第一篇：梁山县202_年新型农村合作医疗报销补偿实施方案

梁山县202_年新型农村合作医疗报销

补偿实施方案

为进一步完善我县新型农村合作医疗制度建设，规范新型农村合作医疗程序，根据省卫生厅、省民政厅、省财政厅、省农业厅《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（鲁卫农卫发〔202_〕5号）和市卫生局、市民政局、市财政局、市农业局《关于统一202_年全市新型农村合作医疗报销补偿方案的通知》（济卫基妇发［202_］35号）要求，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、筹资标准

202_年，新农合筹资水平提高到每人每年120元，其中，农民个人缴费每人每年20元，中央和省级财政补助每人每年45元，市级财政补助每人每年24元，县级财政每人每年31元，县级财政补助资金要按要求及时划入新农合专户。

二、补偿模式

202_年全县继续实行住院统筹加门诊统筹模式。门诊统筹基金（含健康体检费用等）占当年基金筹集总额的比例为30%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例为70%，其中风险基金的提取按照省财政厅、省卫生厅鲁财社〔202_〕18号文件规定执行。

三、住院补偿

1．住院起付线

起付线设4个等级，一级定点医疗机构为100元，二级及三级定点医疗机构为500元，市外定点医疗机构为600元。住院补偿起付线在补偿范围内费用扣减，并不予以补偿。参合农民在同一医院住院，一年内只扣除一次起付线。

2．住院补偿比例

县内一级定点医疗机构报销补偿比例为65%，县级定点医疗机构报销补偿比例为55%，市内三级定点医疗报销补偿比例为40%，省级定点医疗机构报销补偿比例为30%。济宁市外定点医疗机构报销补偿比例为30%。在计算参合农民的实际补偿金额时，应从可报费用中减去起付线金额后，再按规定的补偿比例补偿。在县级及以上医疗机构住院治疗并且医药费用（可报销费用）超过起付线的病例，应实行保底补偿，补偿比例不低于25%。

3．统一使用省卫生厅《山东省新型农村合作医疗报销药物目录（202_版）》。目录内费用占总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构分别不低于95%、90%、85%和80%。提高国家基本药物补偿比例，国家基本药物目录内药品补偿比例提高10%（待正式实施后执行）。适当提高中医药服务补偿比例，凡在定点医疗机构住院期间产生的中医药（不含中成药）费用补偿比例提高10%，住院患者的针灸等中医适宜技术治疗费用补偿比例为90%。

4．符合计划生育政策安排的参合孕产妇，住院顺产分娩实行定额补偿200元，在县级、市级定点医疗机构剖宫产的仍按济宁市卫生局规定的“四统、四

定”管理的办法要求执行。在省级定点医疗机构和市外二级以上医疗机构住院做剖宫产及并发临床病理情况的按住院报销比例补偿。符合计划生育政策安排生育的新生儿，在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间新生儿期（出生之日起28日内）患病发生的医疗费用，其母亲参合的，可按其母亲参合资格办理补偿手续。

5．对于参合农民同时参加商业医疗保险或符合其他政策规定费用优惠的，应先执行商业保险赔付或优惠政策，再凭住院费用专用票据、医院费用清单等报销材料的复印件和保险公司结报单据等材料到县新农合办公室办理报销补偿手续，对参合农民医疗总费用按新农合补偿规定给予补偿。

6、住院补偿封顶线：住院补偿封顶线为5万元，住院补偿封顶线以当年内实际获得补偿金额累计计算。

7、限价病种及定额补助标准：

对急性单纯性肺炎、急性肾盂肾炎、腹股沟疝手术（不含修补疝片）、甲状腺瘤摘除术、急性心肌梗塞（无并发症、不放支架、普通治疗）、急性单纯性阑尾炎（手术）、前列腺增生症（非汽化电切手术）、子宫肌瘤（手术）、小儿支气管肺炎、单纯性大隐静脉曲张（手术）、卵巢肿瘤切除术、老年性白内障（后房、单侧、国产晶体）、扁桃体摘除术（局麻）、剖宫产、子宫全切、食管癌切除、肺癌（手术）、胃癌（手术）、贲门癌（手术）、胆囊切除术、单纯性肛瘘（手术）、腰椎间盘切除术、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉狭窄、动脉导管未闭等26种疾病实行限价及定额补助（见附件）。参合农民因患上述26种限价和定额补助的病种到定点医疗机构住院治疗，定点医疗机构收费不允许超过限价标准和擅自改变病种类型管理标准；否则，超出部分由定点医疗机构承担，并追究定点机构及相关责任人的责任和经济处罚。对参合农民不再按照原报销补偿标准进行补偿，而是实行定额补助政策。参合农民实际住院费用低于限价标准90%时，按原住院比例进行补偿。

8、参合农民工在务工地及参合农民外出（上学、探亲、经商等）突发危、急、重疾病可先就诊，一周内或出院前通过电话告知县新农合办进行备案（电话号码：0537-7363979），否则，不予补偿。住院发生的医药费用，凭有关证明（村居委会证明、打工单位证明、急诊证明、病历复印件、收费清单、发票、当地定点医院证明等）按照市外定点医疗机构的补偿比例予以补偿。

四、非住院补偿

（一）门诊补偿

门诊统筹一般在新农合一级和村级定点医疗机构补偿（没有纳入乡村卫生服务管理一体化的村级医疗机构不得作为新农合定点医疗机构），不设起付线，门诊费用按20%的比例给予补偿，每人每年门诊报销补偿费用限额为30元，以年内实际获得补偿金额累计计算。

（二）慢性病及特殊疾病补偿

应包括以下病种：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、结核病、精神分裂症。

慢性病由县新农合管理办公室组织专家鉴定或先期病历核查认定。慢性病患者自

愿选择一家县级定点医疗机构治疗慢性病，并在其选择的县级定点医疗机构进行补偿，起付线为200元，起付线以下费用按照门诊补偿比例予以补偿，起付线以上补偿比例为40%（名义补偿比），全年累计封顶线（补偿所得）为1000元。资金从门诊统筹基金中支出。

恶性肿瘤放化疗、再生障碍性贫血、血友病、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行。特殊病种患者自愿选择一家县级定点医疗机构治疗，并在其选择的县级定点医疗机构进行补偿，起付线为400元，起付线以下费用按照门诊补偿比例予以补偿，起付线以上费用比照同级医院住院补偿执行。全年累计封顶线（补偿所得）为5000元。慢性肾功能不全透析治疗、白血病大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，起付线为400元，全年累计封顶线（补偿所得）为5万元。以上资金从住院统筹基金中支出。经县新农合办公室审批后，半年结报一次。

五、新农合基金不予补偿的项目

（一）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历和费用清单工本费。

2、急救车费、医务人员出诊费和差旅费、点名和预约（检查、治疗、手术）费、优质优价服务费、请专家诊疗费等特需医疗服务费。

3、就医产生的交通费、空调费、取暖费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、陪床费、护工费、病房消毒费、医疗垃圾处理费、手术病人的安全保险费用、超出标准床位费以上的费用（标准床位费是指3人及以上病房床位费用）、煎药费、中药材加工费、尸体存放费等。

（二）非疾病治疗项目类

1、各类美容、健美项目及一些非功能性整容、矫形手术等，如重睑术，斜视矫正术，矫正口吃，治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发，美容，洁齿，镶牙，牙列正畸术，色斑牙治疗等。、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种健康体检，包括婚前检查、游泳体检、出院体检。

4、各种预防、保健性的诊疗项目，如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定，如心理咨询、健康咨询、疾病预测等。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查治疗项目。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等。

4、价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官、组织移植的器官或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）及获取器官源、组织源的相关手术（自身组织移植、自愿免费捐献器官、组织的除外）等。

2、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨填充物、造血干

细胞移植外的其他器官或组织移植。

3、近视眼（散光）矫正术。

4、气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、氧吧疗法、体位疗法、磁疗或水疗法（脑瘫患儿除外）、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。

5、输血或血液制品费用（含成分输血）。

（五）其他

1、各种先天不育（孕）症、试管婴儿、人工授精费用、性功能障碍的诊疗项目，如：男性不育、女性不孕治疗、性病检查治疗等。

2、流产、引产所发生的费用。

3、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

4、出国、出境期间所发生的一切医疗费用。

5、因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用。

6、因自杀、自残、吸毒、服毒、酗酒及戒毒、戒烟治疗等发生的医疗费用。

7、发票遗失或损毁（被盗、失火烧毁等非主观过失造成，且能够出具有关部门证明的除外）、自制、复印（因商业保险等其他优惠政策赔付复印的除外）后的医疗凭证费用。

8、医疗项目的书写不清楚及其他类费用，如：毛巾、脸盆、一次性床单、病员服、便盆等一次性生活物品费用等。

9.有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等；国家免费治疗的疾病项目、减免费用的治疗项目减免费用部分。

10、住院期间各类商业保险费。

11.不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

六、新农合基金补偿部分费用的诊疗项目

（一）服务项目类

母婴同室床位费、监护病房费、层流病房床位费，个人先自付20%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。

（二）诊疗设备及医用材料类

1、应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子发射计算机断层显像（ECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、超声胃镜、直线加速器、肺功能检测仪、乳腺动力治疗仪、过敏原检测仪等医疗设备进行的检查、治疗费用，个人先自付20%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。

2、心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头、小儿人工耳蜗、小儿先心病手术体内置放材料、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，国产的个人先自付30%，进口的个人先自付60%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。

（三）治疗项目类

补偿部分费用的诊疗项目，先由参合农民个人负担30%的费用，其余70%的费用再纳入新农合补偿范围。

1、体外震波碎石、高压氧治疗、射频治疗、介入治疗等项目。

2、立体定向放射治疗装置（γ—刀、X—刀、光子刀）。

3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术。

4、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗、导管造影疗法项目。

七、补偿程序和手续

（一）参合农民持《新型农村合作医疗证》到县内定点医疗机构或县外联网的市级定点医疗机构就诊，所发生的医疗费用由各定点医疗机构按规定直接予以补偿，补偿金额先由医疗机构垫付，其补偿手续由各定点医疗机构设立的补偿窗口办理。村级和一级定点医疗机构所垫付的补偿资金，先由所在乡镇新农合办审核后报县新农合办审核并结算。其他定点医疗机构所垫付的补偿资金，由县新农合办公室审核并结算。在县内定点医疗机构或县外联网的市级定点医疗机构住院的，出院后持《新型农村合作医疗证》、户口簿或身份证、出院小结、出院结算证明、收费票据和费用清单到该院新型农村合作医疗办公室，按规定比例予以补偿。在县外其他定点医疗机构和省外二级及以上医疗机构住院的，出院后可持《新型农村合作医疗证》、出院小结、户口簿或身份证、出院结算证明、收费票据、费用结算清单和县新型农村合作医疗管理办公室批准的转院证明等材料到户口所在乡镇新型农村合作医疗管理办公室，按规定比例予以补偿。

（二）参合人员在外地务工、经商、探亲、上学期间，因患病可在当地二级及以上医疗机构就近住院治疗，出院后凭村及村以上有效打工证明或学校证明、《新型农村合作医疗证》、出院小结、出院结算证明、收费票据和费用清单经乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室审核后，报县新型农村合作医疗管理委员会办公室审批，办理补偿手续。

（三）继续实行 “市内一证通”制度，市卫生局公布的市、县（市、区）及乡镇级新型农村合作医疗定点医疗机构在本市内互相承认，凡参合农民到济宁市各级新农合定点医疗机构就医，不再办理转诊手续。参合农民在互认新农合定点医疗机构住院治疗的，享受参合农民所在地规定的同级别新农合定点医疗机构报销补偿比例。

对于未经转诊备案，在省内市外新农合定点医疗机构住院治疗的可按规定补偿比例的60%予以补偿；未经转诊备案省外就医和省内非定点医疗机构就医（参合农民工在务工地就医和急诊除外）的不予补偿。

对于因病情需要确需转往市外二级及以上新农合定点医疗机构治疗的，须经县级新农合定点医疗机构同意，并经县新农合办公室审批后方可转诊，否则不予补偿。符合补偿范围的意外伤害的医药费用，患者年龄在15周岁（包括15周岁）以下，65周岁（包括65周岁）以上的按同级医院正常疾病补偿比例补偿，年龄在15-65周岁之间的按同级医院正常疾病补偿比例的50%补偿。

八、明确参合范围

要按照省政府办公厅《关于全面推开新型农村合作医疗试点工作的通知》（鲁政办发〔202_〕1号）的规定，明确界定新农合和城镇居民医疗保险的覆盖范围，避免重复参合（保）。严格执行新农合以户为单位参加的原则，参合人员应是登记为梁山县农业户籍的居民，可以根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定其是否属农村居民。农村户籍的中小学生和学龄前儿童应随家长一起参加新农合。对于既参加新农合，又参加城镇职工基本医

疗保险或城镇居民医疗保险的，不得重复享受补偿。

九、加强监督管理，保证规范运行

严格执行新型农村合作医疗基本药物目录、诊疗项目目录和抗生素使用指导原则等有关规定，合理检查、合理治疗，梯度用药，合理配伍，不得滥用药物、开大处方。对参合病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量，门诊给药控制在3天用量。实施医疗机构检查结果互认制度，上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，避免重复检查。实行目录外用药和诊疗告知制度，目录外医药费用占总医药费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%和20%。实行住院平均医药费用通报和警示告诫制度，以适当的方式定期公示新农合定点医疗机构医药费用情况。各级新农合定点医疗机构要制定具体措施，加强对就诊费用的审核管理，杜绝新农合基金违规支出，违反新农合管理规定的，取消新农合定点医疗机构资格并按有关规定对相关责任人严肃处理。

十、有关要求说明

1、本方案自202_年1月1日起执行。

2、未尽事项应按照省卫生厅、省民政厅、省财政厅、省农业厅《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（鲁卫农卫发〔202_〕5号）、《关于印发山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）的通知》（鲁卫农卫发［202_］10号）和市卫生局、市民政局、市财政局、市农业局《关于统一202_年全市新型农村合作医疗报销补偿方案的通知》（济卫基妇发［202_］35号）规定执行。

3。门诊及慢性病不得使用《山东省新型农村合作医疗药物目录》之外的药品。

4、在全市继续实行新型农村合作医疗 “四统、四定”和“四个一”管理办法。

5、加强财务管理。门诊、住院费用必须账、款相符，账、凭相符。严禁使用自制手写票据。认真核对病人报销发票与医院记账凭证相符情况，如报销凭证与记账凭证不符，一律按套取新农合资金处理。进一步规范结算程序，患者本人结算单，需留存病人电话号码，领款人本人签字，并注明与病人关系、家庭住址或工作单位。

6、强化医疗质量管理。定期组织专业人员对定点医疗机构医疗服务行为进行检查，结果与报销费用拨付挂钩。根据得分情况，实行等级管理。对问题比较突出的，亮黄牌，直至取消定点医院资格。定点医疗机构要规范住院登记、落实参合病人入院登记制度，48小时内凡未进行网络登记者，一律不予报销结算。严格病历书写和管理制度，病历书写不合格的不予报销。出、入院病人分别进行登记，核实身份，保存资料，以备检查。

7、属于无责任方的意外伤害病人，由就诊医院按有关规定审核把关。确属报销范围的，直接在医院农合办报销，然后由医院农合办持相关手续及原始住院病历到县农合办审核。因把关不严，将不属于报销范围报销的或48小时没有网络登记的，由医院承担报销费用。

第二篇：202_新型农村合作医疗补偿实施方案

202_新型农村合作医疗补偿实施方案

根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(202_版)》（皖卫农[ 202_]44号）和《关于调整202_年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（皖卫农[ 202_]59号）、《关于印发＜202_年安徽省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线＞的通知》（皖卫农

[ 202_]853号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）根据202_年新农合基金面临的新形势，为保障基金安全和群众受益，努力引导病人在县内或基层就诊。

（二）以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面。

二、补偿模式

实行住院统筹结合门诊统筹的补偿模式。具体分为住院补偿、住院分娩补助、慢性病门诊补偿、普通门诊补偿四种形式。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症、纳入国家免费救治计划的诊疗费用等不得纳入新农合报销范围。新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：

1．当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2．门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%（含一般诊疗费支付基金）。

3．一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

4．大病保险支付基金。省发改委、省卫生厅、省财政厅等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会（202_]1012号）文件规定，202_城乡居民大病保险新农合基金出资标准为15元／人，用于商业保险机构对参合大病患者住院费补偿后个人自付费用超过大病保险起付线的费用进行大病保险结算。

5．住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金、县级公立医院医改后门诊及住院诊察费新农合基金支付部分）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金和城乡居民大病保险支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。县级公立医院医改后门诊及住院诊察费支付按照省卫生厅、省财政厅《关于印发县级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法的通知》（皖卫农[ 202_] 61号）文件执行。

四、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。I类：县内乡镇卫生院及在乡镇（不合城关）执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构，以及二级以上市辖区的区直医疗机

构。202_年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的I类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以上（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫

生厅评定为“三级医院”的县级医院；202_年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二

级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和

三级专科）；202_年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医

院。

Ｖ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后定点资格未

满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ｖ类

定点医疗机构不易开展即时结报。省内其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于V类

执行。

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。

1．起付线的设定

(1)县内l类医疗机构的起付线为150元，省内县外1类医疗机构的起付线为450元；

(2)省内Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的起付线按省卫生厅《202_年安徽省lI类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线》标准执行。

(3)涡阳县人民医院的起付线为500元，涡阳县中医院的起付线为490元，涡阳县阳光

医院的起付线为480元，涡阳县三星化工医院的起付线为420元，涡阳县妇幼保健所、涡阳

县华侨医院、涡阳县水上医院、涡阳县育才妇产专科医院的起付线为400元。

2．补偿比例的确定

流程图没做

注：

1、对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”

内的中药（含有批准文号的中药制剂），在表中报销比例的基础上增加10个百分点：对符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加15个百分点。

2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。

3、在非定

点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗

费用可以由该医疗机构承担。

4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另

行规定。

3．有关说明

(1)多次住院’，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象和持证重度残疾人不设起付线（以县民政局和残联提供的名单为准）。

(2)全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由

省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。V类医疗机构名单，根据省、市、区卫生行政

部门和新农合经办机构暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布，各地必须执行。V类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经

省农合办与市县农合办联合现场检查验收。

(3)与我县签订协议、属于我县病人主要或集中流向的省外二级以下（含二级）医疗机

构住院起付线不得低于省内三级医院最低起付线执行，省外三级以上（含三级）医疗机构起

付线不得低于省内省级医院最高起付线，政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行。与我县无

协议关系且不属于我县病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院起付线不低于3000

元，其可报费用按不高于30﹪（或减去起付线后的剩余总费用按不高于20%）予以补偿，封顶线不超过l万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应I、1l、Ⅲ、Ⅳ、V类的“省内其他医疗机构”住院，参照执行。

在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇和保底补偿。

(4)参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即

剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国

家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×IO%。第一步种第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到

40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在V类医疗机构和省外二级以下（含二

级）非协议医院住院的不实行保底补偿。

（二）住院保底补偿

“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用

减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计

算其补偿金额（不含Ⅴ类医疗机构）。对不同额度的住院医药费

用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：

┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━

━━━━━┓

┃住院费用段┃5万元以下部分 ┃5-10万元段┃IO万元以上部分┃

┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━

━━━━━┫

┃保底补偿比例┃40%┃50%┃60%┃

┣━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━

━━━━━┫

注：

1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对

应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。

2、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表

规定。

（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为40万元。

（四）意外伤害住院补偿（县外住院不实行即时结报）

1．对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗

酒、吸毒、在工厂或工地作业时负伤等），新农合基金不予补偿。

2．对无责任或调查后无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，封顶线2万元，不实行保底补偿。

3．因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，住院期间所发生的医药费用由

新农合基金全额补助，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4．申请外伤住院补偿者均须提供其新农合就诊卡、当次外伤住院医药费用发票原件（同

时参加商业保险且已使用原始票据在保险机构获赔的除外）和病历复印件（加盖经治医院公

章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。

在县级医疗机构住院的意外伤害患者由县级医疗机构合管科负责调查核实；在镇级医

疗机构和县外医院住院的意外伤害患者由镇级医疗机构合管科负责调查核实。

5．兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、就诊卡

号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

6．意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

五、住院分娩补助（补偿）

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

六、门诊补偿

（一）普通门诊补偿

在县内各级新农合定点医疗机构就诊发生的普通门诊医药费均可得到补偿，单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为50%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），以参合农户为单位报销，补偿总额封顶线控制在每人100元，家庭成员之间可以调剂使用。原则上一人一天仅限一次门诊用药治疗，门诊费用诊后即报。

（二）慢性病门诊补偿

在县内县、镇两级医疗机构就诊发生的慢性病门诊医药费可得到补偿，在其他医疗机构及医药批发、零售企业发生的门诊医药费用不予补偿。

村卫生室、社区服务站所出具的收费收据不作为慢性病门诊医药费补偿依据。

1．纳入新农合补偿的常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。

2．常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用按50%的比例补偿（对不能剔除目录外药品和自费项目的，按30%报销），累计补偿最高限额3000元。

常见慢性病患者持就诊卡、慢性病就诊证和身份证在县内县、镇两级定点医疗机构门诊就诊，在结算窗口当场办理报销补偿。

3．特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可以随时结报，也可定期累计一次结报。

5．上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的），药品、检查和治疗项目的费用。慢性病和特殊慢性病的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

确需使用县内县级或镇级定点医疗机构没有的药品（必须是《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物），应由患者申请，定点医疗机构签署意见报县合管中心审批后到指定的新农合定点医疗机构购买，然后到镇级医疗机构结报窗口办理报销补偿。

2．常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用按50%的比例补偿（对不能剔除目录外药品和自费项目的，按30%报销），累计补偿最高限额3000元。常见慢性病患者持就诊卡、慢性病就诊证和身份证在县内县、镇两级定点医疗机构门诊就诊，在结算窗口当场办理报销补偿。

3．特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤

放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可以随时结报，也可定期累计一次结报。

5．上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的），药品、检查和治疗项目的费用。慢性病和特殊慢性病的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

确需使用县内县级或镇级定点医疗机构没有的药品（必须是《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物），应由患者申请，定点医疗机构签署意见报县合管中心审批后到指定的新农合定点医疗机构购买，然后到镇级医疗机构结报窗口办理报销补偿。

（三）大额普通门诊补偿

对于不属于慢性病或特殊慢性病范畴内，但又确需经常进行门诊治疗，个人在二级以上医疗机构普通门诊费用累计费用超过1000元的，按30%比例给予补偿，封顶线为3000元。以镇（场、街道）为单位全面实行门诊统筹总额预算管理（另文下发）。

七、其他补偿规定

（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%。进口材料按60%计入可补偿费用。

(二)《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物，均纳入新农合补偿范围。

（三）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。参合农民住院前3日在本院发生且与病情相关的门诊检查费用，住院前3日及住院期间在院外同级或上级医疗机构发生的与病情相关的门诊检查费用，如符合基金支付范围，纳入该次住院补偿，补偿时需附检查报告单。

（四）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭住院医药费用发票原件申请补偿。

（五）按照卫生部、财政部、民政部《关于做好202_年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发（202_] 36号）的要求，新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。（新生婴儿享受新农合补偿的必备条件之一：以户为单位，符合参合条件的户内成员必须应参已参）。

（六）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用按50%比例报销。

（七）14周岁以下参合儿童患白血病或先天性心脏病按转诊程序在指定医院治疗的，其费用补偿按省卫生厅、民政厅《安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点实施方 案（202_年版）》（皖卫农（202_] 34号）规定执行。

八、有关说明

l．参合农民在202_发生的住院医药费用，结算到12月31日止，可延迟到202_年2月28日前报销补偿，逾期视为自动放弃。

2．连续参合且跨住院的，作为202_首次住院，按照202_报销比例计算

报销；如202_参合但202_未参合跨住院的，其医药费只计算到202_年12月31日；如202_新参合跨住院的，其医药费只计算202_年1月1日以后的医药费。

3．年终根据基金使用情况由县合管会研究决定是否调整补偿实施方案，年终根据基金节余情况由县合管会研究制定节余资金的使用方案。

4．本方案从202_年1月1日起执行，一年后自行终结。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

5．本方案由涡阳县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第三篇：新型农村合作医疗补偿实施方案

**区202_新型农村合作医疗补偿实施方案

根据省卫生厅、财政厅《关于调整202_年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(*卫农[202_]59号)要求，结合我区新农合运行实际，为科学合理使用新农合基金，特制定202_新农合补偿实施方案。

一、基本原则

(一)引导参合农民一般常见病首先在门诊

就诊；确需住院的，首选区内基层定点医疗机构住院。

(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

(三)以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

二、基金构成

新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿。由统筹基金和风险基金两部分构成。

(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中住院统筹基金占80%、门诊统筹基金占20%。

(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。

三、基金筹集

1、筹资标准：农民以家庭为单位，202_个人缴费标准每人60元，中央、省和区级财政共补助280元。农村五保户、低保家庭、重点优抚对象和重度残疾人（一、二级)的参合金由区民政部门负责统筹解决。

2、参合对象：本区范围内农业户口农村居民，外出务工、经商、上学、失地农民以及无固定收入的城镇居民，长期居住在本区的外地农民等，均可以家庭为单位，在所在乡镇、村(居)参加新农合。农村中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。202_出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合相关待遇。

3、时间要求：参合农户须在每年11月底前缴纳参合金。

四、基金管理

1、新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，由区新农合管理中心负责管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。

2、区新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户，由财政部门负责监管。区新型农村合作医疗管理办公室设立支出专户，按照规定及时审核、审批、支付新型农村合作医疗补偿金。

3、参合农民缴纳的参合金连同中央、省、区财政补助资金，全部进入新型农村合作医疗财政收入专户。

五、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医院。

Ⅱ类：在区城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。202_年次均住院医药费用水平已经超过全省区人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市执业的二级以下(含二级)医院和省属二级医院；被省卫生厅评定为三级医院的区级医院；202_年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；202_年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

省外新农合定点医院比照Ⅳ类确定补偿比例。

六、住院补偿

(一)一般住院补偿(不含意外伤害、住院分娩)

1、起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用比例等指标计算结果，分别设置不同的起付线。

在省内五类协议定点医院住院的可补偿费用补偿比例为：

医疗机构

分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类

乡镇卫生院 区级医院 市一、二级医院 三级医院、省外医院 被处罚 的医院

起付线 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准

补偿比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品，以及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，增加10个百分点。②实行按病种付费病种的报销办法按照有关规定执行。③省外医院起付线为1000元，具体情况按省相关规定执行；区外乡镇卫生院起付线为400元

；Ⅴ类医院不足800元，按800元计算。④定点(协议)医疗机构包括：区外新农合协议定点医院、区外二级及以上医院、区外乡镇卫生院和区内协议定点医疗机构。⑤任何情况下，新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。⑥乡镇卫生院的起付线由区合管中心测算确定，不足150元，按150元计算。

2、多次住院起付线计算。多次住院，分次计算

起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。

3、非协议定点医院住院补偿。参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院及时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院医药费用原则上不予补偿，特殊急诊等情况按可补偿费用减去起付线后的30%补偿，起付线最低为1000元，具体情况按省相关规定执行，不享受保底补偿和大病保险。

4、保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用实行分段保底补偿(即：住院医药总费用减去起付线后的费用)，各费用段的保底补偿比例如下(实行按病种付费的大病补偿比例按照按病种付费规定执行)：

费用段 5万元以下 5-10万元间 10万元以上

保底补偿比例 45% 50% 60%

对于年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。

5、住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿最高限额为20万元。

(二)农村五保户、低保户、重点优抚对象救助。按民政部门规定执行，并实行“一站式”服务。

(三)二次补偿。年底基金结余过多，按照省卫生厅《转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求，视基金结余数量，对重大疾病住院患者再次提供适度补偿。

(四)住院分娩补偿。对符合计划生育政策的参合产妇在定点医疗机构住院分娩(含剖宫产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，按保底补偿执行，但不再享受定额补偿。

(五)意外伤害住院补偿

1、责任认定。对有责任人的各种意外伤害(如：自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等)，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等而负伤住院，申请补偿者提供区级或区以上政府相关部门出具的相关文件后，按疾病住院补偿政策执行；无责任人的五保户意外伤害，按疾病住院补偿政策执行。

2、申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院材料(医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结)原件和病历复印件(加盖诊治医院公章)；住院费用1万元以上的重大外伤，还须如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，经区合管中心进行调查核实，排除责任外伤后，予以补偿。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合内。

3、补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害，以及后续住院，后遗症、并发症住院，其住院医药费用按可补偿费用起付线以上40%比例补偿，封顶线2万元。

4、加强公示。区内定点医疗机构应将补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、住院医药费用、补偿额等情况进行公示，接受群众监督。

七、门诊补偿

(一)慢性病门诊补偿

1、常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线，按可补偿费用的50%补偿，封顶线为202_元，每年12月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲状腺功能亢进(减退)、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、活动性肺结核，其中活动性肺结核必须在区疾控中心就诊，方可结报，按结核病项目报销后个人自付费用70%比例予以报销。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

3、慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

(二)普通门诊补偿。门诊补偿封顶线提高到参合农户内家庭成员数乘以50元，乡村新农合定点医疗机构“一般治疗费”列入门诊补偿封顶线内，其它按《**区新型农村合作医疗门诊统筹总额预算实施方案》(潜卫办〔202_〕159号)文件执行。

八、其他事项

(一)补偿范围：

1、用药目录。《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品，均纳入新农合住院、门诊和慢性病补偿范围。《目录》外药品费用一律不予补偿。

2、诊疗项目和医疗服务范围。按安徽省卫生厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目等医疗服务设施范围>(试行)的通知》(*卫农〔202_〕128号文件)和《**区新型农村合作医疗基金不予支付和50%支付的诊疗项目、医疗服务设施范围》(潜合医字〔202_〕11号)文件执行。

3、住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前3日内在本院的门诊检查费用以及住院期间到上级医院(原则上二甲以上)所做与病情相关的门诊检查费用，按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。

(二)参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者(不含意外伤害患者)，可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿或其它医保补偿后的余额，按保底补偿执行。

(三)安装假肢和助听器补偿。参合残疾人的假肢和助听器补助比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

(四)定点医疗机构管理。按区卫生局《**区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订)》(潜卫人 〔202_〕179号)和考评办法执行。积极推行按病种付费、单病种定补和住院总额预算等支付方式改革试点,区内定点医疗机构必须实行即时垫付结报制度，积极在条件成熟的省市协议定点医院开展及时垫付结报制度。严禁分解住院、分解费用，对住院期间，门诊检查、药品费用或二次分解住院费用，按发生费用扣减医院垫付金。恶性肿瘤病人，不需申报慢性病：在区内医院放化疗，必须按照住院管理和结算；在区外定点医院放化疗，直接在区新农合管理中心窗口办理补偿手续。

(五)按病种付费管理。区合管中心按照省统一要求，针对我区试点情况，认真测算，可适当扩大试点医院范围、扩大试点病种范围，对病种的定额补助，实行动态调控。

(六)门诊、住院诊察费。按照省卫生厅、财政厅《区级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法》(*卫农[202_]61号)文件执行，参合农民在区外医院门诊诊查费不列入补偿范围。

(七)大病保险。对住院参合农民(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构住院)个人自付合格费用累计在2万元以上的，再分段进行补偿，补偿金按照住院补偿封顶线计算。

自付费用段 起付线 2万—10万元 10万元以上

补偿比例 2万 40% 60%

(八)结报材料、时间。住院补偿结算时须提供以下材料：电脑打印的发票、清单，出院小结(记录)。对大额住院费用病例或有疑点病例，须进行调查核实。参合农民个人结报，大额补偿金尽可能打卡发放。参合农民在参合内发生的住院费用结报补偿截止时间为下一的元月10日。

本方案由区新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第四篇：通渭县新型农村合作医疗补偿实施方案（范文）

通政办发„202_‟26号

通渭县人民政府办公室

关于印发通渭县新型农村合作医疗补偿

实施方案（修订）的通知

各乡镇人民政府，县政府有关部门：

《通渭县新型农村合作医疗补偿实施方案（修订）》已经县政府第5次常务会议202_年2月26日讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻实施。

二〇一二年三月二十八日 通渭县新型农村合作医疗补偿实施方案（修订）

为了进一步提高新农合制度的保障能力，巩固和完善新型农村合作医疗制度，根据《甘肃省卫生厅关于印发202_年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（甘卫农卫发„202_‟2号）精神，结合我县实际，特制定本方案。

一、基本原则

以收定支，收支平衡，略有结余；相对统一，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，合理利用卫生资源。

二、基金用途和管理

新农合基金筹资标准按照国家、省、市相关文件执行，并积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。202_年按参合农民每人290元标准筹集，其中中央财政补助每人156元、省级财政补助每人74元、市县级财政补助每人10元、农民个人缴纳50元。

基金分为三大类：住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金。

（一）住院统筹基金。住院统筹基金用于补偿参合农民住院医疗费用，按筹资总额60％～70％比例划分。

（二）门诊统筹基金。门诊统筹基金用于参合农民普通门诊、特殊疾病和慢性疾病（以下简称特殊疾病）门诊医药费用的补偿，按筹资总额30％～40％比例划分。门诊统筹开展后，门诊家庭账户终止，家庭账户余额予以保留，用于参合农民家庭成员门诊

医疗费用支出。

（三）风险基金。风险基金是从住院统筹基金和门诊统筹基金中提取的专项储备资金，原则上保持在当年筹集基金总额的 8％。提取的风险基金上解市财政统一管理，用于防范新农合运行中的基金支出风险。

基金管理按照《甘肃省新型农村合作医疗基金财务管理实施办法》、《甘肃省新型农村合作医疗基金会计核算办法》和财政部《新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法》等相关文件执行，实行“管用分开、钱账分离、收支两条线管理”的封闭运行模式。

三、补偿模式

实行“住院统筹（含住院分娩）＋门诊统筹（含特殊疾病门诊）”的补偿模式。

四、住院补偿

（一）住院补偿范围。严格执行新医改中国家基本药物、《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录》（以下简称《药品目录》）和《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目》（以下简称《诊疗项目》），严格报销审核。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反基本药物政策规定，药品超过统一限价标准等发生的不合理费用，新农合基金均不予支付。新农合基金只限于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目、基本药物制度零差率销售补助资金等不得从新农合基金中支付。对于国家、省、3 市明确政策规定的重大公共卫生项目，应先执行国家专项补助，剩余部分再按新农合相关规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院总费用。

1、参合农民在生产生活中意外伤害住院而无责任事故和他方责任的，由患者户口所在地村委会出具伤因证明，经入户访视调查核实后按规定补偿。

2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县政府相关部门出具的情节证明。

3、参合患者出院时所带药量超过3日量的部分新农合基金不予补偿，可由患者按门诊费用结算。

4、参合孕产妇住院分娩，当年出生的新生儿按参合对待，住院发生的医药费用由合作医疗基金予以补偿（报销时须提供《出生医学证明》复印件，按照母亲姓名予以报销）。

5、急诊抢救病人24小时内转入住院后，急诊抢救时发生的抢救费用纳入住院补偿。

（二）住院补偿标准。参合农民住院所发生的医药费用（除不予补助的医药费用部分），根据就诊医院的级别按比例予以报销。

1、住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、800元、300元和100元。

2、住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为60%、65%、80%和90%。

3、住院补偿封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院补偿封顶线分别为40000元、30000元、15000元和3000元。一年内多次住院的内累计补偿金额最高限额为80000元。

4、住院大病保底补偿。参合农民在市级（含市级）以上定点医疗机构住院总费用超过10000元，且实际住院补偿比低于50%时，按照住院总费用50%的比例补偿。

5、住院分娩补偿。住院正常分娩的，应先享受农村孕产妇住院分娩补助项目，对补助后剩余费用省、市、县、乡四级医疗机构分别补偿800元、600元、400元和200元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受农村孕产妇住院分娩补助项目的基础上，剩余费用按住院补偿规定执行。新农合补偿金额和住院分娩补助总额应不高于实际住院费用。

6、重大疾病住院大额医疗费用补偿。对儿童白血病、先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、先天性耳聋、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等农村重大疾病实行定额补偿，且不计入患者当年封顶线计算基数。具体实施按照《甘肃省农村重大疾病按病种付费实施方案》执行。

（三）住院补偿程序。参合农民因病需住院治疗的可自主选择县内或县外定点医疗机构治疗，因务工、探亲、上学等原因外出患病的可就近就医。

1、县内住院补偿程序。参合农民在县内定点医疗机构住院

治疗的，凭《合作医疗证》、《户口簿》或《身份证》原件及复印件，在所住医疗机构直接获取补偿。

2、县外住院补偿程序。参合农民在县外医疗机构住院的，持《合作医疗证》、《户口簿》或《身份证》原件及复印件、《医疗卫生单位统一住院费用结算单》、《住院费用清单》和《出院证明》或《死亡通知书》原件，《住院病历》复印件，由乡镇合管办访视调查核实后，由户籍所在乡镇卫生院直接报销。

3、转院补偿程序。参合农民经本县县级综合医院办理转院手续在市级及以上医院住院治疗的，持《合作医疗证》、《户口簿》或《身份证》原件及复印件，《医疗卫生单位统一住院费用结算单》、《住院费用清单》和《出院证明》或《死亡通知书》原件，《住院病历》复印件，由转出医疗机构直接补偿。

五、门诊补偿

（一）基本原则。

1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

2、普通门诊以乡、村两级医疗机构的门诊为主体，特殊疾病门诊以县、乡定点医疗机构为主体，引导病人就近就医。

3、普通门诊统筹与特殊疾病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。

（二）普通门诊。

1、普通门诊补偿标准。门诊费用补偿不设起付线。乡、村级定点医疗机构单次门诊医疗费用补偿比例分别为85%和90%；

每人当日累计门诊处方费用分别控制在50元和20元以内，当日门诊补偿封顶线分别为45元和18元。参合农民每人门诊补偿累计封顶线为100元。

2、补偿程序。参合门诊患者凭《合作医疗证》和身份证明等有效证件在新农合定点医疗机构就诊并直接获取补偿资金。定点医疗机构与新农合经办机构定期结算，乡镇卫生院可以代村卫生室结算。定点医疗机构须提供“门诊费用补偿审批表”、“门诊补偿登记表”、“门诊医疗收费收据”、“复式处方”等材料。

（三）特殊疾病门诊。

1、特殊疾病范围。特殊疾病是指不需要住院治疗，但需要长期在门诊治疗且医疗费用较大的疾病。纳入新农合补偿范围的特殊疾病有：

Ⅰ类：尿毒症、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮； Ⅱ类：恶性肿瘤、精神疾病(精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病)、肾病综合症；

Ⅲ类：高血压病(Ⅱ级及以上)、冠心病、肝硬化(失代偿期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活动期)、慢性阻塞性肺疾病、器官移植术后(抗排异反应治疗)、类风湿关节炎、糖尿病合并并发症、脑出血及脑梗塞恢复期、甲状腺功能亢进(减退)、强直性脊柱炎、癫痫病等。

2、特殊疾病门诊补偿标准。特殊疾病门诊医疗费用补偿不设起付线，按符合补偿范围费用的70%报销；Ⅰ类每人累计补偿封顶线为20000元，Ⅱ类每人累计补偿封顶线为10000

元，Ⅲ类每人累计补偿封顶线为3000元。

3、特殊疾病的申报。特殊疾病诊断由县级定点医疗机构负责。医疗机构成立由主治医师以上人员组成的专家组，负责特殊疾病的诊断和认定工作。凡患有新农合规定的特殊疾病的参合人员，需享受特殊疾病门诊医疗费用补偿的，可向县合管办申报。申报时需提供以下材料：(1)《通渭县新型农村合作医疗特殊疾病门诊费用补偿申报表》；(2)定点医疗机构的诊断证明及相关检查、化验结果报告单；(3)合作医疗证、身份证或户口簿原件及复印件。

4、特殊疾病的审核。县合管办根据申报材料进行审核，对符合规定条件的，办理《特殊疾病门诊手册》，享受特殊疾病门诊医疗费用补偿。

5、特殊疾病的治疗。享受特殊疾病门诊医疗费用补偿的患者，必须在指定的定点医疗机构就医。

6、补偿程序。（1）参合患者办理门诊特殊疾病补偿时，应提供合作医疗证、身份证明、《新农合特殊疾病门诊手册》以及门诊收费票据、复式处方或药品清单、门诊病历等相关材料。（2）特殊疾病门诊补偿费用结算和程序与住院费用补偿结算方式相同。县外就医的特殊疾病门诊费用在户籍所在乡镇卫生院报销。

（四）门诊费用补偿范围。

门诊补偿用药和诊疗项目必须遵循《药品目录》和《诊疗项目》，目录外药品费、未纳入《诊疗项目》范围的诊疗费用以及在定点医疗机构以外的医疗机构所发生的门诊医药费用不予补

偿。

六、中医药报销优惠政策

（一）在市内各级定点医疗机构住院发生的中医药费用（包括中成药、中药饮片、中医诊疗项目，不含注射剂）新农合100%报销。

（二）在乡村两级定点医疗机构利用中医药适宜技术、地产中药材及其验方处方治疗常见病多发病发生的门诊费用，在新农合门诊统筹基金中100%报销。

（三）参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所发生的费用，新农合100%报销。

七、有关说明

（一）本方案由县卫生主管部门负责解释。

（二）本方案从二Ｏ一二年四月一日起实施。

主题词：卫生工作

新型农村合作医疗

补偿方案

通知 抄送：县委办公室，县人大常委会办公室，县政协办公室 通渭县人民政府办公室 202_年3月28日印发

第五篇：新型农村合作医疗报销

新型农村合作医疗报销办理须知

一、审批流程：社区（村）初审→填写报销申请表→镇（街道）受理→费用结算→支付补偿款

二、申请资料：

1、本人身份证或户籍证明和农村合作医疗卡、村居证明；

2、住院时的出院记录；在外地医院治疗后须报销的，需出示本地三级定点医疗机构的“转院证明单”；

3、住院发票及费用清单（及药物清单），另办理自费保险的人员凭保险公司盖章的住院发票和清单复印件，办理社保学生险的学生可凭社保局盖章的住院发票和清单复印件；填写住院费用报销申请表;没有费用清单的，“其他”费不予报销；

4、外伤需填写外伤原因情况说明表；

５、万元以上报销需提供瓯海区农村合作银行存折复印件。

三、承诺时间：万元以下报销5个工作日、万元以上报销10个工作日

四、收费标准：无

五、联系电话：88591986

六、法律依据：《温州市瓯海区人民政府关于印发温州市瓯海区新型农村合作医疗实施细则（试行）的通知》

瓯海区新型农村合作医疗住院费用报销申请表

瓯海区新型农村合作医疗外伤原因费用报销情况说明