第一篇：保险理赔说明

保险理赔说明

第一部分：大学生医疗保险

一、门诊，指未办理入、出院证的治疗。

（一）普通门诊，指在校医院就医和到永川区内的医保定点药房购药，43元/每生每年。

（二）重大疾病门诊

1．范围：将白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肝肾移植前的透析和手术后的抗排异治疗、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）纳入重大疾病门诊支付范围。

2．审批：参保大学生患上述疾病，需填报申报表，提供三甲医院的诊断证明和相关检查报告，并由诊断医院在申报表上签章，同时选择一家定点医院并由校医院签章报当地城乡居民合作医疗保险经办机构审批。永川区医保中心电话：49836275。地址：新区劳动和社会保障局三楼（区政府侧面）。

（三）慢性病门诊

1．慢性病门诊范围：将高血压、糖尿病（1、2型）、结核病、精神病（精神分裂症、抑郁躁狂症、偏执性精神障碍）、系统性红斑狼疮纳入慢性病门诊支付范围。

2．审批：同重大疾病门诊。

（四）意外伤害门诊

1．范围：将骨折、关节脱位、呼吸道异物纳入意外伤害门诊支付范围。

2．认定：大学生意外伤害由校医院诊断并报所在区县城乡居民合作医疗保险经办机构备案

3．报销办法：就医时向医生出具医保卡(如医生说不知道的，请到该医院保险科咨询后再就医)，和住院一样由医院实行即时结帐报销。

二、住院

住院支付范围和起付线，按照高校统筹区城乡居民合作医疗保险相关规定执行。

（一）永川区内住院

参保大学生在永川统筹区内住院，按照当地城乡居民合作医疗保险结算方式进行实时结算(就医时务必出示医保卡，告知医院你是大学生医保人员，具体可到该医院保险科咨询)。注：永川区内住院未出示医保卡，自行垫付费用的不被报销。

（二）永川区外住院

学习期间：一般应在区内区级医院就医，出具转诊手续后方可到区外就医，否则按照未按程序就医，先自付40%后按三级医院规定报销。放假期间：务必到当地城乡居民合作医疗保险定点医疗机构就医。

(三)永川区外住院报销方法

1.须在入院后5个工作日内与校医院联系(电话：49835040)，办理备案手续。

2.提供以下资料并由校医院到区医保经办机构办理报销手续：

①财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据(原件)；

②患者或家属签字认可的住院费用清单（中药需提供复式处方）；

③门诊：加盖公章的出院病情证明；住院：加盖公章的住院病历复印件(出院1月左右到医院病历科复印)；

④本人及代办人身份证原件和复印件一份；医保卡正面复印件一份；

⑤外伤病人还需提供医院签章的病历首页复印件（须含入院记录）；

⑥就医医院的定点和等级证明（须加盖当地相关部门的公章)。

三、医保卡遗失由学生持身份证到区医保中心补卡。如补办期间住院可办理临时就医卡。

四、区外就医报销时间最迟不超过参保年度。

五、理赔比例请见附件：永川府办发［2010］217号文渝人发［2009］185号文

第二部分：学平险

一、出险就医注意事项

1.学生出险后应到县级以上公办医院或者保险公司指定认可的二级以上医院就医。我校学生在校期间出险一般应到重庆第二人民医院、永川人民医院、中医院等公办医院就医，放假期间应到当地县级公办医院就医，急病病发时可先到就近的公办医院就医，病情稳定后应马上转入指定医院就医。学习期间在非永川医院就医将被扣除一定比例的报销金额。

2.疾病必须是住院(有入院、出院证和正规病历复印件)发生的医疗费用才能报销，急诊费、门诊费一律不报销。各种慢性病、先天性疾病不属报销范围。

3.意外伤害费用的急诊费、门诊费和住院费都属报销范围。

4.就医费用中自费，保健等非公费医疗部分不报销，请同学们就医时提醒医生尽量使用可报销药品。

二、理赔方式

1.学生出险就医结束后，应将就医时的所有票据包括门诊病历(一般是一个小本本)、缴费发票、处方笺及用药清单(此项关系到报销比例)、出院证、病历复印件（此项为住院治疗报销的必须材料，大约出院后1月左右去医院档案科提取）以及出险人的身份证复印件(上注明：本人在永川开户的银行名和帐号、联系电话、系别、班别)等一并准备齐全后由学生本人于周一至周五上班时间直接到永川区太平洋财产保险公司理赔。也可交给学生处保险办理人员，由学院统一到保险公司理赔，赔款打入学生帐号。

2.太平洋财产保险公司咨询电话：49868088。地点：新区二转盘汇龙大道320号腾龙大厦6楼(从法院门口乘101到二转盘下车回走50米即到)。学生处保险办理人员：敖老师，电话：49835664。

3.08级成教的参保学生均在“中国人民财产保险公司”投保，该部分学生的出险理赔方式为：学生知道保险事故发生之日起48小时内通知保险公司（出险报案电话：95518或49862503），相关费用发生完毕后再准备齐第1条中的材料(另需复印好保单)，由本人于周一至周五的上班时间到保险公司理赔。另：出险额大于等于1千元时，需提供本人开户的银行帐号。人保地点：永川名豪斜对面。

三、对需到两家保险单位进行两次理赔的处理。请在进行第一次理赔前将所有材料复印成两份，并告知第一家保险单位在收取原件时在复印件(尤其是发票)上盖鲜章以证明收取原件。在第一家理赔成功后还要请保险公司在理赔清单上盖鲜盖。最后将以上材料递交第二家保险公司进行理赔。

第三部分 校方责任险

一、出险报告：出险第一时间告知辅导员(班主任)或值班人员(电话49994443),再由老师报告学校。

二、相关政策

1.校园内意外伤害死亡、伤残按残疾等级比例进行赔偿(根据校方有无责任而赔付标准不同)；

2.校园外意外伤害死亡、伤残一级补偿、疾病身故只给予一定的人道主义援助金。

注：校园内指学校所辖地域范围；校方统一组织活动的地域或过程视为校园内。

3.意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；各伤残等级的赔偿标准以中国人民银行颁发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为准。

4.高校、高职院校、中职学校学生校外实习期间，按以下情况进行赔付界定：

①学校与实习单位签订实习协议，并安排学生集中实习的；

②实习期间，有学校老师参与陪同管理的。

同时符合上述两种情况的，在实习单位发生意外事故，可视同校园内发生意外伤害事故，按校内责任进行有责赔付、无责补偿。

5.因下列情形之一致学生人身伤亡，保险公司不负赔偿责任：

①学校安排学生参加活动，因提供场地、设备、交通工具、食品及其他消费与服务的经营者，或者学校以外的活动组织者的过错造成的学生伤害事故，应由有过错的当事人承担相应的赔偿责任。

②学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的。

③学生自杀、自伤的。

④在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的。

⑤在学生自行外出或者擅自离校期间发生的。

以上除外情形与人道救助条件互不冲突。

三、注意：为了维护学生和学院的利益，请各班、各系部及时向学生处申报新增学生信息，以便学院及时办理加保手续，否则新增学生不被纳入校方责任险的保险范围。

重庆财经职业学院学生处

二O一O年十一月二十四日

第二篇：保险理赔及手续说明

This notice write under the name Dr.Terry Young

一、交强险索赔必须准备：

1.交强险保单；

2.索赔申请书（向保险公司索要后填写）；

3.被保险人和受损者的身份证，被保车辆行车证，驾驶人驾驶证；

4.交警部门的事故证明；

5.受损者的财产损失程度证明，伤残程度证明，医院医疗证明及费用清单；

6.自行协商处理的协议书，及修复还原的估价单。

7.被保险人银行账户或卡号复印件。

二、三者险索赔必须准备：

1.保险单；

2.被保险人和第三者的身份证，被保车辆行车证，驾驶人驾驶证；

3.交警部门的事故责任认定书；

4.第三者的财产损失程度证明及清单，伤残程度证明，医院医疗证明及费用单据；

5.自行协商处理的协议书。

6.被保险人银行账户或卡号复印件。

三、人员险索赔必须准备：

1.保险单；

2.被保险人和车上人员的身份证，被保车辆行车证，驾驶人驾驶证；

3.交警部门的事故责任认定书；

4.车上人员的伤残程度证明，医院医疗证明及费用单据。

5.被保险人银行账户或卡号复印件。

四、盗抢险索赔必须准备：

1.保险单

2.被保险人的身份证，车辆车主与驾驶人不一致时出具关系证明；

3.驾驶人驾驶证、行车证、购车发票、机动车登记证书、购置税证明、车钥匙；

4.报案回执、案件未侦破及车辆未寻回证明；

5.车管所的停办登记证明。

6.被保险人银行账户或卡号复印件。

第三篇：保险理赔指标公式及说明

理赔类指标

---BXLP0001 报案数量 number of reported claims 说明：指在统计期内，通过电话，委托，上门等方式向保险人报案且业务系统已生成报案号的案件件数总和。

日期属性：按照案件的报案日期统计。

---BXLP0002 注销报案数量 number of cancelled reported claims 说明：指在统计期内，已报案但在立案前被注销的报案件数。日期属性：按照案件的注销报案日期统计。

---BXLP0003 报案延迟 reported claim delay 说明：指在统计期内报案的案件，从出险到报案的时间。日期属性：按照案件的出险日期和报案日期统计。

---BXLP0004平均报案延迟 average reported claim delay 说明：指在统计期内报案的案件，从出险到报案的平均时间。公式：报案延迟 / 报案数量

日期属性：按照案件的出险日期和报案日期统计。

---BXLP0005 报案注销率 cancelled reported rate 公式：注销报案数量/报案数量×100%

---BXLP0006 未立案数量 number of unregistered claims 说明：指在统计期内，已报案但未立案的案件件数。日期属性：按照案件的报案日期统计。

---BXLP0007 立案数量 number of registered claims 说明：指在统计期内，经保险人调查、查勘确认后，经过初审确定后应由公司承担保险责任的赔案案件数总和。

日期属性：按照案件的立案日期统计。

---BXLP0008 注销立案数量 number of cancelled registered claims 说明：指在统计期内，已立案但被注销的案件件数。日期属性：按照案件的注销日期统计。

---BXLP0009 拒赔立案数量 number of rejected claims 说明：指在统计期内，拒赔的案件件数总和。日期属性：按照案件的拒赔日期统计。

---BXLP0010 及时立案数量 number of registered claims in time 说明：指在统计期内，报案以后72小时内立案的案件数量。日期属性：按照案件的立案日期统计。

---BXLP0011 未及时立案数量 number of unregistered claims in time 说明：指在统计期内，报案以后72小时以外立案的案件数量。日期属性：按照案件的立案日期统计。

---BXLP0012 立案延迟 registered claim delay 说明：指在统计期内立案的案件，从报案到立案的时间。日期属性：按照案件的报案日期和立案日期进行统计。

---BXLP0013平均立案延迟 average registered delay 说明：指在统计期内立案的案件，从报案到立案的平均时间。公式：立案延迟 / 立案数量

日期属性：按照案件的报案日期和立案日期进行统计。

---BXLP0014 立案率 registered rate 公式：立案数量/(报案数量-注销报案数量)×100%

---BXLP0015 立案注销率 cancelled registered rate 公式：注销立案数量/立案数量×100%

---BXLP0016 及时立案率 registered in time rate 公式：及时立案数量/(报案数量-注销报案数量)×100%

---BXLP0017 查勘定损案件数量 number of loss assessment claims 说明：指在统计期间内，已查勘定损处理的案件件数。日期属性：按照案件的定损日期统计。

---BXLP0018 查勘定损标准案件数量 number of standard loss assessment claims 说明：指在统计期间内，查勘定损案件数量经过标准案件转换系数转换后的案件数量。

日期属性：按照案件的定损日期统计。

---BXLP0019 定损金额 loss assessment amount 说明：指在统计期间内，案件定损金额。日期属性：按照案件的定损日期统计。

---BXLP0020 核损金额

说明：指在统计期内，已核损通过的案件损失金额。日期属性：按照案件的核损通过日期统计。

---BXLP0021 已核数量

说明：指在统计期内，已核赔通过的案件数量。日期属性：按照案件的核赔通过日期统计。

---BXLP0022 已核赔款

说明：指在统计期内，已核赔通过赔案的赔款，不含除施救费以外的理赔费用。

日期属性：按照案件的核赔通过日期统计。

---BXLP0023 最新已核估损

说明：指在统计期内，核赔通过后的赔案在立案时的最新估损金额。日期属性：按照案件的核赔通过日期统计。

---BXLP0024 最大已核估损

说明：指在统计期内，核赔通过后的赔案在立案时的最大估损金额。日期属性：按照案件的核赔通过日期统计。

---BXLP0025 最小已核估损

说明：指在统计期内，核赔通过后的赔案在立案时的最小估损金额。日期属性：按照案件的核赔通过日期统计。

---BXLP0026 已决数量 number of settled claims 说明：指在统计期内，已结案的赔案数量。日期属性：按照案件的结案日期统计。

---BXLP0027 已决赔款 settled loss 说明：指在统计期内，已结案赔案的赔款，不含除施救费以外的理赔费用。日期属性：按照案件的结案日期统计。

---BXLP0028 赔案处理时效 claim settlement time 说明：指在统计期内，已经结案的赔案，从报案到结案的时间。日期属性：按照案件的结案日期统计。

---BXLP0029平均赔案处理时效 average claim settlement time 说明：指在统计期内，已经结案的赔案，从报案到结案的平均时间。日期属性：按照案件的报案日期和结案日期统计。

---BXLP0030 未核数量

说明：已立案但尚未核赔通过的案件数量，不包含拒赔与注销的立案。日期属性：按照日历日期统计。

---BXLP0031 未核赔款

说明：已立案但尚未核赔通过的所有赔案的估损金额。不含IBNR。日期属性：按照日历日期统计。

---BXLP0032 未决数量 number of outstanding claims 说明：已立案但尚未结案的案件数量，不包含拒赔与注销的立案。日期属性：按照日历日期统计。

---BXLP0033 未决赔款 outstanding claim 说明：已立案但尚未结案的所有赔案的估损金额。不含IBNR。日期属性：按照日历日期统计。

---BXLP0034 案件核赔处理率

公式：（已核数量+注销立案数量+拒赔立案数量）/（报案数量-注销报案数量）×100%

---BXLP0035 案件结案处理率

公式：（已决数量+注销立案数量+拒赔立案数量）/（报案数量-注销报案数量）×100%

---BXLP0036 案均赔款（已决）average payment per claim（settled）

公式：已决赔款 / 已决数量

---BXLP0037 案均赔款（未决）average payment per claim（outstanding）

公式：未决赔款 / 未决数量

---BXLP0038 案均赔款（已决+未决）average payment per claim（settled and outstanding）

公式：（已决赔款 + 未决赔款）/（已决数量 + 未决数量）---BXLP0040 结案率 close rate 公式：已决数量/（已决数量+未决数量）×100%

---BXLP0041 出险率 loss occurred frequency one 公式：(报案数量 – 注销报案数量)／保单数量×100％

---BXLP0043 估损偏差率1 franchise warp rate of estimated loss 公式：（已决赔款最小已决估损)/ 已决赔款×100％---BXLP0049 定损偏差率1 franchise warp rate of loss assessment 公式：∑（核损金额－定损金额）／核损金额×100％

---BXLP0050 定损偏差率2 straight warp rate of loss assessment 公式：∑┃（核损金额－定损金额）┃／核损金额×100％

---BXLP0051 查勘定损处理时效

公式：∑（核损通过时间－调度时间）／核损通过的查勘定损件数 备注：

---BXLP0052 查勘定损工作效率 公式：∑（核损通过的查勘定损案件×标准案件转换系数）／（地域日标准工作件数×查勘定损员人数×统计区间天数）×100％

---BXLP0053 简易赔案合格率

公式：简易赔案合格件数/简易赔案数量×100％

---BXLP0054 简单赔付率 simple loss ratio 公式：已决赔款／保费收入×100％

---BXLP0055 满期保费 maturity premium 说明：统计期间内，保单的保险责任已经结束部分对应的保费。备注：此指标在日历分析中称为“已赚保费”

---BXLP0056 日历赔付率(再保前不含IBNR)公式：（已决赔款＋未决赔款提转差）／（已赚保费）×100％

备注：未决赔款提转差是指统计期末未决赔款时点值与统计期初未决赔款时点值之差；已决赔款指统计期内发生的已决赔款；已赚保费指统计期内保费收入+统计期初转回的未到期责任准备金 –统计期末的未到期责任准备金---BXLP0057 满期赔付率 maturity loss ratio 公式：（已决赔款＋未决赔款）／满期保费×100％

备注：未决赔款指所选定的承保期内起保保单截止到统计时点的未决赔款时点值；已决赔款指所选定的承保期内起保保单从生效到统计时点总共发生的已决赔款；满期保费指所选定的承保期内起保保单从生效到统计时点总共产出的满期保费。

几项关键指标及定义

（一）及时立案率

及时立案率=及时立案数量/(报案数量-注销报案数量)×100%

（二）估损偏差率Ⅰ

估损偏差率Ⅰ=∑（已决赔款－最新已决估损）／∑已决赔款×100％

（三）估损偏差率Ⅱ

估损偏差率Ⅱ=∑（最大已决估损－最小已决估损）／∑已决赔款×100％

1．车损类估损偏差率Ⅱ

车损类估损偏差率Ⅱ＝∑（车损类最大已决估损－车损类最小已决估损）／∑车损类已决赔款×100％

2．人伤类估损偏差率Ⅱ

人伤类估损偏差率Ⅱ＝∑（人伤类最大已决估损－人伤类最小已决估损）／∑车损类已决赔款×100％

（四）定损偏差率Ⅰ

定损偏差率Ⅰ=∑（核损金额－定损金额）／∑核损金额×100％

（五）定损偏差率Ⅱ

定损偏差率Ⅱ=∑┃（核损金额－定损金额）┃／∑核损金额×100％

（六）结案率

结案率=结案数量/(历年已立未结案件数量+报案数量-注销报案数量-注销立案数量-拒赔立案数量)×100% 该指标既考虑新增案件，也考虑存量未决案件。

（七）简单赔付率（已决赔付率）

简单赔付率（已决赔付率）＝（已决赔款-残余物资及追偿摊回款）／保费收入×100％

（八）满期赔付率

满期赔付率分为三类，用于不同性质的分析评测，如不特别说明则是指历年制满期赔付率。

1．历年制满期赔付率＝（当期已决赔款-残余物资及追偿摊回款＋期末未决赔款－期初未决赔款）／（当期有效保单的满期保费）×100%。

2．上保单满期赔付率=（上保单截至统计日的已决赔款+上保单截至统计日的未决赔款）/上保单截至统计日的满期保费×100% 3．当年保单满期赔付率=（当年保单截至统计日的已决赔款+当年保单截至统计日的未决赔款）/当年保单截至统计日的满期保费×100%

（九）报案延迟

报案延迟=∑（报案时间-出险时间）/报案数量

（十）立案时效

立案时效=∑（立案时间-报案时间）/立案数量

（十一）赔案处理时效

1．常规赔案处理时效=∑（常规赔案核赔通过时间-常规赔案报案时间）/常规赔案已决数量

常规赔案是指除简易赔案以外的所有赔案。

2．简易赔案处理时效＝∑（简易赔案已决赔案的核赔通过时间－简易赔案已决赔案的报案时间）／简易赔案已决数量

3．案件处理时效=∑（赔案核赔通过时间-赔案报案时间）/赔案已决数量

案件处理时效是指包含常规赔案和简易赔案的所有案件的处理时效。

（十二）查勘定损处理时效

查勘定损处理时效=∑（核损通过时间－调度时间）／核损通过的查勘定损件数

（十三）查勘定损工作效率

查勘定损工作效率=∑（核损通过的查勘定损案件×标准案件转换系数）／（地域日标准工作件数×查勘定损员人数×统计区间天数）×100％

以上公式中所列∑（核损通过的查勘定损案件×标准案件转换系数）即为∑核损通过的查勘定损标准案件数量。

（十四）简易赔案合格率

简易赔案合格率=∑简易赔案合格件数/简易赔案数量

第四篇：保险理赔情况说明

意 外 伤 害 情 况 说 明

泰州市（泰兴）平安人寿保险公司理赔处：

本人张文莲，于2014年2月25日晚9点左右骑电动自行车前往泰兴市第二高级中学接小孩，由于天黑、下雨，加之速度偏快，避让不慎，电动车撞至兴燕路上的路牙，电动车损坏，人重重跌倒，头昏脑涨，休息一天后仍感头刺痛，随于26日下午前往泰兴市人民医院门诊处就诊，现特此说明！

说明人：

2013年 2月28日

第五篇：保险理赔

但是，无论在保险索赔或司法审理过程中，大多数人都会这样认为：机动车辆保险的保险标的是机动车辆，无论谁是投保人，也无论谁是被保险人，既然是为特定的机动车辆所投保险，只要保险车辆出了事故，保险公司就应当对所保险的车辆引起的事故承担赔偿责任。从表面上看，这种“保险报销论”的观点听起来似乎很有道理，但是，我们从客观的、本位的角度来分析各中，这种观点是站不住脚的，理由如下：

1.机动车辆保险合同的保险标的是保险车辆，而第三者责任保险的保险标的是指“被保险人对第三者依法应负的赔偿责任”，机动车辆第三者责任商业保险合同保障的是被保险人，如果被保险人在法律上没有受到损失，保险公司就无须向任何一方承担赔偿责任。

2.退一步讲，如果在签订此类挂靠机动车辆保险合同时，因挂靠双方向保险公司隐瞒了“挂靠”的重要事实，导致保险公司无法辨别名义保险事故责任者和实质事故责任者的主体关系，将赔偿款错误地赔付给了被保险人后，无法避免领取了保险赔款的被保险人道德风险的出现，从而引起新的争议，不利于挂靠者自身合法权益的保护。1）索赔时究竟谁对该车拥有保险利益。我国《保险法》第十二条规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。”作为挂靠车辆，既可由所挂靠的运输

公司代办保险手续，也可由该车的实际占用人和使用人李某，自己去办理投保手续。由于李某合法地取得了该车，对该车拥有合法的占有权和使用权，对该车的损失具有切实的经济利害关系，投保时对该车拥有保险利益，可以作为投保人为该车投保

1、在交通事故人身损害赔偿诉讼中，尽量说服法院追加保险公司为共同被告。

《保险法》第六十五条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。

责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。

当挂靠车辆的车主、挂靠企业因为交通事故损害赔偿问题被诉法院后，如果投保有第三者责任险，应当积极与原告（受害人）和法院沟通，提供车辆的保险信息，尽量让法院把保险公司作为共同被告追加到诉讼中，这样一来，不论法院认定的承担赔偿责任的主体是谁，都会首先要求保险公司在保险限额内直接向原告承担赔偿责任，这就避免了再行理赔可能产生的纠纷。