下载文档第一篇：中医临床病案学习心得
《金匮》甘麦大枣汤治疗神经官能症案
云南中医院 研究生院（650032
红梅
．摘要：《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”脏躁的症状可出现于癔病、精神分裂症、抑郁症及更年期综合征，其本为心气不足，心血失养，兼之精神刺激所致，《素问》中云：“肝苦急，急食甘以缓之。”《灵枢》中说：“心病者，宜食麦。”甘麦大枣汤以甘草润燥缓急，小麦养心安神，大枣益脾养血，其治在“心”。关键词：脏躁 抑郁症 焦虑症 失眠 郁证
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”
甘麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。
脏躁指情志不畅，五志化火，脏阴既伤所致的以情志失常为主的疾患，临床多见于女性，属于现代医学“癔病”范畴，是神经官能症中的一种类型，表现可轻可重，多种多样，有的甚至很严重，多无器质性病变。甘麦大枣汤有甘润缓急，养心安神之功，主治心神失养之证。
我在跟从秦教授上门诊一年多里，发现秦老师把甘麦大枣汤作为治疗焦虑症、抑郁症、神经衰弱、考试焦虑症、围绝经期综合症、失眠等身心疾病的基础方。根据“异病同治”的原则，病症不同，若病机、病性、证候相同都可考虑一方治多病。在张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”的辨证论治思想指导下秦竹教授灵活加减应用并结合心理疏导，在临床上取得很好疗效，现分析医案如下：
王某，女，47岁 职业：教职工 住址：昆明理工大学（新迎校区）
202_年4月4日前来就诊，诉近两年来咽中如有异物，反复咳嗽，咽痒不适，失眠，多疑易惊，烦躁易怒，时悲时喜，悲忧善哭，喜怒无常，颜面潮红，手心汗出，四肢倦怠乏力，舌质淡，少苔，脉弦细。患者诉时感心慌胸闷，呼吸困难，出汗震颤，悲伤欲哭，急送云大医院，昆华医院就诊经B超、喉镜及各种医疗检查均无明显异常，经抗菌输液治疗少缓解，不久又复发。曾诊断为神经官能症，长期服用百忧解，氟西汀治疗失眠及抑郁症 诊断：西医诊断：神经官能症（癔症）中医诊断：郁证（脏躁、梅核气）证机概要：肝郁血虚脾弱 治则：疏肝健脾，养心安神 处方:甘麦大枣汤合半夏厚朴汤加减
甘草10g
大枣20g
浮小麦 300g
法夏12g 炒厚朴15g
苏子15g(包煎)
茯苓30g
白术20g
炒枳壳12g
郁金15g
香附12g
合欢皮15g 女贞子20g
旱莲草15g
重楼10g
蒲公英15g 夏枯草20g
生姜15g 上方文火煎30分钟，每次服200ml,日服2次，两日一剂。嘱患者失眠及焦虑发作时做深呼吸，瑜伽冥想，禁看手表。202_年4月11日二诊：手心汗出，烘热、胸闷失眠症状减轻，余证同前，患者丈夫诉目前患者无工作，有一儿子上高中，丈夫在呈贡校区后勤工作，常患者一人在家，她反复怀疑自己有病，烦躁易怒，悲忧善哭，喜怒无常，在与患者交谈中明显发现患者咳嗽清喉次数减少。
守方续进，加开成药枣仁安神胶囊，当栀逍遥丸。暗示患者方中已开治咳嗽咽喉不适的药，并疏导患者转移注意力，不要太关注疾病，要接纳疾病，与疾病共处，带病享受幸福生活，为人父母及妻子，办演好自己的角色，多关心孩子及丈夫，买菜做饭，栽花洗衣做家务，培养自己的生活兴趣，每天都快乐充实的生活，而不是忧心忡忡。
202_年4月18日三诊:患者诉咳嗽咽不适感减轻，大便稀溏，四肢乏力，偶感心胸闷，余证同前，恐药寒凉，脾阳受损，调方如下： 甘麦大枣汤合归脾汤加减
甘草10g
大枣20g
淮小麦 300g
苏15g(包煎)
茯苓30g
白术20g
炒枳壳12g
郁金15g
香附12g
合欢皮15g
柴胡15g
炒黄芩12g 女贞子20g
旱莲草15g
重楼10g
夏枯草15g
生姜15g
酸枣仁15g
黄芪30g
当归20g
龙眼肉20g 上方文久煎，每次服200ml,日服2次，两日一剂。加服枣仁安神胶囊，嘱患者忌生冷油腻饮食。
202_年4月25日四诊: 咳嗽咽不适，四肢乏力症状减轻，失眠好转，但易惊醒，多梦，大便正常，偶感心胸闷，手心出汗，口干口苦，调方如下：减重楼、苏子、枳壳，夏枯草加生地20g 麦冬20g 煅龙骨30g 煅牡蛎30g，文久煎，每次服200ml,日服2次，两日一剂。6剂后，睡眠恢复正常，余证亦减轻，患者性格开朗乐观。以甘麦大枣汤为基础继续随证加减继续服以巩固疗效，经10个多月治疗好转。按：《古今医统大全·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”，脏躁多因患者抑郁寡欢，忧思伤脾，积久伤心，致使心脾两虚；若久病伤阴，致使精血两亏，五脏失于濡养，五志之火内动，上扰心神而成脏躁之病，本病始于肝，伤及心脾，累及于肾，病位多在心、肝。肝属木，心属火，在五行相生关系上，肝为心之母，因此肝之藏血不足会导致心之阴血不足，心血不足从而引起心神失养。肝疏泄失常不仅影响到全身气机，而且也会导致其本身藏血失职。由此，肝之功能失常所引起的脏躁在病因病机方面除了肝之疏泄失常外，还有肝不藏血。根据辨证施治的原则，以疏肝健脾，养心安神为主。
《金匮要略心典》言：“皆所以求肝治之，而宅其魂也。”人体的气机与肝的疏泄功能密切相关，肝是全身气机之枢纽所在若枢机失利，必然导致各脏腑气机的紊乱。五脏气机紊乱必然导致五志的失常，从而影响到人的情志。患者无工作，长期生活清闲，丈夫孩子经常不在身边易孤独抑郁，渴望别人的关爱，生活前景幸福又担心丈夫出轨，丧失幸福。又处于更年期，在身心上有些变化和不适，复杂的社会因素心理因素导致了癔症、抑郁症、焦虑失眠等神经官能症的表现。木郁达之，故在治疗上注重调肝解郁，思伤脾，长期焦虑抑郁失眠，脾弱血虚，心气不足，故宜补气健脾，养心安神。有是证用是方，根据辨证论治的原则灵活加减应用。
《医宗金鉴》云：“脏，心脏也，心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静而神躁扰不宁也，故喜悲伤欲哭，是神不能主情也。” 脏躁的症状可出现于癔病、精神分裂症、抑郁症及更年期综合征，其本为心气不足，心血失养，兼之精神刺激所致，《素问》中云：“肝苦急，急食甘以缓之。”《灵枢》中说：“心病者，宜食麦。”甘麦大枣汤以甘草润燥缓急，小麦养心安神（药理研究小麦有抗焦虑抑郁的作用），大枣益脾养血，其治在“心”。
《临证指南医案·郁》认为“郁证全在病者能移情易性”。心理疏导在 疾病治疗中也起重要作用，患者咳嗽咽痒不适，属癔症，疏导患者转移注意力，接纳疾病，办演好自己的角色，快乐充实的生活对疾病治疗有重要作用，另外心理暗示也起重要作用。
感悟：我们要勤学经典，灵活应用于临床。遵守辨证论治的指导，随证治之。关注疾病发生的社会心理因素，善于与患者沟通交流，应用心理疏导对患者沟通治疗有益疾病康复。
第二篇：中医临床病案学习心得
《金匮》甘麦大枣汤治疗神经官能症案 云南中医院 研究生院（650032红梅 ．
摘要：《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”脏躁的症状可出现于癔病、精神分裂症、抑郁症及更年期综合征，其本为心气不足，心血失养，兼之精神刺激所致，《素问》中云：“肝苦急，急食甘以缓之。”《灵枢》中说：“心病者，宜食麦。”甘麦大枣汤以甘草润燥缓急，小麦养心安神，大枣益脾养血，其治在“心”。关键词：脏躁抑郁症焦虑症失眠郁证
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”
甘麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。
脏躁指情志不畅，五志化火，脏阴既伤所致的以情志失常为主的疾患，临床多见于女性，属于现代医学“癔病”范畴，是神经官能症中的一种类型，表现可轻可重，多种多样，有的甚至很严重，多无器质性病变。甘麦大枣汤有甘润缓急，养心安神之功，主治心神失养之证。
我在跟从秦教授上门诊一年多里，发现秦老师把甘麦大枣汤作为治疗焦虑症、抑郁症、神经衰弱、考试焦虑症、围绝经期综合症、失眠等身心疾病的基础方。根据“异病同治”的原则，病症不同，若病机、病性、证候相同都可考虑一方治多病。在张仲景“观其脉证，知犯何
逆，随证治之。”的辨证论治思想指导下秦竹教授灵活加减应用并结
合心理疏导，在临床上取得很好疗效，现分析医案如下：
王某，女，47岁职业：教职工住址：昆明理工大学（新迎校区）
202_年4月4日前来就诊，诉近两年来咽中如有异物，反复咳
嗽，咽痒不适，失眠，多疑易惊，烦躁易怒，时悲时喜，悲忧善哭，喜怒无常，颜面潮红，手心汗出，四肢倦怠乏力，舌质淡，少苔，脉
弦细。患者诉时感心慌胸闷，呼吸困难，出汗震颤，悲伤欲哭，急
送云大医院，昆华医院就诊经B超、喉镜及各种医疗检查均无明显异
常，经抗菌输液治疗少缓解，不久又复发。曾诊断为神经官能症，长
期服用百忧解，氟西汀治疗失眠及抑郁症
诊断：西医诊断：神经官能症（癔症）
中医诊断：郁证（脏躁、梅核气）
证机概要：肝郁血虚脾弱
治则：疏肝健脾，养心安神
处方:甘麦大枣汤合半夏厚朴汤加减
甘草10g大枣20g浮小麦 300g法夏12g
炒厚朴15g苏子15g(包煎)茯苓30g白术20g
炒枳壳12g郁金15g香附12g合欢皮15g
女贞子20g旱莲草15g重楼10g蒲公英15g
夏枯草20g生姜15g
上方文火煎30分钟，每次服200ml,日服2次，两日一剂。嘱患者失眠
及焦虑发作时做深呼吸，瑜伽冥想，禁看手表。
202_年4月11日二诊：手心汗出，烘热、胸闷失眠症状减轻，余证同
前，患者丈夫诉目前患者无工作，有一儿子上高中，丈夫在呈贡校区
后勤工作，常患者一人在家，她反复怀疑自己有病，烦躁易怒，悲忧
善哭，喜怒无常，在与患者交谈中明显发现患者咳嗽清喉次数减少。
守方续进，加开成药枣仁安神胶囊，当栀逍遥丸。暗示患者方中已开治咳嗽咽喉不适的药，并疏导患者转移注意力，不要太关注疾病，要接纳疾病，与疾病共处，带病享受幸福生活，为人父母及妻子，办演好自己的角色，多关心孩子及丈夫，买菜做饭，栽花洗衣做家务，培养自己的生活兴趣，每天都快乐充实的生活，而不是忧心忡忡。
202_年4月18日三诊:患者诉咳嗽咽不适感减轻，大便稀溏，四肢乏
力，偶感心胸闷，余证同前，恐药寒凉，脾阳受损，调方如下：
甘麦大枣汤合归脾汤加减
甘草10g大枣20g淮小麦 300g苏15g(包煎)茯苓30g白术20g炒枳壳12g郁金15g香附12g合欢皮15g柴胡15g炒黄芩12g
女贞子20g旱莲草15g重楼10g夏枯草15g生姜15g酸枣仁15g黄芪30g当归20g龙眼肉20g
上方文久煎，每次服200ml,日服2次，两日一剂。加服枣仁安神胶囊，嘱患者忌生冷油腻饮食。
202_年4月25日四诊: 咳嗽咽不适，四肢乏力症状减轻，失眠好转，但易惊醒，多梦，大便正常，偶感心胸闷，手心出汗，口干口苦，调
方如下：减重楼、苏子、枳壳，夏枯草加生地20g 麦冬20g 煅龙骨30g
煅牡蛎30g，文久煎，每次服200ml,日服2次，两日一剂。6剂后，睡
眠恢复正常，余证亦减轻，患者性格开朗乐观。以甘麦大枣汤为基础
继续随证加减继续服以巩固疗效，经10个多月治疗好转。
按：《古今医统大全·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁
之久，变病多端。”，脏躁多因患者抑郁寡欢，忧思伤脾，积久伤心，致使心脾两虚；若久病伤阴，致使精血两亏，五脏失于濡养，五志之
火内动，上扰心神而成脏躁之病，本病始于肝，伤及心脾，累及于肾，病位多在心、肝。肝属木，心属火，在五行相生关系上，肝为心之母，因此肝之藏血不足会导致心之阴血不足，心血不足从而引起心神失
养。肝疏泄失常不仅影响到全身气机，而且也会导致其本身藏血失职。
由此，肝之功能失常所引起的脏躁在病因病机方面除了肝之疏泄失常
外，还有肝不藏血。根据辨证施治的原则，以疏肝健脾，养心安神为
主。
《金匮要略心典》言：“皆所以求肝治之，而宅其魂也。”人体的气
机与肝的疏泄功能密切相关，肝是全身气机之枢纽所在若枢机失利，必然导致各脏腑气机的紊乱。五脏气机紊乱必然导致五志的失常，从
而影响到人的情志。患者无工作，长期生活清闲，丈夫孩子经常不在身边易孤独抑郁，渴望别人的关爱，生活前景幸福又担心丈夫出轨，丧失幸福。又处于更年期，在身心上有些变化和不适，复杂的社会因
素心理因素导致了癔症、抑郁症、焦虑失眠等神经官能症的表现。木
郁达之，故在治疗上注重调肝解郁，思伤脾，长期焦虑抑郁失眠，脾
弱血虚，心气不足，故宜补气健脾，养心安神。有是证用是方，根据
辨证论治的原则灵活加减应用。
《医宗金鉴》云：“脏，心脏也，心静则神藏，若为七情所伤，则心
不得静而神躁扰不宁也，故喜悲伤欲哭，是神不能主情也。” 脏躁的症状可出现于癔病、精神分裂症、抑郁症及更年期综合征，其本为
心气不足，心血失养，兼之精神刺激所致，《素问》中云：“肝苦急，急食甘以缓之。”《灵枢》中说：“心病者，宜食麦。”甘麦大枣汤以甘
草润燥缓急，小麦养心安神（药理研究小麦有抗焦虑抑郁的作用），大枣益脾养血，其治在“心”。
《临证指南医案·郁》认为“郁证全在病者能移情易性”。心理疏导在疾病治疗中也起重要作用，患者咳嗽咽痒不适，属癔症，疏导患者转
移注意力，接纳疾病，办演好自己的角色，快乐充实的生活对疾病治
疗有重要作用，另外心理暗示也起重要作用。
感悟：我们要勤学经典，灵活应用于临床。遵守辨证论治的指导，随证治之。关注疾病发生的社会心理因素，善于与患者沟通交流，应用心理疏导对患者沟通治疗有益疾病康复。
第三篇：临床中医病案分析总结
病案1：
一．
姓名：xx
性别：xx
年龄：xx
职业：儿童
婚姻状况：未婚
家住：xx
就诊时间：xxxx
电话：xxxxx
主诉：咳嗽，吐痰5天。
现病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。
问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。
辨症分析：早晨受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脉浮紧。所以此证为风寒表实证。
诊断：感冒（风寒表实证）
治法：解表驱寒
方药：麻黄汤加减
麻黄10g
桂枝10g
杏仁10g枳壳10g
桔梗15g
紫菀10g
陈皮10g
荆芥10g防风15g
白芷10g
甘草5g
生姜15g
水煎温服。
服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减
桂枝10g
白芍10g
党参10g
白术10g
茯苓20g
生姜15g
大枣15g
炙甘草5g
蝉蜕10g
黄芩10g
治愈。
医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不能服用滋补药物。
医师签全名：彭双全
主诉：
现病史：
咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。舌红苔薄白，脉浮数。
体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。
辅助检查：无
中医诊断：咳嗽
西医诊断：上呼吸感染
治法：
处方：
复诊：
处方：
三诊：患者诉已无症状。
儿童
咳嗽
咳嗽5天，辨证：风热咳嗽
处方：银翘散加减
甘
草2g
黄
芩10g
紫
菀8g
百
部8g
牛蒡子6g
杏
仁6g
连
翘6g
薄
荷8g
金银花8g
桑
叶15g
枇杷叶6g
竹
茹10g
蝉
蜕6g
桔
梗6g
麻
黄3g
芦
根10g
2付
复诊：鼻塞流涕明显，咳痰减少，干咳，无恶心呕吐，汗出少。舌淡红，苔薄白，脉浮数。
上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷6g、罗汉果0.5个
2付
三诊：昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。
甘
草3g
黄
芩10g
胆南星10g
百
部10g
牛蒡子6g
杏
仁10g
连
翘6g
薄
荷8g
金银花10g
桑
叶15g
枇杷叶10g
鱼腥草15g
蝉
蜕10g
桔
梗6g
连
翘10g
芦
根10g
辛
夷6g
罗汉果0.5个
2付
鼻塞流涕好转，现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g
2付
随访咳嗽缓解。
病案2
老年女性
受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳嗽咯痰好转，鼻塞好转，易半身汗出，受压部位明显，咯少量黄痰。舌淡苔薄白，脉浮稍弱。
辨证为气虚感冒
处方：参苏饮加减
党
参30g
紫苏梗15g
陈
皮15g
枳
壳15g
前
胡15g
法半夏15g
葛
根15g
甘
草6g
桔
梗15g
茯
苓15g
白
芍15g
桂
枝10g
竹
茹10g
胆南星30g
杏
仁15g
紫
菀15g
3付
复诊：咳嗽咳痰好转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大便不成形
党
参30g
甘
草6g
白
芍15g
法半夏15g
紫
菀15g
麻
黄6g
杏
仁15g
陈
皮15g
枳
壳15g
细
辛6g
紫苏梗15g
竹
茹10g
桂
枝10g
茯
苓15g
胆南星30g
桔
梗15g
3付
随访诸症缓解。
病案3
咳嗽
咳嗽3月余，于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁，干咳为主，白天夜间均咳嗽，闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。咳后汗出，自觉身疲乏。舌淡红苔薄白，脉浮
辨证为外感咳嗽，表邪未尽
处方：三拗汤加止嗽散
麻
黄6g
杏
仁15g
紫
菀15g
款冬花15g
百
部15g
白
前15g
牛蒡子15g
蝉
蜕15g
五味子10g
黄
芩30g
甘
草6g
仙鹤草30g
诃
子10g
桔
梗15g
徐长卿15g
南沙参30
g
3付
二诊：咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显，无咯痰，干咳为主，1天咳嗽10余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡眠差，舌淡有齿痕，苔薄白，咳嗽时伴有流清涕。
南沙参30
g
甘
草6g
黄
芪30g
黄
芩30g
白
前15g
紫
菀15g
黄
精30g
百
部15g
五味子10
g
牛蒡子15g
杏
仁15g
款冬花15g
僵
蚕15g
蝉
蜕15g
桔
梗15g
仙鹤草30g
徐长卿15g
儿
茶15g
3付
咳嗽好转，痰难咳，易感疲乏，睡眠差，无流涕,原方去徐长卿，儿茶加陈皮15g，法半夏15g
3付
随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。
病案4：咳嗽
儿童
诉咳嗽5天，干咳，食则宜干呕，夜啼，大便偏稀，带泡沫，精神较差，近2日轻微发热，家属自测体温波动37.2-37.8℃。舌红苔薄白，指纹紫。
辨证：风热咳嗽
处方：桑菊饮加减
杏
仁3g
甘
草2g
黄
芩6g
桔
梗3g
菊
花6g
连
翘3g
桑
叶6g
法半夏2g
竹
茹3g
建
曲6g
焦山楂6g
陈
皮3g
2付
复诊：药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少，大便不成形，睡眠可
蝉蜕3g
苦杏仁3g
建曲6g
陈皮3g
法半夏5g
茯苓8g
甘草2g
黄芩6g
焦山楂6g
桔梗3g
桑叶6g
蜜枇杷叶3g
2付
病案5
感冒
女性
诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，无口苦，小便黄，既往大便偏稀，现大便正常，素有过敏性鼻炎病史，月经量少，周期正常。舌淡红苔薄白，脉浮细。
辨证：感冒
气虚感冒
处方：桂枝加玉屏风汤
桂
枝15g
白
芍15g
大
枣15g
徐长卿15g
辛
夷10g
黄
芩30g
黄
芪30g
白
术15g
防
风10g
地肤子15g
薏苡仁30g
甘
草6g
仙鹤草50g
党
参30g
补骨脂15g
鹅不食草15g
3付
随访未再有流涕、怕冷明显减轻。
病案6
咳嗽
自诉感冒1月余，前期发热，最高体温38.3℃，输液治疗后好转，现症见：痰多，咳黄痰，咳嗽时牵扯胸部疼痛，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，无汗出。舌质红苔稍黄腻，脉浮滑。
辨证为痰热咳嗽
予以清金化痰汤加减
甘
草6g
连
翘15g
黄芩30g
麻
黄6g
苦杏仁15g
鱼腥草30g
冬瓜子30g
远
志6g
桔
梗15g
胆南星30g
芦
根30g
葶苈子15g
桂枝15g
白
芍15g
半
夏15g
柴
胡15g
3付
复诊：咳嗽好转，胸痛未见，下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不适，稍有反酸，梦多，舌暗红，苔白腻，脉滑。
甘
草6g
黄
芩30g
白
芍15g
法半夏15g
芦
根30g
葶苈子15g
冬瓜子30g
苦杏仁15g
连
翘15g
桂
枝15g
胆南星30g
桔
梗15g
柴
胡15g
海蛤粉30g
黄
芪30g
付
随访咳嗽、咳痰基本缓解。
病案7
咳嗽，咳嗽，每年秋季发作，此次持续2月，受冷风吹时明显。喉中有痰，言语增加时咳嗽明显。余无其他不适，舌淡红苔薄白，脉浮。
辨证为风寒咳嗽，处方三拗汤合止嗽散加减
麻
黄6g
杏
仁15g
紫
菀15g
款冬花15g
百
部15g
白
前15g
牛蒡子15g
蝉
蜕10g
五味子10g
黄
芩30g
甘
草6g
仙鹤草30g
桔
梗15g
3付
复诊
咳嗽缓解，痰少，偶有头痛，舌淡红，苔薄白。
原方加桂枝10g、白芍15g
3付
三诊
咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次数减少，易出汗，无明显气紧。
原方加诃子10g
3付
病案8
感冒
诉受凉后出现咳嗽，发热，昨日夜间体温37.8，出汗多，活动、睡眠时出汗明显，大便干，痰色黄，舌红苔薄白，脉浮数。
辨证为风热感冒
处方：桑菊饮加减
桑
叶30g
菊
花15g
桔
梗15g
连
翘15g
杏
仁15g
甘
草6g
薄
荷8g
芦
根30g
牛蒡子15g
板蓝根15g
金银花15g
鱼腥草30g
淡竹叶15g
黄
芩15g
百
部15g
蝉
蜕10g
2付
二诊诉前日体温39℃，伴恶寒，无寒战不适，仍有咳嗽，痰较黄，量稍较前减少。汗多，自诉腹痛，按压无压痛。查咽充血，扁桃体红肿，舌脉同前。
僵
蚕15g
罗汉果1个
桔梗15g
连翘15g
杏
仁15g
甘
草6g
桑叶30g
芦根30g
牛蒡子15g
板蓝根15g
金银花15g
枳壳15g
蝉
蜕15g
黄
芩20g
百
部15g
3付
三诊：无腹痛，咳嗽好转，有痰，痰减少，汗出减轻，未有发热，扁桃体红肿无脓点，原方去枳壳加鱼腥草30g
3付
四诊：咳嗽好转，纳可，痰呈白色，稍多，扁桃体无充血，稍感疲乏，大便偏稀，小便正常。舌淡红苔白微腻，脉滑。
辨证：痰湿蕴肺
处方：二陈汤加减
法半夏15g
党
参30g
茯
苓20g
甘
草6g
白
术15g
陈
皮15g
牛蒡子15g
僵
蚕10g
桔
梗15g
蝉
蜕15g
建
曲30g
厚
朴15g
3付
病案9
咳嗽5天，咯吐黄白痰，时有泡沫痰，口干，无咽痛，咽痒，轻微出汗不适，鼻流清涕，平素体型偏瘦，胃纳可，未有发烧，查见：咽喉轻微充血，扁桃体无肿大无脓点，大小便基本正常，舌淡红苔薄白，脉浮微数。
辨证为风热咳嗽
处方：桑菊饮加减
桑
叶20g
菊
花15g
桔
梗15g
连
翘15g
杏
仁12g
甘
草6g
薄
荷10g
芦
根30g
百
部10g
蝉
蜕10g
法半夏10g
罗汉果1个
2付
随访咳嗽基本缓解
病案10
感冒
诉感冒10天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉痒，睡眠时未见明显咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干涩，无流泪。有轻微发烧，体温37.8°，汗出，舌稍红苔薄白，脉浮数。
辨证为风热感冒
处方：桑菊饮加减
桑
叶30
菊
花15g
桔
梗15g
杏
仁15g
连
翘15g
芦
根15g
甘
草6g
薄
荷10g
牛蒡子15g
厚
朴15g
紫
苑15g
百
部15g
蝉
蜕10g
2付
复诊：偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干，活动后汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。
桑
叶30g
桔
梗15g
杏
仁15g
蝉蜕10
g
连
翘15g
芦
根30g
甘
草6g
薄荷6g
牛蒡子10g
紫
苑15g
百
部15g
僵蚕10g
陈皮15g
2付
随访感冒、咳嗽好转80%，白天基本不咳嗽，夜间偶有1-2次咳嗽。
病案11咳嗽
诉咳嗽剧烈，痰少，身痒，口干，怕冷，鼻塞，无流涕，咽痛咽痒，反酸，无打嗝、肚子胀，无胃痛、烧灼感。无汗出、发热。舌淡红苔腻。脉浮微数。
辨证为：风寒咳嗽
处方：三拗汤合止嗽散加减
麻
黄10g
杏
仁15g
紫
菀15g
款冬花15g
百
部15g
白
前15g
牛蒡子15g
蝉
蜕10g
甘
草6
g
地肤子30g
桔
梗15
g
徐长卿15g
南沙参30g
大
枣30g
3付
复诊诉遇灰尘咳嗽，气稍紧，胸胁痛，有痰难咯，易疲倦，未再身痒，怕冷减轻，舌淡苔白腻，脉浮滑。
麻
黄10g
杏
仁15g
紫
菀15g
款冬花15g
百
部15g
白
前15g
牛蒡子15g
蝉
蜕10g
五味子10g
甘
草6g
仙鹤草30g
桔
梗15g
徐长卿30g
南沙参30g
大
枣15g
旋覆花15g
细
辛6g
3付
三诊偶有咳嗽，痰多，呈黄白相间，乏力，气紧明显，恶寒，仍有反酸，二便难解。舌淡红苔薄腻，脉浮滑。
旋覆花15g
白
芍15g
甘
草6g
紫苏梗15g
长前胡15g
法半夏15g
苦杏仁15g
白芥子10g
桔
梗15g
紫
菀15g
百
部15g
仙鹤草60g
柴
胡15g
黄
芩30g
诃
子10g
枳
壳15g
紫苏子30g
海蛤粉30g
车前子30g
3付
随访诸症均明显缓解。
病案12
咳嗽
咳嗽一周，于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻，现在咳嗽咯痰，痰少，伴咳剧时气喘，背部起皮疹，未有发热，咽痛不适。查：咽喉轻微充血。舌红少苔，脉浮数。
辨证：风热咳嗽
处方：桑菊饮加减
桑
叶15g
菊
花15g
桔
梗15g
杏
仁15g
连
翘15g
芦
根20g
甘
草6g
薄
荷10g
地肤子30g
蝉
蜕10g
紫
草15g
大
枣15g
黄
芩15g
板蓝根15g
徐长卿15g
地
龙10g
3付
复诊仍咳，还是有痰，痰少，早上黄痰，白天白痰，其他症状缓解，汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。
桑
叶30g
菊
花15g
桔
梗15g
杏
仁15g
连
翘15g
芦
根20g
甘
草6g
牛蒡子15g
黄
芩15g
厚
朴15g
半
夏15g
陈
皮15g
3付
随访咳嗽缓解。
病案13
咳嗽
咳嗽2月余，咳白色泡沫痰，气紧，背心凉，无汗出，疲乏易困，饮食正常，大小便正常。舌淡红，苔白润，脉弦滑。
辨证为寒痰犯肺
处方：小青龙汤
麻
黄10g
干
姜10g
细
辛6g
五味子10g
桂
枝15g
白
芍15g
法半夏15g
杏
仁15g
百
部15g
紫
菀15g
黄
芩30g
连
翘15g
浙贝母15g
桔
梗15g
蝉
蜕15g
3付
复诊天气变化易气紧，背心不冷，痰多咳白色泡沫痰，舌淡红苔薄白，脉弦滑。
麻
黄10g
干
姜10g
细
辛6g
五味子10g
桂
枝15g
白
芍15g
法半夏15g
杏
仁15g
百
部15g
紫
菀15g
黄
芩30g
连
翘15g
浙贝母15g
桔
梗15g
蝉
蜕15g
制天南星30g
3付
病案14
感冒
诉受凉感冒后鼻塞难通气，晚上易被憋醒，流清涕。怕冷，咳嗽，有痰，痰呈黄白色，遇到风则明显。舌淡红苔薄白，脉浮，平常身体弱，容易感冒。
辨证：感冒
风寒表虚
处方：桂枝汤加减
桂
枝15g
白
芍15g
大
枣15g
甘
草6g
生
姜10g
苍耳子10g
辛
夷10g
黄
芩30g
薄
荷6g
防
风10g
徐长卿15g
鱼腥草30g
连
翘15g
桑
叶30g
黄
芪30g
3付
复诊：诉服上方后鼻塞有减轻，夜间无憋醒感，未流清涕，怕冷感有缓解。黄白痰减少，舌淡红苔薄白，脉浮。
桂
枝15g
白
芍15g
大
枣15g
甘
草6g
生
姜10g
苍耳子10g
辛
夷10g
黄
芩30g
防
风10g
徐长卿15g
鱼腥草30g
陈皮15g
连
翘15g
黄
芪30g
3付
随访鼻塞减轻70%。因有事外出故未再来复诊。
病案15
咳嗽
诉咳嗽咳痰，痰多，痰呈黄，稠厚，有块，口干，口苦，气稍感紧。无胸闷痛，无怕冷，汗出。咽喉不痛，痒。舌红苔黄厚，脉滑数。
辨证为痰热咳嗽
处方：清气化痰汤
胆南星30g
法半夏15g
陈
皮15g
枳
实15g
杏
仁15g
瓜蒌子30g
黄
芩30g
百
部15g
紫
菀15g
连
翘15g
鱼腥草30g
桔
梗15g
甘
草6g
旋覆花15g
前
胡15g
3付
复诊：咳嗽咳痰减轻，痰黄减少，口仍干苦，气紧减轻。无发热、出汗。舌红苔薄黄，脉弦滑
在原方上减旋覆花、紫菀、百部加芦根30g、柴胡15g
3付。
第四篇：临床中医病案分析总结
病案1：
一．姓名：xx 性别：xx 年龄：xx 职业：儿童 婚姻状况：未婚
家住：xx 就诊时间：xxxx 电话：xxxxx 主诉：咳嗽，吐痰5天。
现病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。
问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。
辨症分析：早晨受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脉浮紧。所以此证为风寒表实证。
诊断：感冒（风寒表实证）治法：解表驱寒
方药：麻黄汤加减 麻黄10g 桂枝10g 杏仁10g枳壳10g 桔梗15g 紫菀10g 陈皮10g 荆芥10g防风15g 白芷10g 甘草5g 生姜15g 水煎温服。服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减 桂枝10g 白芍10g 党参10g 白术10g 茯苓20g 生姜15g 大枣15g 炙甘草5g 蝉蜕10g 黄芩10g 治愈。
医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不能服用滋补药物。医师签全名：彭双全
主诉：
现病史： 咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。舌红苔薄白，脉浮数。
体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。辅助检查：无 中医诊断：咳嗽
西医诊断：上呼吸感染 治法： 处方：
复诊：
处方：
三诊：患者诉已无症状。
儿童 咳嗽 咳嗽5天，辨证：风热咳嗽 处方：银翘散加减
甘 草2g 黄 芩10g 紫 菀8g 百 部8g 牛蒡子6g 杏 仁6g 连 翘6g 薄 荷8g 金银花8g 桑 叶15g 枇杷叶6g 竹 茹10g
蝉 蜕6g 桔 梗6g 麻 黄3g 芦 根10g 2付
复诊：鼻塞流涕明显，咳痰减少，干咳，无恶心呕吐，汗出少。舌淡红，苔薄白，脉浮数。
上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷6g、罗汉果0.5个 2付
三诊：昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。甘 草3g 黄 芩10g 胆南星10g 百 部10g 牛蒡子6g 杏 仁10g 连 翘6g 薄 荷8g 金银花10g 桑 叶15g 枇杷叶10g 鱼腥草15g 蝉 蜕10g 桔 梗6g 连 翘10g 芦 根10g 辛 夷6g 罗汉果0.5个 2付
鼻塞流涕好转，现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g 2付 随访咳嗽缓解。
病案2 老年女性 受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳嗽咯痰好转，鼻塞好转，易半身汗出，受压部位明显，咯少量黄痰。舌淡苔薄白，脉浮稍弱。辨证为气虚感冒
处方：参苏饮加减
党 参30g 紫苏梗15g 陈 皮15g 枳 壳15g 前 胡15g 法半夏15g 葛 根15g 甘 草6g 桔 梗15g 茯 苓15g 白 芍15g 桂 枝10g
竹 茹10g 胆南星30g 杏 仁15g 紫 菀15g 3付
复诊：咳嗽咳痰好转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大便不成形
党 参30g 甘 草6g 白 芍15g 法半夏15g 紫 菀15g 麻 黄6g 杏 仁15g 陈 皮15g
枳 壳15g 细 辛6g 紫苏梗15g 竹 茹10g 桂 枝10g 茯 苓15g 胆南星30g 桔 梗15g 3付 随访诸症缓解。病案3 咳嗽
咳嗽3月余，于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁，干咳为主，白天夜间均咳嗽，闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。咳后汗出，自觉身疲乏。舌淡红苔薄白，脉浮
辨证为外感咳嗽，表邪未尽 处方：三拗汤加止嗽散
麻 黄6g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g
百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕15g
五味子10g 黄 芩30g 甘 草6g 仙鹤草30g
诃 子10g 桔 梗15g 徐长卿15g 南沙参30 g 3付
二诊：咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显，无咯痰，干咳为主，1天咳嗽10余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡眠差，舌淡有齿痕，苔薄白，咳嗽时伴有流清涕。
南沙参30 g 甘 草6g 黄 芪30g 黄 芩30g 白 前15g 紫 菀15g 黄 精30g 百 部15g
五味子10 g 牛蒡子15g 杏 仁15g 款冬花15g 僵 蚕15g 蝉 蜕15g 桔 梗15g 仙鹤草30g
徐长卿15g 儿 茶15g 3付
咳嗽好转，痰难咳，易感疲乏，睡眠差，无流涕,原方去徐长卿，儿茶加陈皮15g，法半夏15g 3付
随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。
病案4：咳嗽 儿童
诉咳嗽5天，干咳，食则宜干呕，夜啼，大便偏稀，带泡沫，精神较差，近2日轻微发热，家属自测体温波动37.2-37.8℃。舌红苔薄白，指纹紫。
辨证：风热咳嗽 处方：桑菊饮加减
杏 仁3g 甘 草2g 黄 芩6g 桔 梗3g
菊 花6g 连 翘3g 桑 叶6g 法半夏2g
竹 茹3g 建 曲6g 焦山楂6g 陈 皮3g 2付
复诊：药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少，大便不成形，睡眠可 蝉蜕3g 苦杏仁3g 建曲6g 陈皮3g
法半夏5g 茯苓8g 甘草2g 黄芩6g
焦山楂6g 桔梗3g 桑叶6g 蜜枇杷叶3g 2付
病案5 感冒 女性
诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，无口苦，小便黄，既往大便偏稀，现大便正常，素有过敏性鼻炎病史，月经量少，周期正常。舌淡红苔薄白，脉浮细。
辨证：感冒 气虚感冒 处方：桂枝加玉屏风汤
桂 枝15g 白 芍15g 大 枣15g 徐长卿15g
辛 夷10g 黄 芩30g 黄 芪30g 白 术15g
防 风10g 地肤子15g 薏苡仁30g 甘 草6g
仙鹤草50g 党 参30g 补骨脂15g 鹅不食草15g 3付 随访未再有流涕、怕冷明显减轻。
病案6 咳嗽 自诉感冒1月余，前期发热，最高体温38.3℃，输液治疗后好转，现症见：痰多，咳黄痰，咳嗽时牵扯胸部疼痛，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，无汗出。舌质红苔稍黄腻，脉浮滑。
辨证为痰热咳嗽 予以清金化痰汤加减
甘 草6g 连 翘15g 黄芩30g 麻 黄6g
苦杏仁15g 鱼腥草30g 冬瓜子30g 远 志6g
桔 梗15g 胆南星30g 芦 根30g 葶苈子15g 桂枝15g 白 芍15g 半 夏15g 柴 胡15g 3付
复诊：咳嗽好转，胸痛未见，下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不适，稍有反酸，梦多，舌暗红，苔白腻，脉滑。
甘 草6g 黄 芩30g 白 芍15g 法半夏15g
芦 根30g 葶苈子15g 冬瓜子30g 苦杏仁15g 连 翘15g 桂 枝15g 胆南星30g 桔 梗15g
柴 胡15g 海蛤粉30g 黄 芪30g 3 付 随访咳嗽、咳痰基本缓解。
病案7 咳嗽，咳嗽，每年秋季发作，此次持续2月，受冷风吹时明显。喉中有痰，言语增加时咳嗽明显。余无其他不适，舌淡红苔薄白，脉浮。辨证为风寒咳嗽，处方三拗汤合止嗽散加减
麻 黄6g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g
百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕10g
五味子10g 黄 芩30g 甘 草6g 仙鹤草30g
桔 梗15g
3付
复诊 咳嗽缓解，痰少，偶有头痛，舌淡红，苔薄白。
原方加桂枝10g、白芍15g 3付
三诊 咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次数减少，易出汗，无明显气紧。
原方加诃子10g 3付
病案8 感冒
诉受凉后出现咳嗽，发热，昨日夜间体温37.8，出汗多，活动、睡眠时出汗明显，大便干，痰色黄，舌红苔薄白，脉浮数。辨证为风热感冒 处方：桑菊饮加减
桑 叶30g 菊 花15g 桔 梗15g 连 翘15g
杏 仁15g 甘 草6g 薄 荷8g 芦 根30g
牛蒡子15g 板蓝根15g 金银花15g 鱼腥草30g
淡竹叶15g 黄 芩15g 百 部15g 蝉 蜕10g 2付
二诊诉前日体温39℃，伴恶寒，无寒战不适，仍有咳嗽，痰较黄，量稍较前减少。汗多，自诉腹痛，按压无压痛。查咽充血，扁桃体红肿，舌脉同前。
僵 蚕15g 罗汉果1个 桔梗15g 连翘15g
杏 仁15g 甘 草6g 桑叶30g 芦根30g
牛蒡子15g 板蓝根15g 金银花15g 枳壳15g
蝉 蜕15g 黄 芩20g 百 部15g
3付
三诊：无腹痛，咳嗽好转，有痰，痰减少，汗出减轻，未有发热，扁桃体红肿无脓点，原方去枳壳加鱼腥草30g 3付
四诊：咳嗽好转，纳可，痰呈白色，稍多，扁桃体无充血，稍感疲乏，大便偏稀，小便正常。舌淡红苔白微腻，脉滑。辨证：痰湿蕴肺 处方：二陈汤加减
法半夏15g 党 参30g 茯 苓20g 甘 草6g
白 术15g 陈 皮15g 牛蒡子15g 僵 蚕10g
桔 梗15g 蝉 蜕15g 建 曲30g 厚 朴15g 3付
病案9 咳嗽5天，咯吐黄白痰，时有泡沫痰，口干，无咽痛，咽痒，轻微出汗不适，鼻流清涕，平素体型偏瘦，胃纳可，未有发烧，查见：咽喉轻微充血，扁桃体无肿大无脓点，大小便基本正常，舌淡红苔薄白，脉浮微数。辨证为风热咳嗽
处方：桑菊饮加减
桑 叶20g 菊 花15g 桔 梗15g 连 翘15g
杏 仁12g 甘 草6g 薄 荷10g 芦 根30g
百 部10g 蝉 蜕10g 法半夏10g 罗汉果1个 2付 随访咳嗽基本缓解
病案10 感冒 诉感冒10天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉痒，睡眠时未见明显咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干涩，无流泪。有轻微发烧，体温37.8°，汗出，舌稍红苔薄白，脉浮数。辨证为风热感冒
处方：桑菊饮加减
桑 叶30 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g
连 翘15g 芦 根15g 甘 草6g 薄 荷10g
牛蒡子15g 厚 朴15g 紫 苑15g 百 部15g
蝉 蜕10g 2付
复诊：偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干，活动后汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。
桑 叶30g 桔 梗15g 杏 仁15g 蝉蜕10 g
连 翘15g 芦 根30g 甘 草6g 薄荷6g
牛蒡子10g 紫 苑15g 百 部15g 僵蚕10g
陈皮15g
2付
随访感冒、咳嗽好转80%，白天基本不咳嗽，夜间偶有1-2次咳嗽。
病案11咳嗽
诉咳嗽剧烈，痰少，身痒，口干，怕冷，鼻塞，无流涕，咽痛咽痒，反酸，无打嗝、肚子胀，无胃痛、烧灼感。无汗出、发热。舌淡红苔腻。脉浮微数。辨证为：风寒咳嗽
处方：三拗汤合止嗽散加减
麻 黄10g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕10g
甘 草6 g 地肤子30g 桔 梗15 g 徐长卿15g 南沙参30g 大 枣30g 3付
复诊诉遇灰尘咳嗽，气稍紧，胸胁痛，有痰难咯，易疲倦，未再身痒，怕冷减轻，舌淡苔白腻，脉浮滑。
麻 黄10g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕10g
五味子10g 甘 草6g 仙鹤草30g 桔 梗15g 徐长卿30g 南沙参30g 大 枣15g 旋覆花15g 细 辛6g
3付
三诊偶有咳嗽，痰多，呈黄白相间，乏力，气紧明显，恶寒，仍有反酸，二便难解。舌淡红苔薄腻，脉浮滑。
旋覆花15g 白 芍15g 甘 草6g 紫苏梗15g 长前胡15g 法半夏15g 苦杏仁15g 白芥子10g 桔 梗15g 紫 菀15g 百 部15g 仙鹤草60g 柴 胡15g 黄 芩30g 诃 子10g 枳 壳15g 紫苏子30g 海蛤粉30g 车前子30g 3付 随访诸症均明显缓解。
病案12 咳嗽
咳嗽一周，于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻，现在咳嗽咯痰，痰少，伴咳剧时气喘，背部起皮疹，未有发热，咽痛不适。查：咽喉轻微充血。舌红少苔，脉浮数。辨证：风热咳嗽
处方：桑菊饮加减
桑 叶15g 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g
连 翘15g 芦 根20g 甘 草6g 薄 荷10g
地肤子30g 蝉 蜕10g 紫 草15g 大 枣15g
黄 芩15g 板蓝根15g 徐长卿15g 地 龙10g 3付
复诊仍咳，还是有痰，痰少，早上黄痰，白天白痰，其他症状缓解，汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。
桑 叶30g 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g
连 翘15g 芦 根20g 甘 草6g 牛蒡子15g
黄 芩15g 厚 朴15g 半 夏15g 陈 皮15g 3付 随访咳嗽缓解。
病案13 咳嗽
咳嗽2月余，咳白色泡沫痰，气紧，背心凉，无汗出，疲乏易困，饮食正常，大小便正常。舌淡红，苔白润，脉弦滑。辨证为寒痰犯肺
处方：小青龙汤
麻 黄10g 干 姜10g 细 辛6g 五味子10g
桂 枝15g 白 芍15g 法半夏15g 杏 仁15g
百 部15g 紫 菀15g 黄 芩30g 连 翘15g
浙贝母15g 桔 梗15g 蝉 蜕15g 3付
复诊天气变化易气紧，背心不冷，痰多咳白色泡沫痰，舌淡红苔薄白，脉弦滑。
麻 黄10g 干 姜10g 细 辛6g 五味子10g
桂 枝15g 白 芍15g 法半夏15g 杏 仁15g
百 部15g 紫 菀15g 黄 芩30g 连 翘15g
浙贝母15g 桔 梗15g 蝉 蜕15g 制天南星30g 3付
病案14 感冒
诉受凉感冒后鼻塞难通气，晚上易被憋醒，流清涕。怕冷，咳嗽，有痰，痰呈黄白色，遇到风则明显。舌淡红苔薄白，脉浮，平常身体弱，容易感冒。
辨证：感冒 风寒表虚
处方：桂枝汤加减
桂 枝15g 白 芍15g 大 枣15g 甘 草6g
生 姜10g 苍耳子10g 辛 夷10g 黄 芩30g
薄 荷6g 防 风10g 徐长卿15g 鱼腥草30g 连 翘15g 桑 叶30g 黄 芪30g 3付
复诊：诉服上方后鼻塞有减轻，夜间无憋醒感，未流清涕，怕冷感有缓解。黄白痰减少，舌淡红苔薄白，脉浮。
桂 枝15g 白 芍15g 大 枣15g 甘 草6g
生 姜10g 苍耳子10g 辛 夷10g 黄 芩30g
防 风10g 徐长卿15g 鱼腥草30g 陈皮15g 连 翘15g 黄 芪30g 3付
随访鼻塞减轻70%。因有事外出故未再来复诊。
病案15 咳嗽
诉咳嗽咳痰，痰多，痰呈黄，稠厚，有块，口干，口苦，气稍感紧。无胸闷痛，无怕冷，汗出。咽喉不痛，痒。舌红苔黄厚，脉滑数。辨证为痰热咳嗽
处方：清气化痰汤
胆南星30g 法半夏15g 陈 皮15g 枳 实15g
杏 仁15g 瓜蒌子30g 黄 芩30g 百 部15g
紫 菀15g 连 翘15g 鱼腥草30g 桔 梗15g
甘 草6g 旋覆花15g 前 胡15g 3付
复诊：咳嗽咳痰减轻，痰黄减少，口仍干苦，气紧减轻。无发热、出汗。舌红苔薄黄，脉弦滑
在原方上减旋覆花、紫菀、百部加芦根30g、柴胡15g 3付。
第五篇：病案管理与临床小
《病案管理与临床》讲稿
同志们，大家好！
按照院里的安排，今天我就《病案管理与临床》这个课题与大家作一交流。
病案管理是医院科学管理的重要组成部分，是医院工作的基础，它包括病案的收集、整理、首页录入、质控、保存、利用等诸多方面，但病案管理的终极目的是为了利用。病案管理是一门科学, 管理工作的好坏直接影响医疗、教学、科研、预防等工作, 影响着医院的科学管理, 关系到国家和病人的利益。
下面，我主要从两个方面和大家进行探讨：
一、病案管理的重要性。
1、时代在进步，法制化程度在提高，病案管理的作用越来越重要。病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录。它既是临床实践工作的总结、探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，又是医疗保险付费的凭据，是国家的宝贵财富，因此对病案管理要求也越来越高。以我院为例，它的作用表现在各个方面：从社会需求看，去年，我们对外来办案人员、各类参保人员、伤残鉴定、低保用户、报销、上级医院看病等需要复印病案的人员，提供了4600余份完整的病案资料，需求量越来越大，按照这种发展趋势，每年还会以30%以上的速度递增，这还是保守数字。以本月为例，到25号为止，共复印病历713份，去年共393份，同比增加320份，增幅达到81.42%。从上级要求看，省卫生厅高度重视病案管理，特别是出院病人病案首页信息录入工作，规定数据必须详实，准确。按照这个要求，去年我院上报省厅的数量已达31823份。从工作需要看，在我院二甲复审时，病案管理已经列为一项重要内容。去年以来，我们及时、准确地为二甲复审、上级各种检查、职称晋升、再次入院等提供了600余份可靠的病案资料，为我院工作全面提升发挥了应有的作用。
2、病案管理在医院发展中发挥着无可替代的作用。在这里，我想举三个例子来说明。第一个例子，在去年我院二甲复审中，评审团对病案管理工作非常重视，除占有的分值比重比以前增大以外，在实地测评中也非常严格。他们用了一天的时间，从看仓库入手，调取了大量的病历资料，进行深入细致的检查，特别是对“非计划再手术病例”、“Ⅰ类切口抗生素应用情况”、输血病历、临床路径等项目更为重视，作为重中之重。评审团王主任参与了多家医院评审，他对病案管理中的部分病历主要诊断进行了着重检查，并多次强调，主要诊断是病人健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病的诊断。主要诊断的正确与否，将会影响病案的质量和卫生统计报表的使用价值。随着社会医疗保险的广泛实施，临床医师正确填写主要诊断会直接影响患者的报销利益。第二个例子。今年8月2号到4号，我和医务科刘主任参加了全省《医院住院病案首页信息报送和病案质量控制工作培训会议》。在此之前，是三级医院首先接受的培训，虽然这次通知的是病案管理及质控人员参加，但大多数三级医院主要领导和分管领导亲自带队参加了这次会议，这大大出乎省组委会的意料，得到了省里的充分肯定（因为这次会议之前，省卫生信息统计中心把第一季度三级医院的首页报送数据审核统计，并进行了排名通报，有的医院5214份病历有6%费用为“0”，有的医院抗菌
药物费用为“0”，有的诊断符合率为“0”，有的死亡率竟然达5%以上，引起了领导的高度重视）。通过三级医院病案管理科反馈到省里的信息，这次会议后，主要领导及分管领导经常亲临病案管理科指导工作，及时解决存在的困难，并配人的配人，上设备的上设备，加快病案管理上水平。第三，我院也非常重视病历管理工作。院里多次研究病案管理工作，提出了建设性的指导意见，搬迁了办公室和病案仓库，配备了高标准的密集架，增加了病案管理人员，还积极运作完善病案首页信息直报系统，努力使这项工作走在同级医院前列。
3、病案管理的法律意义。病历=证据，关系到纠纷结果。病历档案作为客观真实地反映患者的病情变化、诊疗过程的原始记录，它既是原始凭证，也是患者健康情况与医疗状况的个人信息记录。随着人们生活水平、社会医疗水平日益提高，我国法制社会的逐步健全，人们法律维权意识和养生健康意识的不断增强，医疗纠纷随之急剧上升甚至膨胀，类型复杂多样，一些医疗纠纷的发生完全没有征兆，医疗机构和医护人员很难意识到发生哪种形式的纠纷。特别是我们医务工作者给予了特别关注的病例，发生纠纷的医疗可能性更大，这些纠纷还与病历联系起来。《羊城晚报》曾报道一则患者家属因医疗纠纷而争抢病历的新闻。有一名儿童在广东珠海某医院的救治过程中死亡，死者家长要求看病历遭医院拒绝，家长与医院发生激烈冲突，甚至到医院争抢病历，这足以引起大家对病历的关注。
二、临床与病案管理。
一位医学专家说过，“会写病历的医生才能成为好医生,会用病历的医师才可能成为医学名师、大师。”一份病案既可以反映出这个医院的医护人员的思想文化修养、法律意识、业务素质水平和工作态度，又能反映出这个医院的管理水平、各部门的工作效率和协调程度。就这个问题我着重与大家交流四点。
1、病案首页的填写及存在的问题。当前病案首页已成为一个医院的重要名片，通过首页信息直报数据，可以反映出医院医疗技术的强弱、收费水平、工作量多少、管理程度如何、出院病人情况。当前，省厅要对上报的病案首页信息进行汇总，同级医院进行排名并通报，最终的数据还要上传至卫生部。我们病案管理人员所输入的首页数据都来源于临床医生所填的内容，所以，临床医生正确填写病历首页信息至关重要。
在具体工作中要注意，病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到“有问必答”，如栏目中没有可填内容可划横线“-”表示。现在上报卫生部的首页信息共232项，波及各种代码，其中重要数据31项。比如，除总费用必须填报外，抗菌药物、手术费用必须单列。现在我院病案首页的填写还存在着许多问题，填写内容不完整或不正确。如手术病人，病程中记录取样送病理，病理诊断却没填。还有血型，没有那么多的不详，未查就填“未查”，但是输血病人必须填血型。首页姓名与续页不符，地址、联系人不详。出生年月与年龄、身份证号不相符。除无身份证号或无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不要去编一个身份证号填写。出院诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范，中英文混写等。如有的主要诊断不正确：主要诊断是指患者出院过程中对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。外科主要诊断应是患者住院接受手术进行治疗的疾病。如，我院外科曾有一份病历，患者以某病收入且做了手术，但是出院主要诊断却是上呼吸道感染，这是不对的。产科的主要诊断应是产科的主要并发症或伴随疾病。例如39周妊娠的产妇，胎膜早破，行剖宫产终止妊娠，主要诊断应是胎膜早破。这里我想举几个我院常出现错误的疾病编码，如：妊娠合并巨大儿，应编O36.601，不应编P08.002，“P”编码只存在于“新生儿科”或从“新生儿科”转入、转出患儿的诊断中，如，新生儿窒息编P21.901，胎儿宫内窘迫编O36.801；肿瘤病人首次就诊，不应编放疗、化疗，应编原发或继发肿瘤为主要编码。经常有住院医师把病理编码编在疾病编码栏内。如：“神经鞘瘤”编M956001/0是不对的，应编D33.404，病理编码采用英文字母“M”加三位数字或四位数字表示，从M800～M998，是肿瘤的形态学编码：a)/0：表示良性肿瘤；b)/1：表示交界恶性； c)/2：表示原位癌；d)/3：表示原发部位的恶性肿瘤；e)/6：表示继发部位的恶性肿瘤。
2、病案首页外的其它缺陷。这部分包括：首页出院时间和医嘱、体温单不一致。出院记录缺治疗效果，入院记录体格检查不全面、三级查房上级医师不签名，病程记录过于简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见，比如：有病情变化，医嘱用药，但是病程中无记录，也就是病情变化和病程、医嘱不一致。如高热病人。有的病历缺手术记录、出院记录。有的病历夹错报告单（有的一份病历甚至夹着不同患者的两个报告单），这样的病历，如果万一起纠纷，将会使我院非常被动。有的检查报告单与医嘱不一致，报告单粘贴不规范，如有的心电图长的拖到地上，在病家索要复印件时，根本无法复印。有的检查报告单没有粘贴直接夹在病历里，这样报告单在某个环节可能就会丢失，给病历的完整性造成了极大威胁。还有，随着赴上级医院查病的患者增多，他们对病历复印质量的要求也越来越高，特别是检查单，可是有些检查单的检查项目完全被粘住，经过我们反复处理，病家看着复印件还是对我们不满，既浪费了纸张，又拉长了服务时间，后面排队的人员还有意见。还有病历排序不规范、各种各样的护理缺陷等。以上缺陷质检人员在日常工作中都作了反馈，并要求责任人做了整改，我们也在我院每期《简报》上做了反馈，但个别医生还是未引起足够重视。202_年，一个15个月大的男孩，因患“上感、肠炎”入辽宁本溪某医院就诊，不到两天死亡，死者家人状告医院有关医务人员。患儿的住院病历在关键时刻不知去向，待“找”回来时，已改的面目全非，原本不复杂的医疗事故，耗费整整八年的时间才得以宣判，给死者家人造成了难以言状的精神痛苦和巨大的财产损失，医院也收到了一定影响。所以，纠纷根本没有预见性，医师在日常工作中要严格按照客观、真实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则，随时记录病情变化，详细记录病情变化处理过程，确保病历质量。
3、病案缺陷给病案管理工作带来诸多不利。随着社会的发展，病案管理工作由原先的单纯保管型转为服务型。病历复印工作是病案管理工作的重要组成部分，是一件责任重大的工作。医疗单位复印病历卫生部有明文规定，不管出于何种原因，都要带齐患者身份证、代办人身份证、结账单。所以请临床医生在患者询问复印病历事宜时，请给予合理解释。每年我们都要接待大量的司法、保险、病退、上级医院看等病复印病历的人员，由缺陷病历带来的诸多不利也不同程度表现出来。如缺项病历。一位手术病人，我们在为他复印病历时发现缺
手术记录，又必须复印，由于工作经验不足，便当着病人的面打电话找医生，病人听到自己的病历缺东西，气不打一处来，嚷着要找医生，我们便耐心解释，直到病家平息下来为止。从那以后，凡是遇到缺项又必须复印的内容，我们便不动声色的先让病家去交复印费再给医生联系，这样就避免了发生摩擦。还有的病历，夹错检查结果。病人拿到复印件后，便质问我们，不依不饶，说：“医生就是看着这个结果给我治病的吗”，我们便耐心解释，说医生的诊疗过程绝对没有问题，就是在最后上交整理病历时，把报告单夹错了。凡是遇到这种情况，我们考虑到临床一线比较忙，能解释通的绝对不会再让病家去麻烦医生。还有的医生，在病案室不知情的情况下，擅自让病家自己拿着病历外出复印，再到我科来盖章，这是不允许的。因为我们不能保证复印件的真实性。再者，我院有规定，凡是在外复印的资料我们一律不盖章，患者不理解，往往气急败坏，说些过激的话。这样给我们的工作带来很大麻烦，也给病历的安全性、隐秘性带来威胁。比如，保险公司到我科调查一份疑似骗保的病历，患者为了达到报销的目的，利用复印件涂改之后再次复印把自己五年的病史，改为半年，一字之差，保险公司就是从骑缝章上找到的蛛丝马迹，通过查看原件定性为骗保。这些都是我们在实际工作中遇到的。
4、迟交病历的弊端。病历作为医学档案，及时完整的移交是十分必要的，它的严肃性和法律性毋庸臵疑，迟交病历的弊端很多：①影响报表的生成和上报病案首页信息。比如统计抢救病人例数与抢救成功率。②、由于病历没有及时完成或内容欠缺，有可能在医患纠纷中造成不利地位。③、患者及家属或保险公司，因报销、办理医保、理赔、索赔、诉讼等需要病历，以为病历在病案室，不料却还在医师或护士手中，为此来回奔波，费时费力，多有抱怨。我们经常接待这样的复印人员，看到病历没在病案室，便嚷嚷，大夫说的“7天以后让我们来复印病历”，怎么解释，他们总认为我们服务不周，怕麻烦。④、养成部分医师懒散的作风，既不利于医疗质量和病案书写质量的提高，也不利于病案的管理工作。⑤、由于有些病历存放在医师手中，如果疏于管理，容易发生丢失现象，后果不堪设想。这次去省里参加培训班，省专家曾经讲到，有一家医院因为丢失一份病历，病家向医院索赔了100万元，由此可见，小的工作疏忽可能带来严重后果。
在此，建议临床医师要强化自我保护意识，增强法律意识，重视病案内涵，提高病历书写质量，把对事业的满腔热忱和高度认真负责的态度融进到工作中，为我院发展做出更大贡献。
以上如有不对的地方，恳请大家批评指正。谢谢大家。
