；

12、做好特种作业人员的安全教育与培训；

13、技术上的问题如措施，摘取题干，去杂，罗列条目，将罗列取反。

问题六应急配备的救援设备

1、通讯设备

2、报警设备

3、个体防护装备

4、相关数据及所需技术资料

5、急救、救助设备

问题七应急程序

1、可能出现的灾害种类；

2、明确可能发生灾害的装置，设备或场所及灾害后果；

3、重点预防部位的防灾器材，配备相关数据及所需技术材料；

4、灾害应急机构及采取措施。

问题八应急准备的不足

1、员工应急教育不够，或培训不足；

2、预案应急演习不足；

3、应急救援器材不足或防毒面具不够或防护面具不足；

4、未确保应急救援器材有效，或应急救援器材不好用，陈旧；

5、应急组织权限不明确，或没有统一的指挥或部门职责分工不明确；

6、对内警报、对外通报和联络不足；

7、疏散组织不同风向时的疏散路线；

8、重要记录设备的保护及危险品的处理；

9、救灾过程中应急人员应佩戴的防护用品；

10、应急期间的必要信息：装置布置图、危险物质数据、作业指导书、联络电话号码等。问题九事故中人员紧急疏散、车里及包括的内容

1、撤离的方式或方法；

2、抢救人员在撤离前、撤离后的报告；

3、周边区域单位、社区人员疏散的方式、方法，或现场事故人员清点。

（十八）单选题答题技巧

1、充分复习；

2、不会答的；

3、有了个无关的，一个有关的，选它；

4、有3个长的，一个短的，选短的；3个短的，1个长的，选长的；

5、数字值：一般不是最大，最小，是中间；

6、有3个很熟悉，1个不熟悉，选不熟悉的；

7、3个不熟悉，1个熟悉，选3个不熟悉中的某一个；

8、有3个通用术语，1个是安全术语，选安全术语；

9、4个答案都很长，取前2个里面的某一个；

10、个别不会，看曲线分布。

（十九）一个内容五要素(5WH)

When:发生时间Who:肇事者、受害者Which:那几个？涉及的人员、责任者Where:发生地点，发生了什么？结果

何人？何事？何时？何因？何果？

（二十）五个答题技巧

1、审清问题，明确考点；

2、明确问的是什么，关键词：故意、责任之内、及时如实、故意迟报、瞒报、谎报、拖延不报；

3、涵盖要点，有的放矢；

4、避重就轻，合理用时，先看问题，再答题，全部完了，再看题干；

5、宁滥勿缺（勿改动），查遗补漏；

6、字迹工整，卷面整洁；

7、不会写的词可以用拼音代替。

第二篇：注册安全工程师案例分析笔记

事故案例分析笔记

一、参照事故类别进行分类 按《企业职工伤亡事故分类》（GB6441－86）根据导致事故的原因、致伤物和伤害方式等将危险因素分为20类：

物体打击坍塌车辆伤害容器爆炸机械伤害瓦斯爆炸 其他爆炸触电火药爆炸 中毒和窒息火灾冒顶片帮 淹溺其他伤害透水

锅炉爆炸起重伤害放炮（爆破）高处坠落灼烫

（蓝字）（红字）（黑字）（先写红字，在写蓝字，黑字不写）

危险危害因素控制

二、事故预防对策的基本要求：

１、预防生产过程中产生的危险有害因素； ２、排除工作场所的危险和危害因素；

３、处置危险和危害物并降低到国家标准规定的限值内；

４、预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素；

５、发生意外事故时，为遇险人员提供自救和施救条件。

三、选择预防对策原则：针对性、可操作性和经济合理性。

四、事故预防优先原则：消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告。

五、控制危险、危害因素的对策：

１、改进工艺过程、机械化、自动化； ２、设置安全装置；

３、预防性的机械强度试验； ４、电气安全对策；

５、机械设备的维护保养和计划检修； ６、工作地点的布置与整治； ７、个人防护用品。

六、报告事故的内容： １、事故发生单位概况；

２、事故发生的时间、地点以及事故现场情况； ３、事故的简要经过；

４、事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失； ５、已经采取的措施； ６、其他应当报告的情况。

七、事故调查的程序： １、成立事故调查组； ２、事故现场抢救、处理； ３、事故有关物证的搜集； ４、事故事实材料搜集； ５、事故人证材料的搜集； ６、事故现场摄影、录像； ７、事故现场图的绘制； ８、事故原因分析；

９、编写事故调查处理报告； １０、事故调查处理结案归档。

八、事故分析；

直接原因：物的不安全状态

１、防护、保险、信号等装置缺乏或缺陷； ２、设备、设施工具附件有缺陷；

３、个人防护用品、用具缺少或有缺陷； ４、生产施工场地环境不良； 人的不安全行为：

１、操作错误、忽视安全忽视警告； ２、造成安全装置失效； ３、使用不安全设备； ４、手代替工具操作； ５、物体存放不当； ６、冒险进入危险场所； ７、攀、坐不安全位置； ８、在起吊物下作业停留；

９、机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫； １０、有分散注意力的行为； １１、未使用个人防护用品； １２、不安全装束； １３、对易燃易爆等危险品处理错误。间接原因：

１、技术和设计上有缺陷； ２、教育培训不够； ３、劳动组织不合理；

４、对现场工作缺乏检查和指导错误； ５、没有安全操作规程或不健全；

６、没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； ７、其它。

九、事故教训：

1、是否贯彻落实了有关安全生产的法律、法规和技术标准；

2、是否制定了完善的安全管理制度；

3、是否制定了合理的安全技术措施；

4、安全管理制度和技术防范措施执行是否到位；

5、安全培训教育是滞到位，职工安全意识是否到位；

6、有关部门的监督检查是否到位；

7、企业负责人是否重视安全生产工作；

8、是否存在官僚和腐败现象；

9、是否落实了有关三同时的要求；

10、是否有合理有效的事故应急救援预案和措施。

经典答案

问题一事故原因（事故性质的原因）

１、有令不行、有禁不止、不落实整改措施，不重视安全工作，忽视安全管理； ２、违章指挥、违章操作； ３、人员未经专业培训； ４、作业现场混乱；

５、有关部门未督促企业落实整改措施； ６、设备未经检验。问题二事故责任

１、主管生产负责人、违章指挥；

２、操作人员无证上岗（或未经专业培训或违章作业）；

３、安全负责人未制止违章行为（发现违章行为者未制止违章行为）；

４、法定代表人没有认真履行职责，对事故隐患没有认真整改。

问题三整改防范措施（教训）

１、加强安全生产管理，落实安全生产责任； ２、杜绝违章指挥、违章操作； ３、加强从业人员的培训教育； ４、有关部门加强安全生产监管；

５、采取有针对性的安全技术措施加大投入（换成经典答案五）；

６、制定并落实应急预案。

问题四参照GB16441－1986分析存在的危害因素及存在于哪个作业中？ 九大类（红字＋蓝字）

其他伤害：滑倒、摔伤、摔伤等。问题五为杜绝或减少事故的发生，应该采取哪些有效的安全对策措施：？

１、应选用本质安全性能好的相关装备； ２、在设备上安装安全防护装置； ３、工人应严格执行XX操作规程；

４、配备防止XX事故伤害的必要的防护用品； ５、加强对设备的检查、维护、保养工作，发现设备有问题及时进行维修；

６、加强员工的安全教育，提高员工的安全意识； ７、制定针对XX事故的应急预案。问题六应配备的救援设备

1、通讯设备２、报警设备３、个体防护设备４、相关数据及所需技术资料５、各种急救和救援设备

问题七应急程序应用包括哪些内容 １、可能出现的灾害各类； ２、明确可能发生灾害的装置；、设备或场所及灾害的后果； ３、重点预防部位的防灾器材配备相关数据及所需技术资料；

４、灾害应急机构及有关人员的职责； ５、灾害初起时立即采取的措施； ６、对内警报、对外通报和联络； ７、疏散组织不同风向时的疏散路线；

８、重要记录和设备的保护及危险物品的处理； ９、救灾过程中应急人员应佩戴的防护用品； １０、应急期间的必要信息、装置布置图、危险物质数据、作业指导书、联络电话号码等。问题八应急准备的不足

１、员工应急教育不够或培训不足； ２、预案应急演练不足；

３、应急救援器材不足或防毒面具不够或防护面具不足；

４、未确保应急救援器材有效或应急救援器材不好使、陈旧不好用；

５、应急组织权限不明确或没有统一指挥或部门职责分工不明确。

问题九事故中人员紧急疏散、撤离应包括的内容１、撤离的方式、方法；

２、抢救人员在撤离前、撤离后的报告；

３、周边区域的单位社区人员疏散的方式、方法或事故现场人员清点或非事故现场人员紧急疏散的方式、方法；

问题十事故调查取证中主要资料和证据 １、发生事故单位名称和发生时间；

２、肇事者和受伤害者的自然情况（如姓名、性别、年龄、健康状态、身份证），技术背景资料、安全教育及考核记录；

３、事故发生当天肇事者和受伤害者工作情况； ４、事故发生地点内设备、物料位置图；

５、设备损坏情况，现场残留物，破损部件描述； ６、肇事者和受伤害者受伤情况描述，现场采取的救护（或应急）措施；

７、肇事者和受伤害者所在岗位安全操作规程（或作业规程、操作规程），相关安全管理制度。问题十一技术上的问题和措施

1、摘录题干，去掉杂物，罗列条目；

2、将上述罗列条目取反。

问题十二事故报告内容

问题十三该厂应针对哪些重大事故风险编制应急救援预案

答案：九＋六（红字＋蓝字）

问题十四指出该厂在编制和预案管理上存在的问题，并提出改进建议。

五个答题技巧

１、审清题目，明确考点；明确问的是什么，关键词：并、性质、与

注意隐蔽的含义：有关责任人的错误事实。２、2、涵盖要点，有的放失关键词：故意、责任、之内。

３、避重就轻，合理用时；先看问题，再看题干。４、宁滥勿缺，查遗补漏；５、字迹工整，卷面整洁。

单项选择题的答题技巧

本技巧只适用于不会答或不明确的情况：

１、如果四个条案中有三个与安全无关，只有一个有关，那么答案就是这个有关的；

２、数字题：一般不是最大什和最小值；

３、四个答案中三个长，一个短取短的；三个短，一个长，取长的；

４、选项中有三个很熟悉，一个不熟悉，又无法确定熟悉的是不是答案，取不熟悉的；

５、选项中有三个不很熟悉，一个很熟悉，又无法断定不熟悉的不是答案，取不熟悉的；

６、选项中有三个是通用术语，一个是安全术语，取安全术语；

７、四个答案都很长，通常在前两个里；

８、大多数题目都完成以后，个别实在不会，可以考虑观察项的大致分布，曲线分布；

最后的办法：猜切记：不要空着不答。

总结考题 第1题

有害因素辨识

最可能的直接原因是（）。

应采取的安全技术措施包括（）。第2题

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，此次事故属于（）。A．特别重大事故 B．重大事故 C．较大事故 D．一般事故 E．轻微事故

存在问题和措施 09年 第3题

根据以上情景，回答下列问题（共22分）：

1． 此次应急救援演练为哪种类型的演

练？

2． 说明此次应急救援演练现场应采取

哪些应急措施。

3． 说明此类事故的应急恢复阶段应做的主要工作。

4． 指出此次应急救援演练存在的主要

不足之处。

第4题

根据以上场景，回答下列问题（共22分）：

1． 根据《企业职工伤亡事故分类》

（GB6441—1986），指出该厂燃煤卸车输送系统存在的危险和有害因素

及其存在的环节或场所。

2． 指出上述场景中包括哪些特种设备。3． 提出上述油罐焊接作业的安全技术

措施。

4． 简述防止此类火灾爆炸事故发生的安全管理措施。第5题

根据以上场景，回答下列问题（共26分）： 1． 计算此次事故的直接经济损失和间

接经济损失。

2． 指出甲、乙、丙3人在操作过程中和

事故处置过程中的不当之处。

3． 指出本案中E钢铁公司棒材厂在安

全生产方面存在的不足。

4． 为防止此类事故再次发生，E钢铁公

司棒材厂应采取哪些安全措施？

08年

第3 题

根据以上场景，回答下列问题（共22 分）： 1．本案中，当地政府安全生产监督管理部门在监督检查时行使了《安全生产法》赋予的哪

些职权？

2．根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-1992）的规定，指出该车间存

在的危险和有害因素。

3．根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB64411986），指出该车间可能发生的事

故类别并 说明依据。

4．针对该企业现状，提出防范生产安全事故的建议。

第4题

根据以上场景，回答下列问题（共22 分）： 1．指出应急救援预案评审时，集团公司领导意见中的不妥之处，说明正确的做法。

2．指出本案的应急救援演练中存在的问题。3．结合本案，简述事故应急救援的基本任务。

第5题

根据以上场景，回答下列问题（共26 分）： 1．根据《特种设备安全监察条例》，指出该企业现有设备中哪些属于特种设备。

2．该企业是否应申领安全生产许可证如是，说明该企业申领安全生产许可证应具备的安全

生产条件：如否，说明理由。

3．说明此次事故调查组的成员构成。4．写出此次事故的事故调查报告概要。

06年 第3题

问：

1、该起事故应急准备程序方面有哪些不足。

2、该厂在应急预案编制和管理方面存在哪些不足，提出改进建议。

3、该厂应急预案在编制疏散、撤离方面需考虑哪些内容。

第4题

问：

1、根据重大危险源申报指导意见，该企业是否有重大危源源申报，理由。

2、该灌装站根据（BG6441-1986），指出存在事故类别，引发事故的理由。

3、该灌装站从安全技术和安全管理角度，应采取哪些安全预防措施。

第5 题

问：

1、该厂存在爆炸危险的装置、设备、场所有哪些，说明爆炸的性质。

2、该起事故调查组成员构成。

3、根据《特种设备安全监察条例》规定，请回答特种设备使用安全管理规定。

4、编写该起事故调查报告。

第三篇：注册安全工程师案例分析10

（第三章）案例46 某酒店火灾事故

乙市某酒店于1983年6月动工建设，1986年4月投入使用，楼高9层共31m，建筑面2积7130m，1层是大堂、商场，2层是餐厅，3～9层是客房。起火当晚，该酒店入住旅客243人。

1996年7月16日下午5时，2层餐厅刘某打开电风扇，至17日凌晨1时许锁门外出时，没有把电风扇电源关闭。电风扇在运转中，异物进入电风扇罩内，影响电风扇正常转动，加大负荷，引起电机电流增大，使电风扇电源线过热燃烧，引燃周围的可燃物，导致火灾。7月17日凌晨1时50分有人发现起火，即告知在1层大堂值班的保安员。保安员上2层发现一房间着火，见房门上了锁，就回1层打电话找酒店值班经理，未找到人。然后再上2层拟用灭火器灭火，但不会使用；打开消火栓开关又无水。此时火势已蔓延，该保安员再跑回1层大堂给各楼层服务员打电话，最后才想起打“119”电话报警。市公安消防局指挥中心于2时16分接到报警，先后调动5个消防中队，共13台消防车120名消防员赶到现场灭火救人，由于采取措施得力，仅用10min就将火扑灭。在灭火过程中，一部分消防人员利用4台云梯车在酒店的东西两侧升高救人，一部分消防员佩戴空气呼吸器进入各楼层，采取背、抬、扶等方法救人，共抢救和疏散出222人。

这起火灾造成30人死亡，13人受伤，直接经济损失13.84万元。问题：

1．简述卤代烷和二氧化碳灭火的基本原理和适用范围。

答：卤代烷灭火机理主要是通过溴和氟等卤素氢化物的化学催化作用和化学净化作用，大量捕捉、消耗火焰中的自由基，抑制燃烧的链式反应，迅速将火焰扑灭。二氧化碳灭火剂主要是通过稀释氧浓度、窒息燃烧和冷却等物理机理灭火。

适用范围：卤代烷和二氧化碳都适用于扑救A类火灾中一般固体物质的表面火灾。二氧化碳灭火系统还适用于扑救棉、毛织物及纸张等部分固体的深位火灾。

2．简述扑救高层建筑火灾及人员逃生的基本方法。答：扑救高层建筑火灾的措施有：（1）利用内部固定消防设施，立足自救。（2）适应立体作战需要，部署消防力量。（3）火场侦察。（4）扑救路线的选择。（5）供水措施。（6）高层建筑的灭火战术。（7）防排烟措施。

高层建筑人员的逃生可以采取以下措施：（1）利用避难层或疏散楼梯逃生。（2）利用楼房的阳台、落水管和避雷管线进行逃生。（3）封闭房间门窗的缝隙，阻止烟雾和有毒气体的进入。（4）用绳子或床单撕成布条连接起来，把一端捆扎在牢固的固定物件上，顺另一端落到地面。

（第三章）案例47 某歌舞厅特大火灾事故

1996年11月20日，丙市发生特大火灾伤亡事故。

事故经过：丙市某歌舞厅由王某个人承包，经丙市某区公安分局核准定员140人。歌舞厅在1996年6月重新装修时，使用了大量的易燃装饰材料，装修完毕后没有向文化、消防部门申请验收便开始营业。此后虽经文化、公安部门检查督促，经营者仍未整改，消除隐患。1996年11月20日13时20分左右，该歌舞厅3号雅间内，吴某（市化工技校学生）给李某（市玻璃制品厂工人）等人散发香烟，李某坐在转角沙发顶部，用卷着的报纸燃火点烟，随手将未熄灭的报纸扔进所坐沙发的破损洞里，致使沙发起火。李某和陈某（待业青年）把起火沙发两侧的沙发拉出，又跑到吧台拿来汽水灭火，用脚踩火，未能扑灭。进而火势蔓延，火焰蹿出了3号雅间，将歌舞厅墙壁悬挂的装饰布点燃，火势迅速扩大。当火焰蹿出3号雅间，迅速蔓延时，人们一起拥至北门（只有0.8m宽）逃生，由于门窄拥挤且有5级台阶，有的人又返到南安全门（安全门平时上栓挂锁，很少有人知道）。在舞厅的304人中（包括工作人员5名），只有71人逃生成功，其余233人不同程度一氧化碳中毒，无力逃离火场，有的被烧死，有的窒息而亡。造成死亡233人（其中男133人，女100人）．重伤4人，轻伤16人，直接经济损失128万元的特大火灾伤亡事故。

问题：

1．请根据本案例的描述分析该事故发生的原因。

答：造成这起火灾事故的直接原因：李某在3号雅间点烟时，将沙发引燃，并未能及时将火扑灭。

造成火灾事故的间接原因：（1）该歌舞厅严重违章经营。歌舞厅由王某个人承包，经丙市某区公安分局核准定员140人，而火灾发生时，场内人员达299人（不包括工作人员5名），严重超员。（2）歌舞厅使用大量可燃物装修。歌舞厅在1996年6月重新装修时，使用了大量的易燃装饰材料。装修完毕后没有向文化、消防部门申请验收便开始营业。此后虽经文化、公安部门检查督促，经营者仍未整改，消除隐患。（3）歌舞厅起火后，经营者没有及时打开安全门进行疏导，造成人群混乱，拥至狭窄的北门，挤倒成堆，加之室内装饰材料在燃烧过程中产生大量一氧化碳，使大量人员一氧化碳中毒，无力逃离火场，造成人员死亡。

2．通过该事故，请分析在火灾初期阶段，应采取哪些有效的疏散措施可以减少人员密集场所火灾中的伤亡。

答：（1）有组织地疏散人员。在人员集中的场所发生火灾，必须有组织地进行疏散。（2）正确通报，防止混乱。在人员多、疏散条件差、火势发展比较缓慢的情况下，首先通知出口附近或最不利区域内的人员先疏散出去，然后视情况公开通报其他人员疏散。在火势猛烈、疏散条件较好时，可公开通报，让全部人员疏散。

（3）疏散引导。工作人员要设法引导疏散，为人们指明各种疏散通道。如果火势较大，直接威胁人员安全，影响疏散时，工作人员可利用各种灭火器材，全力堵截火势，掩护被困人员疏散。安全疏散时一定要维持好秩序，注意不要互相拥挤，要帮助行动不便的老弱病残者撤离火场。

（4）制止脱险者重返火场。对疏散出来的人员，要加强脱险后的管理。

（第三章）案例48 某花炮厂爆炸事故

某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花。在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从202_年12月开始停产整顿，至202_年4月整顿完毕，经当地公安部门批复同意该厂恢复生产，并与当地政府签订了安全生产责任书。

202_年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斜长约60m，垂直高度30多米。上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区。卷扬机于202_年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在202_年11月1日对该厂核查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，绝不运载带药原料和人，厂里也制定了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，绝不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自202_年10月份以来，该厂曾多次利用卷扬机搬运过黑火药，A对此视而不见。

202_年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了两辆5t解放牌货车。23日上午，一辆车装载4t黑火药、1t高氯酸钾，另一辆车装载约7t的烟花材料。B负责押运。车抵达厂后，根据副厂长c的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区。副厂长c指派三名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下，装人卷扬机的吊篮提升到上工区，为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也听命指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D操作卷扬机，两名工人在旁负责卸货，其余7名工人用两辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡、2人重伤、20人轻伤。

问题：

1．请确定这起事故的性质，并说明理由。答：责任事故。理由是：

（1）违规使用卷扬机和手推车运送黑火药。

（2）在发现卷扬机发生故障后，未采取果断措施，停止违规操作。（3）操作人员无证操作卷扬机。

2．请分析这起事故的原因。答：（1）有令不行、有禁不止，不落实整改措施，不重视安全工作，忽视安全管理。（2）卷扬机在操作过程中钢丝绳崩断，造成装载黑火药的吊篮坠地产生碰撞导致吊篮内黑火药爆炸。

（3）违章指挥、违章操作，采用卷扬机运送黑火药。（4）作业现场管理混乱。

（5）用于货物运输的卷扬机未经检验。（6）卷扬机操作人员无证操作。

（7）政府有关部门未督促企业落实整改措施。

3．写出有关责任人的错误事实。答：（1）副厂长C违章指挥。（2）值班人员D无证上岗。

（3）安全负责人B的行为虽然是昕命于副厂长c的命令，但作为厂安全负责人未制止用卷扬机与手推车运送黑火药。

（4）企业法定代表人A，没有认真履行职责，对事故隐患没有认真整改。

4．请根据这起事故的特点，提出整改（防范）措施。答：（1）加强安全生产管理，落实安全生产责任。（2）杜绝违章指挥、违章操作。（3）加强从业人员的培训教育。（4）有关部门加强安全生产监管。（5）采取有针对性的安全技术措施。（6）加大安全投入。

（第一章）案例49 某公司冲焊联合车间危险、危害因素分析 某公司拟建年产6万辆轿车生产流水线，利用原有的冲焊联合厂房和涂装联合厂房设置了冲压车间、焊装车间、涂装车间和总装车间。该项目的原材料为钢板，主要辅助材料为涂料（主要成分为苯系物、溶剂汽油）、焊丝等。

冲压车间的生产工艺流程为：备料（开卷落料丝）→冲压成型（各冲压线）→检验（专用检具）→入库。焊装车间的主要生产工艺流程为：组合→焊接→补焊→检查→涂密封胶→车身调整。

问题：

1．简述该公司拟建的冲压车间和焊装车间的主要职业病危害因素 答：（1）冲压车间主要职业病危害因素 ①备料：噪声、振动、劳动强度过大等。

②冲压成型：噪声、振动、有毒物质（润滑油雾）等。③入库：噪声。

（2）焊装车间主要职业病危害因素 ①组合：噪声。

②焊接、补焊：非电离辐射、电焊烟尘（氧化铁、氧化锰等）、臭氧、氮氧化物、一氧化碳、局部振动、高温等。

③涂密封胶：有毒物质（苯、甲苯、二甲苯等）。④车身调整：噪声、振动。

2．简述防止涂装作业过程中发生火灾、爆炸或中毒事故的主要安全技术措施。答：（1）喷涂间应设置配套通风净化系统。

（2）喷涂间室体及与其相连接的送风、排风管道应采用不燃材料制备，地面应采用不产生火花的材料制备，或铺盖不产生火花的材料。

（3）喷涂间应按相应的防爆等级选用防爆型电气设备、设施、仪器、仪表。

（4）喷涂间内所有金属制件，如排风管道、送风管道和输送可燃液体的管道，必须具有可靠的电气接地。

（5）对处理油漆、稀料等的设备和管道均设有静电接地，通风系统应有导除静电的接地装置。

（6）在有可能泄漏可燃气体的地方设置可燃气体检测报警装置，以便及时报警。（7）与喷涂设备配套的风机、泵、电动机、过滤器等部件易发生故障处，宜配套有响声的或声光组合的报警装置，并与喷漆操作动力源联锁。

（8）喷漆间设禁火标志，并配备足够的消防灭火器材。（9）喷漆操作中使用的物料不得与皮肤接触，宜采用防护服、防护眼镜或长管面具与人体隔离（作业人员应该正确佩戴个体防护用品）。

（10）喷漆间应每年至少进行一次通风系统效能技术测定和电气安全技术测定，并将测定结果记入档案。

（11）喷漆作业人员必须接受喷漆作业专业及安全技术培训后方可上岗。无关人员不得进入喷漆间，进入人员要严格进行防火防爆教育。

（第一章）案例50 危险化学品运输泄漏事故分析

某年1月24日10:00左右，在某路段发生特大汽车追尾事故，造成5人死亡、5人受伤，其中一辆运输车上装载的有毒化工原料泄漏。事故发生在某高速公路自北向南方向路段距某市14km处，4辆汽车相撞。其中一辆面包车上3人当场死亡；一辆运输车被撞坏，车上2人死亡、1人受伤，车上装载的15t四氯化钛开始部分泄漏。四氯化钛是一种有毒化工原料，有刺激，挥发快，对皮肤、眼睛会造成损伤，大量吸入可致人死亡。事故现场恰逢小雨，此物质遇水后起化学反应，产生大量有毒气体。某市、某县有关领导闻讯后立即赶赴现场，组织公安、消防人员及附近群众200余人，对泄漏物质紧急采取以土掩埋等处置措施。

问题：

1．简述对危险化学品运输车辆的安全要求。答：（1）用于危险化学品运输的车辆应符合要求，禁止使用电瓶车、翻斗车、铲车、自行车等运输爆炸物品，禁止用叉车、铲车、翻斗车等运输易燃、易爆液化气体等危险化学品。

（2）根据危险化学品特性，在车辆上配置相应的安全防护器材、消防器材等。（3）运输易燃、易爆物品的车辆，其排气管应装阻火器。（4）车厢应有防止摩擦打火的措施。

（5）槽、罐应具有足够的强度和齐全的安全设施及附件。（6）运输车辆应有防止电火花和导除静电设施。（7）运输车辆应按规定设置危险物品标志。（8）车辆的技术状况必须处于良好状态。

2．简述危险化学品公路运输的安全要求。答：（1）危险化学品运输单位应有相应的资质。

（2）运输工具、车辆必须符合要求，并设置明显的标志。

（3）托运剧毒化学品应向公安部门申办剧毒化学品公路运输通行证。（4）驾驶员、装卸员、押运员等应经过相应培训，持证上岗。（5）必须配备押运人员，运输车辆随时处于押运人员的监管下。（6）不得超装、超载。

（7）必须配备必要的应急处理器材和防护用品，有关人员须了解所承运的危险化学品的特性及应急措施。

（8）按规定时间、路线行驶。

（9）严禁超速行使，与其他车辆保持足够的安全距离。

（10）中途停车住宿或无法正常运输，应向当地公安部门报告。剧毒化学品运输途中出现意外，应立即向公安部门报告，并采取一切可能的警示措施。

第四篇：注册安全工程师案例分析笔记

事故案例分析笔记

一、参照事故类别进行分类

按《企业职工伤亡事故分类》（GB6441－86）根据导致事故的原因、致伤物和伤害方式等将危险因素分为20类：

物体打击

坍塌

车辆伤害

容器爆炸

机械伤害

瓦斯爆炸 其他爆炸

触电

火药爆炸 中毒和窒息

火灾

冒顶片帮 淹溺

其他伤害

透水 锅炉爆炸

起重伤害

放炮（爆破）

高处坠落

灼烫

（蓝字）

（红字）

（黑字）（先写红字，在写蓝字，黑字不写）

危险危害因素控制

二、事故预防对策的基本要求：

１、预防生产过程中产生的危险有害因素； ２、排除工作场所的危险和危害因素；

３、处置危险和危害物并降低到国家标准规定的限值内； ４、预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素； ５、发生意外事故时，为遇险人员提供自救和施救条件。

三、选择预防对策原则：针对性、可操作性和经济合理性。

四、事故预防优先原则：消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告。

五、控制危险、危害因素的对策： １、改进工艺过程、机械化、自动化； ２、设置安全装置； ３、预防性的机械强度试验； ４、电气安全对策；

５、机械设备的维护保养和计划检修； ６、工作地点的布置与整治； ７、个人防护用品。

六、报告事故的内容： １、事故发生单位概况；

２、事故发生的时间、地点以及事故现场情况； ３、事故的简要经过；

４、事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失； ５、已经采取的措施； ６、其他应当报告的情况。

七、事故调查的程序： １、成立事故调查组； ２、事故现场抢救、处理； ３、事故有关物证的搜集； ４、事故事实材料搜集； ５、事故人证材料的搜集； ６、事故现场摄影、录像； ７、事故现场图的绘制； ８、事故原因分析； ９、编写事故调查处理报告； １０、事故调查处理结案归档。

八、事故分析；

直接原因：物的不安全状态

１、防护、保险、信号等装置缺乏或缺陷； ２、设备、设施工具附件有缺陷； ３、个人防护用品、用具缺少或有缺陷； ４、生产施工场地环境不良； 人的不安全行为：

１、操作错误、忽视安全忽视警告； ２、造成安全装置失效； ３、使用不安全设备； ４、手代替工具操作； ５、物体存放不当； ６、冒险进入危险场所； ７、攀、坐不安全位置； ８、在起吊物下作业停留； ９、机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫； １０、有分散注意力的行为； １１、未使用个人防护用品； １２、不安全装束；

１３、对易燃易爆等危险品处理错误。间接原因：

１、技术和设计上有缺陷； ２、教育培训不够； ３、劳动组织不合理；

４、对现场工作缺乏检查和指导错误； ５、没有安全操作规程或不健全；

６、没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； ７、其它。

九、事故教训：

1、是否贯彻落实了有关安全生产的法律、法规和技术标准；

2、是否制定了完善的安全管理制度；

3、是否制定了合理的安全技术措施；

4、安全管理制度和技术防范措施执行是否到位；

5、安全培训教育是滞到位，职工安全意识是否到位；

6、有关部门的监督检查是否到位；

7、企业负责人是否重视安全生产工作；

8、是否存在官僚和腐败现象；

9、是否落实了有关三同时的要求；

10、是否有合理有效的事故应急救援预案和措施。

经典答案

问题一 事故原因（事故性质的原因）

１、有令不行、有禁不止、不落实整改措施，不重视安全工作，忽视安全管理； ２、违章指挥、违章操作； ３、人员未经专业培训； ４、作业现场混乱；

５、有关部门未督促企业落实整改措施； ６、设备未经检验。问题二 事故责任

１、主管生产负责人、违章指挥；

２、操作人员无证上岗（或未经专业培训或违章作业）；

３、安全负责人未制止违章行为（发现违章行为者未制止违章行为）； ４、法定代表人没有认真履行职责，对事故隐患没有认真整改。问题三 整改防范措施（教训）

１、加强安全生产管理，落实安全生产责任； ２、杜绝违章指挥、违章操作； ３、加强从业人员的培训教育； ４、有关部门加强安全生产监管；

５、采取有针对性的安全技术措施加大投入（换成经典答案五）； ６、制定并落实应急预案。

问题四 参照GB16441－1986分析存在的危害因素及存在于哪个作业中？ 九大类（红字＋蓝字）

其他伤害：滑倒、摔伤、摔伤等。

问题五

为杜绝或减少事故的发生，应该采取哪些有效的安全对策措施：？ １、应选用本质安全性能好的相关装备； ２、在设备上安装安全防护装置； ３、工人应严格执行XX操作规程；

４、配备防止XX事故伤害的必要的防护用品；

５、加强对设备的检查、维护、保养工作，发现设备有问题及时进行维修； ６、加强员工的安全教育，提高员工的安全意识； ７、制定针对XX事故的应急预案。问题六

应配备的救援设备

1、通讯设备

２、报警设备

３、个体防护设备

４、相关数据及所需技术资料

５、各种急救和救援设备 问题七

应急程序应用包括哪些内容 １、可能出现的灾害各类；

２、明确可能发生灾害的装置；、设备或场所及灾害的后果； ３、重点预防部位的防灾器材配备相关数据及所需技术资料； ４、灾害应急机构及有关人员的职责； ５、灾害初起时立即采取的措施； ６、对内警报、对外通报和联络； ７、疏散组织不同风向时的疏散路线； ８、重要记录和设备的保护及危险物品的处理； ９、救灾过程中应急人员应佩戴的防护用品；

１０、应急期间的必要信息、装置布置图、危险物质数据、作业指导书、联络电话号码等。

问题八

应急准备的不足

１、员工应急教育不够或培训不足； ２、预案应急演练不足；

３、应急救援器材不足或防毒面具不够或防护面具不足；

４、未确保应急救援器材有效或应急救援器材不好使、陈旧不好用； ５、应急组织权限不明确或没有统一指挥或部门职责分工不明确。问题九

事故中人员紧急疏散、撤离应包括的内容 １、撤离的方式、方法；

２、抢救人员在撤离前、撤离后的报告；

３、周边区域的单位社区人员疏散的方式、方法或事故现场人员清点或非事故现场人员紧急疏散的方式、方法； 问题十

事故调查取证中主要资料和证据 １、发生事故单位名称和发生时间；

２、肇事者和受伤害者的自然情况（如姓名、性别、年龄、健康状态、身份证），技术背景资料、安全教育及考核记录； ３、事故发生当天肇事者和受伤害者工作情况； ４、事故发生地点内设备、物料位置图； ５、设备损坏情况，现场残留物，破损部件描述；

６、肇事者和受伤害者受伤情况描述，现场采取的救护（或应急）措施； ７、肇事者和受伤害者所在岗位安全操作规程（或作业规程、操作规程），相关安全管理制度。

问题十一

技术上的问题和措施

1、摘录题干，去掉杂物，罗列条目；

2、将上述罗列条目取反。问题十二

事故报告内容

问题十三

该厂应针对哪些重大事故风险编制应急救援预案

答案：九（事故中人员紧急疏散、撤离）＋六（应配备的救援设备）（红字＋蓝字）

问题十四

指出该厂在编制和预案管理上存在的问题，并提出改进建议。

五个答题技巧 １、审清题目，明确考点；明确问的是什么，关键词：并、性质、与

注意隐蔽的含义：有关责任人的错误事实。

2、涵盖要点，有的放失

关键词：故意、责任、之内。３、避重就轻，合理用时；

先看问题，再看题干。４、宁滥勿缺，查遗补漏；

５、字迹工整，卷面整洁。

单项选择题的答题技巧 本技巧只适用于不会答或不明确的情况： １、如果四个条案中有三个与安全无关，只有一个有关，那么答案就是这个有关的； ２、数字题：一般不是最大什和最小值；

３、四个答案中三个长，一个短取短的；三个短，一个长，取长的；

４、选项中有三个很熟悉，一个不熟悉，又无法确定熟悉的是不是答案，取不熟悉的；

５、选项中有三个不很熟悉，一个很熟悉，又无法断定不熟悉的不是答案，取不熟悉的；

６、选项中有三个是通用术语，一个是安全术语，取安全术语； ７、四个答案都很长，通常在前两个里；

８、大多数题目都完成以后，个别实在不会，可以考虑观察项的大致分布，曲线分布；

最后的办法：猜

切记：不要空着不答。

第五篇：注册安全工程师案例分析14

案例66 特大吊装事故

一、事故经过

某年某月某日8:00左右，在某市造船厂船坞工地，由某工程公司、某中心等单位共同承担安装载重量600t、跨度为170m的巨型龙门起重机的工程，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。

1．起重机吊装过程

事故前3个月，该工程公司施工人员进人造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，2个月后，完成了刚性腿整体吊装竖立工作。

事故前12日，该中心进行主梁预提升，通过60％～100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。

事故前4日，该中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升。至事故前1日19时00分，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长安排好工作，明确次日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为8时00分正式提升主梁做好准备。

2．事故发生经过

事故当日7时00分，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧（远离江河一侧）和江侧（靠近江河一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志（调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm），并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态，被推出上小车机房顶棚。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态。约7:55，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜。不久，刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

3．人员伤亡和经济损失情况

事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，公司4人，中心9人（其中有副教授1人、博士后2人、在职博士1人），造船厂23人。

事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。

二、事故原因分析 事故发生后，党中央和国务院十分重视。国家安全生产监督管理局立即组成调查组赶赴现场进行调查处理。

1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因

事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图样、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力（地震、飓风等）的影响等可能引起事故的多种其他原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析。经过有关专家对吊装主梁过程中刚性腿处力学机理的分析及受力计算，提出了特大事故技术原因调查报告，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

2．施工作业中违规指挥是事故的主要原因 该公司施工现场指挥在主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整，必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定，未按程序编制修改局面作业指令，未逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的2根缆风绳，导致事故发生。

3．吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因 该公司编制、其上级公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710min后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。

吊装工程方案及作业指导书编制后，虽按规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。

4．施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因

（1）施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙3方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龙门起重机提升组织体系”，由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施，甲方也未明确将事故当日的作业具体情况告知乙方，导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。

（2）安全措施不具体、不落实。事故发生前一个多月，由工程各方参加的“确保主梁、刚性腿吊装安全”专题安全工作会议上，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。

综上所述，此起特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。

三、事故责任划分及处理

这起事故发生的主要原因是施工作业中的违规指挥所致。

起重机结构吊装施工现场由该公司职工担任副指挥和施工现场指挥，在发生主梁上小车碰到缆风绳情况时，未修改局面作业指令和执行逐级报批程序，违章指挥导致事故发生，该公司应负主要方面责任。

（1）该公司某职工，600t龙门起重机吊装工程事故当日施工现场指挥，不按施工规定进行作业，对于主梁受阻问题，自行决定，在没采取任何安全措施的情况下，就安排人放松刚性腿内侧缆风绳，导致事故发生。是造成这起事故的直接责任者，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职处分，移交司法机关依法处理。

（2）公司副经理，作为600t龙门起重机吊装工程项目经理，忽视现场管理，未制定明确、具体的现场安全措施，明知7月17日要放刚性腿内侧缆风绳，也未提出采取有效保护措施，且事发时不在现场。对事故负有主要领导责任，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职、开除党籍处分，移交司法机关依法处理。

（3）对其他12名特大事故相关责任人，根据职务、职责，分别给予开除党籍、留党察看、党内严重警告、撤销党内职务等党纪处分和开除公职、行政撤职、行政降级、行政记过、行政警告处分等行政处罚；对涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法机关依法处理。

责成该3个单位的行政主管部门依据调查结论，对与事故有关的其他责任人给予严肃处理。

四、事故教训与整改措施

（1）工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。

此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大起重量门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的经验处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使该公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的。在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸，是安全生产的大敌。

今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其他与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。

（2）必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。

这起事故的最大教训是以包代管。为此，在工程的承发包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象。首先是严格市场的准入制度，对承包单位必须进行严格的资质审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任作出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际工作中得到落实。

同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序，必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、。发证，做到持证上岗。

此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理部门备案，各级安全生产监督管理部门应当加强监督检查。

（3）要重视和规范高等院校参加工程施工的安全管理，使产、学、研相结合，走上健康发展的轨道。

在高等院校科技成果向产业化转移过程中，高等院校以多种形式参加工程项目技术咨询、服务，或直接承接工程的现象越来越多。但从这次调查发现的问题来看，高等院校教职员工介入工程时一般都存在工程管理及现场施工管理经验不足，不能全面掌握有关安全规定，施工风险意识、自我保护意识差等问题。而一旦发生事故，善后处理难度最大，极易成为引发社会不稳定的因素。有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训。高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。

案例67 铸造混砂机致人死亡事故

一、事故经过

某工厂铸造车间配砂组老工人张某，经常早上提前上班检修混砂机内舱，以保证上班时间正常运行。某年某月某日7时20分，张某来到车间打开混砂机舱门，没有在混砂机的电源开关处挂上“有人工作禁止合闸”的警告牌便进入机内检修。他怕舱门开大了影响他人行走，便将舱门带到仅留有150mm缝隙。7时50分左右，该组配砂工人李某上班后，没有预先检查一下机内是否有人工作，便随意将舱门推上，顺手开动混砂机试车。当听到机内有人喊叫时，李某大惊失色，立即停机，但滚轮在惯性作用下继续转动。混砂机停稳后，李某与刚上班的其他职工将张某救出，张某头部流血不止。事故发生后车间领导立即上报。7时55分工厂卫生所医务人员闻讯立即赶到现场，对张某做了止血包扎，随后立即将张某送往医院救治。但由于张某头部受伤严重，经抢救无效于8时40分死亡。

二、事故原因分析

直接原因：配砂工人李某试车前，没有预先检查机内是否有人就推上舱门，致使混砂机的舱门联锁开关安全装置失效，随后又启动混砂机。

间接原因：车间领导对配砂工人的安全教育不够，执行“挂警告牌，并有人监护，不准一人独自作业”的制度不严格，职工安全意识淡薄，操作程序失控，存在随意性。

三、事故责任划分和处理

（1）张某在检修混砂机内舱前，未挂“有人工作禁止合闸”的警告牌，也没有找人监护，就独自进入机舱内检修，严重违反了《检修混砂机安全技术操作规程》第三条“检修混砂机内舱时，必须关闭电源、打开舱门、在电源开关处悬挂‘有人工作禁止合闸’警告牌，并有专人监护。不准一人独自操作”的规定，属于严重违章操作，应对事故负主要责任。鉴于张某已经死亡，对其免予处罚。

（2）配砂工人李某安全意识淡薄，上班进入工作岗位后，看到混砂机舱门未关严，理应想到舱内有人，他非但未进行预先检查，反而顺手将舱门推上，导致舱门联锁安全装置失效，随后又开启混砂机，造成事故发生，是事故的直接责任者。根据当地《安全生产事故责任处罚条例》、工厂《安全生产管理考核规定》，对李某给予开除厂籍、留厂察看1年处分，罚款300元，停发工资，每月只发给生活费500元。

（3）车间主任刘某，对于车间安全管理不严，职工安全意识差，有章不循，违章作业导致事故，应负主要领导责任，给予行政警告处分，罚款300元，扣发3个月奖金。

（4）混砂组长郭某对老职工安全教育不够深入，班组安全管理不到位，应负管理责任，对其扣发当月奖金。

（5）车间安全技术员叶某，负责车间安全生产监督管理，这起事故反映出其安全监督管理有所失职，也负有一定的管理责任，扣发当月奖金。

四、整改措施 1．组织措施

（1）召开全厂中层以上领导干部事故现场会，举一反三，吸取教训。开展全厂性“杜绝三违”活动，纠正侥幸心理，杜绝违章行为，增强职工的安全意识和自我保护能力。

（2）建立“加班、值班人员安全教育程序”，以人为本，控制和管理好加班、值班人员在非常规作业中的人身安全。

（3）充实《检修混砂机安全技术操作规程》内容，规定在进入混砂机内工作时，除了切断电源、挂上“有人工作禁止合闸”警告牌外，必须请电工取下保险丝由进入机内的检修人员随身保管，并派人在机外监护，防止事故发生。

2．技术措施

（1）车间技术股组织人员对所有混砂机的门机联锁安全控制装置进行检查，保证其灵敏可靠。

（2）对混砂机舱门进行改造，加装限制关门机构，由进入机舱维修者控制，否则不能将舱门关闭，保证联锁开关的有效|生。

案例68 钢水外泄爆炸事故

一、事故经过

某年某月某日0时20分，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间1号转炉出第一炉钢。该车间清渣班长（兼指吊工）陈某到岗准备把1号钢包车开到吹氩处吹氩。0时30分，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶着3号80t天车落钩（双钩）挂包准备运到4号连铸机进行铸钢。陈某站在钢包东侧（正确位置应站在距钢包5m处）指挥挂包。陈某看到东侧钩挂好后，以为西侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工听到起吊哨声后开始起吊。开车后由1号炉向4号车方向行驶约8m后，陈某发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包车轴中间，钢包倾斜，随时都有滑落坠包的危险，陈某立即吹哨示意落包。在2号烘烤器工作的清渣工、吹氩工听到陈某的哨声后也发现天车西侧钩没挂好，便与陈某一同追着天车喊停车，并对在天车下滑板作业场地1号包坑作业的滑板工施某等人及在3号包坑（每坑相距5m）作业的山东某耐火材料公司的滑板工卢某等人喊：“快跑，钩没挂上!”。当天车行驶到3号包坑上方时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩脱离钢包轴，钢包（钢包自重30t，钢水40t）严重倾斜挣弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水（钢水温度1640℃）洒地后因温差而爆炸。在1号坑包作业的3名工人中先是赵某听到钢包坠地“咣当”一声，侧头一看钢包坠落，钢水外泄，转身向东侧大门逃生，边跑边呼喊，跑了约15m之后摔倒。施某等2人随后跑到赵身边时被一股爆炸的钢水严重灼伤。赵某被灼成轻伤。距离钢包坠地最近的山东某耐火材料公司的3个工人中2人当即死亡，1人被送往医院，经抢救无效死亡。施某等2人被送往急救中心抢救。集团公司领导和市里有关部门领导接到事故通知后立即赶到现场，组织抢救人员，恢复生产。

这是一起严重的起重伤害事故，事故造成了3人死亡、2人重伤和1人轻伤，事故直接损失30万元。

二、事故原因分析 1．直接原因

（1）3号天车起吊钢包时，西侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩尖顶在耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。陈某指挥起吊时站位不对，只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴，而没有到西侧检查确定西侧挂钩是否挂住就吹哨指挥起吊。起吊后钢包受力不均匀而倾斜，而后因刹车惯性力使西侧挂钩从耳轴上脱落，钢包挣弯东侧耳轴坠地倾翻。这是造成重大伤亡责任事故的直接原因。

（2）天车工刘某违规操作，发现指挥挂包的陈某站位不对但没有告知，起吊时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”操作，在中途急刹车惯性力作用下钢包坠地倾翻。这是造成重大伤亡责任事故的直接原因。

2．间接原因

（1）生产确认制、责任制和安全操作规程实施不到位。《炼钢股份公司确认制》第一条第三款规定，“要保证做到确认、确实，确认安全无误再进行作业”。《指吊工安全操作规程》规定，“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”。陈某在没有确认两侧吊钩挂靠是否到位就明示起吊；天车工在明知陈某在一指挥，没有确认两侧吊钩是否挂靠就位就吹哨的情况下起吊。两道工序操作严重违章，造成重大责任事故的发生。

该厂厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但规章制度形同虚设，落不到实处，有关安全管理人员检查督促不到位。

（2）立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不力。该厂炼钢产量现已超出原设计能力。虽然厂房做了扩充改造，生产场地仍不能满足生产需要。由于生产工艺衔接的需要，换钢包滑板作业与天车空中行驶形成交叉作业，成为安全生产的重大隐患。但该厂对此重大隐患缺少相应的安全措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业的规定，要求地面作业人员来车时躲闪。但在实际作业中，作业工人安全意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。

（3）生产车间噪声较强，天车行驶时预警铃声较弱，工人很难听到，在发生事故时躲闪不及。另外，天车行驶时频率较大，工人来回躲闪影响作业。

（4）作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，工人根本无法躲闪，出现伤亡事故是必然的。

三、事故责任划分及处理

（1）炼钢车间清渣班长（兼指吊工）陈某，在没有去钢包另一侧检查挂钩是否挂靠到位的情况下，违章指挥起吊钢包，违反了《指吊工安全操作规程》中“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”和“指挥吊物时，必须将被吊物体拴挂牢固”等有关规定和要求。由于陈某违章指挥直接导致该起重大伤亡事故的发生，是该事故的直接责任者，应对事故负有直接责任，建议司法机关追究刑事责任。

（2）运检车间天车工刘某，在明知指吊工站位不对，不能确认另一侧吊钩是否挂靠到位的情况下，盲目听从指挥起吊。起吊钢包时没有进行点动、试闸即起吊行车。接到危险信号后，操作不当，违反了严禁快速定点停车等《天车工岗位安全操作规程》及《天车工确认制》的有关规定。由于其违章作业致使该起重大伤亡事故的发生，是该事故的直接责任者，对该事故负有直接责任，建议司法机关追究刑事责任。

（3）炼钢车间清渣工段工段长，负责清渣工段的安全工作，组织工段的安全活动，对工段职工进行安全教育和培训，向职工提出安全生产要求等。该工段班长，日常作业中对指吊金属液体作业的危险性认识不足，违规指挥，暴露出工段的安全只停留在口头上，未落到实处。工段长对该事故负有不可推卸的责任，给予行政撤职处分。

（4）运检车间天车工段副段长，负责天车工段的安全生产工作。从天车工违章作业酿成事故看出，职工的岗位安全操作尚不能得到很好的落实，暴露出天车工段安全工作上的纰漏，工段副段长对该起事故应负重要责任，给予行政记大过处分。

（5）运检车间天车工段段长，负责天车工段的全面工作，负责组织本工段的安全活动和对职工进行安全教育、培训，向职工提出安全生产要求。根据安全职责的要求和规定，工段长应对该事故负重要责任，给予行政记大过处分。

（6）精炼车间滑板工段段长，事故发生时虽然已调离本岗位，但在岗期间对本工段职工作业现场的作业环境的危险性认识不足，没有采取积极有效的防范措施，对该起事故负有重要责任，给予行政记过处分。

（7）炼钢车间副主任，负责炼钢车间的安全工作，作为最基层的安全管理者，对本车间职工安全生产责任制的落实情况检查督促不力，对事故应负主要责任，给予行政记大过处分。

（8）炼钢车间主任，对炼钢车间的安全生产负第一位责任，对该起事故负有直接领导责任，给予行政记过处分。

（9）运检车间副主任，负责运检车间的安全生产工作，在日常的安全管理中不严不细，对事故应负主要责任，给予行政记大过处分。

（10）运检车间主任，对车间的安全生产负第一位责任，对本事故应负直接领导责任，给予行政记过处分。

（11）精炼车间主任，是精炼车间的安全生产第一负责人，其车间滑板工人在作业时受到非他们本人违章作业导致的伤害，他在对职工的安全教育管理、安全防范措施的制定落实上负有一定的领导责任，给予行政警告处分。

（12）股份公司安全部长，负责公司的安全生产监督检查工作，在日常的安全管理中虽然做了一定的工作，但监督管理尚不力，未对交叉作业中存在的重大隐患采取有力措施，对事故负有一定的责任，给予行政警告处分。

（13）股份公司副经理，主管公司的安全生产工作。该起事故中指吊工、天车工都有违反岗位操作规程的违章作业行为，而且作为安全管理制度中首要的安全生产确认制度没有得到彻底的落实，对立体交叉作业中存在的隐患和可能出现的危险没有制定切实可行的措施，这些都充分暴露出了炼钢公司安全管理工作的不足。作为主管安全的副经理应对该事故负主要领导责任，给予行政记大过处分。

（14）股份公司经理，是炼钢公司安全生产第一责任者，负责贯彻各级安全生产责任制，负责组织建立健全安全生产规章制度、落实实现安全工作目标的措施和方案等具体安全生产职责。但从该起事故所暴露出的管理方面的不足，作为行政一把手，应对事故负领导责任，给予行政记大过处分。

（15）集团安全处副处长，负责集团安全生产管理工作，虽在安全生产日常监督检查中做了一定的工作，但监督管理不到位，给予行政警告处分。

（16）集团副总经理，作为集团公司的主要安全技术的主管，应对炼钢公司发生的重大伤亡事故负一定领导责任，给予行政警告处分。

炼钢股份公司发生的这起重大责任事故，给国家财产和人民群众的生命安全造成了巨大损失，带来很多负面影响。为了吸取教训，举一反三，防止类似事故再次发生，实现全市安全生产，责令集团公司向市政府针对此次事故作出书面检查。事故处理结果通报全市。另外根据省《劳动保护监察暂行规定》、《职工因工伤亡事故处理条例》等法规的有关规定，对炼钢股份公司给予经济处罚3万元人民币。

四、整改措施

（1）总公司各级领导必须牢固树立安全第一的思想，把安全工作摆在突出的重要的位置来抓，要严格要求自己，切实改进工作作风，以求真务实的精神高度重视安全工作。把工作重点放到提高安全管理水平，查找和解决安全隐患，提高工人自身安全防范意识上来，使安全工作上台阶、上水平。

（2）对新、改、扩建的厂房必须申请“三同时”检查验收，没有申请验收的要补办验收手续，从源头上杜绝安全生产隐患，避免安全事故的发生，给工人以安全的工作环境。

（3）在现有的基础上加强安全防范措施，如预警设施必须改进。

（4）彻底改进天车行驶轨道下的立体交叉滑板作业点，否则天车行驶过来时工人来不及躲闪，事故重演的可能性仍然存在。

（5）对安全教育工作明确分工、落实责任。要不定期地逐级抽查、抽考，严格培训，把安全第一的意识落实到整个生产的全过程中，吸取教训，杜绝事故。