第一篇：劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申请人：，性别，民族，族，年月日出生，现住：。联系电话：。

被申请人：，住所地：。电话：。

法定代表人：职务：

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金。

二、裁决被诉人向申请人支付年月至年月加班费共元，其中：

1、延时工作时间加班费元及25%的经济补偿金元；2休息日加班费元及25%的经济补偿金元。以上二项合计：元。

事实与理由：

申请人于年月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。年月日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期

六、日还要求我随时出车，平均每月星期

六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的年月至年月间的考勤记录）。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元（202_年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元）为基数计算，202_年6月至202_年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元（940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年）未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于XX年XX月XX日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

XXX市劳动争议仲裁委员会

申请人：XXX（签名）

年 月 日

第二篇：劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

在现在的社会生活中我们都会用到申请书，利用申请书我们可以表达自己的愿望和诉求。什么样的申请书才是合理的呢？下面是小编为大家收集的劳动仲裁申请书，希望能够帮助到大家。

劳动仲裁申请书1

申请人：xx，男，汉族，1x年xx月xx日出生，，现住x市x区路号。联系电话：。

被申请人：xx有限公司，住所地：xx市xx区路号。电话：。

法定代表人：职务：

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

二、裁决被诉人向申请人支付20xx年6月至20xx年6月加班费共54455.15元，其中：

1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

以上二项合计：x元。

事实与理由：

申请人于xx年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20xx年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20xx年6月至20xx年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(20xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，20xx年6月至20xx年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

申请人：(签名)

x年x月x日

劳动仲裁申请书2

申请人：xx

女，汉族

出生 年月日

住址被申请人：xxx

公司地址：xx

法定代表人：xx

电话：xxx

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计xx元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xx元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计xx元(20xx年1月至今)

事实与理由：

申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

XXX劳动争议仲裁委员会

申请人：XXX

XXXX年XX月XX日

劳动仲裁申请书3

申请人：王某，男，汉族，1976年11月15日生，住湖北省咸宁市沿河大道35号

被申请人：武汉新星通信有限公司

住址：武汉市东湖开发区关山二路

负责人：联系电话：

请求事项：

1、请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除；

2、裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元；

3、裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元；

4、裁判被申请人支付赔偿金6480元；

5、裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元；（20xx年4月份加班费）

6、裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资6066。67元；

7、裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资2211元；

8、裁判被申请人为申请人补缴20xx年12月25日至20xx年9月份社会保险费；

9、裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

事实与理由：

20xx年12月25日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中约定试用期为3个月；工作内容为工程师；被申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元，支付方式：年薪中80%约定为年基本工资，共计36400元，按13个月发放，第13个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为2800元，试用期工资为每月2240元，年薪中的20%约定为年绩效工资，共计9100元，在财发放；《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于20xx年1月5日提前转为正式工并提升为用服部经理。

申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。且自20xx年5月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇（每月200元交通及误餐补助，300元的电脑补助）；更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于20xx年6月25日未擅自变更了申请人的工作岗位；

综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求！

此致

武汉市东湖新技术开发区劳动仲裁委员会

申请人：

二〇一X年九月十八日

附：证据：1、申请人身份证和被申请人营业执照；2、劳动合同，调岗协议；3、工资条复印件；4、律师代理费收据。

劳动仲裁申请书4

申请人：__x，性别：男/女，出生年月：__年 x月x日，民族：__，身份证号：________，户籍所在地：______，现住址：贵港市__路__号，邮政编码：____，联系电话：__________x(个人有效联系电话)

被申请人： __X有限责任公司/____局(写明单位全称)

法定代表人(主要负责人)：李四 职务：总经理/局长/__

住所：贵港市__路__号(写明单位详细地址)

联系电话：__________(单位电话)

仲裁请求：

请求裁决被申请人：

1.支付__年X月至__年X月(明确年限)的未签订劳动合同的二倍工资差额__X元(明确数额);

2.支付解除劳动关系经济补偿金__X元(明确数额);

3.支付丧葬补助金__X元，供养亲属抚恤金__X元，一次性工亡补助__X元(写明工亡各项待遇名称、数额);

4. 支付一次性工伤医疗补助金__X元，住院伙食补助__X元，停工留薪期工资__X元(写明工伤各项待遇名称、数额);

5.支付超时加班费__X元，节假日加班费__X元(写明加班时间);

6.________X。

事实和理由：(写明事实经过)如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

(写明请求的法律依据)申请人认为：因__________X，依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定，______。故被申请人应当__________。因被申请人______，导致申请人______，根据《______》第__条的规定，被申请人应______X。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)

此致

贵港市劳动人事争议仲裁委员会

附件：1.《仲裁申请书》副本一式三份;

2.证据清单及有关证据材料一式三份。

申请人：xxx

劳动仲裁申请书5

申请人：xx

性别：男

民族：汉族

身份证号：xx

住所地：住xx市xx区xx（县）路xx号

联系电话：xx（如果委托了律师，不要写申请人自己的电话）

被申请人：xx

住所地：住xx市xx区xx（县）路xx号

联系电话：xx

法定代表人：xx（，职务：xx）。

仲裁请求：

一、请求确认申请人与被申请人自xx年xx月xx日起建立劳动关系，至xx年xx月xx日止；

二、请求裁令被申请人支付申请人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的正常工作时间工资/工作日延长工作时间工资/休息日加班费/法定节假日加班费元，及拖欠工资25%的经济补偿金元；

三、请求裁令被申请人支付申请人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的高温津贴元；

四、请求裁令被申请人支付申请人自xx年xx月xx日起xx年xx月xx日，因未签订劳动合同所应支付的二倍工资差额，共xx计元；

五、请求裁令被申请人支付申请人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的xxx元；

六、请求裁令被申请人返还申请人（工作服）押金元/毕业证/学位证；

七、请求裁令被申请人支付申请人因被申请人未购买社保、未及时足额发放劳动报酬而解除劳动关系的经济补偿金xx元；

八、请求裁令被申请人出具解除/终止劳动合同的证明，并在十五日内为申请人办理档案和社会保险关系转移手续。

上述第项至第项申请请求金额共计xx元。

事实与理由：

（事实与理由部分，应当紧扣仲裁请求简要说明劳动合同（或事实劳动关系）的建立、履行、变更、解除等情况）

“申请人于年月日与被申请人签订劳动合同”或“申请人于年月日起在被申请人处工作，任一职，但至今被申请人未与申请人签订劳动合同”……（劳动合同或事实劳动关系的建立）

申请人在被申请人处工作期间，被申请人要求法定节假日照常上班，但被申请人未依据法律规定额外支付3倍工资……。在申请人工作过程中，被申请人未依据国家法律规定支付高温津贴……（劳动合同的履行）

年月日，公司人事部未与申请人协商，擅自将申请人岗位从广州调至北京……（劳动合同的变更）

“年月日，公司人事部在申请人工作未有任何过错的情况下，违法解除与申请人的劳动合同……”或“年月日，申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险依法提前n天向被申请人提出辞职”或“年月日，申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险、未依法及时足额发放劳动报酬、加班工资等原因委托律师向被申请人发函解除了劳动关系”。（劳动合同的解除）

综上所述，被申请人的行为已经严重侵害申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规之规定，特向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法裁决！

此致

xx劳动争议仲裁委员会

申请人：xx

xxx年xx月xx日

劳动仲裁申请书6

申请人：北京××××家具有限公司。

地址：北京市××县××乡。

法定代表人：李××职务：董事长

委托代理人：刘××，××律师事务所律师。

被申请人：××国××××家具中国制作销售中心。

地址：北京市××区××路78号。

法定代表人：郑××职务：总经理

案由：购销合同纠纷。

仲裁请求：

1.被申请人返还申请人贷款60万美元;

2.被申请人承担仲裁全部费用。

事实和理由：

1992年7月，申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同，约定被申请人于1992年12月31日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套，申请人分别于同年7月31日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60%和40%，共计130万美元。此后，双方各自分别履行了上述约定。

1993年1月，申请人在对上述设备安装调试时得知，该套生产设备的国际公平市场价格只有30余万美元，远远低于被申请人在订立合同时的.报价，遂委托北京进出口商品检验局对该套生产设备进行价值鉴定，鉴定结果表明，该套生产设备属于全新状态时的公平市场鉴定总会额为31.7万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。

为公平解决这套设备的款额问题，减少申请人经济损失，申请人多次以友好的态度与被申请人协商，希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款，但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的”为由予以拒绝。

为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请，请依法仲裁。

证据和证据来源：

1.购销合同书，由争议双方共同订立;

2.生产设备明细表，被申请人提供，申请人核查签收;

3.生产设备付款单据，被申请人给付;

4.鉴定证书，北京进出口商品检验局提供。

此致

北京××××家具有限公司

1993年6月21日

劳动仲裁申请书7

申请人：，男，________年____月____日生，汉族，住广东省XXXXXXXXXXXX

住址：

被申请人：广州XXXXXX有限公司，

地址：白云区XXXXXXXXXXXXXXXXX

法定代表人：电话：

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元；

2、一次性伤残补助金17600元；

3、一次性伤残就业补助金17600元；

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元；

6、住院伙食费2400元；

7、返还押金5000元

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：

________年____月____日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。________年____月____日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于200________年____月____日认定为工伤，________年____月____日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至________年____月____日止，第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从200________年____月直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（200________年____月至________年____月____日）。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月×8个月）；2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月×8个月）；3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月×2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月×10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天×30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。

现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

xxx劳动争议仲裁委员会

申请人：

________年____月X____日

劳动仲裁申请书8

申请人：XXX，性别，民族，出生年月，住址，联系电话.被申请人：单位名称，住所地。 负责人：姓名 职务： 联系电话：

请求事项

依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资元、鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

事实与理由

XXXX年X月，申请人到被申请人处上班，担任XX一职。XXXX年XX月XX日XX时左右，申请人上班时因工作原因，受伤。送XX医院，被诊断为：双额颞脑挫裂伤，双额颞顶硬膜下血肿，双额颞颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，左侧额颞头皮裂伤。

XXXX年XX月XX日，XX市人力资源和社会保障局作出工伤认定。XXXX年XX月XX日，XX市劳动能力鉴定委员会对申请人的工伤作出X级伤残的鉴定。申请人因工伤应获得的赔偿为元，其中停工留薪期工资元，鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

申请人依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等有关规定，提起劳动仲裁，请求贵委依法裁决。

此致

XXXX劳动争议仲裁委员会

申请人：XXX

二〇xx年六月 日

劳动仲裁申请书9

申请人：姓名，性别，XX年X月X日出生，职业，住址，联系电话

被申请人：你单位的名称，住所地，法定代表人，职务，联系电话

请求事项：

1、裁令被申请人为申请人缴纳XX年X月X日至XX年X月X日的社会保险；

2、裁令被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资XX元；（《劳动合同法》第82条）

3、裁令被申请人支付申请人违法解除劳动关系赔偿金XX元；（《劳动合同法》第46条）

4、裁令被申请人支付申请人加班工资XX元；（如有加班的话）

5、裁令被申请人返还申请扣押的工资及培训费500元。

事实和理由：

申请人人于XX年X月X日进入被申请人从事XX工种。工作认真负责，能服从被申请人安排。但至今为止，被申请人未为申请人缴纳社会保险，也未与申请人签订劳动合同，更是扣押申请从工资及培训费500元，经申请人多次要求，被申请人以种种理由予以推诿，拒不履行相应义务。现被申请无故解除与我的劳动关系，违反《劳动法合同》的相关规定。现申请人为维护自身利益，遂向贵委提起仲裁，望贵委依法支持申请人的请求。

此致

敬礼

申请人：XXX

XX年X月X日

劳动仲裁申请书10

合同编号________

申诉人：________身份证号码：________现住：________联系电话：________

被申请人：________负责人：________地址：________联系电话：________

风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。仲裁请求：

（1）请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资人民币（2）请求依法裁决被申请人支付经济补偿金人民币事实与理由：申请人于________年____月____日进入被申请人单位工作，担任岗位，月工资为元，双方签订了劳动合同期限为________年____月____日到________年____月____日。但入职后被申请人一直未给申请人缴纳社保，________年____月____日因为申请人不能接受被申请人再次拖延支付工资而以此为由提出解除劳动关系。申请人认为，被申请人拖欠支付工资、没有为申请人购买社会保险等行为已经严重侵犯申请人的合法权益，现申请人特依据《劳动合同法》、《劳动合同法实施条例》等相关法律法规之规定向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法支持申请人的全部仲裁请求。

风险提示：

递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。

附：

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

申请人：____

________年____月____日

劳动仲裁申请书11

申请人：_____，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号：_____，

被申请人：__________，地址：_____。

法定代表人：__________。

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于__________年_____月_____日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_____0元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人_____年_____月致_____年_____月的加班工资24000元

事实与理由：

_____年2月_____应聘到_____建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为_____元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。_____年3月凯被_____建设劳务有限公司劳务派遣到_____建设工程有限公司的项目工地上工作，_____年_____月_____日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，_____年_____月_____日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[_____]2457号)评定为工伤伤残9级。_____年_____月_____日经_____司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_____后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《_____省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得_____元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

敬礼！

_______________劳动争议仲裁委员会

申请人：_______________

__________年__________月__________日

劳动仲裁申请书12

申请人：xx，女，汉族，出生xx年xx月xx日，住址xx

被申请人：xx公司

地址：xx

法定代表人：xx，电话：xx

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计1xx元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxx元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26xxx元（xx年1月至今）

事实与理由：

申请人于xxx5年3月xx日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。

申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。

为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

xx劳动争议仲裁委员会

申请人：x

xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书13

申请人：张xx，男，xx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx号。

代理人：姚xx北京中银（长沙）律师事务所律师

被申请人：长沙xx机械有限公司，住所地：长沙经济技术开发区xx号，电话：xxxxxxxx

联系人：刘xxxx，联系电话：xxxxxx

法定代表人：xxxxxxx

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资30234元（自20xx年9月至20xx年3月止）。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200元。

三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年9月至20xx年3月的社会保险。

事实与理由：

xx年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持！

此致

敬礼！

长沙县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：张xx

20xx年x月x日

劳动仲裁申请书14

申请人：赵某某，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王松柏，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴明，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于20xxx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：赵某某

20xx年9月24日

劳动仲裁申请书15

申请人：x，男，汉族，x年月日出生，

住址：x市x区x路x号。联系电话：xx。

被申请人：有限公司，住所地：市区x路x号。电话：x。

法定代表人：x职务：x

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金x元（月平均工资x元x2）。

二、裁决被诉人向申请人支付x年月至x年月加班费共x元，其中：1、延时工作时间加班费x元及经济补偿金x元；2、休息日加班费元及经济补偿金x元；。

以上合计：x元。

事实与理由：

（可简单阐述一下签订劳动合同的时间，具体的职务，加班的事实以及计算方式等。）

综上所述，被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于x年月日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

x市劳动争议仲裁委员会

申请人：x（签名）

x年月日

第三篇：劳动仲裁申请书模板汇总

劳动仲裁申请书模板汇总

【篇一 】

仲裁申请书格式样本样本

申请人：王强王强姓名

性别

出生年月

民族

文化程度

工作单位

职业

住址。

(申请人如为单位，应写明单位名称

法定代表人姓名及职务

单位地址)

被申请人：王强王强姓名

性别

出生年月

民族

文化程度

工作单位

职业

住址。

(被申请人如为单位，应写明单位名称

法定代表人姓名及职务

单位地址)

请求事项：(写明申请仲裁所要达到的目的)

事实和理由：(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。

特殊要注重写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

XXXX仲裁委员会

申请人：王强王强(签名或盖章)

XXXX年XX月XX日

附：一

申请书副本X份(按被申请人人数确定份数);

二

证据XX份;

三

其他材料XX份。

仲裁申请书写提要

(仅供参考)

一

申请人在书写申请书时，应使用钢笔

毛笔或者打印。

申请书由正本和副本组成，副本份数应按被申请人人数提交，由仲裁委员会送达被申请人。

二

“请求事项”是申请人请求仲裁委员会解决劳动争议的具体事项，即申请人所达到的目的和要求。

申请人应明确地向仲裁委员会提出仲裁的目的和具体要求事项，如要求履行劳动合同

要求撤销处理决定等。

并要写明申请人对解决劳动争议所提出的具体主张，如责令被申请人补发工资××元

责令被诉人赔偿经济损失××元等。

请求事项应当写得明确

具体

合法

相对固定。

即应当“四要四不

要”：一

要明确，不

要含糊;二要具体，不

要笼统;三要合理

合法，不

要提无理要求;四要相对固定，不

要任意变换。

对请求事项，在申请时要慎重，精密考虑，力求周到，没有

遗漏。

在立案后，对请求事项确有

不

实

不

全

不

确切之处，可以在规定期限内变更或者提出新的请求。

此外，如有

必要申请部分裁决(即先行给付)的，应作为独立的一

项请求提出来。

如在立案后才提部分裁决，则应另写申请书。

三

“事实与理由”是申诉书的主体部分，是内容的重点，也是向仲裁委员会提出请求事项的根据。

(一)事实

是指双方争议的事实或者被诉人侵权的事实及其证据。

案情事实的具体内容，包括：(1)当事人之间的法律关系;(2)争议的发生

发展过程;(3)争执的焦点和具体内容;(4)被诉人应承担的‘责任’。

如申诉人自己也有

一

定‘责任’，亦应提及，不

能把过错完全推给被诉人。

叙述事实应当“六要六不

要”：一

要和请求事项一

致，不

要相互矛盾;二要写得具体清晰，不

要抽象空洞;三要实事求是，不

要夸大缩小;四要把要害情节交待清晰，不

要含糊其词;五要有

理有

据，不

要捕风捉影;六要心平气和地摆事实，不

要刻薄挖苦。

事实必须有

证据来证明。

所谓证据，就是证明所叙述事实的真实性

可靠性的依据。

它决定着仲裁的胜负。

对证据的要求是：(1)要列举证据名称和内容，证明何事;(2)要说明证据的来源和可靠程度;(3)要写明证人的姓名

职业

住所，请予调查;(4)要提交证据原件或者复印件。

一

般是先提交复印件或者抄件，到开庭时才提交原件。

对证据的书写一

般是在叙述事实时就随着列举证据。

可在叙述事实

中，用括号加以注明，这样节省笔墨。

也可在叙述事实之后，单列一

段来交待证据。

(二)理由

在讲清晰事实之后，应概括地分析争议的性质

危害

结果及‘责任’，同时提出请求事项所依据的法律条款，以论证请求事项的合理

合法。

理由，包括两方面：一

是认定案件事实的理由：二是提出法律根据的理由。

引用法律条文要全面

具体，应引到条

款

项，不

能只引条。

书写理由应做到“三要三不

要”：一

要讲道理，不

要强词夺理;二要提供证据，不

要空口无凭;三要有

针对性地引用法律条款，不

要没有

法律根据。

理由的书写，例如：“综上所述(分析说明争议的性质

过错及危害后果)，根据××法第×条第×款的规定(说明被申请人应负的‘责任’)，请求仲裁委员会依法裁决，以实现请求事项。

假如案情比较简单，事实和理由可以合写，不

用分段处理。

四

书写申请书应注重的问题

实事求是，分清是非。

应坚持实事求是，严格忠于事实真相，不

编造

不

夸大

不

缩小，不

得将道听途说

查无实据的材料写进申诉书。

在实事求是地叙述案情事实的基础上，还要阐明道理，分清是非明确‘责任’，分析被诉人的行为是否侵权违法，有

何过错，根据事实和法律被诉人应负什么‘责任’，应负多大‘责任’等。

有

法可依，以理服人。

要坚持摆事实

讲道理，坚持以理服人，而不

能谩骂攻击，以势压人。

特殊要注重以法律作为依据，注重准确恰当地援引法律条文进行论证，阐明自己主张的合法性，以求得仲裁庭的认同。

在引用法律上要注重防止牵强附会，乱引错引，更不

能断章取义。

层次分明，详略得当。

应高度重视表述的条理性

层次性以及内容详略的安排。

全篇的结构要按照固定的格式样本样本，有

次序地展开，不

得前后颠倒或者相互混淆。

陈述案情事实要线条清晰，或是按争议发生

发展的顺序，按时间先后来写;或是先交代争议当事人之间的关系，争议标的的情况，再写争议的原因与焦点等等。

在内容安排上还要做到突出重点，详略得当。

要害性的问题要说清说透，枝节问题

次要问题则可写得概略一

些。

切忌要害性问题没有

说清晰，与案件无关或者关系不

大的内容又说得过多。

[

中华人民共和国劳动争议调解仲裁法]，新法还在举证方面作出倾向于劳动者的规定，除谁主张谁举证的原则外，考虑到用人单位掌握和管理着劳动者的档案等材料，又特殊规定：与争议事项有

关的证据属用人单位掌握管理的，用人单位应当提供，不

提供的应承担不

利后果。

此外，新法缩短了

仲裁审理时限。

【篇三】

申诉人：联系电话：

被申诉人：

法定代表人：

公司地址：

电话:

邮编：被申诉人：法定代表人：公司地址：区街号

电话:邮编：请求事项

解除申诉人同被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有

限公司之间签订的劳动合同;

裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有

限公司向申诉人支付202_年11月至今拖欠的工资96000元;

裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有

限公司向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金21000元;

裁令被诉人烟大建设集团有

限公司向申诉人支付终止劳动合同的经济补偿金50600元;

裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有

限公司向申诉人支付202_年1月至解除合同日拖欠的劳动保险金21000元;

裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有

限公司向申诉人支付一

次性伤残补助金24000元;

裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有

限公司向申诉人支付一

次性工伤医疗补助金26404元;

裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有

限公司向申诉人支付一

次性伤残就业补助金33005元;

两被诉人对上述所列各项诉请承担连带清偿‘责任’。

事实与理由

申诉人自xxx年9月30日年起即在被申诉人烟大建设集团有

限公司处工作，并签订劳动合同。

20xx年烟大建设集团内部调整，申诉人所在部门名称变更为烟大建设集团第六建筑安装劳务有

限公司(后变更为烟大建设集团第十六建筑安装有

限公司)。

烟大建设集团有

限公司要求申诉人及所在部门所有

工作人员同烟大建设集团第六建筑安装劳务有

限公司重新签订劳动合同。

自20xx年1月开始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有

限公司即停止为申诉人缴纳社会保险，自20xx年11月开始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有

限公司又开始拖欠申诉人工资，20xx年，申诉人在工作期间受伤，被认定为九级伤残，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有

限公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。

不

得已，申诉人不

得不

向被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有

限公司提出解除劳动合同，并要求被诉人烟大建设集团有

限公司

烟大建设集团第十六建筑安装有

限公司向申诉人支付请求事项

中所列各项仲裁请求。

为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。

【篇四】

劳动仲裁申请书

申请人：

被申请人：湖南正东通信技术工程有限公司

法定代表人：佘金刚

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金16750元（月平均工资6700元*2.5（工作2年1个月多10天）;

二、未提前通知解除劳动合同须支付经济补偿金1个月工资6700元;

三、裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同工作202_年2月1日至202_年3月10日期间的二倍工资11022元（月平均工资6700*2+6700*10/31*2-已支付1个月工资6700）。

以上三项合计：34472元。

事实与理由：

申请人于202_年1月31日进入被申请人处工作，任传输设计部湘潭项在目组设计员职位至今。第1次签定劳动合同时限为202_年1月31日至202_年1月30日，202_年2月8日续签合同为1年期限至202_年1月31日止，签订的劳动合同第二条规定为从事设计部外派中移通信技术工程有限公司设计员岗位工作，工作地点为无固定地点。从202_年2月8日续签1年劳动合同后至202_年2月27日期间被申请人从未通知申请人续签或解除劳动合同，只在202_年2月28日电话和QQ群内通知申请人不能在原来的岗位工作，且不能继续在湘潭工作，需派往外省工作，并尽快交接申请人手上的工作。当时申请人同意在202_年3月内尽快交接手上工作，但不同意调换岗位和工作地点。被申请人不同意支付202_年3月份工作交接期间的工资以及按照《劳动法合同法》支付经济补偿方式解除合同。

申请人在被申请人处工作两年多的时间内一直在湘潭市内工作，从未出差或外派。工作态度、工作积极性以及技术能力一直受到中移通信技术工程有限公司的好评，并被中移通信技术工程有限公司推荐给被申请人处评为优秀员工。申请人与被申请人拟定的劳动合同2份先由申请人签订后邮寄给被申请人，申请人要求被申请人签订后邮寄一份给申请人但一直推托未给，直到202_年3月8日才通过电子邮件形式发了4张劳动合同的关键页照片给申请人，被申请人多个在湘潭的员工同样也是未拿到被申请人签字确认后的劳动合同，违反了《劳动合同法》双方相互执有条款，存在避免申请人申诉被申请人的嫌疑。被申请人在劳动合同到期前、后都未通知申请人签订续签劳动合同，合同到期后再要求申请人继续工作一个月后才电话通知申请人调换岗位和工作地点或选择辞职，违反了《劳动合同法》中要求续签劳动合同并前提前一个月通知劳动者的条款。202_年2月28日被申请人要求申请人尽快交接工作，由于是设计工作，交接工作工程中需对手上的事项、资料一一说明和移交，并需完成未完成的设计，但被申请人不同意支付交接期内的工资，同样违反《劳动法合同法》。按照签订的劳动合同第二条被申请人需调换工作岗位和工作地点需双方协商，协商不一致的情况下申请人（劳动者）有权要求被申请人（用人单位）按照《劳动法合同法》支付经济补偿。

从202_年2月至202_年2月被申请人支付给申请人平均工资为6700元每月（基本工资+绩效工资=6200元+每个月发500元优秀员工奖金，详见银行工资流水）。《劳动合同法》第四十条第三项规定“劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行，经用人单位与劳动者协商，未能就变更劳动合同内容达成协议的”用人单位需提前三十日以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者一个月工资后，可以解除劳动合同。以及第四十六条第三项“用人单位依照本法第四十条规定解除劳动合同的”

用人单位应当向劳动者支付经济补偿，依据《劳动合同法》第四十条和第四十六条规定被申请人应支付申请人2.5个月经济补偿金加上解除劳动合同通知期1个月经济补偿合计23450元（6700*（1+2.5）=23450）。《劳动合同法》第八十二条规定：“用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资”，未续签劳动合同情况下申请人202_年2月1日至202_年3月10日在被申请人处工作期间二倍工资的剩余未付款11022元（月平均工资6700*2+6700*10/31*2-已支付1个月工资）。为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上要求被申请人支付申请人的仲裁诉求的金额34472元，请依法裁决。

此致

长沙市雨花区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：(签名)

****年**月**日

第四篇：劳动仲裁申请书样本

仲裁申请书

申请人：(姓名)性别：

出生：年 月日民族：

户籍所在地(或外国人注明国籍)：

现住址：联系电话：

确认有效的通讯地址：邮政编码：

被申请人：

法定代表人(主要负责人)：(姓名)职务：

住所：

联系电话：

第三人：

法定代表人(主要负责人)：(姓名)职务：

住所：

联系电话：

仲裁请求：

1、……

2、……

3、……

4、……

事实和理由：申请人应当说明争议的基本事实和主要调解请求及理由，包括申请人与被申请人之间何时建立劳动人事关系、劳动(聘用)合同履行情况，争议

发生时间、争议内容、请求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证人姓名和住址等。

此致

××劳动人事争议仲裁委员会

附件：1．《仲裁申请书》副本 份；

2．证据清单及有关证据材料 份。

申请人：

年 月 日

《仲裁申请书》说明

一、文书依据

《劳动争议调解仲裁法》第二十八条规定：应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。

仲裁申请书应当载明下列事项：

(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、通讯地址和联系电话，用人单位的名称、住所、通讯地址、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；

(二)仲裁请求和所根据的事实、理由；

(三)证据和证据来源，证人姓名和住所。

书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由仲裁委员会记入笔录，经申请人签名或者盖章确认。

申请人的书面仲裁申请材料齐备的，仲裁委员会应当出具收件回执。

对于仲裁申请书不规范或者材料不齐备的，仲裁委员会应当当场或者在五日内一并告知申请人需要补正的全部材料。申请人按要求补正全部材料的，仲裁委员会应当出具收件回执。

《劳动人事争议仲裁办案规则》第三十五条规定：被申请人可以在答辩期间提出反申请，仲裁委员会应当自收到被申请人反申请之日起五日内决定是否受理并通知被申请人。

决定受理的，仲裁委员会可以将反申请和申请合并处理。

该反申请如果是应当另行申请仲裁的争议，仲裁委员会应当．书面告知被申请人另行申请仲裁；该反申请如果是不属于本规则规定应当受理的争议，仲裁委员会应当向被申请人出具不予受理通知书。

被申请人在答辩期满后对申请人提出反申请的，应当另行提出，另案处理。

二、文书使用范围及解决的问题

《仲裁申请书》为劳动人事争议仲裁申请人申请仲裁时应当提交的书面材料之一，用于明确申请人的仲裁请求，阐述事实和理由等。被申请人在答辩期间提出反申请的，也应当填写《仲裁申请书》。

三、文书填写要求及注意事项

(一)当事人基本情况

1．申请人的基本情况填写清楚。申请人是自然人的，姓名应与身份证相符，不符则需提供曾用名或其他证明；联系地址，应是明确具体的通讯方式；联系电话应当清楚。申请人应当是直接关系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中，劳

动者本人已死亡，具备主张权利主体资格的遗嘱继承人或第一顺序法定继承人、利害关系人不全的，应当通知其他共同申请人参加仲裁。必要时需经过公证的亲属关系证明。申请人是用人单位的，应参照样本中被申请人的格式填写基本情况。

2．被申请人的基本情况。被申请人是用人单位的，名称应与企业或事业单位法人登记一致，联系地址、电话应当清楚无误。被申请人应当是具备《劳动合同法》《劳动争议调解仲裁法》等规定的主体资格。被申请人是自然人的，应参照样本中申请人的格式填写基本情况。

3．如有第三人，应列明第三人的基本情况。第三人可以是用人单位或自然人。

(二)仲裁请求应当明确

可以计算金额的应当注明仲裁请求事项及金额。涉及《劳动争议调解仲裁法》实施后的争议事项及金额可分开列明。对涉及《劳动争议调解仲裁法》第四十七条规定的终局裁决事项的应特别注明。

(三)事实和理由应当简明扼要

可以指导申请人区分不同案件类型填写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等；劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。内容较多时，可续加中页。

(四)书写要求

申请人在书写《仲裁申请书》时，应用钢笔书写或打印。申请人签名或盖章一栏应由申请人本人、法定代理人签名，申请人为用人单位的应加盖单位公章。复印件及打印件均应用钢笔签名，修改处应注明姓名及日期。

(五)附件标明副本数量

申请人应按被诉人、第三人人数提交《仲裁申请书》副本。附件中的证据清单及证据材料中注明证据和证据来源、证人姓名和住所。

第五篇：劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申请人：杜鸿艺，男，汉族，1979年10月出生，现住河南省郏县城关镇，联系电话：***1

被申请人：平顶山市公路管理局，平顶山市新城区“交通大厦”，法定代表人：王树延，职务：局长。

申请事项：

一、裁决被申请人<依据工伤保险条例第三十六条第一项>六级伤残补助标准为16个月本人工资；

二、裁决被申请人承担申请人<依据工伤保险条例第三十八条>的规定享受工伤医疗保险待遇；

三、裁决被申请人承担申请<依据民政部、财政部“残疾军人、伤残人民警察、伤残国家机关工作人员、伤残民兵民工”补助标准>六级因工伤残补助为14260元/年，自事故发生时算起。

事实与理由：

申请人于202_年4月进入被申请人单位工作，任路政员一职，负责公路超限运输路政管理工作至今。202_年6月3日1时30分在郏县超限站值班期间受伤，送郏县第一人民医院抢救治疗，因病情严重于当日转到郑州手外中原创伤科医院抢救治疗。经多次植皮、植骨手术治疗，现治疗终止，经郏县人事劳动局“郏（劳社）工伤认定[202_]024号认定书”

认定我的伤属工伤，经平顶山市劳动能力鉴定委员会“平劳鉴结字[202_]139号”鉴定结论为我的伤残等级为六级伤残，自工伤、伤残等级认定后，我多次找被申请人协调伤残待遇的事，被申请人相关人员都以“研究研究再说”迟迟没有给任何答复，我身心疲惫，心灰意冷，不得不拿起法律武器来维护我的合法权益，特诉之贵处，望能依法裁决。

此致

平顶山市劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日