公共服务调查问卷示例

全国公共服务质量满意度调查问卷

为了解公共服务质量状况，查找公共服务质量问题，受

XXX

单位委托，XXX

单位组织开展全国公共服务质量满意度调查。您的反馈信息对地方政府和行业主管部门针对性改进公共服务质量、更好地服务市民很有价值。

请您根据实际感受用√选择对应的评价。感谢您的支持和参与！

A

甄别信息

您在本地居住的时间？

£

半年以上

£不足半年（停止调查）

B

服务质量整体评价

您对本地公共服务的预期如何？

高

较高

一般

较低

低

不了解

您对本地公共服务总体评价如何？

满意

较

满意

一般

较不

满意

不满意

不了解

本地区公共服务的总体状况与上一年度相比有何变化？（可选）

较大

提升

有所

提升

没有

变化

有所

退步

较大

退步

不了解

您对本地区公共服务抱怨的频次如何？

没有

较低

一般

较高

高

不了解

您对本地区公共服务质量的不断提升有信心吗？

非常有

信心

有信心

一般

没信心

非常没

信心

不了解

C1

公共教育领域评价

（调查您对公共教育的办学条件、教学水平等情况的看法）

满意

较

满意

一般

较不

满意

不满意

不了解

您或您家庭中目前是否有人在接受公共教育

□是

□否（跳至下一版块）

义务教育学校教育教学水平

课业负担

师德、师风

教学设施、设备

校园安全

餐饮安全

C2

公共就业服务领域评价

（调查您对政府提供的职业介绍、就业指导等公共服务的看法）

满意

较

满意

一般

较不

满意

不满意

不了解

您近半年内是否接受过政府公共就业服务？

□是

□否（跳至下一版块）

信息发布及时性

咨询渠道通畅性

技能培训有效性

招聘会的针对性

人事档案挂靠服务程序便利性

C3

医疗服务领域评价

（调查您对不同层级公共医疗机构的服务流程、医疗水平等方面的看法）

满意

较

满意

一般

较不

满意

不满意

不了解

您最近半年接受过哪种类型医疗机构提供的医疗服务？

□没有接受医疗服务（跳至下一版块）

□民营医院（跳至下一版块）

□三级公立医院

□二级公立医院

□基层公立医疗机构

挂号便捷程度

门诊就诊等候时间

医院的厕所清洁无异味

诊疗过程中，医务人员主动保护您的隐私（如检查时拉上幕帘）

办理入院手续的简便性

费用清单条目清楚程度

医务人员仔细倾听您讲话并用您听得懂的方式解释问题

每次用药（包括口服和注射），医务人员告知您此药的名称

医疗费用的合理性

C4

社会保障领域评价

（调查您对医疗、养老等社会保险情况，以及残疾人救助方面公共服务的看法）

满意

较

满意

一般

较不

满意

不满意

不了解

您参加的社会保险类型是？

□城镇企业职工（含机关事业单位职工）

□城乡居民

□其他（跳至下一版块）

医疗保险报销范围

大病医疗保障水平

异地就医报销流程便利性

养老金按时足额发放

养老金领取的便捷性

残疾人就业援助

残疾人生活补助

C5

公用事业领域评价

（调查您对水、电、燃气、公用设施等布局和运行情况的看法）

满意

较

满意

一般

较不

满意

不满意

不了解

自来水水质

供电稳定性

供气安全性

公园、绿地覆盖情况

公共场所的卫生情况

公共厕所数量

公共厕所卫生

C6

生态环境领域评价

（调查您对居住周边生态环境状况的看法）

满意

较

满意

一般

较不

满意

不满意

不了

解

空气质量

河湖水质

垃圾收运处理情况（含垃圾分类开展情况）

周边噪声控制

对具有重大污染隐患的控制（如化

工、冶炼等行业）

如果您居住环境周边噪声大，噪声的来源是？（可选题）

□广场舞等市民活动

□车辆交通

□餐馆等营业场所

□建筑施工

□其他

C7

公共交通领域评价

（调查您对本地公共交通的保障性、便利性、舒适性等方面的看法）

满意

较

满意

一般

较不

满意

不满意

不了解

请您对日常生活中常用的公共交通工具进行评价

□公共汽车

□地铁

□公共汽车+地铁

□其他（跳至下一版块）

换乘便捷性

站点设置合理性

乘车候车时间

营业时段合理性

出行信息服务

车辆运行实时信息

早末班车时间指示

司乘人员文明服务

乘车环境（包括环境卫生、乘坐舒适度、乘车安全）

C8

公共安全领域评价

（调查您对本地食品安全、药品安全、治安、突发事件等方面管控情况的看法）

满意

较

满意

一般

较不

满意

不满意

不了解

食品安全状况

药品安全状况

偷盗事件管控

夜间行人安全

突发事件应急处置

个人信息隐私保护

C9

公共文化领域评价

（调查您对本地图书馆、博物馆、文化馆、美术馆、科技馆、纪念馆等公共文化设施和活动开展等方面的看法）

满意

较

满意

一般

较不

满意

不满意

不了解

文化服务场所覆盖情况

文化服务场所开放时间

文化服务场所环境舒适性

文化活动信息发布渠道多样性

文化活动形式和内容贴合需求

文化服务的数字化程度

C10

公共体育领域评价

（调查您对本地公共体育设施和活动开展等方面的看法）

满意

较

满意

一般

较不

满意

不满意

不了解

体育场地设施数量充足性

体育场地设施可及性

体育场地设施运转情况

体育活动形式多样性

体育活动内容贴合需求

体育活动信息发布及时广泛

C11

养老服务领域评价

（调查您对本地养老机构、养老服务供应方面的看法）

满意

较

满意

一般

较不

满意

不满意

不了解

您或您家庭中是否有人在接受本地的养老服务？

□是

□否（跳至下一版块）

您或您的亲属当前的养老状况？

□机构养老（□公办

□民办）

□社区养老

□居家养老

养老机构申请入住情况

养老机构设施完备性

养老机构价格合理性

服务人员专业化水平

社区养老的日间照料服务

居家养老的配套服务（助餐、助医、助行、助洁等）

C12

政务服务领域评价

（调查您对本地行政事务办理的便利性、时效性方面的看法）

满意

较

满意

一般

较不

满意

不满意

不了解

办事窗口设置合理性

服务标识设置、办事指引提供、咨询导办等服务情况

首问负责、一次性告知、延时错时等服务设置情况

“一网通办”实施情况

信息化水平

办理时长

信息公开透明情况

您最近一次进行行政事务办理的办

□零上门，网上申报即解决

□跑了一次就全部解决

理情况？

□跑了多次才全部解决

□跑了多次也未全部解决

D

除了上面提到的问题以外，您对公共服务质量的提升还有什么意见和建议？

E

个人信息

您所在地区：

您居住在：

□城区

□农村

您的性别：

□男性

□女性

您的职业：

□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

□教育、医务、科研等专业技术人员（教师、医生等）

□办事人员和有关人员

□商业服务业人员

□农、林、牧、渔、水利业生产人员

□生产、运输设备操作人员及有关人员

□军人

□其他（请填写）

您的年龄（岁）：

□18-25

□26-35

□51-59

□60

以上

□36-50

您的文化程度：

□初中及以下

□高中或中专

□大专

□本科

□研究生及以上

你的家庭年收入（万元）：

□0-2.99

□3-4.99

□5-7.99

□8-10.99

□11-13.99

□14-16.99

□17-19.99

□≥20

□不愿意回答

F

访问记录（访问员填写）

访问员编号：

所在（省/直辖市

地级市）