第一篇：泸溪县医疗保险基金管理制度

泸溪县医疗保险基金管理制度

第一章 总则

第一条 为规范医疗保险基金财务行为，加强医疗保险基金管理，维护保险对象的合法权益，根据国家关于社会保险的有关法律、法规，结合我县实际，制定本制度。

第二条 本制度适用于我县医疗保险经办机构经办的城镇职工基本医疗保险、(以下简称“基本医疗保险基金”)、生育保险基金等社会保险基金。

第三条 本制度所称各项医疗保险基金(以下简称“基金”)是为了保障保险对象的社会保险待遇，按照国家法律、法规，由缴费单位按缴费基数的一定比例缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。

第四条 基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并切实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

第五条 为保证基金的按时足额收缴和支付，财政、税务机关和经办机构根据工作需要有权按规定要求缴费单位如实提供用工情况、工资表、财务报表等与社会保险有关的原始资料和数据。

第六条 基金纳入单独的社会保障基金财政专户(以下简称“财政专户”)，实行收支两条线管理，确保专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。

第二章 基金预算

第七条 基金预算的编制。年终前，经办机构应按照财政部门规定的方式、时间和编制要求，根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案。

第八条 基金预算的审批。经办机构编制的年度基金预算草案，由财政局审核，经县人民政府批准后，由财政局批复执行，并报上级财政、人力资源和社保障部门备案。

第九条 基金预算的执行。经办机构要严格按批准的预算执行，并认真分析基金的收支情况，定期向同级财政、人力资源和社会保障部门报告预算执行情况。

第十条 基金预算的调整。遇特殊情况需要调整预算时，经办机构要编制预算调整方案，由经办机构报县财政局审核，经县人民政府批准后，由县财政局批复执行，并报上级财政、人力资源和社会保障部门备案。

第三章 基金筹集

第十一条 基金收入包括：社会保险费收入、利息收入、财政补贴收入、上级补助收入、其他收入。

第十二条 医保局要定期或定额将征集的基金缴存财政专户。缴存时须填制银行制发的进账单或划款凭证(一式多联)，并填写收入项目和具体金额。各有关部门或机构凭该凭证记账。

第四章 基金支付

第十三条 基金要根据社会保险的统筹范围，按照国家规定的项目和标准支出，任何部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准。

第十四条 基金支出包括：社会保险待遇支出，上解上级支出，转移支出，其他支出；基本医疗保险基金的支出在统筹账户列支，转移支出在个人账户中列支。

第十五条 经办机构要根据财政部门核定的基金年度预算及月度收支计划，按月填写财政部门统一印制的用款申请书，并注明支出项目，加盖本单位用款专用章，在规定时间内报送县财政局。对不符合规定的凭证和用款手续的，财政部门有权责成经办机构予以纠正。财政部门对用款申请审核无误后，应在规定的时间内将基金从财政专户拨入支出户。

第十六条 基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。基本医疗保险基金的结余包括基本医疗保险统筹基金结余和医疗保险个人账户基金结余。任何部门、单位和个人不得动用基金结余进行除用于购买国家发行的特种债券和其它种类的国家债券外的其他任何形式的直接或间接投资。

第五章 基金结余

第十七条 本制度指的财政专户是财政局按国务院的有关规定设立的社会保险基金专用计息账户。财政专户、支出户在财政局认定的同一国有商业银行只能各开设一个账户。

第六章 财政专户

第十八条 财政专户的主要用途是：接收经办机构转入的社会保险费收入；其他收入；该账户资金形成的利息收入支出户转入的利息收入等；接收财政补贴收入；接收上级财政专户划拨的基金；根据经办机构的用款计划，向支出户拨付基金。第十九条 财政专户发生的利息收入直接计入财政专户，支出户利息收入从支出户定期转入财政专户。

第二十条 年终后，经办机构应根据财政局规定的表式、时间和要求编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表及财务情况说明书。

第七章 基金结算

第二十一条 经办机构编制的年度基金财务报告，应在规定期限内经人力资源和社会保障局审核并汇总，送财政局审核后，报县人民政府批准。批准后的—年度基金财务报告为基金决算。

第二十二条 经办机构要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公告基金收支和结余情况，接受社会监督。

第八章 监督与检查

第二十三条 财政局和审计局要定期或不定期地对支出户、财政专户内的基金收支和结余的情况，进行监督检查，发现问题及时纠正，并向政府和基金监督组织报告。

第二十四条 缴费单位未按规定缴纳社会保险费的，由经办机构或人力资源和社会保障局责令其限期缴纳；逾期不缴纳的除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收所欠款额的2％的滞纳金。

第二十五条下列行为属于违纪或违法行为；

（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；

（二）擅自增提、减免社会保险费；

（三）不按时、不按规定标准支付社会保险待遇的有关款项。

（四）未按时将基金收入缴存财政专户；

（五）其他违反国家法律、法规规定的行为。第二十六条 有二十六条所列行为的应区别情况限期纠正，并作账务处理。

（一）即时追回基金；

（二）即时退还多提、补足减免的基金；

（三）即时足额补发或追回社会保险待遇的有关款项。

（四）即时缴存财政专户；

（五）国家法律、法规及财政部规定的其他处理方法。第二十七条 对二十六条所列违纪违法行为的单位及主管人员的直接责任者的处罚，按《中华人民共和国行政处罚法》、《国务院关于违反财政法规处罚的暂行规定》、《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规执行。触犯刑法的，依法追究刑事责任。

第九章 附 则

第二十八条 本制度自印发之日起执行。

第二篇：医疗保险基金管理制度

医疗保险基金管理制度

一、责任单位

医疗保险管理办公室财务办

二、责任人

责任人：吴天成；承办人：邹志平

三、承办事项依据

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》（国发[1998]44号）、《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规划》（黑政发[1999]57号）及《鸡东县城镇职工基本医疗保险实施细则》（鸡劳字〔202_〕1号）。

四、承办事项所需的要件

1、收缴：财务部门收缴医疗保险费前，必须先由基金征缴部门核定缴费基数，参保单位持支票和缴费收据到财务部门缴费。

通过银行代扣方式缴纳医疗保险费的参保单位，由县财政局收付中心实行集中代扣，在规定划款工作日结束后，由医保中心财务部门接收扣款数据，进行到帐处理，后由基金管理科室完成这部分参保单位的缴费录入任务。

2、支付：与定点医疗机构和定点药店结算时，必须由定点医疗机构和定点零售药店提供账号、户名、开户行信息，1

按规定报送医药费申报单，医保中心审核部门打印结算单，经主管领导审查合格后由财务部门为定点机构拨付药费。

统筹药费结算时，必须由参保单位提供账号、户名、开户行信息，由医保中心财务室将审核合格的药费拨付到参保单位账户，由参保单位为参保患者发放医药费。

五、办理程序

（1）基金收入环节

根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设医疗、工伤、生育保险基金收入户，对缴费单位，财务部门根据基金征缴标准缴费，并将所收医疗保险费存入收入户，医保中心财务部门在与银行对帐核准后，定期将收入户存款转入财政专户。

（2）基金支付环节

根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设三险基金支出户。

财务部门对各审核完毕的定点医疗机构和定点零售药店结算汇总并填写用款申请书，向财政部门请款，待财政部门将款项从财政专户拨入县医保中心医疗保险基金支出户后，再由财务人员向定点医院、定点药店及参保单位支付款项。

(3)基金核算

①根据上述两个环节传递的原始凭证编制记帐凭证，并对记帐凭证进行复核，复核无误后装订记帐凭证。

②根据原始凭证、记帐凭证及科目汇总表登记各项保险基金明细分类，并定期进行对帐，保证帐帐相符。

③每月与开户银行对帐，确保帐帐及帐款相符。

④按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。

⑤终了前，根据本基金预算执行情况和下基金收支预算，编制次年的基金预算；终了后，编制基金决算报表及财务报告，并逐级上报。

⑥建立和完善保险基金预警制度，定期组织有关人员对基金收支情况进行分析、预测。

六、监督检查

科室内部对本制度的执行情况进行经常性的自检自查；局机关党委对本制度执行情况进行监督检查，每半年不少于一次；通过公开公示的形式接受社会监督。

七、责任追究

有关责任人违反本制度规定，情节较轻的，由局机关党委责令改正，进行诫勉谈话或通报批评；情节较重的，依法给予相应处分，并调离现有工作岗位，一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。上述责任人违反本制度规定，构成犯罪的，移交司法机关处理。

第三篇：医疗保险基金管理制度

医疗保险基金管理制度

一、严格执行“收支”两条线管理，禁止“坐收、坐支”，支出需经主管领导批准后方可开出票据。

二、认真编制基金收支预算，落实责任目标管理。

三、建立参保单位缴费台帐，日清月结，数据准确，及时与参保单位队长，做到基金征缴心中有数。

四、医疗保险费用支出要根据业务科室提供的付款通知单，需经过主管领导审批后，方可支付。严格履行支付程序，规范操作，提高办事效率。

五、准确、及时上报财务、统计月、季、年报，提供会计统计分析报告，供领导决策使用。

六、按基金种类建账，总账、明细账一一对应，要求帐表相符，账实相符。

第四篇：县医疗保险基金管理中心事务所财务管理制度

**县医疗保险基金管理中心事务所财务管理制度

第一章 总则

第一条 为规范事务所医疗保险基金的财务行为，加强医疗保险基金管理，维护保险对象的合法权益，根据有关法律、法规及《会计法》、《社会保险基金财务制度》，结合本县实际，制定本制度。

第二条 本制度适用于本县城镇居民基本医疗保险基金

第三条 本制度所称医疗保险基金（以下简称“基金”），是指为了保障参保险对象的社会保险待遇，按照国家有关法律、法规及本县有关规定，由个人分别按缴费类别缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。

第四条 基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力搞好基金的计划、控制、核算、分析和考核，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金安全。

第五条 基金纳入单独的基金财政专户（以下简称“财政专户”），实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第六条 基金根据国家要求实行统一管理，建账、分账核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调剂。

第二章 基金预算

第七条 基金预算是指医保事务所根据社会保险制度的实施计划和任务编制，经规定程序审批的基金财务收支计划。

第八条 每终了前，由医保事务所按县财政部门和县社会保障部 门规定的表式、时间和编制要求，根据本预算执行情况和下基金收支预测，编制下基金预算草案。

第九条 医保事务所编制的基金预算，由医保事务所审核汇总后送县财政部门审核，县财政部门同意并报县政府批准后，由县财政部门及时通知县社会保障部门执行，并报财政局、劳动和社会保障局备案。

县社会保障部门要及时将批准的基金预算书面通知医保事务所。

第十条 事务所要严格按批准的基金预算执行，并认真分析基金收支情况，定期向县财政部门和县社会保障部门报告预算执行情况。

县财政部门和县社会保障部门要加强对基金运作的监控，发现问题迅速纠正。

第十一条 遇特殊情况需要调整基金预算时，医保事务所要编制调整方案，由县社会保障部门审核并送县财政部门审核，县财政部门同意并报县政府批准后，由县财政部门及时通知县社会保障部门执行，并按照要求报财政局、劳动和社会保障局备案。

县社会保障部门要及时将批准的调整方案书面通知医保事务所。

第三章 基金筹集

第十二条 基金按国家和本县有关征缴规定按时、足额地筹集，任何部门、单位和个人不得截留和减免。

第十三条 基金收入包括社会保险费收入、利息收入、财政补贴收入、其他收入。

（一）社会保险费收入是指缴费个人缴纳的基本医疗保险费收入。

（二）利息收入是指用社会保险基金购买国家债券或存入银行所取得的利息等收入。

（三）财政补贴收入是指财政给予基金的补贴收入。

（四）其他收入是指滞纳金及其他经县财政部门核准的收入。

上述基金收入项目按规定形成基本医疗保险基金收入。

第十四条 基本医疗保险基金收入按规定分别计入基本医疗保险统筹基金。

基本医疗保险统筹基金收入包括个人缴纳的基本医疗保险费收入、统筹账户基金利息收入、财政补贴收入、其他收入。

第十五条 医保事务所要定期将征收的基金及时缴存县财政专户。县财政部门和医保事务所凭该凭证记账。

第四章 基金支付

第十六条 基金要根据社会保险的统筹范围，按照国家和本县规定的项目和标准支出，任何部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准。

第十七条 基金支出包括社会保险待遇支出、转移支出、上解上级支出、其他支出。

（一）社会保险待遇支出是指按规定支付给社会保险对象的基本医疗保险待遇支出。

（二）上解上级支出是指下级经办机构上解上级经办机构的基金支出。

（三）其他支出是指经县财政部门核准开支的其他非社会保险待遇性质的支出。

上述基金支出项目按规定构成基本医疗保险基金支出。

第十八条 基本医疗保险基金的上解上级支出和其他支出，在统筹账户中列支。

第十九条 基本医疗保险待遇支出项目按规定形成社会统筹医疗保险待遇支出。

社会统筹医疗保险待遇支出是指按本县医疗保险办法规定，在基本医疗保险统筹基金支付范围以内支付的医疗费用。

第二十条 医保事务所应根据工作需要，在县财政部门和县社会保障部门共同认定的国有或国有控股银行分别设立社会保险基金支出户（以下简称“支出户”）。

支出户的主要用途是：接受县财政专户拨入的基金，暂存社会保险支付费用及该账户的利息收入，支付各类社会保险待遇的支出款项，划拨该账户资金利息收入到财政专户，上解上级经办机构基金。支出户除接收财政专户拨付的基金及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。

第二十一条 医保事务所应根据批准的基金预算，按月填写县财政部门统一的用款申请书，并注明支出项目，加盖本单位用款专用章，在规定的时间内报送县财政部门。对不符合规定的凭证和用款手续，县财政部门有权责成医保事务所予以纠正。县财政部门对用款申请审核无误后，在规定的时间内将资金拨入医保事务所支出户。

第五章 基金结余

第二十二条 基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。

第二十三条 基金结余除根据经县财政部门和县社会保障部门商定、最高不超过规定预留的支付费用外，任何部门、单位和个人不得动用基金结余进行其他任何形式的直接或间接投资。

第二十四条 基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

（一）动用历年滚存结余中的存款；

（二）存款不足以保证支付需求的，可转让或提前变现用基金购买的国家债券，具体按财政局规定办理；

（三）转让或兑付国家债券仍不能保证支付需求时，由县财政部门给予适当支持；

（四）在财政给予支持的同时，根据需要按国务院有关规定报批后调整缴费比例。对国家未规定统一缴费比例的，可由县社会保障部门提出，经县财政部门审核并报县政府批准后，在国家规定的范围内，调整相应的缴费比例。

第六章 财政专户

第二十五条 本制度所指的财政专户，是县财政部门按国务院有关规定设立的社会保险基金专用计息账户，在经县招投标委员会认定、招投标确定的国有或国有控股银行开设。

县财政专户、支出户只在国有或国有控股银行开设。

第二十六条 县财政专户的主要用途是：接收医保事务所征缴医疗保险费收入，该账户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息收入等，接收县财政补贴收入等。

第二十七条 县财政专户发生的利息收入，直接计入县财政专户。医保事务所支出户产生的利息收入，及时划缴县财政专户。

县财政部门凭银行出具的原始凭证记账。同时，出具财政专户缴拔凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交医保事务所记账和备查。

第二十八条 财政补贴收入由国库直接划入财政专户。

县财政部门凭国库出具的拨款单记账，同时，县财政部门要出具财政专户缴拨凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交医保事务所记账 和备查。

第七章 资产与负债

第二十九条 资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款（含财政专户存款、支出户存款）、债券投资、暂付款项等。

医保事务所负责现金的管理，建立健全内部控制制度。现金的收付和管理，要严格遵守国务院发布的《现金管理暂行条例》。

医保事务所要及时办理基金存储手续，按月与开户银行对账。医保事务所和县财政部门要定期相互对账，保证账账、账款相符。

第三十条 负债是指基金运行过程中形成的各种借入款项和暂收款项等。借入款项和暂收款项要定期清理，及时偿付。因债权人等特殊原因确实无法偿付的，由医保事务所查明原因提出申请，经县财政部门批准后，转入相关基金的其他收入。

第八章 基金决算

第三十一条 每终了后，医保事务所应根据县财政部门规定的表式、时间和要求，编制基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及管理情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项，以及其他需要说明的事项。医保事务所可根据工作需要，增加基金当年结余率、社会保险费实际收缴率等有关财务分析指标。

编制基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

第三十二条 医保事务所编制的基金财务报告在规定期限内经 县社会保障部门审核汇总后，送县财政部门审核，经县财政部门同意后报县政府批准。批准后的基金财务报告为基金决算。

第九章 监督与检查

第三十三条 医保事务所要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公告基金收支和结余情况，并接受社会对基金管理的监督。

第三十四条 县社会保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对支出户和财政专户内的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向县政府和县社会保障基金监督委员会报告。

第三十五条 下列行为属于违纪或违法行为：

（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；

（二）擅自增提、减免社会保险费；

（三）未按时、未按规定标准支付社会保险待遇的有关款项；

（四）未按时将基金收入存入财政专户；

（五）未按时、足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）其他违反国家法律、法规规定的行为。

第三十六条 有第三十五条所列行为的，应区别情况、限期纠正，并作财务处理：

（一）即时追回基金；

（二）即时退还多提、补足减免的基金；

（三）即时足额补发或追回社会保险待遇的有关款项；

（四）即时缴存财政专户；

（五）即时足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）国家法律、法规及财政部规定的其他处理办法。

第三十七条 对有第三十六条所列违纪或违法行为的单位以及主管人员的直接责任者的处罚，按《中华人民共和国行政处罚法》、《财政违法行为处罚处分条例》、《社会保险费征缴暂行条例》等执行。触犯刑律的，依法追究刑事责任。

对单位和主管人员以及直接责任者处以的罚款，应及时上缴国库。

第十章 附则

第三十八条 本制度仅对其内容体系的核心要点进行了原则性的概括，涉及财务会计的具体管理办法或操作规范，在不违背国家财务会计法律、行政法规、规章、规定的前提下，依据本制度编制，经事务所主任批准后执行。

第三十九条 本制度自发文之日起执行。

第五篇：医疗保险管理制度[推荐]

医疗保险管理制度

一、医院医疗保险管理制度

（一）机构管理

1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备1—2名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。

4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度

1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

3、药品使用需严格掌握适应症。

4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。

5、出院带药严格按规定执行。

（三）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。

1、患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，1 避免一人多号或一号多人的情况发生。

2、患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。

3、实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。

4、医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。

（四）药房管理制度

1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和江苏省集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3、确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

（五）财务管理制度

1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按南通市、海安县医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2、配备专人负责与县医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3、新增医疗项目及时以书面形式向县医保中心上报。

4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6、参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（六）信息管理制度

1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。

4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。

二、医院医保工作制度及管理措施

（一）、医保工作制度

1、认真贯彻执行海安县政府及海安县社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2、在副院长的领导下，认真遵守与海安县医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

（二）、基本医疗保险管理措施

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、严格执行医疗质量终结检查制度。

8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确。

9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

（三）基本医疗保险就医管理措施

1、基本医疗保险门诊就医管理措施

（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。

（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

（5）坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

（7）对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

4（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。

2、基本医疗保险住院管理措施

（1）严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在《病历本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》，住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《病历本》是否相符，确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。（离休干部住院，凭有离休干部标识的《病历本》和《医疗卡》可免收住院押金）。

（2）参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《入院通知单》、《病历本》相符。

（3）实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。（4）住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。（5）医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。（6）建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

（7）对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。

（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

3、基本医疗保险门诊慢病管理措施

医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围内，基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择1~2种主药、1~2种辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施治，一病一处方。

4、特检特治审批管理措施

医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后方可进行。

5、转院转诊管理措施

(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。

（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。

6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施

凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：（1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

（3）属特殊人群因抢救或确因病情需要使用贵重及自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》后，再由主治医师以上职称医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中心审批同意后方可进行。

7、医疗保险管理处罚规定

（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人或者科室处违规费用1-2倍罚款：

①处方书写不符合《处方管理办法》规定的； ②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

④检查、治疗、用药等与病情不符的；

⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；

⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；

⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

（2）有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用2-3倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；

② 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的； ④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的； ⑤挂床住院的

⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；

⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；

⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；（3）下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用3-5倍罚款并视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；

③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；

以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《海安县职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。

三、离休干部医疗管理措施

1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号（免收诊疗 费）、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。

2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查，办理取药。

3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。

4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药上门服务。

5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上级医院。

四、医保办公室人员行为规范

（一）职业道德规范：

1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。

2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。

3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。

4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。

（二）行为规范：

1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。

2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。

3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。

4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。

5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。

（三）、文明用语及服务禁语：

1、文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗？您明白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。

2、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班 了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。

（四）、工作期间四不准：

1、不准在上班期间打私人电话，办私事。

2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。

3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。

4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。

（五）、处罚：

凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。