第一篇：外科完整病历(完整)

普外科大病历

姓名：恰马博 住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女 工作单位：无

年龄：43岁 入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚 病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县 病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族 病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。

现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。

既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。

月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。

家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。系统回顾

五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

体格检查

一般状况 T:36.5℃，P:80次/分，呼吸20次/分，血压：125/80mmHg 发育正常：一般情况可，营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤及浅表淋巴结：全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。左腋下可触及三枚肿大之淋巴结，最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部

头颅：头颅外形正常，无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。

耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部

胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。

肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。

心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm。

右(cm)肋间 左(cm)1.0 Ⅰ 2 1.0.Ⅱ 3.5 1.5 Ⅳ 6 1.5 Ⅴ 8 听诊：心率80次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2＞P2，未闻及心包摩擦音，腹部

视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。脐外形位置正常，未见异常分泌物。

触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。

叩诊：腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，听诊：肠鸣音正常2-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。

外阴及肛门：外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。

脊柱及四肢：脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。

神经系统：四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。专科检查：

视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。

触诊：左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。辅助检查：

血常规Hb：116g/L,WBC：9.3×109/L,N：68%,L：32%,BT：1分CT:2分 尿常规：未见异常。大便常规：未见异常。

X线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，恶变可能性大，B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。EKG：大致正常。病历摘要：

患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿 大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。最后诊断: 初步诊断：

1.左乳房包块性质待查（乳癌可能）1.左乳房包块性质待查（乳癌可能）

病历书写者：

病历完成时间 2013年10月21日15：20

第二篇：外科完整病历最新(完整)

外科完整病历最新范文

作者：孤 澍 更新日期：2009年06月18日 来源：医范文网 吸引力：

姓名：医范文 工作单位：efanwen.com 职别：医范文网一级编辑

5027 性别：女 住址：广州市新港东路

年龄：43岁 入院日期2009-5-25 婚否：已 病史采集日期2009-5-26 籍贯江苏阜宁县 病史记录日期2009-5-25 民族：汉族 病情叙述者本人

主诉 左侧乳房肿块5月。

现病史

患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。

系统回顾

五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史 生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史：

154～550，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。28～30

家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。

体格检验

一般状况 体温体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min，血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。身高16.2cm，体重67.5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

头部

头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。

眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。

耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。

鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

胸部

胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。

肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。

听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。

心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm。

右(cm)肋间左(cm)1.0Ⅰ

21.0.Ⅱ3.51.5Ⅳ6

Ⅴ8

听诊：心率80/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2＞P2，未闻及心包摩擦音，腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。

叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。

外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。

脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。

神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

外科情况

视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。

触诊：左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。

检验及其检查

血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。

尿常规：正常。

粪常规：正常。

X线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象来自医范文网限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大，B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。

EKG：大致正常。

小结

患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。

最后诊断（2009-5-26）初步诊断 1.乳癌（T2N1M0）左1.左乳癌（T2N1M0）左 2.龋病2.龋病

3.足癣，双侧3.足癣，双侧

病程记录

2009-5-26女性，58岁，已婚。因左乳房无痛性肿块5月余入院。患者于今年1月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块，无任何不适感，亦无外伤史，未予重视。近月来，自觉肿块较前明显增大，经中西医结合治疗无效。经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。检查：一般情况可，心、肺、腹无异常发现。B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块，恶变可能性大”。拟手术治疗。术前需做下列检查：

1.血常规+出血、血凝时间，尿常规；

2.肝、肾功能及电解质 王德成/罗一哲

2009-5-27 入院第2天。许主治医师巡诊病房，分析如下。

根据病史、体征，结合辅助检查结果，发现该患者有以下特点：①中年妇女；②左乳无痛性肿块进行性增大5月余；③肿块直径5×4×4cm，其表面皮肤可见“桔皮样”改变，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连；④左乳头抬高，体积略大于右侧；⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块，恶变可能性大。因此，初步考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾病相鉴别。

1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女，很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。与本患者体征不相符合。

2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有

血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。

3.乳腺囊性增生病 多见于25～40岁经期女性，经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。

4.乳房结核比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。

5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房，多于挫伤后数日发生，而外伤史不一定能问出。该患者经反复追问无外伤史，故此诊断不考虑。

综上所述，考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。

刘医师最后指出：乳癌与肉瘤的鉴别也很重要，此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看，都和肉瘤相同，但肉瘤肿块界限清楚，活动度不受限，多为血液转移。本病例肿块界限不清，活动度小，有腋部淋巴结转移，故仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅助检查，除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外，必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。

2009-5-28心电图报告：正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。准备下周手术，有关手术情况已向其丈夫说明，家属表示理解，同意手术。王德成/罗一哲

2009-5-29

入院第4天。今晨陈主任查房指出：该患者诊断明确，有手术指征。根据该患者的具体情况，可考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除，立即冷冻切片来自医范文网检查，根据切片报告决定手术范围。如证实为癌变，则行根治术。手术的关键是肿块切除范围要足够，淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大，可行游离植皮。乳癌的治疗，原则上以手术切除为主，手术越早效果越好，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。根据该患者的检查结果，应分期为T2N1M0。故应争取行根治术。有关手术范围的问题，国内外报道意见不一致，有两种倾向：一种是倾向于扩大根治，一种是主张综合治疗。但无论何种治疗方式，必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。根据近年来国内外报道的资料来看，Ⅰ～Ⅱ期乳癌，根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比较，两者在生存率上无明显差异。我院近20年来，乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少，此病人属Ⅱ期乳癌，我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗，还需根据乳癌标本的病理检查结果来确定。对于淋巴结转移的患者，一般不行放疗。第Ⅲ期乳癌，可选择适当病例作乳癌姑息性切除，并用综合治疗。第Ⅳ期乳癌，一般不行手术，可根据情况，采用内分泌、化疗并辅以放疗。激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂Tamoxifen，特别对绝经期后复发病例疗效较好，如能将切下的标本检测雌激素受体（ER）阳性者，治疗效果好。王德成/罗一哲

2009-5-29 术前小结

张彩芬，女，53岁，已婚，退休工人。

术前诊断乳癌（T2N1M0），左

诊断依据 ①中年妇女；②左乳无痛性肿块进行性增大；③左外上象限可触及5×4×4cm肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连，肿块表面皮肤可见“桔皮样”改变；④左乳头抬高；⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。⑥左腋下可触三枚肿大之淋巴结。

拟行手术 左乳癌根治术

拟行麻醉 高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻醉。

术前准备 ①各项辅助检查报告，均属正常；②术前讨论会（已进行）；③家属同意手术（已签字）；④术前备皮（包括右侧大腿部皮肤），备血800ml；⑤术前一天5-FU500mg静脉滴入；⑥术中冷冻切片（已与病理科联系）。

手术讨论 ①仰卧位，左侧肩部垫高，上肢外展；②切口：梭形切口；③先摘除肿块，如冷冻切片检查发现为恶性病变，即行根治术。切除距肿块边缘5cm以上的皮肤，左侧乳房组织，胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连，无法切除，则行姑息性左乳切除术。④病变范围估计：根据所有资料分析，估计病变范围较大，肿块可能侵及胸壁，远处淋巴结转移及血路转移，尚不能排除。⑤术中注意：腋窝部解剖要仔细，淋巴结清扫要彻底；避免损伤大血管及神经，如腋动、静脉，腋窝部神经丛及各神经主干，胸长神经，胸背神经等，特别要注意勿损伤头静脉；注意止血，缝、扎牢靠，勿伤及胸膜；皮肤缝合时，避免张力过大，必要时，可行游离植皮；腋窝、胸前置Y型管持续负压吸引；切口加压包扎。王德成/罗一哲

手术记录

手术日期：2009-5-30

开始9:00

结束11:4术前诊断：乳癌（T2N1M0），左

术后诊断：乳癌（T2N1M0），左

手术名称：左乳癌根治术

手术人员：许人杰

王德成 罗一哲

麻醉方式：高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉

麻醉者：汤玉玲

手术经过：仰卧位，左肩部垫高约15cm，左上肢外展约90°，距肿瘤边缘的正常皮肤约5cm处，先用甲紫画一梭形切口，上端位于胸大肌与锁骨之间，下端达肋弓下缘。用2.5%碘酊、75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤，铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口，长约6cm，切开皮肤及皮下组织，用电刀将肿块完整切除，即送冷冻切片检查。病理报告：左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线，切开皮肤及皮下组织，用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣，向内分离至左胸骨缘，向外分离至腋前线，向内上分离至左锁骨下缘，向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧，于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉，向外牵开，妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断，残端以7号丝线缝扎。分离胸小肌附着处，离断后其残端用7号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌，避开腋动脉及正中神经，于腋窝部解剖出腋静脉，剪开血管鞘，剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结，切断腋静脉回流胸大、小肌之属支，0号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结，沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织，胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除，逐一结扎穿通支动脉，热盐水垫填压创面，彻底止血，冲洗创面，检查各血管神经无损伤，无活动性出血。于切口内置噻替派20mg+生理盐水20ml，左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方两侧戳孔引出、固定，接Y型管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力，用0号丝线间断缝合切口，4号丝线加强，左腋窝垫以废纱，加压包扎，术毕。

手术经过顺利，麻醉满意，术中出血不多，共输血400ml，手术共历时21/2小时，11:45患者安返病房。切除组织已送病理检查。

12:00 术后病程记录

今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下，行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口，完整切除肿块，经冷冻切片检查，病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口，两切缘距肿块边缘约5cm，切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧，彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结，创面置入塞替派20mg，无血管神经损伤，间断缝合，切口无张力，加压包扎，于11:45安返病房。

手术估计失血约400ml ,输血400ml，输液2000ml，静脉滴注塞替派10mg。

术后处理：流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派10mg静脉滴入，每天1次，共3次，切除组织送病理检查。Y型管接引流瓶，持续负压吸引，留置导尿。

术后注意：①切口内出血；②肺部栓塞；③肺部感染；④血压变化；⑤Y型管是否通畅；⑥皮瓣下有无积血、积液；⑦皮缘有无坏死；⑧左上肢有无水肿，功能是否正常。王德成/罗一哲

2009-7-3 术后第3天，一般情况佳，体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出，今予拔除。查切口对合良好，无渗出，皮瓣下无积液，与胸壁附着良好。今病理报告已回：左乳腺硬癌，有淋巴结转移2/5。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。

王德成/罗一哲

2009-7-9 术后第9天，今拆除缝线，切口无红肿及渗出，皮瓣无坏死，附着良好，甲级愈合。刘主治医师查看病人。指示可行化疗，方案：5-FU0.5g ,VDqd,隔日复查血像，如白细胞计数低于4.0×109/L（4000），或患者反应明显，可暂停观察，同时用增强造血功能药物口服，利血生20mg，每日3次，DNA40mg每日3次，5-FU总量5～10g为一疗程，用足一疗程后，拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移，可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋窝深部X线照射，放射量为0.9～1.03C/kg（3500～4000R）。根据刘主治医师指示，明日起开始化疗，化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。王德成/罗一哲

2009-7-12 化疗第12天。复查血像：WBC3.8×109L，N68%，L32%，患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于4×109/L，故暂停化疗。已用总量6g。经请示刘主治医师同意患者出院，待白细胞计数恢复正常后，行口服化疗。喃氟啶0.2g，每日3次，继续口服升白细胞药物，建议出院后行放射治疗。定于1985-7-17出院。王德成/罗一哲

2009-7-15

出院记录

张彩芬，女53岁，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于2009-5-26经门诊收治。患者于今年1月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块，无痛，渐进性增大，中西医结合治疗无效。入院检查：左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，活动欠佳，无

触痛，与皮肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔皮

样”改变，乳头抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结，质硬，无触痛，不融合，活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示：左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊：左乳癌（T2N1M0）。于2009-5-30在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利，9天拆线，切口1甲愈合。病理报告：左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗，总量5-FU5g。目前患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。

出院诊断 ①左乳癌（T2N1M0）②龋病；③足癣，双侧，1.口服化疗：喃氟啶0.2g,tid；

2.门服辅助药：利血生20mg ,tid;DNA40mg,tid；

3.门诊定期复查血像，每2周一次。

4.建议放射治疗；

5.左上肢功能锻炼，一年内避免重体力劳动；

6.定期门诊随访，3～6月一次；

7.门诊治疗足癣；

8.休息叁个月。

王德成/罗一哲【医范文网近期将陆续推出各大科室完整病历范文，敬请关注或留言QQ或邮箱efanwen@efanwen.com或联系医学范文专栏小组编辑*孤澍*邮箱gushu@foxmail.com】

第三篇：烧伤外科病历示范

烧伤外科病历示范 烧伤入院记录

门诊号 911005 床号2 住院号 100521 姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市

工作单位职别 上海七一童车厂工人 住址 上海江宁路10号

烧伤日期 1991年10月5日20时 入院日期 1991年10月5日21：50时

病史

烧伤原因 火焰 接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h

入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。

过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。

体格检查

体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。

体重58kg。

一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。

头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。

胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。

脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂

外阴及肛门 无特殊发现

其他损伤 无

损伤情况及损伤面积 见附图

检验及其他检查

血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L 尿常规 比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。粪常规 阴性

血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U

胸部X线片 无异常发现

心电图 正常

诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱo8%，深Ⅱo25%，Ⅲo31%

2．烧伤性休克

3．吸入性损伤（轻度）医师 欧阳林/王风

烧伤部位和深度记录

烧伤面积（%）分 度 头 颈 前 躯干 后

躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计

浅二度 3

深二度 1 1 10

三 度

1 8 7 3

合 计 4 3 10 12 8 7 5 10 3

正常值 7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0

入院病历

姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人

性别 男 住址 上海江宁路10号

年龄 36岁 入院日期 199-10-5 22：00 婚否 已 病史采用日期 1991-10-5

籍贯 江苏省南通市 病史记录日期 1991-10-6 民族 汉 病情陈述者 患者妻

主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时

现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。

过去史平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。

系统回顾

五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。

呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。

血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。

内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。

运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史 生于上海，7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。

家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。

体格检查

一般状况 体温37.8℃，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。

皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。

淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。

头部

头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。

眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。

耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。

鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。

口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。

颈部 详见烧伤外科情况

胸部 胸廓 形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。

肺脏 视诊：呼吸运动两对称，节律正常。

触诊：呼吸运动两侧相等。

叩诊：反响正常。

听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。

心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。

叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm。

听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2，无心包磨擦音。

腹部 视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。

触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。

叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。

听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。

脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。

神经系 膝关节、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。

烧伤外科情况

面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。

颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。

大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。

检验及其他检查

血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。出血时间1min，血凝时间2min，血小板计数95×109/L。

尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。大便常规阴性。

血液生化检验：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。

胸部X线片阴性。心电图正常

小结

患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清电解质正常。最后诊断 初步诊断

同右

1.火焰烧伤（香蕉水）

总面积64%

浅Ⅱo8%

深Ⅱo25%

Ⅲo31%

2．烧伤性休克

3．吸入性损伤，轻度

病程记录

1991-10-5 24：00

患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64%，颈、胸、两上肢为Ⅲo烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是（1）抗休克治疗：①采用胶晶公式补液；②静脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、镇痛药。（2）他面处理：①创面暴露，定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。（3）特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1：1。欧阳林/王风

1991-10-6 21:00 患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润，Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24小时排出量1740ml，每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml，详见下表。

胶体 血浆1000ml, 右旋糖酐40

750ml 合计

1750ml

晶体平衡盐液

3500ml 3500ml 水分 10%葡萄糖液

2000ml 200ml

输液总量7250ml

上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1%烧伤面积（Ⅰ、Ⅱ度）按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0.5:1.0。

患者体重58kg，烧伤面积64%，伤后第1个24小时的输液量：

胶体：58×64×0.5=1856ml

晶体：58×64×1=3712ml

水分：2000ml

总量：7568ml

入量：出量=4.2:1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。欧阳林/王风

1991-10-10 术前小结

患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温38℃，脉搏104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9×109/L,中性98%。尿蛋白+，红细胞满视野，白细胞0～2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。欧阳林/王风

手术记录（第1次）

手术日期 1991-10-10

术前诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%

2.吸入性损伤（轻）

术后诊断 同上

手术名称 两上肢切痂，打洞异体皮植皮术

手术者 欧阳清 王中平欧阳林 王风 李小英

麻醉方式 全麻

麻 醉 者 陈西宾

手术经过平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。

每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处，下至手指近侧指间关节、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。欧阳林/王 风

植皮手术记录（第2次）

姓名 陈兵 伤后第7天

手术日期1991年10月12日

术者

欧阳林 王 风

术式 两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术 麻醉 全麻 麻醉者 陈西宾

术前 全身情况 良好 尚好√ 一般 较差 衰弱 重笃√ 败血症 无

血浆蛋白 56g/L 白/球 36/20g/L

肉芽组织状态 鲜红√ 苍老 易出血 水肿 坏死组织

粘性

分泌物

创面细菌

金黄色葡萄球菌θ

创面准备 抗菌药 磺胺嘧啶银 其他 0.05%洗必泰 湿敷 1/d,2d

手术 焦痂处理 切痂 削痂 部位 两上肢 面积17%（1800cm2）

皮片种类 自体皮植皮方法 异体皮洞内嵌皮术

供皮 部位 两小腿

方法 徒手取皮刀 皮片厚度 0.2～0.3mm

面积 700cm2（约占体表面积8%）

植皮 部位 两上肢

面积 1800cm2（约占体表面积17%）

皮片大小 0.3cm×0.3cm 皮片间距 0.5cm

皮片保存方法

术后 供皮区处理 包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布

植皮区处理 庆大霉素纱布包扎

结果（该项术后补记）

植皮成活率 90%

异体皮存活时间 21d 植皮失败原因 感染

供皮区愈合时间 2周 感染 无 欧阳林/王风

1991-12-24 出院记录

患者陈兵，男，36岁江苏人，因火焰烧伤周身2小时，于1991-10-5，21：50急诊入院。今日出院，共住院80天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%。

入院诊断 ①烧伤，特重度；②烧伤性休克；③吸入性损伤，轻度。

入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23创面全部愈合。除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能基本恢复。

出院诊断 同入院诊断。

出院嘱咐 ①注意保护术区；②加强功能锻炼；③门诊定期复查。王风

第四篇：2011外科病历书写质控总结

富新镇卫生院

2011外科病历书写质控总结

一、存在问题：

1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，在架运行病历时发现病历书写不及时。

2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，入院症见及中医望闻切四诊资料搜集不全，中医术语使用不恰当，体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，未系统进行各个脏器描述，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。辅助检查不全，诊断简写现象存在。诊断未及时修正。

3、首次病程记录：中医辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，中药未写明煎服法。

4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，加减中药未进行辩证分析，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，出院小结中不描述切口愈合情况。

5、出院记录；诊疗经过内容简单，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。

6、医嘱：有的医嘱内容不全，方剂未及时记录医嘱中，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。

7、各种检验检查单：常规检查项目不全，有的有医嘱无相应的检查报告单或有检查单无医嘱。

8、抗生素使用不合理，不合理的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，未及时复查血常规，没有用药分析等。

二、改进措施

（一）加强质控力度，科室要引起高度重视，医务人员要加强责任心。

（二）积极加强中医基础学及中医诊断学等的学习，中医病历书写基本规范的要求书写病历，全面提高我科水平，对责任人进行相应的处罚。

（三）加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

（四）、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

（五）应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。

（六）应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。

第五篇：大病历模版

山西省残疾人康复医院

姓名：王永臻

住院号：k—656 `入 院 记 录

姓 名：王永臻 性 别：男 年 龄：4岁 民 族：汉族 婚 否：否

主诉：双下肢活动不灵便4年余。

病残史：患儿为第2胎、第2产、足月顺产。生于汾阳市中医院，患儿出生后家长发现其为先天性马蹄内翻足，当即前往山西省儿童医院门诊咨询，医生建议先拍片，再行康复治疗。家长对其建议并无重视，随着患儿的一天天长大，家长发现患儿运动发育较同龄儿童迟缓，4个月能翻身，1岁能坐，2岁半时会走且行走时姿势异常，双足呈尖足交叉步态。于2013年11月就诊于我院肢体矫形科行“双侧跟腱延长术”，术后效果尚可，现患儿左足可放平，右足行走时偶尔会出现尖足但较前已有明显改善，双足内翻。行走时双髋、膝、踝关节控制差，步态异常，ADL少部分介助。为进一步提高步行能力及生活自理能力，来我院住院康复。患儿入院以来精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

既往史：患儿于2013年11月就诊于我院肢体矫形科行双侧跟腱延长术，效果尚可。否认肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物过敏史，未按序接种疫苗。

个人史：足月顺产，第2胎、第2产，生后一直母乳喂养。家族史：父母、哥哥均体健，否认家族遗传病史。

体 格 检 查

体温：36.4℃ 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 血压：80/50mmhg 身高：88cm 体重：13kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，言语清楚，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅：外形正常，发黑浓密。

眼：双眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

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出生地：山西省汾阳市（县）职 业：无

入院时间：2014-2-17 14:40 记录时间：2014-2-17 15:30 病史陈述者：患儿家属

山西省残疾人康复医院

姓名：王永臻

住院号：k—656 耳：外耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻：外形正常，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。

口腔：唇红无绀，口腔粘膜无溃疡，舌苔正常，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，呼吸正常。肺脏：

视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左锁骨中线内约0.5cm处 叩诊：心界不大

听诊:心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：

视诊：腹部平坦，无局限性隆起，未见胃肠型蠕动波 触诊：腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及 叩诊：无移动性浊音，肝肾区无叩击痛 听诊：肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音 脊柱：无畸形，无压痛及叩击痛。四肢及神经系统：见专科检查 肛门及外生殖器：未查

专 科 检 查

神志清楚，言语流利，智力正常,双上肢未见明显异常，躯干及骨盆控制差，腰背肌、腹肌肌力差，双下肢肌张力2级，步行时屈髋、屈膝受限，有明显膝反张，双足尖足内翻

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山西省残疾人康复医院

姓名：王永臻

住院号：k—656 状，腱反射（+++），Babinsic(+），步态异常，坐位平衡Ⅲ级，立位平衡Ⅱ级。

辅 助 检 查

暂缺

康复诊断： 1.脑性瘫痪

痉挛型 双下肢瘫 轻度 2.运动功能残疾 3.ADL少部分介助

医生签名：李俊杰 /张旭艳

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