海南州市场监督管理局

扣留、罚没物品出（入）库三联单

出（入）库时间：

2009年11月20日

第1号

品

名

规格型号

单位

数量

单价

金额

备注

“佰诗奴”牌女单鞋

混号（230）

双

50元

50元

“烟斗”牌男鞋

混号（260）

双

314元

314元

“烟斗”牌休闲鞋

混号（250）

双

289元

289元

“韩国老人头”胶粘皮鞋

混号（245）

双

335元

335元

以下空白

保管单位（章）：

保管人员：

办案单位：消费者权益服务保障科

经手人：

本文书一式三份，一份保管单位留存，一份办案机构入卷，一份法制机构备案。