第一篇：中医院二甲持续改进3.1.2制定的整改措施逐条实施,并落实到位

XX中医院

二甲持续改进整改计划及措施

在院领导的指导下，我们通过学标准、读标准，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过全院职工的共同努力，2014年5月15、16日，xx中医院经广东省二级中医医院评审专家组13名专家的认真考核，总评分939.8分（900分以上为达标），核心指标全部符合要求，顺利通过了国家二级甲等中医医院评审达标工作。虽然通过了2014年的二级中医医院评审工作，但同时发现了不少的漏洞及问题，我院深刻领会《持续改进活动方案实施细则》的目的要求并依据细则和去年二甲评审期间评审专家们提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、逐一落实。工作过程中，注重把持续改进与医疗安全活动月、中医特色专科和重点专科建设相结合，将监督检查和持续改进工作贯穿始终。一年多来，认真扎实地开展持续改进自查整改工作。根据专家反馈现整理出以下主要问题，并制订相应整改措施：

一． 信息化建设滞后。目前我院信息系统存在的缺陷：

1．使用年限长 2.功能规划缺陷 3．模块功能缺陷 4．硬件设备陈旧 5．预算资金短缺 整改计划：xzx副院长主管，信息科主导，各科室配合完成我院信息化建设升级及完善。

整改措施：二甲复审后，我院虚心接受专家意见，积极升级全院信息化建设。院领导班子多次召开相关工作会议。我院的医疗信息系统亟需更新的提案在2014年的职工代表大会上讨论并通过，历经一年的调研分析，拟定最迟在2016年度完成。由于资金紧缺，我们在现有的安易系统模块上进行升级，改造服务器，增加医生工作站、电子病历、检验报告、医学影像、医疗质量管理等系统模块，总计金额约200万元。与广州力锦科技公司制订了《XX中医院全面数字化医院（HIS、EMR、PACS、LIS）软件及网络机房工程项目技术方案》，2014年5月22日集合各相关科室主任、护士长及相关工作人员在门诊大楼九楼会议室，由力锦医院信息系统工程师为大家演示了系统操作。之后也多次组织各智能科室工作人员到粤北第三人民医院参观学习。

2015年，XX政府积极开展了乐昌市智慧医疗的建设工作，拟由乐昌市人民政府和广州慧扬信息系统科技有限公司达成建设医院信息系统及医院管理咨询合作意向。建设乐昌市人民医院、乐昌市第二人民医院、乐昌市中医院和乐昌市妇幼保健院的全部信息系统，并提供专业的管理咨询方案。信息系统包括电子病历系统、HIS系统、PACS系统、心电管理系统、临床路径系统、医院综合运营管理系统、移动查房系统、移动护理系统、移动输液系统、重症监护系统、手术麻醉信息系统、远程医疗系统、BI系统、院感系统和协同办公系统等。整合由广东省卫生与计划生育委员会投资建设的XX市基层医疗卫生 信息系统（乐昌市各个镇的卫生信息系统）与市属4家医院的信息系统，实现全市医疗信息共享和双向转诊。同时实现全市医疗卫生机构与省内大型三甲医院的远程医疗及双向转诊。

为配合市政府行动，目前我院全面数字化医院建设正在稳步建设中。（详见附件1）

二.人才梯队建设薄弱问题，覆盖全院各科室，特别是临床科室。人才匮乏和人才断层导致科室发展缓慢。我院虽然在2014年5月顺利通过了“二甲”复审，但受地域、环境等各因素影响下，医院的人才发展仍面临较大困境。医院各临床科室都存在着不同的人才匮乏和人才断层现象，医师普遍年轻化。住院科室高年资医师极度缺乏，低年资医师成长缓慢，医疗诊断和治疗水平因此受限。整改计划：xx副院长主管，人事科主导，医务科、护理部及各科室合作，改善人才梯度建设。

整改措施：人事科、医务科和护理部互相配合，强化人才梯队建设，改善人才梯队建设薄弱问题。

1.加强医务人员岗前培训和业务学习的持续开展； 2选派技术骨干到上级医院进修和参加短期培训班； 3..积极开展中医师承教育；

4.强化医务人员的继续教育工作，鼓励岗位自学 ； 5.积极开展学术研究活动；

6.与广东省第二中医院建立对口帮扶关系 医院每年通过参加广州、湖南、广西、江西等地的医学专场招聘会、在中国医学人才网上招聘、以及通过事业单位公开招考等形式引进人才.2015年我院与广东省第二中医院建立对口帮扶关系。今后三年力求在他们的帮助下建立和完善针灸康复科、心血管科、骨伤科、脑病科、肿瘤科等特色专科建设，开展1-2项新技术，推广有效的本专科单病种中医、中西医结合诊疗规范。同时以中医优势病种项目推广工作为基础，培养专科人才、建立专科团队。

2014年，全院共有中级职称医务人员61人，高级职称14人。至2015年1月1日为止，已经聘任的中级职称人员上升到69人，高级职称16人。充实了临床一线人才，特别是中高级人才。各梯度人才得到优化。（详见附件2）

三.医疗质量问题。

（一）.医疗质量质控人员不合理；受地域、环境等各因素影响下，医院的人才发展仍面临较大困境。医院各临床科室都存在着不同的人才匮乏和人才断层现象，医师普遍年轻化。住院科室高年资医师极度缺乏，低年资医师成长缓慢，导致院科两级质控人员水平不高。整改计划：xx院长主管，各职能及临床科室配合，完善医疗质量控制。

整改措施：随着院内人才梯队建设加强，优化院科两级医疗质控人员。

1.院级质控层面：组成由刘梓平院长任主任、罗杰、徐伟明、谭 繁胜副院长任副主任、临床科室主任组成成员的医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会下面设乐昌市中医院病历质控小组。

2.科室内成立科室质控小组。形成完整的三级质控体系。（详见附件3）

（二）.手术分级管理不严格；手术科室在围手术期的中医特色不足。

整改计划：手术科室完善手术分级管理，强化围手术期中医特色建设。

整改措施：1.根据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等有关法律、法规、规章和规范、《广东省医疗技术临床应用及手术分级管理规范》，学习外院经验，结合我院实际而制定手术准入及手术分级管理制度。严格执行手术分级管理制度，完善应报手术报告制度。对于术科，着重整改以下几点：

（1）建立手术医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强手术医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（2）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（3）做好手术人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等

（4）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患 者诊疗工作，应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（5）对手术科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（6）加强对手术运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。（7）加强手术科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（8）组织手术科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（9）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。（10）对手术人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（11）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（12）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（13）严格执行行业管理与行政管理的新要求。

2.根据专家提出的意见修改和完善围手术期病人的中医优势病疗效评价、难点分析、优化方案。编制《乐昌市中医院手术科室常见病种围手术期中医诊疗方案》，各科室严格按照方案执行日常诊疗活动。（详见附件4）

（三）.诊疗规范不太完善，特别是西医问题；

整改计划：各科室优化科室各病种的诊疗方案，加强医务人员诊疗方案特别是西医医生对中医知识，中医医师对西医知识的学习，提高认识，把诊疗方案的整理及优化落到实处，整改措施：

1.各科室优化科室各病种的诊疗方案，加强医务人员诊疗方案特别是西医医生对中医知识，中医医师对西医知识的学习，提高认识，把诊疗方案的整理及优化落到实处，与科室年终绩效考核挂钩。

2.加强三级医疗质量管理，进一步完善三级医疗质理管理人员的工作职责与权利，让医疗质理管理人员有足够的时间来认真履行工作职责，建立考核制度。

3.配备药剂科等医疗辅助科室质控员，明确工作职责，把好处方书写质量第二关，对每日存在问题的处方及时登记次日上报医务科，对存在问题的处方登记率大于90%，每月定期抽查。

（详见附件5）

（四）.无中药制剂。因地处粤北山区，受本地经济等诸多因素影响，本地并无制药企业。且制剂室房屋设施，工艺布局及空气洁净技术的应用状况进入20世纪80年代后，虽然中药制剂得到迅猛发展，但随着国家GMP，GPP的出台，许多大中型医院制剂室都对照验收标准多制剂室进行了改造，如按GPP标准对目前国内医院制剂室进行严格检查，现在大部分制剂室将不符合要求。制剂生产设备现状、从事制剂工作人员的状况,、医院药学部的高学历人才比例在基层医院占比很 少、在基层小型医院,专业技术人员非常缺乏,缺少培训的专业人员从事制剂生产,直接影响制剂质量的提高，会直接影响中药制剂的效果，导致医疗安全事故。加上制剂生产管理和质量管理状况,在人才在药学人才质量都无法保证的情况下，实施起来尤为困难，盲目投入研发和生产，不但无法形成规模效益，使得制剂成本居高不下．更重要的是无法保证用药安全。且随着我国制药工业的迅速发展，原来一些药厂供应不足的品种现已逐渐趋于饱和、从市场的角度限制了医院中药制剂发展，而«药品管理法»规定：＂医疗机构配制的制剂，应当是本单位临床需要市场上没有供应的品种＂，这又从法规上限制了医院制剂的配制范围。秉着“安全第一”的原则，为保证临床用药质量与安全，预计也无法通过国家质量标准要求，造成资源的浪费，故我院暂未开展中药制剂的研发。

整改计划：直接引进广东省第二中医院院内中药制剂。

整改措施：医疗机构中药制剂的密切结合临床，易于改进提高，适应性强，能及时满足临床医疗,科研的需要。在长期的临床实践中，我国医院药师密切结合临床开发积累了很多临床疗效好的制剂。我国传统的中医药有一些经验方，保密方疗效显著，在没有开发为新药前，需作为医疗机构制剂使用。从医院的实际情况看，医疗机构中药制剂虽然面临挑战，但也有存在的必要性，在临床医疗上，药师们期望一些长期应用，安全有效，廉价方便的验方，秘方能制成医疗机构制剂应用；在科研教学上,很多都离不开制剂的配合,由于医疗机构制剂灵活多变的生产模式,有利于配合临床开发和研究新制剂、设计新制剂 和工艺改进、开展药剂稳定性研究;在教育方面,医疗机构制剂具有多品种、多剂型,小批量生产和反复配置的特点，便于院校学生了解和参与制剂及质量检验工作，从而达到实习效果；在医院评级中，医疗机构制剂是评价的重要指标，同时也是医院药学人员提高技术素质的基地之一；在市场补充方面，一些性质不稳定，效期短，销量少和利润低的药品，制药厂不愿生产和难生产，所以不能满足临床医疗，科研需要，这种供需矛盾，只能通过医疗机构药剂来解决。2015年，我院与广东省第二中医院结成对口帮扶关系，我院在无能力开展自主研发生产中药制剂的前提下，为满足临床需求，拟在随后的工作中与广东省第二中医院合作，直接引进广东省第二中医院的中药制剂，直接应用于临床。

（详见附件6）

(五).门诊处方不规范，特别是中药处方； 整改计划：药剂科主导，强化门诊处方管理。整改措施：

1.按照相关要求重新制定抗菌药物领导小组成员制度，使其责任分工明确，使其制度更健全完整。

2.加强处方标准书写与质控知识学习，力争做到相关人员的后续培训，使得培训率达到100%。

2.根据要求制定完善处方点评小组成员制度。

3.加强药剂科科内员工的业务知识培训，特别是中药人员的理论知识 和实际操作能力方面的加强。（详见附件7）

(六).临床药学指导工作力度和水平都不够； 整改计划：药剂科主导，增强临床药学指导力度

整改措施：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。通过积极引进人才，加强业务培训，扩大临床药学指导范围等，开展临床药学指导工作。（详见附件8）

（七）.护士的中医护理知识及对患者的健康教育有缺失，岗位职责落实有待提高；危重护理措施不到位。

整改计划：罗杰副院长主管，护理部加强院内护理事业管理。整改措施：

1、加强中医护理队伍建设。

（1）.医院大力支持护理队伍建设，逐年增加护理人员数量，以满足临床护理工作需求。同时，优化我院护士队伍结构，全院现有高级职称护士3人，中级职称18人，初级职称124人。医院为稳定临床一线护士队伍，出台护士转岗管理规定，对不满二十年工龄护理人员转至非临床一线岗位，给予不再晋升上一级技术岗位，或低聘处理，在一定程度上稳定了临床一线岗位护理队伍。

（2）.坚持输送骨干外出学习，以点带面，全面提高。全年护理部主任、护士长、业务骨干外出参加省市组织相关中医护理学习班，通过短期培训，拓展她们的视野，学习结束后，将好的经验、方法及时反馈，改进我院中医护理工作，对新技术、新项目及时运用临床，大大提高了我院护理队伍的中医护理整体素质。

（3）.医院建立全院各层级护理人员中医培训计划，实行新入职护理人员系统化培训中医基础知识与中医技能知识，并通过举办中医护理操作竞赛活动以不断促进护理人员中医护理技术操作能力，提高中医护理服务水平。加强专科技能培训，各科制定出专科理论与技能的培训与考核计划，每月组织考核考试1—2次，理论考试各科护士长组织进行闭卷考试，要讲究实效，不流于形式，为培养专科护士打下基础。

（4）.护理部对护理人员进行三基训练理论、技能、中医基础理论、技能培训。基本技能考核，按岗位需求举办护理技能培训班。如：心肺复苏、吸痰、无菌技术、静脉输液、氧气吸入、拔火罐、穴位按摩、艾灸、耳穴埋豆，不断提高护士岗位技能，属于规范化培训对象的护士，在年内12项基本技能及8项中医技能必须全部达标，理论考试四次。其他层次的护士，护理部每季按计划，安排操作考试一次，全年理论考试二次。

2、贯彻落实《护士条例》。全院现有护理人员148人，其中中医护理护士5名，中医护士占3.448%，中医护士人员比例仍较低。医院继 续实行多渠道的学历培养，继续鼓励广大护士通过函授本科、大专，提升学历水平。医院建立了护士执业准入管理制度，完善护士规范和配置标准，全院护士床护比＞0.45。建立护士培训考核制度，新护士岗前培训制度与护理人员系统接受中医基础知识与基本技能培训制度。医院领导本着人性化关怀、改善合同护士的待遇，全院合同护士与在编护士同工同酬，妥善解决了合同护士不安于工作的，相对稳定护士队伍，减少了护士流失，保障了护士的合法权益，护士的工作积极性得到更大提高。

3、提高中医医院临床护理水平。

（1）.开展中医护理特色评价，实施中医药优势病种护理方案管理，至2015年全院实行中医护理方案管理病种20种。开展中医护理特色评价是中医院护理学科发展的需要，可让中医理论、护理技术发扬光大，为造福百姓起到促进作用。坚持积极开展中医护理技术操作和中医特色护理质量评价工作。科室开展中医特色护理操作不少于4项，每年不断增加中医特色护理技术，并制定了《中医特色护理评价表》，进行定期的评价考核，以提高护理质量为核心，以提升护理队伍整体素质为目的，以加强护理工作内涵为目标，实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导，实施持续改进护理质量的新模式，来强化特色护理、来探索辩证施护与现代护理的融合。积极开展中医护理技术操作和中医特色护理质量评价工作。制定并落实护理质量考核、管理等制度，护理考核内容及评分标准以中医特色护理为重，以《中医护理常规技术操作规 程》为标准实施中医护理技术操作考核，做到培训有计划，技术有考核，成绩有记载，在培训和技术操作中做到评比有依据，考核有记录，大大提升了护理质量、保证了护理安全。有效地提升了中医特色护理质量。

（2）.各科室积极开展中医特色护理技术，特色护理为医院的两个文明建设注入活力，护理部以二级中医医院持续改进评估检查为楔机，加大中医基础理论与操作技能培训后，科室广大护士积极投入开展中医特色护理操作，科室新增加了部分中医治疗挂图、中医模型、中医护理用具，中医治疗仪器，康复科新开展扶阳灸新技术，吸引不少病人，各科开展中医操作如火如荼，为科室的发展、医院的社会效益增添一笔浓墨。

（3）.深入学习实践国家中医药管理局制定的《33个病种的中医护理方案》，加强医院护理管理内涵建设，突出中医特色优势，规范护理行为，力求使中医护理质量持续改进，护理服务不断提升，护理安全更有保障中医护理疗效进一步提高。

（4）.积极开展专科中医特色护理，体现中医特色优势护理。各科制定了优势病种的特色健康教育小册子，对患者提供具有中医药特色的康复和健康指导

(5).认真贯彻落实卫生部的总体要求和院领导的工作部署，在总结优质护理服务工作经验的基础上，继续深入推进此项工作,全院优质护理服务病房覆盖率100%。

a.进一步完善了优质护理服务考评制度，每月对优质护理服务病区进 行考评，不断改进科室护理服务，提升护理服务水平。

b.我院目前全院临床病区均开展了优质护理服务工作，优质护理服务病区覆盖率100%。

c.进一步优化了护理工作流程，实行护士管床管病人护理大包干制，全面实行护理工作站前移、护理记录实时床边记录，提高了护士工作效率。同时通过加强护理病历书写规范化培训，全院护理病历书写水平较前提高。

d.各病区通过开展护士站前移工作，配备多功能治疗车将护士治疗前移，减少护士频繁来回走动，增加了护士停留于病房的时间，实行床边工作制，提高了护理工作效率，减少了病人投诉现象，科室红灯明显减少了，受到了众多病人的好评。

e.在夯实基础护理服务的同时，护理人员积极开展优质护理服务，文明用语，加强宣教，进一步提高了病人及家属的满意度，护士主动深入与病人交流，了解病人的需求，主动为病人解决问题，提供优质服务，改善护患关系，为患者提供生活上的关怀、照顾，病人感到放心、贴心和舒心。护理部通过对科室进行不定期住院患者满意度调查，全年住院患者满意率 98.8 %。

4、加强护士岗位管理、绩效管理

（1）.进一步落实护理人员分层管理，将护理岗位需求与护理人员能力相对应，体现“人尽其才，才尽其用”的科学用人机制，为患者提供较高专业水平护理服务，体现多劳多得，优劳优得，兑现奖惩。(2).改进和细化工作流程，把制度、标准、职责、常规、规范等 贯穿融入到流程中去，加强细节管理，使护士工作具有执行力和可操作性。

(3).配合人事科，完成招聘护理人员的工作，计划招聘护士十五名，实现床护比1:0.45，满足临床工作需要。

(4).开展一些有意义的文娱活动，丰富业余生活，提高护理队伍的凝聚力、向心力。

5、严格护理质量管理委员会运行，不断规范全院护理工作顶层设计，加强制度建设，进一步完善各项工作流程，加强中医护理质量检查，查出问题及时整改，促进护理质量不断提升。

6、加强与医务股沟通，积极配合医师推进全院中医护理特色工作，促进中医护理服务落到实处；不断加大与医务股、行政股及药剂科等部门及科室的沟通协调，提升护理工作水平，并充分运用《乐昌市中医院综合目标考核实施方案》，进一步完善护理部与其他部门的协作机制。

7、进一步加强与上级医院的联系，选送护理管理人员到上级医院参加学习培训，借鉴上级医院先进管理经验规范医院的护理管理，促使医院护理管理模式不断提升。

8、进一步加强危重病人管理，定期进行危重病护理质量分析及分级护理分析工作，护理部加强督导力度，不断完善护理质量管理体系。

(八).检验科布局不合理，信息联网未实现，参加国家输血评审不积极；输血病历的评估待完善。整改计划：xx副院长主管，检验科主导，改善检验科布局，积极参加国家输血评审，医务科及手术科室加强输血病历质控。整改措施： 1.改善检验科布局；

2.目前我院与第三检验机构金域检验达成合作关系，完成与金域检验的信息化联网。委托第三方检验机构检验的项目男人能够迅速通过网络获知结构并告知患者。

3.待医院信息化完善后直接并入全医院信息联网。

4.因我院检验科起步较晚，加之人才引进受地域经济条件所限难以引进，实验室等级较低，无法直接参加国家输血评审，目前我院检验科正积极进行科室升级，拟参加国家输血评审。

5.检验科下一步增加调查人数和科室，争取开展项目，调查覆盖全体医师和科室。

6.增加临床医师需求开展项目的调查，项目设置争取征求临床科室意见，设置征求临床意见表，现能够满足危急情况下诊断治疗的需求。7.制定开展新项目、仪器、试剂科室详细计划，进一步完善试剂管理。8.规范新项目审批流程，开展前收集资料；征求意见；评估开展意义、开展项目所需人力、设备及空间资源等。9.全面实施新项目开展后跟踪记录。

10有传染病职业暴漏应急预案及处置流程，有培训及演练记录，加强培训。

11.定期监控环境、各种消毒用品的有效性，及时作细菌培养检测。12.大型生化分析仪操作者5人持有上岗证（≥80%），加强学习培训，生化仪操作者争取通过大型仪器上岗证考试。13.实验室有科室授权资料，制定详细的操作技术标准 14.增加室间质控项目，争取能够覆盖全体检验项目，无室间质评的项目进行比对。

15.检验报告定期自查、反馈、整改。对存在问题持续改进 16.实验室与临床有2种沟通途径（网络及电话），争取多渠道与临床沟通

17.定期召开与临床协调会议制度，听取临床意见。18.完善质量体系文件，严格监控分析前、中、后关键流程。19.改进程序，争取标本全程跟踪。

20.对未知标本进行血清学检测时，进行已知血清阳性和阴性对照。

21.室间质评争取全部达到项目的比对。

22.督促仪器厂家完成每年的仪器校准记录及报告。23.严格按仪器设备操作规范操作。

24.定制2015年POCT项目室间质评，督促临床科室进行室内质控。

25.督促临床科室加强对输血病历的质控。

(九).影像科位置不合理，诊疗项目开展不够完善。

整改计划：充实和提高影像科人才技术水平，根据临床需求扩大 诊疗项目范围。整改措施：

1.我院影像科布置在三楼，是出于我市地理及自然条件所限。2006年之前，影像科都拟布置在一楼，二楼，但2006年，我市遭受特大洪涝灾害，当时洪水淹没位置已经到达二楼甚至三楼位置，加上我院地处低洼，城市排水系统落后导致日常稍有暴雨，一楼非常容易就全部被洪水进入。而影像科仪器多且笨重，不宜轻易移动，一旦遭受洪涝灾害，损失非常大。故我院放射科只能放置在三楼位置。为方便患者，医院分别在一楼及三楼醒目位置放置指示牌，引导患者能快速找到放射科。

2.根据临床需求，扩大临床诊疗项目。

3.进一步派出放射科工作人员外出进修，提高诊断水平。（详见附件9）

(十)．院感委员会未履行职责，规律开展活动；未全面开展医院检测。

整改计划：xxx院长主管，院感委员会积极开展轰动、履行职责，全面开展医院检测。整改措施：

1、进一步加强医院感染管理，要求医院感染管理委员会或小组，负责技术指导医院感染管理工作，负责进行技术指导，使控制医院感染的相关问题得到及时的指导和改进意见。

2、强化领导意识医院感染管理工作是医院管理工作的重要内容之一，一个医院的医院感染管理水平在一定程度上反映了该医院的领导水平和管理水平。提高医院各级领导对医院感染管理的认识，是搞好医院感染管理的前提和关键。所以在多次医院感染知识的培训班中，均要医院院长一定要参加培训，强化领导的医院感染管理意识，在医院感染管理工作做的较好的医院就体现了这一重要性。

3进一步规范我院感染管理工作。本着服务一线的原则，组织制定统一的医院感染管理措施，便于遵照执行。

4、加强全体医务人员的医院感染学教育医院感染学教育是伴随着医院感染学的建立而开展的，其目的就是要使全体医务人员掌握预防和控制医院感染基本知识和技能，将医院感染控制意识贯穿于全部诊疗活动中，以确保医疗安全和质量。针对医院的人员素质参差不齐，流动性大等特 点，采取集中、个别、院内、院外培训等方式，加强全 体医务人员的医院感染学教育。

5、开展医院感染病例监测随着医院的逐步发展，住院患者将增多，针对目前监测的现状，对其质量和诚信的要求极高极严，在医院医疗质量管理体系中医院感染管理是一个必不可少的重要环节，通过以上的改进措施，使医院感染管理工作有据可依，有章可循，走向规范化、标准化和科学化管理，促进走上健康发展的道路。6.开展院内监测。（详见附件10）

第二篇：韶关市中医院康复科三级中医医院持续改进整改措施落实情况

韶关市中医院康复科三级中医医院持续改进整改措施落实情况

1、人次梯队情况：全科临床医生11人（其中病房管床医生6人、专职门诊4人，管理及学术带教1人），其中高级职称4人、主治4人、住院医师3人）

2、发展中风病及颈肩腰腿痛的中医康复，完善中医康复治疗核心品牌，完成了神经康复病例汇总，制定系统规范化 康复治疗流程。开展了射频消融术治疗腰椎间盘突出症，拓展了胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症。

3、设立了专门临床路径管理员，对我科两个临床路径中风病及项痹病临床路径实施进行实时监控，加强了对临床路径的实施及监督力度，做到了每个符合临床路径的患者都能按临床路径实施，并将临床路径表附于归档病历中。

4、加强了科室人员对中医古籍的学习、对中药方剂的掌握，科主任不定期对中医古籍的学习及中医方剂掌握进行抽查，对抽查合格的人员进行了相应奖励，提高了科室人员对中医古籍及中药方剂的学习兴趣，每周周三上午或周四上午进行业务培训，并记录在案。

5、设立了科室专门的质控人员，对每一份出院病历进行审查，并在出院病历上记录了质控医师名字，对书写病历不规范的，已令其整改。

6、完善了科内专科中药制剂研究计划，加强了与药剂科联系，研制专科中药制剂。

7、建立了与科研相关奖励机制，引进专才，促进了科室人员科研课题能力的提高。开展了中医药治疗中风病、颈椎病的研究，其中“针灸配合中药熏药对脑卒中肌力改善的研究”已通过韶关市科研成果鉴定，并获得了韶关市科学进步奖；如期开展了韶关市科研课题“电针配合中药熏药治疗神经根型颈椎病的临床研究”。

8、对科室人员门诊处方进行了不定期抽查，所有门诊中药处方均达标，中医理法方药均对应。

第三篇：中医院持续改进

祥云县中医医院

关于印发《二级甲等中医医院持续改进

实施方案》的通知

各科室：

按照祥云县中医医院的发展规划及省卫生厅的要求，我院决定启动等级持续改进工作。全院职工必须积极行动起来，围绕二甲持续改进这个中心任务，统一思想、统一认识、统一行动、团结一心，把各项工作做细、做实、做严。根据各项考核指标，结合我院具体情况，特制定本工作实施方案。

附件：

1、祥云县中医医院二级甲等中医医院持续改进实施方案

2、祥云县中医医院二级甲等中医医院持续改进领导组

2015年4月20日

附件

祥云县中医医院

二级甲等中医医院持续改进实施方案

为巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，在推进公立中医医院改革中加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，我院将于2015年8月至12月接受二级甲等中医医院持续改进的等级评审工作。按照医院的发展规划及省卫生厅的要求，医院决定启动等级持续改进工作。为符合省卫生厅对我院二级甲等中医医院的等级持续改进要求，全院职工必须积极行动起来，围绕二甲持续改进这个中心任务，统一思想、统一认识、统一行动、团结一心，把各项工作做细、做实、做严。根据各项考核指标，结合我院具体情况，特制定本工作实施方案。

一、指导思想

以病人为中心，持续改进医疗服务质量为前提，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全面执行二级甲等中医医院持续改进评审的新标准（以下简称评审标准）。通过二甲复评进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院跨越式、可持续发展。

二、目标任务

1、通过二甲持续改进全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的专业技术队伍和人才梯队，促进医院建设，保障医院全面、协调、可持续发展。

2、必须一次性通过省卫计委评审委员会对我院的二甲等级复评。

三、组织保证

1、持续改进工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓、职能部门及各科室各司其责的工作责任制。

2、医院成立二级中医医院持续改进领导小组及持续改进办公室，全面负责二甲持续改进工作的领导、组织及协调。

3、持续改进领导小组按照评审标准认真做好各专业组持续改进的实施、自查整改、评审迎检等工作。

4、持续改进办公室在持续改进领导小组的领导下，负责二甲持续改进的具体工作：制订全院持续改进实施方案、各阶段工作安排和工作要求督促指导、检查考核复评工作进展，收集整理、汇总分析各类资料信息、作好上下反馈，完成复评所需的各种相关资料。

5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院持续改进实施方案、各阶段工作安排和要求及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会持续改进标准。加大督导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院持续改进领导小组的统一部署下，在科主任、护士长的负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的持续改进工作。

7、根据医院阶段工作重点，利用宣传栏等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与持续改进、事事关系持续改进”的持续改进浓厚氛围。

8、持续改进办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项制定工作策略。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（4月22日—4月30日）

1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲持续改进对医院发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求。调动全院每一个职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎实地做好持续改进工作。

2、组织全院干部、职工认真学习并逐条领会评审标准，找出差距以便于整改。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习评审标准，按照标准的要求逐条落实做好医疗质量、安全及科室管理工作。

4、组织部分管理干部到相邻友好医院参观、学习先进经验，提升管理水平和能力。

5、各职能部门、各科室要按照实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定持续改进工作计划、落实工作措施、召开工作会议、作好宣传，发动组织全体职工进一步学习评审标准及医院实施方案，提高认识、深刻领会二甲持续改进的重要性与必要性。

6、签订目标责任书。

（二）组织实施阶段（5月1日—9月20日）

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照评审标准的要求，结合医院和各项管理制度，加大管理力度。按照科室职能抓好、落实好以下工作。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照评审标准查找存在的问题认真落实实施计划与具体措施确保达标。

3、各部门、各科室应按照评审标准的要求进一步规范、完善各类资料应有详实的原始材料作支撑作好持续改进汇报材料的准备。

（三）自查自纠阶段（9月21日—9月30日）

1、各部门、各科室按持续改进工作的实际情况要有计划的多次组织自查不断地查漏补缺通过努力能够得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织模拟评审检查方式分专业组进行一次全院性持续改进自查对医院复评工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况进一步补漏补缺。

4、持续改进办收集、整理持续改进自查资料报医院持续改进领导小组审阅并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料。

（四）冲刺迎检阶段（10月1日—10月15日）

1、根据自查评分情况对被扣分项目进行梳理对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺迅速全面整改落实整改责任人明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、进行医院二甲持续改进旨在建立医院科学的长效管理机制提高医院的救治能力从而缓解看病贵、看病难的问题。通过医院二甲持续改进，按照标准理顺并规范各科室、各部门的管理形成常态促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将二甲持续改进工作纳入综合目标管理各职能科室要根据持续改进工作计划加大管理力度及时进行布置、落实、指导时时了解工作进展情况。对于全院职工在持续改进工作中的表现各部门要按照医院管理制度严格进行考核。

3、持续改进工作坚持“谁主管谁负责”的工作责任制科室主任是创建工作的第一责任人各级干部要在持续改进工作中切实履行好职责真抓实干不走过场保证政令畅通和工作落实。全院党、团员要在持续改进工作中起好模范带头作用。

4、持续改进工作工作量大涉及面广需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕二甲持续改进这个中心工作统一思想统一认识统一行动严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工式样以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作从我做起从细节做起认真学习评审标准找出差距用实际行动弥补差距做细、做实、做好各项工作。

抄送：县卫生局。

祥云县中医医院医务科 2015年4月20日印发

第四篇：二甲持续改进自查报告

怀远县中医院持续改进活动

自查评估报告

根据省中医管理局、市卫生局要求，我院对照中医院等级评审整改建议开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施。为了保证相关专家对我院的检查评估工作能顺利通过，我院成立了以周广春院长为组长的持续改进自查工作领导小组，在全院进行广泛动员，对照《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》分解落实任务，5月11日至13日，院持续改进自查工作领导小组组织了二十二名相关专业人员分成管理组、重点专科组、临床组、药事组、护理组、检验输血组、影像组、医院感染八个组，用三天时间对我院迎查准备情况，进行了自查自评。自评情况如下：

一、医院基本情况

我院始建于1984年，在上级主管部门的关心支持下，经过全院职工的不断努力，1998年被评审为“二级甲等中医院”、安徽省示范中医院，并先后获得全国卫生先进集体、省卫生先进集体、市级文明单位等多项光荣称号。2006年被省司法厅授予法医临床司法鉴定单位，2011年被评定为安徽中医学院临床教学医院。

医院占地面积14000平方米，建筑面积20000平方米（目前，24500平方米的住院医技综合楼正在建设中）。医院编制床位450张，开放床位457张。2014年医院业务收入1.13亿元，年收住病人22556余人，病床使用率102%。年门诊量18万人次，门诊中药使用率（包括中成药）63%，中药饮片处方占门诊处方总数51%。

医院现有员工484人，专业技术人员412人，高级职称20人，中级职称106人，中医博士1人，硕士6人。其中，中医执业医师71人，一级临床科室9个，科室命名规范，其中肛肠科、针推康复科、骨伤科为省级重点专科，开展中医诊疗项目85项；医院设备先进，总价值3000多万元，其中，中医诊疗设备占52.8%；中医药文化建设方面，医院环境有小桥流水、猴园、鸟园、长廊、假山、喷泉及文化长廊等设施，充分体现了中医药特色文化；医院实行信息化管理，配置了HIS、电子病历、LIS等系统。

二、对照评审标准，自查评估情况

根据《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，分组对照各类指标，进行逐项自查评分，评估情况如下：

（一）发挥中医药特色优势的措施：

（1）医院认真落实党和国家有关中医药政策，坚持以中医为主的办院方向，落实科学发展观制定了医院中长期发展规划、计划和总结，通过制定鼓励措施，落实中医临床路径和诊疗方案相关指标，强力打造中医特色科室，发挥中医药特色优势，提高中医药服务功能。并积极开展中医对口支援工作，加大对乡村两级中医药扶持力度，对乡村医师进行中医药适宜技术推广培训指导，接纳乡村医师免费来院进修培训。

（2）医院认真贯彻卫生部、国家中医药管理局《二级中医医院等级评审标准》，建立医院管理制度并依据上级新政策及时更新，并对确定的核心指标定期检查督导，医院建立健全了各项规章制度，并坚持督促执行落实。

（3）医院建立引导中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室考核目标中将发挥中医药特色优势和提高临床疗效作为重要目标。

（4）加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导。

（二）队伍建设：

（1）严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。医院中医类别执业医师比例达到64%，医护人员均参加了中医药知识培训。中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达78%。院级领导中中医药专业技术人员的比例达70%。

（2）按照科室建设与管理指南的相关要求，临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中均具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。

（3）护理人力资源配备与医院功能和任务基本一致。（4）制定中医药人员队伍建设规划和人才激励机制，开展医师定期考核工作，参加中医药继续教育率达到100%。

（三）科室建设与管理：

（1）医院临床科室设置合理，科室命名规范。同时加强重点专科建设以及院内中药制剂的研发工作。

（2）医院按有关要求，合理配置中医诊疗设备，开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗项目达85项。严格执行《中医病历书写规范》、《中成药临床应用指导原则》，中药处方书写、门诊中药处方、饮片处方比例均达到评估标准要求。

（3）门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传的中医药知识中，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中有中医药相关知识。

（4）我院成立了治未病科，努力提高“治未病”服务水平，我们选派人员到三甲医院进修学习，主要学习中医药方面的服务理念、服务意识和服务知识，不断提高中医体质辨识服务水平。

（四）中医临床路径及中医诊疗方案的推广实施

（1）医院不断加强科室建设和管理，制定了中医临床路径和中医诊疗方案，不断完善和改进。重点专科还制定了本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并对其进行分析、总结、评估和改进。

（2）按照相关要求，医院实行中医临床路径管理的病种数达25种，在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案的基础上，结合本院实际，每个科室至少选择3个重点病种组织实施，并已落实到位。

（3）严格按照《中医医院护理工作指南》开展各项中医护理工作，执行《中医护理常规技术操作规范》，积极开展专科特色护理，辩证施护，掌握本科室常见病中医护理常规和中医护理技术操作规范，提供中医药特色的康复和健康指导。

（五）中药药事管理:（1）医院严格按照采购程序相关规定，建立了中药饮片采购制度，并每年对供应商资质进行定期评估。制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。

（2）医院不断加强药事管理，定期开展合理用药评价，抗菌药物使用合理规范。医院规范特殊药物的使用与管理，建立了医院药品不良反应报告机制，提高用药安全。每月按《医院处方点评管理规范》的要求组织点评，并进行公示通报、持续改进。

（六）其他

（1）依法开展执业活动，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，有负责信息管理的专职机构，相关管理制度完善。有完善的、符合国家相关标准和规范的医院管理信息系统（HMIS）。

（2）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。

（3）制定医技科室质量管理规范，检验科开展项目能满足临床需要。先后添置了全自动生化仪、自动酶免系统等设备，定期对检验人员从业人员进行专业技能培训。征询临床意见，改进服务。加强实验室安全管理，医疗废弃物和菌株规范管理。对输血质量进行全程监控。影像科设备齐全，各大型设备实行持证上岗。科室坚持对所发报告与手术、病理或出院诊断进行分析讨论。坚持报告签名制度，保障医疗质量。麻醉科严格实行麻醉医师资格审查与分级管理制度。超声科开展了全身各部位、各脏器的各种超声检查。科室重视医疗安全管理，严格执行技术操作规范，定期报告与手术、病理进行回顾分析。并根据各个科室的具体要求，制定一系列措施，保障临床诊疗需求。

（4）按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。

（5）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。能够根据分级护理的原则和要求实施护理措施，并能够定期检查与改进。消毒供应岗位职责明确，质量控制记录齐全。

（6）我院根据上次医院评审中发现的问题制定了整改计划和措施，并已落实到位。

三、存在不足及努力方向：

在医院全体职工的共同努力下，各项工作有了长足的进步与发

展。但是，对照《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》评分标准，我们也清醒的认识到存在的不足与问题，如：目前卫技人员专业技术职务配备结构不够合理，科研与教学相对薄弱，医疗质量管理与持续改进需进一步落实等，这些都需要我们高度重视并加于不断改进。

今天的目标是明天的起点，现在的不足是激励我们继续前进的动力，我院将继续巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。

本次自查自评得分983分，符合中医医院持续改进评审工作中的规定标准。

第五篇：二甲持续改进报告

河北省石家庄市鹿泉区中医院

关于二甲评审反馈意见整改情况工作报告

（2016年4月19日）

尊敬的评估组各位领导、各位专家：

首先，对各位领导、专家莅临我区中医院指导评估工作表示热烈的欢迎和衷心的感谢。下面将鹿泉区中医院关于二甲评审反馈意见整改情况回报如下：

河北省石家庄市鹿泉区中医院始建于1988年，医疗用房1.2万平方米，是集医疗、保健、教学、康复为一体的综合性二级甲等中医医院、河北医科大学教学医院、石家庄市第一医院医疗技术协作医院、河北省第一批提升县级中医医院综合服务能力单位、河北省医改示范区试点医院、石家庄市卫计委确定为中医医院信息化示范医院。曾被河北省卫计委授予“健康教育促进示范医院”、“中医药文化建设示范医院”、“河北省标准化县级中医医院”等荣誉称号。目前，设置病床100张，现有职工116名。其中，副高级职称11名，外聘省级专家3人，中级职称20名。设有内、外、妇、急诊、骨伤、眼、耳鼻喉、口腔等25个临床科室和脑病、心病、肛肠、针灸推拿等四个特色科室，先后引进了飞利浦多排螺旋CT、DR、C型臂、椎间盘镜、关节镜、全自动生化分析仪、电化学发光诊断仪、彩色超声诊断仪等50多台大型 1 医技诊疗设备。投巨资高标准建成数字化医院，全面提升了中医院管理服务水平，实现了临床治疗监测信息化。拥有HIS、LIS等完善的医院计算机网络管理系统和多媒体教学系统等信息化管理系统,率先在全省实行了电子病历CA认证和移动查房系统，开通了远程会诊和适宜技术网络平台。脑病科被评为国家级十二五重点专科，并成为河北省重点专科协作组成员单位，心病科、疼痛科、肛肠科、理疗科为市级重点中医专科，针灸推拿科为鹿泉区中医特色名科。持续整改以来，坚持把中医重点专科建设作为深化医疗体制改革的新抓手，实现医院持续发展的新举措，提升服务水平的新途径，实现中医药惠民的新目标。

2013年9月份河北省中医药管理局委托专家评审组，对我区中医院进行了等级评审，并就鹿泉区中医院二级医院评审情况提出了四项（1、中医药特色优势在临床中体现不明显，需进一步提高，临床科室优势病种诊疗方案疗效评价、难点分析不到位，应进一步完善。

2、医院医疗质量及医疗安全管理有待进一步加强。

3、中医科研意识和力度有待进一步加强，缺少高、精、尖端的科研项目。

4、无院内中药制剂。）很有针对性的整改意见。为此，我区区政府和区卫计局各级领导高度重视，在人财物上给于倾斜政策和全方位支持，我区中医院及时抓住这个千载难逢的有利契机，在院领导的统一组织和指挥下，以科室为单位发动全院职工剖析问题、分析原因、查找不足、谏言献策，有针对性的 2 制定整改的路线图和时间表，将责任落实到科室，任务落实到人，量化了各项整改措施，细化了各项整改指标，扎实有效的开展了人人争当创建二甲医院的参与者和践行者活动。同时，在整改活动中我院坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在提升”的整改原则，发现问题，持续改进，不断总结积累经验，通过持续整改，使鹿泉区中医院的中医药特色、软硬件建设、技术能力、服务水平、患者满意度等方面实现了新的突破，迈上了新的台阶，让广大患者优先分享到了医评的丰硕成果。群众就医“获得感”不断增强，为推动健康中国建设和全面建成小康社会奠定了坚实基础。目前，鹿泉区中医院已成为百姓看病就医的首选场所。2015年门诊人次、住院人次、业务收入比2014年同比增长21.7%、14.9%、34.8%。

一、突出中医特色、加强专科建设、发挥中医药优势 我院对重点专科建设方面，注重加强学科带头人培养，先后选派骨干医师到北京专科医院和秦皇岛参加《针刺治疗中风病及后遗症中医适宜技术成果》专业培训，通过头皮针疗法，有效促进了中风病人肢体功能的恢复。加大投入力度，支持专科建设，康复训练室引进了超声激光神经肌肉电刺激治疗仪、智能通络治疗仪等多种针对中风病患者治疗的设备，完善了对中风病患者的康复训练的设施，积极发挥非药物治疗在康复区的应用。极大的降低了中风病的致残率。

心病科邀请北京世纪坛医院杨水祥教授定期来我院查房会诊，解决疑难病例，规范了科室的治疗方案，提升了临床综合服务能力，为患者提供了便利、优质、高效的服务，极大地降低了患者的医疗费用。肛肠科中医师跟师西苑医院学习一年，引进PPH手术，结合中药熏洗及外涂中药，收到良好疗效。

二、引进尖端人才，强化技能培训，提升创新能力 我们采取“走出去、请进来”等方式，不断提升医院职工的业务素质和技能。2014年、2015年先后派出15名人员分别到北京西苑医院、河北省中医院、河北省人民医院、石家庄市人民医院、石家庄市中医院等上级医院进行学习，带回了新的理念，新的知识，新的技术，使诊疗规范不断完善，趋于规范化，科室的整体素质得到了明显提高。新进住院医师严格执行规培制度。为提升综合服务能力水平，2016年我们引进了多名硕士研究生临床一线人员，加大了科研队伍培养，不断提高了科研意识和经验积累。

三、创新科研理念、完善安全管理、提高医疗质量 为了提高医疗质量，完善了临床科室优势病种的诊疗方案，加强了病历质控工作。我院分别邀请石家庄市中医院医务科何东霞主任到我院进行病历书写培训，三甲办宴清主任针对二甲存在的问题进行了现场指导整改。各临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论工作，加强了病例讨论制度落实，科室每周进行病例讨 4 论，尤其对疑难杂症病例的讨论，不仅局限在本科室，还要在全院组织多学科讨论。医院每月进行病历点评，通过点评，临床医师的病历书写水平有了明显提高，病历书写趋于规范。并且将病历评比结果和中药使用率、中医非药物疗法纳入月绩效考核，有力的促进了中医药特色优势的发挥，使临床医师的诊疗水平不断提高。

我院严格实行抗生素分级管理制度，药物双排序，双公示，有效的遏制了不合理用药，辅助用药，减轻了患者的负担，净化了医务人员的心灵，使药占比和次均费用趋于合理。实行了手术分级管理制度，降低了医疗风险。对全体医务人员进行了医患沟通技巧培训，成立了医患沟通办公室，有效减少了医疗纠纷的发生。加强院感科人力、物力投入，对院感存在的突出问题进行了逐一整改，重点科室强化了无菌操作流程，严格监测消毒灭菌效果，院内未发生过一例院感病例。

四、努力方向

为了突出中医药特色，我院与石家庄市中医院签约，将我们的经验用方制成院内制剂，针对院内制剂空白实际问题，我们先后派出药剂人员到武汉、沧州进行了培训、实地考察，引进了膏方技术，为一些慢性病的长期服药提供了便利。

鲲鹏展翅凌万里、逐梦扬帆再起航，健康是幸福生活的基础和源泉，广大人民群众对健康的新期盼就是我们奋斗的目标。值 5 此，我院借助于这次指导评估的东风，结合我区创建河北省医改示范区活动载体，率领广大医务工作者将忠诚履行为人民健康服务的神圣职责，弘扬“大医精诚”的职业精神、坚持“以病人为中心”的服务理念，将深化医药卫生体制改革作为创新社会管理，推动健康河北建设，提升群众幸福感、归属感的重要抓手，为2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务做出新贡献。

回报完毕，谢谢大家。