第一篇：医疗安全百日行动自查阶段工作总结

医疗安全百日行动自查阶段工作总结

我院医疗安全百日行动第三阶段工作将近结束，现将具体工作情况汇报总结如下：

一、明确自查工作思路：

在第二（学习）阶段末，我们组织了相关职能科室负责人针对下一阶段（自查阶段）工作要求进行了安排和部署，对自查的内容、方法与标准等制定了初步方案。我院于11月28日召开了全院11月份质控例会暨医疗安全百日行动自查阶段安排会，会议上要求各科室、各部门要继续完善与做好学习阶段工作，明确提出了自查阶段的为“五个相结合”自查工作思路，即：自查与质控工作开展相结合，科内自查与院部自查相结合，医院内部自查与上级部门（外部）检查相结合，限时自查与持续整改相结合，全面开展与突出重点相结合。同时据此思路拟订了两种自查方式，一是科内自查；二是院部综合自查，并制定了《医疗安全百日行动自查工作安排表》，对自查的内容、标准、方法与重点要求都作了进一步细化与规范。特别是强调了要以“纠纷案例处理、核心制度自查、病历自查”为突破口，把自查工作落到实处，并要及时思考对策，为整改工作做好铺垫。

二、强化监督指导、扎实开展自查工作

医院百日安全行动领导小组我们根据自查工作安排，由各业务职能科室分别对照自查工作安排表的部署，每天下科室进行现场督促、指导，重点组织、督促和指导了科内医务人员执业资质、“三新”开展情况及资质审批情况、医疗规章制度，尤其是核心制度是否完善和健全、医务人员的知晓情况与执行情况、医疗文书的书写情况（实行了科室交叉检查终末病历）、知情告知义务的履行情况、院内感染、传染病管理等工作。

医院在11月下旬组织开展了“科内纠纷、投诉案例讨论会”，由各分管院领导主持各科室对2008年度内发生的纠纷与具有影响意义的典型投诉案例进行了科内自查讨论，并于12月11日召开了院医疗质量管理委员会将各科室讨论意见汇总，讨论通过了各例纠纷的后续处理方案，并以通报的形式下发各科室组织再次学习。

医院在11月份下旬与12月上、中旬还结合年度卫生工作检查、卫生执法检查、传染病管理检查、中-默爱滋病项目检查、妇幼保健工作检查、县行风与效能建设测评等各部门检查与考核结合，对各级部门在检查中提出的问题和建议进行认真总结，尤其是将医疗质量与安全方面发现的问题纳入百日行动自查工作汇总中来，以使自查工作更加全面和细致。

医院在12月中旬将各科室的科内自查开展情况结合质控考核进行了检查，要求各科室在12月中旬将本科室内自查情况认真填写在《自查工作记录表》中，并全部上报到医疗安全百日行动办公室汇总。

三、目前存在的缺陷问题 我们于12月23日将各科内自查问题进行了最后汇总，分析，并将全部问题再次进行了认真罗列与梳理，具体如下：

1、部分管理制度不健全及已有的制度存在执行力不够的现象。尤其是核心制度，如：交接班制度、查房制度、会诊制度、疑难危重病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级管理及审批制度等。同时对各项医疗技术规范及诊疗操作常规掌握不熟练，医疗工作中不细心、不请示、不谦虚、不严谨、粗糙蛮干，尤其是对高危病员的处臵欠规范、欠合理、欠仔细，有时脱离危重症处理原则，组织管理无序，想当然或凭经验处理。

2、团结协作力差：很多纠纷在萌芽阶段、处理前、中、后过程中都存在着科室内部人员、科室与科室之间团结协作不够，相互拆台现象比较明显。

3、对传染病防治法的学习、执行力不够。内一科、内二科存在传染病漏报、缓报现象。临床科室存在混收传染病病人，预检分诊点、发热门诊、腹泻门仍未单独设臵。

4、院感工作有待进一步加强。各科室组织了院感相关知识的学习，但部分人员学习不认真，工作人员学习记录过于简单，学习内容不全面。个别科室未按相关规定设臵洗手池、安装紫外线消毒灯。手术室、五官科、胃镜室等科室内镜消毒时间不能保证，且缺少相关记录。血透室布局欠合理，设施不能达到院感要求。检验科、门诊口腔科、五官科、皮肤性病科、妇产科等科室环境不清洁、器械消毒不规范、操作不按照医疗规程进行等。

5、依法执业情况：个别科室有新进人员尚未变更执业地点，新进医务人员尚有部分人员未取得执业资格。

6、医务人员对病员的告知、沟通不到位，个另医务人员没有落实签字制度。有部分沟通的内容、时机、方式、技巧等不足而纯为无效沟通。

7、医疗文书内涵质量不高：有部分病历记录录留于形式，甚至前后矛盾，缺少关键性记录，甚至部分纠纷病历为不合格病历。个别医务人员在病历、处方书写上不及时、不严谨。

8、个别医务人员职业素养较差、科室管理较为混乱。个别医务人员责任意识、服务意识、法律意识、自我保护意识比较薄弱，患方对医方的信任度降低，个别科室主任公信力不够。

对于我院在自查阶段查找出的不足，我院将在下一阶段的整改工作中，对照我院的实际，进行整改。

第二篇：“医疗安全百日行动”自查阶段总结

会理县人民医院

“医疗安全百日行动”自查阶段总结

为进一步增强医疗安全意识，消除医疗安全隐患，提高医疗服务质量，防范医疗风险，确保医疗安全，按照《凉山州卫生局关于开展医疗安全百日行动的通知》精神，我院从2008年10月24日起在全院各科室开展了以医疗安全为重点的“医疗安全百日行动”的活动，制定了《会理县人民医院医疗安全百日行动方案》，将医疗安全百日行动分为发动、学习、自查、整改、检查、深化整改和总结六个阶段进行，目前已完成自查阶段的工作，各科室认真组织学习，对工作进行梳理，找出了工作中存在的缺陷和隐患，并对存在的问题进行深入分析，找出问题的根源，进行自行整改或报院部协调，协助进行整改，通过自查，主要存在以下问题：

一、医疗核心制度执行情况：存在制度执行不严，监督管理不够的缺陷，如交接班制度、会诊制度、查房制度、岗位责任执行不够规范，医技科室查对制度执行不严。

二、依法执业：1.急诊内科医师负责儿科急诊工作，属超范围执业。2.无单设的急诊观察室，普通门诊与急诊混合，导致门诊管理秩序混乱，不便管理。

3.执业助理医师或轮转试用人员值班时，二线医生有脱岗现象。

三、医疗服务：由于工作繁忙、工作人员人手不足对病人就诊程序交待不够仔细，导致病人来回奔波，产生怨气引起投诉和纠纷。

四、医患沟通和知情告知：1.医患沟通存在沟通不良的现象，医护人员缺乏沟通技巧。2.对某些问题发生的矛盾缺乏耐心细致的解释工作，导致病人投诉。

3.对病人的知情告知和签字法律意识不强，少数医生未核对签字人员的法律效力。

会理县人民医院

第三篇：肾内科医疗安全百日行动自查、整改总结

肾内科医疗安全百日行动自查、整改总结

肾内科医疗安全百日行动领导小组对科室进行自查后发现如下问题：某些科室成员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中未执行核心医疗制度如：发药时未严格查对；病例书写不规范；技术操作不规范；死亡病例讨论不及时；未严格执行交接班制度；三级查房制度不健全；急危重病人报告不及时；有些科室成员服

务意识不强，服务态度不端正，服务目的不明确，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。为此，科室主任对全科人员进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求科室成员对患者要有责任心、仁爱之心；科室人员应该熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行；对于有创操作应该按照临床技术操作规范的要求进行，错误的操作方式应纠正；要积极学习国内外先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧，从而减少医疗纠纷，构建和谐医患关系。

第四篇：医疗安全百日集中行动

汨罗市妇幼保健医院

医疗安全百日集中行动实施方案

医疗安全是医疗质量管理的核心内容，是医院发展、社会稳定的基础，也是反映医疗单位综合管理水平的重要标志。为进一步增强广大医务人员医疗安全意识，树立以病人为中心的思想观念，提高医疗质量，规范医疗行为，消除不安全的医疗隐患，保障患者就医安全，根据《汨罗市医疗安全百日集中行动实施方案》，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以十八大精神为指导，全面贯彻落实科学发展观，以“规范医疗行为、提高医疗质量、防范医疗事故”为主题，围绕规范、安全、服务等重点环节，通过制度学习、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有效措施，切实落实各项规章制度，努力建立健全我院医疗质量、医疗安全管理的长效机制，为广大患者提供安全、优质、高效、便捷、廉价的医疗服务。

二、组织领导

为确保医疗安全百日行动的顺利进行，医院将成立医疗安全百日行动领导小组，领导小组名单如下：组长：院长、医务科、护理部及各科室主任与护士长。

下设办公室：医务科。

三、总体要求

要进一步落实医疗安全工作“一把手”负总责、分管院长具体管、医务科及科室质控小组抓落实的工作机制。各临床、医技科室要从维护群众身体健康,保障人民生命安全大局出发,由科主任和护士长全权负责科室内的医疗安全，并将医疗安全责任落实到每一人，确保人人重视医疗安全，人人落实医疗安全，人人负责医疗安全。开展医疗质量安全百日行动要与开展医院管理年活动相结合，突出重点，务求实效。通过开展医疗安全百日行动，达到“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化安全意识，构建和谐医患关系”之目标。

四、实施范围

全院各科室。

五、主要内容

（一）抓法律法规培训和职业道德教育。要组织医务人员认真学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医院感染管理规范》、《临床输血管理规范》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》等法律、法规，通过学习与教育，促使医护人员严格依法执业，遵守有关法律法规和诊疗护理规范、常规，认真按医院的规章制度、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务，消除安全隐患，确保患者就医安全。

（二）抓质量管理和监控制度落实。医务科、各科室具体负责医疗服务质量的监控工作，要切实加强基础质量管理，认真落实各项基本制度和职责，重点保证值班交接班制度、查对制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论、会诊制度、消毒隔离制度、急诊抢救制度、病历书写制度、临床输血管理制度、医疗技术操作(包括特殊治疗或手术前谈话签字等、病人住院期间的全部诊疗操作）制度、手术管理制度、各级各类人员岗位职责及各种操作规程落到实处。要进一步抓好医疗服务过程中重点环节的管理，加强质量检查和考核，完善考核制度、考核方案和奖罚办法，严格考核兑现。要进一步加强临床用血的管理，开展科学用血、合理用血。要进一步加强医院感染及医疗废物管理工作，严格按照卫生部《医院感染管理规范》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定，健全制度，狠抓落实，增强医务人员预防和控制医院感染的意识，使医院感染管理工作真正落到实处，确保医疗安全。要建立健全医疗安全风险预警机制，完善应急预案，一旦发生严重院感事件、可疑重大医疗过失行为、突发公共卫生事件以及其他重大医疗安全事故，必须按有关规定及时上报，不得谎报、虚报、漏报。

（三）抓重点方面和关键环节。其一是重点之事，①危急重症和疑难病员的接诊、诊断和治疗：我院成立了由产科、儿科、内科、外科、急诊科、麻醉科等专业技术人员组成的孕产妇急救专家组，建立孕产妇“绿色通道”，聘请了市人民医院、市中医院相关科室的医务人员担任产科急救专家组成员；同时我院也成立了院内产科急救专家小组。领导小组和专家组成员认真学习工作职责和规章制度，熟练掌握急救工作流程和步骤，针对我院急救车辆较少的现实情况，加强与兄弟医院的沟通、协调。②医院感染的防控：举办学习班，使医护人员掌握医院感染诊断标准，抗生素合理使用，消毒灭菌与监控措施。③临床手术科室及麻醉的质控：实行手术资格准入、分级管理制度，加强围手术期质量控制，规范输血操作规程，实施麻醉复苏全程观察，④新生儿临床处置：认真学习重症监护制度、会诊制度、新生儿窒息复苏制度、产儿科合作制度、急危重患儿及死亡病例讨论制度，加强科室管理，落实各项制度，为新生儿提供安静、舒适、安全的治疗环境，保证新生儿的健康需求。⑤对危急重症或涉及到多科的病例，要严格实行首科首诊负责制，疑难疾病要及时组织会诊，明确诊断，实施有效治疗。其二是关键之时，在节假日、非正常工作时间、交接班之际要配足力量，严格交接班制度，以应对突发事件，避免出现脱空断档。其三是多事之地，对医疗风险高的妇产科、儿科、新生儿科、妇科、手术室等要加强领导，重点管理。其四是关键之人，对急诊人员、外科人员、妇产科人员、儿科人员、医技人员、业务技术较差人员及院内“高危人群”要重点教育，重点防范。其五是重要之物，要加强药品质量管理，定期对药品器械进行全面检查，使药品器械保持良好的应急状态，确保临床用药质量可靠，使用安全。

（四）抓病历和护理文件质量。要把提高病历书写质量作为狠抓医疗质量的重头戏，坚持实行病历评阅评分制度和奖惩制制，发现问题，及时纠正。要强化举证责任意识，充分认识到医护人员书写的门诊、急诊、住院病历以及各种检查报告单，既是临床诊疗的基本依据，更是重要的法律证据。

（五）抓医患沟通和告知制度的落实。要严格执行医患沟通制度，充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，树立以病人为中心的现代理念，强化服务意识、沟通意识和告知意识。要切实改善服务态度，加强对患者的人文关怀；要努力提高医患沟通技巧，化解患者的疑惑、不满和怨气；要自觉履行告知义务，保障患者的合法权益。

（六）抓行业作风建设。要牢固树立“以人为本”的理念，在医疗技术服务的全过程中一切“以病人为中心”，充分地、切实地做到尊重病人，关爱病人，方便病人，严格履行岗位职责，深化医院效能建设，切实改善服务态度，严格执行卫生部“八条行业纪律”，做到检查、治疗、用药、收费“四合理”，坚持因病施治，自觉抵制生、冷、硬、顶、推等不良现象，坚决杜绝私收费、乱收费、大处方、滥检查等以医谋私行为，为患者提供优质、高效、低耗、便捷、安全的医疗服务，努力构建和谐的医患关系，营造廉洁行医、诚信服务的良好氛围。

（七）抓安全生产。要始终牢固树立“以人为本，安全第一，预防为主”的理念，以对人民健康和生命安全高度负责的工作态度，把安全生产和应对突发公共事件工作摆在重要位置来抓，严格执行安全生产规章制度、操作标准及程序，认真做好防火、防盗、防爆、防邪、防骗、防意外事故等“六防”工作，发现薄弱环节及问题及时上报整改；规范设置各科室标识，保持院内通道畅通；进一步加强毒麻药品及压力容器的安全监管，加强医疗设备的维修的保养，做好相关药品、物资的储备，确保医疗救治工作的有序开展。

六、实施步骤

医疗安全百日行动分为学习、自查、整改、检查阶段、深化整改和总结阶段五个阶段。

（一）学习阶段（1月25日至1月26日）

成立院领导小组和办公室，在医院动员的基础上，各科室要进行广泛动员，做到人人知晓医疗安全百日行动的目的、主题、意见和要求，增强紧迫感和责任感，要组织科室人员开展以医疗安全百日行动为主题的学习活动，学习的重点是医疗法律法规、医院工作制度、医务人员岗位职责、核心医疗制度和医疗操作规范。

（二）自查阶段（1月27日至12月29日）

医院和各科室对医务人员的执业行为进行自查自纠，对发现的问题进行梳理，对存在的问题要深入分析原因，找准问题原因。

（三）整改阶段（1月30日至1月31日）

医院和各科室认真围绕医疗安全展开相关工作，对医院管理和医疗安全工作中存在的薄弱环节与问题，有针对性的制定整改措施。各科室结合工作实际，找出医疗安全隐患及薄弱环节，落实各级专业技术人员职责，制定出相应的整改措施，堵漏补缺，制定出本科室医疗规范流程上报医院。

（五）检查阶段（2月1日至3月31日）接受上级卫生主管部门考核。

（六）深化整改和总结阶段（4月1日至4月10日）

针对卫生主管部门的检查情况，再次进行整改，力求建立医疗安全预警、反馈和处置的长效机制。规范保安全，质量谋发展。质量是医院的生命线，质量的保证在于自觉遵守规范，持之以恒，持续改进。

第五篇：医疗安全百日行动工作总结

金堂县第一人民医院

医疗安全百日行动工作总结

为切实提高医疗质量，确保医疗安全，按照市卫生局及县卫生局关于《四川省卫生厅关于开展医疗安全百日行动的通知》要求和安全百日行动方案，我院领导非常重视，立即召开科主任、护士长会议布置工作，确定工作重点，并专门召集质控组人员会议，质控人员定期下科检查核心制度的落实，运行病历书写、管理等情况，发现问题及时与科主任、护士长交换意见并提出整改意见，要求科室写出整改措施，上交医务科，医务科以简报的形式将其下发各科室，科室组织学习。对门急诊节假日安全措施落实情况，病房输血病人及手术病人进行了重点检查。业务院长每周业务查房一次，针对问题及时与科室沟通、整改。业务院长、医务科科长、护理部主任到急诊科、五官科、口腔科、血库、儿科、外一科、外三科、妇产科、手术室进行了夜查房，暗访人员岗位职责履职情况。对于医疗争议及时与患者家属沟通，了解情况，并进行解释疏导，及时处理了2件医疗争议。