第一篇：创二级优秀妇幼保健院解说词,领导讲话,总结

振奋精神创“二优” 同心协力促发展

——**县妇幼保健院“创优”工作纪实

地处荆江之滨的三袁故里——**县，自古人文荟萃，英雄辈出，一代又一代**儿女用他们的智慧和汗水改写历史，创造辉煌。**县妇幼保健院就座落在这座美丽的小城。

始建于1976年的**县妇幼保健院已历经32年的发展历程，32年间，共有3万多新生命在这里诞生，近60万妇女儿童在这里重获健康。32年来，妇幼保健人用青春和爱心书写了**县妇幼保健事业的一个又一个奇迹，昔日的保健站已发展成为一所集医疗、保健、科研、教学、健教、信息管理于一体的专业妇幼卫生机构，是全县的孕产妇急救中心，负责对全县各乡镇妇幼保健工作进行业务指导。

目前，**县妇幼保健院业务用房面积已达9000多平方米，编制床位100张，专业技术人员115人，其中高级职称12人，中级职称57人。

前进中的妇幼保健院多次获得省、市卫生部门授予的“卫生先进单位”、“文明保健院”、省人事厅、省妇女联合会表彰的“三八红旗集体”等荣誉，1995年,被国家卫生部、世界卫生组织、联合国儿童基金会授予“爱婴医院”。

一、动员全体争“创优”

今年2月27日，医院组织召开了“创二优”誓师大会，院长刘继斌对“创优”工作作详细布署，要求全院干部职工克难奋进，团结一心，积极投身到“创优”工作中去，要坚持做到“五严”，即严饬的工作口令、严格的医疗程序、严肃的劳动纪律、严谨的工作态度和严实的工作细节，确保“创优”工作的规范化、程序化、制度化。在这次誓师大会上，全院115位干部职工在“振奋精神创二优，同心协力促发展”的横幅上签名。3月20日，**市卫生局副局长来县妇幼保健院进行工作调研，指导妇幼保健和“创优”工作。

今年3月，医院先后3次组织“创优”小组成员和各科室负责人，到

**市妇幼保健院、**市一医等上级单位学习医疗质控、院感消杀等知识；从硬件建设、资料收集、人员配备、建章建制等方面，分解任务，落实责任；“创优”工作领导小组组创新工作措施，织医务科、护理部及各职能科室认真学习《“二优”评审标准》，细化日程安排，将“创优”工作落实到每一天、每一人的一言一行。

二、从严治院抓管理

良好的管理是医院快速发展的前提之一。近年来，医院从加强制度建设、狠抓环节管理，不断促进医疗质量、保健质量管理的提高。

建立健全了三级医疗质量管理监控体系，即分管院长、医务科和各科室形成一个层次清楚、责任明确、逐级把关的质量监控体系。由院长牵头成立院医疗质量管理委员会，定期召开委员会会议。

从制度建设入手，量化质量管理标准。根据二级优秀妇幼保健院评审标准及上级部门的有关规定，医务科、护理部、院办组织编印了《卫生法律法规汇编》、《管理手册》、《医疗核心制度》、《医疗常规》、《护理常规》、《护理核心制度》、《医院感染管理手册》，并发至各科室，要求人人熟练掌握，并开展经常性检查，根据检查情况实施奖惩，真正做到有章可循、科学管理。

为进一步规范病历文书书写，202_年，全院开展了病历质量“一、二、三、四”活动，即一次竞赛、两次培训、三道关口、四次讲评，根据病历书写的优劣给予奖励或者惩罚。202_年起，加强了各科室之间的业务联系，包括临床科室与辅助科室、临床科室与保健科、产科与儿科之间的沟通，组织各科室每月一次业务学习和交流，进一步协调好各项工作。

为加强专科建设，202_年 3月，确定了产科主任、妇科主任、新生儿科主任3位学科带头人。近3年，共选派12人到国家级、省级三级医院进修，派出医务人员外出参加短期培训72人次，同时鼓励各科室加强业务学习。

“为医者，先学做人，医者，德为先”，医院经常开展形式多样的思想

政治学习宣传活动，以提高全院职工的思想素质。全院上下比学习、竞技艺、讲奉献蔚然成风。

为最大限度提升保健工作质量，医院建立了县、乡、村三级管理体系，并抽调工作专班，深入到全县各县直单位、乡镇卫生院、村组卫生室、幼儿园、学校，常年开展妇幼保健服务。通过开办健康课堂、儿童营养讲座，组织团员青年义诊咨询，为贫困百姓送医送药等多种形式，将妇幼保健工作落到实处。

近年来，医院定期组织专班到各乡镇卫生院进行妇幼保健工作检查，主要内容包括：孕产妇系统管理、散居儿童系统管理、新筛工作、HIV母婴阻断检测及妇幼信息统计上报工作，检查结束后，编印了季度工作简报，及时下发到各单位，以促进下一阶段工作的改进。

202_年3月，全国启动了“农村7岁及以下儿童体格发育与营养状况调研”项目，**县被确定为项目县之一。

4月10日至11日，市妇幼保健院副院长一行来院进行了项目指导和培训，参加了项目的预调研工作。

5月8日，省妇幼保健院儿保科医师刘兴莲、市卫生局基护科科长、市妇幼保健院副院长专程到儿童膳食调查现场进行指导。

5月17日，调查专班在斑竹当双东村调查时，接受了国家项目组成员、中南大学公共卫生学院教授罗家有的检查与督导，通过两个多月的坚持与努力，顺利完成了此次全国农村留守儿童营养与健康状况调研工作，得到了国家、省、市专家的认可。

三、以人为本优服务

如何创新服务内容，提升服务品位，让妇幼服务深入人心，是妇幼人共同的课题。

202_年初，全院开展了“以病人为中心，提高服务质量”的主题活动，着力规范医疗行为、服务语言、操作流程和科室制度；开展“一人一诊”的人性化服务，统一印发医生名片，为住院病友送生日祝福。医护人员与

患者手拉手、心连心，努力营造温馨、健康、和谐的就医环境。

近年来，医院始终坚持回访制度，在做好产后上门访视的同时，对所有产妇和住院病人进行电话回访，了解其健康情况，及时给予指导。202_年初，建立了以网络帮助、信息数据收集、分析、整理为主要内容的客户关怀系统，在尊重患者隐私的前提下，详细了解他们的姓名、通讯地址、个人喜好、生活状况、病史等信息，结合各自特点实施跟踪服务，让患者深切感受到妇幼保健人的体贴之心、关爱之情。

在各科室设立意见箱，发放《职工意见建议征询表》和《孕产妇及患者意见建议征询表》，公布投诉电话，院长热线。今年1—9月共接待家属投诉9次，并及时认真处理。

妇产科开展了“五个一，六个前”的活动，五个一指的是“一个微笑、一声问候、一杯糖水、一碗鸡蛋、一束鲜花”； 六个前指的是“帮助在患者求助之前、解答在患者询问之前、服务在患者要求之前、沟通在患者治疗之前、巡走在呼叫灯闪亮之前、质控在问题发生之前”。

为提升服务水平，医院从礼仪入手，邀请礼仪教师培训新老员工，常年开展“四重”、“八声”服务。“四重”即重沟通、重监督、重细节、重回访；“八声”，是要求医务人员做到：患者入院有迎接声，身体不适有问候声，诊疗之前有提醒声，患者配合有致谢声，服务不周有道歉声，患者询问有回答声，住院期间有关心声，出院之时有道别声，时时见真情，处处暖人心。

为尽量满足患者和孕产妇的个性需求，医院在新建的住院部大楼内设立了2间贵宾病房和多间温馨病房，贵宾病房内生活设施齐全，环境舒适，所有病房均有独立卫生间，安装有电视、空调、热水器。

近年来，开展了新生儿行为神经测定、高危儿干预、婴儿抚触、婴儿游泳、婴儿理发、胎毛笔制作等业务； 202_年5月，产科推出了送照片、送祝福活动，为每一位新生命的诞生留下难忘的美好记忆。

202_年9月，特别推出大型公益活动，申请30万省项目资金为300位农村妇女解决妇科手术费用。

202_年6月，为救助特别贫困的孕产妇，全体干部职工自发捐款创立了贫困孕产妇救助基金，到目前，已为8位贫困孕产妇送出慰问金1200元。

截至202_年10月，与**人民广播电台联合开办的点歌节目已累计播出900多期，为5000多位满100天的宝宝点播歌曲、传递祝福，以电波的形式，送上全体妇幼人的浓浓深情。

四、革新技术谋发展

近年来，医院不断引进新技术、新设备，开辟新领域。

从202_年开始，先后引进了美国产实时三维彩超、德国产腹腔镜、彩色电脑乳腺扫描仪、激光治疗机、微波治疗仪、电子阴道镜、超导可视无痛人流系统、利普刀、万东500毫安放射拍片系统、听力筛查仪等，产科、妇保科配备有胎儿、母婴心电监护仪、新生儿科配有呼吸机、电脑输液泵、智能暖箱。202_年，医院利用腹腔镜在全县率先开展了妇科腹腔镜手术。

近三年来，检验科新引进希森美康全自动生化分析仪、五分类血球分析仪、全血多元素微量元素分析仪、特种蛋白检测仪、液基薄层细胞检测系统，增加检验项目30多个，填补了诊疗技术上的多项空白。

技术及设备的不断更新与发展，为医院的持续快速发展奠定了坚实的基础。

这是一支平均年龄只有35岁的年轻团队，因为爱，他们相聚在一起，有幸成为迎接生命的使者，成为患病妇女和儿童健康的依靠；因为爱，他们风雨同舟32载，用团结、用奉献、用青春，让爱的光辉照亮三袁故里的每一寸沃土，谱写了一曲优美如幻的天使之歌，创造了**县妇幼保健事业飞速发展的奇迹。

“团结、博爱、求真、奉献”的妇幼保健人将以此次“创优”为契机，求实奋发，进一步完善管理，优化服务，为全县妇幼保健事业的蓬勃发展，为构建社会主义和谐社会，豪情满怀向未来„„

第二篇：妇幼保健院宣传片解说词

新城新梦想

新院新希望

小楼窗前听春雨，无事悠然看狼山。都说文章千古事，今日正写锦绣篇。南通，长江三角洲一颗璀璨的明珠，素有教育之乡、体育之乡、长寿之乡的美誉，早在一百多年前，南通就实现了一次惊世崛起。清末状元张謇先生既承接历史传统，又兼容西洋风尚，以南通城区为主体，构建一城三镇，城乡相间的城市格局，把中国近代城市的各种要素和功能包括其中。这里山灵水秀，景色宜人，宽阔清澈的濠河静静地穿过城市中心，犹如一条玉带缠绕着盈盈少女，沉静而多情。绚丽多姿的山光水色引无数文人墨客觅踪寻古，流连其中。南通市妇幼保健院就坐落在这片充满希望的江海平原上。从蹒跚学步到步履生风，南通市妇幼保健院从1983年的那个春天一路走来，当又一个春天如期而至，邀我们一路同行之时，当又一个春天用娓娓的声音向我们讲述生命再次勃发之时，妇幼人满怀热忱、斗志昂扬。

历史沿革

南通市妇幼保健院前身为南通市妇产科医院，始建于1979年，1983年4月建成开诊，1999年与市妇幼保健所合署，202_年正式更名为南通市妇幼保健院。202_年经卫生部批准，成为继南京、无锡后的江苏省第三家三级妇幼保健院。202_年成为南通大学附属妇幼保健院。202_年成功晋 级，成为了集保健、医疗、教学、科研为一体的三级甲等妇幼保健院。202_年5月，接轨上海“换挡提速”，与上海红房子妇产科医院和复旦大学附属儿科医院结为技术协作医院，携手打造沪通一体资源，共建人才高地。

重大决策

潮平两岸阔，风正一帆悬。202_年，南通市委市政府高度关心医院发展，主要领导数次就医院迁建方案进行专题研究，市政协也多次组织来院调研。202_年9月6日，从南通市政府常务会议传来消息，为适应新一轮医药卫生体制改革的要求，改善市妇幼保健院陈旧的诊疗条件，满足群众对妇幼保健日益增长的需求，进一步优化市区医疗资源布局，完善新城区功能配套，促进市妇幼保健院可持续发展，市委、市政府高瞻远瞩、英明决策，对市妇幼保健院进行整体迁建，并将此项目列入202_政府为民办实事的十件实事之一。该项目是贯彻落实“保增长、促发展、重民生”决策部署的一项重点工作，是政府为加快卫生事业发展的一项民生工程，更是为妇幼保健院开启了再次腾飞、跨越式大发展的新起点、新征程。新址选址在世纪大道南侧，科技社区东侧，地理位置优越，交通便捷，设置床位500张，总建筑面积5.6万平方米，总投资约4亿元，整个工程采取政府代建制。建成后的新妇幼保健院除保持原来承担全市妇女儿童的医疗、保健、培训、科研、计划生育技术服务与指导等任务，并具 体负责市区的群体妇幼保健管理工作职能外，在专科特色方面将有新的突破：一是继续保持和弘扬妇产科专科优势，在妇科、产科二级分科的基础上，做精做优妇产科；二是做强儿科专科特色，加快儿科专业发展，完成新生儿科、小儿内科、小儿外科等二级分科，做强儿科特色，做大儿童医院；三是发展针对妇女儿童的特色医疗，继续加强产科、新生儿科、微创妇科、生殖医学中心、妇产科实验室五个市级重点专科的建设，成立南通唯

一、省内领先的生殖医学中心，并在省级重点专科建设方面有所突破，成为新的重点专科；四是保留综合医疗功能，作为对妇科、产科、儿科等专业的技术支撑，总体发展定位——建成一所在省内处于领先水平的三级甲等妇幼保健院，做大做强儿童医院，让更多妇女儿童享有优质医疗保健资源；同时具备综合医疗功能，满足新城区人民群众综合医疗服务需求。

新院规模

新院连通全市各主要公交线路，交通便利，区位优势明显。设有23个临床保健医技一级科室及16个住院病区，可开放床位600张，现有停车位620个。新院医疗设施齐全，拥有核磁共振（MRI）、64排螺旋CT、数字减影X光机、800毫安全自动遥控X光机、数字胃肠机、全数字化乳腺钼靶机等先进放射类设备，多台四维彩超和数十台进口超声机，智能产程监护仪和各类监护仪设备近百台，配备耳聋基因筛查 设备、全自动染色体核型分析系统、高通量测序仪及第二代试管婴儿设备等多达上百台的各类大型医疗设备。

综合实力

医院多年来始终以国家、省、市妇女儿童发展纲要为指导，坚持“一切以病人为中心”的办院理念，紧密围绕保健与临床有机结合，赢得了社会广泛赞誉。医院专科特色明显，综合实力雄厚。近年来，医院妇、产、儿等临床科室发展齐头并进，二级分科逐步健全，综合实力明显提升，已成为一所现代化、高水平、有特色的妇幼保健院。目前医院拥有江苏省妇幼保健重点学科1个（产前诊断中心），江苏省妇幼保健重点学科建设单位2个（妇女保健科、儿童保健科），市级重点学科1个（生殖医学中心），市级重点建设学科1个（新生儿科），市级重点专科5个（产科、微创妇科、新生儿科、生殖医学中心、妇产科实验室），市级重点建设专科1个（儿童康复科）。卫生部妇科内镜与微创医学妇科培训基地、江苏省住院医师规范化培训基地、江苏省新生儿疾病筛查南通分中心、江苏省产前诊断（筛查）南通分中心、南通市母婴专科护士培训基地均坐落院内。

医学专家荟萃，人才优势明显。医院现有职工800余名，拥有高级职称医务人员近100名，包括享受国务院政府特殊津贴专家、省“333”、市“226”重点人才、硕士生导师、南通大学兼职教授以及担任省、市医学专业委员会主任委员 的专家共30余名。近年来，医院共承担省、市级以上科研项目30多项，获省市级以上科研成果10多项，发表核心期刊以上论文100多篇，获得国家专利10余项。

医院荣誉

医院先后获得国家级爱婴医院、国家级和市级“巾帼文明岗”、江苏省文明单位、省“三八”红旗集体、南通市文明单位、南通市最佳服务单位、妇幼保健工作先进集体等多项荣誉称号。

立足新城区 开启妇幼梦

新城新梦想，新院新希望。202_年，在南通新城区这片希望的土地上，妇幼人共同开启了新院新希望的征程；现在，同样是在这片希望的土地上，在市委、市人大、市政府、市政协、上级主管部门的正确领导和社会各界的关心支持下，几代妇幼人用辛勤的汗水、集体的智慧终于立足新城区，开启妇幼梦的全新篇章。

● 务实求真，以高效工作状态保障医院快速发展。新妇幼保健院正以全新的形象和风貌矗立在南通政治、经济、文化中心，医院服务核心是最大限度满足广大市民的就诊需求，强化内部管理机制，为医院注入新的文化内涵。妇幼人一定会以全新的工作状态投入到新院的各项事业发展中，保障新院平稳有序高效运行，最大程度满足市民需求。

● 抢抓机遇，以充沛工作激情实现医院宏伟目标。妇幼人牢牢抓住新院全面运行和新城区快速发展的绝好机遇，努力提高医疗服务水平，全面提升医院核心竞争力，以充沛的工作激情负重奋进，在成功跻身于三级甲等妇幼保健院行列的基础上实现市委市政府提出的立足新区、服务南通、辐射江苏的发展定位和宏伟目标。

● 正气引路，以高度政治责任打造风清气正环境。全新的发展平台和历史机遇来之不易，市委市政府对新妇幼的殷切期望意义深远，广大市民对新妇幼的热切期盼任重道远。在全新的工作环境和服务平台，新妇幼保健院将高点站位，按照十八大提出的从严治党要求，高效推进党风廉政建设和行风建设，正气引路，打造风清气正的院内外发展环境。

承载光荣与梦想，肩负重托与希望。新妇幼人将在市委、市政府、上级主管部门的坚强领导和社会各界的关心支持下，历练思想、锤炼作风，创造更加辉煌的业绩回报人民。

第三篇：创建二级优秀妇幼保健院自查汇报

**县妇幼保健院

创建二级优秀妇幼保健院自查汇报

**市妇幼保健机构评审委员会：

我县在湖北省南部，**东南，南临长江与湖南岳阳隔江相望，北靠东荆河与潜江接壤，全县共有140万人口，属农业人口大县。全县辖23个乡镇（场），有医疗助产技术服务单位26家，其中乡镇（场）20家，县直6家。**县妇幼保健院位于**镇交通路23号，有近五十年的历史，历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县医疗、保健、健康教育、母婴保健技术服务指导中心，孕产妇急救中心，爱婴医院，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险定点医院，肩负着占全县人口三分之二的妇女儿童的医疗保健救治重任和全县医疗单位妇幼保健技术培训与业务指导以及基层医院的转诊任务。

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，202_年8月，经新一届领导班子集体研究，我院正式启动了二级优秀妇幼保健院的创建准备工作，通过近1年多来的努力，使医院管理水平、业务技术、医疗保健服务质量、培训宣教、后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！

根据《湖北省妇幼保健机构评审管理办法》及《湖北省妇幼保健机构管理评审标准（二级）》，202_年8月25日，我院从机构管理、保健质量管理、医疗质量管理、医疗安全、医疗保健

服务、工作绩效等六个方面进行了考核与自查，自查评分949.5分，各项指标基本上达到了二级优秀妇幼保健院的标准。现将我院自查情况报告如下：

一、工作措施

（一）加强领导，组建专班，确保“创优”工作顺利实施。

202_年5月，我院新一届领导班子组建后，即把创建二级优秀妇幼保健院工作纳入主要议事日程，院委会及院科两级会议多次研究讨论，积极做好筹备工作，多方争取领导的重视与支持，于8月正式开展“创优”活动。各级领导非常重视，市卫生局、市妇幼保健院及县卫生局主要领导和分管领导分别来我院调研与指导，就 “创建”工作作了重要的指示与安排，并作为今年的各级部门主要的工作任务来抓。

为确保我院“创优”工作顺利进行，医院成立了以院长为组长的 “创优”评审工作领导小组，副院长为副组长，各科室负责人为成员。下设以分管保健的副院长牵头的“创优”办公室。为了使“创优”评审工作做到有计划、有步骤、有措施、有序地进行，8月20日，召开了全院创“二优”动员大会，院长胡军作了动员讲话；副院长张作银就“创优”工作作了具体的安排；卫生局党委委员、办公室主任张红及纪委书记邹海华分别作了重要的指示和要求。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二优”评审工作。为创造良好的“创优”氛围，“创优”办开办了“创优”工作简报，每月1期，及时了解“创优”工作开展的情况及先进、典型事迹，同时以简报的形式及时指出工作中存在的问题及提出整改措施，确保 “创优”工作顺利实施。

（二）对照标准，责任到人，确保“创优”工作顺利进行。

根据《湖北省妇幼保健机构管理评审标准（二级）》，我院制定了《**县妇幼保健院创建二级妇幼保健院实施方案》，把全院“创优”工作分为行政后勤管理、保健、医疗、护理、住院部、门诊医技、财务等各个小组，将评审标准分解到各个科室，每条落实到各个责任人，各组均在“创优”领导小组及其办公室的统一领导下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施，科内每月一小查，院内每季度一次大自查，并与各个科室负责人签订了责任状。“创优”办按照分解的任务对各科室及各个责任人进行督导与指导，在软件上建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程，落实了院感与质量控制的各项措施，制定了相关法律法规、诊疗常规、规章制度等资料的汇编，使各项工作做到了规范化、标准化、制度化、科学化；硬件上对门诊、住院、保健、医技、行管等各个科室进行了装饰装修与调整，改善了院容院貌，优化了就医环境，提高了业务水平；在服务质量上加强了人员培训，改善了服务态度，提高了服务质量，保障了两个效益的增长。

（三）抓住重点，强化措施，确保“创优”工作顺利落实。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，一年来，医院紧扣质量这一主题，加强“三基三严”培训，优化服务流程，瞄

准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识，杜绝了重大医疗差错事故发生，医疗争议在全县医疗机构中发生率最低。

坚持“以保健为中心，保健与临床相结合，以保障生殖健康为目的，面向群体，面向基层”的母婴保健工作方针，以辖区妇幼卫生工作的重要载体，充分发挥妇幼保健网络“龙头”作用，以社会效益为先导，积极落实政府要求的各项妇幼保健工作任务，保障辖区妇女儿童健康水平持续提高。与此同时，以妇女、儿童医疗保健服务为特色，实行专科建设，专业打造，拓展服务范围，增添了诊疗设备，安排妇产科、儿科医护人员到市妇幼保健院、中心医院、市一医院等进修学习，组织十余人参加市卫生局全科医师培训，新开设了儿科病区、NICU病房及预防接种室和视力筛查室，为质量控制、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持，促进“创优”工作顺利的实施。

（四）查缺补漏，整改不足，确保“创优”工作可持续性发展。

针对医院与其他县级医院有较大差距的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“二优”评审工作为契机，先后参观学习了重庆市部分保健院、公安、松滋和**市妇幼保健院等单位的经验及做法，结合我院存在的问题，进行了查缺补漏；进一步补充和修订了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准，积极推行院科两级管理工作制度，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支

撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，整改不足，以落实各项规章制度、职责。使医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高，保障了各项工作可持续性发展。

二、自查情况

（一）无《湖北省妇幼保健机构评审否决标准》中规定的相关事项。

1、依法执业：无超范围执业；无外包、租赁科室；未使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活；未出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》；未非法采、供血等现象。

2、医疗安全：未发生一级医疗事故医院负完全1起或主要责任1起或3起次要责任。

3、重大事件：无财务违纪、违法事件发生（包括设立小金库、帐外帐、开单提成现象等）；无因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件；无被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚。

4、宏观控制指标的完成情况：已完成卫生行政部门规定的宏观控制指标；无孕产妇死亡瞒报现象；无上一活产或婴儿死亡漏报达20%以上的现象。

（二）机构管理

1、依法执业：

按时效验《医疗机构执业许可证》，并严格按照规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

严格执行医疗卫生法律、法规及规章，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少2次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

按照《母婴保健法》取得《母婴保健技术服务执业许可证》，依法开展婚前医学检查、遗传病筛查、产前筛查、结扎手术及终止妊娠、助产技术服务及新生儿疾病筛查、产前筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等服务。从业人员须持相应的《母婴保健技术考核合格证》，并在规定的时间内审核校验。

加强各科室服务能力建设，设药剂科、检验科、手术室、影像科(含超声、心电图室)、消毒供应科（室）；有床位数50 张，均为妇产科、儿科床位。无放射科，消毒室硬件不达标。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十三项医疗核心制度建立健全。

2、组织机构与管理。

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，院领导能将主要精力用在妇幼保健管理工作上。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均>95％。

医院制定了3—5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。

3、人力资源

医院医师、护士、保健等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比符合要求，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。各专业科室有1名具有主治医师以上职称的医师。

专业技术人员“三基三严”业务学习、培训及进修学习达到了100%。

4、科研管理

医院制定科研管理制度，对科研工作给予支持，有科研计划。未落实实施措施，经费没有达到要求，近2年没有科研成果。

5、医疗、医技、药事、输血管理

制定了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及输血管理委员会等组织机构，有工作制度和职责要求；按时召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作。

建立纠纷接待、登记、调查、处理机制和重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。

6、应急管理

制定了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件及承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。

7、信息系统

建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，能通过网络等形式实现信息共享，卫生行政部门法定报表能实现网上直报，能满足妇幼保健机构管理、保健、医疗、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要，不能满足部分科室信息的统计输入。有信息系统运行稳定、安全措施。

8、财务管理

医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。科学、合理、完整的设置会计帐薄、会计帐户、会计科目、备查薄，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，建立了内部财务管理和内部稽核、控制制度。落实重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。制定院科两级奖金核算分配制度，实施了综合考核办法，按月考核。严格执行国家价格政策，有兼职物价管理员。、建设、设备和后勤保障管理

有发展建设符合区域卫生规划和医疗保健机构设置规划，按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，布局合理，能满足医疗保健服务流程需要。

建立健全医疗设备管理制度，设备处于完好状态；10 万元以上的设备采购要进行可行性论证；20 万元以上设备定期进行应用情况分析，有分析报告和分析结果，有反馈和相关措施。无万元以上设备档案。

后勤保障满足业务工作需要，能为住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。

（三）保健质量管理与持续改进

1、保健综合业务

定期为同级政府和卫生行政部门提供妇女儿童健康状况分析报告，有计划及总结；有针对性地开展了群体性防治工作

及妇幼卫生流行病学调查。每季度定期开展专业技术培训和母婴保健技术服务及《母婴保健法》法律证件的管理。

规范孕产妇系统保健管理及儿童系统保健管理工作，按时开展规范性孕产妇死亡及新生儿死亡评审活动。孕产妇系统管理率为97.25%，儿童系统管理率为85.37%。

指导基层单位开展孕产妇系统管理、儿童保健系统管理，指导乡镇覆盖辖率为100%；村级指导覆盖率达20%。

开展了爱婴医院评估与复审工作，覆盖面达100%。

2、妇女保健

从事妇女保健的专业人员及技术职称符合要求；业务用房符合标准建设。

院内能开展婚姻保健、围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治(宫颈病变防治)、更年期保健、妇女营养、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查、产后康复、计划生育咨询指导等业务；各项工作有计划、总结、制度，有实施措施及资料。婚前保健技术服务开展不规范，无独立业务用房，设备不符和要求。有开展业务的基本设备。

3、儿童保健

从事儿童保健的专业人员及技术职称符合要求；业务用房符合标准建设。

院内设有儿童保健系统管理（含健康检查及生长发育评价）、托幼机构卫生保健管理、高危儿管理、营养监测及指导（含微量元素测定）、智力测验、儿童早期综合发展、心理行为咨询及干预、预防接种、铅污染防治、眼保健、口腔保健、听力保健、视

力筛查、新生儿疾病筛查等业务；各项工作有计划、总结、制度及记录。缺微量元素及血铅检测设备。

4、妇幼卫生信息管理

有固定的业务用房及稳定的人员，基本设施齐全。

信息管理网络健全，信息资料档案规范，卫生信息资料收集、整理、分析、上报 和反馈及时。开展了妇幼卫生“三网监测”对基层妇幼信息工作进行指导和质控。

5、健康教育

健康教育专业人员结构安排合理且稳定，有健康教育的基本设备。

每年出版健康教育专栏6 期，妇幼卫生简讯4期，开办孕妇学校、新婚学校12期；编制有健康教育宣传画、手册、健康教育光碟、健康教育处方十余种；与共青团、妇联、工会及新闻等部门合作，上街宣传妇幼保健知识。

（四）医疗质量管理与持续改进

1、院、科二级质量管理组织

医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全；院长为医疗质量管理小组的组长，科主任为科室医疗质量管理的第一责任人，定期开展指导、检查、考核、评价和监督，健全各项制度，实行质量管理责任追究制。

2、实施全程医疗质量管理

认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分

级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。有明确的管理目标和分阶段实施方案。

有明确的管理目标和分阶段实施方案，制定有供各科使用的诊疗常规和操作规程，能提供平均住院日、疾病治愈率、好转率、出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率等数据。

3、医疗技术管理

医疗技术管理符合国家有关规定，制度完善，建立预警机制及处置预案。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施。建立新开展的医疗技术档案。符合伦理道德规范，保护患者安全及隐私。

4、临床科室质量管理

（1）住院设有妇科、儿科。患者均有适宜的诊疗计划，诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当，药物使用合理、安全，手术指征明确，手术方式正确，手术安全、有效，知情同意书符合要求。住院药品费用在适宜范围内。平均住院日超出天数。

建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（2）医院门诊设计布局基本基本合理，诊疗流程规范、简化、高效。开设妇产科、儿科、内科、外科、乳腺科、儿童保健科、妇女保健科、儿童疾病筛查中心、高危门诊等科室；医院制定有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。专科门诊医师由主治医师以上人员担任。门诊处方、病历、申请单书写不规范。

（3）急诊科；医院急诊科人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、心超、血库、药房服务。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在5分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救。

严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、气管插管、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。急救设备完好率100℅.急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

无放射科，无除颤仪、心电图机等设备。

（4）传染病管理

医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对县内出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、预防性生物制品管理制度、医疗废物处理管理制度、实验室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。院内传染病的培训每年一次，培训率达100% 医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

（5）新生儿重症监护；我院新生儿重症监护室设置床位2张，有专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵，能及时提供床边超声诊断装置；供氧、供电、消毒等设施完备，能满足临床工作需要。转入和转出ICU的标准及各级人员岗位职责明确。对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。

（6）检验室；医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包

括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。HIV实验室验收合格。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目24小时内出报告。

全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，有规范的外送运行机制，并有可靠的时间和质量保证，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。未参加了省级室间质评，无细菌培养临时和初步报告记录、无异常结果标识。

（7）病理质量管理；建立了病理检查服务项目，有标本核对制度和标本核对记录并签字记录，开展的外送机制能保证临床业务需要。不能开展常规病理切片检查。

（8）医学影像质量管理；B超、心电图室设置及人员结构基本合理，建立有质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。报告及时、准确、规范，有审核制度，科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房、存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。每季度有科内质量控制会议，每半年有与临床科室的联席会议，有收集意见的登记

本，有整改的措施。无放射科，与外院建立了外送及资源共享联系机制，能保证质量要求。

（9）药事质量管理；医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《处方点评制度》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《临床合理用药评分细则》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。医院门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施，有门诊病历记录和签署了《知情同意书》。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

处方审核、调配、咨询等不符合要求，无临床药学室，未配备专职或兼职人员，未开展临床药学服务。

（10）输血质量管理；能严格执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规。成立了输血管理委员会。医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于**县中心血站，签有供血协议，保障合理的贮血基数，具备24小时临床供血的无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，血库有适当的血液储备，具备24小时供血能力，有切实可行的血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。制定并严格执行标本管理制度和临床检验操

作规程。储血设施管理符合相关要求，血液入库、储存、发放、报废、血袋回收等记录完整。

制定了临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务部和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。

（11）医院感染管理；按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测及季度计划。开展了细菌耐药性监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。医院感染率＜8％，漏报率＜20％，无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。

医院的改建、扩建与新建方案通过了医院感染管理委员会审核、审查。无污水处理设施；无监测记录

医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案，建立了标准的无菌技术操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。医院建立了隔离和标准预防制度，有隔

离各类感染性疾病病人的具体措施，隔离标识清楚，隔离的防护用品配备齐全。建立了手卫生制度，部分手卫生设施合格。有手卫生监测检查记录。各重点部门的布局与流程合理，制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。

医院设立了消毒供应室，未达到《湖北省医疗卫生机构消毒供应室质量考核标准》要求。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

（12）病案质量管理；能落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定，有培训计划、方案及记录；甲级病历率≥90%；建立了病历全程质量监控、评价、反馈制度以及病案管理制度；病案管理部门的人员配置与服务设施满足工作要求。能提供病案相关统计报表或报告，为医疗、教学、科研提供相关服务。按规定提供复印或复制病历服务，并保留申请复印人的证明文件并进行登记。

5、护理质量管理

有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按护理文件书规范书写护理文书，制

定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室、血液静化室、等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

产房及手术室布局欠合理、未达到要求；供应室污染区、清洁区、无菌物品存放区不合理，硬件不达标；未组织停电、停水等意外事故的演练及记录。

（五）医疗安全

1、医疗服务安全

定期开展了医疗质量和医疗服务安全分析，有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案、报告、分析和处理重大医疗过失行为和医疗事故的措施。有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及针对易职业暴露的专业或环节。无个人防护措施及防护用

品。

2、建筑、设备、设施安全

建筑设计规范，符合安全要求，各项设备、设施能安全运转，有防止漏电、漏水等措施。消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有应急预案及演练纪录。遇紧急状态 时有与外界通信联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。自备有发电机，能保证手术室、产房、重 症监护病房、输血科等重点部门的用电需要。无应急演练记录。

有自备发电配送电能力，能保证手术室、产房、重症监护病房、等重点部门的用电需要。医院绿化面积未达到要求。

3、危险物品及要害部门安全

有剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施；无《医用放射性物质配置许可证》，无检查记录。

（六）医疗保健服务、维护患者合法权益

够提供多层次的医疗保健护理服务，满足患者不同层次的需求，设有普通门诊、专家门诊；住院部设有单人间、双人间以及特殊病房与普通病房。

能尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗时获得患者的同意，并签订知情同意书。能保护患者的隐私，对相关医疗保健服务资料有保密措施。有医患沟通制度，建立了意见登记本，定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。、服务行为和医德医风

有医德医风建设的各项规章制度、奖惩措施；无索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、处方费、开单提成等现象；无收受红包、物品、有价证券等情况；实行首诊负责制，落实责任追究制度，做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。患者对医疗保健服务满意度>95%。、服务环境和服务流程

科室布局合理,服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规 范、清楚、醒目。备有就医流程及《就诊指南》，提供有相应的便民设施；挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗 口的数量、布局合理；入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷；

大型医疗设备检查项目自开具检查申请单到出具检 查结果<24 小时, 急诊病人进行心电图、超声等常规检查项目，自检查开始后到出具结果时间<30 分钟。

4、合理收费

严格执行《全国医疗服务价格项目规范》及省医疗服务价格规定，无自定收费、超标收费、重复收费、分解收费和比照项

目收费现象；无账外账和“小金库”，门诊、住院费用结算方式便捷。

未实行药品、高值耗材招标采购；不能提供电脑查询费用。

（七）工作绩效

1、社会效益

按时完成卫生下乡、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；能承担突发公共卫生事件和重 大灾害事故紧急救治任务。

孕产妇死亡率、新生儿破伤风发生率逐控制在规定范围以内；孕产妇保健覆盖率、孕产妇系统管理率住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、新法接生率逐年提高。婴儿及5岁以下儿童死亡率、低出生体重发生率、5岁以下儿童中重度营养不良患病率、出生缺陷发生率控制在规范要求以内；儿童系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率、托幼机构卫生保健管理率、母乳喂养率逐年提高。乡镇卫生院产科建设全部合格；部分卫生院剖宫产率较高。、工作效率

门诊人次、出院人次、妇女保健、儿童保健分别比上一增加；平均住院日及病床使用率在合理范围内。门诊患者人均医疗费用、住院患者人均医疗费用、住院床日平均费用均在合理范围内。、经济运行状态

药品收入占总收入的比例控制在合理范围内，医疗、保健服务收入占业务收入的百分比比上增加。资产负债率、固定资产增长率、百元固定资产业务收入在合理范围内。

医院对各科室项目进行了成本核算，有预算、有控制措施，有考核医疗成本核算的规程。无个人收入与科室效益挂钩的现象。未进行成本效益分析。

三、存在的问题

根据自查情况，医院目前存在的主要问题表现在：

1、对医院管理和质量控制工作还要进一步的加强；

2、重点科室人员结构中，学历、职称不能满足业务发展的需要；

3、无X光机、微量检测仪以及除颤仪、心电图机等基本设备，影响了业务的开展；

4、医疗文书的书写不规范，特别是处方与申请单；

5、医技业务还需要进一步拓展；

6、科研的管理及措施没有落实。

四、改进措施及建议

根据自查中存在的问题，在今后的工作中将逐步予以改进并提出以下解决措施：

1、不断加强医院管理，“以病人为中心，以管理为轴心，以质量为核心”来搞好医院经营、评价工作，抓好业务质量，减少事故发生。

2、继续坚持“以保健为中心，保健与临床相结合，以保障生殖健康为目的，面向群体，面向基层”的母婴保健工作方针，以打造专科建设为载体，以创优为平台，全面落实妇幼保健各项工作措施。

3、加强人才队伍的建设及人才培养的力度，引入高学历开

展继续教育，以此提高全员素质及业务水平；

4、加强医疗设备的投入与硬件的建设，不断提高业务技术水平，重点要落实放射科的建设、腹腔镜及急救设备的引进；

5、，以新生儿科、住院部、急诊科、医技科室等为重点，积极引进开展新技术，不断拓展业务范围；

6、加强宣传及健康教育力度，提高外部形象；改造内部环境，提高内涵建设营造一个良好的就诊、就医环境，努力创建温馨、舒服、和谐医院。

7、作为全县的妇幼保健唯一的指导机构，要以医改为契机，加大政府投入力度，打造区域品牌，促进妇幼保健工作可持续性发展。

二0一0年八月二十八日

第四篇：领导讲话二级标题

1.不忘初心、坚定信心，扭住目标不放松；因地制宜、改革创新，抓住发展不松劲；深入群众、扎根基层，瞄准靶向不动摇；依靠组织、形成合力，盯住难点不走神。

2.聚焦主业、突出主责，细耕“责任田”；坚定信仰、提升能力，牵住“牛鼻子”；总结经验、把握规律，把好“方向盘”；明确责任、奖优罚劣，激活“一池水”。

3.抓住思想政治建设这个“定盘星”，用好党内政治生活这个“净化器”，突出选人用人导向这个“指挥棒”，坚持补短板促提升这个“驱动力”，走好人才优先发展这个“先手棋”。

4.更新思维，在创新发展上抢先机；勇挑重担，在破解难题上求突破；对标高位，在打造品牌上站排头；有胆有识，在干事创业上敢作为。

5.确立思想理论的“定盘星”，坚定理想信念的“主心骨”，筑就“四个自信”的“压舱石”。

6.打好“组合拳”，下好“先手棋”，练好“基本功”。

7.牢牢把握***这一战略基点/坚实基础/强大动力/根本目的。

8.突出重点抓关键，明确责任抓主体，试点创新求突破，强化督察促落实。

9.找准思想观念转变这个“突破点”，抓好职责分工明确这个“着力点”，夯实保障体系完善这个“支撑点”。

10.在科学部署上下功夫，在狠抓落实上做文章，在破解难点上求突破。

11.盯住主业不放手，围绕大局干实事，改革创新动真章，抓好队伍谋后劲。

12.以“明知山有虎、偏向虎山行”的勇气大刀阔斧、攻坚克难；以“困难于其易、为大于其细”的智慧运筹帷幄、总揽全局；以“咬定青山不放松”的决心严明责任、狠抓落实。

13.坚持理想信念的“高线”，遵守道德规范的“中线”，严守纪律规矩的“底线”，远离违法乱纪的“红线”。

14.当好“笔杆子”，成为“活档案”，承当“消防员”，做好“管理员”，铸成“多面手”，称为“好参谋”，参与“大活动”。

15.“固本培元”，加强思想政治建设；“激浊扬清”，让歪风邪气无所遁形；“立规明矩”，把纪律和规矩挺在前面；“以上率下”，领导带头立标杆、做示范；“继承创新”，赓续优良传统，不断改进创新。

第五篇：202_ 创二级甲等妇幼保健院社区保健科发言稿

创建二级甲等妇幼保健院

提高群体保健工作水平

各位领导、各位同事大家下午好：

妇幼保健工作以群体保健工作为基础，面向基层、预防为主，为妇女儿童提供健康教育、预防保健等公共卫生服务。在切实履行公共卫生职责的同时，开展与妇女儿童健康密切相关的基本医疗服务。社区保健工作在创等工作中占有很大的份量。我科将在院部的统一安排下，努力将群体保健工作落到实处，现将我科工作思路汇报如下：

一、提高创建思想认识保证完成创建任务

创建“二甲”不仅仅是目标，更是打造名院、规范医院工作的有效途径。为更好的完成创建要求，在今天动员会后，我科将认真组织学习《江苏省二级妇幼保健院评价标准与细则》，结合科室具体情况，分析讨论本科室的优势和不足。增强信心，充分认识创建意义，使科室人员深刻认识到创“二甲”工作不仅是对妇幼保健工作的一次综合性考核，同时也是促进医院发展的一个难得机遇，对创建过程中可能出现的困难，全科将团结一致，抱着“心往一处想，劲往一处使”的精神，不折不扣的完成创建任务，保证创“二甲”工作顺利有序进行。

二、加强保健行业管理 提高自身服务水平

1、建立行政管理组织

为更好的完成二级甲等妇幼保健院的创建，按照二级妇幼保健院的创建要求，我科将下设基层指导科、健康教育科、信息管理科，专门负责妇幼保健的管理工作，为按规范设置，希望所部在尽可能的情况下增加人手，充实社保科队伍。

2、协助进行行业管理

我科室将每年对辖区内妇女儿童健康状况及影响因素进行分析汇总，并协助市卫生局制定妇幼卫生工作政策、技术规范及各种规章制度。对各级各类医疗保健机构开展的妇幼保健服务、母婴保健技术服务进行指导、检查、考核和质量评价。

3、开展业务培训指导

我科今年已经完成了一项妇幼保健适宜技术的推广（艾滋、梅毒试纸初筛）和两次专业技术培训（重大项目、新筛）。以后每年指导乡镇卫生院开展妇幼保健适宜技术一项，对乡镇保健人员逢双月以会代培，村级培训以卫生院为主，必要时参与村级专业技术培训。在儿保科和围保科的协助下，接受乡镇卫生院妇儿保医生来我院进修学习。同时协助重大妇幼项目办完成艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作的技术指导、检查及人员培训。

4、坚持爱婴医院管理

以巩固创建“爱婴医院”成果为目标，努力体现“儿童优先、母亲安全” 的爱婴医院宗旨，对照卫生部《爱婴医院管理监督指南》和《江苏省爱婴医院评估标准》，我科协助市卫生局将对本市爱婴医院进行指导、检查和考核，并对本市所有爱婴医院进行复评抽查。

三、健全妇幼信息管理完善妇幼信息网络

1、健全妇幼信息网络

目前全市42家乡镇卫生院，已经全部利用163信箱完成了妇幼信息网络上报工作，受制于妇幼信息无专用平台，信息资料的查询、分析应用不能全部电脑化。在卫生局和院部关心下，全新的妇幼信息系统已经在招标中，届时全市含城区各家接产医院的妇幼信息将全部网络化，电子化。我所将成为全市妇幼信息网络管理中心。

2、完成妇幼信息上报

我科认真学习并落实《全国妇幼保健调查制度》，常规在每月

4号和15号完成基本公共卫生妇幼部分和省卫生厅妇幼信息调查表的信息收集、核查、分析、质控和上报。到年底对妇幼信息进行汇总、分析，并形成书面材料上报市卫生局和泰州妇幼保健所，以协助卫生行政部门制定干预措施。

3、做好“三网”、“评审”工作

我科每年两次对妇幼卫生半年报、年报进行质控，同时完成全市三网监测工作。每半年对部分5岁以下儿童死亡、出生缺陷的典型案例进行评审，形成分析材料，为指导全市工作提供决策依据。

四、全面开展健康教育 增长母婴保健知识

1、安排健康教育计划

我科在年初对健康教育内容进行了规划，全年妇幼健康教育不少于12次，目前我科有健教专用投影仪，数码相机，工作电脑，DVD，电视机，基本能保证健康教育工作的正常开展。

2、发放健康教育材料

我科今年已经完成健康教育宣教材料15种，已印刷万余份，累计发放约6000多份，将在本所网站上，投放妇幼宣教知识4条，并已向乡镇卫生院提供宣教材料10余种。

3、开展妇幼卫生宣传

去年我科在8月1-7日结合乡镇督导开展了“母乳喂养宣传周”活动。今年准备利用母乳喂养宣传周，结合基本公共卫生和重大妇幼卫生项目工作，开展妇幼卫生宣传周活动。全年我科开展多种形式的健康教育活动将不少于4次。

以上是我科关于创建“二甲”保健院的一些基本的工作思路，在此基础上，我们还将对照评审标准进一步细化、深化具体工作。并把“创等”融入正常工作当中，将创等工作常规化、日常化。我们将以踏实认识的态度，苦干实干的精神，说到做到的行动，迎接我院“二甲”保健院的评审，尽我们的最大努力为妇幼保健事业添砖加瓦。