第一篇：失地农民基本生活状况调查问卷

失地农民基本生活状况调查问卷

居民同志：

你好！

我们是西北师范大学社会发展与公共管理学院社会工作班的调查员，为了了解您们

这一地区失地农民的生活现状，就业和社会保障体系的情况，并就如何完善失地政策提

供实证资料和意见，我们需要进行实地调查，希望能够得到你的支持和协助。

本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，所有答案只用于统计分析。你只需要根据自己的实

际情况，在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的答案，或者在___中填写。您的回答将代表众多和您一样的本地居民，并将对失地政策提供帮助。

调查员：_______________ 调查时间：____年__月__日地点：___________

1.您的户籍（）

A.农村B.城市

2.您的文化程度（）

A.小学B.初中C.高中D高中及以上

3.家庭成员健康状况（）

A.健康B.比较健康C.经常小病小痛D.患有大疾

4.在您没有失去土地前，您觉得生活怎么样？（）

A.虽然不富裕,但很幸福、自在B.基本能吃饱肚子，不用愁没钱花

C.农闲时进城务工挣几个钱，生活还行D.外出做生意，生活很好

5.失地前您最想做什么事情？（）

A．多挣钱，为子女筹学费B.好好种地，过个安稳日子

C．搞生态农业，脱贫致富D．外出打工

6.土地征用前家庭年收入是多少？（）

A.一万元以下B.一万至两万以上C.两万至三万D.三万

7.土地征用前家庭年消费支出是多少？（）

A、一万元以下B.一万至两万以上C.两万至三万D.三万

8.土地征用后家庭年收入是多少？（）

A.一万元以下B.一万至两万C.两万至三万D.三万以上

9.土地征用后家庭年消费支出是多少？（）

A.一万元以下B.一万至两万C.两万至三万D.三万以上

您认为现在的城镇生活与原来的农村生活相比哪个更好？（A．城镇生活B．差不多C．农村生活

11.您觉得现在的生活状况与以前相比（）

A．更艰难 B．差不多C．好多了

12.目前主要收入来源渠道是什么？（）

打零工B.稳定职业C.自主经营D.其他________

13.目前家庭成员就业情况是怎样的？（）

A.待业B.周边打零工C.外出打工D.自主经营E、其他

14.对当前这种谋生方式满意吗？（）

A.满意B.比较满意C.不满意D.非常不满意

15.当前找工作谋生存在困难吗？（）

A.不难B.一般C.非常难D.无所谓

16.您当前参与了哪些社会保障？（）

A.医疗保险B.社会保险C.养老保险D.商业保险E.其他

10.）A.17.生活在城镇，您觉得到幸福吗？（）

A．非常幸福 B．比较幸福 C．幸福 D．不太幸福E．很不幸福

18.为什么？（承接上题）（）

A.获得城镇户口，以后不用种地了，可以堂堂堂正正做一个城里人

B.本来我就不想种地,都是祖辈留下来的,国家要征用,那还不两全齐美

C．土地没了，日后的要是没有工作，该怎么生活

D．还是农村好，不用为吃饱饭而发愁

19.没了土地，你最担心什么问题？（）

A．生活问题B．子女上学问题C．家里主要劳动力的就业问题

20.您希望家庭月收入是多少？（）

A．1000以下 B．1000-3000元C．3000元以

21.子女的教育支出，您感觉吃力吗？（）

A．非常吃力 B．比较吃力C．吃力 D．不太吃力

22.除了种田外，您觉得自己还有其他劳动技能吗？（）

A．有B．没有

23.您是否愿意参加政府组织提供的培训？

A.非常期待B.愿意C.不愿意D.无所谓

24.您最希望政府组织提供哪些方面的培训？

A.服务行业B.生产养殖技术C.自主创业D.无所谓

25.您最希望政府在哪些方面出台更好的保障政策？

A.就业方面B.医疗方面C.最低生活保障方面D.精神文化生活方面

26.土地征用时是否出自个人意愿放弃土地？

A.愿意B.不愿意C.开始不愿意经做思想工作后愿意 D.无所谓

27.您是否了解《土地管理法》关于征地补偿标准的相关规定（）

A.不知道，没听说过这项法规B.有大概的了解，但不是特别清楚C.很了解

28.您觉得政府征地给与您的一次性货币补偿您是否满意（）

A.不满意B.不太满意C.满意D.很满意

29.您对政府征地时的工作方法是否满意（）

A.不满意B.不太满意C.满意D.很满意

30.您对日后的生活抱什么样的态度？（）

A．相信经过努力奋斗，生活会得到改变的B．不会有多大的改观，因为我们都没有知识和文化

C．改善生活，我们这一代是无能为力了，只能靠孩子们努力了

31.失地对您生活的影响大不大？主要表现在哪些方面？

32.你对现在的生活状况满意吗？希望能有哪些改善？

感谢您的配合！

第二篇：失地农民调查问卷

编号：

附件五

重庆市长寿区江南镇失地农民就业问题调查问卷

您好！我们是西南大学的学生，为了解重庆市长寿区江南镇失地农民的就业及生活情况，特编写了此问卷，希望您认真填写，所设题目没有正误之分，请您根据自己的实际情况作答。此调查我们会严格保密，请您放心作答。有打扰之处望谅解！谢谢您的支持！

基本信息：

被调查姓名村第组性别年龄岁 调查信息：

1、您家里有口；

2、请选择家庭成员基本信息：

年龄分布、文化程度、健康状况、目前从事的职业、阻碍就业的主要因素

1)A：未上学；B：小学与初中；C：高中或中专；D：本科或专科；E：研究生

2)A：非常健康；B：健康；C：次健康（已影响就业）；D：有疾病困扰

3)A：工人；B：科技人员；C：医务人员；D：机关干部；E：教师；F：商业人员；

G：服务人员；H：农民；I：文化工作者；J：待业；K：其他

4)A：文化水平不高；B：专业技能不强；C：身体素质稍差；D：年龄不符合要求；

E：其他

18岁以下人；1）2 3 4是◇否）18—24岁人； 1 2 3 4是◇否）25—34岁人；1）2 3 435—44岁人； 1 2 3 445—54岁人； 1 2 3 455—64岁人； 1 2 3 4 是否退休◇是◇否）65岁以上人； 1 2 3 4 是否退休◇是◇否）

2、请选择您家庭主要经济来源，失地前打√；失地后请打×：

◇农业；◇第二三产业；◇房租；◇集体补助；◇外出务工；◇入股分红；◇自主创业；◇其他：

3、有无创业意向：◇有；◇无；（有则做以下题目，无则做第6题）

创业资金来源：◇拆迁补助；◇小额贷款；◇亲友募集；◇自家存款；◇其他

编号：

创业项目：创业中存在的困难：

4、是否愿意参加政府举办的就业培训：

◇非常愿意；◇可有可无；◇不愿意

5、您对政府组织的就业培训有什么意见和建议：

6、您家目前生活方面存在的最大的困难是什么：

◇就业困难；◇创业困难；◇儿女上学困难；◇医疗保障；◇住房困难；◇其他

7、您想通过哪种途经实现就业：

◇招工安置；◇外出打工；◇做小生意；◇企业应聘；◇农业；◇自主创业；

◇其他

8、征地前家庭拥有耕地亩，征地后家庭拥有耕地亩；

政府征地赔偿金是元/亩；安置费为元/人；

9、您对国家土地征用办法和许昌市政府安置政策了解多少？

◇非常了解；◇了解；◇知道一点儿；◇不清楚

10、政府对您家的住房安置和就业安置政策：

11、在征地过程中您对政府行为有什么要求和不满：

12、您对拆迁安置工作和就业安置工作的满意度为：

◇非常满意；◇满意；◇不满意；◇很不满意

意见：

再次谢谢您的支持与帮助！

第三篇：失地农民调查问卷

编号：

许昌市东城区失地农民就业问题调查问卷

您好！我是许昌学院城市与环境学院06级地理科学班的学生，为了解许昌市东城区失地农民的就业及生活情况，特编写了此问卷，希望您认真填写，所设题目没有正误之分，请您根据自己的实际情况作答。此调查我们会严格保密，请您放心作答。有打扰之处望谅解！谢谢您的支持！

基本信息：

被调查姓名村第组性别年龄岁 调查信息：

1、您家里有口；

2、请选择家庭成员基本信息：

年龄分布、文化程度、健康状况、目前从事的职业、阻碍就业的主要因素

1)A：未上学；B：小学与初中；C：高中或中专；D：本科或专科；E：研究生

2)A：非常健康；B：健康；C：次健康（已影响就业）；D：有疾病困扰

3)A：工人；B：科技人员；C：医务人员；D：机关干部；E：教师；F：商业人员；

G：服务人员；H：农民；I：文化工作者；J：待业；K：其他

4)A：文化水平不高；B：专业技能不强；C：身体素质稍差；D：年龄不符合要求；

E：其他

18岁以下人；1）2）3）4）（是否是在校学生◇是◇否）18—24岁人； 1）2）3）4）（是否是在校学生◇是◇否）25—34岁人；1）2）3）4）

35—44岁人； 1）2）3）4）

45—54岁人； 1）2）3）4）

55—64岁人； 1）2）3）4）（是否退休◇是◇否）65岁以上人； 1）2）3）4）（是否退休◇是◇否）

2、请选择您家庭主要经济来源，失地前打√；失地后请打×：

◇农业；◇第二三产业；◇房租；◇集体补助；◇外出务工；◇入股分红；◇自主创业；◇其他：

3、有无创业意向：◇有；◇无；（有则做以下题目，无则做第6题）

创业资金来源：◇拆迁补助；◇小额贷款；◇亲友募集；◇自家存款；◇其他

编号：

创业项目：创业中存在的困难：

4、是否愿意参加政府举办的就业培训：

◇非常愿意；◇可有可无；◇不愿意

5、您对政府组织的就业培训有什么意见和建议：

6、您家目前生活方面存在的最大的困难是什么：

◇就业困难；◇创业困难；◇儿女上学困难；◇医疗保障；◇住房困难；◇其他

7、您想通过哪种途经实现就业：

◇招工安置；◇外出打工；◇做小生意；◇企业应聘；◇农业；◇自主创业；

◇其他

8、征地前家庭拥有耕地亩；

政府征地赔偿金是元/亩；安置费为元/人；

9、您对国家土地征用办法和许昌市政府安置政策了解多少？

◇非常了解；◇了解；◇知道一点儿；◇不清楚

10、政府对您家的住房安置和就业安置政策：

11、在征地过程中您对政府行为有什么要求和不满：

12、您对拆迁安置工作和就业安置工作的满意度为：

◇非常满意；◇满意；◇不满意；◇很不满意

意见：

再次谢谢您的支持与帮助！

第四篇：贫困家庭生活状况调查问卷

经济法0942 0920201208 徐娟

贫困家庭生活状况调查问卷

为了更好的反映贫困家庭的生活状况，更好的完善我国的贫困救助，更好的构建和谐社会，我们设计了该问卷调查，感谢各位的配合！以下信息，我们将以本组织名义担保，绝不泄漏！

个人信息：

性别：________

年龄：________ 工作面貌（如工人、学生)___________________

家庭情况：

你们家有_____口人，子女有____口，你们家在职_____口，在校读书_____口 请回答以下问题，在括号中填写字母： 1.你们家生活在：（）

A.城市

B.城镇

C.农村

2.你们家的月收入为__________ 你们家庭的月消费为_________ 3.你们家是否享有居民最低生活保障？（）A.是

B.不是 4.请问你们家的居住面积是_____m2

5.你们是否有租房?()

A.有

B.没有 如果有，请回答6，7问题

6.请问你们家的租房面积为_____m2

7.请问你们家是否有得到住房救助？（如廉租房）（）A．有

B.没有

8.请问你们家是否得到过医疗救助和疾病诊治？（）A.是，得到过

B.没有得到过

9.你觉得造成你们家贫困的原因是：（）可以多选 A.没有家庭支柱（父亲去世的）

B.没有固定的收入

C.家庭人口多

D.在校子女多

经济法0942 0920201208 徐娟

E.其他原因________________________ 10.你们对现在生活状况的满意度为_______(最高为*****，最低*)11.你对目前的生活现状不满意在（）

A.生活困难

B.心理上的自卑

C.心灵的空虚

D.认为生活不给你机会

E.其他____________________________ 12.你们还希望得到哪方面的援助？（）

A.心理健康咨询

B.经济补贴

C.提供工作机会

D.其他_____________________

问卷情况

1.请问您对我们的问卷调查是否满意（）A.满意

B.不满意

2.如果不满意，您觉得还有什么需要完善？

________________________________________________________________________________________________________________

第五篇：农村居民生活状况调查问卷

家庭生活状况调查问卷

您好！

感谢您参与问卷调查和对我们学生工作的支持，问卷中所有的问题的作答形式将会被标出，请选择您认为合适的选项或打“√”或者填上文字。您填写的信息将受到我们的严格保密，感谢您的配合！

基本情况：

您的性别：您的年龄：________________ 家庭基本情况：

1、您的家庭成员共人

A、3人B、4人C、5人D、5人以上

2、家里有个子女，分别是、（性别），年龄是、岁，子女受教育程度____________

A、大学B、高中C、初中D、小学

3、是否为单亲家庭_________

A、是B、否

4、家庭收入来源_________

A、农产品收入B、养殖收入C、外出打工D、其他

5、年总收入大概__________元

A、1000元以下B、2000-3000C、3000-5000D、5000以上

6、目前您家的主要支出___________（多选）

A、教育费用B、家庭基本生活支出C、赡养老人

D、医疗费用E、其他支出

7、您觉得是什么原因导致家庭贫困__________

A、经济来源较少B、家庭子女过多C、教育费用高昂

8、是否希望外界的一些帮助________

A、是B、否

9、您对现在的生活是否满意________

A、满意B、一般C、不满意

10、政府和国家对你们有_________政策

A、农村特困户危房改造补助B、农村低保补助C、农村贫困生两免一补D、粮食最价收购低政策

11、您对子女的教育事业是否支持_________

A、很支持B、一般C、不支持

12、您对大学生的支教活动是否支持_______________

A、是B否

您希望能给你的孩子带来什么帮助？您有什么建议或者意见?

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13、您希望国家和政府给予你们一些什么方面的扶持和补助？

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再次感谢您对我们调查问卷的支持，谢谢您的合作！