第一篇：口腔正畸知情同意书Microsoft Word 文档

口腔正畸治疗知情同意书

矫治是一个较长的治疗过程，疗效好坏直接与您的配合相关。一般乳牙期和替牙期畸形治疗需要半年到1年左右，恒牙初期治疗需要1.5到2年左右。成人患者及特殊疑难病例需要更长时间。定此知情同意书的是为了双方很好的配合顺利完成矫治过程。

一、初次来口腔正畸科就诊的患者应向医生阐明你需要解决的问题，医生在为你确 定准确的矫治方案之前，需收集正确诊断所必须的资料，如询问病史，取牙颌模型，照相，光片等。

二、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。患者配戴好矫治器后不能吃硬、粘食物，大块食物宜切成小块后再吃，以防止损坏矫治器，若发现带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否来医院治疗。如咬坏矫治器部件另加收费用。陶瓷托槽咬坏后，重新粘接只能是金属托槽。

三、虽然戴用固定矫治器后维持口腔卫生的难度大，但更要注意口腔卫生。早晚及 每次进食后、复诊前都必需将牙齿刷干净，否则易造成牙龈炎，牙齿脱钙及龋坏，影响口腔健康，也妨碍矫正治疗的正常进行。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将暂时中断治疗，待患者口腔卫生恢复正常切养成良好的刷牙习惯后再治疗。

四、正畸治疗过程中有可能出现非正畸医师可以控制的意外情况：

1、有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤未就诊治疗，造成慢性牙髓坏死。

2、患有牙周病的患者，口腔卫生维护不佳可能会导致牙齿过度松动甚至脱落。

3、处在生长发育期的患者颌骨生长方向和生长型，受遗传、环境、不良习惯及其他多因素影响医生并不能完全控制，这可能导致治疗结果令人不满意，或表现复杂。严重的骨骼发育异常可能需要结合正颌外科手术进一步治疗。

4、成年患者常半发牙周组织炎症，而在正畸治疗中或治疗后出现明显的牙龈组织退缩，在牙齿颈部可能会出现三角间隙，部分退缩严重的会对患者的前牙美观产生一定的影响。

五、由于个人审美观点不同，医生的治疗方案将会综合考虑患者的要求，口腔健康、美观、功能稳定等各种因素，也许不能完全满足你的所有要求或特别喜好，但我们会尽最大努力为您提供现有医学科学技术水平所能达到的最佳治疗结果。

六、主要矫治费用总计元，包括全程矫正和一副矫正器。不包括X光片、拔牙、牙齿治疗和烤瓷修复，请您按时交纳治疗费用。交费方法：确定治疗方案后首次元，安装矫正器时付元，矫正治疗到中期付元。

七、矫正过程中必须按照医嘱定期复诊，一般戴上固定矫正器后每4-5周复诊一次。若不按时复诊或长期不就诊，被矫治牙将会失去控制，会出现牙齿移位异常或治疗无进展等情况。对于超过六个月无故不来就诊的患者将视作自动终止治疗。若再要治疗则按新患者重新开始收费治疗。

八、患者所有的口腔资料是医生对患者的病情进行准确诊断、设计、观察、治疗进程及复发与否等重要资料，均由医院保存，患者不得随意带走。

九、综合患者检查信息、模型分析、X光片测量、等发现如下问题，并对您的病情作出诊断和如下治疗方案：

问题列表：

诊断：

治疗计划：

局限性和风险：

十一、患者及家属同意主治医生的治疗计划，对于口腔正畸治疗须知协议各条，内容已细读并理解，自愿接受正畸治疗后，请在医生指定的部位签名。不尽事宜写入补充条款。

患者∕父母或监护人(未成年人)签名年月日

医师签名年月日

第二篇：正畸保持阶段知情同意书

正畸保持阶段知情同意书

患者姓名性别年龄病历号电话

病情介绍和治疗建议：医生已告知我经过主动期治疗，达到了预期的治疗效果，可以考虑拆除矫治装置。本人对治疗效果无异议，同意拆除矫治器。医生已告知我错颌畸形矫治后，牙和颌骨都有退回到原始位置的趋势，正畸临床上称之为复发。为了巩固牙颌畸形矫治完成后的疗效，还需患者自身佩戴保持器来预防错颌畸形的复发，并需按医嘱复诊。

潜在风险和对策：

医生告知我如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体风险与处置方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关治疗的具体内容。

1配戴保持器的最初六个月内，需严格全天戴用保持器（吃饭、刷牙除外），戴用六个月后需复诊，复诊时务必将保持器带来。然后，可酌情减少戴用时间，隔日或夜间戴用，直至牙齿基本稳定。一般保持期大约1.5—2年。

2不戴保持器时将其浸泡在常温的清水中以防变形。每天用牙刷彻底清洁保持器，请不要用热水、酒精或其他药品来进行消毒。

3进食前请取下保持器。在外进餐时，请将其放在盒子内妥善保管，谨防丢失。请尽量避免保持器热水或放在有热源处。

4戴用开始，偶有轻微的不适感，不必担心，坚持戴用后可以很快适应。如果佩戴保持器出现持续疼痛不适，请及时与医生联系，不可自行调整。

5保持器质脆，要小心保护，若是遗失或损坏，请当日立即与医生联系，重做保持器需要收取费用。6由于先天遗传因素或后天环境因素造成的骨性错颌畸形患者，在生长期接受正畸治疗后，由于颌骨的持续生长，颌位关系的改变造成错颌畸形的复发，需要成年后进一步接受正畸治疗，费用由患者承担。本人对此表示理解。

7牙周病患者，由于牙槽骨的过度吸收而增长了保持的难度，需要长期保持甚至终身保持。

8口周肌功能不平衡是导致错颌畸形形成的重要原因之一。加强咀嚼肌、颜面肌和舌肌的功能训练，恢复正常的肌功能平衡，对保持治疗后牙齿位置和咬合关系非常重要，可达到防止复发的目的。坚持不好则对保持效果有影响。

9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良习惯的患者，对治疗后的保持产生极大的影响，导致复发。患者应彻底纠正口腔不良习惯，使矫治效果达到长期稳定。

10阻生的第三磨牙对矫治的保持产生极大的影响，应在其萌出之前定期复诊观察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列拥挤和颌位关系的改变。

11如未能按照上述要求正确戴用保持器，不按医生要求复诊致矫治复发，需再次进行固定矫治者，费用由患方支付。本人对此表示理解并同意负担相应的费用。患者知情选择我已被告知并知晓正畸矫治后保持期注意事项和复发风险及对策，同意上述要求认真佩戴保持器和按医嘱复查，并交纳相应诊治费用。

患者签字：

日期年月日

医生陈述我已告知患者正畸矫治后保持期注意事项和复发风险及对策，并且解答了患者关于保持的相关问题。

医生签字：

日期年月日

第三篇：口腔知情同意书

口腔知情同意书大全

一.拔牙知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史 ；

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)；

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 ；

4.口腔恶性肿瘤及放疗史 ；

5.处于月经期或妊娠期哺乳期。

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出；

2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 ；

3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 ；

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊；

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字：

医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年

月

日二.根管治疗同意书姓名： 性别：

年龄： 诊断： 1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。4.根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。5.牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。6.对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。7.牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。8.医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日三.修复治疗同意书姓名： 性别：

年龄： 诊断： 一.冠桥修复治疗 冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。1.冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。2.冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。3.冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。4.冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。5.戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为____克，若超重则按_____元/克加收。二.桩核修复治疗 1.当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。2.需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。3.桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。4.需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日四.可摘局部义齿修复治疗同意书姓名： 性别：

年龄： 诊断： 1.可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二到四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。2.可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。3.可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。4.可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。5.可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。6.活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的变形或折断。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日五.牙周手术知情同意书姓名： 性别：

年龄： 诊断： 拟定手术： 麻醉方式： 经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明： 1.麻醉意外，晕厥，药物过敏等 2.术中出血及术后渗血或血肿 3.术中根据情况改变手术方案或终止手术 4.术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难 5.术后伤口感染或裂开 6.术后牙龈退缩，龈乳头消失 7.术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折 8.术后手术切口形成疤痕影响美观 9.全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大 以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日六.正畸治疗知情同意书 姓名： 性别：

年龄： 诊断：

一、矫正疗程 牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。

二、接受正畸治疗必须注意的问题 1.初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。2.戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。3.在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。4.矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。5.需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。6.尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。7.患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。8.现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前颞下颌关节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。9.正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收, 极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。

三、保持问题 治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。若出现发生复发情况，只能重新进行矫治并收取费用。

四、矫正资料 患者的病历、牙合模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，患者应配合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用。资料均由医院保存使用，患者个人不得随意带走，如果患者需将有关资料带出本院，应征得同意，并且办理相关手续。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日七.总义齿修复治疗同意书姓名： 性别：

年龄： 诊断： 1.总义齿俗称全口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体，一般约需四至五次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。总义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。2.总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。3.总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导耐心使用。4.总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假牙。5.总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日关注本公众号，回复【活动】即可参与，奖品丰富噢！时间不等人，你还在等什么？

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第四篇：口腔修复知情同意书

口腔修复知情同意书

本人＿＿＿＿＿＿同意接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：

一、修复体前可能需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

二、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除0。5--2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。

三、在牙体预备中可能会出现牙髓炎症，需要做进一步治疗，并需要支取一定费用，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

五、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别和优缺点，以及远期预后情况，例如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、局部过敏等）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过慎重考虑，我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。

六、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。备注：＿＿＿＿＿＿＿＿。

七、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时将收取一定费用。

262医院口腔科

二○一年月日

第五篇：口腔科固定正畸治疗知情同意书

口腔科固定正畸治疗知情同意书

患者姓名性别年龄联系电话住址

欢迎您到医院口腔正畸科就诊。在您接受治疗前请仔阅读相关知情内容，然后签署正畸知情同意书。

正畸治疗适应指征是影响美观和功能的牙齿排列，咬合异常以及面型异常（面下1/3部分）

等。

正畸的疗程和疗效主要取决于：错颌畸形的严重程度；患者的年龄及合作态度等。时间一

般在2年左右。正畸没有明显的年龄限制，一般在换完乳牙后开始，即12-14岁左右最合适。但“地包天”、“小下巴”等畸形应越早矫治越好。成年人同样可以接受正畸治疗。临

床上最为常用的是固定正畸治疗。

固定正畸治疗的工作程序：

一、初诊：要求家长及患者均在场经同意后做下列检查。

1、取上下颌牙列研究记存模型。

2、视情况照面像及口内像、拍牙齿及头颅X线片等。

二． 第一次复诊（初诊后2-3日）：明确诊断，讨论存在的问题及治疗方案。要求家长及

患者均在场。

1、诊断结果：

2、存在的问题：

3、治疗方案：矫治方法

是否片切或拔牙拔哪颗牙

三、第二次复诊（初次复诊后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）

四、第三次复诊（二次复诊后3-7日）：安装矫治器。以后每2-4周复诊一次。延时复诊

则会影响疗程和疗效。

固定正畸治疗注意事项：

一、初戴矫正器一周左右牙齿有轻微不适或疼痛，进食时明显，属正常现象。如持续明显

疼痛，请与首诊医师联系。☎

二、不能吃较硬或者粘性食物，以免矫治器脱落、正畸丝变形折断而影响疗效，延长疗程。

三、每次进食后需及时漱口和刷牙。掌握正确的刷牙方式，适当延长刷牙时间，将牙齿及

矫治器仔细清洁，否则易引起牙龈炎、牙周炎、龋齿等而得不偿失。牙刷每月更换一次。

四、不能自行调整矫治器。如发现正畸丝折断、脱出，应立即联系首诊医师及时复诊。不

能自行或由他人增减正畸力量。

五、固定正畸包括主动矫治和保持两大阶段，缺一不可。戴保持器目的是为了巩固疗效、防止复发，否则前功尽弃。保持的时间和方法遵医嘱：

六、其他要求：

口腔正畸学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。选择好自己信

任的正畸医师，建立良好的互信关系，搞好远期疗效观察及随访。

口腔治疗采取首诊医师负责制。我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗，如果您同

意医师提出的治疗方案及注意事项，并接受相关的治疗费用，请在知情书上签名。

患者（或家长）签名首诊医师签名

医院口腔科

二O年月日