职业病诊断鉴定书

姓

名

性别

身份证号码

最后用人单位

申请鉴定主要理由：

职业史：

依据的职业病诊断标准：

鉴定结论：

鉴定专家：

职业病诊断鉴定委员会

（签名）

（公章）

****年**月**日

****年**月**日

注意：1.本鉴定书不作为劳动关系证明；

2.如对本鉴定结论有异议，可以在接到本鉴定书15日内向

省（区、市）卫生厅（局）申请职业病诊断鉴定。（省卫生厅职业病诊断鉴定办事机构地址：，邮政编码：，联系电话：）