第一篇：船舶安全施工方案

船舶安全施工方案

8.1 船舶安全施工保证措施

8.1.1 使用证件齐全且有效的船舶用于工程的施工，并在进场前进行严格的检查，当场检查船舶的证件和船舶自身的安全情况，合格后方可进场。

8.1.2 进场前必须对船舶人员进行三级安全教育，介绍公司的船舶安全生产常识及防潮、防台风应急预案，并登记造册。

8.1.3 进入施工现场后每个船舶应与船机调度接头，建立相互联系机制。

8.1.4 船舶参与工程施工后应当听从船机调度的指挥，船机调度应当每天收听天气预报，将出现大风天气时应提前通知施工船舶进行避风。

8.1.5 项目部专职安全员和工程技术部安全管理人员应当定期对船舶安全进行检查，发现隐患及时督促进行整改，确保船舶安全施工。

8.2 台风应急预案

台风是一种有巨大破坏力的自然灾害，我国沿海，特别是南海的6-10月，是热带气旋（以下简称台风）盛行的季节。为了减少台风灾害损失、确保船舶及人员生命财产的安全，必须首先做好应急准备工作。

8.2.1 应急准备工作

为使防台风工作扎扎实实地开展和正常进行，成立公司与项目部两级防潮、防台风领导小组。

8.2.1.1 项目部要成立行政第一负责人为首的船机防潮、防台风组织机构，负责船机防潮、防台风工作的实施。

8.2.1.2 项目部要根据施工生产实际情况和船舶作业海域（地点），于每年的5月底前制定“船舶防潮、防台风的安全措施”，报公司防潮、防台风领导小组。

8.2.1.3 工地的船舶名称、性能、数量和值班船的通讯方式、电话号码都要报公司防潮、防台风领导小组。

8.2.1.4 组织职工学习有关防潮、防台风知识和上级有关文件。各部门和船舶应认真学习、执行交通部颁发的“船舶防潮、防台风技术操作规程”和当地港监部门有关船舶防潮、防台风的各项技术要求。

8.2.1.5 台风季节到来之前，各船舶对本船主、副机、锚机、驾驶、通讯、导航、消防救生设备及锚缆进行一次全面检查，发现有影响防潮、防台风安全问题及时整改，确保船舶技术状况。

8.2.2 职责

8.2.2.1 公司对船机防潮、防台风工作负全面职责，必要时亲临现场指挥工作。

8.2.2.2 公司总工程师（公司防台防风领导小组组长）主持防潮、防台风工作，并组织有关部门进行防潮、防台风工作的全面检查和指导工作，必要时亲临现场指挥工作。

8.2.2.3 公司主管船机的物资设备部部长负责组织鉴定船机技术状态，并督促改善，做好防潮、防台风工作。

8.2.2.4 工程技术部负责船机防潮、防台风的指挥工作，建立通讯网络。保持与各项目部的联系，跟踪防潮、防台风信息，向主管领导汇报情况及时传达有关指令。

8.2.2.5 工程技术部负责接收气象信息，将台风警报及路径预报及时向主管领导报告，并通知相关部门。正确下达拖航调度令，协助作好防潮、防台风工作。

8.2.2.6 项目经理部负责船机防潮、防台风现场的全面组织实施和具体指挥，提前落实措施，严格执行各有关部门防潮、防台风的有关规定，对进入所辖区或单位的船机安全负全责。

8.2.2.7 各船机船长和机械的操作人员，要严格执行防潮、防台风调度令，负责本船机的安全，按照防潮、防台风有关规定做好防台工作。

8.2.3 实施

8.2.3.1 确保防潮、防台风设备及资源的配备，并保证性能良好，项目部根据施工特点在防潮、防台风前落实如下设备和资源：防台拖轮、交通船、快艇；陆地救援车辆；防潮、防台风通讯设备；医疗设备（担架、急救药品等）；防台锚、缆、卡环、燃油、淡水和食物等。

8.2.3.2 项目部认真制定、执行防台措施计划，在台风季来到前或新开工地船机设备进场前调查船舶锚泊区，选好船舶（机械）防台避风点，并绘图上墙且传达到每条船舶和司机手里。在台风到来之前，组织一次防潮、防台风检查，必要时进行一次演习。

8.2.3.3 当台风到来之前，项目部防潮、防台风指挥小组应召开专门会议，研究台风动向，按职责分工做好防台动员和准备，主动与气象、港监方面联络，并要注意加强收听气象预报。

8.2.3.4 当台风中心移到距船舶施工现场600km的海面时或港口气象台悬挂1号风球时，项目经理部防潮、防台风指挥小组应做出船舶防台决策的命令，各种大小船舶立即停止作业、开始备航，按防潮、防台风部署计划进入避风地带抛锚。

8.2.3.5 船舶在防潮、防台风锚地避风抗台时，应24小时轮流值班，坚守值班岗位，认真收听VHF电话，做好气象记录，随时向项目经理部、工程技术部相关人员汇报本船防台情况，随时注意观测周围

船舶动态。检查船舶有无走锚现象。在锚地避风的船舶，船长可根据海域或水流情况，有权选择本船抛锚避风形式。无论是采用任何抛锚形式，锚缆长度最少不得小于150米。

8.2.3.6 项目部充分利用各种通讯手段，保持与公司、船舶之间的联络，随时掌握本单位船机、人身情况，并向公司汇报。锚泊后的船舶主动按时与调度（项目部）保持通讯畅通和联系。

8.2.3.7 在台风严重威胁中，公司防潮、防台风小组昼夜值班，及时处理和解决工作中出现的问题。

8.2.3.8 台风过后，应做好善后处理工作：询问受台风袭击船舶和设备状况；提示离开避风锚地船舶服从港监指挥，注意潮汐异常和浮标；做好抗台工作记录、小结，记入档案薄。

8.3避风、救险措施 8.3.1避风锚地

8.3.1.1避风锚地选在黄骅港3000吨码头及天津港。

8.3.1.2施工船舶应听从调度室统一指挥驶往规定的锚地避风。8.3.1.3运料途中的运输船就近避风。8.3.2施工现场安排

8.3.2.1施工前与有关部门联系并实地考察，选择合适的船舶避风锚地，根据现场非自航船舶尺度和数量配备满足功率的拖轮。编制避台拖航计划，届时按计划有条不紊的拖航。

8.3.2.2施工船舶锚机锚缆的配备要适应现场海域海况条件。8.3.2.3施工期间，出现险情及时与黄骅海事局救护队联络。

第二篇：海上船舶作业安全施工管理方案

海上船舶作业安全管理方案

编制单位： 编 制： 审 核： 批 准： 日 期：

一、总则

为切实加强现场施工船舶和作业人员的安全管理，防止各类船舶生产安全事故的发生，确保施工作业人员的生命安全，特制定本方案。

二、适用范围

本方案适用于参加本工程的各类施工船舶和作业人员。

三、海上施工作业安全措施

1、施工船舶作业前，项目经理部与海事部门共同研究施工船舶与航行船舶的干扰问题，制订相互避让措施，并由海事部门发布航行通告。施工船舶作业时，按规定悬挂灯号和信号，夜间停泊在通航水域设置指示灯。

2、施工船舶作业时，认真执行中华人民共和国《海上交通安全法》，遵守《1972年国际海上避碰规则（1989年修订本）》的规定和当地海事部门规定的其分航行规则。严格执行海上交通安全规章制度和操作规程，保障船舶航行、停泊和作业的安全。

3、施工船舶除用高频电话在施工频道保持联系外，还必须保证一台VHF甚高频无线电话用于船舶避让的专用通讯设备，在规定的频道上24小时连续监听过往船舶动态。

4、施工船舶在航行或作业时，驾驶员要加强了望，谨慎操作，遇有来船时主动用高频电话、声号、灯号与对方取得联系，商妥避让方法，采取正确的避让措施，确保航行安全。

5、施工船舶严格执行《海上雾中航行规则》和海事部门有关雾航规定。在雾季来临之前，施工船舶须根据本船特点、周围地形及水深条件制定雾航安全实施细则，并组织有关人员学习掌握。

6、施工船舶保证助航仪器、灯光、声号等设备处于良好状态。遇雾袭时必须减缓航速，增派水手到船头加强了望并按规定施放雾号，同时全船保持戒备状态，及时采取避让行动。

7、本工程施工海域每年7-8月份是台风和热带气旋发生季节，该季节的防 1 风防台是安全工作的重点。施工船舶接受工地安全生产领导小组的统一部署、统一指挥，做好防风防台工作。

8、施工船舶必须加强值班，坚持每天收听气象预报，掌握海上气象动态。收到热带气旋警报时，船长应组织船员全力以赴，按《船舶防台技术操作规则》的要求，做好防热带气旋安全工作，必要时提前到港内或锚地避风。

9、特种作业坚持持证上岗。水上施工人员在施工中必须穿救生衣，所有作船只必须配备救生设备及器材。

10、风力达到6级时，运输船等小型船只必须进港避风，当风力达到8级以上时，所有船舶必须到指定港湾避风。

11、所有水上施工人员必须严格按照项目经理部有关水上作业规定，施工时必须穿戴好救生衣，严禁喝酒，严格按照有关操作规程进行作业。

12、船只搁浅时要随时注意涨潮时船只的起落情况，若不起浮（吸底）则用钢丝绳兜过船底，使船底离开滩地，防止沉船事故的发生。

13、各施工船舶必须具备合法完整、准确有效的文书与资料，配备足够的适任船员，必须服从经理部的指挥，遵守施工现场作业次序，不得随意在施工作业区域内航行，不得任意横穿航道行驶。

四、职责

（一）项目经理部职责

1、严格贯彻执行国家和上级颁发的各项安全生产方针政策、法规法令和规章制度，坚持“安全第一、预防为主”的方针，建立完善和有效运行的项目安全生产管理体系，建立分级安全生产责任制。

2、负责同施工作业船舶签订《安全生产管理协议书》，明确双方各自的安全生产责任和义务，层层分解落实安全生产责任。

3、对船舶施工所涉及的气象、海况特点以及安全事项向各施工队进行交底。

4、负责组织各施工队制定各类作业船舶安全操作规程，定期负责组织开展对施工船舶和作业现场监督检查，及时发现和纠正“三违行为”。

5、按时收听当地气象部门的天气预报，在接到热带气旋（台风）或大风警报，及时将有关信息通报各施工队负责人。

6、制定下发海上重大事帮险情的应急救援，督促各施工队定期开展救援演练，并对预案的有效性进行评价。

7、在进行技术交底的同时，一并做好安全技术交底工作。

8、及时向有关部门通报各类生产安全事故情况，协助有关部门做好事故调查，分析事故原因，提出处理意见，按“四不放过”原则落实整改工作。

（二）各施工船舶职责

1、认真贯彻项目经理部的各项安全工作部署，落实安全生产规章制度和操作规程。

2、每天收集和获取当地的专业气象信息，在项目经理部的统一部署下落实防台（防风）方案。

3、对施工作业区船舶的船机、救生、锚泊设备技术状况在项目经理部的组织下定期开展安全自杳活动，对发现的安全隐患及时整改。

4、各施工船舶明确船员各自职责，为船舶配备必要的抢险物资、救生和通讯设备，以保证事故（险情）应急救援工作的顺利进行。

五、船舶防污染措施

1、靠在施工作业区内的船舶，禁止向舷外排放机舱舱底污水。

2、曲柄箱、齿轮箱、油底壳等更换下来的废油，应收集到污油舱（柜），不得倒入舱底。

3、保持机械设备的油管、阀门、道门不得漏油。

4、清洗零部件使用过的污油应集中倒入污油舱（柜），不得倒入舱底。

5、严禁将洗涤剂倒入舱底，以免造成油污水乳化，致使油水分离设备。

6、一般情况下，船舶生活污水不得任意排放，如生活污水危及船舶安全需要时，应在排放前24小时向当地海事部门报告，并按要求进行排放。

7、生活垃圾、维修垃圾等应集中分类，并使用专用且密封良好的垃圾塑料 3 袋、垃圾桶存放，严禁倾倒入海。

8、船上的一切塑料制品垃圾严禁在施工水域随意弃置，船上应专设盛放该类物品的垃圾箱。

六、应急准备措施

各施工作业船舶应经常保持良好的适航状态，当预报有大风浪来临时，应采取相应措施，检查并保证做好下列准备工作。

（一）确保船舶水密

1、检查甲板开口的水密性，必要时进行加固。

2、检查各水密门是否良好，不需要的一律关闭栓紧。

3、将通风口关闭，并加盖防水布。

4、天窗和舷窗都要盖好，并舷紧铁盖。

5、锚链管盖好，防止海水倒灌。

6、配备足够的堵漏器材。

（二）确保排水畅通

1、检查排水管系、抽水机、分路阀等，保证处于良好工作状态。

2、甲板上的排水管、排水孔应保持畅通。

（三）做好固定的压载工作

1、一切未固定的甲板物件要缚牢。

2、各液体舱柜应尽可能注满或抽空，以减少自由液面。

3、舱内或甲板装有大件物品时应仔细检查，必要时要加绑牢固。

（四）应急设备检查

1、检查驾驶室与机舱、船首、舵机室的通讯设备，保证畅通无阻。

2、对高频、舵、应急电机、锚及锚链等设备进行检查，确保都处于良好状态。

3、检查救生、消防、堵漏设备，保证其随时可以使用。

4、加强人生安全措施。

5、加强全船巡视检查。

（五）应急响应

1、项目经理部及时将热带气旋（台内）或大风警报信息通报各施工队及各施工作业船舶。

2、施工船舶当接到项目经理部的防台通知后应立即通知所属船舶进入抗风紧急状态。

3、项目经理部、各施工队及船舶应随时保持联系，及时掌握现场施工船舶和作业人员状态。

4、施工船舶负责人要根据现场实际情况，及时响应避风指令。

5、如果采取就地抗风，各施工船舶应根据船舶自身性能状态、气象、海况、水流及水深条件，选择最佳锚泊操作方案。

6、当船舶因恶劣气象遭遇险情危险时，项目经理部立即启动应急救援预案。

第三篇：施工船舶安全管理规定

施工船舶安全管理规定

一、所有施工船舶必须各种证件，证书齐全，所有船员必须持证上岗，船上所

有的灯光、信号标志必须完好，必须按规定配备救生设备。

二、施工船舶上的锚机具、锚链 锚缆、缆绳必须处于良好状态。

三、施工船舶必须根据施工的需要安全停靠，并根据水位，潮汐情况拴好缆绳或

抛锚定位。

四、交通船舶，必须配备足够的救生设备，严禁超员。

五、运输船舶必须严格执行有关规定，严禁超载，超宽，严禁人货混装。

六、吊机（车）上方驳充当起重船时，吊机（车）必须保证船舶的平衡，支架（支

脚）的安放必须采承加固措施，严禁打滑编位。作业完毕后及时将扒杆放下或收回，以免发生碰撞和扭曲变形等机损事故发生。

施工船舶在施工时，应悬挂相应的信号标志，以免与过往船只发生碰撞、挂缆事故而影响施工。

第四篇：船舶维修施工安全协议书

船舶维修施工安全协议

为贯彻“安全第一，预防为主”方针，明确双方的安全责任，确保施工中人身、维修船舶和施工设备安全，根据国家有关法律法规，经双方协商一致签订本协议。

第一条 工程项目：船舶维修工程。

第二条 施工地址：芜湖新远船业修造有限公司、芜湖长航船舶工业总公司及航修船舶。

第三条 甲方安全责任：

1、开工前甲方对乙方进行施工安全技术交底。

2、甲方应要求乙方制定施工安全措施，在开始施工前报甲方备案。

3、甲方有协助乙方搞好安全施工、防火管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全施工方面的工作规定，对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书，直至清退出场。

4、甲方指派（）同志负责与乙方联系安全生产方面的工作。

5甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的检查、考核。

6、乙方在施工中发生的人身伤亡、维修船舶及施工设备事故，甲方有责任负责调查、统计上报。乙方在施工中如发生国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》所规定的特大事故，甲方有权督促乙方立即通知当地政府和公安部门，要求派人保护现场；并有权要求乙方提供事故调查书面结论及处理意见。

7、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。

8、发生以下情况停工整顿，因停工造成的违约责任由乙方承担：

（1）人身伤亡事故；

（2）发生施工机械、生产主设备严重损坏事故；

（3）发生火灾事故；

（4）发生违章作业、冒险作业不听劝告的；

（5）施工现场脏、乱、差，不能满足安全和文明施工要求的。

第四条 乙方安全责任

乙方作为工程项目的承包单位，对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任。乙方应切实履行以下安全责任：

1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。

2、乙方必须贯彻执行国家有关安全生产的法律法规，必须制定相应的安全管理制度；严格执行国家有关安全法令法规及新远船业修造公司关于安全生产规定、制度。

3、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全，劳务用工法律法规及规章制度，保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定，为施工人员进行人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。

4、施工期间，乙方应设有专（兼）职安监人员，（少于30人者设兼职）。

5、乙方一切施工活动，必须编制安全施工措施，施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底，并在整个施工过程正确、完整地执行，无措施或未交底严禁布置施工。

6、乙方用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具的数量和质量必须满足施工需要，并经有资质检验单位检验符合安全规定，乙方对因使用工器具不当或违章作业等原因而造成人员伤害及设备损坏的后果负责。

7、乙方负责所属人员的组织、管理、教育等职责和义务，定期组织安全生产培训教育和安全生产活动。特种作业人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。开工前，乙方应到甲方办理人员出入证，施工人员凭出入证进出施工现场，出入证严禁转借他人。在安全教育或安全活动中如需要，可要求甲方提供帮助。

8、开工前，乙方应组织人员对施工区域、作业环境及使用甲方提供的设施设备、工器具等进行检查，确认符合安全要求，一经开工，就表示乙方已确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。

9、乙方应在指定的施工范围内施工，不得超越指定的施工范围进行施工，禁止无关人员进入施工现场。未经甲方同意，乙方不得擅自使用与施工无关的甲方设施设备；不得擅自拆除、变更甲方防护设施及标示。

10、乙方施工过程中需使用电、水源，应事先与甲方取得联系，申请审批同意后方能使用，不得私拉乱接。中断作业或遇故障应立即切断有关开关。

11、乙方施工过程中应做到工完、料尽、场地清，确保安全文明施工。

12、乙方必须接受甲方的监督、检查，对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。

13、乙方施工过程中发生人生伤亡、设备事故或危及生产运行的不安全情况，应立即报告甲方，并积极配合调查。乙方应执行国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》。对人员在施工中发生的人身伤亡事故，还必须立即用电话、电传或电报等向事故所在地的政府安全管理部门、公安部门、工会报告，按规定组织调查处理，并由乙方统计上报；如发生国务院《特别重大事故调查程序暂时规定》所规定的特大事故，还应立即通知当地政府、公安部门，并要求派人保护现场。乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。

第五条 甲乙双方联系方式及响应时间：甲乙双方应以工作联系单、传真、电传等书面形式送达对方。双方在接到对方的书面联系时，应于4小时内予以响应。

第六条 违约责任

1、由于甲方或乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失，由责任方承担相应责任，并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。

2、合同履行中，发现乙方提供的有关资质材料无效，甲方有权解除合同，并由乙方承担由此造成的一切损失。

3、发现乙方现场作业人员有违章行为的，按照甲方有关安全生产奖惩规定对乙方职工的违章行为进行处罚，4、乙方未设置安监人员；未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计；施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施；用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要，甲方有权要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及损失由乙方承担。

5、乙方使用甲方提供的设施设备、工器具等造成损坏的，应照价赔偿。

6、乙方人员无故到其他生产区域或擅自动用甲方的设施设备等，乙方按100元至500元/次承担违约责任。

7、乙方对甲方提出的安全整改意见不及时整改的，每逾期一天，乙方按200元/天承担违约责任。

8、施工过程中发生人身伤亡、设备事故有隐瞒行为的，除接受政府有关部门处理外，过错方应承担3000元至10000元/次的违约责任。

第七条 甲乙双方约定的其他事项：无

第八条 本协议执行过程中，如发生争议，由双方协商、调解解决；若经协商、调解不能解决争议的，任何一方可以向当地人民法院提起诉讼。

第九条 甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力独立于主合同。

第十条 本协议自签订之日起生效，有效期一年。

第十一条 本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。

第十二条 本协议一式二份，甲乙双方各执一份。

第十三条 本协议签订地点在甲方住所地。

第十四条 以下三项为本协议附件：

1、承包工程要求的乙方相关资质证明材料；

2、乙方项目经理、管理人员、技术人员相关证明材料及施工人员名单；

3、乙方特种作业人员上岗资格证书；

甲方：

乙方：

法定代表人：

法定代表人：

委托代理人：

委托代理人：

联系电话：

联系电话：

签订时间________年 ____ 月 ____ 日

第五篇：施工船舶安全生产协议书

施工船舶安全生产责任书

甲方：

（下称甲方）

乙方：

（下称乙方）

为了加强施工船舶的安全管理，明确双方各自职责，确保水上施工安全，杜绝安全事故的发生，特签订本协议，双方须严格执行。

一、甲乙双方共同遵守的安全职责

1、甲乙双方必须认真贯彻国家和有关部门制定的安全生产方针、政策、法规、制度和海事部门的各项安全规定，不断完善安全生产条件，健立健全并落实安全生产责任制，严格遵守相关安全操作规程。

2、甲乙双方共同组织定期和不定期对水上施工的作业环境、操作设施、设备、用具等认真检查，发现隐患，应立即停止施工，并由有关人员落实整改，合格后方可继续施工。

二、甲方安全职责：

1、甲方对所属船舶的作业人员必须进行安全教育和安全技术交底。以提高作业人员的安全生产意识和自我保护能力。

2、正确处理生产和安全的关系，坚持交任务的同时交安全生产要领，不违章指挥。

三、乙方安全职责：

1、乙方船舶应持有有效的船舶国籍证书或船舶登记证书。施工船舶应按《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》配备足以保证船舶安全的合格船员。船上作业人员必须持有合格的适任证书。

2、必须按规定配备足够的救生圈、救生衣等救生设备，和必要的消防器材，在舱面作业时必须穿好救生衣，同时应做好防冻防滑工作。船舱作业的人员必须穿救生衣，经提醒作业人员不穿救生衣，船员应停止作业，并向 施工队负责人报告，穿好救生衣好才能开始正常作业；如船员看见施工人员未穿救生衣，不停止作业造成事故，船员将承担相应责任。

3、乙方严格执行船机设备安全操作规程，及时维修保养设备，确保安全运行，发生机损等重大意外情况须立即向项目部报告。

4、施工前应先对所使用的机具、设备、防护用具及作业环境进行安全检查，发现问题立即采取整改措施，及时消除事故隐患。水上施工前要及时了解作业区域内的水情、潮位、风力风向。

5、乙方应参加甲方召集的安全生产活动，提出改进安全管理、消除事故隐患的建议。

6、对施工现场的测量标志，各类安全防护设施，不得擅自拆除、更动，如确实需拆除更动的，必须经工地负责人同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。

7、乙方作业员违反安全操作规程和安全生产有关规定造成安全事故，由乙方承当所有的经济责任和法律责任。

8、发生工伤事故，立即组织抢救，及时上报，并保护好事故现场。

四、本责任书经签字后即生效，直至本船退场后失效。

本协议一式二份，甲、乙方各执一份，未经签订的不得进入施工现场操作。

甲方代表： 年 月 日

乙方代表： 年 月 日