第一篇：骨科医疗安全

骨科医疗安全（不良）事件报告制度

1.定义：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2.等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

3.医疗安全（不良）事件报告的原则： 则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院相关规定执行。Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

4.报告程序

主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事医护人员需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》由组内的三级医生及科室主任审核并提交。Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向上级医师及科室主任报告，并及时电话向医务部、投诉管理办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。

5.奖罚机制

由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。

第二篇：骨科医疗安全自查报告及整改措施

骨科医疗安全自查报告及整改措施

一．医疗质量方面存在的问题

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。

无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。一次性物品的销毁不彻底、不规范、反复使用等问题。无菌处置时不带口罩、帽子等问题。

服务态度方面存在的问题

工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

工作作风、精神面貌方面存在的问题

部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务 1 意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

环境卫生方面存在的问题办公室、休息室还存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放、个别工作人员及部分患者及家属在医院内还有吸烟现象。

二．整改措施

安排专人负责办公室、休息室的卫生监管。科内重点区域设立禁烟标识，全体职工均有责任劝阻吸烟者，可使用禁烟手示。

强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。（1）建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。加强质控小组的监管，每月进行质控，将检查存在的问题登记在医疗卫生质控材料中，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并整改情况检查。（2）建立健全相关医疗工作管理制度。建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。（3）建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与 2 医疗安全指标，分解到各人，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。建立定期专题研究医疗卫生和医疗质量会议制度，深入讨论、分析医疗卫生医疗卫生工作管理中存在的问题。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩。（4）加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，为此将加强职工综合业务素质，通过培训，掌握临床常见技能的操作，为患者提供合理、简便、满意的医疗服务。为防止学习流于形式，结合科室绩效奖惩制度将学习效果及在临床中的应用情况纳入绩效工资考核，真正体现公平竞争，多劳多的，少劳少得的绩效考核制度。

提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。采取强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。在服务态度整治中，要针医疗服务当中存在的冷、碰、硬、顶等问题，抓“典型”、搞评议、重处理，狠刹不良风气，树立以患者为中心的新风正气。在全体医务人员中开展文明礼仪培训，从动作、语言、神态、表情等各个细微方面 3 进行强化培训，将礼仪培训成绩作为职工业绩考核的先决条件，严格考试考核，全面推广普通话，在医务人员当中扎实开展“微笑”服务，“四心”（爱心、耐心、细心、责任心）教育，把其作为医务人员思想业务素质教育和职业道德教育的核心内容，学习和受教育面要达100%以上。努力全兴全意为患者服务，树立白衣天史的形象。

通过强化管理与个别谈话相结合的方法，解决工作作风方面存在的问题。解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂浮的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使职工进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对科室医疗作风满意度明显提高。重点改变部分人思想观念陈旧、因循守旧、不思进取、能力弱的问题。解决部分医务人员工作无目标、无上进心，干工作丢三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛围。加强管理提高各人素质修养，进一步强化人与人之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队团结精神。树立科学发展理念，增强开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以好的作风促医风、树新风，形成良好的医疗氛围。

2015年8月30日

第三篇：骨科医疗质量与安全管理工作记录

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2010年3月17日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：病历书写制度及规范

杨维权:病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。为了规范我科医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，故按照上海市病历书写要求，规范本科的病历书写制度。孙荣华: 重点强调以下几个方面

一、按照《上海地区病历质量考核评价标准实施细则（试行版）2010年》，进一步加强病历书写制度及规范。

二、病历书写应当遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

三、建立考核机制，每月对门急诊病历以及住院病历进行一次抽查，加强病历书写考核。

四、提高甲级病案率，争取达到98%以上，杜绝丙级病历。如出现丙级病历者科室将通报批评并加以经济处罚。

朱礼传:对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应

当由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。科室医生务必按要求给予落实。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者委托人签署同意书。

李世蒙：病历书写作为一项基本的技能，是每位医生都要掌握的，也是科室临床工作的重点，同时体现了科室的医疗质量水平，务必在全科加大教育，使每位医生都要掌握好，落实好。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2010年6月18日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：医德医风

孙荣华: 我科应坚持“以病人为中心”的服务理念，完善医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素养和医疗服务水平；在现有基础上积极改善就医环境，保持科室环境整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

杨维权:继续加大医德医风教育力度

1、要以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。主要教育形式有：利用科室政治学习时间进行医德规范的集中学习讨论，计划组织上医德课，不定期举办知识竞赛、讨论会、医德医风培训班等。同时，对新进科工作人员进行上岗前医德医风教育。

2、抓好正、反两方面的典型教育，要加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献的先进典型进行宣传，结合部队卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导科室医务人员树立良好 的医德医风。对违反医德医风的人和事进行批评教育，重者严肃处理。李世蒙:医德医风管理措施

1、建立医德医风建设责任制，实行分级管理、逐级负责制，凡科室或部门工作人员发生违法违纪问题，除追究当事人的责任外，还要视情节追究其上级医师的责任。

2、建立医德医风考核评议制度，考核结果作为评选先进、职称聘任、晋级晋升的重要依据，实行一票否决制。刘艳: 医德医风监督和检查

经查实，科室行政后勤人员和医护人员没有在医疗活动和其他工作中利用职务之便，索要或暗示收受红包、“回扣”、宴请、有价证券及其他不正当利益者。如有发现违规者，经查实后按医院规定接受相应处罚，并追究相关人员责任。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2010年9月24日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：病历讨论制度

孙荣华:本次会议为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高科室的医疗质量，在全科制定和推广制定病例讨论制度。

杨维权:应在全科普及病历讨论时限的有关规定

1．凡死亡病例均应在 1 周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2 周。必要时，请医务处派员参加。

2．疑难危重患者应及时进行讨论，以指导下级医师及时进行抢救治疗。必要时可通过医务处进行全院讨论。李世蒙:明确需要讨论病例的标准及要求

1．死亡患者病例。

2.入院后诊断不明、待查诊断者。

3.患者入院后1 周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。4.病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。

5.虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。

6.讨论前必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。病例讨论可以跨科讨论。所有管床医生必需参加，准备好病例的相关影像学检查资料，并要求做详细的病史汇报。朱礼传:落实病历讨论记录的格式

1．讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。

2．经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。

3．参加人员发言记录（如实记录）。4．主持人对讨论病例的总结。5．记录医师签名。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2010年12月17日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：医嘱制度

孙荣华:医嘱在临床工作中有着至关重要的作用，科室务必加强对医嘱制度的落实与管理，对临床医护人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全 杨维权:重点强调医嘱注意事项

1.常规医嘱一般在上午上班后2h 内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，整理和转抄必须准确。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开嘱者和执行者必须签名并注明时间

2.医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救所下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。

3.每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对 1 次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。

4.手术后，要停止术前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。

5.凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。

刘艳：医师无特殊原因应及时开出医嘱，护士要按照医嘱常规要求进行操作。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2011年3月18日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：术前讨论制度

杨维权：一.讨论范围：中等以上择期手术病例。

二.参加人员：科主任或副主任、主治医生、住院医生、进修医生人员及护士长。

三.术前讨论界定标准：

凡需进行择期手术者，都应该采取不同形式的术前讨论: 1.一般小手术，如内固定取出术等，可采取在查房时由主治医师询问和检查术前准备情况，经治医师以术前小结的形式记录在病历上，并向科主任或副主任报告。

2.中等以上手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科、病理科及相关人员参加。

四.内容：术前讨论的内容包括诊断与鉴别诊断、手术指征、术前准备事项、手术方案、预计术中可能出现的意外以及并发症，以及相应的预防措施。

五.程序：术前讨论会议由科主任或副主任主持，讨论前由经治医师将患者病案（包括一切检查资料）向参加讨论的人员进行汇报，由主治医师补充，讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

六.科主任对每个术前讨论意见及结论负责。七.术前讨论意见及结论应及时记入病案

李世蒙：科室每周定期对需要手术的病人进行术前讨论，讨论患者手术中的体位、切口部位、手术入路及手术过程中可能出现的情况，以前类似手术的经验交流，为患者提供科学、合理的手术。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2011年6月24日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 本次讨论内容：手术分级制度

孙荣华：骨科手术分类（主要）。四级手术

(1)脊柱前后路切开复位减压内固定术（+植骨融合）（2)骨盆、髋臼切开复位内固定术;(3)椎体成形术;(4)人工股骨头臵换术和全髋关节臵换术;(5)新开展的各种手术.三级手术

(1);股骨转子间骨折内固定术(2)椎管扩大减压术;(3)四肢骨折切开复位内固定术;(4)膝关节镜检查半月板切除或修补手术（我科目前暂无）；(5)后路减压髓核摘除术；(6)韧带重建修补术;二级手术

(1)关节融合术;(2)关节活检术;(3)关节复位术;⑷脊柱内固定物取出术；⑸经皮椎间盘吸引术；⑹周围神经手术；⑺四肢骨肿瘤和病损切除手术；⑻骨折内固定装臵取出术 一级手术

(1)骨骼牵引术；(2)手法复位石膏夹板固定；⑶腱鞘囊肿切除术；⑷

屈伸指肌腱吻合术；⑸手外伤清创及取皮植皮术；(6).腱鞘囊肿切除术；；(7)截肢术

杨维权：关于各级医师及其应掌握的手术类别科室也应该制定相应的制度，使手术治疗及管理规范化，程序化。

1.主任医师 按“各专业手术分类”完成一、二、三、四级各类手术,但应侧重四级手术质量、水平的提高。

2.副主任医师 按“各专业手术分类”完成一、二、三级各类手术,但应侧重三级手术质量、水平的提高。

3.高年资主治医师 按“各专业手术分类”参与一、二、三级手术;可完成四级手术的一助。

4.住院医师 按“各专业手术分类”参与一、二级手术；可完成三级手术的一助。

考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。朱礼传：要求手术医生要严格按照手术分级制度来完成手术，在遇到甲类高风险手术时，应上报科主任或者副主任配合完成手术，从而避免手术医疗事故的发生。严格执行手术分级制度是对外科医生形成良的约束，也是对患者的负责。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2011年9月16日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 本次讨论内容：手术风险评估制度

孙荣华：为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同，制定出适应每个患者详细、科学的手术计划，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，故执行手术风险评估制度。

李世蒙：目前手术风险评估制度主要包括以下几点

1.医师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

2.术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效的手术治疗计划/方案。医生必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者签字。

3.临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患

者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有需要作心理辅导的患者进行必要解释，缓解病人的紧张心理。4.对病人术前评估级别超过NNIS2级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务处申请会诊，再进行评估。5.病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

6.所有的评估结果应及时告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。并签署患者或委托人的姓名。如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务处。

杨维权：对所有需要手术的患者进行手术风险评估是对病人的负责，也有利于手术医生提高对手术风险的认识，尤其是特殊人群（例如儿童，孕妇，年老者），对于他们进行手术风险评估表测定，评估是否耐受手术，这将有助于更好的完成手术，从而防止术中、术后意外的发生，手术风险评估，应在我科认真执行。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2011年12月16日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：查对制度

孙荣华：查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，因此需严格按要求进行临床工作。

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。

2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。

3、执行医嘱时要进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，如有不明白要核查清楚。医嘱不全、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。

5、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。

6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

8、输血

⑴护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。

⑵输血前，病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。

⑶输血时须注意观察，保证安全。

9、护士在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决后再执行。

10、手术病人术前要查对姓名、年龄、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。

刘艳：确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。查对制度涉及临床工作中的各各方面，每一细节都关系患者的生命安全，不管是护士还是医生必须遵照查对制度进行临床工作。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2012年3月16日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：围手术期预防性抗菌药物使用

孙荣华：我科已经对临床人员进行了抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格，落实抗菌药物处方点评制度。加强了临床微生物标本检测和细菌耐药监测。在临床围手术期预防用药，大家应考虑本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，具体原则是：1）广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部位大多数病原菌。2）杀菌剂剂量要足够。3）根据药物半衰期决定用药次数。4）宜静脉给药，一般用β-内酰胺类抗生素。5）清洁手术。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。

杨维权：在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；例如脊柱手术（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如我科颈椎手术等；（3）异物植入手术，如人工关节臵换手术、椎弓根钉板手术等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。本科室在围手术期预防性使用的抗生素有：头孢呋辛、头孢西丁钠等，原则上手术前0.5小时开始使用，大多数使用期限为48小

时，个别出现感染者使用时间延长，必要时两种抗生素联合使用。李世蒙：我科已经落实抗菌药物临床应用管理责任制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。本科住院患者抗菌药物使用率要求不超过60%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。，定期开展了抗菌药物临床应用监测与评估，确保了科学合理的使用抗生素。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2012年6月22日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：值班及交班制度

杨维权：为了确保医疗工作连续有效地进行,保证医疗安全，需要明确医疗值班与交接班制度。以下为我科日常值班、夜班和节假日期间的医疗值班与交接班的流程标准。

值班标准：（1）一线班值班人员实行坐班制。二线班值班人员实行备班制,但要保持通讯畅通，随叫随到。（2）值班人员在值班期间要定期查房，特别注意危重患者和手术后的患者，将患者病情变化及处理情况随时记录在医疗文书上。（3）一线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应立即电话请示二线班值班人员，必要时，二线班值班人员亲自到医院解决医疗问题。（4）因手术、急会诊等工作需要离开病区,应向其他值班医师和值班护士交代去向,以便及时联系。（5）夜间休息必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护士除处臵外，必须在护士站值班。（6）接班人员未及时到岗,值班人员不准离开岗位,应将情况报告科主任或护士长,等待接班人员到位交班后方可离开科室。

交接班（1）交班对象临床科室交接对象为新入院患者、手术患者和病情发生变化的患者，均应进行书面交班，危重患者必须进行床头

交班，以及重要医疗设备运行情况。

李世蒙：关于交班时间：医师每天早上进行交班，护士每天三次，分别为早交班、傍晚交班和大小夜交班。每班接班者须提前10分钟进入科室，阅读医生或护士交接班记录和物品交接班记录、重要病历、护理记录单和清点物品。交班内容包括全科患者数、重患人数、当日手术人数和新入患者数；对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者的病情、治疗、护理完成情况；特殊用药、管路、皮肤、安全情况；重要设备、设施和物品使用情况；交班内容做到客观、真实、准确、及时、完整和重点突出。关于交接班记录

早交班由夜班值班人员向主班医生交班，主班医生签字；晚交班主班医生向夜间值班人员交班，并签字；床头交班后由值班医师签字交接；各科交接班记录本要妥善保留1年后，上交医务处统一处理。孙荣华：本科室自2011年01月01日起至今，实地考察一线班人员值班情况，电话抽查了二线班值班情况，并且查阅科室医生、护士交班报告本、护理记录单和物品交接班记录,除个别医师有漏写交班记录外，未见明显纰漏，但记录内容过于简单。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2012年9月21日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：经皮穿刺椎间盘射频靶点热凝术管理

孙荣华：经皮椎间盘射频热凝靶点消融术治疗为脊柱外科疾病的治疗开创了一种微侵袭、安全有效的新方法。经皮穿刺射频靶点热凝术是在局部麻醉下进行。在C型X线机引导下，用一根直径0.7mm的穿刺针直抵突出的椎间盘（靶点），专用仪器测定确认穿刺针在髓核组织后，通过射频治疗仪使穿刺针尾端局部温度依次达到60℃、70℃、80℃、90℃，并在90℃维持治疗3个周期，每个周期60秒。治疗的结果是使突出部位的髓核变性、凝固；收缩减小体积，解除压迫，而不伤及正常的髓核组织。此种治疗方法对轻度椎间盘突出压迫脊髓、神经根的病人疗效明显，对人体无任何副作用。此手术适用于颈、腰椎间盘突出症（轻度）患者。

杨维权:科室目前拥有专业设臵、优秀人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要。依据执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，介入组人员依法取得相应诊疗的执业资质。已熟悉介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，并定期开展了质量控制，定期质量评价。

李世蒙：目前我科每年经皮穿刺椎间盘射频靶点热凝术1500台/年左右，病例数及手术量居上海市前列。故科室应该保持优势，克服硬件上的不足，发扬优势，争取做出更多的成绩。同时科室也将尽可能的提供安全的手术治疗环境，降低对医护人员的职业危害，在接下来的工作中，科室将进一步加大介入治疗这一块的支持、监管，力争将这一微创手术做大做强，做出品牌。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2012年12月21日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：危重病人抢救、报告制度

孙荣华：为了进一步提高危重病人的治疗效果，提高抢救成功率，最大限度地挽回危重病人的生命，需要我们对危重病人抢救做出明确的规定和制度。抢救分类上：

（一）小抢救：由医疗组长组织的抢救，并向科主任汇报，必要时请科主任参加。

（二）中抢救：由科主任组织抢救，全科成立抢救小组，副主任医师以上人员参加，因病情需要可请院内多科会诊，并报告医务处。

（三）大抢救：由本科室科主任提出，医务处组织有关科室参加抢救，因病情需要可经医务处协调成立全院抢救组，由相关科室人员参加，必要时请院外会诊。杨维权：抢救前期的准备工作：

（一）科室按规定常备抢救器械和药品等，指定专人负责保管，放臵于固定位臵，并有明显标记，定期检查，及时补充。

（二）科室遇有本科室现有人员和设备所不能完成的抢救时，应及时通知麻醉科人员及其他相关人员携带设备参加抢救。抢救时的要求

（一）参加抢救的人员要按岗定位，遵照抢救常规及时有效地进行抢

救。根据病情变化，及时请有关科室会诊，组织讨论，制定相应的措施。中等以上抢救要成立抢救组，并报告医务处，必要时请院领导参加指挥。

（二）抢救时如家属不在医院，应立即通知家属来院，主管医师应填写《病重通知单》告知家属。

（三）凡抢救病人为军内离退休干部、知名人士或其他重要人员，均应及时报告医务处，医务处人员（必要时院领导）要亲临现场。

（四）每次抢救结束要进行总结，并将抢救过程中病人的病情、抢救经过、效果、主持抢救工作医师的意见及向家属交待的情况均应及时记入病历。

李世蒙：抢救成功次数的统计

（一）凡一例病人，不论是因一种或多种疾病，连续抢救直至病情平稳，按抢救成功一例计算。

（二）经过抢救的病人，病情平稳24小时以上再次出现危急情况需进行抢救时，可按第二例计算。

（三）如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次抢救失败。

（四）每一次抢救都要有病程记录，包括抢救起始时间和抢救经过，病程记录要能体现出抢救类别。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2013年3月15日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 江曦 夏海珍 本次讨论内容：输血管理

孙荣华：为促进我科科学、合理用血，保障临床用血安全，本科室临床工作人员务已落实以下几方面工作，（一）学习了《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

（二）临床医师严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划，确保抢救和急诊用血。

（三）开展了输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（四）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度。

（五）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（六）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

杨维权：我科严格按照输血质控要求开展临床输血工作。严格掌握输血指证，与输血科密切配合，全部成分输血，交叉配血合格率达100%。确保了合理、科学用血。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2013年6月21日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 江曦 夏海珍 本次讨论内容：医院感染管理措施

孙荣华：目前，医院感染已成为医院管理的首要问题，之前已经对相关的感染知识进行了培训，加强了病房空气、护理用品、非医疗器械的消毒及监测制度的落实等，这些对预防医院感染、降低医院感染率、减少患者不必要的痛苦和经济负担具有很重要的意义，但是为了更好的预防医院感染，大家需要继续从以下几方面着手：1.加大宣传力度

加强教育提高广大医务人员控制医院感染的重视程度，对各级各类人员进行感染的知识培训，同时，对非医护人员也要进行教育，例如病房内的配餐员、卫生员、护工。2.病房的空气消毒、处臵室夜晚紫外灯消毒，病房不定时的进行消毒；在夏、冬季要注意开窗通风，2次/d，0.5h/次；物体表面、桌椅、门窗、墙壁及地面用0.5%有效氯消毒液擦试，1次/周；平时每日用清水擦试。减少或控制陪侍、陪护人员。3.护理用品的消毒

我科一次性治疗用品已广泛应用，很大程度上避免了交叉感染，但还有未被一次性用品取代的用具必须严格消毒，例如氧气湿化瓶、血压计、听诊器、体温表等的消毒要落实到位。湿化瓶用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，1次/d，清洗凉干备用。

血压计、听诊器在每个患者使用后用乙醇擦试，表面抗原阳性的患者使用后用0.5%有效氯消毒液擦试；体温表应每人专用，用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，清洗后擦干备用。

夏海珍：1医务人员手的消毒用流动水清洗，双手充分浸湿，按6步洗手法正确洗手。2非医疗用品的消毒其主要是床单元的消毒。床上用物如床单、被罩、枕套等用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，床头桌、床、地面等用0.5%有效氯溶液擦试，彻底清除感染，通风换气使空气新鲜，然后进行空气消毒。3严格落实监测制度根据感染管理有关规定，我科制定了定期、定时消毒监测制度，每月进行1次空气细菌培养、检测室内空气菌落数；物体表面、医务人员的手监测1次/月。蔡福金：控制医院感染是一个复杂的系统管理，我们要对每一个环节都要引起重视，它直接影响医疗护理质量，也体现医院管理水平。我科需在控制感染上进一步在努力，确保患者及医护人员有一个健康良好的环境。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2013年09月20日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 江曦 夏海珍 本次讨论内容：科室药占比控制

杨维权：“药占比”：指的是药品收入在医院业务总收入中所占的比例，是关系到患者医疗负担的一个重要指标。卫生部规定的三级甲等医院“药占比”应控制在45%以内。

江曦：进一步规范医疗服务行为，切实做到合理用药、合理检查、合理收费，有效减轻群众就医负担，是我们医务人员的责任。为了临床用药做到更加安全、有效、经济、适当，在一定程度上减轻病人的经济负担。我科要从以下几方面着手：一是加强教育，强化医生合理用药观念。组织全科医师认真学习《合理用药实施细则》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，树立合理用药的正确观念，要求科室坚持因病施治、合理用药的原则，特别是控制抗菌药物金额占药品总收入的比例，降低对药品收入的依赖，进一步减轻群众药品费用负担。二是要实行“药占比控制”考核。应该推行一些奖惩措施，严把关，不放手，将严格落实控制药占比的各项措施。三是坚持同类药物首选国产的原则。同类药物性质相同，应首选国产药，国产药性质相同，应选择价格低廉药。四是要遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。现在的趋势造成了抗生素使用的泛滥，这直接关系着医疗质量的高低，科

室应该把严控抗生素使用作为工作的重中之中，做到预防应用抗菌素合理，联合应用抗菌素正确，及时发现并采取措施纠正药物应用中存在的问题。

孙荣华：我科在“药占比”这项指标中，在全院是做得最好的。平均“药占比”只有9%（根据医院2013年6、7月质量公报）。我们要继续保持，坚决做到合理用药，尤其是抗生素的使用。但在临床工作中，个别医师抗生素使用的时间没有按照围手术期和Ⅰ类切口的手术要求去做，希望各位一起督促，使全科医师真正做到合理使用抗生素。

第四篇：骨科医疗质量自查报告及整改措施

骨科医疗质量自查报告及整改措施

根据庆城县卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不到位

个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

二、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

庆城县岐伯中医医院骨科

第五篇：骨科医疗质量安全管理与持续改进实施方案(2012)

骨科医疗质量安全管理与持续改进实施方案

（2012）

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《中医病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记 1 录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；

7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每2月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医 疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。

5．加强《中医病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每2月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次。