第一篇：人民调解协议书空白

人民调解协议书

编号：（）

民调字第号

当事人： 性别： 年龄 民族： 职业：

单位或者住址： 联系方式：

当事人： 性别： 年龄： 民族： 职业：

单位或者住址： 联系方式：

纠纷主要事实、争议事项： 经调解，双方当事人自愿达成如下协议： 履行协议方式、地点、期限： 本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人： 人民调解员： 当事人： 记录人：

（人民调解印章）年 月 日

第二篇：人民调解申请书空白

人民调解申请书

申请人姓名：性别：民族：年龄： 职业或职务：联系方式：

单位或住址：

被申请人姓名：性别：民族：年龄： 职业或职务：联系方式：

单位或住址：

纠纷简要情况：

当事人申请事项

1、当事人申请事项

2、当事人申请事项

3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签字盖章或按指印）：

年月日

人民调解受理登记表

年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。纠纷类型：

案件来源：①√当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：

当事人（签名）：

登记人（签名）：

人民调解委员会

年月日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时间：

地点：

调查人：

被调查人：

记录：

调 查 人（签名）：

被调查人（签名）：

记 录 人（签名）：

人民调解记录

时间：

地点：

当事人：

参加人：

调解记录：

调解结果：

1、√调解成功；

2、调解不成；

当事人（签名盖章或按指印）：

当事人（签名盖章或按指印）：

人民调解 员（签名）：

记录人（签名）：

3、有待继续调解年月日

龙港镇人民调解委员会 当事人权利义务告知书

一、享有的权利

在人民调解活动中，享有下列权利：

（一）自主决定接受、不接受或者终止调解；

（二）要求有关人员回避；

（三）不得加剧纠纷，激化矛盾；

（四）自觉履行人民调解协议。

二、承担的义务

在人民调解活动中，纠纷当事人应承担下列义务；

（一）如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；

（二）遵守调解纪律，遵守调解规则；

（三）不得加剧纠纷、激化矛盾；

（四）自觉履行人民调解协议。

申请人（被申请人）

二〇〇年月 日

第三篇：空白协议书

合作协议书

甲方：

乙方：

现甲方同意将承租下的横县汽车站出入口旁号铺面带二楼整部份和乙方共同合作开发经营，在双方互利互惠友好商议并达成如下协议

1、。甲方负责铺面和二楼经营用水用电，所营业使用是合作部份由乙方向自来水公司，供电力部门按单据产生缴纳实际水电费，或另外由甲方申请安装好水电表给乙方。

2、。甲方暂按三年期限和乙方签订合作。合作期满后视甲方和车站方签订合同期限再

和乙方在本条款下再签订合作。

3、合作方式是由甲方出铺面和二楼间包厢给乙方使用。方负责出资并自己

装修需装修部份经营项目。装修部份不能损坏房屋主体。

4、乙方出资经营项目如有违反法规经营引起的后果由乙方负责和甲方无关

5、乙方出资合作经营项目亏本自负。

6乙方按合作盈利性每月支付给甲方人民币元，双方签订协议天后前

期按半年支付给甲方，待甲方和汽车站签定合同后,乙方再支付完下半年盈利金给甲方.7、乙方在合作经营三年期间做好防火防盗等安全措施，杜绝不安全事故发生。

8、双方合作期间需办理各证照手续经营，如若需甲方提供手续的应及时配合，由乙方

办证

9、车站方和甲方签订属于铺面后的场地由乙方停车使用。

10、甲方原来1至2楼杂物如乙方认为需搬离的由甲方另外拆除搬离。甲方原包厢使用空调能正常用的乙方酬情折价计给甲方一楼铺面由乙方隔离一间不在合作范围内。

13、在乙方经营期内甲方单方终止协议的，甲方补偿乙方本项目装修等产生所有费用。14 在合作期间乙方不能支付合作盈利性人民币给甲方的甲方有权终止合作协议并不补偿乙方投资费用。双方在合作期中有末尽事宜的双方友好协商解决或补充合作条款。

16本协议一式份双方签字合作生效。

甲方：乙方

年月日年月日

第四篇：人民调解协议书范本

人民调解协议书

甲方：谢仁顺（赔偿方）,男，身份证号码：5***193457 乙方：朱品政（受伤方）,男，身份证号码：5***153439

事实简要情况：

乙方于202_年5月13日在甲方工地工作，工作中头部受伤，在西乡人民医院鉴定属伤残八级，经甲、乙双方协商，自愿达成以下协议：

1.甲方当场支付乙方工伤赔偿款100000.00元。

2.工资另算。乙方工资按70个工作日计算，工资总额7000.00元；乙方配偶工资总额5000.00元。由于甲方之前预支3900元，现支付乙方及其配偶工资8100元。

3.甲方支付乙方工资及赔偿款共计108100元（大写人民币：壹拾万零捌仟壹佰元整）。

4.本协议自甲乙双方签订之日起生效，以上工资及赔偿款属一次性赔偿，乙方不得以任何方式再向甲方索赔。

5.本协议一式三份，双方当事人、人民调解委员会各持一份。

甲方签名（指纹）：乙方签名（指纹）：

调解员：

记录员：

深圳市光明新区凤凰社区人民调解委员会

签订时间：年月日1

第五篇：人民调解协议书集锦

人民调解协议书范文集锦5篇

在社会发展不断提速的今天，协议使用的频率越来越高，签订协议能够保证双方合作愉快。那么协议怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是小编精心整理的人民调解协议书5篇，欢迎阅读与收藏。

申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____民族： 住址：________ 联系方式：________

被申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 联系方式：________

纠纷的主要事实和争议的事项：________________________

申请人____ 与被申请人________ 纠纷一案，各方当事人自愿申请________人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下两方自愿达成如下的协议：

1、___________________________

2、___________________________

3、___________________________

4、___________________________

…………………………………………

本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。

本协议一式____份，由两方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。

申请人（签名）__________被申请人（签名）________

____年____月____日 ____年____月____日

调解员：________________记录员：____________

________人民调解委员会

____年____ 月____ 日

申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：________________ 身份证号码：___________联系方式：_______________

被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________

被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________

纠纷的主要事实和争议事项：_____年____月____日，被申请人因____________________________________________，向申请人________________借贷（或结欠）_______________________。被申请人____________出具给申请人《借条》（或《欠条》）一张，约定内容：借款金额____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申请人_____________提供担保，担保内容_____________________________。逾期后，被申请人还款情况：

_____________，尚余____________________未还。

因_______________________________，引起纠纷，申请调解。

本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请____________________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____________主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

1、被申请人________________偿还给申请人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合计________元。还款期限____________，还款方式___________________。

2、被申请人_____________承担但保责任，偿还给申请人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合计___________元。还款期限______________，还款方式____________________。

本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自

己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

双方自愿于本协议签订后30日内向XX县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

本协议一式________份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

申请人（签名）____________被申请人（签名）____________

_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日

调解员（签名）___________记录人（签名）___________

人民调解委员会（盖章）

______年____月____日

甲方： 身份证号码：

乙方： 身份证号码：

经两方协商一致，现甲方与乙方就 赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用 元整。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，甲乙两方之间不再有任何相关此事的'权利、义务。甲乙两方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

五、本协议为两方平等、自愿协商之结果，是两方真实意思表示。

六、本协议内容甲乙两方已经全文阅读并理解无误，甲乙两方明白违反本协议所涉及后果，甲乙两方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙两方当事人各执一份，见证方执一份。经两方签字后生效，甲乙两方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：（签字）年 月日 乙方：（签字）年 月日 见证方：（签字）年 月日

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。

被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。

纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由×××承担所有医疗费用;

2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;

3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)

调解员(签名)

年月日

协议书是社会生活中，协作的双方或数方，为保障各自的合法权益，经双方或数方共同协商达成一致意见后，签订的书面材料。协议书是契约文书的一种。以下是小编整理的社区人民调解协议书，欢迎阅读！

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

________（男，________岁，户籍地址：________________，身份证号：___________________）联系电话：__________________

________（男，________ 岁，身份证号：____________，户址：__________________），联系电话：__________________

________，女，_____ 族，____年____月____日，身份证：________________，______省______ 县______________，联系电话：_____________

纠纷简要情况：

20_____年____ 月____ 日，________镇__________剪刀厂工人____（男，____________岁，_____ 省_______县____________，身份证号：______________）在该厂抛光剪刀时意外受伤，____发生工伤事故后，经____市人民医院抢救无效死亡，后____遗体暂存于____殡仪馆保存。目前____的家属代表____、____就____工伤死亡事故经济补赔偿向____市____镇人民调解委员会提出申请要求调解。

经调解，双方在平等自愿的情况下达成如下协议：

1、____一次性赔偿____家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币______________万元整（￥____________ 元，含相关的保险赔偿费），相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费（含治疗费）由____负责。

2、____家属的其他损失由其亲属代表自行承担。____亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另____的亲属应得的相关赔偿的分配事宜由____亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与____无涉。

3、____家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属（受益人）的赔偿金已包含在______万元赔偿金之内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔赔偿金由____从总的赔偿费用中扣除。

4、____的担保的优先责任人为____、____，并因此承担相应的优先担保赔偿义务。____亲属的担保的优先责任人为____、____，如因____家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决，与____方无关。

5、本协议属一次性调解终结，今后双方就此再无任何纠葛，否则责任自负，双方所约定的违约金为未付金额的________________%，并同时追索相关的同期贷款利率。

6、本协议一式四份，签字生效。双方当事人、____派出所、____镇人民调解委员会各执一份。

履行协议的时间、地点和方式：

①甲方于20____ 年____月____日付乙方人民币____ 万元整（￥______元）；

②甲方于20____ 年____ 月____ 日付乙方人民币____ 万元整（￥______元）；

③甲方于________________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日，每年分别给予乙方人民币____________万元整（￥____________ 元）。

注：上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用，实际支付中应予在最后一笔赔偿费用（￥______元）中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。

当事人（签名或盖章）：________________

当事人（签名或盖章）：________________

调解员（签名）：______________________

见证人（签名）：_________

_____________

________镇人民调解委员会

____年____月____日